GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ. İnt.Dr.Gülşah Mete Ocak 2011

Transkript

1 GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ İnt.Dr.Gülşah Mete Ocak 2011

2 GIS İN NÖROENDOKRİN HÜCRELERİ GIS in pek çok tümörü endoderm kaynaklı epitelyal yapıdan köken almasına karşın GIS de nöral krest, nöroektoderm kökenli çok sayıda nöroendokrin hücre de yer almakta ve bu hücreler nöroendokrin tümörlerin gelişmesine yol açabilmektedir.

3 GIS İN NÖROENDOKRİN HÜCRELERİ Gastroenteropankreatik nöroendokrin tümör (GEP-NET) hücreleri fenotipik olarak benzedikleri diffüz endokrin sistemin (DES) hücrelerinden köken almışlardır. Feyter bu hücreler için Helle Zellen (clear cells), Pears ise APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) hücreleri terimlerini kullanmıştır. Endokrin hücreler gastrointestinal sistem boyunca bulunurlar. Pankreasta Langerhans adacıklarını oluştururlar. Endokrin tümörler biyoaktif bazı ürünleri üretmelerine bağlı olarak ortak fenotipik özellikler gösterirler. Nöroendokrin terimi bu tümörlerin nöral hücrelerle ilişkili sinaptofizin, nöron-spesifik enolaz ve kromogranin A gibi proteinleri eksprese etmesinden gelmiştir. Modlin IM, Kidd M, Latich I, Zikusoka MN, Shapiro MD. Current status of gastrointestinal carcinoids.gastroenterology 2005;128:

4 EPİDEMİYOLOJİ GEP NET tüm gastrointestinal sistem tümörlerinin % 1,2-1,5 ini teşkil eder.ince bağırsak kanserleri arasında ise en sık görülen tümörlerdir. Her yıl yaklaşık yeni vaka bildirilmektedir. Yıllık insidans ortalama milyonda bir veya daha azdır.

5 EPİDEMİYOLOJİ Karsinoid tümörler,insülinoma ve gastrinoma en sık görülen nöroendokrin tümörlerdir. Günümüzde görüntüleme yöntemlerinin gelişimine paralel olarak nonfoksiyone GEP-NET tanısı daha sık konulmaya başlanmıştır. Son yıllarda yeni GEP-NET tipleri de bildirilmektedir. Bunlardan birisi de ghrelin salgılayan bir pankreatik tümör olan ghrelinomadır. Ghrelin yakın zamanda keşfedilen bir gastrointestinal hormon olup mide fonksiyonları ve açlık üzerine etkileri vardır.hemen hemen bütün GEP-NET lerde az miktarda eksprese edilir.ancak bir vakada ghrelin plazma düzeyi 50 kat artmış bulunmuştur. Buna rağmen klinik önemi henüz tam ortaya konamamıştır Volante M, Allia E, Gugliotta P, Funaro A, Broglio F, Deghenghi R et al. Expression of ghrelin and of the GH secretagogue receptor by pancreatic islet cells and related endocrine tumors. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(3. :

6 GEP-NET KLİNİK GEP-NET ler çok değişik klinik tablolara yol açabilirler. İnsülinoma değişmez bir kural olarak aşikar hipoglisemi ile seyreden bir GEP-NET tir ve hemen daima Endokrinoloji-Diyabet kliniklerine refere edilen bir patolojidir. Diğer bütün GEP-NET lere gastroenterolojik açıdan bakıldığında hastaların klinik tablosuna 2 ana belirtinin hakim olduğunu görürüz.bunlardan birincisi ishal diğeri ise karın ağrısıdır.

7 GEP-NET KLİNİK Kronik ishalli bir hastanın ayırıcı tanısında mutlaka GEP-NET (karsinoid sendrom,zollinger-ellison sendromu ve VIPoma başta olmak üzere) aklımıza gelmelidir.ancak kronik ishalli hastaların %1 inde veya daha azında GEP-NET saptanabildiği de bilinmelidir. Örneğin VIPomada tipik bir sekretuar ishal (su gibi ve büyük miktarda günde > 1 lt, açlıkta da devam eden) en önemli ve ilk belirti olabilirken diğerlerinde ishal daha değişken karakterdedir ve geri planda kalabilir Pape U-F, Böhming M, Berndt U, et al. Surivial and clinical outcome of patients with neuroendocrine tumors of GI tarct in a german referral center. Ann NY Acad Sci 2004;1014 :222-23

8 GEP-NET KLİNİK Bu tümörlerin gerek kitleleri sebebiyle, gerekse neden oldukları fibroid doku gelişmesi sonucu yol açtıkları en önemli diğer gastrointestinal belirtiler karın ağrısı,motilite bozukluğu,mezenter iskemi ve bazen ileus tablolarıdır.

9 GEP-NET tanılı 254 hastanın klinik özelliklerinin değerlendirildiği bir makalede en sık rastlanan semptomlar Pape U-F, Böhming M, Berndt U, et al. Surivial and clinical outcome of patients with neuroendocrine tumors of GI tarct in a german referral center. Ann NY Acad Sci 2004;1014 : Karın ağrısı %56,6 İshal %55,3 Kilo kaybı %22,4 İnce bağırsak obstruksiyonu %11,2 Halsizlik %10,3 Gastrointestinal kanama %6,6 Palpable kitle %1,5

10 Table 1. Criteria for assessing the prognosis of endocrine tumors of the gastrointestinal tract Kloppel G, Perren A, Heitz PU: The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: The WHO classification. Ann N Y Acad Sci 2004;1014:13 27.

11 Table 2. Criteria for assessing the prognosis of endocrine tumors of the pancreas Kloppel G, Perren A, Heitz PU: The gastroenteropancreatic neuroendocrine cell system and its tumors: The WHO classification. Ann N Y Acad Sci 2004;1014:13 27.

12 Photomicrographs (original magnification, 200; hematoxylineosin [H E] stain) show a well-differentiated endocrine tumor manifesting with round cells with scanty cytoplasm arranged in a glandular pattern (a),

13 Photomicrographs (original magnification, 200; hematoxylineosin [H E] stain) show a poorly differentiated endocrine carcinoma manifesting with densely packed small cells with scanty cytoplasm and finely granular nuclear chromatin

14 Tümör Belirteçleri Gastrointestinal endokrin tümörler için önerilen yöntemler arasında kromograninler ve nöron-spesifik enolaz vardır. Nöroendokrin tümörlerde tümör yükü ve dolaşımdaki kromogranin A düzeyi arasında bir korelasyon vardır. Buna karşın küçük gastrinomalar yüksek kromogranin düzeyine neden olabilir; çünkü gastrin, kromogranin A salgılayan enterokromaffine benzer hücrelerin hiperplaziye uğramasına neden olur. Ayrıca, ağır böbrek yetmezliği kromogranin A düzeyinin nöroendokrin tümörlerde beklenen konsantrasyonlara yükselmesine yol açar. Kromogranin A nın en yararlı olduğu tümörler nonfonksiyonel tümörlerdir. Gastrointestinal Sistem ve Endokrinoloji Güncel Pediatri 2005 ; 3 : 78-85

15 Tümör Belirteçleri Kromogranin- sekretogranin ailesi nöroendokrin hücrelerin sekretuar granüllerinin core kısmında yer alan asidik proteinlerden oluşur. Kromogranin A nöroendokrin hücrelerin çoğu tarafından salınır ve nöroendokrin tümörlerin pek çoğunda saptanır.ancak sekretuar granül açısından zengin olmayan bir takım nöroendokrin hücreler Kromogranin A antikorları ile immünreaksiyon vermeyebilir.bu istisnai durum dışında Kromogranin A tek başına nöroendokrin tümörlerin en önemli belirteci olarak kabul görmektedir.

16 Tümör Belirteçleri NSE ise nöronlarda ve nöroendokrin hücrelerde lokalize olmuş bir proteindir.ancak nöronedokrin hücrelere olan spesifitesinin düşük olması nedeniyle kullanımı sınırlıdır. İmmünohistokimyasal antikorlar NSE nin nöron ve nöroendokrin hücrelerine spesifik γ γ homodimer subünitlerini hedef alır. Buna karşın nöroendokrin hücrelerin yanısıra düz kas hücreleri, miyoepitelyal hücreler ve lenfositlerde de bulunan αγ subüniti ile çapraz reaksiyonlar söz konusu olabilmektedir. Neuroendocrine Neoplasms of the Gastrointestinal Tract: Classification, Pathologic Basis, and Imaging Features Samuel Chang, MD, et al RadioGraphics 2007; 27: Published online /rg

17 General markers of neuroendocrine tumors. Photomicrographs (original magnification, 100) obtained in a patient with well-differentiated endocrine carcinoma of the esophagus show reactivity with antibodies to chromogranin A

18 Figure 2c. General markers of neuroendocrine tumors. Photomicrographs (original magnification, 100) obtained in a patient with well-differentiated endocrine carcinoma of the esophagus show reactivity with antibodies to NSE.

19 Özefagusun Nöroendokrin Tümörleri Özefagus tüm GIS te endokrin tümörlerin en seyrek görüldüğü lokalizasyondur. Bir çalışmada tüm gıs endokrin tümörleri içinde bu tümörlerin özefagustaki görülme sıklığı %0,05 olarak bulunmuştur. Bu tümörler özefagusta iyi diferansiye endokrin tümör,az diferansiye endokrin karsinom (küçük hücreli karsinom) ve mikst ekzokrin-endokrin karsinom şeklinde olabilir. Özefagusun küçük hücreli karsinomlarının sigara kullanımı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Nöroendokrin tümörler tipik olarak özefagusun distal kısmında lokalize olurlar.

20 Midenin Nöroendokrin Tümörleri Midenin endokrin tümörleri genellikle corpus ve fundustaki enterokromaffin benzeri hücrelerden (ECL) kaynaklanan,nonfonksiyone iyi diferansiye tümörlerdir. Tüm GIS endokrin tümörlerinin %6 sı midede görülmektedir. Bu tümörler midede 4 grup halinde incelenmektedir. Tip 1 ve 2 hipergastrinemi zemininde tip 3 ve 4 ise serum gastrin seviyesi normal olan hastalarda görülmektedir.

21 Midenin Nöroendokrin Tümörleri Tip 1 gastrik endokrin tümör(otoimmün kronik atrofik gastrit ile ilişkili tip): Midedeki endokrin tümörlerin %74 ü bu gruptandır.kadınlarda erkeklere göre 2 kat sıktır. Kronik atrofik gastritte parietal hücrelere karşı gelişen otoantikorlar sonucu midede hipoasidite oluşur. Hipoasidite antral G hücrelerinden gastrin salınımına neden olur. Gastrinin corpus ve fundustaki ECL hücrelere karşı trofik etkisi sonucu önce hiperplazi zamanla displazi ve neoplazi meydana gelir.

22 Midenin Nöroendokrin Tümörleri Tip 2 Gastrik Endokrin Tümör (Z.E ve MEN-1 ile ilişkili tip) : Zollinger-Ellison Sendromu ince bağırsak ve pankreas lokalizasyonlu gastrin salgılayan bir tümörün neden olduğu hipergastrinemi sonucu meydana gelir.bu hastaların %20 sinde aynı zamanda MEN-1 sendromu eşlik eder. Tip 2 tümörler makroskopik ve mikroskopik olarak tip 1 e benzer özellik gösterirler.

23 Midenin Nöroendokrin Tümörleri Tip 3 Gastrik Endokrin Tümör (Sporadik tip) : Bu tümörler kanama ve obstruksiyon bulgularıyla ya da karsinoid sendoma ilişkin bulgularla karşımıza çıkabilir. Genellikle tek ve %80 agresif seyirli tümörlerdir. Tip 4 Gastrik Endokrin Tümör (mikst adenokarsinom- endokrin tümör): Bu tümörler midenin her yerinde görülebilir ve büyük çaplara ulaşabilir. Saf endokrin tümörlere göre daha agresif seyirlidir. Tümörün prognozunu adenokarsinom komponenti belirler.

24 Well-differentiated endocrine tumor (carcinoid) of the stomach in a 63-year-old woman. Transverse CT scan shows a large, enhancing polypoid mass with a cleft in the anterior wall of the gastric midbody (arrows).

25 Well-differentiated endocrine tumor (carcinoid) of the stomach in a 63- year-old woman with strong reactivity to chromogranin A.

26 Duodenal Endokrin Tümörler Duodenal endokrin tümörler GIS endokrin tümörlerinin %3 ünü oluşturur. Sıklıkla kanamaya neden olurlar. Ampuller ve periampuller yerleişimli olanlar ise sarılığa neden olur. Gastrin salgılayan (G hücreli tümörler) : Duodenal endokrin tümörlerin 2/3 ünü oluşturur. Somatostatin salgılayan(d hücreli tümörler) : Sıklıkla periampuller bölgede yerleşim gösterirler.somatostatin salınımı nadiren klinik bir semptoma neden olur(hiperglisemi,kolelitiazis,konstipasyon). Bunların dışında EC hücrelerden kaynaklanan seratonin/kalsitonin salgılayan tümörler ve kötü prognozlu az diferansiye karsinomlar görülebilir.

27 Jejunal-İleal Endokrin Tümörler Bu tümörler sıklıkla EC hücrelerden köken alırlar ve seratonin ve substans P salgılarlar. Görülme sıklıkları proksimalden distale doğru artar.multrisentrisite %40 oranında görülebilir. Karın ağrısı,kusma,kilo kaybı en sık görülen semptomlardır. Klinik belirti veren tümörlerin çoğu 2 cm den büyüktür,transmural invazyonları ve metastazları mevcuttur.

28 Jejunal-İleal Endokrin Tümörler Bu tümörlerde tunica muscularis invazyonu ve/veya metastaz varlığı agresiviteyi gösteren en önemli faktörlerdir. Bir çalışmada jejunoileal endokrin tümörlerin %89 unun agresif karakterli olduğu belirlenmiştir.bu tümörlerde 5 yıllık yaşam beklentisi %60 tır. Metastazlarını genellikle bölgesel lenf nodlarına ve karaciğere yaparlar.

29 Apendiksin Endokrin Tümörleri Tüm GIS endokrin tümörlerinin %20 sini oluşturur. Bu tümörlerin çoğu 1 cm den küçüktür ve bölgesel lenf nodu metastazı nadirdir. Tüm GIS endokrin tümörleri içinde en iyi prognozlu olandır. Bunun bir nedeni de apendiks lümen obtruksiyonunu takiben akut apendisit kliniğine yol açmaları nedeniyle erken dönemde tanı alabilmesidir. Klinik olarak nonfonksiyone olup 2 cm den küçük, damar invazyonu göstermeyen,duvar içine sınırlı tümörlerde lokal eksizyon ile tam kür sağlanır. En önemli prognostik faktör tümör çapı (> 2 cm) ve mezoapendiks invazyonudur.

30 Carcinoid in the appendix in a 42-year-old woman who presented with pain in the right lower abdomen. Transverse CT scan shows a small enhancing tumor in the midportion of the appendix

31 Kolon ve Rektumun Endokrin Tümörleri Kolorektal nöronedokrin tümörlerin çoğu rektumda lokalize olmuştur(%54). Kolon yerleşimli tümörlerde abdominal ağrı ve kilo kaybı gözlenebilir.hastaların %5 inden azında karsinoid sendrom gelişebilir. Rektal endokrin tümörler ise çoğunlukla asemptomatiktir ve karsinoid sendrom çok nadirdir. Prognozu kolonik tümörlerden çok daha iyidir ve 5 yıllık yaşam beklentisi %90lara ulaşmaktadır. Metastaz 2 cm den büyük tümörlerde gözlenmektedir. Transrektal US tümör invazyon derinliğini preop. belirlemede yardımcı olabilir.

32 Pankreasın Endokrin Tümörleri Pankreasın endokrin tümörleri nadir görülürler ve tüm pankreas tümörlerinin %1-2 sini oluştururlar. Pankreatik endokrin tümörler oluşturdukları klinik tabloya göre fonksiyone ve nonfonksiyone olarak ikiye ayrılırlar. Fonksiyone tümörler salgıladıkları hormonlara bağlı olarak bir takım klinik semptomlara neden olurlar. Nonfoksiyone tümörler ise genellikle büyük çaplara ulaşınca veya metastsazlar ortaya çıkınca klinik belirti veren tümörlerdir.

33 Pankreasın Endokrin Tümörleri İnsülinoma fonsiyone tümörler içerisinde en sık görülenidir(pankreatik endokrin tümörlerin %60 ı). Gastrinoma ikinci en sık fonsiyone pankreas endokrin tümörüdür(%20) Glukagonoma,somatostatinoma,VIPoma ise çok daha seyrek görülen fonksiyone tümörlerdir. Nonfonksiyone tümörler pankreatik endokrin tümörlerin yaklaşık %15 ini oluşturur ve bu tümörlerin çok küçük boyutta olanları ancak otopside saptanabilmektedir. Localization of pancreatic endocrine tumors (islet-cell tumors) Up to date last updated March 30,2010

34 İnsülinoma İnsülinoma adacık hücre tümörlerinin %60 ını oluşturmaktadır. İnsülinoma insülin hipersekresyonu ve hipoglisemiye bağlı nöroglikopenik ve adrenerjik semptomların gelişimi ile karakterizedir. Nöroglikopeniye bağlı semptomlar : baş ağrısı, baş dönmesi, letarji, çift görme, görme bulanıklığı, amnezi olarak özetlenebilir. Nöroglikopeni sonucu konvülsiyonlar, koma ve kalıcı nörolojik defisit gelişebilir. Katekolamin cevabına bağlı semptomlar ise : titreme, terleme, çarpıntı, anksiyete olarak özetlenebilir.

35 İnsülinoma Semptomlar sıklıkla uzamış açlık ya da egzersizle tetiklenir. Hastaların çoğu nöroglikopenik semptomların ve otonomik semptomların eşlik ettiği açlık hipoglisemisi ile prezente olur. Ancak bazı hastalarda postprandial hipoglisemi tek bulgu da olabilir. İnsulinomalı hastalarda hipogliseminin primer nedeni artmış insülin salınımından ziyade azalmış karaciğer glukoz outputudur.bu nedenle klinikte açlık hipoglisemisi baskındır. Insulinoma Author F John Service, MD, PhD Up to date last updated: September 10,2010

36 İnsülinoma Tanıda Whipple triadının doğrulanması gerekir: Hipoglisemik semptomların varlığı Plazma glukoz konsantrasyonu < mg/dl Semptomların glukoz alımını takiben kaybolması Tanıda en yararlı test hastane koşullarında yapılan saat süreli uzamış açlık testidir.

37 İnsülinoma Cerrahi girişim ile tümörün total eksizyonu insülinoma tedavisinde en etkili yöntemdir. Ancak cerrahi tedavinin mümkün olmadığı durumlarda insülin sekresyonunu baskılayabilen ajanlar (diazoksid gibi) kullanılabilir. İnsülinomaların sadece yarısı sst2 reseptörü eksprese ettiği için uzun etkili somatostatin analogları ile tedaviye cevap oranı yüksek değildir. Diazoksid mg/gün dozunda genellikle insülin sekresyonunu azaltır.hipoglisemiyi kontrol etmede en etkili ilaçtır. Doz 600 mg/gün e kadar artıtılabilir. Fakat ödem,renal fonksiyon bozukluğu,hirsutizm gibi yan etkileri mevcuttur.

38 Glukagonoma Glukagonomalar pankreasın α hücrelerinden kaynaklanan seyrek rastlanan, yavaş büyüyen tümörlerdir. Vakaların çoğu sporadiktir. %5-10 oranında MEN 1 ile birlikte bulunabilir. Sporadik vakalar 50 li yaşlarda ve sıklıkla pankreasın kuyruk kısmında tümörle gelirler. MEN 1 sendromu içinde yer alan vakalar ise daha genç yaşta prezente olur. Glukagonomalar 6 cm ye kadar büyük olabilirler,sıklıkla malign seyrederler.vakaların %80 inde tanı esnasında hepatik metastaz tespit edilebilmektedir.

39 Glukagonoma En sık semptomlar ; kilo kaybı, diyabet,stomatit,diyaredir. En karakteristik bulgu nekrolitik migratuar eritem olarak tanımlanan deri lezyonudur. Bu deri lezyonu sıklıkla kasıktan başlayıp perine,alt ekstremite ve yüze yayılan eritematöz papül veya plak şeklindedir. Lezyon ortaya çıkışının ilk günleri arasında genişler ve ayrı lezyonlar birleşir. Daha sonra ortası soluklaşmaya başlar bronzlaşır ve blister halini alıp kenarları kabuklanır.bu bölgeler çoğunlukla kaşıntılı ve ağrılı bölgelerdir. Glukagonomada tromboemboli sıklığı da artış göstermektedir. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome Authors Peter M Rosenberg, MD Stephen E Goldfinger, MD Up to Date last updated : September 30, 2010

40 Glukagonoma Glukagonomada tedavide ilk tercih cerrahi olarak tümörün total eksizyonudur.bu hastalarda tanı anında sıklıkla karaciğer metastazı mevcuttur. Karaciğer metastazlı bazı vakalarda da cerrahi uygun olabilmektedir.bu tümörler yavaş geliştiği için küratif olmayan vakalarda da cerrahi surviyi arttımaktadır. Genelde radyorezistan tümörler olsalar da RT ve KT nin beklenen yaşam süresini arttırdığını gösteren çalışmalar vardır. Semptomatik tedavi için oktreotid efektif bir tedavi yöntemidir. Glucagonoma and the glucagonoma syndrome Authors Peter M Rosenberg, MD Stephen E Goldfinger, MD Up to Date last updated : September 30, 2010

41 Gastrinoma (Zollinger-Ellison Sendromu) Gastrinoma sık rastlanmayan bir tümördür. Yıllık insidansı 0,5-3/ olarak hesaplanmıştır. Gastrinoma genellikle malign seyirli bir tümördür ve vakaların %22-50 si MEN-1 sendromunun bir parçasıdır. Gastrinoma genelde gastrinoma üçgeninde (pankreas boyun-gövde bileşkesi, duodenumun 2. ve 3. kısımlarının birleştiği yer, ana safra kanalı ile sistik kanalın birleştiği yer arasında kalan üçgen) lokalizedir. Gastrinoma nadiren bu üçgen dışında da lokalize olabilir.

42 Gastrinoma (Zollinger-Ellison Sendromu) Gastrinomalı hastalarda başlıca klinik bulgular tedavisi güç peptik ülser,gastroözefageal reflü hastalığı ve ishaldir. Vakaların yaklaşık 1/4 ü gastrointestinal kanama ile ilk kez hekime başvurabilmektedir. Gastrinomalı vakaların %90 ında peptik ülser ve epigastrik ağrı,hassasiyet mevcuttur.ülser sıklıkla bulbus veya mide distalinde yerleşiktir. İshal sekretuar tiptedir bazen steatore şeklinde de olabilir. ZES tanısı klinik bulguların yanısıra hipergastrininemi ve hipersiditenin birlikte gösterilmesi ile konulmaktadır.çünkü hipoasidite (PPI kullanımı,kronik atrofik gastrit ) durumlarında da hipergastrinemi görülmektedir.

43 Gastrinoma (Zollinger-Ellison Sendromu) Tedavide PPI kullanımı ile hastalardaki peptik ülser,reflü özefajit,sulu ishal şikayetlerinin tümünün kontrolü mümkün olabilmiş ve çoğu vakada total gastrektomi ve vagotomi uygulamalarının önüne geçilmiştir. Her vakada kullanılacak doz farklılık gösterebilir ancak kullanılan dozların diğer durumlarda kullanılan dozların 3-4 kat fazlası olması gerektiği unutulmamalıdır. Somatostatinin asiditeyi azaltıcı etkisi PPI dan çok daha düşük olduğu için tedavide tercih edilmemektedir. Metastaz yapmamış sporadik gastrinoma vakalarında her zaman mevcut tümörün cerrahi eksizyonu da arzu edilir.

44 VIPoma (Verner-Morrison Sendromu) Nedeni %80-90 oranında pankreasta (2/3 ü kuyruk kısmında) ve bazen de sindirim kanalında yerleşen ve VIP salgılayan tümörlerdir. Klinik tablo olarak ishali (günde 5-10 kez büyük volümlü(bazen 5-10 ltyi bulan) su gibi ishal) kolera ishaline benzediği için pankreatik kolera ya da WDHH(watery diarrhea, hypokalemia, hypoclorhydria) gibi isimler de verilmiştir. İnce bağırsakta VIP reseptörlerinin uyarılması sıvı elektrolit transportunu etkileyerek sekretuar tip ishale yol açar.hipoklorhidri intestinal klor sekresyonu artışına, hipopotasemi ise fekal yolla kayba bağlı olarak ve artmış renin salınımına bağlı olarak ortaya çıkar. Hastaların %20 sinde gözlenen flushing ise VIP ın vazodilatatör etkisine bağlıdır.

45 VIPoma Tanı klinik bulguların yanısıra serum VIP düzeyi yüksekliğinin (>200 pg/ml) ve görüntüleme yöntemleri ile tümörün gösterilmesi ile konur. Tedavide ilk adım sıvı-elektrolit replasmanı ve somatostatin analogları ile semptomların giderilmesidir. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra rezeksiyona uygun tüm tümörlerde cerrahi tedavi esastır.

46 Karsinoid Tümörler Karsinoid tümörler en sık rastlanan nöroendokrin tümörlerden biri olmasına rağmen insidansı yaklaşık 8,4/ olarak hesaplanmıştır. Klinik prezentasyon genel olarak tümörün yarattığı kitle etkisi sonucu obstruksiyon, mukozal ülserasyona bağlı karın ağrısı ve gastrointestinal kanama ya da salgıladığı ürünler ile karsinoid sendrom (diare, flushing, bronkospazm) şeklinde olmaktadır.

47 Karsinoid Tümörler Karsinoid tümörün karsinoid sendroma yol açması için salgıladığı ürünlerin karaciğerin ilk geçiş metabolizmasından kurtulmuş olması gerekir. Bronşial ve anorektal bölgelerden kaynaklanan karsinoid tümörler ürünlerini kaval sistem yoluyla direk sistemik dolaşıma verdiklerinden karaciğer metastazı yapmadan da karsinoid sendroma yol açabilirler.

48 Karsinoid Tümörler Tanıda klinik bulguların yanı sıra görüntüleme yöntemi ile tümör lokalizasyonun gösterilmesi ve 24 saatlik idrarda 5-HIAA düzeyinin arttığının (normal değeri 6-15 mg/gün ) gösterilmesi önemlidir. Seratoninden zengin gıdaların (muz,kivi,ananas,fındık) diyetle alınması yalancı pozitif sonuçlara yol açabilmektedir.

49 Karsinoid Tümörler Tesadüfen tespit edilen asemptomatik küçük karsinoid tümörler ve lokalize(bir bölgeye sınırlı çok sayıda) karaciğer metastazı olan olgularda cerrahi rezeksiyonla küratif tedavi sağlanabilir. Bunların dışındaki metastatik olgularda ise kemoterapi ve radyonüklid tedavisi uygulanabilir. Semptomatik tedavi açısından somatostatin analogları vakaların %90 ında semptomatik düzelme sağlar.

50 MEN Tip 1 (Wermer Sendromu) Paratiroid, hipofiz ve pankreas adacık hücrelerinde neoplazi gelişimi ile karakterize OD geçişli bir sendromdur. Ancak günümüzde bu sendromda gözlenen tümörlerin yayılım sahasının aslında daha geniş olabileceği bilinmektedir. Bu sendromun gözlendiği kişilerde gastrinoma (özellikle duodenal yerleşimli), karsinoid tümör,adrenal adenom ve lipoma sıkılığı genel populasyona oranla artmıştır. Clinical manifestations and diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 1 Author Andrew Arnold, MD Up to date last updated January 27,2010

51 MEN Tip 1 (Wermer Sendromu) Paratroid tutulumu MEN-1 de en sık rastlanan organ tutulumudur. MEN-1 de paratroidde diffüz veya asimetrik hiperplazi sözkonusudur.serum Ca ve PTH düzeyleri yüksektir. Hipofiz tutulumunda en sık prolaktinoma gözlenir. Pankeas tutulumu taşıdığı malignensi potansiyeli açısından MEN-1 in en önemli komponentini oluşturmaktadır. En sık gastrinoma görülür. MEN-1 li hastalarda gastrinomanın sıklıkla multrisentrik olması cerrahi başarı şansını da düşürmektedir. Bir birey de MEN-1 saptandığında ailenin diğer üyelerinin de taranması bu tümörlerin erken teşhisini sağlayıp tedavi şansını da arttımaktadır.

52

53