İyi günler sevgili meslektaşlarım. Karlı bir Ankara gününden. Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları: Sorunlar ve Tedavi Önerileri

Transkript

1 Prof. Dr. Dilek ARMAN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı ANKARA 8 Ocak 2013 Salı Saat: Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları: Sorunlar ve Tedavi Önerileri İyi günler sevgili meslektaşlarım. Karlı bir Ankara gününden herkese merhaba. Sanırım ülkenin pek çok yeri benzer durumda. Ama biz sonuçta işimize devam ediyoruz doğal olarak. Bugün ben varım, komplike üriner sistem infeksiyonlarıyla ilgili konuşacağım. Biliyorsunuz Çok Sorun Tek Çözüm Konferanslar Serisi içinde, bu sunum. Koordinatörlüğünü değerli meslektaşımız Prof. Dr. Serhat Ünal ın üstlendiği bu konferanslar serisinin ilkini kendisi yapmıştı; Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Antibiyotiklerin Hastane Ekolojisine Etkileri. İkinci konuşmada yine değerli meslektaşımız Prof. Dr. Murat Akova, Türkiye de Gram-Negatif Bakteri İnfeksiyonlarının Tedavisinde Karşılaşılan Zorlukları anlattı. Doğrusu bu önceki iki sunum, benim sunumumu da iyi destekleyecek sunumlar oldu. Üçüncü konuşmayı Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar Nelerdir ve Nasıl Tedavi Edilirler? konusunda yine değerli meslektaşımız Prof. Dr. Volkan Korten gerçekleştirdi. Ve bugün bu konferanslar serisinin dördüncüsünde birlikteyiz. Bundan sonra 12 Şubat tarihinde değerli meslektaşımız Prof. Dr. Sercan Ulusoy Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarının Tedavi Kılavuzları Eşliğinde Yönetiminden bahsedecek. Daha sonra da değerli hocam sayın Prof. Dr. Ayşe Willke 5 Mart ta Vakalarla Sorunlu İnfeksiyon Örnekleri konusunu sizlerle tartışacak. Hemen, çok fazla vakit geçirmeden komplike üriner sistem infeksiyonlarına getirecek olursak sözü. İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

2 Önce komplike üriner sistem infeksiyonunun tanımından biraz bahsedelim. Ben de bunlar üzerinde konuşmaya gayret edeceğim. Bir miktar, özellikle mikrobiyolojide komplike olmayanları da örnekleyecek olsam da esas konumuz komplike üriner sistem infeksiyonları. Bildiğiniz gibi komplike üriner sistem infeksiyonları; üriner anatomik anomali, medikal ya da cerrahi komorbidite zemininde gelişen üriner infeksiyonları verdiğimiz tanımlama. Genel olarak baktığımızda komplike olmayan tanımı daha çok premenopozal kadın üzerinde yoğunlaşmakta. Bu tanımla birlikte erkek ve gebeyi de komplike grupta değerlendirdiğimizi çok iyi biliyoruz. Aslında dünyada bu komplike üriner sistem infeksiyonu tanımıyla ilgili de birtakım tartışmalar var. Bu, bazı çalışmaların yorumunda önemli olacak, onun için bu kısmını açıklamak istiyorum. Postmenopozal kadında gelişen infeksiyonlar ve kontrollü diyabetik hastalarda gelişen üriner infeksiyonları da dünyadaki bazı otörler komplike olmayan grupta değerlendirme eğiliminde. Ama kabaca, genelde her ikisi de komplike grupta değerlendiriliyor diye düşünebiliriz. Çoğu zaman asendan yolla gelişen bu infeksiyonlar dirençli patojenlerle gelişme özelliğini de gösteriyor; komplike üriner infeksiyonlar için söylüyorum. Tabi ki renal yetmezlik, apse özellikle diyabetik hastalarda amfizematöz piyelonefrit gibi komplikasyonlar gelişebilirse de komplike üriner sistem infeksiyonlarında açıkçası bizim çoğu zaman hızlı ve kararlı olmamızı gerektiren önemli komplikasyon sepsis ve hatta kimi olgularda oran düşük bile olsa ölüme kadar varabilen kötü sonuçlar olabilmesi. Neler komplike ediyor, en sık hangilerini görüyoruz? diye baktığımızda; Ege grubunun çalışmasından aldığım bir slayt bu. Baktığımızda özellikle sonda uygulanması en sık komplike eden faktörlerden. Aslında bu birazcık sağlık hizmetiyle ilişkili tarafa doğru kaçıyor komplike grup içinde de olsa. Özellikle ürolojik girişimler önemli. Nörojenik mesane, renal yetmezlik, maligniteler, prostat hipertrofisi, renal transplantasyon, diyabet, nefrolitiyazis en sık gördüğümüz komplike edici faktörler olarak tanımlanabilir. Hangi mikroorganizmalar etken? Çok klasik bilgilerimiz var açıkçası. Alt üriner sistem infeksiyonları diye baktığımızda komplike ya da komplike olmayanlar (bu da bizim yakınlarda gerçekleştirdiğimiz birinci basamakta gerçekleştirilmiş bir araştırmanın sonuçları), önemli ölçüde Escherichia coli nin etken olduğunu görüyoruz. Burada komplike ya da komplike olmayanların ayırımı yok. Bu çalışmada bir özellik, koagülaz-negatif stafilokoklar oldukça önemli yer tutuyor. Hepsi Staphylococcus saprophyticus değil ama ondan sonra da diğer bildiğimiz etkenlerin yine aynı dağılımda yer aldığını görüyoruz. 2 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

3 Sevgili meslektaşım Hande Arslan ın 2005 yılında JAC ta arkadaşlarıyla birlikte yapıp yayınladığı çalışmada, komplike ve komplike olmayanlardaki dağılımı gösterdiğini biliyoruz. Hepimizin hakim olduğunu zannettiğim sonuçlar bunlar. E. coli bildiğiniz gibi en önemli etken. Komplike olanlarda biraz daha oranı düşük sanki, Klebsiella biraz daha artıyor gibi ama sonuç olarak biz burada da baktığımızda %78 lere varan oranlarda E. coli nin etken olduğunu görüyoruz ve temel olarak ampirik tedavimizi bu etkene göre yönlendiriyoruz çoğu zaman. bu kılavuzda işaret edilen kinolon antipsödomonal etkisi olmayan ofloksasin. Kılavuzda sadece deniliyor ki muhtemelen diğer kinolonlar da ofloksasin kadar etkilidir, üriner infeksiyonda ama çok iyi biliyoruz ki bir sonraki yeni geliştirilen kılavuza baktığımızda da bu değişimi fark edeceğiz ve bir açıklaması söz konusu değil. Dünyadaki uygulama ofloksasinin dışında oldu gibi. Biraz pazarlamanın etkisi olduğunu düşünüyorum doğrusu ben. Yine bu tarihi kılavuza baktığımızda hafif piyelonefritte oral kinolonla ayaktan tedavi edilebilir olanlarını veya TMP-SMZ duyarlı ise kullanılabileceğini söylerken. Ağır piyelonefritlerde (ki biz bunu komplike üriner infeksiyonların pek çoğuna uygulayabiliriz, piyelonefrit önerilerini diye düşünüyorum) parenteral kinolon, ampisilin, aminoglikozidle birlikte veya değil, geniş spektrumlu sefalosporin yine aminoglikozidle kombine edilebilir şeklinde bir bilgimiz vardı. Doğrusu ampisilin seçeneğini her halde çoğumuz kullanamadık. Ama sonraki seçenek parenteral kinolon geçmişte önemli seçeneklerimiz idi yılında geliştirilen 2011 yılında yayınlanan, daha yeni tarihli kılavuz önerilerine baktığımız zaman tedavi için. Ampirik tedavimiz için (çok tarihi bir slayt bu), 1999 yılında yayınlanmış olan, aslında komplike olmayan üriner infeksiyonlara yönelik olarak hazırlanmış olan bu kılavuzda (size daha sonra göstereceğim pek çok ülkemizden yapılmış çalışma, bu kılavuzdan örnekleyerek tartışmasını sürdürmüş durumda, kısaca bir anımsamak için baktığımızda) sistit için trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) ya da ofloksasin ya da bazı ülkelerde bunun yerine trimetoprim de kullanılıyor. Ancak bildiğimiz gibi direnç oranları %10-20 nin altındaysa önerilmekteydi. Dolayısıyla bizim yıllardır %10-20 nin üzerinde olduğu için daha çok kinolona yönlendi ama burada bir noktanın altını çizmek istiyorum. Tekrar geri dönüp baktığımda (doğrusu yakın zamana kadar ben de atlamışım) Komplike olmayan sistit için önerilerde önemli değişiklik görüyoruz. Nitrofurantoin yine duyarlılık notu ile birlikte TMP-SMZ, fosfomisin gibi öneriler var. Pivmesilinam var ama ülkemizde söz konusu değil. İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

4 rumlu sefalosporin aminoglikozidle birlikte veya değil veya geniş spektrumlu penisilin yine aminoglikozid kombinasyonu söz konusu olabilir ya da karbapenem arasından lokal direnç verisine göre seçim yapılması gerektiği vurgulanıyor. Yine belki bir önceki slayta tekrar dönecek olursak komplike üriner infeksiyonlar için de alttaki grubu dikkate almak gerektiği düşünülebilir. Burada aslında bizim ülkemizde durum biraz daha farklı, birazdan göreceğiz ama florokinolonların bu endikasyondaki kaldırılış nedeninde çok daha gerekli olduğu başka infeksiyonlar için saklanabileceği kollateral hasarı nedeniyle çok yaygın kullanımından kaçınılması gereği vurgulanmakta. Peki, yeni kılavuzda piyelonefrit için ne öneriliyor? Hospitalizasyonu yani hastaneye yatışı gerekmeyen hasta için, eğer direnç oranı %10 un altında ise bu oldukça önemli ama hangi oranın üstüne çıktığında kullanılmaz demek için yeterli kanıt olmadığını söylüyor kılavuz. Eğer %10 un altındaysa intravenöz tek doz siprofloksasin, arkasından oral yedi günlük 2 x 500 mg siprofloksasin veya 1 x 1000 mg uzun etkili siprofloksasin veya levofloksasin 1 x 750 mg şeklinde uygulanabileceği şeklinde öneriliyor. Veya ilk dozunu, intravenöz dozunu seftriaksonla veya bir 24 saat etkili olacağını bildiğimiz aminoglikozid dozuyla başlanabileceği şeklinde bir not söz konusu. Hastaneye yatışı gereken hastadaysa olay tamamen lokal direnç verisine göre seçimi yapılacak antibiyotik listesi şeklinde; trimetoprim, kinolon, aminoglikozid, ampisilinle birlikte veya değil, geniş spekt- Komplike üriner infeksiyonlar için bir kılavuz, dünyanın diğer yerlerinde var mıdır? diye araştırdığımda, bulabildiğim 2011 yılında Asya Pasifik bölgesi için olan bir kılavuzdu. Burada koşulları nispeten bize benziyor hatta daha da kötü olduğunu söyleyebilirim. Mesela Hindistan daki %70 lere ulaşan GSBL pozitif E. coli lerden bahsetmekte. Karbapenem ya da piperasilin-tazobaktam tercihi, eğer bunlarla çözüm sağlanamıyorsa lokal direnç verisine göre aminoglikozid, tigesiklin (tigesiklinin aslında üriner infeksiyon için uygun olmadığı notunu düşmüş olmakla beraber) yine asinetobakter problemine değinmiş olduklarını görüyoruz. Veya kolistinin de bu endikasyon için değerlendirilebileceği şeklinde önerileri söz konusu. 4 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

5 Ülkemizdeki temel problemleri ortaya koyacak olursak; tedavi seçimi için önemli olacak faktör mutlaka problemin ne olduğunu bilmekle söz konusu olabilecek. Yakınlarda yayınlanmış olan, ülkemizdeki başlıca infeksiyon problemlerinin yayınına bakacak olursak; daha önceki bir yayına atfedilmiş, derlenmiş toparlanmış üriner infeksiyon etkenlerindeki direnç oranlarını veren şu tabloda gördüğümüz ampisilin direnç oranlarının %37 ile %82 arasında (tabi ki bunun zaman ve coğrafik lokalizisyonla ilgili farklılıklardan kaynaklanan geniş bir aralık olduğunu akılda tutmak gerekiyor) ama ortalamaya bakarsak da %55 civarında bir ampisilin direnci, ampisilin-sulbaktam için de hiç şaşırtıcı değil %45 olduğunu, amoksisilin-klavulanik asit için klavulanik asitin gram-negatiflerdeki biraz daha iyi etkisi nedeniyle %26 olduğunu görüyoruz. Sefuroksim için %22, seftriakson %7 ve %6 (bunlarda ortalama) ve 2010 yılına kadar toparlanmış çalışmalar olduğunu çıkarabilmek mümkün atfedilen yayına da bakıldığında. Sefepimde %10, TMP-SMZ de %40 dirençten söz edildiğini görüyoruz. Önemli nokta hepsini tek tek söylemek değil ama burada gösterilen, siprofloksasin direncinin %18 olduğu, piperasilin-tazobaktamın %10 olduğu, fosfomisin ve imipenem direncinin ise ortalamada %1 civarında olduğunu söyleyebilmek mümkün. Ancak özellikle trimetoprim ve kinolon direnci konusunda %40 ve %18 in tekrar altını çizmekte yarar var. Şöyle bir Avrupa nın geneline baktığımızda; üçüncü kuşak sefalosporin direnci (bu 2011 yılı verisi Türkiye olmadığı için biraz renksiz kalmış gibi görünüyor Avrupa haritası ama), yine de %25 lere ulaşan ülkeler var. İspanya ve bizim genellikle bize yakın bölgede olan ülkelerde %25 lere yakın oranlarda üçüncü kuşak sefalosporin direncini E. coli de görebiliyoruz. Florokinolon direncine baktığımızda biraz daha koyu alanlar olduğunu görüyoruz. %50 ve üstünde olan İtalya, İspanya yine komşu bölgeler tabi ki Yunanistan olmak üzere önemli bir direnç oranının söz konusu olduğunu Avrupa da da görebiliyoruz. EARS verilerine baktığımızda bu oranların zaman içindeki dağılımla bu ortalamaya ulaştığını görüyoruz yılındaki EARS verilerinde Türkiye deki E. coli suşlarındaki GSBL nin %42 olduğunu görüyoruz. Dolayısıyla %9 luk üçüncü kuşak sefalosporin duyarlılığını, ikisini yan yana koyup %42 yi unutmadan değerlendirmek gerekiyor. Ve aminoglikozidler için de yine %25 e varan oranlarda direnç oranlarının Avrupa da söz konusu olabildiğini görüyoruz. İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

6 Tabi ki sadece Avrupa da değil bu birinci grup özellikle (kareyle gösteriliyor), diğer gruplarda dahil olmak üzere Avrupa dışındaki Asya ve Amerika kıtalarında da yaygınlığını gösteren çeşitli araştırma ve sürveyans raporları var. Aslına bakarsak son dönemde yapılan çeşitli araştırmalar bize Avrupa da özellikle CTX-M yayılımı, hele de CTX-M- 15 in yayılımı hakkında bilgi veriyor. CTX-M nedir? Baktığımızda %40 ın üzerinde CTX-M olduğunu görüyoruz. Genel olarak beş grupta toplanıyor ve birazdan sözünü edeceğim, bizim ülkemizde de yaygınlığının gösterildiğini düşündüğüm CTX-M-15, birinci grupta yerleşmiş enzimlerden. Bizim ülkemizde özellikle üriner izolatlarla ilgili ilk bildirimler nasıl ve günümüze kadar nasıl değişerek geliyorlar? Onları gözden geçirecek olursak; 2001 yılında Klebsiella pneumoniae da CTX-M-15 bildirilmiş. Bu daha sonra hastanede yatan bir hastada TUR operasyonu sonrası gelişen üriner sistem infeksiyonlu bir olgudaki etken E. coli de CTX-M olgu raporu şeklinde bildirilmiş. Genel olarak GSBL oranları düşük ülkeler de dahil olmak üzere CTX-M-15 in Avrupa da yayıldığını görüyoruz. Güney ve Doğu Avrupa ülkelerinde hastane ve toplum kaynaklı GSBL oranlarının genel bir artışta olduğunu EARS verileriyle söyleyebilmek mümkün. Ondan sonra, az öncede sözünü ettiğim Arslan ve arkadaşlarının çalışmasına baktığımızda, 2004 yılında gerçekleş- 6 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

7 tirilen beş aylık sürede gerçekleştirilen bu çalışmada 321 i üriner sistem infeksiyonlu, 290 ı ise komplike üriner sistem infeksiyonlu olan olgularda, siprofloksasin direnci ve bunun için risk araştırılmış aslında. Bakıldığında 50 yaşın üstünde olmanın siprofloksasin kullanımının ve komplike olgularda siprofloksasin direncinin daha yüksek olduğu gösterilmiş. Bununla birlikte siprofloksasin kullanımı olan kişilerde GSBL nin de iki kat daha fazla olduğu, bu şekilde siprofloksasin kullananlarda saptanan üriner infeksiyon etkenlerindeki GSBL yüzdesi %15 iken, kullanmayanlarda %7.4 olduğunu görüyoruz bu çalışmada. Yine bu çalışmanın sonuçlarına baktığımız zaman, %53 ü CTX-M-15 ama CTX-M-15 ile birlikte çok sayıda GSBL nin aynı suşta yer alabildiğini görüyoruz ki bu aslında tedavide önemli olabilir bir konu yılında gerçekleştirilen, prospektif bir çalışma. Ege bölgesinde CTX-M-15 yaygınlığını vurgulayan bir çalışma. Gerçekten toplum kökenli seçimi için çok net kriterler koymuşlar, oldukça strik diyebileceğimiz ve 3108 den 82 tane, son 12 ayda hospitalizasyonu olmayan, başka hastaneden transfer edilmemiş, bakımevi yaşamı olmayan, son üç ayda antibiyotik kullanmamış toplum kökenli üriner sistem infeksiyonu olgusunu ele almışlar ve bu olguların %21 inde GSBL pozitif olduğunu görmüşler oldukça önemli bir oran. Ve GSBL pozitiflerin %53 ünde CTX-M olduğunu göstermişler ve önemli bir bulgu, dokuz yaşın altında yan taraftaki tabloya bakacak olursak; özellikle GSBL pozitifliği olanlardaki ortalama yaşın daha düşük olduğunu bu çalışmada görebiliyoruz. Az önceki çalışmadan farklı diyebilirim, birisi GSBL, diğeri siprofloksasin direnci ama çoğu zaman birlikte olduğunu da biliyoruz. Yine özellik gösteren bir durum. Hem erişkin hem de çocuğu içine alan çalışma çok fazla yok. Genellikle sadece erişkin veya sadece çocuk çalışmaları olduğunu görüyoruz. Bu çalışmada çocuk + erişkin var. GSBL pozitifliğinin özellikle dokuz yaş altında oldukça yüksek, %47 lere ulaştığını görüyoruz. Eşlik eden direnç oranları yine tahmin edebileceğimiz gibi yüksek. Yine Başkent Üniversitesinden Azap ve arkadaşlarının Başkent Hastanesinde gerçekleştirdiği 2007 yılında gerçekleştirilen çalışmaya baktığımızda. Üriner sistem infeksiyonlarında yani komplike olmayanlarda GSBL nin %6.3, komplike olanlarda %17.3 olduğunu görüyoruz. Zaman ilerledikçe %20 lere yaklaştığını söylemek mümkün. Bu çalışmada saptanan GSBL lerin de %90 ı CTX-M-15. MDR suş ne kadar? Trimetoprim, siprofloksasin ve gentamisin direncinin birlikte olduğu olguları değerlendirmişler. GSBL negatif olanlarda %4.6 iken, GSBL pozitif olanlarda %39.2 ye çıkıyor. Buradan GSBL pozitifliğiyle birlikte çeşitli antibiyotiklere direncin birlikte olabileceğini ve tedavide problem yaşayabileceğiniz bilgisini yeniden hatırlıyoruz. Hemen makalenin içinden aldığım tabloya şöyle bir bakacak olursak. Özellikle tekrarlayan üriner infeksiyon; bir ön- İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

8 ceki yılda üçten fazla üriner infeksiyon geçirmiş olmak ve komplike üriner infeksiyonla birlikte. Bu defa beta-laktam antibiyotik kullanımının GSBL pozitifliği için risk oluşturduğunu görebiliyoruz, bu çalışmanın sonuçlarına göre. Direnç oranlarına baktığımızda, az önce Erdem in direnç oranlarına benzer şekilde yüksek direnç oranlarını burada da görüyoruz. TMP-SMZ için %35 olduğunu görebiliriz. Komplike olanlarda, mesela komplike olmayanlarda piperasilin-tazobaktam, sefepim, seftazidim direnci yokken, komplike olanlarda sefoperazon direncinin %17 ye çıktığını, seftazidimin %9 olduğunu, sefepimin yine %14 olduğunu görebiliyoruz. Direnç saptanmayan tek antibiyotik grubu karbapenem diye söyleyebiliriz. Gerçekten ilk okuduğumuzda bu yayınlarda bu tür az öncede söylediğim gibi özellikle sondayla ilişkili olanlarda sağlık hizmetini işin içine katmak gerektiğini düşünüp bunları ayırmalı mıyız diye tartıştığımız bir konu. Bunun için birinci basamakta gerçekleştirdiğimiz bir çalışma var. Çalışmanın gerçekleştirilme zamanı 2009, daha yakın bir tarih. Türkiye de yedi bölgede 13 ilde 55 adet birinci basamak sağlık merkezinde gerçekleştirilmiş bir çalışma bu. Hedefimiz; acaba birinci basamakta komplike olmayan alt üriner sistem infeksiyonu etkenlerinde direnç oranlarımız nedir? bunu görmekti. Baktığımızda nitrofurantoin, fosfomisin gerçekten çok düşük, özellikle nitrofurantoin %1 in altında ama levofloksasin direnci %21, siprofloksasin direnci %23.6, aralarında da pek önemli bir fark yok, %20 nin üstüne çıkmış durumda olduğunu söyleyebiliriz. Birinci basamak olduğunu bir kez daha hatırlatmak istiyorum. TMP-SMZ %43 lerde, amoksisilinklavulanik asit %41 dirençli gibi görünüyor. Birinci basamak toplum izolatlarında da baktığımızda %13.6 GSBL pozitifliğini görüyoruz. Kinolon direnci olan suşlara baktığımızda yine GSBL pozitifliği olan suşlarda kinolon direncinin de yarıdan fazlasında söz konusu olduğunu ve bunun belirgin olarak farklılık gösterdiğini söylemek mümkün. Yine de bu oranları sayın Azap ve ekibi tartışmada biz burada bazı toplum kökenli diye değerlendirdiğimiz ama sağlık hizmetiyle ilişkili olarak yorumlayabileceğimiz olguların da olması nedeniyle direnç oranlarını biraz eksejare etmiş olabiliriz gibi bir yorumda bulunmuşlar. Aslına bakarsanız, 2004 yılında yapılan HİTİT 1 çalışmasını hemen bir hatırlatmak istiyorum. Kan izolatlarında saptanan GSBL lerde de %71 inde CTX-M olduğunu, bunun %69.4 lük kısmını CTX-M-15 in oluşturduğunu görüyoruz. Bu direnç ne gibi sonuçlara neden olabilir acaba diye bakacak olursak. 8 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

9 Bu çalışma 2012 yılında yayınlanmış bir çalışma. İnfeksiyon hızı artışından dirençli suşların artışının sorumlu olduğunu gösteren bir çalışma. Çalışmada E. coli bakteremileri değerlendirilmiş yılında yatışta 3.4 iken, 2011 yılında yatışta 5.7 ye çıkmış ve dirençli E. coli insidans hız oranının 1.07 olduğunu görüyoruz ve önemli nokta, konumuzla ilgisi de burada belirginleşiyor. Esas artışın üriner kaynak ile ilişkili olduğunu gösteriyor. Ve mortalitenin de uygun olmayan ampirik tedaviyle artış gösterdiğini, dokuz kata yakın oranda uygun olmayan ampirik tedavinin septik şoktaki mortaliteyi artırdığını Kumar ın bu araştırmasından çok iyi biliyoruz. Daha öncede paylaştığımız bilgiler. Çok yenilerde olmayan bir çalışma ama bakıldığında özellikle GSBL pozitifliğinin hastanın sağkalımı ve sonuçları üzerine etkili bir faktör olduğunu yine biliyoruz. Tabloda yedinci gündeki ölüm sırasına bakmanızı rica edeceğim. GSBL pozitiflerde %25 iken, negatiflerde %11; 21. günde ise yarı yarıya olduğunu görüyoruz. Yirmi birinci günün ölüm rakamları GSBL pozitifte neredeyse iki katı. Yani başlangıç tedavinin başarısızlığı için GSBL pozitifliği iki kattan daha fazla risk artışına neden oluyor. Yedinci gündeki ölüm riskini 2.5 kat artırıyor. Yine 21. gündeki ölüm riskini de 2.5 kat artırıyor olduğunu bu çalışmayla görebiliyoruz. Çok fazlaca CTX-M den bahsettim. CTX-M in klinik önemi nedir? Nasıl bir GSBL dir diye baktığımızda şöyle ki; sefotaksim, seftriakson ve sefpodoksimi hidrolize ediyor esas olarak. Aslında güzel birşey seftazidim korunuyor CTX-M ile ancak dirençli mutantlar var. Sadece seftazidim veya tüm beta-laktamlara direnç nedeni olabilecek mutasyonlar söz konusu olabilir. Artı ek diğer beta-laktamazların birarada bulunabilmesi ki İzmir çalışmasında bunun söz konusu olabildiğini göstermiştim. Bu durumda seftazidimin de korunamayabileceğini akılda tutmak gerekiyor. Kinolon ve aminoglikozid direnci sık, bunu özellikle İspanya çalışmalarıyla çok iyi görüyoruz. Hastaneye yatan olgularda %42, ayaktan olgularda %69 CTX-M in söz konusu olduğunu göstermişler GSBL pozitif suşlarda. Ve bu olgularda karbapenem neredeyse tek tedavi seçeneği olarak kalmakta. İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

10 siyonlarının tedavisinde üriner infeksiyon dışında daima karbapeneme işaret ediliyor. Üriner infeksiyonda da siprofloksasin korunduğu sürece bu öneriler geçerli doğal olarak. Hatırlarsanız Asya Pasifik Kılavuzu için piperasilin-tazobaktamdan bahsetmiştim. Piperasilin-tazobaktamla ilgili ülkemizdeki durum ne diye şöyle bir elimdeki çalışmalara baktığımda, yılları arasında gerçekleştirilen TEST çalışması sonuçları; dünyaya göre piperasilin-tazobaktam direncimizin daha yüksek olduğunu, duyarlılığın daha düşük olduğunu bize gösteriyor. Konuyla ilgili ülkemizden yapılmış bir çalışmada, tedavide ne kullandıklarını veren tek çalışma bu, Trakya nın çalışması. Kocaeli den sayın Vahaboğlu ve ekibinin de özellikle GSBL kısmında birlikte çalıştıkları bir makalenin sonucu. Bakıldığında gerçekten de 11 tane CTX-M saptadıkları 11 tane olguyu, tedavi detaylarını verdiklerinde, sadece üç haftada üriner izolatta siprofloksasin duyarlılığını görerek siprofloksasin kullanabildiklerini belirtiyorlar. Bunun dışındaki tüm olgularda karbapenemle tedavi etmeleri gerekmiş. %13 ila %38 duyarlılık saptanıyor GSBL pozitif suşlarda. Bu GSBL nin aşırı üretimiyle olabiliyor. Birden fazla enzimin birarada bulunabilmesiyle, özellikle in vitro dirençli betalaktamaz yapımıyla kimi zaman inokülum etkisi de söz konusu olabilir. Bu HİTİT çalışması sonucu aslına bakarsak. Sonuç HİTİT çalışması sonuçlarıyla ağır GSBL pozitif bakteri infeksiyonlarında ampirik kullanımda dikkatli olunması gerektiğini gösteriyor. Paterson un bu çalışmasını hatırlayacaksınız, çalışma değil önerileri aslında. Bu güncellenmiş haliyle 2000 yılında yayınlandığı şekliyle GSBL pozitif mikroorganizma infek- Nedir peki, hangi olgularda biz GSBL pozitifliğini düşünmeliyiz? Yine ülkemizden çalışmalarla göstermek istedim. Özellikle ürolojik operasyon sayın Azap ın çalışmalarında da tekrarlayan üriner infeksiyon ürolojik girişim ve kullanılan antibiyotikler risk olarak saptanmıştı. Ürolojik operasyonun önemli olduğunu son üç ayda antibiyotik kullanımının kinolon ve sefalosporin özellikle olmak üzere bize GSBL varlığı konusunda hatırlatıcı olduğunu, tekrar altını çizmekte yarar var. 10 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

11 Tüm dünyadaki ve ülkemizdeki çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde farklı çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilebilmiş. Örneğin, siprofloksasin kullanımı Azap ın çalışmasında risk olarak saptanmazken, Uludağ çalışmasında kinolon kullanımının risk olarak saptandığını görüyoruz, aminopenisilinleri saptayanlar var. Calbo, sefuroksimi, diğerlerini ikinci kuşağı değil üçüncü kuşağı değil ama özellikle sefuroksim kullanımının GSBL pozitif infeksiyon için risk oluşturduğunu göstermiş. Sefalosporinleri tümüyle ele alan çalışmalar var ki Bursa Uludağ çalışması buna bir örnek. Sadece ikinci kuşağın risk oluşturduğunu veya sadece üçüncü kuşak sefalosporin kullanımının risk oluşturduğunu saptayan çalışmalar var. Aslında buradan şu tablodan özetleyebileceğimiz şey şu ki çok eskilerde trimetoprim kullanımıyla trimetoprim direnç gelişimini gösteren çalışmaları da zaten biliyoruz. Üriner infeksiyon tedavisinde kullandığımız ajanları öncesinde kullanmış olmak bir GSBL pozitifliği için risk oluşturabiliyor. Peki, tedavide ne kullanacağız? Tedavi için, az önce arada da söyledim, çok fazla seçenek kalmıyor gibi, sadece karbapeneme kalıyoruz gibi duruyor. Burada yine ülkemizden bir örnek Ege grubunun, Şebnem Şenol ve arkadaşlarının (ama arkadaşları da çok iyi tanıdığımız meslektaşlarımız) yaptıkları araştırma, bu prospektif gözlemsel bir araştırma. GSBL pozitif E. coli ile gelişen üriner infeksiyonlarda fosfomisin oldukça tercih ediliyormuş üniversitede bunların sonuçlarını gözlemlemişler. Yirmi yedi fosfomisin grubu, 20 karbapenem grubu var. Klinik başarı fosfomisin grubunda 21, karbapenemde 19 unda elde edilmiş (ki 20 de 19 olduğunu söyleyelim bunun, diğeri de 27 de 21), mikrobiyolojik başarı 16 ve 16 şeklinde kendini gösteriyor. Tabi ki paydaları farklı, bu 16 sayısını ona göre değerlendirmek gerekli. Şimdi burada belki birazcık tartışma boyutunda işin içine katmak lazım. Fosfomisin biliyorsunuz sadece 3 g tek doz şeklinde kullanımı onaylı bir ajan. Buradaki kullanım daha önce farklı bir çalışmada da gerçekleştirilmiş. Gün aşırı olmak üzere 3 g lık tek günlük dozlar halinde üç doz yani gün aşırı üç gün şeklinde uygulanarak karbapenem tedavisiyle karşılaştırılmış. On iki olguda meropenem, sekiz olguda imipenem kullanılmış karbapenem olarak. Bu çalışmada doğal olarak şunu söylemeliyim. Komplike alt üriner infeksiyonlar alt üriner infeksiyon söz konusu olduğunda fosfomisin belki seçilebilir bir ajan, komplike olduğunda da fosfomisinin etkinliğini gösteren bir çalışma bu. Ama üst üriner sistem infeksiyonların da kullanımının olamayacağını çok iyi biliyoruz. Aynı şeyin fosfomisinle birlikte diğer üriner antiseptik ajanlar için de söz konusu olduğunu hatırlatmakta yarar var. Karbapenemler için de açıkçası arada sözünü ettiğimiz gibi antipsödomonal kapsam çok fazla gerekmiyor, üriner infeksiyonların tedavisinde. Nadir olguda etkene yönelik olarak gerektiğinde seçim gerçekleştirilebilir. Bu anlamda imipenem ve meropenem geçmişte mecburen fazlasıyla kullandığımız ajanlar. Ancak her zaman kinolonlar için söz konusu olduğu gibi kollateral hasarı da dikkate almamız gerekiyor. Yakın dönemde ülkemizde kullanıma girmiş olan ertapenem antipsödomonal etkisi olmaması nedeniyle bu anlamda özellik gösteriyor. Ertapenemin seftriaksonla yapılan karşılaştırmalı çalışmasına baktığımız zaman, komplike üriner infeksiyonlarda erişkinlerde gerçekleştirilmiş bir çalışma bu. İki çalışmanın randomize çift-kör çok merkezli çalışmanın sonuçlarının birarada değerlendirilmesi, akut piyelonefrit, diğer komplike üriner infeksiyonlar olmak üzere tedavinin İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

12 tamamlanmasında %98 ertapenem kolunda, %99 seftriakson kolunda piyelonefritte etkili olduğunu görüyoruz. Diğer komplike üriner infeksiyonlarda yine sırasıyla ertapenem ve seftriakson da %99 ve %93.8 gibi etkinlikleri olduğunu görüyoruz. En az seftriakson kadar etkili olduğunu söylemekte yarar var. Aslına bakarsanız burada belki üriner infeksiyon tedavisi için seftriakson farmakokinetik olarak çok uygun mudur tartışması yapılabilir. Ama burada çok iyi bildiğimiz birşey var ki günde tek doz uygulamasıyla ayaktan parenteral antibiyotik tedavisine uygunluğu seftriaksonu farmakokinetiğinin de önünde bu endikasyonda kullanıma açık hale getirmiş ve çok yaygın kullanımı saptanan bir ajan. Şimdi aslında bu arada belki birşeyi hatırlatmakta yarar var, geçiş yapmadan. Bu konferansın kayıtları gün içinde sisteme yüklenecek, ortak panonun sol tarafına baktığınızda bu kayıtları görebileceğiniz, kolayca ulaşabileceğiniz Çok Sorun Tek Çözüm köşesini göreceksiniz. Bu köşeyi tıkladığınızda açılan internet sayfasında Çok Sorun Tek Çözüm tanıtım videosuna, gerçekleşen konferansların videolarına ve slaytlarına, İnfeksiyon Dünyası Dergisi özel sayısı olarak yayınlanan konferans deşifrelerine ve bundan sonra gerçekleşecek konferansların özetlerine ulaşma şansınız var. Dolayısıyla bunlar yazılı olarak da elinize geçmiş olacak. Hemen tekrar slaytımıza dönecek olursak. Seftriakson günde tek doz uygulamasıyla farmakokinetiğinin de önüne geçmiş ve bu alanda çok fazla kullanım bulmuş bir antibiyotik. Klinik çalışmadaki etkinliğini gösterdik ertapenemin, yan etkiler açısından da bakıldığı zaman bu seftriaksonla karşılaştırmalı çalışmada en sık görülen yan etkilerinin diyare, bulantı, baş ağrısı şeklinde olduğunu görüyoruz. Bunların hiçbir tanesi seftriaksondan anlamlı bir yükseklik, farklılık göstermiyor. Tüm ertapenem çalışmalarından elde edilen sonuçlarına baktığımız zaman Teppler in araştırmasında da yan etkilerin yaşla da bir artış göstermediğini görüyoruz. Altmış beş yaş üstüyle gençleri veya 75 yaş üstüyle gençleri karşılaştırdığımızda yan etkilerin benzer oranlarda olduğunu söyleyebilmek mümkün. Ertapenem de bakıldığı zaman belki buna geri döneriz. Enterobacteriaceae ya oldukça etkili antipsödomonal etki ve antienterokokal aktivitesinin olmaması kollateral hasarı açısından önemli bir nokta. Ve üriner infeksiyon endikasyonu için bakıldığında çok önemli farmakokinetik özellikleri var. Başlıca eliminasyon yolu renal sekresyon ve ekskresyon ile atılıyor. Bir gram doz uygulaması bu şekilde uygulanıyor; 24 saatte 1 g şeklinde uyguladığımız dozun 24 saat içinde %45 i idrarda aktif ilaç şeklinde atılıyor. Uyguladığımız dozdan 36 ile 48 saat sonra dahi idrardaki düzey 2.4 mg/l. Bu pek çok mikroorganizma için MİK 90 değerinin üstünde bir konsantrasyon olduğunu söyleyebiliriz. Tüm bunlardan özetle üriner sistem ve özellikle komplike üriner sistem infeksiyonuna etkenleri arasında direnç önemli bir sorun. Komplike üriner sistem infeksiyonlarında zamanında uygun tedavi başlanması için lokal direnç verileri göz önüne alınmalı. Ülkemizdeki direnç verileri çok iç açıcı sonuçlar vermiyor bize. Karbapenemler kollateral hasar göz önüne alınarak seçilmeli. Antipsödomonal aktivitesi olmayan ertapenem bu endikasyonda etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış bir ajan. 12 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

13 Ben katılımınız ve dikkatiniz için çok teşekkür ederim. Sizin değerli katkı ve sorularınızı almaktan memnuniyet duyacağımı ifade etmek isterim. Evet soru ve katkı yokmuş, o zaman benim sorum var. Hemen ödül sorunuzu soralım. Ortak panonun sol tarafından bulunan Çok Sorun Tek Çözüm köşesini tıkladığınızda açılan siteden aşağıdakilerden hangisine ulaşamazsınız? Çok Sorun Tek Çözüm tanıtım videosuna, Gerçekleşen konferansların repritlerine, E-puan ekstrenize, Yapılacak bir sonraki konferansın özetine, Gerçekleşen konferansların videoları ve slaytlarına. Evet kazanan Yrd. Doç. Dr. Vildan Köksaldı Motor kendisini tebrik ediyoruz. Sorular şimdi geldi. - Elif Tükenmez Tigen: Ateşsiz bakteremi olasılığı düşük olan piyelonefritte fosfomisin? - Şimdi aslında piyelonefriti çoğu zaman kostavertebral açı hassasiyeti ile birlikte ateş varlığıyla ifade ediyoruz. Dolayısıyla ateş varlığıyla beraber bakteremi olasılığını çok düşük kabul etmek riskli olabilir. Doğrusu piyelonefrit dendiğinde fosfomisinle ilgili ben doğrusu hiçbir yazı, bu şekilde kullanılabilir diyebileceğim hiçbir kanıt görmedim. Ancak şu var ki benim şöyle bir deneyimim var. Tekrarlayan piyelonefrit atakları olan bizim öğrencimiz bir doktor hanımı takip ettim; gerçekten çok ciddi tablolar şeklinde. O kadar çok tedavi görmüştü ki etken de oldukça dirençli. Piyelonefritini tedavi ettikten sonra süpresyon tedavisi amaçlı fosfomisin hafta bir, üç ay kadar cesaret edebildim (hiçbir yerde yazan birşey olmadığı için) ve çok uzun süre bu şekilde süprese edebildik. Ama piyelonefritin tedavisi dendiğinde fosfomisin bütün kılavuzlarda da piyelonefrit olasılığında uzak durulması gerekir şeklinde yazılı, kan düzeyi oldukça sıkıntılı olabilir üriner konsantrasyonu iyi ama. Bu şekilde kullanmamakta yarar var diye düşünüyorum. Aslında ateşsiz bakteremi olasılığı düşük biraz farklı bir kavram ama araştırmalarım sırasında sunumuma yansıtmadığım başka birşey idrar kültürü negatif olmasına rağmen kandan etken izole edilebilecek üriner infeksiyonlar olabileceği şeklinde bir adet araştırma var. Özellikle sondalı hastalarda bu konuda da veya öncesinde antibiyotik almış hastalarda akılda tutmakta yarar var. - Fatma Yılmaz Yl Karadağ: Komplike idrar yolu infeksiyon- i larında tedavi süresi nedir? - Genellikle bununla ilgili de çok net ifadeler olmamakla birlikte az önce gösterdiğim karşılaştırmalı çalışmada da (o çalışmada en az üç gün parenteral sonrası oral devam edilebilir özelliği var onu eklemeyi unuttum) tedavi süreleri hastanın durumuna göre değişebiliyor. Komplike alt üriner sistem infeksiyonlarında yedi güne kadar kısaltabilmek mümkün. Levofloksasinle ilgili beş günlük tedavi süresi de var. Biraz kullandığımız ajanla da ilgili gibi ama genelde 7-10 gün diyebiliriz. Alt üriner için komplike olduğunda üst üriner sistem infeksiyonları için geçmişte altı haftaya kadar uzayan tedaviler varmış. Bunu da bu araştırma sırasında öğrendim. Tabi ki artık öyle değil genellikle 10 ile 14 günlük tedavi süresinin yeterli olduğunu biliyoruz. Ama tabi ki komplike idrar yolu infeksiyonu dediğimizde çok farklı hasta grupları çıkabiliyor, sondasından kurtulamadığımız double J kateterle arka arkaya infekte olabilen. Dolayısıyla hastaya göre karar vermek durumunda kaldığımız olgular olduğunu da eklemek lazım. - Demet Hacıseyitoğlu: Sigmoid id kolondan mesane yapıl- mış hastada aralıklı kateterizasyon varsa alt üriner sistem infeksiyonu kolonizasyon ayırımını nasıl yaparız? - Son derece zor, burada suprapubik hassasiyeti değerlendirmek söz konusu olabilir. Özellikle piyüri zaten çoğu zaman bu hastalarda oluyor. Gerçekten sistemik semptomlarla birlikte genellikle değerlendirdiğimizi söyleyebiliriz. İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

14 - Hüseyin Ersavaş: Önceden antibiyotik ik kullanımı, huzurevinde kalma, yakın zamanda hastanede yatma, 65 yaşın üstünde hastalar ve erkek hastalar, sağlık bakımı ile ilişkili üriner kateter kullanımı gibi durumlarda değerlendirilen hastanın infeksiyonu ciddi ise GSBL üreten bakteri olma olasılığının artacağından tek seçenek karbapenem gibi gözükmektedir. Bu da hastanede tedaviyi gerektirmektedir. GSBL üreten bakteri kültürde üremiş ise tedavi süresi 14 günden az olabilir mi? Hastanın genel durumu yedinci gününde stabil, kültürde üreme yok, ancak GSBL risk faktörleri var ve tedavi süresi ne olmalıdır? Emeğinize sağlık, teşekkürler. - Ben de çok teşekkür ederim, Hüseyin Ersavaş. Aslında gerçekten tedavi süresiyle ilgili genel problemimiz, etkili bir tedavi verdiysek, normalde beklediğimiz gibi saat içinde tedavimize yanıt almışsak bu durumda yedi güne kadar kısaltılabileceğini ifade eden çalışmalar da söz konusu. Burada gene söylediğin gibi aslında hastayı çok güzel tarif ettiniz. Ama takip edilebilir bir hastaysa biz mesela Ankara da olduğumuz için Ankara da özellikle hastaneye kolay ulaşabilir bir hastaysa biraz daha güvenli karar verebiliyoruz erken tedavi sonlandırma konusunda. Altmış beş yaş üstü için biraz daha zor olabilir ama sadece erkek olduğu için komplike olduğunu kabul ettiğimiz bir hastada başka bir anatomik fonksiyonel bozukluk söz konusu değilse yedi günde de tedavi kesilebilir gibi duruyor. - Bülent Durdu: Böbrek taşı nedeniyle operasyon planlanan hastalarda tespit edilen asemptomatik bakteriüride profilaksi mi, tedavi mi verilmelidir? Teşekkür ederim. - Ben teşekkür ederim. Şimdi burada çok kesin, doğrusu hani bu nedenle şöyle yapılmalı diye çok kesin şeyler okuyabildiğim yani kanıtını gösterebileceğimi söyleyemeyeceğim size. Asemptomatik bakteriüri için tedavi endikasyonları varsa kanımca tedavi edilmeli. Çünkü böbrek taşı, ama taş kırma demiyorsunuz operasyon olacak. Ürolojik girişim öncesi asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesi konusu son derece tartışmalı. İmplant cerrahisi öncesinde evet. Eğer bir yabancı cisim konacaksa mutlaka uygulanmalı. Ama ürolojik girişim öncesi asemptomatik bakteriürinin tedavi edilip edil- memesi konusu tartışmalı. Doğrusu genel olarak cerrahi profilaksi prensiplerinden düşündüğümde ben kendi mantıksal bakış açımla söyleyebileceğim şu. Bana tedavi edilmeli gibi geliyor. Sonuçta doku savunma fonksiyonlarını değiştireceğiniz bir cerrahi girişim uygulaması söz konusu. Bu sırada dokuda mikroorganizmanın yerleşmesini engelleyecek bir antibiyotik düzeyi en azından sağlanmalı mutlaka diye düşünüyorum. Ama implant varsa implant girişimi yapılacaksa tedavi mutlaka uygulanmalı öncesinde. Bu arada yine 2012 yılında yayınlanmış dirençli mikroorganizma varlığında üriner in- feksiyonlara yaklaşım gibi bir derleme okudum. Yazarını şu anda hatırlayamayacağım ama yazar tümüyle asemptomatik bakteriürilerdeki tedavinin ortadan kaldırılması gerektiği, bunun direnç için çok önemli olduğu, süpresyon tedavisinin yapılmaması gerektiği, sadece gebelerdeki asemptomatik bakteriürinin tedavi edilebileceği ama yaşlı da dahil hiç kimsede asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi gerektiği şeklinde kanıta dayalı olmayan sadece direnci önlemeye yönelik önerilerde bulunmuş ama dediğim gibi cerrahi girişimde tedavi konusu tartışmalı, profilaksi mutlaka uygulanmalı. - Elif Tükenmez Tigen: Ertapenemin sepsiste etkisi nedir? - Sepsiste, tabi sepsis var sepsis var diyeceğim şimdi. Sepsisin neye bağlı olduğu eğer yani primer bakteremi ilişkili ise duyarlı etkenli sepsiste etkisizdir diyeceğimiz bir durum söz konusu değil. En azından aksine bir verisi yok. Ama özel hasta koşulu yoğun bakımda yatan bir hasta, pnömoniye sekonder bir sepsisle ilgili de bir çalışma sonucu söz konusu değil. Dolayısıyla burada üriner infeksiyon ürosepsis diye düşündüğümüzde ertapenemi diğer komplike üriner infeksiyonlarda olduğu gibi kullanmamız mümkün. Elif Tükenmez Tigen e sorusu için çok teşekkürler. - Aydan Mavruk Kılıçoğlu: Sunumun başında tigesiklinden bahsetmiştiniz, kanıtlanmış KR, asinetobakter infeksiyonunda üriner sistem infeksiyonu, akciğer infeksiyonunda tigesiklinin yeri nedir? - Şimdi şöyle, tigesiklinin doğrusu ben yoğun bakım infeksiyonlarıyla yoğun ilgilendiğim için çok fazla asinetobakterle karşılaşıyoruz. Kolistinle kombine halde tigesiklini asinetobakter infeksiyonlarında kullandık, oldukça fazla kullanıyoruz. Tigesiklin tek başına olduğundan daha iyi etki aldığımızı söyleyebilirim ama bunu dokümante etmiş değiliz. İn vitro çalışmamız var. Kolistinle dirençli suşlarda dahi sinerjik olduğunu, %74 tü geçmişte kaldı biraz çalışma ama. Hatırladığım kadarıyla tigesiklin kolistinin etkinliği şeklinde. Üriner sistem infeksiyonu için, tigesiklinle doğrusu çok fazla deneyimim yok. Çünkü biliyorsunuz tigesiklin üriner konsantrasyonu yüksek bir ajan de- 14 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

15 ğil. Dağılım hacmi çok yüksek. Yani serum konsantrasyonu da çok yüksek değil. Bu yüzden üriner konsantrasyonu da yüksek olmadığı için çok riske atmadığımı söyleyebilirim. Daha çok kolistinle üriner infeksiyonu tedavi ettiğimi. Akciğer infeksiyonunda dediğim gibi kolistinle kombine kullandım. Neden? Aslında tigesiklin toplum kökenli pnömonide endikasyonunda onaylı bir ajan. Ancak hastane kökenli pnömoni çalışması yarıda kesilmiş tedavi başarısızlığı nedeniyle. Bunun nedeni de mevcut hastane kökenli pnömoni etkenlerinde tigesiklinin kullanılan dozu ile yani günlük yükleme dozundan sonra günlük total 50 mg şeklindeki uygulamasının bu infeksiyonları tedavi etmek için yeterli akciğer doku düzeyi sağlamadığı nedeniyle. Daha yüksek dozla ilgili yanlış hatırlamıyorsam geçmişte doğrusu bunun için özellikle şu dönemde okumadım, tigesiklinde akciğer infeksiyonundaki etkisini ama. Sanki bir tane yüksek doz denemesini okudum ve başarısını söylüyordu diye hatırlıyorum ama emin olmam mümkün değil. Daha yüksek dozlar gerekiyor gibi hastane kökenli pnömonide. Ama asinetobakter biliyorsunuz bir çaresizlik örneği. Kolistin tedavimiz var kolistin uygulamalarımız var ancak bir de hastaları düşündüğümüzde çoğu zaman uzun süre yoğun bakımda kalmış yaşlı, akciğer fonksiyonlarıyla ilgili problemli hasta yani antibiyotiğin yanında doğal savunma mekanizmasından çok da destek alamadığımız hasta grubunda kolistin yanında tigesiklin az önce söylediğim in vitro sonuca dayalı olarak kullandığımız deneyimimiz olan bir ajan ama tek başına sadece toplum kökenli pnömonide tigesiklinden bahsetmek mümkün. - Serpil Mızrakçı: Çok faydalandığım güzel sunumunuz için teşekkürler hocam. - Sayın Serpil Mızrakçı teşekkür etmişler ben de kendilerine katılımları için teşekkür ediyorum. - Sayın Taner Onay: İdrar yolları infeksiyonlarında hastaya verilen iyi bakımın (infeksiyon etkenlerini azaltmak) antibiyotik kullanımında doz ayarını nasıl yapıyoruz. Herkeste aynı doz mu kullanılıyor? - Genellikle herkeste aynı doz kullanılıyor. Biliyorsunuz erişkin hastada genellikle kiloya göre doz ayarlaması çoğu zaman yapmıyoruz. Ancak endikasyon bazında farklı uygulamalar var. Farmakokinetik farmakodinamik parametrelere bakarak özellikle akciğer infeksiyonunda var. Ama üriner infeksiyonda hele de idrarla atılan bir ajan söz konusu olduğunda farklı dozda uygulama gereği söz konusu değil. Hastaya verilen iyi bakımla infeksiyon etkenlerini azaltmak belki bol sıvı alımıyla birlikte mesaneden daha fazla mikroorganizmanın üriner traktan uzaklaştırılmasından bahsedebiliriz. Başka krembere aklınıza geldi belki de ama çok yakında kremberi ile etkisinin tekrarlayan üriner infeksiyonları azaltmada da etkisinin olmadığı şeklinde bir makale yayınlandı. Çok teşekkür ederim sorunuz için. - Gül Ruhsar Yılmaz: Sunumunuz için i çok teşekkür ede- riz. Çok faydalı oldu. - Sevgili Gül Ruhsar Yılmaz da teşekkür için yazmış, ben de kendisine çok teşekkür ediyorum. - Nurcan Baykam: Sevgili Dilek, güzel ve bilimsel açından çok doyurucu sunum için teşekkür ederim. - Sevgili Nurcan Baykam yine teşekkürlerini eksik etmemiş sağ olsun ben de çok teşekkür ederim. - Ayşe Batırel: Acinetobacter baumannii etkenli piyelonefrit/piyonefroz tedavisinde önerileriniz neler? Güncel rehberler ve literatür eşliğinde kapsamlı sunum için teşekkürler. - Ben de çok teşekkür ederim. Az önce söylemiştim üriner infeksiyon için neye duyarlıysa ajan kolistin, kolistin yanında bazen sulbaktam. Kolistin, sulbaktam, karbapenem üçlü kombinasyonuyla başarılı sonuçlar elde edildiğini gösteren çalışmalar var. Dolayısıyla asinetobakter infeksiyonlarıyla ilgili sadece şunları kullanın veya şunu kullanmak doğruduru söyleyebilmek pek mümkün değil. Mevcut durumda çoğunlukla kolistin duyarlı, dolayısıyla kolistini kullanmak gerekiyor gibi. Ama çok yakında bir hastamızda şöyle birşey yaşadık. Renal fonksiyonları, 65 yaşlarında trafik kazası sonrası yoğun bakıma yatmış bir hastaydı. Üriner infeksiyon gelişti asinetobakterle, kolistini başta çok kısa sürede böbrek fonksiyonları değişmeye başladı. Kolistini kesip imipenem sulbaktam gibi bir yaklaşımda bulunduk ve üriner infeksiyonu olduğu için olduğunu düşündüğüm başarılı bir şekilde tedaviyi sonlandırdık. Ama bunu bir pnömonide yapmak mümkün değil. O zaman birazcık daha destek tedavilere güvenmek gerekiyor. Dolayısıyla asinetobakter için iki üç soru önce söylediklerim de aynen geçerli. - Fatma Bozkurt: Her tekrarlayan komplike idrar yolu infeksiyonunda profilaksi vermeli miyiz, belli bir atak sayısı var mı? İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak

16 - Yılda üçün üstünde atak olduğunda süpresyon önerisinde bulunuluyor. Ancak bu birazcık duruma göre eğer genç, doğurgan çağda bir kadın cinsel ilişkiyle ilişkisi varsa o zaman profilaksi farklı, süpresyon tedavisi diyebileceğimiz altı aylık düşük doz uygulaması şeklindeki uygulama için yılda üçün üstünde atak olduğunu biliyorum. - Gül Ruhsar Yılmaz: Hocam klinik olarak hep birlikte dinledik, sunumunuz için çok teşekkürler, Dr. Zeliha Koçak Tufan. - Sayın Zeliha Koçak Tufan klinik olarak hep birlikte dinledik teşekkür ederiz demiş. Ben de çok teşekkür ediyorum tüm kliniğe. - Arzu Mirza: Dilek hocam güzel sunumunuz için çok teşekkürler, sizi başka sunumlarda da tekrar görmek dileğiyle. - Sayın Arzu Mirza da teşekkürlerini iletmiş, ben de çok teşekkür ediyorum. Sonraki sunumlar kısmet. - Suna Seçil Öztürk Deniz: Özellikle üroloji servislerinde opere edilmiş double J kateterli hastalarda ertapenem tedavisine rağmen infeksiyon devam etmekte, ürologlar çıkarmaya taraftarlar olmamakta yaklaşımınız ricasıyla. - Şimdi tabi yabancı cisim varlığında tedavide sıkıntı olabilir. Bu durumda alternatif tedavileri ben denerim. Gerçekten kimi zaman biz mutlaka yabancı cisimden biz kurtulmak istiyoruz bir şekilde. Ama takip eden hekimde o yabancı cisme çok ihtiyacı olabiliyor. Orada kararlarımız tabi ki hastanın yararına diye düşünmek adına hep birlikte birbiriyle çakışabiliyor diye söyleyeyim. Açıkçası böyle bir durumda ben kombinasyon tedavilerinin etkisini araştırmak isterim. İyi bir laboratuvar desteğiyle biz bölümümüzde laboratuvarda da bunları yapıyoruz. Örneğin, böyle bir hastada protein sentezi üzerinden etkili bir ajanın eklenmesi belki işe yarayabilir diye düşünebilirim. Etkinin çeşitli bu şekilde uygulayabileceğim ajanlarla ilgili MİK değerine bakabilirim. MİK konusunda, dozunu ayarlayabiliyorsam o konuda birazcık dozu artırarak üriner konsantrasyonu MİK in üstüne çıkarmaya çalışabilirim. Bu anlamda aslında hiç endikasyonu yok kesinlikle yanlış bir mesaj çıksın istemem. Kinolon olarak moksifloksasin, siprofloksasin dirençli olmasına rağmen biliyorsunuz moksifloksasin de ikinci bir mutasyon gerekiyor direnç olması için. Duyarlı olabilir bu seçeneği hani bir çıkış yolu aramak adına değerlendirebilirim. Ama tekrar söylüyorum üriner infeksiyonda endikasyonu olan ajan levofloksasin, moksifloksasin değil, ama size bizim sonuçlarımızı da gösterdim. İzmir inde sonucu var, levofloksasinin siprofloksasinden çok önemli bir farkı maalesef yok duyarlılık anlamında. - Cemal Üstün: Komplike üriner i sistem infeksiyonların- i da kültürde KNS üremesi durumunda tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? - Şimdi KNS dediğimizi Staphylococcus saprophyticus var çok fazla tabi altta yatan bir komorbidite durumunda S. saprophyticus etken olmayacak diye birşey söz konusu değil. Bu durumda hele de semptomatik komplike üriner sistem infeksiyonu dediğimize göre semptomatik bir hastada uygun tedaviyi seçmekte yarar var. Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit kılavuzlarda geçen, önerilen ajanlar bu şekilde tedavi edilebilir. - Fatime Korkmaz: Altta yatan nedeni araştırmalarla l bu- lunamayan, sondasız, GSBL pozitif üriner infeksiyonu çok sık tekrar eden poliklinik hastalarımız var. Karbapenem ya da fosfomisin tedavisi ile infeksiyon geçiyor bir hafta sonra tekrarlıyor, öneriniz olabilir mi? Sunumuz için teşekkürler. - Sayın Fatime Korkmaz ben de çok teşekkür ederim. Az önce kendi takip ettiğim bir hasta örneğini vermiştim. Bu çaresi olmadığı için dediğim gibi çok fazla da örneği olmadığı için fosfomisin haftada bir uygulamayla fosfomisin şase üç ay boyunca uygulayarak çok güzel baskıladık ve ama bu bir anektodal bir şey, az önce eklemeyi unuttum sonrasında da yaklaşık bir yıl sonra infeksiyon tekrarladığında oldukça duyarlı bir E. coli suşuyla karşılaştık. Bu tabi yani hani öne- 16 İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak 2013

17 ririm diyemiyorum kanıt yok çünkü çaresizlikte çare üretmek diye söyleyebilirim bunu. Tekrarını önlemek için böyle bir yol seçilebilir diye düşünüyorum. Belki nitrofurantoin ile bir süpresyon düşünülebilir. Biliyorsunuz ürologlar yıllarca bir sürü hastaya devamlı nitrofurantoin önerisinde bulundular. Nitrofurantoinle denenebilir veya fosfomisinle denenebilir diye düşünüyorum. - Fatma Yl Yılmaz Karadağ: Tedavi sonrası kontrol idrar kültürü alınmasını önerir misiniz, ne zaman? - Özellikle problemli tekrarlayan hastalarda oldukça önemli olduğunu düşünüyorum. Bizim genel uygulamamız (kılavuzlarda mutlaka tedavi sonrası kültür alınsın gibi bir not geçmemekle birlikte) tedaviyi kestikten 48 saat sonra almak, en doğrusu antibiyotik düzeyi artık ortadan kalktıktan sonra yapmak lazım kontrol kültürünü. - Arzu Altunçekiç Yıldırım: Yld Komplike ve rekürren infek- siyonlarda profilaktik uygulamalar ile ilgili düşünceniz nedir? Teşekkürler. - Sanırım önceki iki sorudaki cevaplarımın aynısını söylemem gerekecek. Hiç artık bunlarda profilaksi uygulanmasın diyen otörler var. Bunu bir kenara koyarsak klasik bilgi ve kanıtı olmasa da uzman görüşü düzeyinde yılda üç kezden fazla tekrarlayan infeksiyonlarda özellikle komplike üriner infeksiyonlarda süpresyon tedavisi şeklinde altı aya kadar varan oranlarda uygulama olabiliyor. Özellikle pediatrik yaşta söylediğim bu uygulamadan vazgeçilsin diyen otörün dayandığı noktalardan en önemlisi de bu. Özellikle pediatrik yaşta anatomik bozukluklar nedeniyle uzun süreli süpresyon verilen çocuklarda GSBL oranının çok yüksek olduğunu gösteren çalışmalara atfederek böyle bir yorum yapıyor. Dediğim gibi hakikaten yani profilaksi uygulamadığınızda da karşınıza hastanız devamlı hayatını engeleyen, iş gücü kaybına neden olan bir tabloyla geliyor. Bu durumda birşeyler yapmanız lazım. Doğrusu dediğim gibi bir iki hastada fosfomisin ile süp- resyon uygulamışlığım söz konusu. Bu noktada karbapenem gibi bir ajanı süpresyon tedavisi için önermek doğru değil gibi duruyor. Şimdi en azından bir iki tane elimizde ajan varken. - Derya Tozlu Keten: Sunumunuz için çok teşekkürler hocam. Saygılarımla. - Ben de çok teşekkür ediyorum sevgili Derya yı özledik. - Serpil Bilgi: Karbapenem kullanımında İBL pozitif bakterilerde İBL üretimini artıracağından karbapenemlerle tedavide başarısızlık oranları nedir? Kombine tedavi öneriliyor mu? - Sayın Serpil Bilgi sormuş çok teşekkür ederim. Tabi İBL yi indüklese de İBL den kendisi etkilenmediği için karbapenem sonuçta mikroorganizmanın ortadan kaldırılmasını sağlayacaktır. Bu anlamda üriner infeksiyon için bir kombinasyona ve diğer beta-laktamlara aminoglikozid kombinasyonu gibi bir olasılık rehberlerde söz edilmekle birlikte karbapenemler için söz konusu değil. - Nuran Sarı: Güzel, kapsamlı ve faydalı sunumunuz için i çok teşekkürler. - Ben de çok teşekkür ediyorum Nuran aynı şekilde, seni de özledik. Evet, sorularımız burada bitti. Çok teşekkür ediyorum katılımlar için. Sonraki konferansı bir kez daha hatırlatıyorum. 12 Şubat 2013 günü Prof. Dr. Sercan Ulusoy ile Çok Sorun Tek Çözüm konferansları devam edecek. İyi günler. İNFEKSİYON DÜNYASI 8 Ocak