Amaç. Çocuk Travmaları. Giriş. Çocuklara Özgü Özellikler. Yaralanmaların Mekanizması. Yaralanmaların Şekli ve Özellikleri. Doç. Dr.

Transkript

1 Amaç Çocuk Travmaları Doç. Dr. Cem OKTAY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Bir travma hastası olarak çocuklara özgü karakteristikleri tanımlamak Yaralanmaların çeşidi, özellikleri Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Yaralanmaların uzun dönemli etkisi Çocuklarda görülen önemli yaralanmaların yaklaşımını tanımlamak Çocuk istismarı ile ilgili olabilecek yaralanmaları tanımlamak Giriş Yaralanmaların Şekli ve Özellikleri Yaralanmalar çocuk yaş grubundaki en sık ölüm nedenidir ABD de Her yıl 10 milyon acil servis başvurusu Her 6 çocuktan birisi 10,000 den fazla çocuk ciddi yaralanmalar nedeni ile ölüyor En önemli halk sağlığı problemlerinden birisi Başarısız resusitasyon (havayolu güvenliğini sağlama, solutma, karın içi kanamayı tespit ve tedavi etmedeki yetersizlik hayatta kalma üzerinde belirgin etkili Çocuk travmalarının çoğu acil servislerde pratisyen hekimler tarafından değerlendiriliyor. Türkiye de de aynı Tüm acil servis hekimleri yaklaşımları bilmeli Motorlu araç kazaları Araç içi, Yaya veya Bisiklet- Motosiklet sürücüsü Suda boğulma, yangın, cinayet ve düşmelere bağlı ölümler azalan sırada görülmektedir İnfantlarda dayak Çocuk ve adölesanlarda ateşli silah en sık Tüm yaş gruplarında düşmeler Yaralanmaların Mekanizması Yaralanmanın mekanizması Yaya iken araç çarpması Araç içi yolcu Yüksekten düşme Bisikletten düşme Yaralanmanın Özelliği Yavaş hızlı: alt ekstremite kırıkları Yüksek hızlı: Çoklu travma, baş ve boyun yaralanması, alt ekstremite kırıkları Bağlanmamış: Çoklu travma, baş ve boyun yaralanması, skalp ve yüz kesileri Bağlanmış: Göğüs ve karın yaralanmaları, alt vertebra kırıkları Alçak: Üst ekstremite kırıkları Orta: Baş ve boyun yaralanması, üst ve alt ekstremite kırıkları Yüksek: Çoklu travma, baş ve boyun yaralanması, üst ve alt ekstremite kırıkları Kasksız: Baş ve boyun kesileri, skalp ve yüz kesileri, üst ekstremite kırıkları Kasklı: Üst ekstremite kırıkları Gidonun çarpması: Karın içi yaralanma Değerlendirme ve yaklaşım erişkin ile aynı Bazı anatomik ve fizyolojik değişiklikler ile farklı yaralanma mekanizmaları, yaralanmaların özelliklerini değiştirir Örneğin; Çoğu yaralanma künttür ve beyni de içerir Sonuçta apne, hipoventilasyon ve hipoksi ciddi şekilde yaralanmış çocuklarda hipotasiyonun olduğu hipovolemiye göre 5 kat fazladır Bu nedenle çocuk travmalarında havayolu ve solunumun agresif yönetimi ön planda olmalıdır 1

2 Ebat ve şekil Vücut kütlesi daha küçük Travmalar daha büyük alana yayılır Daha az yağ dokusu, daha az bağ dokusu ve organlara daha yakın vücutta enerjinin etkisi daha çok İskelet Kalsifikasyon tam değil Aktif büyüme plakları mevcut Daha esnek Kırık olmaksızın altında organ yaralanmaları olur Önemli miktarda enerji transferini düşündürür Örneğin: Kot kırığı nadir, ancak pulmoner kontüzyon sık. Kalp ve diğer mediastinal yaralanmalar da izlenir Yüzey alanı Vücut yüzey alanı vücut hacmine göre doğumda en yüksektr ve giderek azalır Termal enerji kaybı olur, hipotermi hızla gelişir Özellikle hipotansif çocuklarda tedaviyi bozar Psikolojik durum Emosyonel instabilite Koorperasyon zorluğu Kandırmak ve sakinleştirmek Uzun dönem etkileri Büyüme ve gelişme Uzun dönem fonksiyon, büyüme bozukluğu, veya eşlik eden anormal büyüme Minör yaralanmalarda dahi serebral fonksiyon, psikolojik bozukluk veya organ sistemlerinde yetersizlik olabilir Ciddi multisistem travması geçiren çocuklarda taburculuktan bir yıl sonra %60 kadarında kalıcı kişilik değişiklikleri %50 sinde kognitif ve fiziksel engeller %50 sinde sosyal, afektif ve öğrenme yetersizlikleri tespit edilmiş Uzun dönem etkileri (devamı) Aileye etkisi Kardeşlerinin 2/3 ünde kişilik ve emosyonel bozukluklar Evliliklerin bozulması Finansal sorunlar, iş kayıpları Çocuğun yaşam kalitesi Kırıklara bağlı büyüme anormallikleri Kısa bacak ömür boyu koşma ve yürüme bozukluğu Vertebrada kırık skolyoz, kifoz Splenektomi Postsplenektomi sepsis ve ölüm Malzeme Uygun malzeme Doğru ilaç dozu Hemşire hanım, bana hemen! Eeeee, çocuk 8 kg ve 0.01 mg/kg veya 0.1 mg/kg mıydı??, 1:1000 adrenalin, bir saniye, 1:10,000 olacak getir. Galiba böyleydi. 1:1000 adrenalin var, hemşire hanım, mg da kaç cc vardı Broselow şeridi Zaman kazandırıyor Hesaplama hatalarını önlüyor Tahmin edilen ağırlıkların bebekler ve küçük çocuklar için oldukça doğru olduğu görülmüş 2

3 Çocuk Travma Değerlendirme İlk değerlendirme karmaşık olmamalı Çocuklar ABC leri nedeni ile ölürler... XYZ leri nedeni ile değil Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım İlk değerlendirmedeki ABCDE erişkin ile aynı Anatomi Ne kadar küçük ise kranium ve orta yüz o kadar uyumsuz Başın pozisyonu Gövde altına ~2.5 cm ped Koklama pozisyonu Yüz sırt tahtasına paralel değil Anatomi Bebekte orofarenksin yumuşak dokusu (dil, tonsiller) daha büyük larinksin görüntülenmesi zorlaşır Larinks Huni şeklinde Sekresyonlar retrofaringeal alanda göllenir Ön ve yukarı yerleşimli Vokal kordların görüntülenmesini zorlaştırır» Nötral pozisyon yeterli Trakea Bebekte ~5 cm; 18 ayda 7 cm Entübasyonda uygun malzeme gerekir Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım Yaklaşım Spontan solunum + parsiyel obstrüksiyon Servikal omurgayı nötral çizgiye getirin Çeneyi öne itme bimanuel orta hatta servikal immobilizasyon ile Havayolunun temizliği Sekresyon veya debris Ek oksijen Bilinci kapalı Mekanik girişim öncesine oksijenlendirmeyi unutmayın Entübasyon endikasyonları: Ciddi beyin yaralanması kontrollü ventilasyon gerektiren çocuklar Havayolu güvenliğini sağlayamayan çocuklar Solunum yetersizliği bulguları olan çocuklar Cerrahi gerektiren veya bilinci bozulmuş, belirgin hipovolemisi olan çocuklar Orotrakeal entübasyon İlaç destekli entübasyon (DAI) (= hızlı ardışık entübasyon) 3

4 Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım Hipovolemik Etomidat 0.1 mg/kg, veya Midazolam HCl 0.1 mg/kg İlaç destekli entübasyon Preoksijenizasyon Atropin sülfat ( mg) Rutin değil - semptomatik bradikardi varsa Sedasyon Krikoid basısı Normovolemik Etomidat 0.3 mg/kg, veya Midazolam HCl 0.3 mg/kg Paralizi Süksinilkolin Vekuronyum veya < 10 kg: 2 mg/kg veya Rokuronyum >10 kg: 1 mg/kg (0.6 mg/kg) Entübe et, türün yerini kontrol et Krikoid basıyı kaldır Havayolu Değerlendirme ve Yaklaşım Krikotiroidotomi: BVM veya orotrakeal entübasyon ile havayolu devamlılığı ve kontrolü sağlanmaz ise; İğne krikotiroidotomi Krikotiroid membrandan iğne jet ensuflasyonu: Uygun ancak uygun ventilasyon için yetersiz, ilerleyici hiperkarbi olabilir Cerrahi Krikotiroidotomi Membranın kolay palpe edilebildiği çocuklarda 12 yaş ve üstü için Solunum Değerlendirme ve Yaklaşım İğne krikotirotomi Solunum sayısı Bebeklerde: /dk En büyük çocuklarda /dk Tidal hacim 6-8 ml/kg Uygun BVM Hipoksi en sık kardiyak arest nedeni Kardiyak arest öncesi hipoventilasyon respiratuar asidoza neden olur Yeterli ventilasyon ile çocuklar normal ph yı sağlar Yetersiz ventilasyon ve perfüzyonda NaHCO 3 - kontrendike Solunum Değerlendirme ve Yaklaşım İğne ve Tüp Torakostomi Hemo/Pnömo/Hemopnömo-toraks erişkin ile aynı Tedavi: Plevral dekompresyon Tansiyon pnömotoraksta önce iğne dekompresyon İğne ve göğüs tüpü boyutlarına dikkat! Girişim yerleri erişkin ile aynı Çocuklarda yaralanmalara bağlı önemli kan kayıpları olabilir Artmış fizyolojik rezervleri SKB nin normal sınırlarda kalmasına yol açar SKB düşmesi için %30 a kadar olan kan kaybı gerekebilir Taşikardi ve azalmış cilt perfüzyonu hipovoleminin erken dönemde tanınması ve erken sıvı resusitasyonunun anahtarıdır 4

5 Normal Nabız Kan basıncı Kardiyak output % Kan kaybı Taşikardi Hipovolemiye ilk yanıt Ancak; ağrı, korku, psikolojik stres Diğer erken bulgular: Periferal nabızların progresif olarak zayıflaması Cildin alacalanması Gövdeye nazaran daha soğuk ekstremiteler Bilinç düzeyinde azalma Organ perfüzyon bozukluğunun belirtileri de izlenmelidir (geç ortaya çıksa da) İdrar miktarı Ortalama normal SKB = 90 mmhg + (yaş X 2) DKB = 2 X SKB / 3 Normal SKB nin alt sınırı = 70 mmhg + (yaş X 2) Hipotansiyon varlığı dekompanse şoku gösterir %45 den kan kaybı vardır Taşikardi bradikardiye döner; bebeklerde aniden olur Tedavi: Hızlı izotonik kristaloid ve kan infüzyonu Sıvı Resusitasyonu Çocukta kan hacmi = 80 ml/kg Şoktan şüphelenilirse: Bolus 20 ml/kg ısıtılmış kristaloid solüsyon 3:1 kuralı gereği, %25 hacim için 60 ml/kg a kadar gerekir Üçüncü 20 ml/kg sıvı başlanırken eritrosit suspansiyonu kullanımı düşünülmelidir Hemodinamik olarak normale dönmenin belirtileri: Nabzın düşmesi (<130/dk, diğer fizyolojik bulguların iyileşmesi; yaşa bağlı) Periferal nabızların alınmaya başlanması Duyumların iyileşmesi Normal cilt renginin ortaya çıkması Ekstremitelerin artan sıcaklığı SKB nin artması Nabız basıncının artması (>20 mmhg) İdrar çıkışının 1-2 ml/kg/st olması (yaşa bağlı) Sıvı resusitasyonu yanıt: 1. Yanıt verenler sadece sıvı veya sıvı +kan 2. Geçici yanıt verenler sıvı + kan 3. Yanıt vermeyenler sıvı + kan Son ikisi ek kan transfüzyonu ve olası cerrahi girişim adayıdır 5

6 Resusitasyon Akış Şeması Normal İleri değerlendirme Gerekli ise sevk İzle Cerrahi Konsültasyon 20 ml/kg Ringer Laktat bolus (1 veya 2 kez daha tekrarlanabilir) Cerrahi Hemodinamikler Normal İleri değerlendirme Gerekli ise sevk İzle Anormal 10 ml/kg eritrosit susp. Cerrahi Anormal Cerrahi Kan replasmanı: İlk bolus sonrası hemodinamik iyileşme olmaması: devam eden kanamayı 2. veya hatta 3. bolus izotonik ihtiyacını Cerrahın gelmesi gerektiğini düşündürür Üçüncü sıvı başlarken veya çocuğun durumu kötüleşiyorsa, 10 ml/kg grup spesifik veya O Rh(-) eritrosit suspansiyonu Venöz yol: Tercih: periferal perkütan yol 2 girişim ile açılamazsa; İntraosseöz infüzyon kemik iliği iğnesi bebek 18 G, çocuk 15 G veya Femoral venöz yol Bunlarda başarısız ise: Venöz cutdown deneyimli ellerde ~10 dk; IO <1 dk Perkütan periferal ( 2 girişim denemesi) Tercih edilen venöz yol Antekübital fossa Safen ven(ler) (ayak bileği) İntraosseoz Anterior tibial kemik iliği Perkütan yol Femoral ven(ler) Perkütan yol Eksternal jigular ven(ler) Uzman kişiler denemeli Havayolu güvenli değil veya kolar varsa kullanma Venöz cutdown Safen ven(ler) (ayak bileği) IO komplikasyonları: Selülit Osteomiyelit Kompartman sendromu İyatrojenik kırık İdrar çıkımı: Yaşla değişir < 1 yaş: 2 ml/kg/st Küçük çocuklar: 1.5 ml/kg/st Büyük çocuklar: 1 ml/kg/st Yer: Proksimal tibia Tibialar kırıksa; distal femur IO, kırık distali olmamalı İdrar miktarı ile beraber yoğunluğunun değerlendirilmesi daha iyi İdrar sondası takılmalı < 15 kg çocuk: balonsuz kateter Vücut ısısı ölçen kateterler var 6

7 Termoregülasyon İnce deri ve cilt altı dokunun azlığı evaporasyon ile artmış ısı ve kalori kaybına neden olur Hipotermi: Yaralanmaların tedaviye yanıtsızlığına Uzamış koagülasyon zamanlarına SSS fonksiyonlarının olumsuz olarak etkilenmesine neden olur Isıtıcı lambalar, termal battaniyeler, odanın ısıtılması, ısıtılmış sıvılar-kan ürünleri-inhale gazlar Göğüs Travması Tüm yaralanmaların %8 i Göğüs travması olanları 2/3 ünde çoklu travma vardır Çoğu künt Pulmoner kontüzyon Kot kırığı ve mediastinal yaralanma nadir; varsa ciddi. Tansiyon pnömotoraksa eğilim Mediastinal Göğüs Travması Nadir: Diyafram rüptürü Aort yaralanması Majör trakeobronşial yırtılma Yelken göğüs Kardiyak kontüzyon Varsa: Tedavi erişkin gibi Göğüs yaralanmaları: Destek tedavi + tüp torakostomi Torakotomi genellikle gerekli olmaz Penetran yaralanma 10 yaş sonrası artar Tedavi erişkin gibi Çoğu künt Ciddi travmalarda cerrahi konsültasyonu Penetran karın travması + hipotansiyon = cerrahi girişim Değerlendirme: Muayene zor başlangıçta derin ve ağrılı palpasyondan kaçının Ağlarken hava yutar Gastrik dekompresyon gerekebilir Bebeklerde orogastrik tüp tercih Mesanenin dekompresyonu kolaylaştırıcı Tanı: BT Künt travma + hemodinamik normal FAST Çocuk travmalarında FAST kullanımı tartışmalı Muayeneye ek yararlı, tekrarlama şansı var Az miktar sıvı da görülür her zaman ciddi yaralanmayı göstermez Çok miktar sıvı ciddi yaralanma Yine de cerrahi gerekliliğini belirtmez İzole parankimal yaralanmalarda yetersiz çocuklarda solid organ yaralanmalarının 1/3 ü Tanı: TPL BT ye gidemeyecek hemodinamik anormal çocuk BT veya FAST olanağı yok Çoğu çocukta BT tercih edilen yöntem İntraabdominal yaralanmaların çoğu kendisini sınırlar Nadiren cerrahi gerekir 7

8 TPL Isıtılmış kristaloid: 10 ml/kg (1000 ml ye kadar) Karın duvarı ince iyatrojenik yaralanma! Retroperitonu değerlendirmez TPL +: Kateterden kan aspirasyonu >100,000 KK / mm 3 Kan varlığı laparatomiyi gerekli kılmaz Lökosit, feçes, bitki lifleri, ve/veya safra varlığı Laparatomi gerekir Cerrahi olmayan yaklaşım: BT, DPL ve FAST te karın için kan olması her zaman laparotomiyi gerektirmez Sıvı resusitasyonuna rağmen çocuğun durumu hemodinamik olarak normalleşmiyorsa, ve tanısal işlem kan için pozitif ise laparotomi gerekir Bu yaklaşım seçilirse: Çocuk yoğun bakım (ÇYB) Deneyimli cerrah ÇYB hemşiresi Sürekli vital bulgu izlemi Hemen hazır ameliyathane personeli ve Ameliyathane gerekir Hemodinamik anormalliği olmayan çocukta cerrahi endikasyonu: İlk 24 saatte çocuğun kan hacminin yarısı (40 ml/kg) kadar transfüzyon gerekliliği Cerrahi gereklilik genellikle ilk saatte belli olur Tekrarlayan muayene gerekir Çocuk cerrahı sorumlu olmalıdır Spesifik visseral yaralanmalar: Bazıları erişkinler göre daha sık Duodenal hematom İnce karın duvarı Yaralanma mekanizması: Gidona çarpma, dirsek çarpması, istismar Tedavi: Nonoperatif, NG aspirasyon, parenteral nutrisyon Künt pankreas yaralanması İnce barsak perforasyonu Mezenter ve ince barsak avülsiyonu Mesane rüptürü Spesifik visseral yaralanmalar: İntraperitoneal yaralanmalar Sivri cisimler üzerine düşme nedeni ile olan perinenin penetran yaralanması ve eğer tarzı yaralanmalar sonucu intraperitoneal yaralanma olur İçi boş organ yaralanması cerrahiyi gerektirir Kemer ile bağlı ise Enterik yaralanma riski Chance kırığı (lomber vertebrada fleksiyon distraksiyon kırığı) Dalak, karaciğer, böbrek yaralanması sık Cerrahi girişim gereği nadir ABCDE nin eksikliği kafa travmasına bağlı mortaliteyi artırır Beyin: İlk 6 ayda iki katına çıkar 2 yaşında erişkin boyutunun %80 ine ulaşır Nöronal sinaps oluşumu, miyelinizasyon tam değil ve nörokimyasal değişiklikler mevcut Subaraknoid aralık dar Baş hareketleri ile parankimal hasar artar Normal SKA 5 yaşında erişkindekinin iki katıdır Serebral hipoksiye eğilimi artırır 8

9 Değerlendirme: Çocuklarda şiddetli kafa travmasına yanıt erişkinden iyidir Ancak; 3 yaş altında diğer çocuklardan kötüdür Hipovolemi, serebral kan akımı azalması, hipoksi, nöbet veya hipotermiye bağlı sekonder beyin hasarı önemlidir Kraniyel sütürler ve fontanel açık Subgaleal veya epidural alana kanama sonucu hipotansiyon gelişebilir nadiren İntrakraniyel kitle lezyonu ve beyin ödemi ilerler Komada olmayan ancak, fontaneli bombeleşmiş veya sütürleri ayrılmış çocukta ciddi kafa travması olduğunu düşünün Dolaşan kan hacmi yerine konmalı ve hipoksiden korunmalıdır Kusma ve amnezi sıktır Her zaman, KİBA anlamına gelmez İnatçı veya sıklaşan kusma önemli BBT isteyin Aspirasyon riskine yönelik gastrik dekompresyon uygula 2 yaşından küçük çocuklar farklıdır Kendilerine özgü tehlikelere sahiptir Daha fazla kafa tası kırığı riski ve gizli intrakraniyel yaralanma Değerlendirilmelerindeki zorluk Beyin yaralanmasının geleneksel klinik bulguları intrakraniyel yaralanmaların tanınması için daha az güvenilirdir Minör kafa travması olan 2 yaş altındaki 227 çocuk 39 (%13) izole kafatası kırıkları 9 (%4) IKY ile beraber kafatası kırıkları 3 (%1.3) izole IKY Yaşa göre karşılaştırıldığında 12 aydan küçük çocuklarda insidans %29 12 aydan büyük çocuklarda şans %4 Beyin yaralanmasından hemen sonra olan nöbetler (çarpma nöbetleri) Sıktır, ancak genellikle geçici Tüm nöbet aktivitelerinde - BBT Daha az fokal kitle lezyonu, daha çok beyin ödemine bağlı KİBA olur Sıvı tedavisi hipovolemiden korunmak için Acil cerrahi gerektiren yaralamalarda BBT şart GKS skoru değerli 4 yaş altında sözel skor değişir 9

10 Sözel yanıt Ağlar, ancak teselli edilebilir Sürekli olarak irritabl Huzursuz, ajite Yanıt yok GKS - Pediatrik sözel skor Uygun kelimeler veya sosyal gülümseme, gözlerini fikse eder ve takip eder V - skoru İntrakraniyel basınç monitorizasyonu için cerrahi konsültasyonu: GKS 8 veya motor yanıt 1 veya 2 Beyin yaralanması ile beraber major sıvı resusitasyonu, acil hayatı tehdit eden göğüs veya karın cerrahisi veya stabilizasyon gereken ve değerlendirmenin uzadığı çoklu yaralanmalar BBT de beyin kanaması, serebral ödem veya transtentoriyel veya serebellar herniasyon varlığı İlaçlar çocuk dozlarında ayarlanır Fenobarbital; Diazepam; Fenitoin veya Fosfenitoin; Mannitol Tedavi: Hızlı değerlendirme, ve ABCDE yaklaşımı Tedaviye başlarken beyin cerrahi konsültasyonu Sekonder yaralanmadan korunma Hipoksi ve hipoperfüzyon Erken entübasyon ve ventilasyon Ehil ellerde ve ilaç destekli Tüm parametrelerin sürekli izlemi Spinal Kord Yaralanması Nadirdir Tedavileri erişkinler gibidir <10 yaş: motorlu araç kazaları (MAK) yaş: MAK ve spor aktiviteleri Anatomik farklılıklar: İnterspinöz ligamanlar ve eklem kapsülleri daha esnek Vertebra korpusları öne doğru sıkışıktır ve fleksiyonda öne kayma eğilimindedir Faset eklemler düzdür Çocuğun başı boynuna göre büyüktür. Üst boyun hareketi erişkine göre fazladır Spinal Kord Yaralanması Kas İskelet Yaralanmaları Psödosubluksasyon - sıktır <7 yaş: C2, C3 üzerinde öne doğru %40 yer değiştirmiştir 16 yaşa kadar %20 C3 C4 te daha az sık Fleksiyon ve ekstansiyon ile 3 mm den fazla kayma olabilir Grafi sırasında gövde altına 2.5 cm yükseklik koyun Dens ile C1 in anterior arkı arasında artmış mesafe - %20 Büyüme plağı kırık gibi görünür Odontoid İlk yaklaşım erişkinle aynı Büyüme plakları önemli Öykü önemli Grafi kırık tanısı daha zor bilateral grafi Kan kaybı: Uzun kemik ve pelvis kırığından kanama erişkine göre daha az İzole femur kırığına bağlı hematokrit değeri ortalama 4 puan düşer, şok için yeterli değil 10

11 Kas İskelet Yaralanmaları Özel kırık tipleri: Yeşil ağaç Epifiz çevresi kırıkları Salter-Harris sınıflaması Torus kırığı (Buckle) Suprakondiler kırıklar (dirsek veya diz) önemli Vasküler yaralanma ve büyüme plağı hasarı Tedavi: Sıklıkla atel yeterli Dolaşımın iyi değerlendirilmesi gerekir Hekim şüphelenmeli: Çocuk İstismarı Hikaye ve fiziksel yaralanma arasında uyumsuzluk Yürüyemeyen çocukta femur kırığı Yataktan düşüp bilinç kaybı olması Kardeşi veya başka çocuklarla oynarken ekstremite kırığı olması Olay zamanı ile başvuru arasında uzamamış süre Tekrarlayan travma öyküsü aynı veya başka acil serviste tedavi Aile bireyleri veya bakıcıların verdiği öyküde farklılık Hastane veya doktor satın alma süreklilik Ailenin tıbbi öneriler uymaması Acil serviste çocuğu yalnız başına bırakma Çocuk İstismarı Düşündüren bulgular: Farklı renklerdeki çürükler (farklı iyileşme dönemi) Sık ve eski yaralanma kanıtları Eski skarlar, grafide görülen iyileşmiş kırıklar Ağız çevresi yaralanmaları Genital veya perianal bölge yaralanmaları 3 yaş altı çocukta uzun kemik kırığı Major künt travma olmaksızın internal visseral organ rüptürü Multipl subdural hematon yeni kafatası kırığı olmaksızın Retinal hemorajiler Tuhaf yaralanmalar: ısırık, sigara yanığı veya kırbaç/ip izi Atipik bölgelerde keskin sıırlı derece yanıklar Özet Kendilerine özgü farklılıklar ABCDE öncelikli Çocuk istismarı unutulmamalı 11