KOMPLİKE OLMAYAN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI: REHBERLER YOL GÖSTEREBİLİYOR MU?

Transkript

1 ANKEM Derg 01;(Ek ):1 KOMPLİKE OLMAYAN ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI: REHBERLER YOL GÖSTEREBİLİYOR MU? Hande ARSLAN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA ÖZET Akut sistit halen birinci basamak tedavi ünitelerinde kadınlara en çok reçete yazılan endikasyonlardandır. Optimal sistit tedavisi seçimini tanımlayan birçok rehber olmasına karşın reçetelenen tedaviler farklılıklar göstermektedir. Aslında sistit etkenleri içinde en önemlisi Escherichia coli dir (% ). Bu nedenle üriner sistem etkeni E.coli suşlarının yerel duyarlılık paternleri sistit tedavi seçeneklerinin asıl belirleyicisidir. Anahtar sözcükler: komplike olmayan üriner sistem infeksiyonları, rehber, sistit SUMMARY Uncomplicated Urinary Tract Infections: Do the Guidelines Highlight Our Desicion? Acute cystitis is one of the most common grounds for prescribing antimicrobials to women in primary health care units. Despite published guidelines for the optimal selection of an antibiotic, studies demonstrate wide variation in prescribing practice. The etiologic agents of cystitis consists of mainly Escherichia coli ( %). Therefore local antimicrobial susceptibility patterns of E.coli determine the optimal theropetic options. Keywords: cystitis, guidelines, uncomplicated urinary tract infections Premenopozal kadınlarda sistit insidansı 0.0./ kişi/ yıldır ve genel olarak kadınların % 0 si hayatlarında en az bir kez bu şikayetlerle doktora başvurmaktadırlar. Dünya genelinde yılda yaklaşık milyon ÜSİ olgusu ile karşılaşılmakta olduğu ve tedavi maliyetinin milyar Amerikan doları bulduğu tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri nde yılda milyon komplike olmayan sistit atağı geliştiği ve maliyetinin milyar doları aştığı bildirilmiştir (). Ülkemizde geniş kapsamlı çalışmalar olmamakla birlikte, bölgesel bir çalışmada birinci basamağa başvuran hastaların %. inin üriner sistem infeksiyonu tanısı aldığı belirlenmiştir (). Etiyoloji ve antibiyotik direci Toplum kökenli komplike olmayan ÜSİ nın % inde etken Escherichia coli dir (1,0). Staphylococcus saphrophyticus, Proteus mirabilis ve Klebsiella pneumoniae en sık izole edilen diğer bakterilerdir. Bu nedenle komplike olmayan ÜSİ nda etkeni tahmin etmek hiç de zor değildir. Ancak bu durumda karşımıza çıkan sıkıntı bu izolatlarda son yıllarda giderek artan oranlarda gözlediğimiz antibiyotik direnci sorunudur. Çok sık karşılaşılan bir sağlık sorunu olan toplum kökenli ÜSİ nda tanı ve tedavi maliyetini azaltmak, tedavi uyumunu arttırmak için tüm dünyada standart rehberler kullanılmaktadır. Sistit tanısının çoğunlukla semptom ve bulgularla konulabilir, etiyolojisinin hemen tamamının önceden tahmin edilebilir olması hazırlanan rehberleri etkilemiştir. Bu rehberlerde genel olarak önerilen sistit tedavisinin ampirik olarak yapılmasıdır (1). Ancak üropatojen E.coli suşlarında giderek artan direnç oranları nedeniyle tedavi seçenekleri azalmakta, daha önceki direnç verileri ile hazırlanmış olan rehberlerin geçerliliği kısıtlanmaktadır. Bu rehberlerde sistit tedavisinde en sık önerilen antibiyotikler, oral absorbsiyonu iyi olan, nitrofrantoin, trimetoprimsulfametoksazol (TMPSMZ), fosfomisin trimetamol, pivmesili.ankem ANTİBİYOTİK VE KEMOTERAPİ KONGRESİ, DALAMAN / MUĞLA, NİSAN 01

2 nam, florokinolonlar ve betalaktam (izole ampisilin, amoksisilin hariç) ajanlardır (1). Kullanılan rehberin, bölgesel sürveyansa yönelik hazırlanıp hazırlanmadığı yararlılığın asıl belirleyicisidir. Örneğin yaygın olarak kullanılan rehberlerden biri olan Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği nin (Infectious Diseases Society of AmericaIDSA) üriner sistem infeksiyonları tedavi rehberinde; TMPSMZ nin ancak direnç prevelansının % 0 den düşük olduğu yerlerde sistitin ampirik tedavisinde kullanılabileceği belirtilmektedir. Yine bu rehberde sistit tedavisinde kullanılabilecek diğer bir antibiyotik grubunun (aynı direnç oranları göz önüne alınarak) kinolonlar olduğu bildirilmiştir. Kuzey Avrupa için florokinolon direnç oranının eskiye göre artmakla birlikte <% olduğu belirtilmektedir (1). Bu nedenle ülkemizde toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlarında kullanılacak tedavi alternatiflerinin belirlenmesi ancak tüm ülke genelinde direnç oranlarının belirlenmesi ve bu verilerin değerlendirilmesi sonucunda gerçekleştirilebilir. Ülkemizde çeşitli çalışmalarda izole edilen toplum kökenli ÜSİ etken dağılımı Tablo 1 de, en sık izole edilen etken olan E.coli suşlarının antibiyotik duyarlılıkları ise Tablo de özetlenmiştir. Bu tablolardan da görüldüğü gibi bu konuda yapılmış birçok çalışma olmakla birlikte Türkiye genelini yansıtan çok merkezli çalışmaların sayısı oldukça azdır. Yine çalışmaların çoğunda üriner sistem infeksiyonu tanımları yapılmadığı için, hastaların özellikleri, komplike olup olmadıkları, hastane yatış ilişkileri, tekrarlayan ÜSİ varlığı tespit edilememektedir. Bu çalışmalar içinde prospektif düzenlenmiş toplum kökenli komplike ve komplike olmayan üriner sistem infeksiyonlarını irdeleyen ve Türkiye nin 1 ayrı şehrindeki 1 merkezden (Ankara, İstanbul, İzmir, Kocaeli, Bolu, Düzce, Konya, Adana, Antalya, Gaziantep, Trabzon, Erzurum, Sivas) gelen izolatlarla yapılan çalışmada sistit olgularında etken % 0 oranında E.coli olarak saptanmıştır. Sistit etkeni E.coli lerin ( suş) direnç durumu irdelendiğinde komplike olmayan toplum kökenli E.coli izolatlarında TMPSMZ direnci %, kinolon (siprofloksasin, ofloksasin) direnci %, gentamisin direnci %, ampisilin direnci % 1, amoksisilinklavulanat direnci %, sefuroksim direnci % 1, seftriakson direnci %, sefiksim direnci %, nitrofrantoin direnci % ve fosfomisin direnci % 0. olarak belirlenmiştir. Bu izolatların % inin GSBL salgıladığı saptanmıştır (). Yine dört ayrı coğrafi bölgeden Gram negatif uriner sistem infeksiyonu izolatıyla yapılan bir diğer prospektif çalışmada GSBL oranı komplike olmayan sistit olgularında %. (/) bulunmuştur. Bu çalışmada GSBL pozitif grupta eş zamanlı TMP SMZ, siprofloksasin ve gentamisin direnci %. oranında saptanmıştır (). Tüm çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde dikkati çeken noktalar: Yaygın kullanılan antibiyotiklere dirençli bakterilerle gelişen infeksiyon sıklığının giderek arttığı, Kotrimoksazolün (TMPSMZ) ampirik tedavi için artık uygun bir ajan olmadığı, Florokinolonların, yeni kuşak tedavi seçeneği olmalarına rağmen, ampirik tedavide kullanımının giderek kısıtlanmakta olduğu, Toplum kökenli basit sistitde bile eğer predispozan faktöreler var ise GSBL oranının hiç de azımsanamayacak düzeyde olduğudur. Yukarıda verileri tartışılan çok merkezli iki çalışmada üropatojen E.coli suşlarında siprofloksasin direnci ve GSBL salgılayan Gram negatif bakteriler için belirlenen bağımsız risk faktörlerinin başında daha önce bu grup antibiyotiğin kullanılmış olması gelmektedir (,). Bu veriler, günümüzde toplum kökenli ÜSİ nın ampirik tedavisinde antibiyotik kullanımını planlamada hasta hikayesinin çok yol gösterici olacağını kanıtlamaktadır. Bütün bu çalışmalarda saptanan yüksek direnç oranları basit sistitli hastalarda tedavinin idrar kültürü alınmaksızın planlanmasının tedavi başarısızlığına yol açabileceğini de düşündürmektedir. Toplum kökenli infeksiyonların tedavisinde karşılaşılan direnç problemi hemen hemen tüm sistem infeksiyonları için söz konusudur. Ancak en sık karşılaşılanlar üriner sistem infeksiyonları olduğundan bu infeksiyonlar için ulusal ölçekte geliştirilecek tedavi rehberleri, kısa vadede ampirik tedavi konusunda, uzun vadede ise direnç problemi konusunda çözüm üretici olacaktır. Bu rehberlerin hazırlanması aşamasında ise gerek bölgesel, gerekse ülke genelinde iyi 1

3 Tablo 1. Ülkemizde toplum kökenli ÜSİ etkenleri dağılımı. Etken bakteri E.coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. Saptanma oranı (%) Basit sistitte kültür alarak kültür sonucuna göre tedavi modifikasyonu tartışmalıdır. Tüm bu bilgiler ışığında antibiyotik seçimi doktorun insiyatifindedir. Direnç verilerine göre kullanılabilecek ajanlar; nitrofurantoin ve fosfomisin, üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefiksim), kinolonlar, aminoglikozidler (gentamisin) gibi görünmektedir. tasarlanmış, prospektif duyarlılık çalışmalarına ihtiyaç vardır. Tedavi Daha önce de değinildiği gibi çeşitli ülkeler için hazırlanmış olan tedavi rehber önerileri ülkemiz için çok da geçerli değildir. Tedavi planı ülke direnç verileri göz önünde tutularak yapılmalıdır. Yurtdışında yayımlanan rehberlerde direnç oranları % 0 olan antibiyotikler ampirik tedavide önerilmemektedir. Bu durum ülkemiz verileri ile birleştirilecek olursa sistit tedavisinde TMPSMZ, ampisilin, amoksisilinklavulanat tedavi seçeneği olarak görünmemektedir. Kinolonlar ve ikinci kuşak sefalosporinler de tedavide ihtiyatla yaklaşılacak ajanlardır. KAYNAKLAR 1. Afşar İ, Gönül B, Şener AG, Türker M. Escherichia coli nin klinik izolatlarının fosfomisin trometamol ve diğer antibiyotiklere invitro duyarlılığı, ANKEM Derg 00;1():.. Arslan H, Azap OK, Ergonul O, Timurkaynak F, Urinary Tract Infection Study Group. Risk factors for ciprofloxacin resistance among Escherichia coli strains isolated from communityacquired urinary tract infections in Turkey, J Antimicrob Chemother 00;():1. PMid:. Aydoslu B, Kuloğlu F, Tansel Ö, Tokuç B, Akata F. Üst üriner sistem infeksiyonu olan olguda etkenlerin dağılımı ve Escherichia coli nin antibi Tablo. Ülkemizde üropatojen E.coli suşlarının direnç oranları (%). Kaynak Suş sayısı (n) AMP AMC CXM CRO CFM GN CIP OFX SXT SSS NİT FOS GSBL ? AMP: ampisilin, AMC: amoksisilinklavulanat, CXM: sefuroksim, CRO: seftriakson, CFM: sefiksim, GN: gentamisin, CIP: siprofloksasin, OFX: ofloksasin, SXT: kotrimoksazol, SSS: sulfisoksazol, NİT: nitrofrontain, FOS: fosfomisin, GSBL: genişlemiş spektrumlu betalaktamaz. 0

4 yotik duyarlılığı: 00 yılı Trakya Üniversitesi verileri, XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı s., P., Kuşadası, 1 Eylül (00).. Aygün G, Yanık S, Koçak F ve ark. Toplum ve hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen Escherichia coli kökenlerinde antibiyotik direnci, XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s., P.1/0, İstanbul, 0 Mart Nisan (00).. Azap OK, Arslan H, Serefhanoğlu K et al. Risk factors for extendedspectrum betalactamase positivity in uropathogenic Escherichia coli isolated from communityacquired urinary tract infections, Clin Microbiol Infect 0;():11. PMid:1. Bayraktar B, Özcan N, Borahan S, Başarı F, Bulut E. Yatan ve ayaktan hastalardan izole edilen ürüner sistem infeksiyonu etkeni Gram negatif çomaklarda antibiyotiklere direnç, ANKEM Derg 00;1():.. Canbaz S, Peksen Y, Tevfik Sunter A, Leblebicioglu H, Sunbul M. Antibiotic prescribing and urinary tract infection, Int J Antimicrob Agents 00; 0():0. Delialioğlu N, Öcal ND, Emekdaş G. Çeşitli klinik örneklerden izole edilen Escherichia coli ve Klebsiella türlerinde genişlemiş spektrumlu betalaktamaz oranları, ANKEM Derg 00;1():.. Erdem H, Avcı A, Pahsa A. Toplum kökenli üropatojenik Escherichia coli suşlarında antibakteriyel direnç, ANKEM Derg 00;1(1):0.. Ertuğrul MB, Çolak N. İdrardan izole edilen toplum kökenli Escherichia coli suşlarının antibiyotik duyarlılıkları, ANKEM Derg 00;1():1.. Ertuğrul MB, Güleç LA, Akal D ve ark. Üropatojen Escherichia coli suşlarının tedavide sık kullanılan antibiyotiklere duyarlılıkları, Klimik Derg 00; ():1. 1. Gedik H, Ulutürk R, Yahyaoğlu M. 00 yılında izole edilen ve toplum kökenli Escherichia coli suşlarının çeşitli antibiyotiklere karşı duyarlılığı, XXXI.Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı s., P.0, Kuşadası, 1 Eylül (00). 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 0 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases, Clin Infect Dis 0;():e0. PMid:1 1. İris N, Dinç E, Yıldırmak T. Çocuklarda idrardan izole edilen Gram negatif bakteriler ve antibiyotiklere duyarlılıkları, XI.Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s., P.1/, İstanbul, 0 Mart Nisan (00). 1. Karaca Y, Coplu N, Gozalan A, Oncul O, Citil BE, Esen B. Cotrimoxazole and quinolone resistance in Escherichia coli isolated from urinary tract infections over the last years, Int J Antimicrob Agents 00;(1):. PMid:1. Kocoğlu E, Karabay O, Koç İnce N, Özkardeş F, Yıldırım R. Toplum kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarında izole edilen Escherichia coli kökenlerindenki genişlemiş spektrumlu betalaktamaz ve bazı antibiyotiklere direnç sıklığının araştırılması, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s., P.00, Antalya, 0 Kasım (00).. Kurutepe S, Surucuoglu S, Sezgin C, Gazi H, Gulay M, Ozbakkaoglu B. Increasing antimicrobial resistance in Escherichia coli isolates from community acquired infections during 0 in Manisa, Turkey, Jpn J Infect Dis 00;():. PMid:0 1. Demirtürk N, Demirdal T, Eldemir H, İnce R, Altındiş M. İdrar kültürlerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları, XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı s., P.1, Kuşadası, 1 Eylül (00). 1. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adult including uncomplicating pyelonephritis, Urol Clin N Am 00;(1):. PMid:1 0. Nicolle LE. Epidemiology of urinary tract infection, Infect Med 001;1:. 1. Okaygün E, Kipritçi Ö, Akman A, Aydın D. Toplum ve hastane kaynaklı üriner sistem infeksiyonlarında etken mikroorganizmalar ve antibiyotik direnci, ANKEM Derg 00;0(Ek 1):1.. Özden M, Kalkan A, Demirağ K, Kılıç SS, Özdarendeli A. Üriner sistem infeksiyonlarından izole edilen Escherichia coli suşlarında siprofloksasin ve kotrimoksazol direnci, ANKEM Derg 00:(1):1.. Pullukçu H, Taşbakan MI, Aydemir Ş ve ark. İdrar kültürlerinden izole edilen bakterilerin çeşitli antibiyotiklere duyarlılıklarıının değerlendirilmesi, ANKEM Derg 00;1(Ek 1):.. Stamm WE, Norrby RS. Urinary tract infections: 1

5 Disease panoroma and challenges, J Infect Dis 001;1(Suppl 1):S1. PMid:0. Sucu N, Aktoz Boz A, Bayraktar Ö, Çaylan R, Aydın K, Köksal İ. Üropatojen Escherichia coli suşlarının antibiyotik duyarlılıklarının yıllar içindeki değişimi, Klimik Derg 00;():.. Sümer Z, Coşkunkan F, Vahaboglu H, Bakir M. The resistance of Escherichia coli strains isolated from communityacquired urinary tract infections, Adv Ther 00;():1. Taşbakan MI, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlarından soyutlanan Escherichia coli kökenlerine karşı fosfomisinin in vitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerle karşılaştırılması, XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi kitabı, s.0, P., Kuşadası, 1 Eylül (00).. Taşbakan MI, Pullukçu H, Yamazhan T, Arda B, Ulusoy S. Toplum kökenli üriner sistem infeksiyonlardan soyutlanan Escherichia coli suşlarına fosfomisinin invitro etkinliğinin diğer antibiyotiklerle karşılaştırılması, ANKEM Derg 00; 1():.. Tekin O, Catal F, Ibik B, Açıkgöz ZC et al. Increasing incidence of quinolone resistant E.coli from urinary cultures in AnkaraPursaklar region, Int J Antimicrob Agents 00;():. PMid: 0. Urdoğan İnan N, Gürler N. İdrar yolu infeksiyonu olan çocuklardan izole edilen Escherichia coli suşlarında antibiyotik direnci ve çeşitli virulans faktörlerinin araştırılması, ANKEM Derg 00; 1():. 1. Yuluğkural Z, Mutlu B. İdrar kültürlerinden izole edilen E.coli suşlarının sık kullanılan antibakteriyellere karşı duyarlılık durumlarının incelenmesi, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi kitabı, s., P.0, Antalya, 0 Kasım (00).