Akut komplike tip B aortik diseksiyonların endovasküler tedavisi

Transkript

1 Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Akut komplike tip B aortik diseksiyonların endovasküler tedavisi Endovascular management of acute complicated type B aortic dissection Furuzan Numan, 1 Fatih Gülşen, 1 Harun Arbatlı, 2 Oğuz Yılmaz, 3 Serdar Solak 1 1 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul; 2 Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul; 3 Memorial Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Bölümü, İstanbul Aortik diseksiyon, en sık acil tedavi gerektiren aortic patoloji olup halen yüksek mortalite ile seyretmektedir. Komplike olmayan akut tip B aortik diseksiyonlarda medikal tedavi ile hastanede kalış sürecinde sağkalım oranı yaklaşık %90 iken komplike akut tip B diseksiyon halen zorlu bir klinik durumdur. Endovasküler teknolojideki gelişmeler yeni tedavi seçenekleri sunmaktadır. Endovasküler tedavi intimal yırtık bölgesinin kapatılmasını sağlayarak komplike tip B diseksiyonların tedavisinde etkileyici bir potansiyel sunmaktadır. Endovasküler yaklaşım, torakotomi, tek akciğer ventilasyonu ve aortik kros klempleme gereksinimini ortadan kaldırarak, bu yüksek riskli hasta grubunda daha az invazif bir tedaviye imkan sağlamaktadır. Bu yazı, akut komplike tip B aortik diseksiyonlu hastalarda, endovasküler tedavinin güncel literatürdeki anahatlarını ve sonuçlarını sunmayı amaçlamıştır. Anahtar sözcükler: Akut hastalık; anevrizma, diseksiyon/radyografi; kronik aort diseksiyonu. Aortic dissection represents the most common aortic pathology requiring emergency treatment, and is still associated with a high mortality. In uncomplicated acute type B dissections, medical therapy results in an in-hospital survival rate of 90%, while complicated acute type B dissection is still a challenging clinical entity. Advances in endovascular technology have provided new treatment options. Endovascular treatment offers an exciting potential in the management of complicated type B dissection through sealing of the intimal tear area. Endovascular approach offers a less invasive mode of therapy for this high-risk group of patients by eliminating the necessity for thoracotomy, single-lung ventilation, and aortic crossclamping. This article aims to review the basics and results of endovascular treatment in the literature in patients with acute complicated type B aortic dissection. Key words: Acute disease; aneurysm, dissecting/radiography; chronic aortic dissection. Stanford sınıflamasına göre akut tip B aortik diseksiyon, sol subklavian arter orjininin distalinden başlayarak inen ve torakoabdominal aorta uzanım gösteren diseksiyon olarak tanımlanmaktadır. Yıllık insidansı, kişide yaklaşık dir ve en sık olarak hipertansiyon, kalp-damar hastalıkları, sigara ve bağ dokusu hastalıkları gibi hastalıkların eşlik ettiği yaş arası erkeklerde görülür. [1,2] Aortik diseksiyon erkeklerde iki kat sıktır ve Stanford sınıflamasına göre %60 oranında tip A diseksiyon, %40 oranında ise tip B diseksiyon izlenmektedir. [3] Tip B aortik diseksiyonda; kadın cinsiyet, daha önce aortik anevrizma öyküsünün varlığı, ateroskleroz, renal yetmezlik ve şok/hipotansiyon kliniği ile hastaneye başvuru gibi faktörlerden en az üçünün var olması mortalite riskini belirgin olarak artırmaktadır. Bu nedenle tip B aortik diseksiyonun erken tanı, tedavi ve takibi önemlidir. Akut aortik diseksiyon, semptomların başlangıcını takiben iki hafta içerisinde tanı konulan diseksiyonları tanımlarken, iki haftadan daha uzun bir süre sonra tanı konulanlar kronik aortik diseksiyon olarak tanımlanır. Tip B akut aortik diseksiyon, özellikle sırtta beliren keskin karakterli ağrı ile kendini hissettirir ve sıklıkla (tip A diseksiyonlardaki kadar sık olmasa da) senkop ile birliktelik gösterir. [3] Spinal kord iskemisi de tip B diseksiyonda daha sık izlenir. Diseksiyonun uzanımına göre, alt ekstremitede ve intestinal sistemde iskemik semptomlar görülebilir. Komplike diseksiyon terimi, alt ekstremite ve visseral organ iskemisi, aort rüptürü, refrakter göğüs ağrısı, kontrol edilemeyen hipertansiyon ve diseksiyonun progresyonu gibi ölüm riskini artıran faktörlerin varlığını ifade etmektedir. [4,5] Komplike aortik Yazışma adresi: Dr. Fatih Gülşen. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Fatih, İstanbul. Tel: e-posta: drfgulsen@yahoo.com Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:41-45 doi: /tgkdc.dergisi Suppl2 41

2 Numan et al. Endovascular management of acute complicated type B aortic dissection diseksiyon, parapleji, periferik nabız yokluğu veya renal yetmezlik gibi organ yetmezlikleri ile ortaya çıkabilir. [5] Ayrıca visseral organ iskemisi, diagnostik incelemeler pnömoperiton veya bağırsak cidar kalınlaşmaları şeklinde bulgu verebilir. [6] Komplikasyonlar, tip B diseksiyonlu hastaların yaklaşık %30 unda görülmektedir. [7] Bahsedilen bulgularla başvurmayan komplike olmayan tip B diseksiyonlu hastalar, genellikle medikal tedaviye yanıt vermekte ve bu hastaların yaklaşık 2/3 ü genel durum bozukluğu olmaksızın taburcu edilebilmektedir. Buna karşın, komplike aortik diseksiyonlu hastalar yüksek riskli hastalardır ve cerrahi veya endovasküler tedavi gerektirmektedir. Tedavi edilmeyen çıkan aort diseksiyonlarında ilk 24 saatte mortalite riski yüzde (%) 1-2/saat olup akut fazda mortalite oranları %50 nin üzerinde seyretmektedir. [3,8] Komplike olmayan akut tip B aortik diseksiyonlu olan ve medikal olarak tedavi edilen hastalarda sağkalım oranları birinci ayda %89, birinci yılda %84 ve beş yıl sonunda ise yaklaşık %80 olarak belirtilmektedir. [3,9] Endovasküler tedavi, konvansiyonel açık cerrahide görülen yüksek morbidite ve mortalite riskleri nedeniyle akut tip B diseksiyonlarının hayatı tehdit eden komplikasyonlarında tercih edilen tedavi yöntemidir. Komplike akut tip B diseksiyonların acil bir klinik durum olması nedeniyle açık cerrahi ile torasik endovasküler aort tedavisini (TEVAR) karşılaştıran randomize çalışma bulunmamaktadır. Tip B diseksiyonlarda tedavinin başarı oranlarını etkileyen birçok faktör bulunmaktadır. Her hastada vasküler anatomi ve diseksiyonun uzanımı değişkendir. Tedaviyi uygulayan ekibin klinik deneyimi de önemli bir faktör olmakla birlikte retrospektif çalışmalar konvansiyonel cerrahiye göre TEVAR ın daha iyi sonuçlar verdiğini ortaya koymaktadır. [10-12] Aortik diseksiyonlu hastalarda endovasküler tedavinin asıl amacı, primer yırtık bölgesinin stent-greft ile kapatılarak kan akımının gerçek lümen içerisine yönlendirilmesi ve yalancı lümenin gerçek lümene kompresyonunun azaltılarak ana dallara antegrad akımın sağlanmasıdır. Stent-greft yerleştirilmesiyle yırtığın kapatılması mekanik bir olay gibi görülse de bu tedavinin özellikle erken dönemde visseral organların perfüzyonunu sağlaması, sağkalımı belirleyen etkendir. Tedavi sürecinde gerçek lümenin rekanalizasyonunun sağlanması kadar malperfüzyon bulgu ve semptomlarının dikkatlice gözlemlenmesi de oldukça önemlidir. Malperfüzyon bulguları izlenen hastalarda visseral damarların erken dönemde stentlenmesi hayat kurtarıcı olabilir (Şekil 1-3). Akut komplike tip B aortik diseksiyonlarda TEVAR tedavisi birçok retrospektif-non-randomize çalışmanın konusu olmuştur. Bu çalışmaların birçoğu sağkalım, tekrar ameliyat ve komplikasyon oranlarına odaklanmıştır, bazı çalışmalarda ise TEVAR ve açık cerrahi, medikal tedavi veya her ikisi karşılaştırılmıştır. Chemelli-Steingruber ve ark.nın [13] yayınladığı, TEVAR ile medikal tedavinin karşılaştırıldığı, 88 hastayı içeren ve hastaların ortalama takip süresi 33 ay olan çalışmada; mortalite oranı, TEVAR uygulanan Şekil 1. Ani başlangıçlı sırt ağrısı ile kliniğimize sevk edilen 47 yaşında erkek hastanın torakal aortogramında tip B aortik diseksiyon ve stent-greft uygulandıktan sonra aortogramda aortik remodelling izleniyor. 42 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:41-45

3 Numan ve ark. Akut komplike tip B aortik diseksiyonların endovasküler tedavisi Şekil 2. Sağ renal arter ve superiyor mezenterik arterde oklüzyon saptanan olgunun, selektif sol renal arteriyogramında diseksiyon hattının sol renal artere uzanımı ve sol renal artere yönelik stentleme işlemi (stent-in-stent) görülüyor. hastalarda %23.7 (n=38), medikal tedavi uygulanan hastalarda ise %24 (n=50) olarak bildirilmiştir. İlk bakışta bu sonuçlara göre TEVAR tedavisinin mortalite oranları üzerinde etkili olmadığı izlenimi oluşsa da, uzun dönem takiplerde TEVAR tedavisi uygulanan hastaların çoğunluğunda yalancı lümenin tromboze olduğu, medikal tedavi uygulanan hastaların yalnızca %29.3 ünde yalancı lümende tromboz oluştuğu saptanmıştır. Literatüre bakıldığında, medikal tedavi uygulanan hastalarda, yalancı lümende tromboz oluşumundaki düşük oranların uzun dönemde ortaya çıkabilecek komplikasyon ve mortalite riskini artıracağı öngörülmüştür. [14,15] Fattori ve ark.nın [7] yayınladığı çalışmada akut tip B diseksiyonlu hastalarda TEVAR ve açık cerrahi tedavileri karşılaştırılmış ve erken dönemde komplikasyon ve mortalite oranları endovasküler tedavi uygulanan hastalarda sırasıyla %20 ve %10.6, açık cerrahi uygulanan hastalarda ise %40 ve %33.9 olarak bildirilmiştir, bu durum endovasküler tedavinin daha iyi sonuç verdiğini düşündürmektedir. Akut komplike tip B aortik diseksiyon hastalarında endovasküler tedavi ve sonuçları ile ilgili en geniş çalışmalardan biri Szeto ve ark. [10] tarafından yayınlanmış ve bu çalışmada primer yırtık bölgesi hastaların %97.1 inde başarılı şekilde kapatılmıştır, 30 günlük Şekil 3. Olgunun selektif çölyak trunkus anjiyogramda diseksiyonun çölyak trunkusa uzanımı ve stentleme sonrası kontrol manyetik rezonans incelemede çölyak trunkusta stente ait artefakt görünümü. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:

4 Numan et al. Endovascular management of acute complicated type B aortic dissection mortalite oranı ise %2.8 olarak bildirilmiştir. Ayrıca majör komplikasyonlar göz önüne alındığında; %2.8 inme, %2.8 kalıcı renal yetmezlik ve yine %2.8 oranında spinal kord iskemisi bildirilmiştir, bu oranlar kabul edilebilir sınırlardadır. Dias ve ark. [16] tarafından yayınlanan akut komplike tip B aort diseksiyonunda TEVAR tedavisinin erken dönem sonuçlarına bakıldığında mortalite %16 iken ortalama 22 aylık takip sürecinde mortalite oranı %35 olarak bildirilmiştir. İlk 30 günde stent-greft ile ilişkili olarak iki hasta, kardiyak nedenler ile dört hasta kaybedilmiştir. Ayrıca bir hastada parapleji, dört hastada inme saptanmış ve nörolojik komplikasyon oranı %22.7 (n=5) olarak bildirilmiştir. Torasik endovasküler aort tedavisinin riskleri birçok çalışmada tanımlanmış ve bu riskler stent perforasyonu, branş oklüzyonu, erişim yeri sorunları, rüptür, kaçak, kollateral dolaşım yokluğuna bağlı spinal kord iskemisi, tip A retrograd diseksiyon ve nadiren sakküler anevrizma gelişimi veya aortoözofageal fistül oluşumunu içermektedir. [13,17,18] Stent migrasyonu ve katlanması stent-greft boyutlarının uygun seçilmemesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. [18] Özellikle esnek olmayan stentgreft materyallerine bağlı olarak ortaya çıkan intimal yırtıklar nedeni ile retrograd diseksiyon oluşabilir. [15] Tip A retrograd diseksiyon stent-greft materyallerinin geliştirilmesi ile kaçaklar stent-greftlerin örtüşümlerinin doğru uygulanması ve perforasyon/rüptür ise kaplı stentlerin ve uygun boyutlarda stent-greft kullanımı ile önlenebilir. [19] Torasik endovasküler aort tedavisinin aynı zamanda bazı işlemsel kısıtlamaları vardır. Yırtık bölgesi bazen tam olarak lokalize edilemeyebilir ve tek stent-greft kullanılarak tüm diseke segment kapatılamayabilir. Ayrıca stent-greft materyali yırtık bölgesini kapatmasına rağmen interkostal arterlerden veya büyük adventisiyel venlerden kaynaklanan kanamaları engelleyemeyebilir. Stent-greft materyali tarafından kapatılamayan distal fenestrasyonlar yalancı lümene retrograd akıma neden olarak rüptür bölgesinde kanamanın devam etmesine neden olabilir. Açılı aortik arkus varlığında veya kıvrımlı geçişin olduğu hastalarda stent-greftin yerleştirilmesi zor olabilir. [6] Ayrıca, stent-greft yerleştirilmesi sonrası devam eden statik obstrüksiyon nedeniyle branş dallara akımın sağlanmasına yönelik stentlerin kullanılması gerekebilir. [4] Tüm bu kısıtlamalar şunu hatırlatmalıdır ki, tüm aortik diseksiyonlu hastalarda TEVAR her zaman en iyi seçenek olmayabilir. Sonuç olarak, TEVAR, mortalite ve komplikasyon oranlarını düşürerek akut komplike tip B aortik diseksiyonlu hasta grubunda etkin bir tedavi yöntemi olarak görülmektedir. Ancak bu işlemin de kendine ait riskleri ve kısıtlamaları olduğu göz önünde bulundurularak, tedavi için uygun hasta seçimi titizlikle yapılmalıdır. Torasik endovasküler aort tedavisi sonrası ortaya çıkabilecek komplikasyonların erken dönemde saptanması tedavi sonuçlarını olumlu yönde etkileyecektir. Çıkar çakışması beyanı Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Atkins MD Jr, Black JH 3rd, Cambria RP. Aortic dissection: perspectives in the era of stent-graft repair. J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:30A-43A. 2. Tang DG, Dake MD. TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy. Semin Vasc Surg 2009;22: Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite DJ, Russman PL, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000;283: Dake MD, Kato N, Mitchell RS, Semba CP, Razavi MK, Shimono T, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999;340: Eggebrecht H, Lönn L, Herold U, Breuckmann F, Leyh R, Jakob HG, et al. Endovascular stent-graft placement for complications of acute type B aortic dissection. Curr Opin Cardiol 2005;20: Moon MC, Pablo Morales J, Greenberg RK. Complicated acute type B dissection and endovascular repair: indications and pitfalls. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2007;19: Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, Evangelista A, Cooper JV, Trimarchi S, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option?: a report from the International Registry of Acute Aortic Dissection. JACC Cardiovasc Interv 2008;1: Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A, et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22: Estrera AL, Miller CC 3rd, Safi HJ, Goodrick JS, Keyhani A, Porat EE, et al. Outcomes of medical management of acute type B aortic dissection. Circulation 2006;114:I Szeto WY, McGarvey M, Pochettino A, Moser GW, Hoboken A, Cornelius K, et al. Results of a new surgical paradigm: endovascular repair for acute complicated type B aortic dissection. Ann Thorac Surg 2008;86: Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, Baumgart D, Kische S, Schmermund A, et al. Endovascular stent-graft 44 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:41-45

5 Numan ve ark. Akut komplike tip B aortik diseksiyonların endovasküler tedavisi placement in aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart J 2006;27: Parker JD, Golledge J. Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic dissection. Ann Thorac Surg 2008; 86: Chemelli-Steingruber I, Chemelli A, Strasak A, Hugl B, Hiemetzberger R, Jaschke W, et al. Endovascular repair or medical treatment of acute type B aortic dissection? A comparison. Eur J Radiol 2010;73: Tang DG, Dake MD. TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection: immediate repair versus medical therapy. Semin Vasc Surg 2009;22: Schoder M, Czerny M, Cejna M, Rand T, Stadler A, Sodeck GH, et al. Endovascular repair of acute type B aortic dissection: long-term follow-up of true and false lumen diameter changes. Ann Thorac Surg 2007;83: Dias NV, Sonesson B, Koul B, Malina M, Ivancev K. Complicated acute type B dissections-an 8-years experience of endovascular stent-graft repair in a single centre. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: Eggebrecht H, Herold U, Kuhnt O, Schmermund A, Bartel T, Martini S, et al. Endovascular stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of post-interventional outcome. Eur Heart J 2005;26: Won JY, Suh SH, Ko HK, Lee KH, Shim WH, Chang BC, et al. Problems encountered during and after stent-graft treatment of aortic dissection. J Vasc Interv Radiol 2006;17: Kasirajan K, Milner R, Chaikof EL. Late complications of thoracic endografts. J Vasc Surg 2006;43 Suppl A:94A-99A. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2: