Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı PLAN. Divertikülit Gastrit Apandisit AMAÇ DİVERTİKÜLİT

Transkript

1 PLAN Divertikülit Gastrit Apandisit Dr. Deniz Dedeoğlu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı AMAÇ DİVERTİKÜLİT Divertikülit, gastrit ve apandisit ön tanılı hastaya yaklaşım, muayene bulguları, laboratuar istemleri, görüntüleme yöntemleri ve tedavisi hakkında genel tekrar. Düşük fiber Yağ oranı yüksek Sigara Alkol Kafein Sedanter yaşam Santral obezite <40 yaş altında prevalansı %2-%5 60 yaş civarında %30 85 yaş prevalansı >%70 Çoğu asemptomatiktir ve insidantal olarak saptanır. En sık komplikasyonları divertikülit ve kanamadır. Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium, Fusobacterium Escherichia coli. gibi gr (-) bakteriler. 1

2 Klasik: Sol alt kadran ağrısı, ateş, lökositoz Ağri intermitan, sabit olabilir. %30 diare, %50 konstipasyon kliniğe eşlik edebilir. Bulantı-kusma (%60) Anoreksi (%40) Üriner semptomlar (%10) Öykü- muayene Stabil hastada; Daha önceden konmuş divertikülit tanısı varsa Şikayetleri önceki atağına benziyorsa Daha ileri tanısal değerlendirmeye gerek yok. Öykü- muayene Stabil hastada; Daha önceden konmuş divertikülit tanısı yoksa Şikayetleri önceki atağına benzemiyorsa Ayırıcı tanı yapılmalı. Hmg, Biok(lipaz), Tit, görüntüleme yöntemleri Hem hastalığın ciddiyetini hem de komplikasyonunu gösterme açısından tercih edilen görüntüleme yöntemi. IV+oral kontrast sensitivite, spesifite (%97,%100) %10 hastada divertikülit, karsinomadan ayırt edilemez. Tüm divertikülit tanısı almış hastalar akut dönem sonlanmasından 6 hafta sonra kolonoskopiye alınmalı. USG sensitivitesi 85% - 95% spesifitesi 80% - 98% >4mm mural duvar kalınlığı. Bunun dışında inflamasyonu, mural abse, peridivertiküler abse. 2

3 Komplike olmayan divertikülit Vitalleri stabil Toksik olmayan görüntü Ilımlı muayene bulguları olan hastalar Oral AB ve narkotik analjezi ile taburcu edilebilir. 2-3 gün sonra gastroenteroloji polik. kontrol. Tekrarlayan ağrı, ateş, bulantı, kusma> AS. < 4cm abse... Iv AB Daha büyükleri için girişimsel rad. ile boşaltılması ve elektif şartlarda cerrahi. GASTRİT PEPTİK ÜLSER 2 unkomplike ataktan sonra 1 komplike ataktan sonra kolektomi. Gastrik mukozanın akut ya da kronik inflamasyonu. Asit, pepsin, H.pylori, NSAİD Dispepsi, epigastrik ağrı, bulantı ve şişkinliğin eşlik edebildiği rahatsızlık hissi. Epidemiyoloji yaş arası Ömür boyu prevalansı %8-14. H.pylori prevalansı sosyoekonomik düzey ile ters orantılı ve PPI kullanımı ile gittikçe düşmekte. 3

4 Patofizyoloji Asit mukus PG Pepsin HCO₃ NSAİD mukozal kanlanma H.pylori H.pylori Spiral Gr. (-) Üreaz, sitotoksin, proteaz (+) Mukozal jel ile mukozal hücreler arasında. d.ü. %95 (%35-> %2) g.ü. %70 (%39-> %3) H.pylori Maltoma ya neden olan ajan ve eradikasyonu düşük dereceli tümörlerin remisyonunu sağlar. Adenokansinomada risk faktörü. (başka faktörler??) Fe eks.anemisi (kronik kayıp? Abs.boz.?) İdiyopatik trombositopenik purpura da H.pylori eradikasyonu ile plt sayısının arttığı? NSAİİ PG sent. inh. (mukozal akım azalır, mukus ve HCO₃ sentezi azalır.) Asit ve pepsin tek başına nadir olarak ülser oluşumuna neden olsa da asit salınımının engellenmesi ülserin iyileşmesinde hala geleneksel tedavi yöntemidir. Herediter faktörler Sigara KBY, renal txp., siroz, KOAH... nedeni??? Emosyonel stress de bir faktör Diyet, alkol kullanımı ise neden olarak gösterilememiş. NSAID Steroid Safra asidi Akut Gastrit Şok, travma, yanık organ yetm. -> iskemi Kronik Gastrit otoimmun hast. (pernisyöz anemi) H.pylori 4

5 Epigastrik ağrı Keskin, can sıkıcı, kazınma hissi Süt, yemek, antiasit alımı ile hafifleyebilir, mide içeriğinin boşalması ile tekrarlar ve tipik olarak hastayı uykusundan uyandırır. 65 yaş üzerinde atipik prezente olur(bulantı, kusma, anoreksi, kilo kaybı, kanama) Tipik ağrıdan farklı karakterde ağrı > komp.?? Muayenede unkomplike peptik ülserde tek bulgu epigastrik hassasiyet olabilir. Diğer bulgular komplikasyonla ilişkili Ani yaygın ağrı>perforasyon>peritonit Ani başlangıçlı orta sırt ağrısı> pankr. penetrasyonu >pankreatit Bulantı-kusma> mide çıkım obst. Kanlı kusma, melena, hematokezya> kanama Akut gastrit En sık prezentasyon GI kanama (Gizli kanama, Masif kanama) Tek başına klinik ile konmaz. Klasik öykü ile şüphe edilebilir. Ayırıcı tanı (p.ü., gastrit, reflü, kolelitiazis, pankreatit, hepatit, AAA, fonksiyonel dispepsi, mide ca. MI) Hmg, KCFT, lipaz, pa Akc, acil USG, EKG(G:panel) Altın standart: Endoskopi (>%95 sens.spesi.), bx. Klasik tedavi (semptom, ağrı, komp) PPI, H₂RB, sukralfat, antiasit Rekürrensi (h.pylori eradikasyonu) H₂RB renal atılım. (simetidin> sit.p450 inh.) Sukralfat (ağrıyı PPI ya da H₂RB gibi geçirmez; ilaç abs. engeller>2 sa. sonra alınmalı) NSAİD bırakılması > Misoprostol 5

6 P.Ü, dispepsi süphesi olan hastada AS de 1. Ampirik AB ted.+ antiasit ted. 2. N.i. H.pylori testi sonrası > PPI ve antiasit ted. başlayıp polikliniğe yönlendirmek. [PPI+klaritromisin+metronidazol/amoksisilin] Hemoraji Perforasyon Obstrüksiyon Kanama Hemodinamik stabiliteyi sağlamak(sf/rbc trans.) PPI; bolus sonrası devamlı infüzyon Endoskopi (forest) Aktif kanayan ülser %55 tekr.kanama, %11 morta. Temiz tabanlı > %5-- %2 (enjeksiyon, termal ted. ve mekanik klip) Tekrar kanama Endoskopiyi yenileme Cerrahi Angiografi (iv vazopressin, embolizasyon) Sintigrafi Ted. sonrası tekrar kanama riski düşükse serviste takip edilebilir. Perforasyon Ani başlangıçlı ciddi epigastrik ağrı Hastalarda ülser öyküsü olmayabilir. Yaşlı hastalarda ciddi ağrı ve peritonit bulgusu olmayabilir. Şüphe edildiğinde, 1. Hmg, kan grubu, cross match, lipaz 2. 2 geniş DY, O₂, NG, monitörize, seri ADBG. 3. Geniş spektr. AB ve cerrahi konsültasyon 6

7 Obstrüksiyon Mide çıkımının, kronik gastrit nedenli skar dokusu ya da akut gastritte ödem nedeniyle tıkanması. Bulantı- kusma, elektrolit boz., karında distan. Ted: iv sıvı, elekt. boz. düzeltilmesi, NG ile distansiyonun rahatlatılması Ödem geçince hasta rahatlar ancak cerrahi düzeltme hemen her hastada gerekli. Komplikasyon = konsültasyon Çoğu epigastrik ağrı, dispepsi semptomlu hasta tam tanıyı almadan taburcu olur. AAA, MI ön tanılar içerisinde ise ekarte edilmeli. PPI/ H₂RB ve polikli. yönlendirilmesi ile taburcu. Alarm semp varsa erken endos.için konsülte et. Hastaya konulan tanının ön tanı olduğu ve kesin tanı için ileri araştırma yapılması gerektiği söylenmeli. Alkol, sigara, aspirin dahil NSAİD Ağrı artarsa, kusma, melena, hematokezya, senkop gelişirse, ağrı boyuna, sol kola yayılır nefes darlığı gelişirse tekrar acile başvurması önerilir. APANDİSİT Tipik 7

8 Atipik prezentasyon(1/3)- Anatomik varyasyon 1. Retroçekal (sağ böğür) 2. Retroiliak 3. Pelvik 4. Gebelerde sağ üst kadran (en sık sağ alt ) 5. Kolon malrotasyonu (sol üst kadran) Erken dönem Keyifsizlik, hazımsızlık, iştahsızlık... Tablo oturdukça Periumb.ağrıyı bulantı kusma eşlik eder. Rahatsız hissi sağ alt kadrana yer değiştirir. Böğür ağrısı, dizüri, hematüri Ateş?? Derin inspr. (parietal irritas. ) ağrı artar. Araba yolculuğu (çukurlara girip çıkma) Perforasyon > parietal irritasyon Retroçekal anterior parietal peritona dokunmaz. Topuk perküsyonu Rovsing bulgusu Psoas işareti Obturator işareti 8

9 Herşeye rağmen klinik. Öz. deneyimli hekimin klinik izlenimi önemli. Skor sistemleri var. Ancak tek başına kullanılmamalı. Appendektomi geçirmemiş atravmatik sağ alt kadran/ periumblikal/ böğür ağrısında apandisit ön tanılar arasında olmalı. Abdominal rijiditi, psoas işareti, ateş, rebaund: likely hoodu arttırır. Benzer ağrı atakları olması, sağ alt kadran ağrısı olmaması, klasik göç eden ağrı öyküsü olmaması: kesin ekarte ettirmese de likely hood oranını azaltır. Hmg (ılımlı lökositoz-pnml hakimiyeti) CRP (4.24 >>>> 23.32) bhcg Tit (hematüri, pyüri) ADBG İleus, nonspesifik gaz paterni, sağ psoas gölgesinde bulanıklık. Ayırıcı tanıda; volvulus, intusepsiyon, nefrolitiazis. 9

10 Normal Apandiks Aksial kesitte oval. Komprese edilir. Maks. 6 mm çaptadır. Apandisit Kalın duvarlı Komprese edilemeyen. 6mm den geniş çaplı. ç p g ş ç p Apendikolit Doppler>> hiperemik Sensitivitesi %98 Limitasyonlar; retroçekal yerleşim, perforasyon, gaz, gebe, obez, hasta kooperasyonu Yaygın kullanım, ayırıcı tanı Radrasyon, kontrast > zaman, nefropati, anafilaksi Pahalı?? Gereksiz apendektomiden ucuz. Oral + İV kontrast Rektal kontrast (sağ iliak fossa ince kesit, kusma eşlik ediyorsa, 15 dk. sonra çekilebilir) Nonkontrast BT> kabul edilebilir, hızlı. Radrasyon vermez. Pahalı, çekimi yavaş Gadolinium plasentadan geçer. (1.tr) Gebe 1. tr. MRI >BT 2.3. tr. BT > MRI Oral stop Iv sıvı Semptomatik (analjezik, antiemetik) AB Unkompl. Ap. > 2.3. SS Apse, perforasyon > piperacillin- tazobaktam > SS+ AG+ metronidazol Klasik yaklaşım apendektomi. Konservatif yaklaşım. Kısa dönemde iyi. Ancak ilk 1 sene içinde bu hastaların 1/3 ünden fazlası rekkürrens nedenli operasyon ihtiyacı. 10

11 Tintinalli update. Kesin tanı erken tanıdan iyidir. Her apandisit perfore olmuyor. Konservatif ted. hasta fayda görebilir. Apendektomi bening bir prosedür değil. 1930dan beri operasyon sayısı, perfore ap.sayısı sabit. Erken operasyon perforasyonu engellemiyor?? Teşekkürler... Tintinalli 7th edition 11