DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ KIZ ÖĞRENCĠ PANSĠYONU ÖĞRENCĠ TANIMA FORMU

Transkript

1 ÖĞRENCĠNĠN ADI SOYADI : DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ KIZ ÖĞRENCĠ PANSĠYONU ÖĞRENCĠ TANIMA FORMU OKULU: TC NO: DOĞUM YERĠ: DOĞUM TARĠHĠ: ĠSTENĠLEN BĠLGĠLER ANNE BABA ADI SOYADI ÖZ / ÜVEY SAĞ / VEFAT EĞĠTĠM DURUMU T.C. KĠMLĠK NO MESLEĞĠ Ġġ ADRESĠ Ġġ TELEFON NO EV ADRESĠ EV TELEFONU CEP TELEFONU ÖĞRENCĠ SAĞLIK BĠLGĠLERĠ BOYU KĠLOSU LENS KULLANIP KULLANMADIĞI KULLANIYOR KULLANMIYOR PENĠSĠLĠNE ALERJĠSĠNĠN OLUP OLMADIĞI ĠġĠTME ÖZRÜ OLUP OLMADIĞI BEDENSEL ÖZRÜNÜN OLUP VAR VAR VAR YOK YOK YOK PROTEZ KULLANIP KULLANMADIĞI KULLANIYOR KULLANMIYOR KULLANMASI YASAK ĠLAÇLAR GÖZLÜK DURUMU KULLANIYOR KULLANMIYOR GÖZLÜK NO : ÖĞRENCĠNĠN SAĞLIK GÜVENCESĠ VAR MI? VAR YOK (Anne ve babanın SGK kaydı olmadığına dair belge) SAĞLIK ĠLE ĠLGĠLĠ DĠĞER AÇIKLAMALAR

2 DİNAR ANADOLU LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜ DİNAR ANADOLU LİSESİ KIZ ÖĞRENCİ PANSİYONU PANSİYON İDARESİ ÖĞRENCİ SÖZLEŞMESİ ÖĞRENCİNİN PANSİYON İDARESİNE KARŞI SORUMLULUKLARI 1) MEB tarafından kabul edilen ve kabul edilecek pansiyon yönetmeliklerine, bu yönetmeliklere uygun yapılan her türlü uygulamaya uyacağım. İlan tahtasını sık sık okuyacağım, ilanları takip edeceğim. 2) MEB ve Pansiyon İç yönergesine göre yasaklanan ses ve görüntü kaydı yapan nitelikli cep telefonu kullanmanın yasak olduğunu biliyorum. Maddi değeri yüksek eşyayı, öğrenci harçlığı limitinin üstünde parayı, zarar verici eşyaları, reçeteli veya reçetesiz ilaçları, makyaj malzemesi niteliğindeki ruj, rimel, göz kalemi, göz boyası, kirpik kıvrıştırıcısını, vb. malzemeyi çantamda, valizimde, dolabımda bulundurmayacağım. 3) Etüt saatlerinde cep telefonumun açık olmasının suç olduğunu, cep telefonumdaki mesajlardan sorumlu olduğumu, telefonumu başkalarına kullandırmayacağımı, istenildiği zaman açılış şifresini idareye vereceğimi, cep telefonumun hat ve imei numarasını pansiyon idaresine vermem gerektiğini biliyorum. 4) Pansiyon birimlerinde çalışan yardımcı personele ve belletici öğretmenlere saygılı davranacağım. 5) Yatağımı düzeltilmiş vaziyette bulunduracağım. Dinlenme odası, bilgisayar odası ve konferans salonunu belirlenen saatlerde, izin alarak, kurallara uyarak kullanacağım. 6) Etütlerde ne şekilde olursa olsun müzik dinlemeyeceğim. Etütlerdeki zaman çizelgesine uyacağım. 7) Bıçak, çatal-kaşık, bardak, tabak vb. yemekhane demirbaş eşyalarını yemekhane dışına çıkarmayacağım 8) Yemekhanede verilen yemek ve meyveleri yemekhanede yiyip, yurt odalarına yiyecek çıkarmayacağım. (Revirdeki öğrenciler hariç) 9) Pansiyonun ve arkadaşlarımın eşyalarına verdiğim her türlü zararı, itiraz etmeksizin ödeyeceğim. 10) Verdiğim adres veya telefonda meydana gelecek değişiklikleri mümkünse aynı gün, değilse ertesi gün okul ve pansiyon idaresine bildireceğim. 11)Evci izinlerimi, formda belirttiğim adreste geçireceğim, velimin izni olmadan bir yere asla gitmeyeceğim. Çarşı izni veya yetiştirme kursu için pansiyon idaresine yaptığım beyanların sonucunu şimdiden kabul ediyorum. 12) Pansiyonun dışına ve konferans salonuna izinsiz çıkmayacağım. Her nereye gidersem gideyim kesinlikle izin alacağım. İzin almadan pansiyonun dışına çıkmamın yasak olduğunu biliyorum. 13) Hastalandığımda pansiyon idaresine haber vereceğim, doktorun verdiği ilaçları pansiyon idaresine teslim edeceğim. 14) Yemekhane, yatakhane, etüt salonunda nöbetçilik yapacağımı, nöbetlerin tutulmamasının disiplin suçu olduğunu biliyor ve kabul ediyorum. 15) (Paralı kalanlar için) Pansiyon taksitlerinin yılda biri peşin, üç taksit halinde ve Eylül, Kasım, Ocak, Mart aylarının en geç 10 una kadar ödendiğini, belirtilen tarihlerde ödemediğim takdirde pansiyondan kaydımın silineceğini biliyorum ve kabul ediyorum. PANSİYON İDARESİNİN ÖĞRENCİYE KARŞI SORUMLULUKLARI Yukarıdaki maddeleri kabul eden ve uygulayan öğrencilerimize, pansiyonda kaldıkları süre içerisinde hiç bir ayrım yapılmadan Türk Milli Eğitiminin Temel Amaçları nda belirtilen esaslar doğrultusunda; rahat, huzurlu, hijyenik bir ortamda eğitim ve öğretim hizmeti verilecektir.. /. / 2016 Oğrencinin Adı Soyadı Şadiye Şeyda GÜLKURUSU İmzası Pansiyon Müdür Yardımcısı

3 VELĠ SÖZLEġMESĠ DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE DĠNAR...Lisesi...sınıfı nolu öğrencilerinden..... nın velisiyim. Öğrencim pansiyonunuzdan ayrılana kadar oluģabilecek her türlü aksaklıkta sorumluluğu tarafıma ait olmak üzere okul idaresinin uygun gördüğü durumlarda ve aģağıda belirttiğim Ģekilde iģ ve iģlemlerin yürütülmesinde oluģabilecek her türlü olayın idari ve hukuki sorumluluğunu üzerime aldığımı beyan ederim. Gereğini bilgilerinize arz ederim. 1 -Okulunuzda okuyacağı süre zarfında yarıyıl dinlenme tatili, bayram tatili vb. her türlü resmi tatillerde okul idaresince izin verildiği takdirde veya cezai bir sebepten dolayı okuldan uzaklaģtırılırsa yazılı bir bildiriye gerek kalmadan okuldan ayrılmasını kabul ediyorum. 2 -Tatil süresi sonunda tam zamanında okulda/pansiyonda bulunmasını sağlayacağımı taahhüt ediyorum. 3 Öğrencim evci, çarģı ve yıl içinde kullanacağı her türlü izne tek baģına çıkmasını kabul ediyorum. 4-Öğrencimin izne ayrılmak için verdiği dilekçede veya öğrenci izin formundaki tüm bilgilerin doğruluğunu kabul ederek kendisinin izinli sayılmasını istiyorum. 5-Öğrencimin dershaneye yazıldığında günlük gidiģ geliģ yapmasına izin veriyorum(kurumdan resmi yazı getirip, kurum tarafından evci izin formu doldurulması Ģartı ile) 6-Öğrencimin belirttiği izin süresi bitiminde pansiyona geleceğini gelmediği takdirde her türlü sorumluluğu kabul ediyorum. 7-Öğrencimin izinsiz pansiyonu/okulu terk ettiği durumlarda öğrencimin, yatılılık haklarından vazgeçip gündüzlüye alacağımı kabul ediyorum. 8-Öğrencimin izinsiz okul/pansiyon sınırlarını terk etmeyeceğini ettiği takdirde sorumluluğun üstleneceğimi kabul ediyorum. 9-Öğrencimin hastalanması durumunda özel araçla hastaneye götürülmesini ve bu süreçte yapılan her türlü masrafı ödeyeceğimi kabul ediyorum. 10.Öğrencimin rahatsızlığı durumunda tek baģına hastaneye gitmesini, hekim tarafından verilen ilaçları baģka birinin denetimine ihtiyaç duymadan kullanmasını ve bu bilinçle hareket etmesini kabul ediyorum. 1

4 11-Öğrencimin belirttiğim evci adresleri dıģında iznini farklı bir adreste kullandığı takdirde evci izninin iptalini ve tüm sorumluluğu kabul ediyorum. 12-Tarafımdan faks, kısa mesaj, e-posta veya telefon ile izin talebinde bulunduğum takdirde izin verilmesini istiyorum. 13-Öğrencimin dini ve milli bayram tatilleri ile sevkli, raporlu olduğu durumlarda evci izinli sayılmasını onaylıyorum. 14-Öğrencimin MEB Ġlköğretim ve Ortaöğretim Sosyal Etkinlikler Yönetmeliği kapsamında yapılan etkinliklere (gezi, yemek, tiyatro, sinema, seminer, konferans vb) katılmasına her koģulda izin veriyorum. 15-Okulunuzun pansiyon iç yönergesini kabul ediyor, öğrencimin yönergeye aykırı tüm davranıģlarında doğabilecek sonuçları kabul ediyorum. 16 -Yukarıdaki beyanım dıģında bir durum olursa, tarafımdan verilecek dilekçe doğrultusunda iģlemlerin yürütülmesini kabul ediyorum. 17-Yukarıda belirttiğim durumlarla ilgili doğabilecek her türlü aksaklıkta idari ve hukuki sorumluluğu üstleneceğimi onaylıyorum...././2016 Veli Adı Soyadı İmza Velinin; Cep Telefonu : Ev Telefonu : Ev Adresi : 2

5 EVCĠ ĠZĠN DĠLEKÇESĠ DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE DĠNAR eğitim öğretim yılında.. Lisesi Sınıf öğrencisi olan velisi olduğum. ın hafta sonlarında aģağıda belirttim adreslere evci çıkması için izinli sayılmasını istiyorum. Gereğinin yapılmasını arz ederim.. /.../ 2016 Veli Adı Soyadı Ġmza ADRES:.. ( ) Öğrenci hafta içi ÇarĢamba günü çarģı iznine çıkabilir.(dersten sonra saat 17:30 a kadar) ( ) Öğrenci hafta sonu okuldaki kurs için çarģı iznine çıkabilir.(kurs saatleri içerisinde) ( ) Öğrenci hafta sonu çarģı iznine çıkabilir.(hafta sonu saat 13:00 dan 17:00 a kadar) (...) Öğrenci sadece hafta sonunda kendi ev adresine evci çıkabilir. ( ) Öğrenci sadece hafta sonunda aģağıda belirttiğim diğer adreslere de evci çıkabilir. NOT: 1. Ġdari izin olmadan çıkılması evcinin, çarģı izinleri ise öğrencinin sorumluluğundadır. 2. Evci ve çarģı iznine çıkıģlar, evci ve çarģı izin defterlerine yazılarak yapılacaktır. 3. AĢağıda belirtilen adreslerden farklı bir adrese öğrencinin hafta sonlarında evci çıkması velinin yazılı izni haricinde yasaktır. 4. Hafta sonu, Cuma ders çıkıģından itibaren Pazar günü saat 17:30 a kadardır. EVCĠ ADRESĠ -1 EVCĠ ÇIKILAN KĠġĠ AD-SOYAD: ÖĞRENCĠYE YAKINLIĞI: TELEFONU: ADRESĠ: EVCĠ ADRESĠ -2 EVCĠ ÇIKILAN KĠġĠ AD-SOYAD: ÖĞRENCĠYE YAKINLIĞI: TELEFONU: ADRESĠ:

6 VELĠ ĠZĠN DĠLEKÇESĠ DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE DĠNAR Velayetim altında bulunan.. nın.... pansiyonunuzda kalmaya hak kazanması sebebiyle öğrenim süresince okulun ve pansiyon yönetiminin düzenlediği her türlü gezi, gözlem ve incelemelere katılmasına, okulca düzenlenen her türlü antrenman, müsabakalar, yarıģmalar ve laboratuar çalıģmalarına; hafta sonları evci ve çarģı izinleri ile okuldan ayrılmasına; hafta içi ders zamanı ve ders dıģı zamanlarda verilecek her türlü izinler için (öğle arası ve ders bitiminde etütlere kadar olan izinler dâhil olmak üzere); Yarıyıl dinlenme tatili, bayram tatili, hafta sonu tatili ve benzeri her türlü tatilde okuldan/pansiyondan ayrılmasına; disiplin cezası nedeniyle okuldan eve gelmesine izin veriyor, her türlü sorumluluğu kabul ve beyan ediyorum. Gereğini arz ederim. /./ 2016 Veli Adı Soyadı Ġmza ADRES: CEP TEL: EV TEL:

7 DEMĠRBAġ EġYA TAAHHÜTNAMESĠ DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ MÜDÜRLÜĞÜ NE DĠNAR eğitim - öğretim yılında.. Lisesi...sınıf...nolu yatılı öğrenciniz... nin velisi olarak ben aģağıda cins, miktarı, nitelikleri yazılı pansiyon demirbaģ eģyalarını sağlam olarak ilgiliden teslim aldım. Ġlgili memura sağlam olarak teslim etmeyi, demirbaģ eģyada meydana gelebilecek zarar ve ziyanı tespit olunan o günün rayiç bedeli üzerinden ödemeyi veya her türlü kesintinin yapılmasını veya aynı olarak yerine koymayı taahhüt ederim..../... / 2016 Velinin Adı ve Soyadı :... Ġmza :... Adres :... Ev Tel Cep Tel : : Öğrencinin Adı ve Soyadı :... Okulu : Sınıf - No :... Ġmza :... SIRA EġYANIN ADI MĠKTARI NĠTELĠĞĠ 1 RANZA 1 Sağlam Kullanılır 2 DOLAP 1 Sağlam Kullanılır 3 YATAK 1 Sağlam Kullanılır 4 BATTANĠYE 1 Sağlam Kullanılır 5 EVCĠ ĠZĠN DEFTERĠ 1 Sağlam Kullanılır Oda boyası temiz, kapı, pencereler ve askılık sağlam durumdadır. ġadiye ġeyda GÜLKURUSU Nöbetçi Belletici Nöbetçi Belletici Pan.Müd. Yrd UYGUNDUR.. /.. / 2016 Adem TEZCAN Okul Müdürü (Sene sonunda bu tutanak yetkili kiģilerce imzalandıktan sonra öğrenciye geri verilir.)

8 DĠNAR ANADOLU LĠSESĠ KIZ ÖĞRENCĠ PANSĠYONU KAYIT SIRASINDA GETĠRĠLECEK BELGELER 1) Öğrenci Sağlık Raporu (Pansiyonda kalmasında sakınca yoktur ibareli olacak) 2) Veli nüfus cüzdanı fotokopisi 3) Nüfus müdürlüğünden öğrencinin Vukuatlı Nüfus Kayıt Örneği. 4) Öğretmen çocuğu kontenjanından kayıt yaptıracaklar için il/ilçe MEM lerden alınacak görev yaptığı yerde çocuğunun okuyacağı düzeyde(tür/sınıf/puan) okul olmadığına dair belge.(ayrıca EK-1 istenmez) 5) Kayıt formları (Öğrenci Tanıma Formu, DemirbaĢ EĢya Taahhütnamesi, Öğrenci-velipansiyon sözleģmesi vb.) 6) Taksit bedeli. (Paralı yatılı kalacaklar için) YATILI ÖĞRENCĠLERĠN YANLARINDA GETĠRMESĠ GEREKEN MALZEMELER 1) Yastık ve yastık kılıfı 2) Tek kiģilik nevresim takımı 3) ÇamaĢır yıkama filesi (ağzı büzmeli ve üzerine isim yazılmıģ) 4) Banyo ve el havlusu 5) Ev terliği veya ev botu (1 çift, yumuģak tabanlı) 6) Okul kurallarına ve mevsimine uygun kıyafetler, ayakkabılar, pijama 7) KiĢisel temizlik malzemeleri (DiĢ ve saç fırçaları, diģ macunu, tırnak makası, lif,sabun, Ģampuan vb.) 8) Yeteri kadar elbise askısı. 9) ÇamaĢır deterjanı 10) Saç kurutma makinesi (isteğe bağlı) 11) Varsa, düzenli olarak kullanması gereken ilaçlar (Raporu ile beraber )