Plasental Yapışma Anomalisi Olgularında Yönetim ve Uterus Koruyucu Yöntemler

Transkript

1 Plasental Yapışma Anomalisi Olgularında Yönetim ve Uterus Koruyucu Yöntemler Prof.Dr. Ali Acar N. E. Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi, Perinatoloji BD

2

3 PYA Olgularında Morbidite Sistotomi %6-21, Mortalite %7 Perioperatif mortalite %1-6 Konservatif yaklaşım tercih edilen plasenta akreata olgularında histerektomi gerekliliği %19.3 Masif kan kaybı %5-30 Mesane yaralanması %6-29 Üreter yaralanması %7 Üriner fistül %13 Febril komplikasyonlar Barsak disfonksiyonu Re-operasyon Narang L, Chandraharan E, Management of morbidly adherent placenta. Obstetrics Gynaecology and Reproductive Medicine,2013; 23:7

4 TEDAVİ SEÇENEKLERİ 1-TAH 2-UTERUS KORUYUCU YÖNTEMLER A-parsiyel rezeksiyon B-plasentayı yerinde bırakma C-bakri balon D-lokal hemostatik sütürler E-proksimal arter ligasyonu F-hipogastrik arter ligasyonu G-embolizasyon H-aort klempi II-batın içi tampon

5 1- TAH Önerilen primer cerrahi tedavi yöntemidir Non-ekstirpatif (Plasenta yerinde bırakılarak) Ekstirpatif (Plasenta çıkartılarak) Perkreata olgularında uterusun serozasında kanamaya dikkat edilmeli Mesane tutulumu var ise sistotomi uygulanabilir, invazyon trigonu içermiyorsa parsiyel sistektomi yapılabilir ya da uterusa yapışık şekilde bırakılabilir Alt uterin segmentte devam eden kanamalar nedeniyle sıklıkla total histerektomi gereklidir Grace Tan SE, Surgical management of placenta accreta: a-10 year experience. Acta Obstet Gynecol Scand Apr;92(4):445-50

6 Obstetrik Anestezi Amerikan Anestezistler Cemiyeti şiddetli kanamanın beklenebileceği obstetrik anestezi olgularında genel anestezinin uygun olacağını bildirmiştir RCOG, anestezik teknikler açısından fark olmadığını ancak genel anestezik ajanlar ile uterin atoni riski, kan kaybı miktarı ve kan transfüzyon oranının daha yüksek olabileceğini bildirmiştir Preoperatif üreteral stent uygulaması üreter yaralanmasının erken tespit edilmesini sağlayabilir ancak yararı tartışmalı Preoperatif pelvik arter balon kateterizasyonu rutin uygulaması önerilmemekte, komplikasyon oranları yüksek Placenta accreta. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management RCOG Green-top Guideline No

7 Cerrahi prosedür, Midline vertikal/ Pfannenstiel insizyon Cilt insizyonu, histerektomi gerekliliği durumunda eksplorasyonu mümkün kılacak yeterlilikte olmalı Uterin insizyon Transfundal klasik uterin insizyon, plasental yapışma alanının ultasonografi ile haritalanması sonrası plasentanın üst sınırından uzak kalınarak uygulanmalı, plasentaya insizyon yapılmamalı, plasenta manuel çıkarılmaya çalışılmamalıdır Fetusun çıkarılmasını takiben insizyonun sütüre edilmesi ve uterin arterlerin devaskülarizasyonu sonrası mesane flebi oluşturulması ve histerektominin tamamlanması önerilmekte,

8 2-Uterus koruyucu yöntemler In situ (yerınde bırakılan)plasenta Capech 1955,Brody 1963 One step konservatif cerrahi Two step konservatif cerrahi

9 1-In situ (yerinde bırakılan)plasenta 96 hastalık seri 8 Hasta sineşiye bağlı amonore 34 hastada yeni gebelik 21 hastada 3. trimestr sağlıklı doğum 1 ektopık,2 dc,10 abortus hastaların %28.6 da p acreata rekürensi %19 da postpartum kanama Sentilhes b 2010

10 1-In situ (yerınde bırakılan)plasenta Konservatif tedavi amaçlı plasentanın in utero bırakılmasının komplikasyonları Şiddetli vajinal kanama %53 Koagülopati % 5-15 Sepsis %6 Sekonder histerektomi gerekliliği %19-31 Maternal mortalite %0.3-4 Plasental rezorpsiyon süresi 13.5 (4-60) hafta Histeroskopik plasenta rezeksiyonu ve küretaj olguların %25 inde Tekrar gebelik elde edilmesi %67 Rekürren plasenta akreta %20 En fazla bakım gerektiren tedavi seçeneğidir Steins Bisschop CN, et al. Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities: a systemic review. Arch Gynecol Obstet 2011;284:491 Eshkoli T, et al. Placenta accreta: risk factors, perinatal outcomes and consequences for subsequent births. Am J Obstet Gynecol 2013;208:219

11 One step konservatif cerrahi Altmış yıldır teknik alternatif histerektomi yapmak ve plasentayı yerinde bırakmak şeklinde olmuştur One step teknik orijinal uterus ve mesane anatomisini restore etmek amacıyla pl akreatanın tüm problemlerini tek bir cerrahi prosedürle çözmek için tasarlanmıştır.

12 1-NFV bağlantısının kesilmesi ve invaze uterusun invaze mesane kısmından ayrılması 2-üst seğment histeretomi uygulanması 3-önceden lokal vaskuler kontrol ile invaze dokunun tümü plasentanın tamamının rezeksiyonu 4-hemostaz için cerrahi işlemlerin kullanılması 5-Myometrial rekontrüksiyon ve mesane onarımı Cho sütürü tercih edilir

13 Two step konservatif cerrahi Deneyimli ekip bulunmaması,kan veya diğer tıbbı imkanlar nedeniyle cerrahi koşulların yokluğunda plasentayı yerinde bırakmak iyi bir seçenek olabilir. Konservatif cerrahi 1 2 hafta sonra yapılablir. Bu amaliyatın aşamaları tek aşamalı prosedürle aynıdır. NFV ler kollabe olmustur.ve diseksıyon daha kolaydır. Kanama daha azdır

14 Konservatif tedavi Plasentanın in situ bırakılması enfeksiyon ve kanama açısından yüksek tekrarlama riski taşır.sonraki gebeliklerin de de bu risklerin tekrarlama oranı da artmıştır. Tek aşamalı.konservatif cerrahinin önceki prosedürler ile ilişkili olarak komplikasyon riski minimumdur.ancak prosedur daha karmaşıktır ve güvenli bir şekilde yapılabilmesi için daha fazla eğitim gerekir

15 Fetusun fundal çıkarılması

16 l.suspansorıum ovarinin tutulması

17 Arteria uterinaların tutulması

18 Mesanenin dekole edilmesi A.uterinalar tutulmadan önce parametrial alanlardan periton iyi bir şekilde dekole edilmelidir. Önde l.rotundumun yanından mesane altına doğru.arkada sakrauterinlere doğru perititon açılmalıdır

19 Plasentanın çıkarılması

20 Foley sonda ile total ligasyon

21 Conservative management of 62 cases with placenta accreta and percreata: A new surgical technique approached intracavitary Ali Acar, Fedi Ercan, Osman Balcı Adeviye Elçi, Emine Türen, Kemal Niftiev NECMETTIN ERBAKAN UNIVERSITY MERAM FACULTY OF MEDICINE, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, DIVISION OF MATERNAL FETAL MEDICINE UNIT, KONYA/TURKEY ABSTRACT Objective: We describe a new surgical technique for uterine preservation of placenta accreta and percreta cases Materials and Methods: Women with placenta previa overlying previous cesarean scar who desired fertility preservation were included in the study. The demographic data of patients, complications and the operative results were collected. Sixty two patients who had placental invasion anomaly and confirmed placenta accreta intraoperatively were managed with intracavitary suture technique after clamping the proximal branch of uterine artery and uteroovarian anastamoses. We used two different suture techniques named as Acar method: First, we start the suture inside the uterin cavity and continue by figure of eight method and then knotted inside the uterine cavity. Second, suture was started inside the uterine cavity as figure of eight method and knotted on the uterine serosa Results: Mean age of cases was 32.5 ± 2.3 (21-35) years. One of 35 (2.9%) patient was primiparous. Mean gestational week was 35.3 ± 2.3 (33-41) weeks. Mean hospitalization time was five days and transfused mean blood product was five units. Among 62 cases, 19 were diagnosed as placenta percreta intraoperatively and 43 cases were both placenta accreta and increta. Hysteroctomy was performed in 2 (3.2%) cases. Bleeding was controlled in 60 (96.8%) patients with intracavitary sutures. No maternal death occured. Conclusion: Placental invasion abnormalities are one of the most morbid situations an obstetrician should deal with. In patients with placental invasion abnormalities, we preserved uterus without serious complications with previously defined Acar sutures. The success rate was 96.8%.

22 Serviksin bulunması

23 Intrakaviter sütürasyon

24 Mesanenin Uterin Altsegmente Sütüre Edilmesi

25

26 2-Parsiyel rezeksiyon Plasental doku ile myometriyumun en blok eksizyonu ve primer uterin onarım, uterus çevresinin %50 sinden küçük, <10 cm² defekt alanlarında poliglikolik mesh kullanılarak uygulanabilir Daha küçük plasental dokuların ayrılmadığı olgularda wedge rezeksiyon yapılabilir Triple-p prosedürü Perioperatif plasental lokalizasyon sonrası fetusun transfundal olarak çıkarılması Pelvik devaskülarizasyon Plasentanın ayrılmadan myometriyum ile birlikte eksizyonu ve uterus duvarının rekonstriksiyonu Palacios Jaraquemada JM Anterior placenta percreta: surgical. approach, hemostasis and uterine repair Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83:

27 4-Bakri Balon Postpartum kanamalarda etkinliği %85 ancak previa akreata olgularında uterin kompresyon sütürleri ile birlikte kullanılmalıdır Twenty-four cases of severe postpartum hemorrhage occurred in which medical treatment alone failed. In 20 cases, the Bakri balloon was the first choice to stop hemorrhage. Sixty percent (n = 12) of these were successfully treated with the balloon alone, 30% (n = 6) with the balloon and the B-Lynch suture. Therefore, 90% (n = 18) were successfully treated with the balloon as part of the treatment. The balloon tamponade was not successful in 2 cases. Four cases were treated with emergency hysterectomy a priori. American Journal of Obstetrics & GynecologyVolume 206, Issue 1, Pages 65.e1-65.e4, January 2012

28 5-Lokal Hemostatik Sütürler Fokal akreata olgulardına, 3 cm² alanı içine alacak şekilde multipl derin myometriyal sütürlerin konulması hemostaza katkıda bulunur Placenta accreta. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine, 2010.

29 Matsubara S, Uterine compression sutures for postpartum hemorrhage: an overview. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: Palacios-Jaraquemada JM. Efficacy of surgical techniques to control obstetric hemorrhage: analysis of 539 cases. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90:

30 Uterin Arter Embolizasyonu kanamaya yol açan arter kollarının embolızasyonu ıdealdir. %83,85,100 İskemi,abse,siyatik hasar uterine arterial embolization was performed using absorbable gelfoam particles for control of refractory postpartum hemorrhage. Ten days after delivery, the woman experienced high fever and low abdominal pain. Histologic findings after hysterectomy were consistent with uterine necrosis and acute suppurative myometritis American Journal of Obstetrics & GynecologyVolume 204, Issue 6, Pages e4-e6,

31 6-Proksimal uterin arter ligasyonu Bilateral uterin arter ligasyonu, arteriyel akımı azaltmasının yanı sıra kalıcı bir kapatma sağlamaması açısından fertilitenin korunması istenen hastalarda uygun bir devaskülarizasyon yöntemidir. Histerektomi uygulanmayacak hastalarda etkinliği %92, komplikasyon oranı %1 olarak bildirilmiştir Provansal M, et al. Fertility and obstetric outcome after conservative management of placenta accreta. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(2): Shahin AY. Bilateral uterine artery ligation plus B-Lynch procedure for atonic postpartum hemorrhage with placenta accreta. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108(3):187 90

32 7-Hipogastrik Arter ligasyonu Bilateral hipogastrik arter ligasyonunun başarı oranı %40-60 komplikasyon oranı %13 Histerektomi uygulanmayan vakalarda, pelvik hemorajiyi kontrol altına almada etkinliği düşüktür, Vakaların %60 ında inefektif ve zaman alıcı olması, perioperatif morbiditeyi arttırması nedeniyle önerilmemekte Doku ve ekstremite iskemisi riski göz önünde bulundurulmalı, internal iliak arterin posterior dalının distalinden ligasyon yapılmalıdır Unal O, J matern Fetal Neonatal Med 2011;24:1273 Cottier JP, Uterine necrosis after arterial embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002;100(5 Pt 2):1074 7

33 8-İnfrarenal Aort kompresyonu Abdominal aortaya uygulanan aralıklı kompresyon, balon oklüzyon veya klempleme pelvise kan akımını anlamlı şekilde azaltır 20 dakika süre ile bası uygulanabilir 7 numara çift ipek sütür ile infrarenal aorta, dördüncü lomber arter ve aort bifürkasyonu arasından bağlanabilir Distal tromboz ve iskemi riski bulunmaktadır Narang L, Chandraharan E, Management of morbidly adherent placenta. Obstetrics Gynaecology and Reproductive Medicine,2013; 23:7 Palacios Jaraquemada JM Anterior placenta percreta: surgical. approach, hemostasis and uterine repair Acta Obstet Gynecol Scand 2004: 83:

34 9-Batın içi Kompres ile Tampon Persistan, diffüz ve arteriyel olmayan kanamalarda pelvik basınç oluşturmak amacıyla packing (rulo gaz bandaj, foley-kondom) uyuglaması önerilebilir Hemodinamik stabilizasyon ve koagülopatinin düzeltilmesi için zaman kazandırabilir

35 Sonuç Şartların uygun olmadığı durumlarda histerktomiden kaçınılmalı,plasentaya dokunulmadan sevk edilmelidir PYA olgularının doğum planlaması deneyimli cerrahi ekibin bulunduğu tersiyer merkezlerde yapılmalıdır Önerilen definitif tedavi transfundal kesi ile fetusun çıkarılmasını takiben plasentanın içeride bırakılarak histerektomi uygulanmasıdır Fertilitenin korunmak istendiği fokal akreata olgularında One step cerrahi,plasentanın yerinde bırakılması Uterin arterlere O Leary sütürü Devaskülarizasyonu takiben parsiyel rezeksiyon prosedürleri Cho ve Hayman transvers alt segment sütürleri İntrauterin balon ile birlikte kompresyon sütürleri kullanılabilir

36

37 Dinlediginiz için tesekkürler...

38 Amoksisilin klavunat 10 gün. Enfeksiyon varsa amicasin metranidazol Plasentanın doğumdan sonra 2 hafta ıle 2 ay arasında çıkarılması önerilmektedir doumouchtsis arulkumaran 2010 Nfv lerden dolayı gec kanama (44.gün) görülebilir luo 2005 Oksitosİn ve benzerleri plasenta cıkarılmasında onerilmez.kanama postpartum bir kac saat icinde gelişir Histereskopi kullanılabilir

39