Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler

Transkript

1 TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): Derleme Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler Ali Günerli Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir ÖZET Hekimler ve anestezi uzmanları, hasta bakım ve tedavisinde alanları ile ilgili benimsenmiş ve kabul edilmiş klasik bilgileri bilmek ve uygulamakla yükümlü olmaları yanında, sağlık ile ilgili yönetmelikler ve yasalar karşısında da sorumludurlar. Ülkemizin sağlık mevzuatında, hekimlerin mesleki sorumlulukları ile ilgili tüzük ve yönetmeliklerin olmasına karşın, hukuki sorumluluklarını doğrudan düzenleyen özel yasa yoktur. Türkiye Cumhuriyeti Anayasası, Türk Ceza Yasası ve Borçlar Yasası nda yer alan bazı hükümlerin yanı sıra sağlık hizmetlerini düzenleyen özel yönetmeliklerde hekimin hukuki sorumluluğuna yönelik pek çok normatif ilke bulunmaktadır. Malpraktis davalarının giderek arttığı dikkate alındığında, hekimlerin temel hukuk bilgilerine de sahip olmalarının gerekliliği görülmektedir. Bu makalede, hekimlerin mesleki ve hukuki sorumlulukları ve bununla ilgili yasa maddelerine değinilecektir. Anahtar kelimeler: Anestezi uzmanı, yasa, sorumluluk, malpraktis SUMMARY Professional and Legal Responsibilities of Anaesthesiologists, Legal Decrees, Relevant Legislation and Bylaws Medical doctors and anaesthesiologists throughout patient care and treatment, are liable to know and administer the standard notions agreed and adopted in their fields and moreover they are bound by the rules of medical bylaws and legislations. The health legislation in our country does not provide a particular law code directly regulating the legal responsibilities of the medical doctors despite there are some regulations and bylaws related to their professional liabilities. In addition to some decrees contained in Turkish Constitutional Law, Turkish Criminal Code and Code of Obligations, there are several normative principles regarding the statutory liabilities of a medical doctor in the private bylaws regulating healthcare services. When the increase in the number of malpractice suits is considered, it beco mes a necessity for medical doctors to acquire the basic legal knowledge. This article will deal with the professional and legal responsibilities of medical doctors and the related law codes. Key words: Anaesthesiologist, law, responsibility, malpractice J Turk Anaesth Int Care 2009; 37(6): Alındığı Tarih: Kabul Tarihi: Yazışma adresi: Prof. Dr. Ali Günerli, Dokuz Eylül Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir e-posta: ali.gunerli@deu.edu.tr 333

2 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): Hekimler hastaların sorunlarını satın alarak hayatlarını kazanırlar!!!! GİRİŞ Tıbbi papirüslerde yer alan bilgilere göre; tıp alanındaki tarihi gelişmelerin M.Ö 5. yüzyılda, doktorların piri olarak bilinen Hipocrates ve daha sonra Galenos un kurduğu okullarda, akli bir yönteme ve gözleme dayanarak elde edilen bilgilerle düzene konulan tıp ilminin kabul edildiği; 15. yüzyıla kadar Galenos un Tanrı taraftarı felsefesinin de etkisiyle tıp bilimine musevi, hıristiyan ve müslüman dünyasının hâkim olduğu; ayrıca M.Ö 17. ve 18. yüzyıllarda, Mısır ve Mezopotamya uygarlıklarında, teknik ve denemelere dayalı sihirle karışık tıbbi uygulamaların yapıldığı; eski Mısır da doktorların uzmanlık alanlarına ayrıldıkları; her türlü tedavinin ücretsiz olarak yapıldığı; doktor ve diğer gerekli giderlerin devlet tarafından karşılandığı görülmektedir. (1) Tıbbın tüm alanlarındaki tarihi gelişmelerde olduğu gibi, anesteziyoloji bilim alanının gelişimi sırasında da ölüme kadar giden istenmeyen olaylara rastlanmaktadır. Bu istenmeyen olaylar, bu bilim alanındaki gelişmelere ve hastalara daha güvenli bir yaşam şansının kazandırılmasına neden olmuştur. Cerrahideki gelişmelerin anesteziyoloji bilim alanındaki gelişmeler ile birlikte seyrettiği görülmektedir. Cerrahi girişimlerin, anestezi uygulanmaksızın hastaya acı ve zarar vermeden yapılabilmesinin olası olacağı düşünülemez. Hastanın yalnızca ameliyat sürecinde değil, ameliyattan önceki hazırlık, ameliyat sonrası derlenme dönemi veya yoğun bakımda izlenmesi ve tedavisi, yeterli bilgi ve beceri gerektirdiği için, bu sürelerin bu alanda deneyimli bir hekim tarafından yönetilmediği zaman, ölüme kadar gidebilecek kötü sonuçlar ortaya çıkabilir. Anestezi uygulaması, doğrudan tedavi edici olmasa da hasta ve hekim için potansiyel risk taşır. Anestezi komplikasyonlarının sıklığı cerrahi komplikasyonlara göre az olsa da, daha ağır ve ölümcül seyredebilir. Anestezi biliminin tarihi gelişiminde; vücuda önemli bir travma olan ağır cerrahi girişimlerin zarar verici etkilerden korunmasını, hastaların yaşamlarını sürdürmelerini sağlamak ve cerrahi işlemlerin rahat bir şekilde yapılabilmesi ve etkilenen sağlığın yeniden kazanılması hedeflenmiştir. (1,2) Tıp fakültelerini bitiren hekimler, ülkelerinin sağlık politikalarına göre farklılık gösteren bir eğitim sürecinde anesteziyoloji ve reanimasyon eğitimi için hazırlanmış müfredata göre teorik ve pratik eğitim alarak uzman olmaktadır. Ülkemizde süresi dört yıl olan anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanlık eğitimine Tıpta Uzmanlık Sınavı (TUS) nda başarılı olan hekimler kabul edilmektedir. Anestezi teknikeri/teknisyeni ünvanı için, ülkelere göre farklılık gösteren eğitim modeli ve görev tanımlaması vardır. Ülkemizde anestezi teknikeri/ teknisyeni, önceleri Sağlık Bakanlığı na bağlı sağlık meslek liselerinin anestezi teknisyenliği bölümlerinde ilköğretim okulu mezunlarının dört yıl süre ile genel kültür derslerinin yanı sıra meslek dersleri ve uygulamalı dersler ile eğitim verilerek yetiştirilip, anestezi uzmanı bulunmayan hastanelerde, cerrahın sorumluluğunda anestezi uygulayabilen bir kimlik olarak tanımlanmıştır. Daha sonra, 1985 yılında, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Yasası nın (YÖK) 7. maddesi d. fıkrasına göre çeşitli üniversitelerde açılan sağlık hizmetleri meslek yüksek okullarının anestezi teknikerliği ön lisans programlarına, lise mezunları öğrenci seçme sınavının sayısal 334

3 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler puanlarına göre alınarak, iki yıllık teorik ve pratik eğitiminden sonra, anestezi hekimine yardımcı elaman olarak yetiştirilmeye başlanmıştır. Ülkemizde anestezi uzmanlarının sayıca yetersiz olmaları nedeniyle; birden fazla ameliyat salonunda anestezi uygulamak zorunda kalmaları dikkate alınırsa, anestezi uzmanının iyi yetişmiş, görev sorumluluğunun bilincinde, teorik ve pratik bilgiye sahip güvenilir bir anestezi teknikeri ile çalışması anestezi ve hasta güvenliği için çok önemlidir. (3) Anestezi uzmanının ve teknikerinin görev ve yetkileri halen yürürlükte olan Sağlık Bakanlığı nın Yataklı Tedavi Kurumları Yönetmeliğinin ilgili maddelerinde belirtilmiştir: (4) ANESTEZİ UZMANININ GÖREV VE YET- KİLERİ Madde Kendisine bir gün önceden verilecek ameliyat listelerine göre olguların niteliklerini ve ameliyat sürelerini göz önüne alarak günlük ameliyathane çalışma listelerini düzenler. Ameliyat olacak hastaların ameliyata hazırlanması için gerekli incelemeler ile konsültasyonların yapılmasını ve bu hastaların premedikasyonunu sağlar. a) Narkoz ve ameliyat sonrası bakım yerlerinde çalışan personelin hizmetle ilgili amiri olup, onların düzenli ve verimli çalışmalarını ve hizmet içi eğitimlerini sağlar. Bölümünden başhekime karşı sorumludur. b) Hastanın sağlık durumuna göre, anestezi altında ameliyat yapılıp yapılmayacağı hususunda karar verir. c) Operatörle görüşerek ameliyatın özelliğini ve hastanın genel durumunu göz önünde bulundurmak suretiyle hastaya ameliyat masasında en uygun pozisyonu verir ve anestezi tekniğini tespit ederek gerekli anestetiği hastaya uygular veya kendi kontrolü altında teknisyenlere uygulatır. d) Anestezi ve ameliyat altında iken hastanın durumunu, normal şartlarda seyrini temin için bütün kontrolleri (teneffüs sistemi, üriner sistem, serebral sistem, kan ve elektrolitler, anoksiya, hastanın ateşi, terlemesi vb.) yapar veya kendi sorumluluğu altında teknisyenlere yaptırır. Anestezi şekli ve seyrini ameliyat gözlem kâğıdına kaydeder. e) Ameliyat sonu hastanın normal hayati fonksiyonlarını kazanıncaya kadar gerekli gördüğü bütün tedbir ve tedavileri uygular. Bu hususta operatörle ve lüzum gördüğü diğer uzmanlarla konsültasyon yapar. Ameliyathane ve sterilizasyon işlerinde ameliyathane sorumlusuna yardımcı olur. f) Narkoz ve ameliyat sonrası bakım birimindeki her türlü cihaz, alet, ilaç ve sıhhı malzemenin sağlanması, bakım, muhafaza ve sarfından sorumludur. ANESTEZİ TEKNİSYENLERİNİN GÖREV VE YETKİLERİ Madde Anestezi teknisyeni; anestezi uzmanı veya bunun bulunmadığı hallerde ameliyathane sorumlu uzmanının sorumluluğu altında, bunların ve ameliyatı yapan uzmanın direktiflerine göre ameliyatın ve narkozun salimen ve rahat bir şekilde sonuçlanması için gerekenleri yapar. a) Anestezi cihazının bakımından, temizlenmesinden, sterilizasyonundan ve daima kullanılabilir halde bulundurulmasından sorumludur. Anestezi cihazını ve ameliyat masasını her ameliyattan önce kontrol eder. Ameliyata hazır duruma getirir. Oksijen, azot protoksit tüplerinin 335

4 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): dolu olup olmadığına bakar. Anestezi cihazındaki arızaları, anestezik maddelerle, anestezide kullanılan bütün yardımcı ilaç malzeme ihtiyacını anestezi uzmanına vaktinde haber verir. b) Anestezi uzmanı bulunmayan yerlerde anestezi teknisyeni, ameliyat olacak hastaları en az bir gün önce görür. Dosyaları inceler. Anestezi ve ameliyat yönünden noksan olan tetkikleri tamamlattırır. Herhangi bir zorlukla karşılaşırsa operatöre haber verir. Görüldüğü üzere, anestezi uygulamasında hastaya verilecek tedavi hizmetinin sorumluluğu anestezi uzmanına yüklenmiştir. Anestezi teknikeri ise, bu uygulamada anestezi uzmanına yardım etmekle yükümlü yardımcı sağlık personelidir. Yine bu mevzuata göre, anestezi uzmanının bulunmadığı yerlerde, bütün sorumluluk cerrahi işlemi gerçekleştirecek uzman hekime (cerraha) ait olmak kaydı ile, anestezi teknikerleri hastalara anestezi uygulayabilmektedir. Ülke gerçekleri göz önüne alındığında masum gibi görünen bu uygulama, ameliyat kararı verilirken cerrahı objektif olmaya zorlayan, kendi içerisinde bir kontrol mekanizmasını da barındırmaktadır. Şöyle ki; yasalarımız, anestezi teknikeri ile girilen ameliyatlarda doğabilecek her tür olumsuzluğun mesleki ve hukuki sorumluluğunu cerrahi uzman hekime yüklemektedir. Ancak, TCK nın ceza sorumluluğunun şahsiliğini tanımlayan MADDE (1) Ceza sorumluluğu şahsidir. Kimse başkasının fiilinden dolayı sorumlu tutulamaz. (2) Tüzel kişiler hakkında ceza yaptırımı uygulanamaz. Ancak, suç dolayısıyla kanunda öngörülen güvenlik tedbiri niteliğindeki yaptırımlar saklıdır. Taksir ile ilgili, MADDE iki fıkrası (4) Taksirle işlenen suçtan dolayı verilecek olan ceza failin kusuruna göre belirlenir. (5) Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, herkes kendi kusurundan dolayı sorumlu olur. Her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir. ve Anayasa nın suç ve cezalara ilişkin esasları tanımlayan, MADDE Kimse, işlendiği zaman yürürlükte bulunan kanunun suç saymadığı bir fiilden dolayı cezalandırılamaz; kimseye suçu işlediği zaman kanunda o suç için konulmuş olan cezadan daha ağır bir ceza verilemez. şeklindeki tanımlamalar dikkate alındığında, yönetmelikler her ne kadar mesleki ve hukuki sorumluluğu uzman hekime yüklenmiş olsa da, kusurdan doğan sorumluluk doğrudan kusuru işleyen kişiye ait olmaktadır. (5,6) Günümüzde anestezi uzmanlarının sayılarının artmasıyla anestezi teknikerlerinin anestezi uygulamaları giderek azalmaktadır. Anestezi uzmanının bulunmadığı bir merkezde cerrahlar ameliyat kararını verirken, daha temkinli davranmakta ve çok gerek duymadıkça riskli, ağır ameliyatları yapmamaktadır. Anestezi uzmanının bulunmadığı yerlerde yapılan ameliyatlarda, hasta açısından hayati önem arz eden anestezi ile ilişkili ortaya çıkacak bir sorunun, anestezi teknikeri ve anestezi ile ilgili bilgi ve deneyimi kısıtlı bir cerrah tarafından çözümlenmesi oldukça zordur. Anestezi uzmanı ameliyathanede özgür iradesiyle mesleki uygulamada bulunur, çalıştığı kuruma göre kendi asistan ve teknisyenlerinden sorumlu olup, cerrahi branş mensupları ile uyum içinde çalışır. (4,7) Özel Hastaneler Yönetmeliği nde, özel hastanelerin ruhsatlandırılmasında, tüm gün görevli bir anestezi uzmanı olması şartı bulunmaktadır. Özel hastanelerde uzman bir hekim tarafından yapılması zo- 336

5 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler runlu olan anestezi uygulamasının, kamu hastanelerinde anestezi teknikerleri tarafından uygulanmasına izin verilmesi ciddi bir çelişkidir. (8) Hekimlerin günlük hasta bakım ve tedavisinde yapmakla yükümlü oldukları standart uygulamalar: 1. Anemnez alma (yakınmaları, sağlık öyküsü vb.), 2. Muayene, 3. Tanı metodlarını kullanma, 4. Yorum yapma/bilgilendirme, 5. Aydınlatılmış onam, 6. Girişimde bulunma, 7. İstenmeyen komplikasyonları bilme-tanıma, oluşmasını önlemek için önlemler alma, 8. Bakım yapma, 9. İzleme/kontrol şeklinde tanımlanmıştır. Hekimler mesleklerini uygularken bu kurallara uymak zorundadır. Ancak değişken sağlık politikaları, sağlık hizmeti sunulan kurumların yapısal, donanımsal, işletme sorunları, sağlık personeli yetersizlikleri ve artan hasta sayıları bu kuralların tam olarak uygulamasında aksaklıklara ve sonuçta tıbbi olumsuzlukların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. (9,10) Kişinin dokunulmazlığı, maddî ve manevî varlığı; Anayasanın II. Bölüm Madde17. sinde Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tâbi tutulamaz. şeklinde belirtilmiş, böylece sağlık hakkı hastanın korunmasına yönelik çok önemli anayasal bir hak olarak tanımlanmıştır. (5) Ülkemizde sağlık mevzuatında, hekimlerin hukuki sorumluluklarını düzenleyen özel yasa veya tüzük yoktur. Ancak bu durum, hekimlerin hukuki sorumluluklarının bulunmadığı anlamına gelmez. Türk Ceza Kanunu (TCK) ve Borçlar Kanunu (BK) vb. gibi genel kanunlarda yer alan bazı hükümlerin yanı sıra sağlık hizmetlerini düzenleyen özel düzenlemelerde hekimin sorumluluğuna yönelik pek çok normatif ilke bulunmaktadır. (6,11) Hekim, mesleki uygulamalarından dolayı yasalar karşısında sorumludur. Hekimlerin, anestezi uzmanlarının, alanları ile ilgili olarak benimsenmiş ve kabul edilmiş klasik bilgileri bilmeleri ve uygulamaları dışında, TCK Madde 4: (1) CEZA KANUNLARINI BİLMEMEK MAZERET SAYILMAZ, (2) Ancak sakınamayacağı bir hata nedeniyle kanunu bilmediği için meşru sanarak bir suç işleyen kimse cezaen sorumlu olmaz, şeklindeki madde ve hata ile ilgili TCK Madde 30: - (1) Fiilin icrası sırasında suçun kanuni tanımındaki maddi unsurları bilmeyen bir kimse, kasten hareket etmiş olmaz. Bu hata dolayısıyla taksirli sorumluluk hali saklıdır. (2) Bir suçun daha ağır veya daha az cezayı gerektiren nitelikli hallerinin gerçekleştiği hususunda hataya düşen kişi, bu hatasından yararlanır. (3) Ceza sorumluluğunu kaldıran veya azaltan nedenlere ait koşulların gerçekleştiği hususunda kaçınılmaz bir hataya düşen kişi, bu hatasından yararlanır şeklindeki ifadeler dikkate alındığında, hekimlerin temel hukuk bilgilerine de sahip olmalarının gerekli olduğu ortaya çıkmaktadır. (6) Hekimlerin, dolayısıyla anestezi uzmanlarının mesleki uygulamalarındaki yasal sorumlulukları sağlık ile ilgili yürürlükte olan çeşitli yasa, tüzük ve yönetmeliklerde tanımlanmıştır tarih; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (TŞSTİK) tarih; 1593 sayılı Umumi Hıf- 337

6 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): zısıhha Kanunu (UHK) Özel Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Bakanlar Kurulu Kararı: Tarih: No: 8/5819 Resmi Gazete: Tarih: , Sayı: Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik Resmi Gazete: Tarih Sayı: tarih; 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği (TTB) Kanunu tarih; 4/12578 sayılı Tıbbi Deontoloji Tüzüğü. Resmi Gazete: tarih; 224 sayılı Sosyalleştirme Kanunu (SHSK) tarihli TTB Hekimlik Meslek Etiği Kuralları tarih, sayılı TTB Disiplin Yönetmeliği 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu, 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu, Kabul Tarihi: 4/11/1981 Yayımlandığı R. Gazete : Tarih: 6/11/1981 Sayı: Hususi Hastaneler Kanunu Kanun No: 2219 Kabul Tarihi: 24 Mayıs 1933 Resmi Gazete: 5 Haziran Sayı: t. Düstur, c.14 - s.983 Özel Hastaneler Yönetmeliği Resmi Gazete: Adli Tıp Müessesesi Kanunu Kanun No: 2659 Resmi Gazete: 20 Nisan Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği. (Bu Yönetmelik, 1 Haziran 2000 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanmış; tarih ve sayılı Resmi Gazete de ve tarih ve sayılı Resmi Gazete de yayımlanan şekliyle değiştirilmiştir.) Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği 7 Aralık 2006 Perşembe Resmî Gazete Sayı: Askeri Ceza Kanunu (ACK) (1632 sayılı kanun) Türk Ceza Kanunu, Medeni Kanun ve Borçlar Kanunu, Ceza Muhakemesi Kanunu Hekimlerin hukuki sorumluluğu, hukuki, cezai, idari ve mesleki olmak üzere dört başlık altında toplanabilir. (12,13) Hukuki Sorumluluk: Hukuk davaları ceza davalarının sonucuna bağlı değildir. Hekimin kusuru nedeniyle zarardan sorumlu tutulabilmesi için, yaptığı girişim ile oluşan zarar arasında neden-sonuç ilişkisi bulunmalıdır. Bu duruma illiyet (nedensellik) bağı denilmektedir. Zarar, illiyet bağı ve kusurun kanıtlanması zarar görene (hasta ve yakınlarına) aittir (Borçlar Kanunu Madde 41). Yine Borçlar Kanunu Madde 43 e göre maddi ve manevi tazminat söz konusudur. Maddi tazminat içinde; çalışma gücü kayıpları, tedavi ve cenaze giderleri, destekten yoksun kalma gibi unsurlar yer alır. Manevi tazminat ise kişinin yaşam ve sağlığı ile uğradığı kaybın yanı sıra onur, saygınlık, sır açıklanması, özgürlüklerin kısıtlanması gibi manevi değerlerin kaybında söz konusu olur. Örneğin, bir ressamın ameliyat sırasında kolunun aşırı ekstansiyonuna bağlı olarak brakiyal pleksusun zedelenmesi sonucu sanatını icra edememesi, ulnar sinir hasarları, yeni doğan çocukların karıştırılması, indüksiyon sırasında hastanın bilinç dışı söylediği bazı sırları kamuoyuna aktarmak vb. gibi. (11) Hekimin Hukuki Sorumluğu; 1. İdare Hukuku Sorumluluğu (memur ise) A. İdare Hukuku Tazminat Sorumluluğu B. Disiplin Sorumluluğu 2. Özel Hukuk Tazminat Sorumluluğu 338

7 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler 3. Ceza Hukuku Sorumluluğu 4. Mesleki sorumluluk (Tabip Odası Onur Kurulu, Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu) 1. İdare Hukuku Sorumluluğu: A. İdare Hukuku Tazminat Sorumluluğu: Hekim kamu görevlisi ise, kamu hukuku kurallarına göre görev yapan hekimin görevi nedeniyle sağlık kamu hizmetinden yararlanan üçüncü kişilere vermiş olduğu zararlar için idare hukukuna ilişkin tüm mevzuat uygulanır, zarar tam yargı davasıyla, idari yargıda çalıştığı kamu sağlık kuruluşu tarafından karşılanacaktır. Tazminata hükmedilmesi halinde, bu tazminat kusuru oranında hekime rücu edilir (Anayasanın 129/5-m, 657-m.13), keza kamu görevlisine karşı açılacak dava ile kuruma açılacak davayı birbirinden ayırmak gerekir. (5,14) B. Disiplin Sorumluluğu: Hekim kamu görevlisi ise, suç oluştursun veya oluşturmasın, eylemi, memuriyet onur ve saygınlığıyla bağdaşmadığı takdirde, disiplin soruşturması gündeme gelebilir. Devlet Memuru Kanunu nun Disiplin Yönetmeliğine göre yapılır. Uyarı, maaş kesme, kademe ilerlemesinin durdurulması, memuriyetten men gibi cezaları içerir. Kamu görevlisi olan veya olmayan hekimler hakkında işledikleri kusurları nedeniyle bağlı oldukları Tabip Odası tarafından disiplin soruşturması açılabilir. (12,15) 2. Özel Hukuk Tazminat Sorumluluğu: Hekimin kamu kurumu dışında verdiği sağlık hizmeti ve hatta bazen kamu kurumunda verdiği sağlık hizmeti, özel hukuk tazminat sorumluluğuna konu olabilir. Özel hukuk tazminat sorumluluğu için hekimlerin mesleki sorumluluk sigortası yaptırmalarında yarar vardır. (16) 3. Ceza Hukuku Sorumluluğu: Hekimlerin gerek verdikleri sağlık hizmeti, gerekse yaptıkları bilimsel incelemeler nedeniyle yasalarda suç oluşturan kasıtlı veya taksirli eylemler söz konusu olabilir. TCK da Ceza Hukuku Sorumluluğunu ilgilendiren maddeler: Kasten veya taksirle öldürme (TCK m.81-85), yaralama (TCK m.86-89), insan üzerinde bilimsel bir deney (TCK m.90), organ veya doku ticareti (TCK m.91), çocuk düşürtme (TCK m.99), kısırlaştırma (TCK m.91), cinsel taciz (TCK m.105), kişisel verilerin hukuka aykırı olarak kaydedilmesi (TCK m.135), verilmesi veya ele geçirilmesi (TCK m.136), uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanılmasını kolaylaştırma (TCK m.190), sağlık için tehlikeli madde temini (TCK m.194), hekimlerin gerçeğe aykırı belge düzenlemesi (TCK m.210/2), müşteri sırrı niteliğindeki bilgi veya belgelerin açıklanmasıdır (TCK m.239). Ötenazi; kasten adam öldürmek, ya da ölüme yardım suçunu oluşturur. Anomalili doğan bir bebeğin öldürülmesi veya yardımcı olunması da bu suç kapsamındadır. Tıbbi zorunluluk halinde 10 haftaya kadar uterustaki ceninin annenin rızası ile alınması suç değildir (TCK m.99/6). Canlı doğum ile kimse sıfatı kazanılır. Ölü doğan bebek kimse değildir. Ülkemizde bu maddelerden hüküm giyen hekimin cezası genelde paraya çevrilip tecil edilmektedir, bununla birlikte yeni TCK m.53 yeni ek yaptırımlar getirmiş, keza yeni Ceza Muhakemeleri Kanunu m.231 yeni erteleme türü getirmiştir. (6) 4. Mesleki Sorumluluk: Meslek örgütü olarak hekim memur değilse veya memuriyet dışındaki bir eylemi söz konusu ise, hekimin bağlı olduğu Tabip Odası disiplin soruşturması açarak soruşturur ve kusurları Tabip Odası Onur Kurulu, Türk Tabipleri Birliği Yüksek Onur Kurulu değerlendirerek karara bağlar. (10) 339

8 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): Suçta ve Cezada Kanunilik İlkesi: Kanunun açıkça suç saymadığı bir fiil için kimseye ceza verilemez. Kanunların suç ve ceza içeren hükümlerinin uygulanmasında kıyas yapılamaz; kıyasa yol açacak biçimde geniş yorumlanamaz (TCK m.2). Kasta Bağlı Sorumluluk: Hekimin, tedavi amacı taşımadan hastayı öldürmek veya sağlık durumunu kötüleştirmek kastı ile hareket etmesi durumunda, kasten adam öldürme veya müessir fiil (yaralama) suçu işlenmiş olur. Kast; suçun bilerek ve istenerek işlenmesidir. Olası kast; kişinin, suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine karşın, fiili işlemesi hâlidir (TCK m.21). Örneğin; yaşlı veya terminal safhadaki hastaya yeniden canlandırma uygulamayarak ölümüne yol açmak (TCK m.81, 83). Cezası müebbed veya 15 yıldan 20 yıla kadar hapis. Olası Kastla Yaralama: Kasten başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, bir yıldan üç yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır (TCK m.86). B. Taksire Bağlı Sorumluluk: Dikkatsizlik, tedbirsizlik, meslek ve sanatta acemilik, kanun, emir ve talimatlara aykırılık gibi nedenlerle; öngörülebilir nitelikte fakat istenmeyen olumsuz bir sonuca bilerek (iradi bir eylemle) sebebiyet veren hekimin sorumluluğudur. Taksirli (ve iradi) davranış, icrai olabileceği gibi ihmali de olabilir. Taksirin en önemli özelliği, hekim tarafından öngörülebilir olmakla birlikte olumsuz sonucun istenmemiş olmasıdır. a. Taksir; Hekimin eyleminden doğacak sonucu bilmesi, öngörmesi ve sonucun oluşmasını istememesine karşın, sonucun meydana gelmemesi için de yeterli ve gerekli önlemi almaması, yetersiz kalması ya da dikkatsizlik, tedbirsizlik, meslekte acemilik, meslekte yetersizlik, özen eksikliği, suretiyle zararlı neticenin (yaralanma, ölüm vb.) doğmasına neden olmasıdır. (TCK m.22). Örnek 1. Yanlış pozisyona bağlı sinir zedelenmesi (kol felci), 2. Hastanın sedyeden/yataktan düşmesi 3. Uyumsuz kan verilmesi 4. Yanlış ilaç kullanılması, 5. Tüpün soluk borusu yerine yemek borusuna takılması gibi. b. Bilinçli Taksir: Hekimin, yaptığı tıbbi girişimde hastaya yönelik somut bir tehlike bulunduğunu fark etmekle birlikte; tehlikenin derecesini küçümsemesi veya kendine aşırı güven duyması ya da evrensel tıp değerlerini uygulamaması, sağlık mevzuatı ile öngörülmüş kurallara aykırı davranmasıdır. (TCK m.22). Örneğin; öleceği umulan hastaya tedavi uygulanmaması veya kesilmesi (TCK m.85,89). Ölümün cezası 3 yıldan 9 yıla; yaralamanın ise 4,5 aydan 1,5 yıla kadar hapistir. Kasta bağlı sorumluluktan farkı, bilinçli taksir faili olan hekimin olumsuz sonucun gerçekleşmesini istememiş olmasıdır. C. Kast ve Taksirin Birlikte Etkili Olduğu Ağırlaşan Suçtan Doğan Sorumluluk: Netice nedeniyle ağırlaşmış suç TCK m (1) Bir fiilin, kastedilenden daha ağır veya başka bir neticenin oluşumuna neden olması halinde, kişinin bundan dolayı sorumlu tutulabilmesi için bu netice bakımından en azından taksirle hareket etmesi gerekir. Taksirle Yaralama; Taksirle başkasının vücuduna acı veren veya sağlığının ya da algılama yeteneğinin bozulmasına neden olan kişi, üç aydan bir yıla kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır (TCK m.89). c. Mesleki Taksir: Tıp mesleğinin icrasında uyulması gereken kurallara uygun davranmamaktır. Yanlış teşhis veya tedavi, tedavide gecikme, gerekli olmayan bir cerrahi müdahale yapma, tehlikeli veya 340

9 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler elverişsiz bir anestezik madde kullanmak, gerektiğinde acil tedbirlere başvurmamak vb. Ceza hukukunda hekimin sorumlu tutulması için kusurun sabit bulunması gerekir; teşhis ve tedavideki ağır ihmaller, uyuşturucu reçete yazımındaki dikkatsizlikler, anestezi uygulamalarındaki hatalar, hastanın yazılı izninin alınmaması, keyfi olarak tedavinin yarım bırakılması, hatır için rapor vermek ve tıbbi şarlatanlık vb. Örnek olarak, hekimin tıbbi girişim sırasında gerekli hijyenik şartlara uymaması veya önemli bir siniri ya da arteri kesmesi dikkatsizlik, uzmanlık alanındaki yeni ilaç ve tedavi yöntemlerinden habersiz olması meslek ve sanatta acemilik, bir ilacın testini yapan hekimin, aşırı duyarlılığın yan etkilerini önleyici gerekli ilk yardım malzemelerini yanında bulundurmaması tedbirsizlik sayılır. Tedavi öncesi gerekli tetkiklerin yapılmamış olması, önerilen ilacın yan etkilerinin göz ardı edilmesi, ameliyat öncesi ameliyathanenin denetlenmemesi, kullanılacak aletlerin sterilize edilmemesi, hastaya yeterli bilgi verilmemiş olması ve operasyon sırasında hastanın vücudunda bazı cihazların unutulması da tedbirsizlik olarak nitelendirilir. (16) Acil hastalarda gereken her türlü ilk yardım girişimini yapmayan hekim, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ne (m.3) Tabip, vazifesi ve ihtisası ne olursa olsun gerekli bakımın sağlanmadığı acil vakalarda mücbir sebep olmadıkça, ilk yardımda bulunur. aykırı davranmış sayılır. Hekimler, ambulans servisince hasta ve yaralılara uygulanan tıbbi işlemlerden ve hasta ve yaralı kayıtlarının düzenli tutulmasından, yapılan işlemlerin ve tıbbi müdahalelerin hastayaralının dosyasına işlenmesinden ve kullanılan aletlerin sterilizasyonu ve dezenfeksiyonundan sorumludur (Ambulans Yön. m.14/ii). Bu hükme aykırı davranış, kanun, emir ve talimatlara aykırılık sayılır. Acil hastanın sağlık kuruluşuna kabul edilmemesi, geri çevrilmesi de aynı şekilde bir kusur halidir. (17,18) Hekimliğin kötü uygulaması veya malpraktis ; hekimin tanı ve tedavide standart ve belirlenmiş davranış biçimlerinden farklı davranması (hatalı davranış), tedavi uygulamaması, beceri eksikliği veya görev ihmali sonucu hastaya zarar vermesi, hastada geçici sağlık bozulmasından ölüme kadar giden bir değişkenlikte zarara neden olmasıdır. Malpraktiste taksirli suçlar kapsamındaki tedbirsizlik, dikkatsizlik ve özen eksikliği yer almaktadır. (12) Hekimin Özel Hayata Saygı Gösterme Yükümlülüğü ve Özel Hayatın Gizliliğini İhlâl Suçu; Kişilerin özel hayatının gizliliğini ihlâl eden kimse, altı aydan iki yıla kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır. Gizliliğin görüntü veya seslerin kayda alınması suretiyle ihlâl edilmesi hâlinde, cezanın alt sınırı bir yıldan az olamaz (m.134). Yoğun bakımda görüntülü hasta yakını görüşmesi? Görevi İhmal; Kanunda ayrıca suç olarak tanımlanan haller dışında, görevinin gereklerini yapmakta ihmal veya gecikme göstererek, kişilerin mağduriyetine veya kamunun zararına neden olan ya da kişilere haksız bir kazanç sağlayan kamu görevlisi, altı aydan iki yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır (m.257/2). Zorunluluk Hali; Gerek kendisine gerekse başkasına ait bir hakka yönelik olup, bilerek neden olmadığı ağır ve muhakkak bir tehlikeden kurtulmak veya başkasını kurtarmak zorunluluğu ile işlenen fiillerden dolayı faile ceza verilmez (m.25/2 TCK). Örneğin; Genç ve yaşama şansı yüksek 341

10 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): bir hasta için, yoğun bakımda yer açmak amacıyla, çok yaşlı ve terminal safhadaki hastayı entübe etmemek. Kan naklini reddeden Yehova şahidine kan vermek vb. İlgilinin (Mağdurun) Rızası, Aydınlatılmış Onam: Kişinin üzerinde mutlak surette tasarruf edebileceği bir hakkına ilişkin olmak üzere, açıkladığı rızası çerçevesinde işlenen fiilden dolayı kimseye ceza verilmez (m.26/2 TCK). Örneğin; Tedaviye başlanmamasını veya başlamış olan tedavinin kesilmesini isteyen hastayı tedavi etmeyen/kesen hekim sorumlu olmaz. (12) Hasta Hakları Yönetmeliği (HHY) nin 5. maddesinin (d) bendine göre, acil durumlar dışında kişinin rızası alınmadan vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz. Ayrıca, (e) bendine göre, hiç kimse rızası alınmadan ve Sağlık Bakanlığı nın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tâbi tutulamaz. Bu hükümlere uymadan yapılan tedaviler sadece tazminat hukuku anlamında değil ceza hukuku anlamında da sorumluluğa neden olur. Yeni TCK nın 90. maddesi insan üzerinde deney başlığı altında insan üzerinde bilimsel bir deney yapmak yasaklanmış, kişi rıza göstermiş olsa bile tıbbi deneyler hukuka aykırı bulunmuş, bunun için hapis cezası öngörmüştür. Ayrıca, aynı maddede insan üzerinde rızaya dayalı yapılan bilimsel deneyin uygulamacıya cezai sorumluluk gerektirmemesi için; deneyle ilgili olarak yetkili kurul veya makamlardan gerekli iznin alınmalı, deney önceden yeterli sayıda hayvan üzerinde yapılmış olmalı, elde edilen bilimsel veriler istenilen hedefe ulaşmak için, insanlar üzerinde de yapılmasını gerektirmelidir. Ayrıca, deney insan sağlığına zarar vermemeli, kalıcı bir etki bırakmamalı, kişiye insan onuruyla bağdaşmayacak ölçüde acı verici yöntemler uygulanmamalı, varılmak istenen amaç, kişiye yüklediği külfete ve kişinin sağlığına vereceği olası zarara karşın daha fazla olmalı, kişi deneyin sonuçları hakkında detaylı ve yeterli bilgilendirilmeli ve yazılı aydınlatılmış onamı alınmalı ve deneyden herhangi bir maddi kazanç sağlanmamalıdır. Bilimsel bir deney sırasında, üzerinde deney yapılan kişinin yaralanması veya ölmesi halinde, hekim kasten yaralama veya kasten öldürme suçuyla suçlanacaktır. (2,3) Çünkü bu, kişilik haklarına saldırı oluşturur ve hiç kimse kişilik haklarından rızasıyla dahi olsa vazgeçemez. Tıp Meslekleri Uygulamalarına Dair Kanun un 70. maddesi, rıza alma zorunluluğu bakımından bir istisna hükmü içerir. Buna göre, hasta küçükse, kısıtlıysa (hacir altına alınmışsa) ya da temyiz kudreti (iyiyi kötüden ayırt edebilme yeteneği ve yeterliliği) yoksa ve veli veya vasisi de bulunamazsa, rıza koşulu aranmaz. HHY m. 22/1 de de bununla bağlantılı olarak kanunda gösterilen istisnalar hariç olmak üzere, Kimse rızasına aykırı olan bir tıbbî müdahaleye tâbi tutulamaz hükmüne yer verilmiştir. Aynı maddenin 2. fıkrasında, suç işlediği şüphesi altında bulunan bir kişinin, bu şüphenin aydınlatılması için tıbbi girişime tâbi tutulmasının hakimin kararına bağlı olduğu vurgulanmıştır. Aynı yönetmeliğin 13. maddesiyle ötenaziyi kesin olarak yasaklamıştır. Hekim ya da herhangi bir kimse, kişinin yazılı ve kesin isteği olsa dahi ötenazi gerçekleştirirse, TCK nın 81. maddesi uyarınca kasten öldürme fiiliyle yargılanır. HHY m. 26 gereğince, çocuğa veya kısıtlıya tıbbi girişimlerde bulunulacağı zaman veli veya vasisiyle beraber bizzat çocuğun da rızası alınmalıdır. Çünkü küçük olan çocuk veya kısıtlı ayırt edebilme gücüne sahip olması koşuluyla hukuken sınırlı ehliyetsiz sayılır ve TMK md. 16 uyarınca bunlar kişiye sıkı sıkıya bağlı hakları kullanabilirler. Vücut bütünlüğü 342

11 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler de bu haklara dahildir. Uygulamada genellikle, çocuklarda 15 yaşından sonra, tıbbi girişimlerde fikrinin sorulması kabul edilmektedir. HHY m. 24 e göre, kanuni temsilcisi kişiye tıbbi girişim yapılmasına rıza göstermezse ve fakat girişim tıbben gerekli ise, bunun yapılabilmesi için mahkeme kararı gerekir. Ancak hekim, acil durumlarda hiç kimsenin ve hiçbir kurumun rızasını ya da iznini aramadan girişimini yapar. Hasta kısa bir süre bekletilebilecek durumdaysa, izin için Cumhuriyet Savcılığına başvurulabilir (19) HHY m. 24/4 e göre, acil durumlardan kasıt, hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil haller dir. Aynı maddenin devamına göre, söz konusu acil durumlar dışında hasta rızasını her zaman geri alabilir. Rızanın geri alınması, hastanın tedaviyi reddetmesi anlamına gelir. Rızanın girişim başladıktan sonra geri alınması, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır. Çünkü hastanın tedaviye rıza vermesi ya da verdiği rızayı geri alması kişiye sıkı sıkıya bağlı haklardandır. Dolayısıyla, hastanın bu hakkını kullanabilmesi her zaman sağlanmalıdır. Hastanın rızasını geri alması durumunda, doğabilecek zararlardan dolayı sorumluluk hastaya geçer. Bu durumda hekim, hastaya tedavinin uygulanmaması nedeniyle meydana gelebilecek olumsuz sonuçları anlatmalı ve hastadan rızasını geri aldığına dair yazılı belge almalıdır. Bu belge sayesinde hekim, doğan zarardan kendisinin sorumlu tutulamayacağını ispat edebilecektir. (19) Hastanın rızasını alarak başlanılan anestezi uygulaması veya ameliyatın türünün değiştirilmesi söz konusu olabilir. Ancak, bu değişikliğin hastanın sağlığı için zorunlu olması gerekir. Hastanın ameliyat sırasında uyandırılarak yeni değişiklik için tıbbi girişime rıza gösterip göstermediğini sormak olanaklı değildir. Bu durumda hukuken, hastanın farazi (varsayımsal) rızası nın olduğu kabul edilir. Tıp Meslekleri Uygulamalarına Dair Yasa nın 70. maddesi uyarınca, büyük cerrahi ameliyatlar için rıza yazılı olarak alınmalıdır. Bu, ispat kolaylığı sağlar. HHY göre hastanın, tıbbi girişimde bulunacak olan hekimi seçme hakkı vardır. (12,19) Borçlar Kanunu nun ( kabul tarih ve 818 sayılı) maddelerindeki vekalet ilişkisine dayanan, hastanın hekime başvurusu ile birlikte aralarında doğal bir VEKALET SÖZLEŞMESİ başlar, vekâlet sözleşmesinin unsurları: konusunu iş görme tedavi oluşturur, iş görme zamana bağlanamaz, vekil (hekim), gerekli dikkat ve özeni gösterdiği takdirde kötü sonuçtan sorumlu tutulamaz, iş görme (tedavi), müvekkilin (hastanın) menfaat ve iradesine uygun olarak yürütülmelidir. Bu sözleşmeye göre hekim asli borcu olan hastayı sağlığına kavuşturmak için gerekli tıbbî girişimi yapmak olan iş görme borcunu (tedavi, girişim, ameliyat vb.) tıp biliminin evrensel ve güncel ilkeleri/kurallarına uygun olarak yapmayı kabul ve taahhüt eder. Buna karşın ücret kararlaştırılmamış olsa dahi hekim ücret isteme hakkını sahiptir. Hastanın ücret ödeme borcu ise esasen asli borç niteliğinde değildir. Çünkü taraflar dilerlerse ücret ödenmeyeceğini kararlaştırabilir. Bu sözleşme ile hekim hastasına, gereken tedaviyi yapma sözü vermiş olmasına karşın, hastayı tamamen iyileştirme, kesin sonuç alma sözü vermiş sayılmaz. Hekimin tedavi sözleşmesini ihlalden dolayı sorumluluğu için; tedavi sözleşmesinin kurulmuş olması, tedavi sözleşmesinden doğan bir yükümlülük ihlali, kusur, zarar ve kusur ve zarar arasında neden sonuç ilişkisi (uygun illiyet bağı) gerekir. (11) 343

12 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): HEKİMİN TEDAVİ SÖZLEŞMESİNDEN DOĞAN YÜKÜMLÜLÜKLERİ 1. Teşhis (tanı) koyma yükümlülüğü: Tanı, meslek kurallarına uygun olarak konulmalıdır. Bu bakımdan anemnez/hastalık öyküsü alınmalıdır. 2. Tanıya uygun tedavi seçme ve yürütme yükümlülüğü 3. Hastanın rızasını alma yükümlülüğü 4. Sır saklama yükümlülüğü: Hekim, tedavi sürecinde hastasının bazı sırlarını öğrenirse, bunları saklamakla yükümlüdür. Aksi takdirde, hastanın hekime karşı tazminat hakkı doğar. Hekim, hastasının vücudunda suç işlediğine ya da bir suça maruz kaldığına dair yara veya iz gibi bir işaret görürse, bu durumu adli makamlara bildirmelidir. Psikolog ya da psikiyatrist, seanslarda hastasında bir suç işleme amacı olduğunu öğrenebilir. Bu durumu sadece hastanın ailesine gizlice anlatabilir. Ancak, öğrendiği suç işleme amacı değil de işlenmiş ya da işlenmekte olan bir suç olursa, bunu derhal adli makamlara bildirmelidir. 5. Dosya tutma yükümlülüğü: Tedavinin daha özenli şekilde yürütülmesi için hekim dosya tutmalıdır. Aksi halde, doğacak zararda kusursuzluğunu ispat yükü hekime geçer. BK (m. 392), vekilin müvekkile hesap verme yükümlülüğünü düzenlemiştir. Bu durumda vekil hekim, müvekkil hasta olduğuna göre, hekim, yapmış olduğu tıbbi etkinlikler hakkında hastaya açıklama yapmalıdır. Bunun için hekimin, gerekli tıbbi dokümantasyonları hazırlama yükümlülüğü vardır. Anamnez, ameliyat protokolü, röntgen filmleri, tedavi süreci ile ilgili bilgiler hasta dosyasında yer almalıdır. Bu dosyaların düzenlenmesi hukuken herhangi bir şekle tâbi değildir. Bu iş el yazısıyla dahi yapılabilir. İyi ve itinalı bir şekilde düzenlenmiş hasta dosyaları, hekim açısından sağlam bir ispat aracıdır. Hasta haklarına göre, hastanın kendisi için tutulmuş belgeleri görme ve inceleme hakkı vardır. Hastanın sağlığı açısından ortaya çıkabilecek özel ve olumsuz durumlar bu kuralın dışındadır. Örneğin, kanser hastalarına, dosyalarında yer alan belgelerdeki bilgilerin, hastayı karamsarlığa sürükleyip morallerini bozacağı tedavilerini olumsuz etkileyeceği için gösterilmemesi uygundur. Bunun dışında hasta, bu belgelerin fotokopilerini alma hakkına sahiptir. Röntgen, elektrokardiyogram, elektroansefologram, odiyogram gibi belgeler, istek halinde hastaya verilmelidir. (7,18) Hekimlik Uygulamalarında Taksirli Hareket Çeşitleri: Dikkatsizlik: Bir tıbbi girişim sırasında yapılmaması gerekeni yapmaktır. Örneğin, oksijen yerine CO 2 verme, kişi için allerjik olduğu bilinen ilacı kullanma, laparoskopide basınç kontrolü olmaksızın batına gaz verme, kan gurubunu kontrol etmeden transfüzyon yapma, tiroidektomi sırasında n. laringeus un kesilmesi ya da operasyon sırasında girişim alanında pens, makas, tampon vb. unutması dikkatsizlik olarak nitelendirilir. Tedbirsizlik: Önlenebilir bir tehlikenin önlenmesinde yetersiz kalmak, geç kalmak, unutmak olarak tanımlanır. Örneğin, kanama beklenen hastayı kan sağlamadan ameliyata almak, kirli bir batına dren koymayı unutmak, anaflaktik reaksiyon beklenen hasta için gerekli araç ve gereci hazırlamadan, önlemleri almadan hastaya allerjisi olduğu bilinen bir ilacı kullanmak, (penisilin vb.) unutmada tedbirsizliktir. Tedbirsizlik, dikkatsizlik tıbben Malpraktis olarak değerlendirilir. Burada belirtilen, hekimin tanı ve tedaviyi uygularken 344

13 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler ülkenin sağlık koşullarına göre gösterebileceği normal tedbir ve dikkatidir. Her uygulamada düşünülemeyen, önlenemeyen bir tehlike her an ve umulmadık bir şekilde ortaya çıkabilir. Sorumsuzluk için üstün bir dikkat ve tedbir değil normal bir dikkat ve tedbir yeterlidir. Hekim, tıp verilerini yanlış ya da eksik uygulamışsa, mesleğinin gerektirdiği özel görevlere gereği ve yeteri kadar uymamışsa kusur var demektir. (Yargıtay 4 HD. 1977/2541). Meslekte Acemilik-Yetersizlik: Meslek ve sanatın esaslarını ve optimal klasik bilgilerini bilmemek, temel beceriden yoksun olması meslekte yetersizlik ve acemiliktir. Bilinmesi gerekeni bilmemek sorumluluk getirir. Örneğin, hatalı entübasyon, fıtık ameliyatında femoral damarı yaralamak, vb. Özen Eksikliği: Dikkatsizlik ve tedbirsizlik dışında evrensel tıp değerlerini uygulamamak. Örneğin, kanamalı, hipovolemik şoka eğilimli hastayı bekletmek, yakın izlem gerektiren hastayı gerekli zaman aralıklarında izlememek, eksik araştırma sonucu tanı hatasına neden olmak vb. Emir ve Yönetmeliklere Uymamak: Kanun, tüzük ve yönetmelikler ile yetkili idari ve mülki amirin verdiği emirlere uymamak. Örneğin acil hastaya bakmamak, bilimsel tedavi dışındaki bir tedaviyi uygulamak (şarlatanlık), işkenceye göz yummak veya yardım etmek, icap nöbete çağrıldığında gelmemek vb. Tüm bu kusurlar taksirli suç kapsamına girer. Denemek ya da becerisini ortaya koymak amacıyla bilinen yöntemlerden başka bir yöntemi uygulayarak hastanın zarar görmesine ya da ölmesine neden olan hekim sorumludur. (13,18) Anestezi uzmanı, doğrudan tedavi edici olmamasına karşın preoperatif hasta hazırlığı, premedikasyon, peroperatif dönemde anestezi yönetimi ve postoperatif erken dönem (ilk 24. saat) geç dönemde (hastaneden taburcu olana kadar) hasta bakım ve izlemi yönünden sorumludur. Perioperatif ölümlerle ilgili retrospektif olarak yapılmış yayınlarda, peroperatif dönem ve postoperatif 24. saati de kapsayan ölümlerle ilgili farklı sonuçlar olsa da, perioperatif dönemdeki sadece anesteziye bağlı ölümlerin oranı oldukça düşüktür. (19,20) Tıbbi girişimler sırasında olumsuz bir olayın belirli oranlarda olma riski vardır. Anestezi uygulamalarında risk 1/ / arasında değişmekte, yapılacak ameliyatın türü ve hastaya bağlı nedenler riski artırmaktadır. Hekimin hastayı, tıbbi tedavi ve uygulamayı yapmadan önce, yapılacak işlem, işleme ait olası riskleri ve komplikasyonları anlatarak yeterli şekilde bilgilendirmesi ve aydınlatılmış onamını alması ve uygulamayı uygun koşullarda, tıbbi kurallara uygun şekilde yapması halinde, oluşan komplikasyonlar kusur sayılmaz. Örneğin; subklaviya kateteri takılırken pnömotoraks olması, acilde uygun grup kan transfüzyonundan sonra subgrup uyuşmazlığıyla hastada akut tübüler nekroz gelişmesi, uygun ve sorunsuz entübasyona karşın postoperatuvar dönemde ses tellerinde bası, ödem vb. nedenlerle paralizi gelişmesi vb. İster insan kaynaklı olsun, ister cihaz kaynaklı olsun, herhangi bir hata sonucu, anestezist hastaya zarar vermişse kusurlu sayılır. Ceza hukukunda Kusursuz suçun olamayacağı, bağışlanabilir kusurun söz konusu olmadığı belirtilir. Sorumluluk, hukuk (davranış) kurallarına uyulmamasının hesabını verme durumudur. Kusur, üzerinde görüş birliği 345

14 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): bulunmayan ve açık tarifi verilmiş olmayan, Borçlar Kanunu nda tarif edilmemiş bir kavramdır. Kusur, hukuk düzenince kınanabilen davranış, başka türlü davranma olanağı varken ve zorunlu iken o şekilde davranmayıp sorumluluğun söz konusu olduğu olaydaki gibi davranmış olmak, ve olması gereken davranışta gösterilen irade eksikliğidir. Eylemi işleyen hakkında yürütülen bir değer yargısıdır. Hukuka aykırı sonucu istemek (kast) veya bu sonucu istememiş olmakla beraber hukuka aykırı davranıştan kaçınmak için iradesini yeter derecede kullanmamaktır (ihmal). Kusura dayanan sorumluluğun önemli bir şartı da fiilin işlenmesinde failin/hekimin mesleki olarak bilmesi gereken bir konuda açık hata yapması kusurlu olmasıdır. (12,19) Tıbbi tedavi, ameliyat ve girişim; hasta yeterince bilgilendirilip, aydınlatılmış onamı alındıktan sonra uygun koşullarda, deneyimli bir hekim tarafından tıp bilimi kurallarına uygun olarak yapılmışsa beklenen sonucu vermemiş olsa bile, hekime kusur yüklenemez. Bir anestezi uzmanı tanı aşamasında iki durumda sorumlu tutulur: 1. Eksik araştırma (eksik anemnez, allerji öyküsünü sormama vb.) 2. Yanlış/ eksik değerlendirme (akciğer grafisindeki önemli bir lezyonu gözden kaçırma, laboratuvar sonuçlarını yeterli değerlendirmeme vb.) Hekimlerin Neden Olduğu Meslek Hatalarında: Mesleki soruşturma: Meslek örgütü olan Tabip odalarının yürüttüğü soruşturmadır. Oda yönetim kurulu kararıyla, Onur kurulunca yapılır. Bu kararların onay mercii TTB Yüksek Onur Kurulu dur. Sivil-asker tüm hekimler şikâyet halinde, odaya üye olsun/olmasın, sorgulanma ve yargılanmaya tabii tutulabilirler. Hekim hakkında hazırlanan dosyayı inceleme hakkına sahiptir. Bu yargılama sonunda hekime kusuruna göre; uyarı, para cezası, 15 gün-6 ay geçici meslekten men cezası verilebilir. Üç kez meslekten men cezası alan hekim o bölgede hekimlik yapamaz. Sağlık Bakanlığı nın önerisi ve yüksek onur kurulu kararıyla ömür boyu meslekten men cezası verilebilir. Tabip Odası Onur Kurulu ve bununla ilişkili olarak TTB Yüksek Onur Kurulu, tek kurumlardır. Yüksek Onur Kurulu kararına itiraz idari yargıya yapılır. Sağlık Bakanlığı nın, yüksek sağlık şurasının ve adli yargının Meslekten alıkoyma-men cezası verme yetkisi yoktur. (10,12) Yüksek Sağlık Şurası (YSŞ): Sağlık Bakanlığı nın sürekli kuruludur. Sağlık Bakanlığı Müsteşarı, Danışma ve İnceleme Kurulu Başkanı ve Temel Sağlık ve Yataklı Kurumlar Genel müdürleri kurulun tabii üyeleridir. YSŞ sağlık mensuplarının kusurlu olup olmadıklarını araştırır, hekimler hakkındaki ceza davalarında bilirkişilik görevi yapan bir danışma kuruludur. Yargıç tıbbi sorumlulukta YSŞ görüşüne başvurmalıdır. YSŞ kararı bağlayıcı değildir. Yargı isterse başka bilirkişi raporu isteyebilir ve buna göre kendi sezgi ve genel kültürü ile değerlendirme yapabilir. YSŞ da kararlar dosya üzerinden verilir. İlgililerin muayenesi ve dinlenmesi söz konusu değildir. YSŞ kararlarına itiraz normal mahkemeler yoluyla olur yılları arasında YSŞ gelen 1077 dosyanın % 2,98 i anesteziye aittir. (21) YSŞ da Alınan Kararların Olumsuz Olmasını Etkileyen Faktörler; Hasta Dosyaları: Günlük hekimlik yükünün 346

15 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler ağırlığı nedeniyle genelde ihmal edilen bir konudur. Dosyanın iyi tutulması yasal bir zorunluluktur. Hekim kaydını iyi tutarsa hasta hekimin kusurunu ispat etmek zorundadır. Aksi halde iyi kayıt yoksa hekim kusursuz olduğunu ispat etmek zorunda kalabilir. Bir tıbbi girişimin hukuka uygunluğunun ön koşulu hastanın aydınlatılmış rızası ve girişimin tedavi amacına yönelik olmasıdır. Gerekli malzeme, alet ve personel olmaması (alt yapı eksikliği), hastalara yeterli zaman ayrılmaması sonucu özensiz muayene ve girişimler olumsuz sonuçların önemli nedenleridir. (21) Tababet Uzmanlık Yönetmeliği 10. maddeye göre; Poliklinikler, kurumların fonksiyonlarına göre uzmanlık dalları ile ilgili servislerle işbirliği halinde çalışacak ve hizmetleri gereği gibi yapabilecek fizik, teknik yapı ve nitelikte olacaktır. Her servisin normal polikliniğinde günde 1 uzman 20 den fazla hastaya bakamaz. Ancak, daha fazla hastanın başvurması halinde, o poliklinikte aynı esas üzerine uzman görevlendirilerek o günkü tüm hastaların muayeneleri sağlanır şeklindeki ifade ile hasta bakımının kusursuz olarak sürdürülmesinin sağlanması öngörülmektedir. (22) Adli Tıp Kurumu: Bilirkişiliğin yapıldığı bilim dalıdır. Ailenin isteği veya ihbar ile savcının şüphelenmesi sonucu otopsi yapılır. Nedensellik araştırılır ve sorgulanır. Ölüm nedenini belirler. Zarar gören kişideki uzuv kaybı veya çehrede sabit iz saptanması ve organların fonksiyonel kayıp derecelerini belirler. Anesteziye bağlı ölümlerde ölüm nedeni, yapılan otopsi ile tam olarak aydınlığa kavuşturulamamakta ve bu olgularda otopsinin yararı kısıtlı kalmaktadır. (23) Kamu Hastanelerinde Sorumluluk: Devlet hastanelerinde yapılan hizmet, kamu yararı amacı taşıyan kamu hizmetidir ve kamu hizmetiyle ilgili zararlarda devlet birinci derecede sorumludur. Devlet hastanesinde yapılan tedavide zarara hekim neden olsa bile hukuken devlet sorumlu olur. Çünkü devlet hastanesine bağlı hekim bir kamu görevlisidir ve Anayasa nın 129. maddesinin 5. fıkrasına göre de, kamu görevlilerinin bu görevlerini yerine getirirken işledikleri kusurlardan doğan tazminat davaları ancak idare aleyhine açılabilir. Bu bağlamda, hasta tazminat davasını idari yargıda tam yargı davası adı altında sadece Sağlık Bakanlığı na karşı açabilir. Çünkü kamu hastanelerinden sorumlu olan en üst idari birim Sağlık Bakanlığı dır. Bakanlık tazminata mahkûm edilirse, daha sonra hekime karşı rücu davası açarak kusuru oranında ona rücu eder. (6,11,14,15) Tıp Fakültelerinde Sorumluluk: Tıp fakültelerinde yaşanmış bir olayda 2547 sayılı YÖK ün Disiplin ve Ceza işleri ile ilgili 53. maddesine göre soruşturma yapılır. Yargıtay ın 1981 de verdiği bir karar açıklığa kavuşturmaktadır: Bilindiği üzere, Üniversite bir kamu kuruluşudur. Bu nedenle, davalı üniversiteye bağlı bir sağlık kuruluşu olan tıp fakültesinde görülen hizmet, bir kamu hizmeti niteliğindedir. Olayda karar verme görevi ise idari yargı yerine aittir. Hemen belirtelim ki, dava tarafı, üniversiteler için rektörlüktür. Fakültelerin ayrı olarak dava ehliyetleri yoktur. Çünkü tüzel kişilikleri yoktur. Tüzel kişiliği haiz olan bütün üniversitedir. (3,14) Özel Hastanedeki Hekimin Sorumluluğu: Özel hastanelerde hekimle hasta arasında bir sözleşme ilişkisi kurulmaz. Sözleşme, hasta ile özel hastane işleticisi 347

16 Türk Anest Rean Der Dergisi 2009; 37(6): arasında kurulur. Hekimin sözleşmeden doğan sorumluluğundan bahsedilemez. Burada hekim, BK m. 100 ne göre hastane işleticisinin yardımcı kişisi niteliğindedir ve bu nedenle hekimin neden olduğu zararlardan hastane işleticisi sorumludur. Hekimin de haksız fiilden ötürü sorumluluğuna gidilebilir. (11) Anayasanın 129. maddesi 5. fıkrasına göre memurlar ve diğer kamu görevlileri hakkında, görevleri sırasında işledikleri kusurlardan doğan tazminat davaları kendilerine rücu edilmek (dönmek) kaydıyla idare aleyhine açılır. Ceza davaları özel hastane, serbest çalışan hekime doğrudan, kamuda çalışan hekime ise bir kurul izni sonucu açılır. (12,15) Ameliyat sırasında meydana gelen ölümlerde genelde anestezi/anestezi uzmanı öncelikle sorumlu tutulur. Anestezi uzmanı üzerine düşen cezai ve hukuki sorumluluklarda kendisini savunabilmesi için; anestezi öncesi ön hazırlıkları eksiksiz yapmalı, hastaya ait tüm verileri değerlendirmeli, gerekirse konsültasyon istemeli, anestezi endikasyonunu, anestezi yöntemini ve riskini (ASA) açık olarak saptamalı, oluşacak acil olaylar için gerekli tüm hazırlıkları yaparak, anesteziyi uzmanlığı ile ilgili, uygulanması benimsenmiş klasik bilgileri kullanarak gerekli olan beceri ve özen ile tamamlamalı, hastanın güvenli bir şekilde uyanması ve postoperatif dönemdeki bakımı ve izlenmesi için gerekli düzenlemeleri yapmalı, ameliyat öncesinde uygulanacak anestezi yöntemi hakkında hastayı bilgilendirmeli ve yazılı aydınlatılmış onamını almalı, teknik ekip ve malzemeyi sağlamalı, preoperatifperoperatif ve postoperatif dönemde hastaya ait anestezi kayıtlarını eksiksiz, düzgün ve ayrıntılı tutmalıdır. (7) Hekimler aleyhine açılan davalar genel olarak olaydan sonra açılır. Soruşturmacı veya hakim olayı, hastaya ait dosya ve belgeleri inceleyerek araştırır. Bu belgelerin eksiksiz ve düzenli tutulması hekimin lehine delil olarak kabul edilir. Bu durumda hasta ve hasta yakınlarının hekimin kusurunu ispat etmesi gerekir. Malzeme, alet, personel eksikliğinin herhangi bir olumsuzluk yaşanmadan önce idareye yazılı olarak bildirilmesi halinde hekimin, eksikliklere bağlı olumsuzluktan doğacak kusur nedeniyle kendisine isnat edilecek suçtan dolayı kendisini savunabilmesi daha kolaydır. (12) Sonuç: Hekimler ve anestezi uzmanları, hasta bakım ve tedavisinde alanları ile ilgili benimsenmiş ve kabul edilmiş klasik bilgileri bilmeli ve uygulamalıdır. Ayrıca, oluşacak olumsuzluklarda kendilerini savunabilmeleri için, sağlık ile ilgili yönetmelikler ve kanunlar hakkında güncel yeterli bilgiye sahip olmalıdır. KAYNAKLAR 1. Vincent JC. The History of Anesthesiology. In Principles of Anesthesiology, Philadelphia: Lea&Fibeger,1993: Alkış N. Anestezi Tarihi. Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Yıllığı. Cilt: 1, Sayı: sayılı Yüksek Öğretim Kanunu. Kanun Numarası: 2547, Kabul Tarihi : , R.G: Tarih: , Sayı: gov.tr 4. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği TC. Anayasası Yeni Türk Ceza Kanunu; Kanun No Kabul Tarihi: Çelik M. Anestezi ve Reanimasyon Uzmanının Yasal Sorumlulukları Türk Anest Rean Cem Mecmuası 2002;30: Özel Hastaneler Yönetmeliği tarih; 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun (TŞSTİK) 348

17 A. Günerli, Anestezi Uzmanlarının Mesleki ve Hukuki Sorumlulukları, Yasal Hükümler, İlgili Yasa ve Yönetmelikler tarih; 6023 sayılı Türk Tabipleri Birliği (TTB) Kanunu Borçlar kanunu. gov.tr/html/407.html 12. Hancı İH. Malpraktis Tıbbi Girişimler Nedeniyle Hekimin Ceza ve Tazminat Sorumluluğu. İkinci Baskı Ankara. Seçkin Yayıncılık San. ve Tic. A.Ş. Ankara Hancı İH. Hekimin Yasal Sorumlulukları ve Hakları. 2. Baskı İzmir. Toprak Ofset Mat Devlet Memurları Kanunu. Kanun Numarası: 657. Kabul Tarihi: R.G. Tarihi: 23/07/1965, Sayısı: gov.tr/metin.aspx?mevzuatkod sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkında Kanun. R.G. Tarihi: Sayısı : tr/turkce/dosyalar 16. Aşçıoğlu Ç. Tıbbi Yardım ve El Atmalardan Doğan Sorumluluklar 1. Baskı Ankara Tekışık Ofset tesisleri,1993;47: Ambulanslar ve Acil Sağlık Araçları ile Ambulans Hizmetleri Yönetmeliği. gov.tr 18. Deontoloji tüzüğü Hasta hakları yönetmeliği. gov.tr 20. Kawashima Y, Takahashi S, Suzuki M, et al. Anaesthesia-related mortality and morbidity over a 5-year period in 2,363,038 patients in Japan. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47: Yüksek sağlık şurası Tıpta ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği Adli Tıp Kurumu Kanunu Tarihi: Sayısı: 2659 R.G. Tarihi: Sayısı: php?option=com_content&task=view&id=5&it emid=28 349