Diz pigmente villonodüler sinovitinde cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlar

Transkript

1 ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA OR J NAL MAKALE Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(3): künyeli yaz n n Türkçe çevirisi Diz pigmente villonodüler sinovitinde cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlar Orhan AKINCI, Yavuz AKALIN, Mustafa NCESU, Ahmet EREN zmir Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi, 2. Ortopedi Klini i, zmir Amaç: Çal flmam zda diz pigmente villonodüler sinovitinde (PVNS) cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlar n de erlendirmeyi amaçlad k. Çal flma plan : 15 i diffüz, 4 ü lokal olmak üzere toplam 19 olgumuzun (9 erkek, 10 kad n; ortalama yafl: 42.8) diz PVNS ine aç k yöntemle total sinovektomi uyguland. Ortalama 80.2 ay izlenen olgular m zda yak nmalar n bafllang c ndan ameliyat olana kadar geçen süre ortalama 23 ay idi. 4 olgumuzda nedeniyle total diz protezi (TDP) yap l rken PVNS ile karfl lafl ld. Nüks geliflen bir olgumuza ilave olarak radyoterapi uyguland. Onbir olgumuza efüzyon nedeniyle ponksiyon yap ld, 3 olgumuza ise birden fazla ponksiyon yap larak 8-70 cc aras nda s - v boflalt ld. Tan ; 2 olgumuzda biyopsi ile, 4 olgumuzda TDP protezi yap l rken, geri kalan olgular m zda eklem ponksiyonu ve MRI ile kondu. Bulgular: Olgular m z n 5 inde nüks görüldü. Dördünde yeniden total sinovektomi yap ld. Geriye kalan bir olgumuza ise radyoterapi uyguland. ki olgumuz toplam 3 kez ameliyat edildi. zlem süremiz içinde 19 olgumuzun 7 sine TDP yap ld. Hiçbir olgumuzda enfeksiyon, ponksiyon gerektirecek hemartroz geliflmedi. Amputasyon veya artrodezi hiçbir olgumuza uygulamad k. Üç olgumuzda postoperatif dönemde toplam derece aras nda hareket k s tl l kald. Knee Society Score a göre de erlendirilen olgular m z n 8 i (%42.2) mükemmel, 9 u (%47.3) iyi ve 2 si (%10.5) ise kötü idi. Ç kar mlar: PVNS nüks riski yüksek bir hastal kt r. Hiçbir tedavi yöntemi tek veya kombine olarak kesin çözüm sa lamamaktad r. Aç k veya kapal radikal sinovektomi hala alt n standartt r. Adjuvan amaçl intraartiküler veya ekstraartiküler radyoterapiler tedaviye eklenebilir. Anahtar sözcükler: Diz; total sinovektomi; pigmente villonodüler sinovit. Pigmente villonodüler sinovit (PVNS), ilk kez 1941 y l nda Jaffe, Lichtenstein ve Sutro taraf ndan tan mlanan, selim seyirli, proliferatif ve enflamatuar bir hastal kt r. Özellikle yafllar aras nda s kça görülür. Y ll k görülme s kl milyonda 1.8 dir. Genellikle tek eklemi tutar. Diz ve kalça eklemleri en s k tutulan iki eklemdir. PVNS, ekstraartiküler ve intraartiküler olarak kategorize edilir. Ekstraartiküler PVNS, tendon k l f n n dev hücre tümörü olarak isimlendirilir. ntraartiküler olanlar lokal ya da diffüz flekilde oluflur. [1-7] PVNS, makroskopik olarak kirli sar renkten koyu kahve rengine de iflen nodüler bir kitle görünümündedir. Belirgin sinovyal kal nlaflma, sinovyada parmaks villöz ç k nt lar görülür (fiekil 1). Mikroskobik olarak sinovyal hücrelerde proliferasyon dik- Yaz flma adresi: Dr. Orhan Ak nc. Atatürk Mah. 915 Sok., No:146 Bornova, zmir. Tel: e-posta: orhan.akinci@yahoo.com Baflvuru tarihi: Kabul tarihi: Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derne i

2 150 Acta Orthop Traumatol Turc kati çeker. Polimorfonükleer nötrofiller, histiositik dev hücreler, fibroblastlar, hemosiderin ve lipid yüklü köpüksü hücreler bol miktarda bulunur. Ancak günümüzde tan ve ay r c tan ya gitmede yard mc olan en de erli görüntüleme yöntemi MRI d r. [4,8-11] Konvansiyonel grafide bafllang çta yumuflak doku fliflli i ön planda iken, ilerleyen dönemlerde eklemlerde subkondral kistler ve erozif de ifliklikler izlenebilir. [2-12] Tedavide; erken evrelerde artroskopik veya aç k total sinovektomi en seçkin tedavi yöntemidir. Hastal n ileri evrelerinde artrodez veya artroplasti yap lmas gerekebilir. [3] Çal flmam z n amac diz PVNS tan s alan ve de- iflik yöntemlerle tedavi edilen hastalar n, uzun dönemdeki klinik sonuçlar n de erlendirmekti. fiekil 1. Diz ekleminde pigmente villonodüler sinovit. [Bu flekil, derginin adresindeki online versiyonunda renkli görülebilir] Hastalar ve yöntem y llar aras nda diz PVNS tan s ile opere edilen 19 hasta çal flmaya al nd. PVNS lerin 15 i diffüz, 4 ü lokalize idi. Onbir (%58) hastada sa diz, 8 (%43) hastada sol diz tutulumu vard. Ortalama izlem süresi 80.2 (da l m: ) ay idi. Yak nmalar n bafllang c ndan ameliyat olana kadar geçen ortalama süre 23 (da l m: 3-52) ay idi. Hastalar n tümünde tolere edilebilir bir a r ve flifllik, 3 hastada ilave olarak topallama mevcuttu. Dokuz hastada diz ekleminde derece aras hareket k s tl l - vard. Hastalar m z n sadece ikisinde travma öyküsüvard. Hastalar n radyografi de erlendirmeleri erken evrelerde normal sonuçlar verdi. leri evredeki 8 olguda ise, patolojik kemik de ifliklikleri izlendi (fiekil 2 ve 3). Dizdeki efüzyon nedeniyle ponksiyon ihtiyac duyulan 11 (%58) hastada, kan bulaflm fl izlenimi ve- fiekil 2. AP grafide kemik yap daki dejeneratif de ifliklikler. fiekil 3. Lateral grafide kemik yap daki dejeneratif de ifliklikler.

3 Ak nc ve ark. Diz pigmente villonodüler sinovitinde cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlar 151 ren, kirli sar renkten kahverengine farkl l k gösteren ve miktar 8-70 cc aras nda de iflen sinovyal s v boflalt ld. Üç hastam zda s k tekrarlayan efüzyon ataklar mevcuttu. Sinovyal s v incelemelerinde PVNS için ay rt edici herhangi bir özellik yoktu. fiüpheli 2 hastada insizyonel biyopsiden sonra cerrahiye karar verildi. Onbefl hastaya MRI/BT çekildi. Total diz protezinde oldu u gibi dize orta hat insizyonuyla girildi ve total sinovektomi yap ld. Hastalar m z n tan lar postoperatif histopatoloji raporlar yla do ruland. Dört olguda ileri nedeniyle total diz protezi yap l rken tan kondu. Bu olgularda kemik kesileri yap ld ktan sonra radikal sinovektomi uyguland. Bir hastada ön çapraz ba parsiyel y rt, bir hastada menisküs y rt ve bir hastada da parameniskal kist mevcuttu. Sinovektomi s ras nda bu lezyonlar da onar ld. Artroskopik sinovektomi yerine aç k sinovyektomiyi tercih etmemizin nedeni, aç k yöntemde radikal sinovektominin mümkün olabilmesidir. Bulgular Lezyonlar 13 olguda anterior yerleflimliydi. Üç olguda anterolateral, 2 olguda medial, 1 olguda da posterior yerleflimliydi. Tüm hastalar m z klinik de erlendirme, MRI/BT görüntüleme ve konvansiyonel radyografi ile takip edildiler. Toplam 5 (%26) hastada nüks ile karfl lafl ld. Nüksler 2. ve 5. y llar aras nda geliflti. Bu hastalardan 4 üne yeniden aç k sinovektomi yap ld. Yeniden sinovektomiye ra men bu 4 hastadan ikisinde ilerleyici geliflti ve birine 1 y l, di erine 2 y l sonra total diz protezi yap lmak zorunda kal nd. Di er iki hastada ise son kontrollerine kadar herhangi bir nüks bulgusuna rastlanmad. Dokuz y ll k takipte diz protezlerinde septik veya aseptik herhangi bir gevfleme bulgusu görülmedi. Beflinci hasta ise nüksün posteriordan geliflmesi nedeniyle radyoterapi için radyasyon onkolojisi birimine yönlendirildi (fiekil 4). Bir hastaya da ilk ameliyattan 6 y l sonra nedeniyle total diz protezi ameliyat yap ld (fiekil 5 ve 6). Böylece izledi imiz süre içinde 19 hastam z n 7'sine total diz protezi yap lm fl oldu, 2 hastam z ise 3 kez ameliyat olmufl oldu. Total diz protezi yap lan hastalar n tümü yayg n PVNS li idi. Ondokuz olgumuzun ayr nt l bilgileri Tablo 1 de verilmifltir. Preoperatif dönemde 9 hastam zda varolan derece aras ndaki hareket k s tl l, 3 hastam zda kald. Bu hastalar yak nmalar n bafllang c ndan bize baflvurana kadar geçen en uzun sürelerdeki hastalardand. Hiçbir hastam za artrodez veya amputasyon yap lmad. Olgular m z Knee Society Score a göre de erlendirildi. Sekiz (%42.2) hastam zda mükemmel, 9 (%47.3) hastam zda iyi ve 2 (%10.5) hastam zda ise kötü sonuç al nd. Tart flma Hastal k genellikle yafllar aras nda s k görülür. Lokalize PVNS'ler 5. ve 6. dekadda; diffüz PVNS'ler ise 3. ve 4. dekadda daha s k görülmektedirler. [14] Hastalar m zdaki ortalama yafl 42.8 idi ve literatürle uyumluydu. Baz yay nlarda erkekler lehine hafif bir oran yüksekli i söz konusu olmas na karfl n, kad n-erkek oran hemen hemen eflittir. [4,5,8,9,13,15] Bizim olgular m z n %47 si erkek, %53 ü kad nd. Bu yüzden, çal flmam zda cinsiyetegöre da- l maç s ndan literatürden farkl l m z söz konusu olmufltur. Hastalar genellikle a r, flifllik ve hareket k s tl l - nedeniyle baflvururlar. Nitekim, hastalar m z n tümünde tolere edilebilir bir a r ile birlikte flifllik, 3 fiekil 4. Posteriordan nüks geliflen PVNS olgusu.

4 152 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 5. Hastan n total diz protezi yap lm fl hali. Lateral grafi. fiekil 6. Hastan n total diz protezi yap lm fl hali. AP grafi. hastam zda topallama ve 9 hastam zda da hareket k - s tl l vard. Lokalize olgular m z n hiçbirinde hareket k s tl l ve topallama yoktu. Kronik enflamasyon, ekleme gelen direkt travmalar, tekrarlayan hemartrozlar, eklemin afl r kullan m ve ekstansör mekanizmadaki uyumsuzluklara ba l geliflen reaktif bir sürecin PVNS den sorumlu oldu u düflünülmektedir. [6,16-19] Ancak bu etiyolojilerin hiçbiri kan tlanamam flt r. En son teorilerden birinde ise PVNS'nin kromozom anomalileri ve monoklonalitenin bir sonucu oldu u savunulmaktad r. [15] Bizim 19 olguluk serimizde sadece iki hastam zda travma öyküsü vard. Bu da PVNS etiyolojisinde travmadan baflka baz faktörlerin rol oynad n göstermektedir. PVNS, kabul görmüfl haliyle lokalize veya diffüz olmak üzere iki tiptir. Bu iki tipe Beguin ve ark., diffüz sinovite eklenmifl pediküllü, büyüyerek kitlelerin oluflturdu u 3. bir tip olarak mixed form u da eklemifllerdir. [20] Rydholm ise genellikle eli tutan ekstraartiküler tip ve genellikle dizi tutan soliter intraartiküler nodüler tip yan nda üçüncü olarak büyük eklemlerin sinovyal membranlar n tümüyle tutan yayg n villöz pigmente tipi tan mlam flt r. [21] Nüks riski, diffüz tipte çok yüksektir. Lokalize PVNS ninsinovektomi sonuçlar her zaman diffüz PVNS ten daha iyidir. [2,4,6,10,22] Zvijak ve ark. [4] %14 oran nda, Chin ve ark. [23] ise 40 olguluk serilerinde %18 oran nda nükse rastlam fllard r. Kotwal ve ark. n n çal flmas nda inkomplet eksizyon, histolojik de erlendirmede mitotik aktivite ve kemik tutulumu nüks riskini artt ran faktörler olarak belirtilmifltir. [24] O Sullivan ve ark. kemik tutulumunun yan s ra kas, cilt ve tendon tutulumu ile birlikte nörovasküler alana da uzan m olmas n kötü prognoz iflareti olarak yorumlam fllard r. [18] Bizim de ortalama 80.2 ayl k takibimizde 5 (%26) olgumuzda nüks geliflti, ki bu olgular m z n tümü yayg n tip PVNS li idi. Total diz protezi yapt m z olgularda izlem süresi içinde nüks, protezde gevfleme geliflmedi. Bu durumu, kemik kesilerinden sonra yapt m z tam sinovektomiye ba lamaktay z. PVNS nin en uygun tedavisi konusunda bir fikir birli i yoktur. Genel yaklafl m cerrahidir. Önerilen; lokalize tipte marjinal eksizyon, diffüz tipte ise total sinovektomidir. [5,9] Aç k veya artroskopik sinovektomi, eksternal radyoterapi ve intraartiküler radyasyonla sinovektomi (itriyum, disprosyum, kolloid kromik radyofosfat P32) bir çok merkezde diffüz PVNS tedavisinde kullan lmaktad r. Yine, dirençli PVNS de, TNF-α antagonistleri kullan lmaktad r.

5 Ak nc ve ark. Diz pigmente villonodüler sinovitinde cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlar 153 Tablo 1. Ondokuz olgunun ayr nt l bilgileri. No Yafl Taraf Yak nma Tipi X-ray Preop Ameliyat zlem Nüks Sonuç cins bulgusu hareket flekli süresi geliflimi olarak k s t. 1 36/E Sa A r, flifllik Diffüz Yumuflak doku 18 Total sinovektomi 156 ay _ fliflli i 2 29/E Sol A r, flifllik, Diffüz Normal _ Total sinovektomi 144 ay _ topallama 3 48/K Sol Hafif a r Diffüz Normal _ Total sinovektomi 108 ay 5 y l fiifa flifllik sonra 4 52/K Sa A r, flifllik Diffüz Grade IV 20 TDA+ T. sinovektomi 108 ay _ 5 55/K Sa A r, flifllik Diffüz Gonartroz 15 Total sinovektomi 96 ay 3.5 y l Total diz sonra protezi 6 15/E Sa A r l kitle Lokal Normal _ Lokal sinovektomi 96 ay _ 7 18/E Sa A r, flifllik Diffüz Yumuflak doku _ Total sinovektomi 84 ay fliflli i 8 60/K Sol A r, flifllik Diffüz Grade IV 30 TDA+ T. sinovektomi 60 ay _ 9 58/E Sol A r, flifllik Diffüz Gonartroz 15 Total sinovektomi 48 ay 4 y l Total diz sonra protezi 10 31/E Sa zole kitle, a r Lokal Normal _ Lokal sinovyektomi 48 ay _ 11 47/K Sa A r l flifllik Diffüz Erken _ Total sinovektomi 72 ay 12 23/K Sa A r l yumru Lokal Normal _ Lokal sinovektomi 36 ay _ 13 59/E Sol A r, flifllik, Diffüz Gonartroz 15 Total sinovektomi 60 ay topallama 14 53/E Sa A r, flifllik Diffüz Yumuflak _ Total sinovektomi 96 ay 2 y l fiifa doku fliflli i sonra 15 17/E Sol Hafif a r, flifllik Lokal Normal _ Lokal sinovektomi 120 ay 16 62/K Sa A r, flifllik, Diffüz Gonatroz 17 Total sinovektomi 132 ay _ topallama 17 37/K Sol fiifllik, tak lma, Diffüz Normal _ Total sinovektomi 24 ay 3 y l Radyoterapi sonra 18 52/K Sol A r, flifllik Diffüz Grade IV 25 TDA+ T. sinovektomi 18 ay _ 19 51/K Sa A r, flifllik Diffüz Grade IV 22 TDA+ T. sinovektomi 15 ay _ Cerrahi ya da medikal sinovektomi tek veya kombine olarak etkinlikleri gösterilmifl tedavi yöntemleridir. [1,2,6,7,22] Bunun yan s ra artrodez, kemik greftlenmesi ve primer artroplasti de diffüz tipte ve seçilmifl hastalarda kullan lmaktad r. [22] Bununla birlikte total sinovektomi yap lamazsa nüks oran artmaktad r ve diffüz tiplerde bunu yapmak da artroskopik yöntemle her zaman mümkün olmamaktad r. PVNS de habis de iflim s k de ildir. Schajowicz, habis de iflimin çok nadir görüldü ünü belirterek, kendisinin 80 olguluk serisinden sadece birinde habis histiositik proliferasyon geliflti ini saptam flt r. [25] Kalil ve Unni ise 21 yafl nda PVNS tan s alan bir hastalar nda 85 yafl nda habis de iflim geliflti ini bildirmifllerdir. [26] Ondokuz olguluk serimizin izleminde hiçbir olgumuzda habis de iflime rastlamad k. PVNS nin en büyük sorunlar ndan biri de sinsi seyretti i için tan da gecikmelere neden olmas d r. Yak nmalar n bafllamas ile tan konan süre aras nda bazen aylar ve hatta y llar geçmektedir. Bu durum

6 154 Acta Orthop Traumatol Turc fokal bafllayan hastal n gittikçe daha da agresif bir hal almas na, kemik, kas ve tendon invazyonuna neden olabilmektedir. Schwartz ve ark. semptomlar n bafllamas ile hastal n tan s n n kondu u ana kadar geçen süreyi ortalama dört y l olarak belirtmifllerdir. [27] PVNS ve di er intraartiküler patolojiler aras ndaki benzerlikler de tan y geciktirerek, hastal n ilerlemesine yol açabilir. [28] Olgu serimizde flikayetlerin bafllang c ve tan aras geçen süre ortalama 23 ayd. Dört (%21) olgumuzda inaktif PVNS oldu u için y llar bulan yak nmalar na ra men tan konamam fl, ancak nedeniyle total diz protezi yap l rken tan konabilmiflti. Sonuç olarak PVNS nadir görülen ve s kl kla geç tan alan bir hastal kt r. Bu durum, hastal n çevre yumuflak dokulara ve kemiklere yay lmas na neden olabilmektedir. Hastal k kademeli olarak agresif bir hal alabilir ve özellikle difüz tipinde s kça nüks geliflebilir. Böylece PVNS tedavisi daha zor ve kar fl k bir hal almaktad r. Tekrarlayan eklem efüzyonuyla baflvuran, ilerleyici a r ve hareket k s tl l geliflen hastalarda PVNS akla getirilmeli ve ona yönelik tetkikler yap lmal d r. Tedavide izlenecek yol ise hastal n eklemde yapt hasara, hastan n yafl na ve nüks olup olmad na ba l d r. Kesin tan mlanm fl tedavi yöntemi bulunmamaktad r. Mümkünse, özellikle diffüz PVNS de, agresif radikal sinovektomi ve ard ndan internal veya eksternal radyoterapi yaparak nüks olas l en aza indirilmelidir. Ç kar Örtüflmesi: Ç kar örtüflmesi bulunmad belirtilmifltir. Kaynaklar 1. Bentley G, McAuliffe T. Pigmented villonodular synovitis. Ann Rheum Dis 1990;49: Dorwart RH, Genant HK, Johnston WH, Morris JM. Pigmented villonodular synovitis of the shoulder: radiologic-pathologic assessment. AJR Am J Roentgenol 1984; 143: Afl k M, Eralp L, Alt nel L, Cetik O. Localized pigmented villonodular sinovitis of the knee. Arthroscopy 2001;17: E Y ld z Y, Altay M, Ar kan M, Ö üt H, Erekul S, Sa l k Y. Pigmente villonodüler sinovit tedavisinde klinik sonuçlar m z. [Article in Turkish] Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Mecmuas 2001;54: Ogilvie-Harris DJ, McLean J, Zarnett ME. Pigmented villonodular synovitis of the knee. The results of total arthroscopic synovectomy, partial, arthroscopic synovectomy, and arthroscopic local excision. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Byers PD, Cotton RE, Deacon OW, Lowy M, Newman PH, Sissons HA, et al. The diagnosis and treatment of pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Br 1968; 50: Damron TA, Morris C, Rougraff B, Tamurian R. Diagnosis and treatment of joint-related tumors that mimic sports-related injuries. Instr Course Lect 2009; 58: Kuru o lu S, Mihmanl, Kantarc F, Atak r K, Kanbero lu A, Kanbero lu K. Diz ekleminin lokalize pigmente villonodular sinoviti: MRG bulgular. [Article in Turkish] Tan sal ve Giriflimsel Radyoloji 2001;7: de Visser E, Veth RP, Pruszczynski M, Wobbes T, Van de Putte LB. Diffuse and localized pigmented villonodular synovitis: evaluation of treatment of 38 patients. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: Blankenbaker DG, Tuite MJ, Koplin SA, Salamat MS, Hafez R. Tenosynovial giant cell tumor of the posterior arch of C1. Skeletal Radiol 2008;37: Givon U, Ganel A, Heim M. Pigmented villonodular synovitis. Arch Dis Child 1991;66: Scott PM. Bone lesions in pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Br 1968;50: Hamlin BR, Duffy GP, Trousdale RT, Morrey BF. Total knee artroplasty in patients who have pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Am 1998;80: Demiral AN, Bayman E, Hav tç o lu H, Manisal M, Özkal S, fien M, et al. Pigmente villonodüler sinovitiste radyoterapi, iki olgu sunumu. [Article in Turkish] Türk Onkoloji Dergisi 2004; 19: Nassar WA, Bassiony AA, Elghazaly HA. Treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee with combined surgical and radiosynovectomy. HSS J 2009;5: Ramesh B, Shetty S, Bastawrous SS. Pigmented villonodular synovitis of the knee in a patient on oral anticoagulation therapy: a case report. J Med Case Reports 2009; 13: Blanco CE, Leon HO, Guthrie TB. Combined partial arthroscopic synovectomy and radiation therapy for diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy 2001;17: O'Sullivan B, Cummings B, Catton C, Bell R, Davis A, Fornasier V, Goldberg R. Outcome following radiation treatment for high-risk pigmented villonodular synovitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995:32: Sakkers RJ, dejong D, van der Heul RO. X-chromosom inactivation in patients who have pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Am 1991;73: Beguin J, Locker B, Vielpeau C, Souquieres G. Pigmented villonodular synovitis of the knee: results from 13 cases. Arthroscopy 1989;5:62-4.

7 Ak nc ve ark. Diz pigmente villonodüler sinovitinde cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçlar Rydholm U. Pigmented villonodular synovitis. Acta Orthop Scand 1998;69: Flandry F, Hughston JC. Pigmented villonodular synovitis. J Bone Joint Surg Am 1987;69: Chin KR, Barr SJ, Winalski C, Zurakowski D, Brick GW. Treatment of advanced primary and recurrent diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. J Bone Joint Surg Am 2002;84: Kotwal PP, Gupta V, Malhotra R. Giant-cell tumour of the tendon sheath. Is radiotherapy indicated to prevent recurrence after surgery? J Bone Joint Surg Br 2000;82: Schajowicz F. Localised nodular synovitis. In: Schajowicz F, editor. Tumors and tumorlike lesions of bone and joint. Stuttgart: Springer-Verlag; p Kalil RK, Unni KK. Malignancy in pigmented villonodular synovitis. Skeletal Radiol 1998;27: Schwartz HS, Unni KK, Peritchard DJ. Pigmented villonoduler snovitis. A retrospective review of affected large joints. Clin Orthop Relat Res 1989;(247): Yercan HS, Okçu G, Ayhan S, Kasap A, Öziç U. A case of localized pigmented villonoduler synovitis presenting as a loose body in the medial gutter of the knee. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35: