Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Gastroenterolojide Klinik Yaklaşım Sempozyum Dizisi No: 38 Mart 2004; s Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi Prof. Dr. M. Murat Tuncer ENDOSKOPİNİN TARİHÇESİ İlk Gast ros kop 1868 yı lın da Adolf Kus ma ull ta ra fından yapıldı. Al manya da Freiburg Üniversitesinde Diabetik asidozlu hastalar üzerinde çalı şan Kusmall a endoskopik prosedürlerin insanlar üzerinde gerçekleştirebilece ği fikri ilginç gelmeye başladı. 1 Asistanı Han sell i o ta rihte Paris te üreteroskopi ve sistoskopi konularında de ne yim li olan An to nin-je an De sor me aux un ya nına gönderdi. İlk Gastroskop u distal ucu fleksibil olacak şekilde yaptı. Ancak insanlar üzerinde kullanmadı. Da ha ön ce 1809 da Phil lip Boz zini bo ğaza yerleştirdi ği bir ay na vasıtasıy la üst öze fagusu gözlemledi. Krikofaringeal sfinkterden daha ilerisini gördü. 2,3, da Edison un akkor lambayı bulması ile endoskopinin karanlık devrinin sonuna gelindi de Mikulicz ilk ışık kaynaklı özofagoskop u geliştirdi yılları ara sında endoskoplarda, 3 farklı tip ge liştirildi. Merceksiz açık tüplerden mercekli rijit düz tüplere kadar farklı skoplar geliştirildi de Schind ler Els ner gastroskopunu kullanmaya başladı ve modifiye etti de gastroskopik teşhis kitabı ya yınlandı. Schind ler 1934 de Na zi ler ta ra fın dan 6 ay hap se dil di da A.B.D. ye kaçtı de Şikago Üniversitesi ne atandı. Amerikan Gastroskopi klubünde resmen 14 arkadaşı ile bir lik te ça lışmaya başladı. Gastro kamera ilk defa 1952 yı lında Japonya da Uji ve Olympus şirketi tarafından takdim edildi. 5,6,7 25 yıl son ra 1977 de (char ge-co up led de vi ce) CCD/vi deo-ba sed en dos co pe (mo nok rom-ccd ve ya co lo ur CCD) sis te mi ge liştirildi. Böylece gastrokame- 77

2 M. Murat Tuncer ra sis te min en son şekli olan bugün kullandı ğı mız video endoskopi sistemi kurulmuş ol du. Elbette endoskopi alanın da ki bu tek nik ge lişmeler burada kalmayacak önümüzdeki yıllarda daha ileri teknoloji ürünleri kullanılacaktır. Magnifiye endoskopi sistemi bunlardan sadece biridir. Rutin kullanıma girmemesine rağ men bu sis tem sa ye sin de mu ko za ya pı sı oldukça ayrıntı lı şekilde incelenerek özellikle kromoskopik yöntemlerle birlikte dokunun mikros ko pik özel lik le ri de ay nı seansta incelenerek histopatolojik tanıya gidilebilmektedir. ÜST GAST RO İN TES Tİ NAL EN DOS KO Pİ Üst Gastrointestinal Endoskopi özefagustan mideye duodenal bulbustan duodenum II. kıs ma ka dar olan trak tü sü içi ne alan op tik esa sa da ya lı di rek görüntüleme tekni ğidir. 100 yıl dan da ha faz la za man ön ce bir mum ışı ğından yararlanarak sı nırlı şekilde ilk defa özefagus görülmeye çalı şılmış t ır de ilk semifleksibl gastroskop Wolf ve Schindler tarafından takdim edilmiş ancak hastalar üzerinde komplikasyon riski yüksek oldu ğundan rahat kullanılamamış t ır de Hirschowitz ve grubunun öncülük etti ği flek sibl fiberoptik endoskoplar geliştirilmiştir. 8 Günümüzde ise, teknolojik ilerlemeler sayesinde; direk önden görüşlü, dört yöne defleksiyon yapabilen, 1800kıvrılma kapasitesi olan, hava-su-emme kapasiteleri integre sistemle idare edilebilen ve terapötik işlemleri de yapabilen özofagogastroskoplar kullanılmaktadır. Şu an da kul landı ğı mız forsepsler, fırçalar, mukoza boyaması için özel ka taterler yanında yakın gelecekte lazer fiberler denilen optik biopsiler rutin kullanıma gireceklerdir. 9,10,11 Dİ AG NOS TİK ÜST GİS EN DOS KO Pİ EN Dİ KAS YON LA RI Uygun tedaviye rağmen düzelmeyen üst batında sı k ıntı his si. Se be bi açıklanamayan iştahsızlık-kilo kaybı vs. semp tom lar Disfaji veya odinofaji Uygun tedavi ile düzelmeyen reflü İzah edilemeyen persistan kusmalar Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP) Radyolojik olarak gösterilen lezyonların konfirme edilmesi ve his to lo jik teşhisi için GİS kanamalar Si ro tik Has ta lar da va ris ve ri fi kas yo nu ve prof lak tik skle ro te ra pi Kos tik alım so nu cu akut ha sar tes piti Peryodik takipler; 78

3 Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi a. Barret, Familyal Adenomatöz Polipozis, b. Seçilmiş özofagial, gastrik veya stomal ülserde iyileşme takibi c. Önceden adenomatöz gastrik polipleri olanlar d. Önceden yapı lan skle ro te ra pi ve va ris band ta ki bi Dİ AG NOS TİK ÜST GİS EN DOS KO Pİ (GE NEL LIK LE) EN Dİ KE DE ĞİLDİR I. Fonk si yo nel kö ken li olan kro nik, nonp rog res sif, ati pik semp tom la rın yaptı ğı sı k ıntı his si II. Te da vi ye ya nıt veren komplike olmayan Heartburn III. Primeri bilinmeyen ve tedavi sonucunu değiştirmeyecek olan me tas ta tik ade no kar si nom IV. Radiografik olarak tes pit edi len; a. Asemptomatik veya komplike olmayan sliding tipi hiatal herni b. Te da vi ye ya nıtlı duodenal ülser c. De for me bul bus V. a. Gastrik atrofili, pernisyöz anemili, tedavi edilmiş akalazyalılar, ön ce den gast rik cer ra hi ge çir miş hastalarda malignite tetkiki için b. İyileşmiş benign hastalık, (özofajit, gastrik yada duodenal ülser) ve ya be nign strik tür le rin ye ni den di la tas yon la rında. Prospektif olarak yapı lan bir ça lışmada; 7 ayrı merkezde toplam 3414 üst GİS endoskopik muayene yapılmış, bunların 781 de (%23) in di kas yon un ASGE şartlarına uymadı ğı görülmüştür. 12 Bunların Da ğı lı mı DÜ iyi leş me si nin ta ki bi %33 Öte ki iyi leşmiş benign hastalık %24 Gast rik at ro fi, Pern. ane mi Me tap la zi, iyi leşmiş aka laz ya } %14 Fonk si yo nel dis pep si %13 Komp li kas yon suz he art burn %7 Ya ni, üst GİS en dos ko pi si ne en di kas yon ko ya cak he kim le rin has ta la rın durumları nı yeterince değerlendirebilecek bilgi ve deneyime sahip olmaları gerekir. ÜST GİS EN DOS KO Pİ SİN DE KONT REN Dİ KAS YON 13,14,15 Kooperasyon sağlanamayan hastalar Önceden perforasyon şüphesi olan hastalarda endoskopi kesinlikle ya pılmamalı dır. Yeterli deneyimi olmayan kimselerin yüksek riskli hastalara endoskopi yapması son de re ce sa kıncalı dır (Rölatif kontrendikasyon). 79

4 M. Murat Tuncer Yüksek Riskli durumlar Zenker divertikülü Prok. özo fa gi al ya da fa rin ge al obst rük siyon Akut ko ro ziv mad de alı mı Ser vi kal ver teb ra lar da aşı rı deformasyon Özo fa gus, gast rik vol vu lus komp res yo nu ile aor tik anevrizma mevcudiyeti Aşı rı GİS kanama Yukarıdaki durumlarda deneyimli endoskopistler genellikle dikkatli ve tedbirli şekilde endoskopi işlemini yaparlar. KOMPLİKASYONLAR Premedikasyon yada estrüman ile ilgili komplikasyon üst GİS en doskopisinde; %0.11 civarındadır. Premedikasyon ile ilgi li en yay gın komplikasyon; solunum depresyonu dur. Endoskopik prosedür ile ilgili en ciddi komplikasyon perforasyon dur. %0.03 görülür. Genellikle endoskopistin görme kontrolü olmadan aleti fazlaca zorlayarak itmesi sonucu oluşur. Bir başka ciddi komplikasyon; Kanamalı hastaya yapılan acil endoskopiler esnasında kanın solunum yollarına aspire edilmesi-asfiksi dir. Üst Gİ Endoksopi ile ilişkili riskler genellikle (küçüktür) azdır. ASGE nin yayınladı ğı ge niş çap lı bir Amerikan serisinde; 1000 prosedür de ölüm ora nı 0.3, Kardiyorespiratuar komplikasyon oranı 5.4 olarak verilmiştir. Diagnostik prosedürlerde kolonoskopi de perforasyon oranı % Terapötik prosedürlerde (% ) dir. En dos ko pik İş le min Ba şa rı sı nı Na sıl De ğer len di ri lir? Cog ni ti ve success Tec ni cal AS GE ye Gö re Tek nik Ba şa rı Öl çü sü a. Üst Gİ Endoskopi de Duodenum II kısmına ulaş mak ve ret rof lek si yon ile kardiyayı gözlemek b. Kolonoskopi de; Çekal entübasyon olarak de ğerlendirilmektedir. De ğerlendirme Başarı sı (Al gılama); Tanı için ge rek li olan so ru la ra ye ter li 80

5 Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi uygun cevabın verilmesi. Diagnostik ve Terapötik Endoskopide Yeni Teknolojiler Magnifiye kromoendoskopi sistemi endoskopik cerrahinin gelişiminde önemli rol oynamaktadır. Bu sayede gastrointestinal traktüsün dı şındaki yapıların vizüalizasyonu mümkün olmaktadır. Psödokist drenajı, çöl yak plek sus blokajı, tümör içine madde injeksiyonu daha kolay ve emniyetli yapılabilir. Bi yop si Me tod la rı Spiked biopsy forceps Sivri uçlu düzgün kenarlı forsepsler ile daha derin ve bel li bü yük lük te bir de fa da iki ya da üç bx alı nabilmektedir. Long ellipsoid cups Uzun elip so id şekilli forsepsler ile forsepsi endoskopi kanalından çıkarmaksı zın al tı yada sekiz biyopsi alınabilmektedir. Bu önemli bir avan taj dır. Ay rıca alı nan bu bx le rin özel so lüs yon lar da bek le til me si ni takiben hasta endoskopi ünitesinden ayrılmadan histolojik tanı raporu eline verilebilmektedir. 16 Oto ma tik min ya tür bi op si yön te mi ve bu nu ta nıyan özel makine sistemi ile histolojik tanı sonucu endoskopi trolleyinden alınmaktadır. TE RA PÖ TİK ÜST GİS EN DOS KO Pİ Sİ Non varisiyel Kanamalar Özofagogastrik Varislerin Tedavisi Yabancı Cisim Ekstraksiyonu Buji ve Balon Dilatasyonu Özofagial Stent Yer leştirilmesi Perkütan Endoskopik Gastrostomi (PEG) Endoskopik Mukozal Rezeksiyon (EMR) Nonvarisiyel Kanamalar Üst Gİ hemorajilerin kontrolünde çeşitli endoskopik metodlar etkilidir (Şekil 1). 17 Endoskopik tedavi tek ba şına medikal tedaviden daha etkilidir ve sıklık la ilk ter cih edi len te davi seçeneğidir. Endoskopik tedavi termal yada nontermal kökenli olabilir. İnjeksiyon tedavisi en çok tercih edilen, ko lay, pratik ve ucuz bir te da vi mo de li dir. Bu amaç la (1:10.000) di lüe epi nef rin ve ya %1-3 lük polidocanol kullanı lır. TER MAL Mo no po lar-bi po lar ko agü las yon He ater pro be NON TER MAL İn jek si yon te da vi si He mok lip 81

6 M. Murat Tuncer laser photocoagulation topical sprays contact probes injection Şekil 1. Endoskopik hemostatik metodlar 82

7 Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi Ar gon plaz ma-lazer (Nd: YAG) Endikasyon: Arteriyel yada venöz ak tif kanamalarda, kanamayan ancak yeniden kanama riski yüksek görünen damar ı (visible vessel) olanlarda endoskopik tedavi endikedir. 17,18,19 Termal veya nontermal metodlardan birisinin kullanılması ile %90 üze rinde hemostaz sağlanır 20,21 Özo fa go gast rik Va ris ler Özo fa go gast rik va ris le rin %90 da alt ta ya tan se be bi ka ra ci ğer sirozu dur. Endikasyon: Endoskopide akut varis kanaması bul gu su var ise acil en dos kopik hemostaz endikedir. Akut kanama durdurulduktan sonra yeniden kanamayı önlemek için endoskopik varis eradikasyonu yapı lır. Prof lak tik va ris te da vi si; hiç ka na mamış an cak ka na ma ris ki yük sek ka bul edi len has ta lar da ya pılmalı dır. Üzeri kırmı zı be nek li (red spots) ger gin ve ge niş va ris ler ka na ma ya me yilli dir. Gra de I va ris ler 5 mm den kü çük ge nel lik le ıkınmakla daha iyi belirginle şirler. Grade II varisler 5-10 mm büyüklüğünde tortuöz yapıdadır. Gra de Tablo 1. Grade Özofagus Fundus I <5 mm düz distal özofagusta sınırlı <5 mm mukozal kıvrımlara benzer II 5-10 mm, tortuöz, daha koyu orta 5-10 mm soliter-polipoid varisler özofagus ve üzerinde yerleşir III >10 mm özofagus lümenini doldurur >10 mm multipl konglomer yapmış red spots III va risler ise 10 mm den büyük kanama riski daha fazla olan varislerdir (Tab lo I). Akut ak tif özo fagial veya gastrik varislerin kanamasında Cyanoacrylate tissue adhesive nin (Histoacryl)) İntravarisiyel injeksiyonu seçkin tedavi seçeneklerindendir. Cyanoacrylate injeksiyonu ideal olarak geniş fundal varislerin endoskopik tedavisinde uygulanmalı dır. Ak tif ka nama esnasında varis ligasyonu uygulamak oldukça güç olabilir. 83

8 M. Murat Tuncer Balon tamponadı ile bir likte medikal tedavi sonrası elektif band ligasyonu daha idealdir. Skleroterapi akut kanamaları yüksek oranda durdurur Cyanoacrylate ile mukayese edildiğinde komplikasyon riski ve rebleeding daha yüksektir. Skleroterapi ile şiddetli kanamaları kontrol altına almak daha da güçtür. 22,23,24,25,26,27,28,29,30 Skeleroterapi nin Komp li kas yon la rı Derin ülserler Mediastinit Perforasyon Plevral efüzyon Striktür formasyonu Özofagus motilite bozuklu ğu Ya ban cı Ci sim Çı ka rıl ma sı Yabancı cisimler kaza yada kasten GİS de bulunurlar. %90 ı spontan tahliye olur. %10 u prob lem olur. Endoskopik ekstraksiyon için acil endikasyon; İmpakte olmuş yabancı ci sim dir. Özofagial lümenin akut obstrüksiyonu; Aspirasyon pnömonisi veya özofagus duvar basıncı nın artması ile nek roz per fo ras yon ve Me di as ti nit se be bi olabilir. Buji ve Balon Dilatasyonu Esas Endikasyon özofagusun benign, fibrotik striktürleridir. Genellikle peptik rekürren reflü özofajitlere yada postoperatif anastomatik striktürlere bağ lı ola rak ge li şir. Pnömatik dilatasyon akalazya tedavisinde cerrahi kardiyomyotomiye alternatif dir. Komplikasyonlar: De rin yırtıklar ve Per fo ras yon dur. Özo fa gi al Stent Yer leş ti ril me si Özofagus ve kardiya daki tümörlerin obstrüktif semptomları nı palyatif amaçlı tedavi etmek için kullanı lır. Pri mer En di kas yon: İlerlemiş, inoperabl özofagus ve kardiya tümörlerinde; 84

9 Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi Disfaji ve trakeoözofagial fistüllerin olduğu durumlardan özofagial stent son derece yararlı dır. Komp li kas yon la rı; Per fo ras yon Ka na ma Stent mig ras yo nu Tu mor ing rowth, overg rowth ve ya ref lü özo fa jit Per kü tan En dos ko pik Gast ros to mi (PEG) PEG enteral beslenme amacı ile istemli olarak oluşturulan gastrokutaneöz fistül formasyonudur. Yutma nın mümkün olamadı ğı hastalarda endikedir. Genellikle nörolojik bozukluklar yada oral veya özofagial kavitenin obstrüksiyonuna yol açan tümörlerinde uygulanır. Bazen belirgin anoreksiya lı beslenemeyen hastalara destek amaçlı ya pılabilir. En çok uy gu la nan pull tek ni ğidir. PEG tüpü orofarinksten çekme yolu ile mideden geçirilerek abdominal duvara sabitlenir. Komplikasyonlar: En sık komp li kas yon gast ros to mi tü pü ta ra fında olan infeksiyon dur. PEG tü pü yer leştirildikten sonra günlük bakım ve temizlik gerektirir. Epigastrik Ağ rı ola bi lir. Bu du rum PEG tü pü ya nından sı zıntıya bağ lı infeksiyon ile ilişkili olabilir. İnternal laserasyon ve kanama nadirde olsa görülebilir. En dos ko pik Mu ko zal Re zek si yon (EMR) Mukozal tabakada sı nırlı olan early kanserler mukozal tabakada sı nırlı dır. İntraepitelyal kanser, karsinoma in situ, mik roinvaziv kanser ve intramuskuler kanser aynı anlamda kullanı lır. Endoskopik mukozektomi yolu ile küratif tedavi edilebilir. Endikasyonu: Özofagustaki fokal karsinoma in suti ideal endikasyondur. Çünkü cerrahi tedavi hâlâ yüksek mortalite ve morbiditeye sahiptir. Mukozektomi mide ve kolondada aynı amaç lı ya pılabilir. Endosonografik olarak tümörün mukozadaki sı nırlı olup ol ma dı ğı belirlenmelidir. Tümörün yüzey çapı 2 cm den bü yük ol ma ma lı dır. Komp li kas yon lar: Ka na ma ve per fo ras yon dur. Ufak per fo ras yon la rın klips ile tedavisi mümkündür. Kap sül En dos ko pi (The Wireless Capsule Endoscope) 85

10 M. Murat Tuncer Kapsül endoskopi sistemi endoskopide mikromakine devrini başlatan ilginç buluşlardan biridir. Uzaktan kumanda edilebilen ve vücuda kolayca yerleştirilen ufak boyutlu recorder sayesinde oral yolla yutulan (mikrokameranın yer leştirildi ği) kapsülün elde etti ği görüntüler bilgisayar sisteminde de ğerlendirilmektedir. Özellikle gastroduodenoskopik ve ko lonoskopik işlemlerden tanıya gidemediğimiz GİS ka na ma lı olgularda ve ince barsak kökenli tüm patolojilerde oldukça yararlı dır. Pahalı bir sis tem ol du ğundan seçici olgularda kullanılabilmektedir. 31,32,33 KAYNAKLAR 1. Hirsc ho witz BI, Mod lin IM. The His tory of En dos copy: Ame ri can pers pec ti ve. In: Clas sen M, Tytgat GNJ, Lightda le CJ. Gast roenterological Endoscopy. Stutgart-New York: Thieme 2002; Hirsc ho witz BI. Pho tog raphy thro ugh the fi ber gast roscope. Am J Dig Dis 1963; 8: Hirschowitz BI, Balint JA, Fulton WF. Gastroduodenal endoscopy with the fiberscope: an analysis of 500 examinations. Surg Clin North Am 1962; 42: Schu man BM. The de ve lop ment of the en dos co pe. In: Di Ma ri no A, Ben ja mi ni S, edi tors. Gast ro in tes ti nal di sease: an endoskopic approach. Oxford: Blackwell Science, 1997: Schroeder KW. Quality assurance in gastrointestinal endoscopy. Gast ro in test En dosc Clin N Am 1993; 3: Fro eh lich F, Bur nand B, Pac he I, Va der JP, Fri ed M, Schne ider C. Ove ru se of up per gast rointestinal endoscopy in a co untry with open ac cess en dos-copy: a pros pec ti ve study in pri mary ca re. Gastrointest Endosc 1997; 45: Fro eh lich F, Pac he I, Bur nand B, Va der JP, Fri ed M, Ko se koff J, et al. Un de ru ti li za ti on of up per gast ro in tes ti nal endoscopy. Gastroenterology 1997; 112: Ed mon son JM. His tory of the inst ru ments for gast ro in tes ti nal en dos copy. Gastrointest Endosc 1991; 37: S27-S Clas sen M, Phil lip J. Elect ro nic en dos copy of the gast rointestinal tract: ini tial experience with a new-type endosco pe that has no fi be rop tic bund le for ima ging. Endoscopy 1984; 16: Mar tin TR, Ons tad GR, Sil vis SE, Ven nes LA. Lift and cut bi opsy tech ni que for submucosal samplings. Gast ro intest En dosc 1976; 23: Ta ke mo to T, Ta da M, Ka ri ta M, Ya nai H. Sig nificance of strip biopsy, with particular references to endoscopic mucosectomy. Dig En dosc 1989; 1: The American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Appropriate use of gastrointestinal endoscopy: a con sensus sta te ment from the Ame ri can So ci ety for Gast ro in tes ti nal En dos copy, re vi sed Aug Manc hes ter, MA: American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Sha mir M, Schu man BM. Comp li ca ti ons of fi be rop tic en dos copy. Gastrointest Endosc 1980; 26: Fro eh lich F, Schwi zer W, Tho rens J, Köh ler M, Gon vers JJ. Cons ci ous se da ti on for gast ros copy: pa ti ent to le ran ce and cardiorespiratory parameters. Gastroenterology 1995; 108: Lazzaroni M, Bianchi-Porro G. Preparation, premedication and surveil-lance. Endoscopy 1998; 30: Hep worth CC, Ka dir ka ma nat han SS, Gong F, Be wick E, Swa in CP. Strip bi opsy and stan dard bi opsy for ceps: a comparison of mass of tissue ob-rained. Gastrointest Endosc 1996; 43: Silverstein EF, Tytgat NJ. Gastrointestinal Endoscopy 3 rd editi on 1997; p: Johns ton GW, Rod gers HW. A re vi ew of 15-ye ars ex pe ri en ce in the use of scle rot he rapy in the cont rol of acu te haemorrhage from oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60: The American Society For Gastro in tes ti nal En dos copy. Pre pa ra ti on of pa ti ents for gast ro in tes ti nal en dos copy. Gastrointest Endosc 1998; 48: Clas sen M, Tytgat N.J. et al. Gast roenterological Endoscopy. Thieme 2002; p: Sung JY, Chung SC, Low JM, et al. Syste mic ab sorp ti on of ad renaline after endoscopic submucosal injection in pa ti ents with ble eding pep tic ul cers. Gastrointest Endosc 1993; 39: Chung SCS, Le ong HT, Chan ACW, et al. Ad re na li ne or ad re na li ne plus al co hol for in jec ti on of ble eding ul cers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1996; 43: Villaneuva C, Balanzo J, Espinos JC, et al. Endoscopic injection therapy of bleeding ulcer: a prospective and ran do mi zed com pa ri son of ad re na li ne alo ne or with po li do ca nol. J Clin Gastroenterol 1993; 17: Cho uda ri CP, Pal mer KR. En dos co pic in jec ti on the rapy for ble eding pep tic ul cer: a com pa ri son of ad re na line 86

11 Diagnostik ve Terapötik Üst Gastrointestinal Endoskopi alo ne with ad re na li ne plus et ha no la mi ne ole ate. Gut 1994; 35: Lin HJ, Perng CI, Lee SD. Is scle ro sant in jec ti on man da tory af ter an ad rena-line injection for arrest of peptic ulcer haemorrhage? A prospective, ran-domised, comparative study. Gut 1993; 34: Chung SC, Le ong HT, Chan AC, et al. Epi nephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ul cers: a pros pective randomized trial. Gastrointest Endosc 1996; 43: Laine L, Stein C, Sharma V. Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology 1996; 110: Sa rin SK, Lam ba GS, Ku mar M, Mis ra A, Murthy NS. Com parison of endoscopic ligation and propranolol for the pri mary pre ven ti on of va ri ce al ble eding. N Engl J Med 1999; 340: Tha keb F, Sa la ma Z, Sa la ma H, Ab del Ka der S, Ab del Ha mid H. The va lue of com bi ned use of N-butyl-2-cya noacry la te and et ha no la mi ne ole ate in the ma na ge ment of ble eding esop hagogastric varices. Endoscopy 1995; 27: Sti eg mann GV. En dos co pic ma na ge ment of esop ha ge al va ri ces. Adv Surg 1994; 27: Id dan G, Me ron G, Gluk hovsky A, Swa in P. Wi reless capsule endoscopy. Nature 2000; 405: Gong F, Mills TN, Swa in CP. Wi reless endoscopy. Gastrointest Endosc. 2000; 51: App le yard M, Fi re man Z, Gluk hovsky A, Ja cob H, Shre iver R, Ka dir ka ma nat han S, et al. A ran do mi zed tri al com pa ring wi re less cap su le en dos copy with push en te ros copy for the de tec ti on of small-bo wel le si ons. Gast roenterology 2000; 119: