Journal of Neurological Sciences [Turkish] 27:(3)# 24; , Araştırma Yazısı

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 27:(3)# 24; , Araştırma Yazısı Erken Lökosit ve Nötrofil Yüksekliğinin Akut İskemik İnmede Etyolojik ve Prognostik Önemi Hayat GÜVEN, Aslı Ece ÇİLLİLER, Suna Ay SARIKAYA, Canan KÖKER, Selim Selçuk ÇOMOĞLU Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye Özet Amaç: İnflamatuvar olaylar iskemik inme için risk oluşturmalarının yanı sıra serebral iskemi patofizyolojisinde de önemli bir rol oynarlar.bu çalışmada, akut iskemik inmeli hastaların lökosit ve nötrofil sayıları ile;klinik bulguların şiddeti,kısa dönem prognoz ve inme alt tipleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: İnme başlangıcından sonraki ilk 24 saatte hastaneye başvuran ve iskemik serebrovasküler hastalık tanısı konulan ardısıra 166 hasta çalışmaya alındı,lökosit ve nötrofil sayıları ölçüldü. Hastaların klinik bulguları,inme risk faktörleri ve beyin görüntülemeleri değerlendirildi.hastalar Trial of Org Stroke Treatment (TOAST) kriterlerine göre etyolojik açıdan sınıflandırıldı.hastaların başvuru ve taburculuk sırasındaki Modifiye Rankin ölçeği (mrs) ve başvuru National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skorları kaydedildi. Bulgular: Lökosit sayıları 51 hastada (%30.72) 10000/µl ve üzerinde bulunurken,115 hastada (%69.28) 10000/µl'in altındaydı.nötrofil sayıları 70 hastada (%42.17) 6100/µl ve üzerindeyken,96 hastada (%57.83) 6100/µl ' in altında bulundu.lökosit sayısı yüksek olan hastaların, yüksek olmayanlara göre başvuru klinik bulguları daha ağırdı (p<0.001).kısa dönem prognoz açısından değerlendirildiğinde, lökosit sayısı yüksek olan hastaların daha fazla özürlülüğe sahip oldukları saptandı (p<0.001).lökosit sayısı yüksek olan grupta büyük damar hastalığı etyolojiden daha fazla sorumluyken (p<0.05);küçük damar hastalığı lökosit sayısı yüksek olmayan grupta daha sıktı (p<0.05).çalışmamızdaki hastaların nötrofil sayılarıyla başvuru klinik bulgularının şiddeti,kısa dönem prognozları ve inme alt tipleri arasında da benzer ilişkiler saptandı. Yorum: Çalışmamızın sonuçları,akut iskemik inmeli hastalarda başvuru sırasındaki lökosit ve nötrofil sayılarındaki yüksekliğin daha ağır klinik bulgulara ve daha kötü kısa dönem prognoza işaret edebileceğini, lökosit ve nötrofil sayılarındaki yükseklikle büyük damar hastalığının ilişkili olabileceğini göstermiştir. Anahtar Kelimeler: Lökosit sayısı, iskemik inme, prognoz The Etiologic and Prognostic Importance of High Leukocyte and Neutrophil Counts in Acute Ischemic Stroke Abstract Objectives: Inflammatory mechanisms play an important role in the pathogenesis of cerebral ischemia and in the risk of stroke. In several studies, elevated leukocyte count has been associated with cardiovascular and cerebrovascular events. The aim of this study is to 311

2 investigate the relationship between the leukocyte and neutrophil counts and stroke severity, short term prognosis and stroke subtypes of the patients with acute ischemic stroke. Materials/Methods: Leukocyte and neutrophil counts were measured in 166 consecutive acute ischemic stroke patients in the first 24 hour of admission. Clinical findings, stroke risk factors and brain imagings were evaluated. According to their etiology, patients were classified by using the TOAST criteria. Stroke severity was assessed by the modified Rankin Scale(mRS) on admission and discharge, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was used on admission. Results: While 51(%30.72) patients had leukocyte 10000/µl and 115(%69.28) patients had leukocyte <10000/ µl, 70(%42.17) patients had neutrophil 6100/µl and 96(%57.83) patients had neutrophil<6100/µl. leukocyte and neutrophil counts were significantly higher in severe stroke (p<0.001) hence short term prognosis was significantly poor in these patients. (p<0.001) We found a strong correlation between large vessel disease and high leukocyte count (p<0.05) and also between small vessel disease and normal leukocyte count. (p<0.05) Results were similar for neutrophil levels of patients according to stroke subtypes. Conclusıon: According to our study; high leukocyte and neutrophil levels on admission correlate with large vessel disease and therefore could be a predictor of stroke severity and unfavourable outcome. Keywords: Leukocyte count, ischemic stroke, prognosis GİRİŞ İnflamatuvar olaylar iskemik inme için risk oluşturmalarının yanı sıra serebral iskemi patofizyolojisinde de önemli bir rol oynarlar. Beyin iskemisi ve izleyen reperfüzyon mikrosirkülasyonda inflamatuvar yanıtın başlamasına neden olur ve bu da hücre yıkımından sorumludur. Öte yandan ateroskleroz gelişiminde sistemik inflamasyonun önemli bir rol oynadığı, inme ve koroner kalp hastalığı için yüksek riskle ilişkili olduğu belirlenmiştir (13). Son yıllarda iskemik inme ile ilişkili birçok inflamatuvar moleküler belirteç tanımlanmıştır. Bazı belirteçlerin [lökosit sayısı, fibrinojen, C-reaktif protein (CRP), CD40 ligandı] inme ve diğer vasküler olayların riskinin değerlendirilmesinde, diğerlerinin ise tanısında [matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9), vasküler hücre adezyon molekülü tip 1 (VCAM-1), monosit kemotaktik protein-1 (MCP-1)] ve inmenin seyri sırasındaki erken dönem kötüleşmenin öngörülmesinde [interlökin-6 (IL-6), tümör nekrozis faktör-α (TNF-α), VCAM-1, intersellüler adezyon molekülü tip 1 (ICAM-1)] yararlı olabilecekleri gösterilmiştir (13). Periferik inflamatuvar yanıtı yansıtan yüksek lökosit ve nötrofil sayılarının; akut iskemik inmeli hastalarda klinik bulguların ağırlığı (3,11,12,17), kötü prognoz (1,3,5,11,12,15,17), mortalite (4,5,11) ve daha büyük infarkt hacmi (1,2,12) için bir gösterge olabileceği ileri sürülmüştür. Bu çalışmada, akut iskemik inmeli hastalarda başvuru sırasındaki lökosit ve nötrofil sayıları ile; klinik bulguların şiddeti, kısa dönem prognoz ve inme alt tipleri arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Mayıs Şubat 2008 tarihleri arasında inme başlangıcından sonraki ilk 24 saatte hastaneye başvuran 166 hasta çalışmaya alındı. İlk 24 saat içerisinde hastalara bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve/ veya diffüzyon manyetik rezonans görüntüleme (DWG) çekildi. İskemik serebrovasküler hastalık tanısı konulan hastalar çalışmaya alındı. Hastaların serebrovasküler hastalık için hipertansiyon, total kolesterol, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve trigliserid (TG) yüksekliği, diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, atriyal fibrilasyon, kalp kapak hastalığı, geçirilmiş geçici iskemik atak ve/veya inme gibi risk faktörleri kaydedildi. 312

3 Hipertansiyon tanısı sistolik kan basıncının 140 mmhg veya üzerinde ya da diastolik kan basıncının 90 mmhg veya üzerinde ya da her ikisinin birlikte olması ile konuldu. Total kolesterolün 200 mg/dl'nin üzerindeki değerleri hiperkolesterolemi olarak kabul edildi. LDL ölçümü 91 hastada yapıldı ve 130 mg/dl üstü değerler risk faktörü olarak kabul edildi. TG 133 hastada ölçüldü ve 150 mg/dl üzerindeki değerler hipertrigliseridemi olarak değerlendirildi. Diabetes mellitus tanısı inme öncesinde kan şekeri düşürücü ilaç kullanımının varlığı veya açlık kan şekerinin 120 mg/dl'nin üstünde ölçülmüş olması ile konuldu. Başvuru sırasında hastaların tam kan sayımları (lökosit ve subtiplerini içeren), biyokimyasal incelemeleri, idrar analizleri ve izlemleri sırasında transtorasik ekokardiyografi, bilateral karotis ve vertebral arter renkli doppler USG leri yapıldı. EKG ve PA akciğer grafileri çekildi. Hastalar Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST) kriterlerine göre etyolojik açıdan değerlendirildi. Hastaların başvuru ve taburculuk sonrasındaki Modifiye Rankin ölçeği (mrs) ve National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skorları kaydedildi. Başvuru sırasında veya 7 gün öncesine kadar enfeksiyon öyküsü olan, muayene ve laboratuvar incelemelerinde enfeksiyon bulgusu saptanan, aksiller ölçümde vücut ısısı 37.5 C ve üzerinde olan, başvuru sırasında akut koroner sendrom eşlik eden, gastrointestinal kanama geçiren, otoimmün ve neoplastik hastalık öyküsü olan, steroid veya non-steroid antiinflamatuvar ilaç kullanan hastalar çalışmaya alınmadı. Hastalar lökosit sayılarına (10000/μl ve üzeri, 10000/ μl altı) göre 2 gruba ve ayrıca nötrofil sayılarına (6100 /μl ve üzeri ve 6100 /μl altı) göre 2 gruba ayrıldı. Lökosit sayıları yüksek olan ve olmayan hastalar başvuru klinik bulguları, kısa dönem prognoz, inme risk faktörleri ve inme etyolojisi açısından karşılaştırıldı. Aynı karşılaştırma nötrofil sayısı yüksek olan ve olmayan hastalar arasında da yapıldı. İstatistiksel analiz: İstatistiksel analiz Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 11.5 yazılımı (SPSS Inc., Chicago, IL, United States) ile yapıldı. Yaş, ortalama ± standart sapma ile; NIHSS, başvuru mrs ve taburculuk mrs, median değerleri (minimum-maksimum) kullanılarak gösterildi. Nominal veri olguların sayısı ve yüzdeleri olarak sunuldu. Ortalamalar Student's t testi kullanılarak karşılaştırılırken; iki bağımsız grup olduğunda ortanca değerlerinin karşılaştırılması için Mann Whitney U testi uygulandı. Nominal veri uygulanabildiği ölçüde Pearson Ki-Kare veya Fisher'in tam olasılık testi ile değerlendirildi. p değerinin 0.05'in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi BULGULAR Lökosit sayıları 51 hastada (%30.72) 10000/µl ve üzerinde bulunurken, 115 hastada (%69.28) 10000/µl'in altındaydı. Nötrofil sayıları 70 hastada (%42.17) 6100/µl ve üzerindeyken, 96 hastada (%57.83) 6100/µl ' in altında bulundu. Lökosit sayılarına göre hastaların demografik özellikleri ve inme risk faktörleri, TOAST sınıflandırmasına göre saptanan etyolojileri ve başvuru NIHSS ve mrs ile taburculuk mrs skorları Tablo-1, Tablo-2, Tablo-3'te; nötrofil sayılarına göre hastaların demografik özellikleri ve inme risk faktörleri, TOAST sınıflandırmasına göre saptanan etyolojileri ve başvuru NIHSS ve mrs ile taburculuk mrs skorları ise Tablo-4, Tablo-5 ve Tablo-6' da belirtilmiştir. 313

4 Tablo 1. Demografik özelliklerin ve inme risk faktörlerinin lökosit sayılarına göre dağılımı Lökosit <10000/µl Lökosit 10000/µl p n Yaş ortalama±ss 67.0± ± a Kadın Cinsiyet 64 (%55.7) 26 (%51.0) b Hipertansiyon 82 (%71.3) 34 (%66.7) b Diabetes mellitus 32 (%27.8) 15 (%29.4) b Hiperkolesterolemi 50 (%43.5) 20 (%39.2) b Trigliserid >150 mg/dl 42 (%44.2) 8 (%21.1) b LDL >130 mg/dl 24 (%35.3) 12 (%52.2) b Geçirilmiş GİA*/inme 34 (%29.6) 16 (%31.4) b Koroner arter hastalığı 38 (%33.0) 16 (%31.4) b Kalp kapak hastalığı 13 (%11.3) 3 (%5.9) c Atriyal fibrilasyon 17 (%14.8) 17 (%33.3) b ss standart sapma a Student s t testi. b Pearson Ki-Kare testi. c Fisher in Tam Olasılık testi. Lökosit <10000/µl grubu 95 olgu, Lökosit 10000/µl grubu 38 olgu üzerinden değerlendirildi. Lökosit <10000/µl grubu 68 olgu, Lökosit 10000/µl grubu 23 olgu üzerinden değerlendirildi. * Geçici iskemik atak Tablo 2. TOAST sınıflamasına göre saptanan etyolojilerin dağılımı Lökosit <10000/µl Lökosit 10000/µl p a n Etyoloji Büyük damar hastalığı 26 (%22.6) 20 (%39.2) Küçük damar hastalığı 32 (%27.8) 6 (%11.8) Kardiyoembolizm 41 (%35.7) 22 (%43.1) Diğer 1 (%0.9) - - Nedeni Bilinmeyen 15 (%13.0) 3 (%5.9) a Pearson Ki-Kare testi. Tablo 3. Lökosit sayılarına göre NIHSS, başvuru mrs, taburculuk mrs skorları Lökosit <10000/µl Lökosit 10000/µl p a NIHSS 4 (1-17) 9 (1-15) <0.001 Başvuru mrs 3 (1-6) 5 (2-6) <0.001 Taburculuk mrs 3 (0-6) 4 (0-7) <0.001 a Mann Whitney U testi. 314

5 Tablo 4. Demografik özelliklerin ve inme risk faktörlerinin nötrofil sayılarına göre dağılımı Nötrofil<6100/µl Nötrofil 6100/µl p n Yaş ortalama±ss 65.5± ± a Kadın Cinsiyet 55 (%57.3) 35 (%50.0) b Hipertansiyon 66 (%68.8) 50 (%71.4) b Diabetes mellitus 27 (%28.1) 20 (%28.6) b Hiperkolesterolemi 44 (%45.8) 26 (%37.1) b Trigliserid >150 mg/dl 39 (%49.4) 11 (%20.4) <0.001 b LDL >130 mg/dl 20 (%34.5) 16 (%48.5) b Geçirilmiş GİA*/inme 25 (%26.0) 25 (%35.7) b Koroner arter hastalığı 30 (%31.3) 24 (%34.3) b Kalp kapak hastalığı 11 (%11.5) 5 (%7.1) b Atrial fibrilasyon 11 (%11.5) 23 (%32.9) <0.001 b ss standart sapma a Student s t testi. b Pearson Ki-Kare testi. Nötrofil <6100/µl grubu 79 olgu, Nötrofil 6100/µl grubu 54 olgu üzerinden değerlendirildi. Nötrofil <6100/µl grubu 58 olgu, Nötrofil 6100/µl grubu 33 olgu üzerinden değerlendirildi. * Geçici iskemik atak Tablo 5. TOAST sınıflamasına göre saptanan etyolojilerin dağılımı Nötrofil<6100/µl Nötrofil 6100/µl p a n Etyoloji Büyük damar hastalığı 21 (%21.9) 25 (%35.7) Küçük damar hastalığı 29 (%30.2) 9 (%12.9) Kardiyoembolizm 31 (%32.3) 32 (%45.7) Diğer 1 (%1.0) - - Nedeni Bilinmeyen 14 (%14.6) 4 (%5.7) a Pearson Ki-Kare testi. Tablo 6. Nötrofil sayılarına göre NIHSS, başvuru mrs, taburculuk mrs skorları Nötrofil<6100/µl Nötrofil 6100/µl p a NIHSS 4 (1-17) 8 (1-16) <0.001 Başvuru mrs 3 (1-6) 5 (1-6) <0.001 Taburculuk mrs 3 (0-6) 4 (0-7) <0.001 a Mann Whitney U testi. 315

6 TARTIŞMA Beyin iskemisi ve izleyen reperfüzyon, mikrosirkülasyonda inflamatuvar yanıtı başlatır. Endoteliyal hücreler, nöronlar, astrositler, mikroglialar iskemiye cevap olarak aktive olurlar ve sitokinler (IL-1b, TNF- α, IL-6, IL-8) salınır. Sitokinler, CRP, fibrinojen gibi akut faz reaktanlarının ortaya çıkmasında, iskemik dokuya lökosit infiltrasyonunda, lökosit agregasyonu ve adezyonundan sorumlu moleküllerin salınımında önemli bir rol oynarlar (13). Lökositler, inflamatuvar yanıta bağlı endotel yıkımının başlıca aracılarındandır (11). Deneysel modellerde dolaşımdaki lökosit artışının iskemik penumbral zonda ve postiskemik reperfüzyon sırasında kan akımının azalmasına neden olduğu ileri sürülmüştür. İskemik dokuya infiltre olan lökositler başlıca nötrofil ve monositmakrofajlardır (11). Nötropenik hayvanlarda deneysel olarak oluşturulan infarkt hacminin daha küçük olduğu saptanmıştır (10). Serebral iskemi sırasında santral yanıtın yanı sıra periferik inflamatuvar yanıt da gelişir (9,15). CRP, eritrosit sedimantasyon hızı, total lökosit sayısı, nötrofil sayısı gibi periferik inflamatuvar yanıtın belirteçlerinde artış gözlenebilir. Ayrıca, IL-6 gibi sitokinlerin düzeyleri, hem santral hem de periferik yanıtlarla ilişkili olarak yükselir (9). Akut iskemik inmeli hastalarda erken dönemde lökosit ve nötrofil sayılarının yüksek bulunduğu bildirilmiştir (1,3,5,9,12,14,17). Bizim çalışmamızda hastaların %30.72' sinde lökosit, %42.17' sinde nötrofil sayılarında yükseklik saptandı. İnme sonrası erken dönem lökosit sayısı yüksekliklerinin direkt olarak iskemiye bağlı olabileceği gibi, inme öncesi var olan ve inme gelişmesinden sorumlu inflamasyon durumunu yansıtabileceği de ileri sürülmüştür (2,9). Akut iskemik inmeli hastalarda başvuru sırasında ölçülen lökosit sayısı ile, başvuru klinik tablosunun ağırlığı ve inme şiddeti arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (3,11,12,17). Çalışmamızda da lökosit ve nötrofil sayısı yüksek olan hastaların yüksek olmayanlara göre başvuru klinik bulguları istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha ağırdı (p<0.001). Kısa dönem prognoz açısından değerlendirildiğinde, lökosit ve nötrofil sayısı yüksek olan gruplarda bulunan hastaların daha fazla özürlülüğe sahip oldukları saptandı (p<0.001). Çeşitli çalışmalarda da akut iskemik inmeli hastalarda erken dönemde saptanan lökosit yüksekliğinin erken ve/veya geç dönem kötü prognozla ilişkili olduğu bildirilmiştir (1,3,5,11,12,15). Bir çalışmada; iskemik inmenin ilk 12 saatinde saptanan yüksek lökosit sayısı, hastane içi ölüm için güçlü bir prognostik belirleyici olarak bulunurken (11), başka çalışmalarda da lökosit yüksekliği ile 30 günlük mortalite arasında ilişki saptanmıştır (4,5). İnflamatuvar belirteçlerde inme alt tipine göre farklılıklar olabileceği bildirilmiştir (13). Buch ve arkadaşlarının akut inmeli hastalarla yaptıkları çalışmada, küçük damar hastalığı olanların yarısı en düşük lökosit grubunda yer almıştır. Nötrofil sayısına göre de benzer sonuçlar elde edilmiştir (2). Bir başka çalışmada ise; lökosit yüksekliği, aterosklerotik ve kardiyoembolik inmelerle ilişkili bulunmuştur (7). Çalışmamızda, büyük damar hastalığı lökosit sayısı yüksek olan grupta istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha fazla saptanırken (p<0.05); küçük damar hastalığı lökosit sayısı yüksek olmayan grupta daha sıktı (p<0.05). Kardiyoembolik inmeler lökosit sayısı yüksek olan grupta daha sık olmasına karşın, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Çalışmamızdaki hastaların inme alt tipleriyle nötrofil sayısı arasında da lökosit sayısına benzer ilişki saptandı. Büyük damar hastalığına bağlı inmeler, yüksek nötrofil sayılı grupta, küçük damar hastalığına bağlı inmeler ise nötrofil sayısı yüksek olmayan grupta daha 316

7 fazlaydı (p<0.05). Bu sonuçlar inflamasyon ve ateroskleroz ilişkisini yansıttığından şaşırtıcı değildir. İnflamasyonun; aterosklerozun gelişiminde, aterosklerotik plağın progresyonu, destabilizasyonu, akut plak rüptürü üzerinde önemli bir rol oynadığı ve böylece kronik aterosklerotik olayın akut tromboembolik hastalığa dönüşmesinde etkili olduğu gösterilmiştir (8,16). Lökosit sayısındaki yükseklik ile karotis plak kalınlığı arasında bağımsız bir ilişki saptanmıştır (6). İnflamatuvar belirteçlerin infarkt hacmi için gösterge olabilecekleri ileri sürülmüştür (13). DWG ile değerlendirmenin yapıldığı yeni bir çalışmada, yüksek lökosit ve nötrofil sayılarının, akut iskemik inmede daha büyük infarkt hacmi ile ilişkili bulunduğu bildirilmiştir (2). Lökosit sayısındaki yükseklik ile infarkt hacmi arasındaki paralellik başka çalışmalarda da saptanmıştır (1,12) Bizim çalışmamızda infarkt hacmi ölçülmedi. Ancak küçük damar hastalığının, lökosit ve nötrofil sayıları yüksek olmayan gruplarda yoğunlaştığı; diğer yandan büyük damar hastalığının, lökosit ve nötrofil sayıları yüksek olan gruplarda daha fazla oranda yer aldığı düşünülürse, lökosit ve nötrofil sayısı yüksek olan hastalarda infarkt hacminin daha büyük bulunması olasıdır. Çalışmamızın sonuçları, akut iskemik inmeli hastalarda başvuru sırasındaki lökosit ve nötrofil sayılarındaki yüksekliğin daha ağır klinik bulgulara ve daha kötü prognoza işaret edebileceğini düşündürmektedir. Ancak bu ilişkinin; yüksek lökosit ve nötrofil sayılarıyla büyük damar hastalığına bağlı infarktların daha fazla birlikteliğine mi bağlı olduğu, yoksa artmış inflamatuvar yanıtın neden olduğu hasarın bir sonucu olarak mı ortaya çıktığı konusu netlik kazanmamıştır. İletişim: Hayat Güven Gönderilme Tarihi: 31 Ocak 2010 Revizyon Tarihi: 27 Nisan 2010 Kabul Tarihi: 30 Temmuz 2010 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe KAYNAKLAR 1. Balestrino M, Partinico D, Finocchi C, et al. White blood cell count and erythrocyte sedimentation rate corelate with outcome in patients with acute ischemic stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 1998; 7: Buck BH, Liebeskind DS, Saver JL, et al. Early neutrophilia is associated with volume of ischemic tissue in acute stroke. Stroke 2008; 39: Christensen H, Boysen G. C- reactive protein and white blood cell count increases in the first 24 hours after acute stroke. Cerebrovasc Dis 2004; 18: Czlonkowska A, Ryglewicz D, Lechowicz W. Basic analytical parameters as the predictive factors for 30- day case fatality rate in stroke. Acta Neurol Scand 1997; 95: D' Erasmo E, Aliberti G, Saverio Celi F, et al. Clinical and prognostic importance of changes in the number of circulating lymphocytes in cerebral infarction of the ischemic type. Medicina 1990; 10; Elkind MS, Cheng J, Boden-Albala B, Paik MC, Sacco RL. Elevated white blood cell count and carotid plaque thickness: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke 2001;32: Elkind MSV, Sciacca RR, Boden- Albala B, et al. Relative elevation in baseline leucocyte count predicts first cerebral infarction. Neurology 2005; 64: Elkind MSV. Inflammation, Atherosclerosis, and Stroke. The Neurologist 2006;12: Emsley HC, Smith CJ, Gavin CM, et al. An early and sustained peripheral inflammatory response in acute ischemic stroke: relationship with infection and atherosclerosis. J Neuroimmunol 2003; 139:

8 10. Jiang N, Moyle M, Soule HR, et al. Neutrophil inhibitory factor is neuroprotective after focal ischemia in rats. Ann Neurol 1995; 38: Kazmierski R, Guzik P, Ambrosius W, et al. Predictive value of white blood cell count on admission for in- hospital mortality in acute stroke patients. Clinical Neurology and Neurosurgery 2004; 107: Pozilli C, Lenzi GL, Argentino C, et al. Peripheral white blood cell count in cerebral ischemic infarction. Acta Neurol Scand 1985; 71: Rodriguez- Yanez M, Castillo J. Role of inflammatory markers in brain ischemia. Curr Opin Neurol 2008; 21: Ross AM, Hurn P, Perin N, et al. Evidence of the peripheral inflammatory response in patients with transient ischemic attack. Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease 2007; 16: Smith CJ, Emsley HC, Gavin CM, et al. Peak plazma interleukin- 6 and other peripheral markers of inflammation in the first week of ischemic stroke correlate with brain infarct volume, stroke severity and long- term outcome. BMC Neurol 2004; 4: Stoll G, Bendszus M. Inflammation and Atherosclerosis: Novel Insights Into Plaque Formation and Destabilization. Stroke 2006;37: Woo J, Lau E, Kay R, et al. A case control study of some hematological and biochemical variables in acute stroke and their prognostic value. Neuroepidemiology 1990; 9: