İçindekiler. Künye: Dosya konusu Melankoliden depresyona...

Transkript

1 sayı 5

2 Önsöz Gecikmiş 5. sayının dosya konusu depresyon. Depresyonla ilgili olarak bu konuda bir kitap da kaleme almış olan Prof. Dr. Hakan Türkçapar la bir söyleşi gerçekleştirdik. Bu konuda İmbat Taşkın, Şencan Taşkale, Burcu Gençer-Türk ve Alper Hasanoğlu nun da katkıları oldu. Canan Eda kendi intihar girişimi deneyimini paylaşma cesaretini gösterdi. Kendisine teşekkür ediyoruz. Dosya dışında her zaman olduğu gibi Aydın Parmaksız Bir Varmış Bir Yokmuş köşesinde bir masalı inceliyor. Pelin Onat mırıldanmaya, Ceylan Özge Kunduz ise keçiboynuzunu kemirmeye devam ediyor köşesinde. Masallar bize çok şey anlatıyor. Eski Radikal yazarlarından öykücü Ümran Kartal da öyle düşünüyor olsa gerek ki kendisi bir masal yazdı ve yayımlamamıza izin verdi: Kemençe Bu sayıda bir yenilik yaptık ve bir öyküye yer verdik. Tolga Serim gençlik dönemi öykülerinden birini bizimle paylaştı ve erkek kadın ilişkilerine ironik bir ışık tuttu. Down sendromlu bir gencin annesi bize ebeveyn olarak yaşadığı zorlukları içten ve samimi bir dille yazdı. Daha sonraki sayılarda bu gençle de bir söyleşiye yer vermek istiyoruz. Böbrek yetmezliği nedeniyle birden dialize mahkum olan entelektüel bir öğretmen bu süreçle nasıl başa çıkmaya çalıştığını paylaştı bizimle. Bu sayıda okurlarımız yazar olarak çıkıyor karşımıza. Aslı Aktümen Bilgin Michael Jackson incelemesini, Sebahat Aslan mitolojik metaforlar üzerinden kurduğu bir denemesini gönderdi bize. Elvan Yavuztürk Aşktan Bu Kadar kitabının ona çağrıştırdıklarını yazdı. Mesut Atabek, Vedat Türkali yi neden okumamız gerektiğinin yanıtını aradı. Önümüzdeki sayının konusu Direniş olacak. Bu konuda yazdığınız, yazacağınız yazıları bize adresi üzerinden göndermenizi rica ediyoruz. Keyifle okumanız dileğiyle... Therapia Dosya konusu Melankoliden depresyona... Künye: Genel Yayın Yönetmeni: Dr. Alper Hasanoğlu Sanat ve Grafik: Dr. Doğu Çankaya Tasarım: Busy İstanbul İçindekiler Prof. Dr. Hakan Türkçapar`la söyleşi - Alper Hasanoğlu Çocuklar depresyona girer mi? - Burcu Gençer-Türk Depresyon ve zihin - Şencan Taşkale Metal yorgunluğu - Canan Eda Depresyonun oluşumuyla ilgili kognitif modeller - İmbat Taşkın Bir varmış bir yokmuş: Aydın Parmaksız Mırıldanmalar: Pelin Onat Keçi boynuzu: Ceylan Özge Kunduz Kemençe Ümran Kartal Neden Vedat Türkali okumalıyız? Mesut Atabek Aşktan bu kadar mı? - Elvan Yavuztürk Michael Jackson. - Aslı Aktümen Bilgin Risus - Sebahat Aslan Nasıl hastalandım? - Emine Yazıcı Kirpi - Tolga Serim Bir dünyaya geliş öyküsü - Gülben Tırtıllıoğlu 2 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 3

3 Söyleşi Hakan Türkçapar`la depresyon ve psikoterapi üzerine konuştuk alper hasanoğlu Depresyon nedir, onun tanımını yaparak başlayalım mı önce? Depresyon teriminin günümüz psikiyatrisinde çok çeşitli anlamları vardır. Bunlardan en sık kullanılan üç anlam şunlardır: 1. Normal bir duygulanım (affect) olarak depresyon; bu anlamda depresyon her insanda rastlanabilecek normal bir duygu halini anlatır. Günlük dildeki karşılığıyla depresyon, insanın kendisi için önem taşıyan bir şeyini yitirdiği zaman yaşadığı hüzün durumudur. Üstelik depresif duygulanım normal insan yaşantısında çok sık bir şekilde ortaya çıkabilir. Hüzün, mutsuzluk, düşkırıklığı gibi depresyonla bağlantılı durumlar insanların günlük yaşamları içinde sık sık karşılaştığı duygulardır. 2. Ruhsal bir belirti (semptom) olarak depresyon: Psikiyatride depresyon günlük yaşamın üzgün geçtiği, hüzün ve mutsuzluğun egemen olduğu normal dışı bir duygudurumu (mood) anlatmak için kullanılır. Depresyon bu anlamıyla bir belirtidir ve birçok rahatsızlığa eşlik edebilir. Psikiyatri kliniğine bu yakınmayla başvuran hastaların çoğu tam bir depresif atağın özelliklerini taşımıyor olabilir ya da başka bir ruhsal rahatsızlığa tutulmuş olabilir. Depresif belirtiler başta psikiyatrik bozukluklar olmak üzere birçok nörolojik ve medikal hastalığa eşlik edebilir. Depresif belirtiler aynı zamanda bireyin çevresel değişikliklere ve yaşam olaylarına uyum sırasında verdiği bir cevap olabilir Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 5

4 Bazı erken yaşam olayları kişiyi depresyona yatkın hale getirebilir, ama belli bir geçmişi yaşamak o kişinin mutlaka depresyona mahkum olduğu anlamına gelmez. Psikiyatrik bir rahatsızlık adı olarak depresyon: Depresyon, üçüncü ve belki de şu anda bizim konumuzla en ilgili olan anlamıyla, daha önceleri melankoli de denen, belli bir grup belirti kalıbıyla giden ve bazen döngüsel bir nitelik gösteren bir ruhsal rahatsızlıktır. Depresif rahatsızlıklar bugünkü sınıflamalarda tek bir bozukluk şeklinde görülmemekte ve farklı antiteler olarak sınıflandırılmaktadır. Yani depresyon farklı türleri de olan bir rahatsızlıktır. Depresyonu mutsuzluktan nasıl ayıracağız? Bu ayrımı yapmakta üç nokta önemli: İlki normal bir hüzün veya üzüntüye göre süre ve şiddet olarak yoğun olması, ikinci olarak umutsuzluk yani bu durumun değişmeyeceği beklentisi ve son olarak da kendini kötü görme. Bunun yanı sıra duygudurumun normal hüzünde hissedilen üzüntüden ayrı bir nitelik göstermesi, bizim psikiyatrik terminolojide nonreaktif (tepkisiz) duygudurum dediğimiz çevre şartlarından ve olumlu olaylardan etkilenmeme yani olumlu olaylarda bile kişinin duygusunun değişmemesi ve sabahları daha kötü hissetme özellikle ağır depresyonlarda gördüğümüz ayırt edici özelliklerdir. Siz depresyonun giderek daha çok görülmesini ya da tanılanıyor olmasını nasıl yorumluyorsunuz? Bu gerçek bir artış mı yoksa tıp dışı etkenler de rol oynuyor mu bunda? Örneğin ilâç firmaları, psikiyatrların kolaycılığı, psikoterapi bilen psikiyatr sayısının azlığı vs.? Depresyonun giderek daha çok görülmesi tespitine ben katılamıyorum, ancak depresyonun daha çok tanılanıyor olduğu konusunda hemfikirim. Depresyon birçok psikiyatrik rahatsızlık gibi doğal bir sınıf veya antite değildir. Psikiyatrik bir tanıdır; birçok psikiyatrik rahatsızlık gibi bir sendromdur. Tanılar veya sendromlar belli belirti ve bulgular bir arada görüldüğünde verdiğimiz bir ad, bizim kişinin durumuyla ilgili bir varsayımımızdır. Bu nedenle bunları tıbbi hastalıklar gibi düşünmemeliyiz. Depresyonun daha çok tanılanmasının altında, ruhsağlığı konusunda bilincin artması, bu konuda çalışan insanların, ruh sağlığı profesyonellerinin sayısının artması, toplumun bu konuda bilgisinin artması, yeni antidepresan ilaçların keşfi, ilaç firmalarının bu konudaki çalışmaları, insanların ruh sağlığı hizmetlerine daha fazla başvurması, depresyonun tanılanma oranını arttırmaktadır diye düşünüyorum. Sosyal etkenler (yoksulluk vs.), içinde bulunulan zor yaşam koşulları nedeniyle yaşanan mutsuzlukların, uyum sorunlarının (görülen benzer belirtiler nedeniyle) depresyon olarak değerlendirilmesine nasıl yaklaşmalıyız? Eğer depresyon demezsek bu insanlara nasıl yardımcı olabiliriz sizce? Bugünkü haliyle kullandığımız depresyon tanı etiketi belirti ve bulgulara dayalı olduğu için bu etiketin altında çok çeşitli farklı tablolar yer alabilir. Depresyon adını verdiğimiz belirti ve bulgu kümesi çok çeşitli etkenlerle ortaya çıkabilir. Depresyonun nedeni anlamında sosyal ve kişilerarası etkenler, yaşam olayları (kayıplar); biyolojik, yapısal, genetik etkenler; kişilik özellikleri, davranışsal alandaki değişiklikler rol oynayabilir. Depresyon ne tamamıyla biyolojik bir hastalık ne de tamamıyla psikolojik bir tepkidir. Biyolojik etkenlerin de bazen neden bazen sonuç olarak yer aldığı psikososyal özellikleri de olan bir durumdur. Yine bazı erken yaşam olayları kişiyi depresyona yatkın hale getirebilir, ama belli bir geçmişi yaşamak o kişinin mutlaka depresyona mahkum olduğu anlamına gelmez. Bugünkü uygulamada birisine depresyon deyip demememizi belirleyen şey kişinin getirdiği belirtiler ve sergilediği bulgulardır. Dolayısıyla bu belirti ve bulguların bir yaşam olayından sonra çıkmasıyla durduğu yerde çıkması arasında tanı koyma açısından fark getiren bir durum yoktur. Ancak tedavinin biçimini belirleme açısından depresyonun nasıl ortaya çıktığı önem taşır. Psikososyal etkenlerin rol oynadığı depresyonlarda psikoterapi tedavide kullanılması gereken bir seçenek haline gelir. İkimiz de kognitif terapistiz ve bunu günlük pratiğimizde uyguluyoruz. Ama benim izlenimim kognitif terapinin yavaş yavaş kendi dışındaki bütün ekolleri bilimdışı ilan etmek gibi bir havaya büründüğü. En azından bizim ülkemizde. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? Bugünkü şekliyle bilişsel davranışçı terapi psikoloji biliminin ortaya koyduğu öğrenme kuramları ve bilişsel psikoloji ilkelerine dayalı psikoterapi türüdür. Hedefi bu ilkelere dayalı olarak geliştirilmiş psikoterapötik yöntemlerle sorun olan duygu ve uyumsuz davranışların değiştirilmesidir. Ancak ilginç bir şekilde bilişsel terapiyi geliştiren ilk psikoterapistler, davranışçı terapistlerin tersine laboratuardan gelen kişiler değil klinikten gelen iki klinisyendi: Ellis ve Beck. Ellis 1955 te rasyonel Emotif Terapi ile ilk bilişsel terapiyi geliştirdiğinde, bunu psikoloji biliminin verileri veya ampirik çalışmaların etkisiyle değil kendi klinik tecrübesiyle geliştirmişti. Bir psikanalist olan Ellis kendi pratiği içinde psikanalizin işe yaramayan yanlarının verdiği huzursuzlukla, düşünerek araştırarak ve meraklı olduğu felsefe tarihine dönerek psikanalizin çözemediği, tıkandığı durumları bilişsel yöntemlerle aşmayı denedi ve buradan ağırlıklı olarak bilişsel bir terapi olan Rasyonel Emotif Terapi'yi kurdu. Diğer yandan ondan bir on yıl sonra bu kez bir başka psikanalist Aaron T. Beck, psikanalizin ampirik olarak da geçerli bir kuram olduğunu bilim dünyasına kanıtlamaya çalışırken elde ettiği deneysel verilerin (ve yine kendi klinik tecrübesinin) psikanalizi desteklememesiyle bilişsel terapiyi geliştirdi. Daha sonrasında bilimsel paradigmaya yani gözlem, hipotez ve bunların test edilmesine dayalı yöntem psikoterapiye girmiş oldu. Bu yöntem, yani psikoterapide kanıta dayalı yöntem özetle şu sırayı izler: 1.Özgül rahatsızlığa ilişkin klinik gözlemler yapma 2.Klinik verileri dikkate alan psikoterapötik yaklaşıma uygun kapsamlı bir psikopatoloji kuramı geliştirme 3.Psikopatoloji kuramının ampirik çalışmalarla sınanması 4.Psikopatoloji kuramında belirlenen sorunlara dönük anahtar müdahaleleri içeren tedavi protokolü geliştirilmesi 5.Tedavi protokolünün etkinliğinin randomize klinik çalışmalarla sınanması 6.Etkili olduğu gösterilen tedavi protokollerinin yaygınlaştırılması Diğer ekollerden bilimin psikoterapiye uyarlanmış bu temel mantığına uyanlar varsa onlar da tabiî ki kanıta dayalı veya bilimsel yöntemler olurlar. Ancak çoğu terapi bu temel algoritmaya uymaz; bu onların işe yaramadığı veya değersiz olmadığı anlamına gelmez ama onları bilimsel olmaktan uzaklaştırır. Bu anlamda son yıllarda psikodinamik psikoterapinin de en azından klinik yararlılık açısından kendisini test ederek kanıta dayalı bir psikoterapi haline gelmeye çalıştığını görüyoruz ki bu başlı başına önemli ve sevindirici bir gelişmedir. Türkiye de antidepresan kullanımı reçeteye bağlı olmadığı için suistimale çok açık. Bu da gerçek depresyon hastalarının da antidepresanlara kuşkuyla bakmalarına yol açıyor. Bu konuda sizce ne yapılabilir? Depresyon tedavisinde hem ilaç tedavileri hem de psikoterapilerin etkili olduğu bugün için elde edilen deneysel çalışmalar ışığında kabul edilen bir görüş. Ancak seçilecek tedavi türü depresyon türüne ve şiddetine göre değişebiliyor. Bu da iyi bir klinik değerlendirmeyle mümkündür. Örneğin İngilizlerin tedavi rehberi NICE Guideline, hafif depresyonda egzersiz, kendi kendine yardım kitapları, bilgisayar destekli terapi programları gibi daha düşük yoğunluklu yöntemleri önerip, psikoterapi veya ilaç tedavisini orta şiddetli depresyonlarda öneriyor. O zaman dikkat edilecek olan şey antidepresanları uygun zamanda, uygun şekilde ve sürede kullanmaktır diyebiliriz. Her üzüntü veya sıkıntı da bir antidepresan kullanmak kadar, şiddetli ve ilaç tedavisi gerektiren bir depresyonda antidepresan kullanmamak da o denli zararlıdır diye düşünüyorum. Bunun yolu ise antidepresan kullanıp kullanmama kararını profesyonel bir yardım olmadan kişinin kendi kendine vermemesidir. Artık günümüzde etkisi azalmakla beraber ruhsal sorun yaşamayı veya bu konuda yardım almayı kabullenemeyen bir grup var. Bazen insanlar bu nedenle eş dost tavsiyesiyle veya kendileri 6 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 7

5 Tanıştığınız bir insana yaşı mesleği cinsiyeti ne olursa olsun ısınmanızı ve güvenmenizi; daha sonra onunla tekrar görüşmek istemenizi sağlayan insani özellikler nelerse işte onlar bir terapinin başarıya ulaşmasını sağlayan nonspesifik etkenlerdir. araştırıp karar vererek antidepresana başlayabiliyorlar ki bence bunun yerine kişinin yetkin birisi tarafından değerlendirilip bu kararın verilmesi daha uygun. Depresyon tedavisinde psikoterapinin yeri nedir? Ne zaman ilaca baş vurmalıyız? Ne zaman ilaç psikoterapiyle desteklenmeli? Bu konuda bir bilişsel terapist olarak bilimin verilerine göre hareket etmeliyiz diye düşünüyorum; az önce adını andığım NICE Guideline ve Amerikan Psikiyatri Birliğinin Depresyon tedavi kılavuzlarını esas alırsak hafif depresyonda tek başına psikoterapi uygulanabilir; APA bu durumlarda istenilirse ilaç tedavisinin de kullanılabileceğini belirtirken, NICE Guideline ilaç tedavisini orta ve şiddetli depresyon vakaları için önermektedir. Psikoterapi bu ayrımın yanı sıra depresyon şiddeti ne olursa olsun belirgin psikososyal zorlanmalar, iç çatışmalar, kişilerarası güçlükler, veya eşlik eden bir kişilik bozukluğu veya sorunu olan, veya bu tür özellikleri olmasa da genel anlamda ilaç tedavisine cevap vermeyen hastalarda başvurulabilecek önemli bir tedavi seçeneğidir. Meslektaşlarımız arasında psikoterapinin felsefesine dair tartışmalar zaman zaman alevleniyor. Bunu bizim psikiyatri portalında da izleyebiliyoruz kimi zaman. Bir psikoterapi ekolünde uzmanlaşıp bu ekolü kullanarak yıllarca terapi pratiği uygulamadan psikoterapinin felsefesinin yapılmasına girişilmesini nasıl yorumlarsınız? Eleştiri konusunda herkes her şeyi eleştirebilir diye özgürlükçü bir şekilde düşünüyorum; ama iş bu eleştirilerin önem ve yararlılığına gelince eleştiriyi yapan kişinin birikimi, deneyimi ve tabii söylediği şeylerin içeriği önemli. Bilişsel terapi de aslında eleştiriden doğmuş bir kuram. Örneğin psikanalizin temel varsayımları, doğuşundan 1960 larda Beck e gelinceye kadar hiç ampirik olarak sınanmamış ardından Beck bu sınama sonrası psikanalitik kuramın deneysel verilere uymayan yönlerini reddetmiştir. Bu sınamayla gelen eleştiriden bilişsel terapi doğmuştur. Ellis te psikanalize önemli bir eleştiri getirmiştir, o da Beck gibi psikanalisttir. Bu anlamda bence en anlamlı ve önemli eleştiriler o konuyu veya alanı iyi bilenlerden gelir; bu tür eleştirileri de her zaman heyecanla karşılıyorum; ama konuyu ve alanı bilmeyen kişilerin eleştirileri bu denli önemli ve etki yapıcı olmuyor diye düşünüyorum. Türkiye de psikoterapi eğitiminin gelişimininin genel bir değerlendirmesini yapabilir misiniz? Türkiyede psikoterapi eğitimi son 10 yılda büyük bir ivme kazandı; bu hem bilişsel terapi eğitimleri hem de psikodinamik terapi eğitimleri için geçerli lı yıllarda yurt dışında psikanaliz eğitimi almış birçok eğitim öğretim üyesi vardı. Ardından arası göreli bir duraklama dönemi geldi, 2000 sonrası ise psikoterapiye olan ilgide, eğitici ve eğitimli terapist sayısında büyük bir artış söz konusu. Eğitim verilen kliniklerde giderek artan sayıda eğitici söz konusu. Başkanı bulunduğum Bilişsel Davranışçı Psikoterapiler Derneğinin, Türkiye Psikiyatri Derneğiyle (TPD) işbirliği içinde yürüttüğü bir eğitici eğitimi programıyla eğitim kurumlarında çalışan yaklaşık 30 kişi 3 yıl süren bir eğitim sürecini tamamladılar. Bu kişiler de daha sonra TPD tarafından belirlenen bölgelerde eğitim verecekler. Psikodinamik terapilerde de dıştan izleyebildiğim kadarıyla eğitici sayısı giderek artıyor. Hem Ankara da hem de İstanbul da psikanalitik yönelimli kurumlar açıldı ve buralarda kıymetli eğiticiler görev alıyor. Yine İzmir de psikodinamik yönelimli terapistler ve eğiticiler var. İnsanların psikoterapiye olan ilgisinin artmasını bir moda olarak mı değerlendirirsiniz yoksa ihtiyacın artması olarak mı? Bu bence olması gereken bir şeyin gecikmiş biçimde gerçekleşmesi; kesinlikle bir moda değil; eğer artan bir ilgi varsa bu aslında var olan bir eksikliğin kısmen kapanmaya başlamasına bağlıdır diye düşünüyorum. İhtiyaç bence her dönem vardı ancak imkanlar az olduğu için bu daha az karşılanıyordu, arayış da daha azdı. Türk psikiyatrisinin biyolojik psikiyatriye doğru kaymasını nasıl değerlendiriyorsunuz? Belki bütün değil ama belli bir kesimde bu var; ancak bu değişen oranlarda psikiyatri topluluğunda hep var olan bir eğilimdir. Biyolojik psikiyatriye kayışta bu alanda yapılan çalışmalar, ilaç sektörünün bu alandaki araştırma destekleri; psikoterapinin büyük bir zaman emek ve tecrübeyle öğrenilmesi, uygulamasının da aynı şekilde emek ve zaman gerektirmesi de rol oynuyor olabilir de Amerika da eğitim aldığım dönemlerde bulunduğum psikoterapi enstitüsünde bir tıp doktoru olarak benim psikoterapiye olan ilgimin onlarda büyük hayret uyandırdığını hatırlıyorum. O dönemde enstitüde kadrolu olarak çalışan psikiyatrist ayrılmıştı ve yerine yeni birini bulamıyorlardı. Ayrılma gerekçesini sorduğumda psikoterapide 1 saatimi verip bir hasta göreceğime aynı sürede 3-4 ilaç hastası görüp çok daha fazla kazanırım gerekçesiyle enstitüden ayrıldığını söylemişlerdi. Bu tür olaylar tabii duyulan hayretin de kaynağını açıklıyor. Dolayısıyla bu trend özellikle psikiyatristler arasında her ülkede bir oranda var olan bir trend. Psikoterapinin psikiyatri ihtisasındaki yerinin bugünkü durumu hakkında ne düşünüyorsunuz? Gerektiği oranda eğitimde yer almıyor. Ama bu sadece psikoterapi eğitimine özel bir durum değil bana kalırsa. Genel olarak Türkiye de psikiyatri ihtisasının ortak bir standardı yok; psikoterapi eğitimi ise bu konudan en çok etkilenen yetkinlik alanı. Psikoterapi eğitimi maalesef o kliniğin öğretim üyesi kompozisyonu ve bilgi düzeyine bağlı, o alanda yetkin biri yoksa maalesef psikoterapi eğitimi de yetersiz kalabiliyor. Ancak bu konuda yapılan, yürütülen çok önemli çalışmalar var ve giderek bütün uzmanlık programlarına belli bir ortalama standardın yerleşmesine çalışılıyor; gerek Türkiye Psikiyatri Derneği gerekse Tıp Uzmanlık Kurulu bu yönde bazı hazırlıklar yaparak temel bir içerik oluşturmuş durumda; şu anda iş bunun yaşama geçirilmesinde. Türkiye Psikiyatri Derneği de bu konudaki, eksikliği gidermek amacıyla eğitici eğitimleri düzenliyor. Psikiyatrlar ve psikologlar arasındaki gereksiz savaş hakkında bir şey söylemek ister misiniz? Aslında sizin sorunuzun içinde cevap da gizli. Bu gereksiz bir savaş. Bu tür savaşların temel nedeni meslek şovenizmi ve ilişkileri yatay düzlemde değil dikey düzlemde hiyerarşik görüp öyle konumlandırmamız. Ben böylesi bir savaşın sadece psikiyatrlarla psikologlar arasında değil; psikologlarla psikolojik danışmanlar; klinik psikologlarla sade psikologlar; psikiyatrlarla psikolojik danışmanlar vb arasında da olduğunu düşünüyorum. Son derece anlamsız bir durum. Ruh sağlığı alanında çalışan herkes bir takımın üyesidir. Bir takımın kalecisi, sağbeki veya sol açığı arasında bir astlık üstlük ilişkisi olmaması gibi psikolojik danışman, psikiyatr, psikolog, klinik psikolog, psikiyatrik hemşire arasında da yatay düzlemde eşit ve paylaşımcı bir ilişki olması lazım. Her ekip üyesinin kendi bilgi, tecrübe ve yetkinliğine göre üstlendiği benzer veya farklı görevler olabilir, bu onlardan birini diğerinin üstü veya altı yapmaz; önemli olan herkesin üzerine düşeni nasıl yaptığıdır. Psikoterapide etik davranmak deyince ne anlamalıyız? Bence ilk etik sorumluluk kişinin işini olabileceğin en iyi şekliyle yapmaya gayret etmesidir. Yani psikoterapistin psikoterapi uygulamalarında kendi uyguladığı yöntemi en iyi şekilde bilip uygulaması. İkinci önemli nokta psikoterapötik ilişkinin evrensel etik gerekliliklerine uymak; yani saygılı, empatik, nesnel olmak, terapi süresi dışında sosyal, kişisel 8 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 9

6 ilişki kurmamak, kendi özel sosyal toplumsal felsefi değer ve yargılarımızı hastaya-danışana yansıtmamak ve empoze etmemek, her insanın özünde iyi olduğuna veya iyi olma potansiyeline sahip olduğuna inanmak ilk aklıma gelen noktalar. Etik sorun yaşayan terapistlerin ise daha çok usta çırak ilişkisi ve disiplininden geçmemiş veya yeterli süpervizyon almamış terapistler olduğunu gözlemliyorum, maalesef bu tür etik sorunlar terapistin bilgisi ve tecrübesi ne olursa olsun görülebiliyor; bunun da temel nedeni terapistin kendisinin sahip olduğu kişilik sorunları. Sizce spesifik terapötik müdahalelerden bağımsız nonspesifik etkenler dediğimiz ve bir terapinin başarıya ulaşmasını sağlayan etkenler nelerdir? Bu etkenlerin başlıcaları empati, koşulsuz kabullenme ve saygı; aşırı baskıcı ve sahiplenici olmayan bir sıcaklıktır. Bunu şuna benzetebiliriz: Tanıştığınız bir insana yaşı mesleği cinsiyeti ne olursa olsun ısınmanızı ve güvenmenizi; daha sonra onunla tekrar görüşmek istemenizi sağlayan insani özellikler nelerse işte onlar aynı zamanda bir terapinin başarıya ulaşmasını sağlayan nonspesifik etkenlerdir. Ancak bunların genel anlamda neler olduğunu sayabilsek de kişiden kişiye uygun davranışın ve dozunun değişebileceğini unutmamak gerek. Bence kişiden kişiye dozu en fazla değişen nonspesifik etken yakınlık ve samimiyettir. Sosyal anksiyetesi veya obsesif kişilik özellikleri olan birisi için terapistin samimiyetinin daha az dozda olması idealken, bir agorofobik veya bağımlı hasta için daha fazla dozda samimiyet beklentisi olabilir. Terapötik ilişkinin kendisinin bir terapötik müdahele aracı olduğunu düşünyor musunuz? Eğer öyleyse terapötik ilişki nasıl etkili oluyor? Terapideki bu nonspesifik etkenler veya kısacası iyi terapötik ilişki olayın temeli, olmazsa olmazıdır. Bu olmaksızın hiçbir teknik bilgi veya beceri işe yaramaz. Genel tıptan örnek verirsem terapötik ilişki hastanın doktoruna güvenip onun verdiği ilacı kabul etmesi ve kullanmasıdır; teknik ise ona verdiğiniz ilacın ne olduğudur. Eğer hastanız size güvenip ilacı almıyorsa isterse verdiğiniz ilaç dünyanın en iyi ilacı olsun işe yaramaz. Ama ilacı aldığı noktadan sonra verdiğiniz ilacın gerçekten o rahatsızlığın ilacı olup olmadığı önem kazanır ki tekniğin önemi de buna benzer. Özellikle kişilik sorunları olan danışanlarda terapötik ilişki başlıca odak haline gelir. Terapötik ilişkinin bir müdahale aracı olabilmesi için hastanın ihtiyaçlarından bağımsız olarak nasıl inşa edilmesi gerekir? Özellikle kişilik sorunu olan hastalar görünürde hangi sorunla başvururlarsa asıl sorunları olan karşılanmamış şematik gereksinimler terapinin konusu olmaya başlar ve giderek terapötik ilişki terapideki ana odak haline gelmeye başlar. Burada terapistin bu ilişkiyi nasıl yönetip yorumladığı ve kullandığı terapinin ne kadar iyi gidip gitmeyeceğini belirler. Terapistin yeterli dozlarda ilgi göstermesi ve değer vermesi olmaksızın terapi yürütülemez. Eğer siz ya da bir yakınınız bir terapiste gitmek zorunda olsa seçeceğiniz terapist nasıl bir terapist olur? Kısa olarak buna cevabım: Öncelikle iyi bir insan sonra da bilgili ve becerili bir terapist olmasına dikkat ederdim. İyi insan olmayı giriş kapısı gibi düşünebiliriz. Bu özelliğe sahip olanlar içindeyse yaptığı işte en iyi ve becerikli olanı tercih ederdim. Humor, empati, terapistin güven telkin etmesi, inandırıcılık, samimiyet, yaşı, cinsiyeti ne kadar önemli? Bunlar terapistin nonspesifik özellikleridir; güven, samimiyet, empati, saygı daha birincil, yaş ve cinsiyet ise bu anlamda daha ikincildir ve danışandan danışana bunların önem sırası değişebilir. Ancak bunların adının nonspesifik olması bizi yanıltmasın bunlar terapistte bulunması gereken olmazsa olmaz özelliklerdir. Terapi ekolleri belli bir süre sonra benzeşecek, hatta aynılaşacak mı yoksa kendi özgün yapılarını ve farklılıklarını koruyacaklar mı? Örneğin CBT nin genişletilmiş bir şekli olarak kendini tanımlayan şematerapi, psikanalitik teoriden belli şeyleri alırken, Kernberg in transferans odaklı terapisi de CBT den belli müdahale tekniklerini alıyor ve borderline terapisinde benzer sonuçları alıyorlar. Bu konuda ne düşünüyorsunuz? Ben her terapi ekolünü bir dil gibi düşünüyorum ve her dilin kendi kuralları içinde gelişeceğine inanıyorum. Dolayısıyla psikoterapilerin entegre olacağı gibi bir beklentim yok. Belli bir dil olarak her terapi diğer terapilerden yararlanabilir, teknik eklektisizmi o dildeki bazı sözcükleri kendi içine alarak gerçekleştirebilir. Ancak eklektisizmi, iki terapinin birbirine karıştırılması gibi almıyorum. Buradan da iyi bir şey çıkacağını zannetmiyorum. Yani iyi iki dil olan Fransızcayla, İngilizceyi birbirine karıştırarak daha iyi bir dil elde edemeyiz. Ortaya sadece karışık bir yığın çıkar o zaman. Maalesef bazı insanlar böyle yaparak psikoterapide eklektisizm veya bütüncül terapi yaptıklarını sanabiliyorlar. Her psikoterapini kendi içinde bir bütünlüğü ve ahengi vardır; bu da onun özgün yanıdır. Kerneberg in bilişsel teknikleri kullanması ya da tersi bence o ekolün kendi içinde kalarak yaptığı teknik bir uygulamadır ve böyle uygulamalar o terapiyi zenginleştirir; ama Kernberg in terapisini psikanalitik yönelimli psikodinamik psikoterapi olmaktan çıkarmaz. Başarılı bir psikoterapinin sırrı nedir? İnsanı sevmek; insanın dünya üzerindeki varoluşuna ilgi ve şefkatle bakmak, yaptığı işin önemine inanmak, iyi ilişki, o kişiye- insana ve sürece- psikoterapiye gerçek bir merak duymak bunları beslemek ve çalışmak. İyi bir terapistin yalnızca belli bir ekole bağlı olarak çalışması gerektiğini mi düşünüyorsunuz, yoksa farklı ekolleri kendi süzgecinden geçirip kullanabilir mi terapist? Psikoterapiyi yeni öğrenenlere tavsiyem belli bir türde terapiyi iyi bir şekilde öğrenmeleri, daha sonra da eksiklik çektikleri noktalarda diğer psikoterapilerden kimi teknikleri öğrenerek yine o iyi bildikleri psikoterapinin çerçevesi içinde kullanmalarıdır. Benim psikodinamik psikoterapi alanında hocalarımdan birisi olan sevgili Sağman Kayatekin in bir sözünü unutmuyorum; Eğer bir şeyi iyi öğrenmek istiyorsanız radikal bir şekilde ona inanmanız gerekir, başka türlü öğrenemezsiniz derdi. İyi bir öğrenme süreci tamamlandıktan sonra ise eleştiri ve gerekirse eksik-yetersiz noktaları başka alanlardan takviyelerle tamamlama süreci gelir diye düşünüyorum. Terapistin bir ekolü seçmesine, kendini o yönde geliştirmesine neden olan nedir sizce? Koşullar, çevre ve o kişinin özelliklerinin bir karışımıdır diye düşünüyorum. Bazen kişi uygun bir çevre bulamadığında sahip olduğu potansiyeli açığa çıkartamaz ve geliştiremez. Bu anlamda bence bu seçimde en önemli ve belirleyici olan şey terapistin insanın doğasıyla ilgili dünya görüşüdür. Prof. Dr. Hakan Türkçapar Türkiye nin sertifiye etme yetkisi olan birkaç kognitif davranışçı terapi eğitmeninden biri. Depresyonun bilişsel davranışçı terapiyle tedavisi konusunda bir de kitabı var. Depresyon konusundaki söyleşiyi kendisiyle yapmamızın nedeni bu kitap. Türkçapar 1990 yılında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesini bitirdi yılında psikiyatri uzmanı oldu de Pensilvanya Üniversitesi'ne bağlı Beck Institute for Cognitive Therapy and Research de bilişsel psikoterapi eğitimi aldı yılında New York Ellis Institute de Rational Emotive Behaviour Therapy eğitimini tamamladı yılında Psikiyatri Doçenti oldu yılında Ankara Üniversitesi'nde Sosyal Antropoloji alanında bilim uzmanı, 2009 yılında da doktorasını tamamlayarak Sosyal Antropoloji doktoru unvanını aldı yılında Academy of Cognitive Therapy (ACT) tarafından Bilișsel Terapist olarak sertifiye edildi. Aynı yıl akademinin Fellow üyesi olan Dr. Türkçapar, 2005 yılından itibaren ACT nin Uluslararası akreditasyon komitesinde yer almaktadır arasında Dışkapı Eğitim Hastanesi ve Etlik İhtisas Hastanesi Psikiyatri kliniklerinin şefliğini yürüten Dr. Türkçapar 2012 yılında da ACT tarafından eğitici/konsültan olarak sertifiye edildi. Dr. Türkçapar ın, erken dönemde yazılmıș Freud ve Antipsikiyatri adlarında iki kitabının yanısıra, Bilișsel Terapi Temel İlkeler ve Uygulama ve Klinik Uygulamada Bilișsel Terapi: Depresyon bașlıklı iki kitabı ve sayısı yüzü așan bilimsel makalesi yayımlanmıștır. Dr. Türkçapar, halen H. Kalyoncu Üniversitesi Psikoloji Bölümü başkanlığı ve Bilișsel Davranıșçı Psikoterapiler Derneği bașkanlıklarını yürütmektedir. 10 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 11

7 Çocuklar depresyona girer mi? Acaba çocuklar da depresyondayken yetişkinler gibi derin bir üzüntü yaşarlar mı? Onlar da kendilerini çaresiz hissederler mi? Yoksa öfkeli veya içe kapanık mı olurlar? Depresyon çocukları nasıl etkiler? Farklı yaşlardaki çocuklarda depresyon farklı belirtiler gösterir mi? Basit bir karın ağrısı çocuklarda depresyon belirtilerinden biri olabilir mi? burcu gençer-türk Günlük konuşma dilimize depresyon kadar giren başka bir psikolojik konu var mı acaba? Neredeyse her on kişiden biri depresyondan muzdarip. Hep bir yetişkin sorunu gibi algılanan depresyon artık çocuklar arasında da sık görülüyor. Aileleler bazen inanamayarak soruyorlar bana: Çocuğun da depresyonu mu olurmuş? Ne derdi olacak ki onun? Çocukluk çağı depresyonu yıllarca tartışmalı bir konu olarak kaldı. Geleneksel psikoanalitik teori çocukların psikolojik gelişimi tamamlanmadığından depresyonun erken yaşlarda görülemeyeceği görüşünü savunurdu (Kauffman, 2005). Bazı araştırmacılara göre ise depresyon; öfke patlamaları, hiperaktivite veya öğrenme bozukluğu gibi başka tabloların ardına gizleniyordu. Günümüzde bu konudaki ortak fikir, çocukların yaşadığı depresyonunu pek çok şekilde yetişkin depresyonuyla benzeştiği yönünde. Ancak, çocuklar ve yetişkinlerin depresyonda aynı şeyleri deneyimlediklerini söylemek de pek doğru olmaz; ne de olsa çocuklar yetişkinlerin küçültülmüş versiyonları değiller. Onlar bize oranla hayatta daha deneyimsiz oldukları gibi, zihinsel becerileri de tam anlamıyla gelişmemiştir. Bu sebepledir ki, depresyonun neden olduğu sıkıntılar ve depresif kişide gözlemlenen davranışlar yaşa göre büyük değişimler gösterir. Günümüzde sıkça rastlanan yetişkin depresyonunun ne gibi belirtileri olduğu ve depresyonda neler yaşandığıyla ilgili artık herkesin genel bir fikri var. Ancak ailelerin en çok merak ettikleri konu çocuklarının depresyonda olup olmadığını nasıl anlayacakları. Acaba çocuklar da depresyondayken yetişkinler gibi derin bir üzüntü yaşarlar mı? Onlar da kendilerini çaresiz hissederler mi? Canları hiçbir şey yapmak istemez, yapmaları gerekenleri yapacak enerjiyi bulamazlar mı? Yoksa öfkeli veya içe kapanık mı olurlar? Bu soruların cevabını çocuğun yaşını göz önünde bulundurarak vermek en doğrusudur. Çünkü çocukluk dönemi her yıl pek çok gelişimin yaşandığı değişken bir dönemdir. Ve depresyon belirtisi zannedebileceğimiz bazı davranışlar gelişimsel dönem özellikleri olabilir. Yapılan bazı araştırmalar yeni doğan bebeklerin bile depresyon belirtileri gösterebileceğini savunuyor (Goodman; Gotlib, 1999). Doğumu takip eden ilk hafta bebeklerin beyin aktiviteleri incelendiğinde, hamileliğinde depresyon yaşayan annelerin bebeklerinin diğerlerinden farklı olduğu bulunmuştur. Stres anında salgılanan kortizol, plasenta aracılığıyla bebeğe geçiyor ve bebeğin bilişsel işleyişini olumsuz etkileyebiliyor. Hamilelik kadar önemli bir başka dönem de bebeğin ilk iki yılı. Bu dönemde bebeğin fiziksel ihtiyaçlarını karşılayan, ona bol bol dokunarak şefkat ihtiyacını doyuran bir yetişkinin varlığı bebeğe güvende olduğunu ve sevildiğini öğretir. Bu deneyimden mahrum kalan bebeklerin depresyona benzer belirtiler gösterdiğini biliyoruz. Bu belirtiler içinde en çok fark edilen sosyal iletişimde eksiklik. Yeterli ilgiyi gören 12 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 13

8 Taşınma, yeni bir kardeşin dünyaya gelmesi, kavganın yoğun olduğu aile ortamı, boşanma, hastalık veya ölüm çocuklar için özellikle zorlayıcı deneyimlerdir. Ama tabii ki kötü bir deneyim yaşayan her çocuk da depresyona girmez. bebekler etrafındakilerle iletişime geçmeye heveslidir. Onunla konuşan yetişkinlere gülerek, uzanarak, kucağına gitmeye çalışarak tepki verirler. Konuşmaya benzer sesler çıkararak ilgi çekme çabasında olurlar. Sosyalleşmenin ilk adımları olan bu davranışlar ilk altı ay içinde bebekte gelişmemişse bu birkaç nedenle olabilir. Anne bebek arasındaki bağlanma sorunları otizmden sonra en sık rastlanan nedendir. Bowlby nin bağlanma teorisine göre, bebeğin yaşamının ilk iki yılında ona bakım veren insanla kuracağı sağlıklı ilişki gelecekteki insan ilişkilerinin ve kendiyle ilgili algısının temelini oluşturur (Bowlby, 1980). Böyle bir yetişkinin var olmaması veya annenin depresyon, hastalık sebebiyle bebeğine yaklaşmaması gelişimi sekteye uğratır. Beslenme, uyku sorunları, sosyal uyaranlara karşı ilgisizlik, gülümsememe, yüz ifadelerinde donukluk bu bebeklerde sıkça görülür. Hatta yeterince kucağa alınmayan, bire bir kişisel ilgi göremeyen yetimhanedeki bebeklerin fiziksel olarak büyümediği bile farkedilmiştir. Bu tip belirtileri bağlanma sorunlarından kaynaklanan bir bebeklik depresyonu gibi düşünebiliriz. Neyse ki bebekler ve küçük yaştaki çocuklar oldukça dirençlidirler ve kendilerini çabuk iyileştirebilirler. Belirtiler farkedildiği anda bağlanmayı güçlendirmeye yönelik yapılacak her girişim, onların kendilerini daha güvende ve sevilir hissetmelerine yardımcı olur. Eğer anne doğum sonrası depresyonu geçiriyorsa ve bebeğiyle ilgilenmekte zorlanıyorsa, devreye babanın veya büyükannelerin girmesi yerinde olur. Sık sık kucaklamak, beslenme, temiz olma gibi fiziksel ihtiyaçlarını karşılamak, şarkı söylemek, konuşmak gibi sevgiyi gösteren davranışlar anneyle başarılamayan bağlanmanın yerini doldurabilir. Böylece depresif belirtilerde de azalma olur. İki yaşından itibaren çocuklar konuşmaya başladığında iletişim becerileri de oldukça artar. Artık isteklerini, ihtiyaçlarını, sıkıntılarını ifade edebilmek için ağlamaktan veya işaret etmekten başka bir yolları da vardır. Bu sayede bizler için de yaşadıkları depresif ruh halini tanımak kolaylaşır. Ancak yine de dile henüz yeteri kadar hakim olmadıklarından bir yetişkin gibi Ben çok mutsuzum. demelerini bekleyemeyiz. Bu noktada çevredeki yetişkinlerin olası işaretleri görebilmesi çok önemlidir. En belirleyici gösterge davranışlar ve fiziksel sıkıntılardır. Oyun, gezinti veya arkadaşlarla bir arada olmak gibi her zaman keyif aldığı aktiviteleri artık yapmak istemiyorsa, bir anda içine kapandıysa ve her zamankinden az hareketli ve konuşkansa depresyon ihtimali düşünülebilir. Çünkü yetişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da depresyonun yarattığı en yoğun duygular üzüntü, çaresizlik, umutsuzluk ve hüzündür. Ve bu duygular da hayata karşı bir ilgisizliği, harekete geçmek konusunda bir yavaşlığı beraberinde getirir. Duygularını henüz yeteri kadar net tanımlayıp ifade edemeyen küçük çocuklar genelde fiziksel olarak kendilerini anlatmaya çalışır. Yeme düzenleri değişir, uykuya dalmakta zorluklar başlar veya uyudukça uyurlar. Hatta bazen tuvalet eğitimini tamamlamış çocuklar bu konuda dahi geri dönüşler yaşayabilir. Karın ağrısı, mide bulantısı, baş ağrısı şikayetleri bir anda artış gösterir. Tahammül etme sınırlarının düştüğünü gözlersiniz; veya en ufak bir terslikte ağlama ve öfke krizlerine girdiklerini. Okul çağındaki çocuklarda tüm bunlara ek olarak okula gitmek istememe, kendini başarısız görme ve kendine güvende bir azalma ortaya çıkabilir. Şimdi bu yazdıklarımı okuyan anne babaların ne düşündüğünü duyar gibi oluyorum: E bizim çocuğumuzda bunların hepsi oluyor. Çocuklarda depresyonu doğru bir şekilde tanılayabilmek bu yüzden zor zaten. Çünkü depresif semptomlar sayılan bu durumlar aslında pek çok gelişimsel dönemin başlıca özellikleri. İki üç yaşlarında yaşanan meşhur öfke nöbetleri gibi. Elbette her çocuk dönem dönem bu belirtilere benzer şeyler yaşar. Her üzgün çocuk depresyonda değildir, veya iştahı kesilen her çocuk. Eğer işaretlerin pek çoğu bir aradaysa, üç haftadan daha uzun zamandır aralıksız devam etmekteyse ve son dönemde çocuğun hayatında başetmekte zorlandığı olaylar gerçekleştiyse dikkatli olmakta ve bir uzmana danışmakta fayda var. Taşınma, yeni bir kardeşin dünyaya gelmesi, kavganın yoğun olduğu aile ortamı, boşanma, hastalık veya ölüm çocuklar için özellikle zorlayıcı deneyimlerdir. Ama tabii ki kötü bir deneyim yaşayan her çocuk da depresyona girmez. Bazen çok etkileneceklerini düşündüğümüz bir olaydan yarasız çıkarken, çok basit bir olumsuzluk karşısında depresyona girebilirler. Hayatlarında neler olduğunu ve hangi olaydan ne kadar etkilendiklerini anlamak için oyunlarından yardım alabiliriz. Sekiz dokuz yaşlarına kadar çocukları anlamanın en iyi yolu oyunlarını gözlemlemektir. Bu yaş grubu oyunu iletişim dili olarak kullandığından yaşadığı duygusal sıkıntıları oyunlarına yansıtır. Kardeşini kıskanan çocukların oyunlarında bir oyuncağın, oyundaki kardeşini dövdüğünü sıkça görürüz mesela. Ailevi sorunları olan çocuklar genelde oyuncak bebekleri anne baba rolüne sokup konuşturur. Bir yakınını kaybeden çocuk ölüm temalı oyunları seçer, cenaze töreni veya araba kazası gibi. Akademik başarısı düşük bir çocuğun oyununda öğretmen öğrenci rolleri baskındır. Oyunlarının konuları bize o anda kafalarının neyle meşgul olduğunu ve neye çözüm aradıklarını açıkça gösterir. Oyunlarına ve günlük konuşmalarına dahi konu olan travmatik olaylar sonucu çocukların bir süre yas tutması, normalden daha üzgün ve ilgisiz olmaları ve diğer tüm depresyon belirtilerini göstermeleri normal kabul edilmelidir. Yetişkinler bile çoğu zaman değişime kolay adapte olamazken, bizler kadar deneyimli ve sorun çözme becerileri gelişmiş olmayan çocukların depresif davranmasında garip bir durum yok. Her türlü bilgiye çok rahat ulaşabildiğimiz bu devirde çocuklarda yaşanan her türlü sıkıntı bir hastalık, bozukluk gibi algılanabiliyor. Dört yaşında koltukların tepesinde gezdiği için ailesi tarafından hiperaktif diye tanımlanan çocuklar tanıyorum. Oysa o yaşta onun işi bol bol hareket edip dünyayı keşfetmek. Çocukluk dönemi kendini ve dünyayı anlamayı, gerekli başetme becerilerini geliştirmeyi içeren bir deneme yanılma süreci. Bu süreçte çocukların zaman zaman mutsuz, çekingen, isteksiz, yorgun hissetmeleri onların depresyonda olduğu anlamına gelmiyor. Depresyon, belirtilerin uzun süre devam ettiği ve gerekli yaşamsal işlevlerin yerine getirilemediği bir durum. Eğer çocuğunuz yemek, uyumak gibi fiziksel ihtiyaçlarını gidermekte sıkıntı yaşıyorsa, sosyalleşme, oynama, keşfetme, sorun çözme gibi becerileri isteksizlik yüzünden geliştiremiyorsa, okula gitmekten kaçınıyor, yaptığı hiçbir şeyden keyif almıyorsa işlevselliğinde bir sorun olduğu açıktır. Tüm bunların depresyona işaret edip etmediğini anlamak için de bir uzmandan yardım almak en doğrusudur. Dönem dönem depresif semptomlar gösteren her çocuğa kendimizce depresyon tanısı koymak yaşadıkları gelişim sürecine çok büyük haksızlık olur. Kaynaklar Bowlby, J. (1980). Attachment and Loss: Vol.3. Loss, sadness and depression. New York: Basic Books Goodman, S.H., Gotlib, I.H. (1999). Risk for Psychopathology in Children of Depressed Mothers: A Developmental Model For Understanding Mechanisms of Transmission. Psychology Review 106(3): Kauffman, J. M. (2005). Characteristics of Emotional and Behavioral Disorders of Children and Youth. New Jersey: Pearson Prentice Hall. 14 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 15

9 Depresyon ve zihin Ne büyük belleğin gücü, ne korkutucu, Tanrım, derin ve engin katmanlar; ve bu, zihin ve bu, benim. Augustinus, Aziz Augustinus un İtirafları Şencan Taşkale Depresyonda dikkat, konsantrasyon ve bellek süreçleri oldukça olumsuz etkilenir, bilgi işleme süreçleri yavaşlar. Depresyonun bu etkisi, özellikle çalışması, üretmesi, yetişmesi gereken bireyi epey zorlar. Çoğu zaman unutkanlık ve dalgınlık, depresif duyguları maskeleyen ve kişinin farkında olduğu, şikâyet ettiği tek belirti olabiliyor. Unutkanlık ve dikkat sorunlarının duyguların bastırılması, bilinçdışı yansımalar, yorgunluk, demans, diğer fizyolojik sorunlar, vb. çok çeşitli açıklamaları olabilir. Depresif duygudurum bunlardan önemli bir tanesidir. Depresif bireyler, günlük aktivitelerde işlerini yapmalarını engelleyecek derecede unutkan ya da dalgın olduklarından yakınırlar. Zihinsel işlevleri inceleyen nöropsikometrik testlerde ise, bellek deposuna kalıcı kayıt ile ilgili sorun olmadığı görülür. Ancak kısa süreli hafıza ve anlık dikkat süreçleri ile ilgili güçlük belirgindir. Yani depresyon hali zihnin çalışma biçimini temelde hafıza kapasitesi üzerinden etkilemez ancak çalışma performansını düşürerek etkiler. Bazen de psikoterapilerde olumsuz olguları titizlikle tekrar tekrar ortaya koyan depresif kişiler, bu yakın ya da uzak anılara dair sorulara pek de net ve ayrıntılı yanıt veremezler. Yani depresyonda zihnin malzemesi ayrıntılardan yoksun olumsuz öğelerdir. Depresyon hem zihnin yöneldiği içeriği hem de performansını etkileyen bir durumdur. 16 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 17

10 Depresyon zihnin performansını nasıl etkiler? Depresyon hemen her şeye karşı bir ilgisizlik ve hissizlik hali yaratır. Bu durum dikkat, konsantrasyon, hatırlama gibi bilişsel işlevlere de elbette etki eder. Bunun bir sebebi dikkatin, depresif içeriğe normalden fazla mesai harcamasıdır. Depresif birey unutkanlığını anlatırken, adeta bir uçuşan zihin den (vogue memory) bahseder. Gün içerisinde anlatılanları, az önce yapmayı planladığı işi, kime, neyi anlattığını, eşyaları nereye koyduğunu, iki dakika önce ne düşündüğünü unutabilir. Depresif duygulanımda dikkat süreçleri, bir sis perdesinin ardında gibi çalışır. Günlük yaşama dalgınlık ve konsantrasyon eksikliği olarak yansıyan bu uçuşmanın, depresif duyguyu maskeleyen bir koruma yöntemi olduğunu söyleyebiliriz. Depresyonda zihin olumsuz bir içerikle başa çıkmaya çalışır. Bu durumda duygusal açıdan zorlanan benlik, dikkat ve düşünce süreçlerini adeta flu laştırır. Benlik-bellek sistemi organize biçimde dikkat ve belleği silikleştirirek, benliği korur. Ne var ki bu silikleşme, bir yandan aşırı genelleyici bir düşünce süreci başlatır. Aşırı genelleyici düşünme biçimi, depresif bir kısır döngü için zemin hazırlar. Bu durum acıdan kaçınırken, bir yandan depresyona daha yatkın hale gelmek olarak tanımlanabilir. Depresif düşünce içeriğinde sık rastlanan bir düşünce hatası olan aşırı genelleme yalnızca içeriğe değil, hafızaya kayıt ve hatırlama biçimine de etki eder. Örneğin, reddedilme durumu ile ilgili yakın zamandan spesifik bir yaşantı örneği istendiğinde; depresif olmayan kişi, geçen hafta toplantıda 18 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 19

11 bir fikrim reddedildi örneğini verebilirken; depresif kişi iş toplantılarında ne zaman fikrimi sunsam dinlenmiyorum örneğini verebilir. İkinci cevapta, belli belirsiz birkaç anı aşırı genelleme yolu ile birbirine yapıştırarak hatırlanmaktadır. Aşırı genelleyici dikkat, ayrıntılı kodlamayı engeller. Ayrıntılı kodlama ve hatırlamada beynin sol frontal lobunun önemli rol oynadığı biliniyor. Birçok çalışma, depresyonda sol frontal lob aktivitesinin azaldığını gösteriyor(3). Bu durumda anılar, olumsuzluk ortak paydasında kategorize ederek saklanır. Depresyonun zihinsel süreçlerle ilişkisinden bahsederken, bu bilgilerin kaydedildiği uzun süreli depoya değinmekte fayda var. Otobiyografik bellek: Bana dair ne varsa... Otobiyografik bellek, yaşamın ilk yıllarından itibaren kendimiz ile ilintili her tür anı ve bilgiyi sakladığımız, kendilik duygumuzun oluşumunu sağlayan ve varoluşumuza anlam katan bellek depomuzdur (1). Otobiyografik anılar, her bir anıya ilişkin duygu harcı ile üst üste dizilen tuğlalar gibidir. Depresyona meyilli kişilerde negatif yüklü otobiyografik anıların, ayrıntılarından arınarak, adeta birbirine kaynaşmış şekilde kategorize edilerek saklandığını söyleyebiliriz. Uzun yıllar boyu biriken anılardan çıkan sonuç kendilik algısında olumsuz öğeler, düşünce içeriği ve duygu durumda depresif referanslardır. Otobiyografik kayıtlar kendilik algısı nın temel materyalidir. Kendine dair net bilgiler öz değerlilik inşasında rol alır(2). Örneğin; depresyona yatkın kişilerin değersizlik duyguları yoğundur. Paralel biçimde kendilik algıları belirsizdir ve çocukluklarına dair net hatıraları olmadığından yakınırlar. Duygu ve yanlı dikkat Dikkat, kaydolmuş bilgileri hafızdan geri çıkarma; yeni bilgileri algılarken süzgeçten geçirme ve düzenleme gibi işlevlere sahiptir. Dikkat, duyguduruma duyarlı bir süreçtir. Bu sebeple kayıt ve hatırlama işlevinde dikkat, duygudurum ile uyumlu, yani tanıdık materyale ayrıcalık tanır. Örneğin olumlu, olumsuz ve nötr kelimelerin verildiği bir testte depresif birey olumsuz kelimeleri, olumlu ve nötr kelimelere göre çok daha iyi kaydeder ve daha sonra sorulduğunda daha iyi hatırlar. Depresyon keskin bir duygudurumdur ve dikkati kendi emrinde kullanmaya başlar. Bu olumsuz düşünce stili ve anıların genelleyici ve ruminatif (geviş getirir biçimde) zihne gelmesi de depresif duygudurumu besler. Bu durum depresif kısır döngüyü başlatır. Depresyonun en önemli semptomlarından biri olan çaresizlik ve umutsuzluk hissinin ise burada sahneye çıkması kaçınılmaz. Birbirini besleyen bu sıkı organizasyon karşısında, birey elbette pek de umutlu hissedemez. Depresyonda Bilişsel Kısır Döngü Klinik depresyon tanısı alsın almasın, herkesin dalgınlık ve unutkanlık şikâyetleri olur. Aşırı genelleyici kayıt/ hatırlama ve silikleşmiş dikkat herkes için bir paradoksal bir savunma sistemidir. Ancak, bilişsel süreçlerde baskın olması durumunda; depresyon için ciddi bir yatkınlaştırıcı olduğu düşünülebilir. Depresyonla başa çıkmada, işlevsel olmayan düşünce içeriğinin düzeltilmesi büyük önem taşır. Bu bilgilerin ışığında; dikkat süreçlerinde silikleşme ve aşırı genelleme eğilimini değiştirmenin, kaynaşarak iç içe geçmiş negatif yüklü hatıraların ayrışmasının da, depresif döngünün kırılmasında bir o kadar önemli olduğunu söyleyebiliriz. 1. Mark, J., Williams, G., Barnhofer, T., Crane, C. (2007). Autobiographical Memory Specificity and Emotional Disorder. Psychological Bulletin Vol. 133 No.1 2. Sedikedes, C., & Strube, M. J. (1997). Self-evaluation: To thine own self be good, to thine own self be sure, to thine own self be true, and to thine own self be better. Advances in Experimental Social Psychology, Schacter, D. L., 1996 Belleğin İzinde, Beyin, Zihin ve Geçmiş. sf: YKY 20 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 21

12 Metal yorgunluğu* Bardağı taşıran son damla... Canan Eda "Toplumsal açıdan önemli bir sorun olan intihar olgusu diğer bütün toplumsal olgulara göre farklı bir özelliğe sahiptir. Bütün toplumsal olguların temelinde insan yaşamını devam ettirebilme çabası vardır. Bir kişi, yaşamını devam ettirebilmek için basit bir hırsızlıktan tutun da diğer bir kişiyi öldürmeye kadar varan birçok eylemi yapabilmekte; kendisi için olumsuz olan şartları değiştirebilmek için elinden gelen tüm çabayı gösterebilmektedir. Fakat intihar eden bir kişi, tüm bu mücadele yollarını bırakarak, kendi yaşamına karşı bir eyleme girişmiştir. İşte intihar olgusunu diğer tüm olgulardan farklı kılan yön de budur: Kendi yaşamını devam ettirmeye çabalamamak... * Bu yazıyı kaleme almaya karar verdiğimde ekrandaki beyaz sayfaya ne yazacağıma, nereden başlayacağıma dair en ufak bir fikrim yoktu. Bu yüzden olsa gerek, bir tanımla başlamak istedim. Derginin diğer sayfalarında değerli bilim insanlarının rasyonel açıdan ele aldığı bu olgu, kişisel tarihimin önemli bir dönemecini oluşturmakta. Bu yüzden yazacaklarım ancak olaya 'masanın diğer tarafından bakan'ın deneyimleridir. Üniversiteyi kazandığım yıl, İstanbul'a dair en ufak bir fikrim yokken o cangılın içerisine yüzme bilmeden suya atılır gibi daldım. Başarılı bir öğrenci, aklı başında bir kızdım. En azından etrafımdaki yüksek çoğunluğun ortak kanaati buydu. Üniversite öncesi, liseye başladığım yıl ebeveynlerim sancılı bir boşanma süreci geçirmişlerdi. Temelde kadın-erkek ilişkisindeki problemli süreçten payımıza düşen, zaten yoğun bir iş adamı olan babamla artık aynı çatı altında uyumuyor olmaktı. Kişiliğine, karakterine, duruşuna hayran olduğum rol modelim annem gibi, ben de ayaklarımın üzerinde dik durmak zorundaydım. Bunun gerekliliğine öyle inandırmıştım ki kendimi, Türk toplumunda yaşanan değişim süreciyle 90 lı yıllarda hız kazanmaya başlayan boşanma oranlarına rağmen, yaşadığım şehirde alışkın olunmayan bu durumla ilgili çevreme, arkadaşlarıma, hele de yaşıtlarıma "Yıkılmadım, ayaktayım!" imajını vermeye çabalıyordum. Medet umduğum düşünce: "Eğer yeterince uzun süre güçlü görünmeye çabalar ve buna diğer herkesi inandırmayı başarırsan, gerçekten güçlü olursun"du. Derken üniversite sınavı geldi çattı. İdealim net, hedeflerim belirlenmişti. Dilediğim bölümü İstanbul'da okuyacaktım. Nitekim annemin bütün ikna çabalarına rağmen sınav sonuç belgem benim İstanbul biletim olmuştu. İstanbul maceram oldukça keyifli başladı. O yılı şimdiye dek yaşadığım en yoğun ve en güzel yıl olarak nitelendirebilirim. Ailemden uzakta, kendi ayaklarımın üzerinde, gerçekten büyüdüğümü hissettiğim ilk yıl. Bütün bu olumlu gelişmelere rağmen ruh halim "yeterince güçlü görünmek"le, olduğum gibi görünmek arasındaki amansız çekişmede hırpalanıyordu. Ve ben bunu fark etmiyordum. Koca bir çınarı deviren kurtçuklar gibi o an gözüme önemsiz görünen, geçip gittiğim her ayrıntı sonrasında karşıma önü alınamayacak şekilde çıktı. Nedeni, nasılı, ne zamanı önemli değil. Üniversitedeki ilk yılın ardından yaz tatili için ailemin yanına döndüğümde, babamla yaşadığımız ve esasında mevzu bahis edilmeyecek bir tartışmadan sonra canıma kıymaya karar verdim. Karar verdim demek ne derece doğru olur bilmiyorum, çünkü bu önceden düşünülmüş, hesaplı bir olaydan ziyade bir öfke patlaması sonrasında oluşan hınç duygusuyla nevrin dönmesiydi. Eylemi gerçekleştirirken aklımdan geçenleri net anımsıyorum: "Eğer hayatım bu şekilde devam edecekse ve ben buna müdahale edemeyeceksem, otokontrolüm zayıflayacak ve hatta yitecekse... Ben oynamıyorum!" Sonrasında uzun ve cidden sancılı bir hastane süreci, hayata yeniden dönüş, zihnimin bana oynadığı oyun: Dissosiyatif seçici amnezi ve yaklaşık 1,5 yıl süren sosyal hayata adaptasyon, yaşadığım hafıza kaybının flash-backlerle aniden ortadan yok olması, yaptıklarımın yaşadıklarımın farkına varmam, bu eylemi gerçekleştirmiş olmaktan doğan derin bir suçluluk, utanç ve sonrasında uzun yıllar devam eden kendini affedememe hali. Şu an, üzerinden geçen onca yıldan sonra dönüp baktığımda daha iyi anlıyorum ki bu bir nevi "metal yorgunluğu" idi: Oluşan strese direnebilme yetisinin zayıflaması, devam etme olgusuna karşı geliştirilen direnç ve biraz da burnunun dikine gitmeyi pek seven genç kızımızın "seçim yapma" iradesi(!)ni kullanma ısrarı. Sonrasında geçirdiğim tedavi sürecinin yanı sıra kişisel arayışlarım, psikodrama, NLP, davranış bilimleri eğitimleri, yitip giden belleğime nispet hafıza teknikleri eğitimleri vs aslında bana şunu öğretti: Varlığımın taş dizilimleri yanlış ve ben yıktığım bu kuleyi, sağlam yapı malzemesi ve doğru taş dizilimleriyle yeniden inşa etmeliyim. Dipnot: Manidar bir tesadüf eseri yazıyı bitirirken bilgisayarımda çalmaya başlayan şarkı: "Should I give up? Or should I just keep chasing pavements?" - Chasing Pavements/ Adele * metal yorgunluğu: "Metal yorgunluğu, makinelerde, taşıtlarda ya da yapılardaki metal parçaların yinelenen gerilimlerin ya da yüklerin altında giderek dayanımını yitirmesi ve aslında dayanabileceğinden çok daha zayıf son bir gerilimin etkisiyle çatlayabilecek ya da kırılacak duruma gelmesidir." / Ana Brittanicca 22 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 23

13 Depresyon oluşumuyla ilgili kognitif modeller Depresyonun kökenlerine dair bilişsel modeller nelerdir? Depresif birey hangi bilişsel hatalara sık sık düşer? imbat taşkın Depresyon multifaktöriyel etiyolojisi, yaşamboyu %2 lik prevalansı, ciddi işlev kayıplarına yol açması, bireyin kendisi, ailesi ve toplum için sorun oluşturması, ayrıca intihara yol açabilmesi nedeniyle 21.yüzyılın en önemli sağlık sorunlarından biridir. Dünya Sağlık Örgütü, 2020 yılında Amerika Birleşik Devletleri nde kardiovasküler hastalıklardan sonra depresyonun ikinci en sık rastlanan hastalık olacağını öngörmüştür. Yeterince tanınmaması, toplum sağlığı açısından koruyucu sağlık hizmetlerinin eksikliği, tedavisini de güçleştirmektedir. Burada depresyonu tanımak, etiyolojiyi açıklamak için yararlanılan bilişsel ve davranışçı modellerden bahsedilecektir. Davranışa odaklanan açıklama modelleri, depresyonun ortaya çıkması ve devam etmesinde güçlendiricilerin azalmasına ve etkinliklerin kaybolmasına büyük önem atfederken; bilişsel bozukluğu esas alan açıklama modelleri, yaşantıların, koşulların ve olayların kendisinden çok bireyin bunları algılayış, yorumlayış ve düşünsel olarak işleyişinin depresyon oluşmasına neden olduğunu vurgular. Günümüzde bilişsel ve davranışçı modellerin birbirini tamamladığı düşünülmektedir. Güçlendirme teorisine dayanan açıklama modelleri Lewinsohn, güçlendirme etkisine sahip davranışsal repertuar azlığının, depresyonun ortaya çıkmasına ve sürmesine neden olduğunu ileri sürmüştür. Güçlendirici davranışlarda, depresyonun ortaya çıkışıyla azalma meydana gelmektedir. Pozitif güçlendiriciler; yaş, cinsiyet, bireyin yaşam deneyimleri gibi bireysel değişkenlerden etkilenebildiği gibi potansiyel güçlendirici yaşantı ve aktivitelerin kapsamından da etkilenir. Bireyin davranış repertuarı ve güçlendirmeye yatkın davranışlar gösterebilme becerisi, belirli bir zaman diliminde belirli koşullarda hazır bulunan, ulaşılabilen güçlendiricilerin kapsamı, yine pozitif güçlendirici miktarını etkiler. Birey genellikle yakın sosyal çevresinde stresli veya kritik bir yaşam olayını deneyimlediğinde, spontan bir afektif reaksiyon gelişerek, olumsuz anıları ortaya çıkaran bellek sürecini aktive eder. Kendine yönelik dikkatin artışı, başa çıkma mekanizmalarının devreye girmesi ile birey kendisine ve içinde bulunduğu duruma eleştirel bir tutum geliştirir. Böylelikle eylemleri kısıtlanır, bireyin davranışları adeta bloke olur. Aversif koşullarla artan kendine yönelik eleştirel dikkat hoşa gitmeyen yaşam koşullarını arttırarak pozitif deneyimlerin azalmasıyla sonuçlanır. Bu etkenlerle afektif reaksiyonlar, disforik duyguduruma dönüşür. Depresif duygudurum, süregiden eleştirel durumlar, giderek artan aversif ve azalan pozitif deneyimler nedeniyle depresyonun bilişsel, emosyonel, somatik, interaktif, motorik davranışsal belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur. Depresif davranış biçimi ise, bireyin yakın sosyal çevresinden gördüğü ilgi, destek gibi güçlendiriciler aracılığıyla belli bir süre boyunca devam edecektir. Depresif bireyler, olumsuz yaşam olayları üzerinde düşünme, dertlenme veya hiçbir şey yapmadan oturup kalmak gibi pasif ve güçlendiricilik değeri olmayan aktivitelerle zaman geçirirler. Kendi aktivitelerini az olarak değerlendirmeye meyillidirler ve duygularının arasındaki farkları yeterince ayırt edemezler. Bireyin duygudurumuyla, aktivite oranı arasında doğru orantılı bir ilişki vardır. Pozitif güçlendirici aktivitelerin desteklenmesi, bunlarla ilgili sosyal becerilerin öğrenilmesi, depresyon tedavisinin önemli bir parçasıdır. Uygun bir aktivite düzeyi, pozitif güçlendirmeyi arttıracaktır. Sosyal becerilerin kazanılması, depresyon tedavisinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Depresif birey bir konuşma sırasında, bu konuşmayı kendisi ve karşısındaki açısından hoşa gidecek biçimde şekillendirme becerisinden yoksundur. Tipik olarak yavaş, sessiz, göz kontağı kurmadan konuşur, mümkünse konuşmaya katılmamaya çalışır. Karşı tarafı anlamakta, ona anlayışlı davranmakta zorlanabilir. Olumsuz duygularını karşılarındakine ifade etmekte güçlük çeker, bu nedenle onlarda asık suratlı ve düşmanca biri izlenimi bırakabilir. Çoğu depresif birey, uygun olmayan ilişki biçimlerini sürdürmektedir. Gündelik yaşamlarıyla ilgili sürekli yakınmakta, durmadan yardım talep etmekte, karşılarındakiyle empati yapamamakta, diğerlerinden gelen tepkileri yeterince algılayamadığından uygun reaksiyonlarda bulunmamakta, pozitif güçlendiricileri algılayamayıp karşı tarafa iletememektedirler. Oysa karşılarındakinde nasıl bir etki bıraktıklarını anlamaları gerekmektedir. Kısa süreli bir acıma ve yardım etme istediğinin ardından çoğunlukla diğerleri için bir yük gibi algılanacak olan depresif birey, pozitif güçlendiricilerin ve arkadaş çevresinin giderek azaldığı bir yaşam ile başbaşa kalacaktır. Lewinsohn un güçlendirici modelini temel alan davranışçı terapilerin hedefi, depresif bireyin pozitif güçlendiricilerinin arttırılmasını sağlarken yeni güçlendirici kaynakların bulunmasına da destek olmaktır. Terapötik müdahaleler özellikle sosyal olarak uygun davranış biçimlerinin desteklenmesi, güçlendirici yaşantı ve aktivitelerin arttırılması ve hastaya gereken sosyal becerilerin öğretilmesine odaklanır. Coyne ve Linden, Lewinsohn un güçlendirici modelini 24 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 25

14 depresif bireylerin eş ilişkilerine uyarlamışlar, depresif bireyin ilişki içerisindeki davranışını, salt pasif bir davranış olarak değerlendirmemek gerektiğini belirtmişlerdir. Depresif davranış, başlangıçta kısa bir süre için ilgi ve destek gösterilmesini sağlayan bir pozitif güçlendirici olsa da, sonra depresif bireyin sosyal beceri eksikliği veya iletişim biçiminin bozukluğunun yol açtığı hatalı sorun çözme stratejileri nedeniyle, depresyonun kötüleşmesine yol açacaktır. Hincliffe ve Hautzinger; depresif bireyin yakın olduğu sosyal partneriyle ilişkisini tanımlamışlardır. Depresif bireyler, kendilerini sürekli olumsuz değerlendirmekte, duygudurumları üzerine olumsuz bildirimlerde bulunmakta, kötümser olmakta ancak sosyal partner ve onunla ilişkilerini olumlu olarak değerlendirmektedirler. Yakın oldukları sosyal partnerleri ise, ilişkilerinde olumlu, inisiyatif alan, aktif ve yardım sunan bir rol almakta ancak depresif partnerleri ve ilişkileri ile ilgili olumsuz yorumlar yapmaktadırlar. Depresif bireylerin çoğunun davranışları, ilişki içinde oldukları partnerlerinden, yardım, teselli, ilgi ve acıma duyguları uyandırmaya yöneliktir. Ancak hiç kimse bunları sürekli göstermeye hazır değildir. Bu nedenle depresif birey, davranışlarını, istediğini alana dek yoğunlaştırır. Böylelikle kendisi ilişki içinde partnerine bağımlı hale gelirken, partnerinde agresif ve düşmanca duyguların gelişmesine yol açar. Metakomünikasyon, yoğunlaşan depresyonla tamamen ortadan kalkacaktır. Hincliffe ve Hautzinger e göre, depresif bireyin sosyal becerilerinin yanı sıra; dinleyebilmek, olumlu/olumsuz duygularını ifade edebilmek, tartışabilmek, çözüm bulabilmek gibi insanlar arası ilişki becerilerinin de geliştirilmesi gerekmektedir. Bilişsel teorilere dayanan açıklama modeli 1970 lerin ortalarına kadar depresyonda görülen bilişsel ve davranışsal defisitler, duygudurum bozukluğunun sonuçları olarak değerlendirilmiştir. Beck in endojen olmayan unipolar depresyonu açıklamakta kullandığı modele göre, çocukluk çağında edinilmiş deneyimler, öğrenme yoluyla bazı temel düşünce, varsayım ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur. Şema olarak adlandırılan bu temel varsayım ve inançlar, bireyin kendilerini, yaşadıkları dünyaya ilişkin algılarını ve davranışlarını değerlendirmekte kullanılır. Sağlıklı birey, kendi deneyimlerinden anlam çıkarabilir, bunlardan yararlanarak öngörüde bulunabilir. Ancak şemalar katı, değişime dirençli, deneyimlerle orantısız özellikler gösteriyorsa, bireyin yaşamına katkıda bulunmayacak, aksine onu uyum, üreticilik ve işlevsellikten uzak bırakacaktır. Beck e göre depresif birey değersizlik, yetersizlik, başarısızlık gibi kendilik değerinin; sevilmeme gibi toplumsal kabulün göstergesi olan şemalara sahiptir. Dolayısıyla, kendilik değeri ve toplumsal kabul ile ilgili herhangi bir durum veya yaşantı bunlarla ilgili düşünce ve inançları içeren şemalarla bağlantılı olarak yorumlanır. Başarısızlık değersizliktir veya kişi mutlu olabilmek için herkesi memnun etmelidir biçiminde düşünüldüğünde işlevsel olmayan şemalar ortaya çıkmaktadır. Depresyon, kişinin bilinçli olarak farkında olmadığı bu şemaların içeriğindeki varsayımları destekleyen yaşam olaylarının ardından gelişir. İşlevsellik ve uyum amaçlı olmayan çeşitli varsayımlardan oluşan şemaların harekete geçmesi, olumsuz otomatik düşünceleri ortaya çıkarır. Olumsuz otomatik düşünceler; üzüntü, umutsuzluk, öfke, suçluluk, kaygı gibi rahatsızlık veren duygulara yol açan, herhangi bir amaçlı düşünce zincirinin bir ürünü olmayıp kendiliğinden beklenmedik bir anda ortaya çıkan depresyon belirtilerinden sorumlu düşüncelerdir. Beck e göre bireyin akla uygun gelen irrasyonel olumsuz düşüncelerle uğraşması, azalmış özsaygı, özeleştiri, intihar düşünceleri gibi kaçma ve kaçınma ifadeleri arasında deneyimlediği bilişsel bozukluklar, depresyonun bütün afektif, motivasyonel ve psişik belirtilerinden sorumludur. Çocukluk çağında oluşmuş şemaların önemli bir değişime uğramadan kalıcılık göstermesi; bunları destekleyen, besleyen kalıcılığını ve sürekliliğini sağlayan otomatik düşünceler aracılığıyla olur. Olumsuz otomatik düşünceler, ortaya çıktığı anda depresif birey tarafından yaşanan olayla uyumlu olarak değerlendirildiğinden, mantık dışı kabul edilmez. Otomatik düşünceler, kişinin içinde bulunduğu durumla ilgili bilgi ve verilerin işlenmesi sırasında oluşan gerçekliği sınanmamış verilerden oluşan bilişsel hatalar sonucu ortaya çıkarlar. Depresif bireyde sık rastlanan bilişsel hatalar: -Keyfi çıkarsama (Arbitrary inference): Yeterince kanıt olmadan kişinin yaşadığı olaylardan olumsuz sonuçlar çıkarmasıdır. -Seçici odaklanma (Selective abstraction): Kişinin içinde bulunduğu durum veya deneyimlerin yalnızca olumsuz ve kötü yanlarına odaklanmasıdır. Tüm ilgi olumsuzluklar ve onların ayrıntılarındadır. -Kişiselleştirme (Individualization): Kişi kendisi ile çok az ilgisi olan veya hiç bağlantısı olmayan olayları kendisi ile ilgili olarak değerlendirir ve olayların olumsuz sonuçlarından kendisini sorumlu tutar. -Aşırı genelleme (Overgeneralization): Tek bir olaydan genel sonuçlar çıkartma eğilimidir. - Hep ya da hiç biçiminde düşünme (Dichotomous thinking): Her türlü deneyim ve yaşantı iki aşırı uç bağlamında değerlendirilir. Mükemmel olmayan her türlü performans değersizleştirilir. - Küçümseme ya da büyütme ( Minimization or magnification): Başarılanlar küçümsenir ve değersizleştirilir, hata veya hatalı olarak değerlendirilen davranışlar, büyütülür veya abartılır. - Akıl okuma (Mind reading): Kişinin kendi olumsuz düşüncelerini başkalarına atfetmesi, örneğin benim aptal olduğumu düşünüyor şeklinde ifade etmesidir. - Falcılık (Fortune telling): Kişinin geleceği ile ilgili olumsuz beklentilere sahip olması, örneğin asla iyileşemeyeceğim. - Felaketleştirme (Catastrophization): Olayı olabilecek en kötü biçimde yorumlama, örneğin öleceğim. - Adalet yanılgısı (Fallacy of fairness) -Duygulardan yola çıkarak bilme (Emotional reasoning) -Cennet ödülü yanılgısı (Heaven s reward) -Etiketleme (Stigmatization) Kişinin farkında olmadığı, sessiz bir şekilde duran şemaları, yaşanılan bir olayla birlikte aktive olduğunda algılamada, anlam çıkarma yetilerinde, şemalarla uyumlu bir bozukluğa neden olmakta ve bilginin çarpıtılmış bir şekilde hatalı olarak işlenmesine sebep olmaktadır. Hatalı bilgi işleme; Beck in bilişsel üçlü (cognitive triad) olarak tanımladığı, kişinin kendisine, çevreye ve geleceğe olumsuz bakmasına neden olmaktadır. Beck e göre bu üçlü depresyonda aktive olarak; kişinin kendisini başarısız ve değersiz hissetmesi, dış dünyayı düşmanca ve engellerle dolu olarak algılaması, geleceği ise umutsuz olarak değerlendirmesine yol açmaktadır. Günümüzde, kognitif üçlünün dış dünyaya olumsuz bakma kısmı değişikliğe uğramış, bireyin kişisel dünyasındaki olumsuzlukları belirtmek amacıyla kullanılmaya başlanmıştır. Artık dış dünyaya olumsuz bakışın sebebinin, dış dünyanın tehlikeli ve tehdit edici bir yer olmasından ziyade bireyin dış dünyanın istek ve gereksinmelerine uyum sağlayamamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Beck in bilişsel modelinde üzerinde durduğu bir diğer kavram da biliş önceliği (primacy of cognition) kavramıdır. Buna göre depresyon, bir duygudurum bozukluğundan çok, bilişsel bir bozukluktur. Biliş duygulanıma öncülük eder. Olumsuz düşünceler depresyonun sebebi değil önemli bir özelliğidir. Bandura, bireysel yetkinlik (self efficacy) kavramıyla, kişinin kendisi ile ilgili olumlu düşüncelerinin, çeşitli ortamlarda olumlu sonuç alabileceğine olan inanç ve beklentileri ile orantılı olarak artacacağını belirtmiştir. Buradan yola çıkarak, Beck in kognitif üçlü kavramıyla, Bandura nın bireysel yetkinlik kavramı birbirlerine benzer yönleri olduğu düşünülebilir. Jacobson, davranışsal düzeyde depresyonu değerlenirirken, Beck in modelini eleştirmiş ve depresif düşünceyi değiştirmenin yolunun performansı değiştirmekten geçtiğini, belirli davranışları arttırarak depresif ruh halinden çıkılabileceğini öne sürmüştür. Öğrenilmiş çaresizlik modeli Seligman reaktif depresyonun temelindeki en önemli bilişsel yapının öğrenilmiş çaresizlik olduğunu söylemiştir. Laboratuar koşullarında deney farelerinin kafeslerine önce kontrol edilemeyen şoklar verilmiş, daha sonra kontrol edebilecekleri koşullarda şoklar verildiğinde yine kontrol edemedikleri gözlemlenmiş. Bu kontrol kaybı; motivasyonel defisit (ileride karşılaşılacak stres etkeni üzerinde kontrol sağlamanın boşuna olacağı inancı/ deney faresinin şok verilmemesine rağmen kafesi açmaya çabalamaması); çağrışım defisiti (neden-sonuç ilişkilerini anlayamamaya bağlı ileride kontrol edilebilecek durumları tanıyamama) ve emosyonel defisite (şok durumunda duygusal tepkilerin azalması ve edilgenlik durumunun artması/ deney faresinin şoku almaya alışarak pasifize olması) yol açar. Birey eğer kişisel olarak önemli yaşam ve çevre koşulları üzerindeki kontrolünü kaybettiğini deneyimlerse; pasiflik, apati, vazgeçiş, iştah ve kilo kaybı, istemli reaksiyonlarda yavaşlama, öğrenme güçlüğü, kontrol kaybı duygusunun diğer durumlarla kendini göstermesi sonucu endokrin bozukluklar, immunolojik defektler ve 26 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 27

15 vejetatif yakınmalar geliştirebilir. İnsanlarda kontrol kaybı, hayvanlardakine benzer şekilde, sorun çözme yeteneklerini azaltmakta, edilgenliği arttırmakta ve çökkünlük belirtileri oluşturmaktadır. Depresif birey çevresini ve hayatını kendi davranış ve tutumlarıyla değiştirmesinin mümkün olmadığı duygusunu geliştirmiştir. Aversif, kontrol edilemeyen yaşantıların önemi ve miktarına bağlı olarak çaresiz ve buna uygun tutumlar geliştirilir. Kontrol edememe duygusu ve ön kabulüyle birey daha sonra öznel olarak önemli olan herhangi bir yaşantı sonrası gelecekte çaresiz kalacağı duygusuyla depresyon geliştirir. Burada belirleyici olan nesnel olarak kontrolün mümkün olduğu bir durumda dahi öznel olarak ortaya çıkan işlevsel olmayan bir biliş, yani çaresizlik yaşanacağına yönelik beklentidir. Öğrenilmiş bu deneyim, gelecekteki her türlü durumda ortaya çıkar. Başarısızlık ve kontrolsüzlükle ilgili bu deneyim, kişiye bu çaresizliğin nedenini sorgulatır. Depresif birey nedeni kendi beceri eksikliğine atfederek, emosyonel, motivasyonel, vejetatif ve bilişsel değişimlerin kalıcı hale gelmesine ve genelleşmesine neden olur. Öğrenilmiş çaresizlik modelinde, durumun kontrol edilebilir olup olmadığı değil; kontrol edilecek olayın önemini belirleyen bilişsel işlem süreci ve kişinin durumun kontrol edilememesi ile ilgili sorumluluğu kendisine yüklemesi söz konusudur. Seligman a göre yaşantının travmatik olması değil, onun kontrol edilemez oluşu depresyon oluşumunda önemlidir. Günümüzde, travmatik yaşantının kontrol edilemez oluşu değil, bireyin onu böyle algılaması ve yorumlamasının depresyona katkıda bulunduğu düşünülmektedir. İnsanlara deney ortamlarında oluşturulan stres koşulları çözümsüz problemlerin verilmesi veya kontrol edilmeyen gürültüye maruz bırakma şeklinde olup hayvan deneylerinde uygulanan suda boğulma, elektrik şoku verme gibi stres koşullarından daha hafiftir, bu nedenle insanlara hangi ölçülerde genellenebileceği kesinlik kazanmamıştır. Günümüzde, insanların yalnızca kontrol edilemeyen stresle değil, stresin neye atfedildiği ile ilgili olarak depresyona girdikleri tahmin edilmektedir. Major depresif bireylerin açıklama gerektiren durumlarda atfetme süreçlerinin çok basit işlediği, bütün suçu ve sorumluluğu doğrudan üstlendikleri görülür. Durumla ilgili bilişler bireyin eylem gücünü bloke edecek şekildeyse, öğrenilmiş çaresizlik kısa sürede depresyonla kendini gösterir. Abramson, öğrenilmiş umutsuzluk kavramını öne çıkararak; stres yaratan durumlardan kendi yetersizliğini sorumlu tutan (internal/içsel), stres nedeninin kalıcı ve değişmez olduğunu düşünen (stable/stabil), olumsuz yaşantıları genelleme eğilimi gösteren(global) bireylerin depresyona diğerlerine oranla daha yatkın olduğunu belirtmiştir. Öznel olarak önemli bir yaşantının kontrol edilemezliğiyle ilgili deneyimler sonucu depresyon oluşurken; bu deneyimler içsel, stabil ve global faktörlerce işlenerek gelecekle ilgili bir başarısızlık beklentisine dönüşür, böylece depresif duygudurum daha kötüleşir. Çaresizlik depresyonu ile anlatılmak istenen, depresyonun semptom düzeyinde diğer olgulardan farklı olmayıp oluşumunda sosyal destek eksikliği vb uygunsuz faktörler bulunmaktadır. Çaresizlik modeli yerini umutsuzluk modeline bırakmıştır. Umutsuzluk depresyonu (hopelessness depression) ise, çaresizlik ve kontrol kaybı algıları değil, kontrol çabalarının boşa olacağı inancı nedeniyle depresyonun ortaya çıktığını vurgulayan bir kavramdır. Depresyonun bilişsel modeline yönelik eleştiriler Beck in bilişsel modeli nin bilişsel üçlü, hatalı bilgi işleme (distorted information processing) ve işlevselliği bozuk şema (dysfunctional schema) kavramları, teori ve uygulama bazında çeşitli eleştirilere hedef olmuştur. Bilişsel üçlü kavramını destekleyen yeterli ampirik kanıt bulunmamaktadır. Hatalı bilgi işleme (distorted information processing) kavramı; Haaga, Dyck ve Ernst gibi bazı yazarlar tarafından, hatalı (distorted) yerine yanlı (biased) olarak olarak değerlendirilmiştir. Yazarlara göre depresif bireylerin yargılamalarında olumsuz yönde bir yanlılık olduğu konusunda kesin kanıtlar bulunmaktadır. Beck bu eleştirilere, depresif olmayan bireylerin düşünce biçimlerinde olumlu bir yanlılık (positive bias), depresyona geçiş yapanların düşünce biçimlerinin nötrleştiğini ve depresyondaki düşünce biçiminde olumsuz yanlılık (negative bias) gelişeceği şeklinde yorumlamıştır. Beck depresif düşünce biçimini hatalı (distorted) olarak belirtirken, depresif olmayan düşünce biçimine herhangi bir atıfta bulunmamıştır ancak bu kişilerin hatalı düşüncelerini düzeltmek konusunda, depresif bireylerden daha başarılı olduklarına inandığını belirtmiştir. Bazı yazarlar; depresif olmayan bireylerin düşünce biçiminin, mantık üzerine değil, düşüncenin kullanılabilirliği ve geçerliliği üzerine kurulduğunu belirterek bu kavramı eleştirmektedirler. İşlevselliği bozuk şemalar (dysfunctional schema) ile ilgili bazı yazarlar, şemaların latent yapılar olup ancak içerikleriyle ilgili yaşam olaylarına dair konularda harekete geçeceğinden bunların ölçülüp değerlendirilemeyeceğini öne sürmüşlerdir. Beck e göre çeşitli ölçeklerle değerlendirilenler, şemaların içeriğidir. Örneğin İşlevselliği Bozuk Tutumlar Ölçeği DAS (Dysfunctional attitude scale) şemaların temelini oluşturan işlevselliği bozuk düşünce ve inançları ölçerken, şemaları yeterince değerlendirmemektedir. DAS bazı yazarlar tarafından depresyon olmadan da yüksek puanlar alınabildiğinden eleştirilmiş ancak bu bireylerde ileride depresyon geliştiğinden, bilişsel yatkınlık hipotezi desteklenmiştir. Şemaları oluşturan düşünce ve inançların depresif tablo ortaya çıkmadan önce mi sonra mı oluştuğu tartışmaya açıktır. Çünkü depresif duygudurum olmadan ortaya çıkan şemaya uyumlu bir bilgi işleme fonksiyonunun varlığı henüz kanıtlanmamıştır. Bazı araştırmacılar, bilişsel modelin çevresel ve sosyal faktörlere yeterince değinmediğini ileri sürmüşlerdir. Depresif bireylerin bazılarının yaşam olayları son derece olumsuzdur, bazıları sosyal çevresinden yeterince desteği alamamaktadır. Beck bu eleştirileri, otonom ve sosyotrop olarak adlandırdığı iki ayrı kişilik tipini tanımlayıp teorisine entegre ederek yanıtlamıştır. Otonom özellik gösteren bireyler, başkaları tarafından kontrol edilmek istemeyen, bağımsızlığına ve başarısına büyük önem veren kişiler olduklarından amaçları engellendiğinde ya da başarısızlık söz konusu olduğunda depresyon tablosu içine girebilirler. Sosyotrop kişilerse, sosyal bağların zayıflamasına, ilişkilerin sonlanmasına, reddedilmeye aşırı duyarlı bireyler olduklarından bu durumları deneyimlediklerinde depresyona girebilirler. Bowlby de toplumsal bağların zayıflamasının depresyon oluşumunda önemli bir yer tuttuğunu belirttiğinden, Beck in görüşü ile benzer noktaları bulunmaktadır. Bilişsel teorinin bu yeni biçimiyle Beck belli kişilik tipleri ve bunların duyarlı oldukları yaşam olayları arasında bir bağ kurmuş ve kişilikle yaşam olayları arasındaki etkileşimin depresyon oluşumundaki önemini vurgulamıştır. Not: Bu yazı Dr. Alper Hasanoğlu ve Prof. Dr. Mehmet Zihni Sungur un ders notlarından faydalanılarak derlenmiştir. 28 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 29

16 Masal... Bu sayıdaki masalımız önceki sayılardan farklı olarak, Doğu'dan, Doğu'nun gizemli ve büyülü dünyasından geliyor. aydın parmaksız Çok bilinmeyen, kitaplarda rastlamadığım bu masal, Sayın Prof.Dr. Oğuz Cebeci tarafından gelmiştir. Ağırlıklı olarak erkek çocuğun ödipal dönem meselelerine değinen bu güzel masal üzerinde çalışmanın, bir erkek çocuk babası olarak, ayrıca keyifli olduğunu söyleyebilirim. İyi okumalar... Evvel zaman içinde, kalbur saman içinde, ülkelerden birinde yoksul bir karı kocayla oğulları yaşarmış. Bir ormanın kıyısında bir kulübeleri ve bir eşekleri varmış. Her gün eşekleriyle ormana gider odun toplar, odun satar geçinirlermiş. Gel zaman, git zaman oğulları büyümüş, karı koca kendi aralarında Artık oğlumuzu evlendirsek diye konuşmaya başlamışlar. Şu eşeği satsak da oğlanı evlendirsek derlermiş. Oğlan da evlendirileceği için heveslenirmiş. Fakat, bir türlü eşek satılamamış, oğlan da evlenememiş. Oğlan da ne yapsın, bir gün yayını okunu almış, anne babasının elini öpmüş, Ben, kısmetimi aramaya gidiyorum demiş. Ormana girmiş. Ormanda yürürken, yürürken, bir keklik vurmuş. Biraz sonra bir keklik daha vurmuş. Hayırdır inşallah, bize bir misafir var galiba demiş. O sırada bir de ne görsün, bir tilki. Tilki, elini bir yere sıkıştırmış, canı acıdığı için avlanamıyormuş. Aç kalmış. Bizim delikanlının ona verdiği kekliği yemiş, çok da memnun kalmış. Gelmiş elini yalamış, Sen artık benim efendimsin, sen ne dersen ben onu yapacağım demiş. Olmuşlar iki kişi. O gece öyle geçmiş. Ertesi gün delikanlı yine ava çıkmış. Bu sefer, üç keklik vurmuş. Hayırdır inşallah, bize bir gelen var herhalde demiş. Biraz sonra, bakmışlar bir ayı. Ayı da bir ağacın kovuğundaki, yaban arılarının yaptığı baldan alacağım diye ağacın yarığına pençelerini sokmuş, fakat sıkışmış, çıkamıyormuş. Hemen ayıyı kurtarmışlar. Üçüncü kekliği de ona vermişler. Ayı kekliği yemiş, gelmiş, delikanlının elini yalamış. Sen benim efendimsin, bundan sonra sen ne dersen ben onu yaparım demiş. Ve böyle böyle bizim delikanlı her gün bir keklik daha fazla vurmuş, her gün bir hayvan daha buna katılmış. En sonunda bütün ormanın hayvanları bizim delikanlının çevresinde toplanmışlar. Tilki çok akıllıymış. Hayvanları toplamış ve demiş ki Biz bu adamın bu kadar iyiliğini görüyoruz, fakat bu yalnız. Barınacak bir yeri yok, bir hanımı yok, ne yapalım? Hemen, hayvanlar kendi aralarında iş bölümü yapmışlar, kimi ağaç kesmiş, kimi taşımış, bir saray yapmışlar. Fakat, sarayın içinde bir hanım yok. Hanımı nereden bulacağız? demiş hayvanlar. Tilki demiş ki, Padişahın kızı ne güne duruyor? Ben giderim, sarayın bahçesinde yatarım, ben yatarken Sultan beni görür, bu ne güzel şey diye kürkümü okşamaya gelir, o sırada, Zümrüd-ü 30 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 31

17 Anka kuşu gelir, yakaladığı gibi kaçırır, Peki demişler. Tilki, hakikaten gitmiş, sarayın bahçesine yatmış, Hanım Sultan da görmüş, bakmış böyle güzel kürklü bir şey yatıyor, Bu nedir? Ne güzel şeydir diyerek onu okşarken, Zümrüd-ü Anka kuşu da gelmiş, yakaladığı gibi Prensesi, pırr diye uçmuş, götürmüş sarayın bahçesine. Delikanlı, tabii, çok memnun olmuş. Evlenmişler, barklanmışlar. Düğün, dernek kurulmuş. Fakat, Padişah pek kızmış. Öyle ya kızı kayboldu ortadan. Bir cadı kadın varmış. Cadı kadını çağırmış. Ne olursa senden olur demiş. Kızımı bulursan sana şu kadar altın, bulamazsan boynunu vurdururum demiş. Cadı kadın hemen remil atmış. Sizin kızınız, ormanda, hayvanlarla çevrili bir sarayın içinde oturuyor demiş. Ben onu kurtarabilirim demiş. Belinden kara saplı bir bıçak çıkarmış. Bıçağı eşiğe saplamış, ve demiş ki Kızınızı kurtardım, kurtardım, kurtaramazsam ve benden haber çıkmazsa, ve bu kara saplı bıçaktan kan damlarsa, anlayın ki ben öldüm, yapacak bir şey yoktur. Bir sihirli küpü varmış, küpün üzerine oturmuş, Uç benim sihirli küpüm demiş, küp havalanmış, doğruca gitmiş ormanda Sultan'ın geçeceği bir yolun kenarına oturmuş. Orada bir saç hazırlamış, güya gözleme yapıyormuş. Sultan oradan geçerken, Ah, neneciğim, sen burada ne yapıyorsun kendi başına? demiş. O da, Evladım, gözleme yapacağım ama gözlerim iyi görmüyor, şu küpün içinde yumurta var, yardım et de yumurtaları çıkaralım demiş. Ah, tabii nineciğim demiş Sultan. Eğilmiş küpün içine, o eğilince, cadı kadın gitmiş, bir tekme atmış, Sultan küpün içine düşmüş. O da küpün üzerine atlamış, Uç benim sihirli küpüm demiş. Doğru saraya gitmişler. İşte, kızınızı getirdim demiş. Akşam delikanlı hayvanlarla gelmiş, bir de ne görsün; Sultan yok! Ne oldu, ne oldu, anlamışlar ki, kızı kaçırmışlar. Ne yapacağız? demişler. Tilki demiş ki, Ah, ne olacak, ben yine giderim saraya, beni görünce Sultan hemen gelir, Zümrüd-ü Anka kuşu da yakalar, götürür Tamam demişler, gitmişler yine saraya. Tilki bahçeye yatmış, biraz sonra Sultan görmüş, koşa koşa tilkiyi okşamaya gelmiş, Zümrüd-ü Anka kuşu da kızı yakaladığı gibi pırr diye saraya götürmüş. Padişah yine kızmış. Benim kızımı yine kaçırdılar, ne yapsak? diye tekrar cadı kadını çağırmış, demiş ki, Kızımı yine kaçırdılar, ne olursa senden olur Kadın yine belinden kara saplı bıçağı çıkarmış, Getirdim getirdim, getiremezsem, bu bıçaktan da kan damlarsa, anlayın ki ben öldüm demiş. Yine binmiş küpüne, pırr diye uçmuş, gitmiş sarayın bahçesine konmuş. Fakat, daha Sultan ile konuşma fırsatı bulamadan, hayvanlar cadının üzerine hücum etmişler, cadı kadın parça parça olmuş, ölmüş. Padişah, bir de bakmış, kara saplı bıçağın sapından kan damlıyor; Eyvah demiş, bu cadı kadın da öldü, ben şimdi kızımı nasıl kurtaracağım? Etrafındaki adamlar, kurnazlık düşünmüşler, demişler ki, Biz bununla anlaşmış gibi yapalım, sonra nasılsa bir fırsatını bulur, öldürtürüz. Kızınızı da kurtarırız. Elçiler gitmiş, demişler ki, Damat olarak, Padişah sizi kabul ediyor Delikanlı çok sevinmiş. Bütün hayvanlar, Sultan, Padişah da maiyetindeki insanlarla barışmak üzere biraraya gelmiş, yürüyorlarmış. Bu sırada, hayvanlar arasından ayı, en önden gidiyormuş. Tilki eliyle işaret etmiş, Önden gidilmez, ayıptır, Padişah'ın arkasından yürü diye. Ayı da, bir pençe at da Padişah'ın kafasını kopar diye anlamış. Hemen bir pençe atmış, Padişah'ın kafasını koparmış. Padişah ölünce, hemen bizim delikanlıyı Padişah yapmışlar. O da hayvanları da aldığı gibi, saraya gitmiş, Sultan ile ömrünün sonuna kadar mutlu yaşamış. Onlar ermiş muradına, biz çıkalım kerevetine. Çözümleme denemesi Masal, çocuğun evlenme meselesi ile başlar. Preödipal dönemin sonunda, ödipal evreye girerken çocuk annesi ile olan ilişkisini, birlikteliğini preödipal dönemde olduğu gibi sürdüremeyeceğinin farkındadır. Ancak farklı bir şekilde de olsa bu birlikteliği sürdürmek istemektedir. Ödipal evredeki meselelerin, kız çocuk için ve erkek çocuk için farklı güçlükler içerdiği, psikoseksüel gelişimlerinin farklı şekillerde ilerlediği bilinmektedir. Bizim masalımızda, kahramanımız erkek çocuk olduğu için, masaldaki temel meselelerin annenin aşkı için baba ile olan mücadele ekseninde seyredeceği öngörülebilir. Çocuk, kendinden daha büyük, daha güçlü bir rakip ile karşı karşıya olduğunun farkındadır. Erkek çocuk için ödipal dönemin, Oedipus Kompleksi ile hadım edilme tehdidinin 32 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 33

18 Masalı dinleyen çocuk, baba ile bir rekabete giremeyeceğini düşünüyor olsa da, masal kahramanının baba figürü ile girdiği ve mutlu sonla biten mücadeleden bir anlamda tatmin olacaktır. karşı karşıya geldiği dönem olduğu söylenebilir. Freud a (1) göre erkek çocuk için hadım edilme tehdidi, Oedipus kompleksinden çok daha güçlü bir etkiye sahiptir. Buradan yola çıkarak masal kahramanının iki temel sebepten ötürü evi terk ettiği söylenebilir; Birinci sebep, masalı dinleyen çocuğun hadım edilme korkusunu masalı dinlerken aşabilmesine, daha doğrusu etrafından dolaşabilmesine imkan tanımaktır. Freud un da belirttiği gibi çocuğun ödipal arzuları, hadım edilme tehdidi karşısında bastırılmaktadır. Çocuk, anneye olan ilgisini ortaya çıkaramamaktadır. Dolayısıyla, masal kahramanı ile kendini özdeşleştirebilmesi için anneye olan ilginin başka birine, prensese yönlendirilmesine, en azından masal içerisinde bu şekilde sergilenmesine ihtiyacı vardır. İkincisi ise, ensest yasağıdır. Çok genel bir tabu olan ensest, bu yönlendirmeyi zorunlu kılmaktadır. Buradan yola çıkarak masalda, baba ile yapılan mücadelenin evin dışına taşınması doğal bir sonuçtur. Masalı dinleyen çocuk, baba ile bir rekabete giremeyeceğini düşünüyor olsa da, masal kahramanın baba figürü ile girdiği ve mutlu sonla biten mücadeleden bir anlamda tatmin olacaktır. Tıpkı masalı dinleyen çocuk gibi, masal kahramanı da baba ile mücadeleye girememekte, babaya açıkça meydan okumak yerine evi terk etmektedir. (Burada bir rüya mekanizması olan yer değiştirme (displacement) kavramından söz etmek yerinde olacaktır. Masal dünyasında da, tıpkı rüyalar gibi bu yer değiştirme mekanizması türlü sebeplerden sıkça kullanılmaktadır.) Masalada öncelikle karşımıza çıkan evlilik meselesinin, bir boyutta anneye olan ilginin, anne ile olan birlikteliği sürdürme fikrinin bir temsili olduğu düşünülebilir. Buradan yola çıkarak, her ne kadar çocuk evi terk ederken anne ve baba ile bir sorunu yokmuş gibi görünse de, masalın ödipal meseleler üzerine yoğunlaşacağı, baba ile hesaplaşmanın henüz bitmediği, sadece evin dışına taşınmış olduğu söylenebilir. Delikanlının, avladığı kekliklerin hepsini yemek yerine, bir kısmını paylaşmayı tercih etmesi, oral meselelerini bir seviyede çözdüğünü düşündürmektedir. Çocuğun bu tutumu, Kırmızı Başlıklı Kız ın büyükannesine götürdüğü yemeklere el sürmemesi ile benzerlikler taşımaktadır. Her gün yemeğini bir başka hayvan ile paylaşması, hayvanların ona Sen artık benim efendimsin demesi, masal kahramanı çocuğun, alt benliklerini keşfetmesini ve onlarla uzlaşmasını simgelemektedir. Hayvanlar, rüyalarda olduğu gibi masallarda da, bilinç altındaki sembolik anlamları ile var olan unsurlardır. Melanie Klein, The Psycho-Analysis of Children adlı eserinde aktardığı bir vakada, beş yaşındaki bir çocuğa düşmanlarına karşı, kendi doğalarına uygun özellikleriyle yardım eden vahşi hayvanların, bazen de çocuğa düşman haline dönüşmesini ve bunun çocukta büyük bir kaygıya yol açmasını, tehlikeli bir düşman olarak kendi sadizminden duyduğu korkuya atfedilebileceğini söyler.(2) Klein ın aktardığı bu vakadan da yola çıkarak, hayvanların oyunlarda, rüyalarda, ya da masallarda bazı bilinçdışı yönleri simgeledikleri söylenebilir. Masalda, kahramanımıza sadakat ve bağlılıklarını dile getiren hayvanların farklı özellikleriyle çocuğun farklı altbenliklerini simgeledikleri söylenebilir. Bu hayvanlar ortaya çıktıktan sonra çocuğun pek görünmemesi, masalda çocuğun bir noktadan itibaren altbenliğinin farklı yönlerini simgeleyen farklı hayvanlar aracılığıyla var olduğunu düşündürmektedir. Tüm aksiyonlar, ormanda inşa edilen saray, sultanın eş olarak bulunması, ormandaki saraya getirilmesi bu hayvanlar tarafından gerçekleştirilmektedir. Çocuğun gidip hayvanların gelmesi, çocuğun baba ile yüzleşmekten kaçınmasını sağlayan bir yer değiştirme mekanizması olarak okunabilir. Freud, fobi kaynaklı korkuların belirli koşullarda ortaya çıktığını, sadece korkulan obje algılandığında, tehlikeli bir durum geliştiğinde ancak ortaya çıktığını söylemektedir. Dolayısıyla, baba ortada yokken, hadım edilmekten korkmaya gerek yoktur. Ancak baba ortadan kaldırılabilecek bir şey de değildir. Ne zaman isterse ortaya çıkmaktadır. Ancak çocuk zihninde onu bir hayvan ile değiştirirse, artık çocuğun yakınlarında olmayacak ve o hayvanın varlığı da bir tehlike ve endişeye sebep olmayacaktır. Bu yer değiştirme, içselleştirilmiş korkuyu ortadan kaldıramayacak ancak başka bir yöne yansıtılmasını sağlayacaktır. Bu anlamda hayvan fobisinin, baba tarafından hadım edilme ya da yok edilme korkusunun bir yansıması olduğu düşünülebilir. Freud un bu düşüncesinden yola çıkarak masalımızda baba ile karşılaşmak istemeyen çocuğun kendini hayvan dostları ile ifade ettiği söylenebilir. Bu düşünce, diğer masallarda negatif yönleriyle ortaya çıkan bazı hayvanların, bu masalda neden pozitif yönleriyle var olduklarını açıklamaktadır. Şöyle ki, tilki masallarda kurnazlığıyla bilinen, ve bu kurnazlığı kendi menfaatleri için genellikle de negatif amaçlar için kullanan bir hayvandır. Ancak bu masalda kurnazlığını pozitif yönde kullanmakta, planlar yaparak, diğer hayvanları organize ederek, hatta prensesin kaçırılmasında bizzat görev alarak kahramana yardımcı olmaktadır. Anka kuşu da bir yardımcı rol üstlenmiştir masalda. Hatta, kaba saba ve vahşi özellikleri ile tanınan ayının da bir yardımcı olarak önemli bir rolü vardır masalda. Freud un kişilik kuramı (yapısal kuram) ışığında bakıldığında, masaldaki fonksiyonunu da göz önünde bulundurarak tilkinin, kahramanın egosunu simgelediği söylenebilir. Prensesin tilkiyi gördüğü anda ne olduğunu anlamaması, ancak onu beğenmesi ve kürkünü okşaması fallik bir çağrışım düşündürmektedir. Genç prensese tilkinin cezbedici ve merak uyandırıcı görünmesi ışığında, prensesin preödipal dönemin sonlarında, ödipal evre başlangıcında bir çağda olduğu söylenebilir. Ancak, prenses preödipal meselelerini tam olarak çözememiştir ve henüz evliliğe hazır değildir. Masaldaki ayı, bir yardımcı rolündedir, ancak kaba saba bir yardımcıdır. Ayıya en çok ihtiyacın olduğu an, kaba kuvvete ihtiyaç duyulduğu andır. Ayı, kralı, bir anlamda baba sembolünü, kafasını kopararak öldürür. Kralın kafasının koparak ölmesi, çocuğun baba tarafından hadım edilme endişesinin bir yansıması olduğu düşünülebilir. Sinsi kralın/babanın bu şekilde ölmesi, hadım edilme korkusuyla evden ayrılan delikanlıyla benzer ödipal kaygılara sahip küçük dinleyicisine, bir seviyede rahatlama sunduğu söylenebilir. Sınırlı ama etkili rolü ile ayının, Freud un kişilik kuramındaki idi simgelediği düşünülebilir. Kara saplı bıçak, masaldaki önemli sembollerden biridir. Bıçak, kılıç, kalem vs. gibi objelerin rüya dilinde penisi simgelediği düşünüldüğünde, bir ucundan kan damlayan bıçağın adet dönemini ve ilk cinsel birleşmeyi simgelediği söylenebilir. Cadı kadının preödipal anneyi simgelemesi ve bıçaktan kan damlamasının cadı kadının ölümüyle mümkün kılınması ile masal, ödipal evreye geçebilmenin ve gelişimin, preödipal anne ile olan güçlü bağın sonlanmasıyla ancak mümkün olabileceği mesajını taşımaktadır dinleyicisine. Bıçaktan kan damlaması, yani bıçağın işlevsel olması, ancak ve ancak preödipal annenin ölümü ile mümkündür. Bu sağlanana kadar, prenses tam anlamıyla evliliğe hazır olamayacak, gelişimin bir sonraki evresine geçemeyecektir. Gerçekten de ilk evlilik denemelerinin, prensesin preödipal anne ile bağının devam etmesi sebebiyle tam anlamıyla başarılı olmadığı görülür; cadı kadın ormana gidip prensesi bulduğunda, onu kandırmayı başarmaktadır. Anne rahmini simgeleyen küpün, 34 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 35

19 genç prensese cazip gelmesi, prensesin küpün içine eğilmesi, anne ile olan sembiyotik yaşam biçimine duyduğu özlem anlamına gelebilir ki bu da prensesin henüz tam anlamıyla olgunlaşmadığını, gelişimin bir sonraki evresine geçmeye hazır olmadığını göstermektedir. Prenses, anne ile ilgili meselelerini çözdükten sonra tam anlamıyla gelişimin bir sonraki evresine, masalın diliyle, evliliğe hazır olabilecektir. Bu manzara, kötü kalpli kraliçenin ısrarlı bir şekilde Pamuk Prenses'i öldürmeye çalışmasını andırmaktadır. Kötü kalpli kraliçenin Pamuk Prenses'e ikram ettiği elmanın cazibesi ile bizim masalımızdaki küpün cazibesi benzer özellikler taşımaktadır. İkinci kez prensesin kaçırılması ve ikinci evlilik denemesinde bu kez cadı kadının evliliği engelleme çabaları vahşi bir şekilde cezalandırılması ile son bulacak, ve bıçağın sapından kan damlayacaktır. Bu, preödipal annenin ölümü, genç prensesin gelişimin bir sonraki dönemine geçişi anlamına gelmektedir. Artık prenses daha olgun ve evliliğe hazırdır. Diğer taraftan, delikanlının da baba ile olan meselelerini çözmesi gerekmektedir. Kralın ısrarlı bir şekilde evliliği engelleme çabaları, prensesin kral için sadece kızı olmasından öte bir anlam taşıdığını düşündürmektedir. Delikanlının gözünde, kral evliliklerinin önünde duran en büyük engeldir. Delikanlının, prensese ve mutlu sona kavuşması için kral engelini ortadan kaldırması, hiç istememesine ve sürekli kaçınmasına rağmen kral ile, ödipal baba figürü ile yüzleşmesi, baba ile arasındaki meselelerini çözmesi gerekmektedir. Sonunda, çocuğun kontrol edilemez, içgüdüsel altbenliği id i simgeleyen ayı, kralı -baba figürünü- öldürür. Babanın, hadım edilmeyi simgeleyen, kafasının koparılması yoluyla öldürülmesi, karşı cinsten rakibi alt etme fikrini de akla getirmektedir. Kralın öldürülmesi, kralın yerine geçme, kral ve prensesin kocası olma, anneye karşı hissedilen aşk için babayla mücadele ödipal dönem motifiyle uyumlu bir olay örgüsüdür. Toparlamak gerekirse masalımız, delikanlının mücadelesi kapsamında ödipal meselelere eğilirken, prensesin yaşadıklarıyla da preödipal meselelere değinmektedir. Erkek çocuğun ödipal meselelerine odaklanan, preödipal ödipal bir masal olduğu söylenebilir. Delikanlının baba ile olan meselesini evin dışına taşımasının iki ana sebebi vardır; ilki, anneye duyulan aşk tan ensest yasağı yüzünden açıkça bahsedilememesidir. İkincisi ise; masalı dinleyen çocuğa, babaya karşı hissettiği negatif duygularını, güvenli masal ortamında, bir baba figürü olarak kral üzerinden ortaya koyarak bir anlamda tatmin sağlamasına imkan vermektir. Masalın sonunda, hem preödipal anne, hem de ödipal baba vahşi şekilde cezalandırılarak, dinleyicisi çocuğa içinde bulunduğu gelişim evresi ile ilgili meselelerine dair bir rahatlama sunulmaktadır. Masal, mutlu sonuyla dinleyicisi çocuğa gelişimin bir sonraki evresine geçişin ona daimi mutluluğu getireceği, hayatının daha iyi olacağı mesajını taşımakta, ve öfke, nefret gibi negatif duygularını gerçekleştirebileceği ve bundan tatmin duyabileceği güvenli bir ortam sağlamaktadır. 36 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 37

20 mi? Mesela ilişkilerde A planın iyiyse B planı aklına bile gelmez. Varını yoğunu o an sevdiğinle paylaşmaktan başka derdin olmaz. Oysa iş ilişkilerinde A planın ne kadar iyi olursa olsun her zaman bir B planın olmalıdır. Şartların ne zaman değişeceği belli olmaz ve kendi ayakların üzerinde durabilmek için alternatif çözümleri cebinde taşımalısındır. Görünen o ki kalbin hüküm sürdüğü yerde B planı barınamaz; zira hayat her gönül sınavından sonra bize temkinli olmayı öğütlese de insan ruhu hiç incinmemiş gibi yeniden inanmaya programlar kendini. Aklın hükümdarlığında ise B planları baş tacıdır. Tecrübelerden edinilen hayat dersleridir, bizi ileriye taşıyacak dayanaklardır. Yine de cevapları kategorize etmeye gelmiyor, gün geliyor ezberlerimize atılan bir çelmeyle doğru bildiklerimiz değişebiliyor. Akıp giden zaman içinde hesapsız kitapsız yaşamayı seçenler B planlarına, temkinli yaşayanlar hesapsızlığa sarılabiliyor. B Planı İnsanoğlu onunla kontrat yapmaya çalıştıkça, hayat bıyık altından daha bir hain gülümsüyor. Hesapsız kitapsız bugününü yaşayanlardan mısınız, yarınını düşünüp içten içe B planı yapanlardan mı? pelin onat Pelin ONAT Paylarına düşen hayal kırıklıklarının önemli bir kısmını yaşamış olanlar, hayatlarında bir B planı ile hareket etmeye alıştırırlar kendilerini. Bu bir nevi can simididir onlar için; düştüklerinde kanamasın diye dizlerini dirseklerini pamuğa sarma çabası; tekrar ayağa kalkabilme ümidi... Kişisel hayal kırıklıklarının yanısıra, bir de Türk ailelerinde çocuk yetiştirirken onu fazlasıyla koruyup kollama, evham içerisinde kötülüklerden uzak tutma eğilimi vardır malum. Bazılarımız yetişkinliğe adım atınca bile hâlâ o üzerimize zerkedilen evhamı içinde hisseder ve bu öğretilmiş korku sayesinde başımıza geleceklere karşı savunmasız kalmaktan ölesiye korkar. Hal böyle olunca çözüm olarak biz de B planları yaparak onları devreye sokar, hayata karşı önlem almaya çalışırız. Ama asıl soru şu: B planı varken, A planı düzgün işleyebilir mi? Diğer bir deyişle aklımızın bir köşesinde kötü senaryoya karşı önlem almaya çalışırken, kendimizi şu an yaşadıklarımıza tamamiyle verebilir miyiz? Biz bir olaya kendimizi tamamen vererek yaşamazsak, kendi potansiyelimizi bütün imkanlarıyla ortaya koymazsak sonrasında yaşanacak olası hayal kırıklığı hayatın mı suçu olur, bizim mi? Öyleyse bu durumda B planının ne anlamı kalır? Yoksa bu sorunun cevabı, karşında ne olduğuna göre değişir 1976 yılında İstanbul da doğdu yılında İstanbul Üniversitesi Amerikan Kültür ve Edebiyatı bölümünden mezun oldu. Hizmet sektöründe çeşitli alanlarda çalıştıktan sonra sinemacı ve yazar aile ferdlerinin etkisiyle reklamcılık dünyasına girdi ve 15 yıl boyunca ajanslarda yöneticilik yaptı yılında kendi şirketini kurdu, markalara proje bazlı iletişim ve danışmanlık hizmeti veriyor. Bu kez kendi zaman yönetimini yaparak yazmaya, kitaplara, hayvanlara ve doğaya daha fazla vakit ayırabilen bir birey olarak hayatına devam etmek en büyük hayali. 38 Therapia Sayı 5 Therapia Sayı 5 39