T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

Transkript

1 T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ASTIMLI ÇOCUKLARDA SERUM PERİOSTİN VE SOLUK HAVASINDA NİTRİK OKSİT DÜZEYİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Ahmet Hakan DİKENER TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Hasibe ARTAÇ KONYA-2015

2 TEŞEKKÜR Bu araştırmanın planlanmasından yayımlanmasına kadar geçen tüm aşamalarında yardımını esirgemeyen, rehberlik eden, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım tez danışmanım Doç. Dr. Hasibe Artaç a, Asistanlık eğitimim sırasında kendilerinden çok şeyler öğrendiğim değerli hocalarım ve arkadaşlarıma, ayrıca Çocuk Allerji ve İmmünoloji Anabilim Dalı laboratuvar ekibine, Bu günlere ulaşmamda büyük emeği olan aileme, özellikle de her türlü zorlukta yanımda olan eşime teşekkür ederim. Dr. Ahmet Hakan DİKENER Konya, 2015 i

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Astım Astımlı Çocuklarda Soluk Havasında NO ölçümü Serum Periostin Düzeyi GEREÇ VE YÖNTEM Astım Şiddetinin Belirlenmesi Soluk Havasından NO ölçümü Solunum Fonksiyon Testinin yapılması Serum Periostin Düzeyinin saptanması İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR Demografik veriler Soluk Havasında NO düzeyi Serum Periostin Düzeyi TARTIŞMA VE SONUÇ KAYNAKLAR ii

4 KISALTMALAR AC: Akciğer ATS: American Thoracic Society (Amerikan Toraks Derneği) enos: Endotelyal nitrik oksit sentaz ERS: The European Respiratory Society (Avrupa Toraks Derneği) FeNO: Ekshale havada fraksiyone nitrik oksit FEV1: Zorlu ekspiratuar volüm birinci saniye FVC: Zorlu vital kapasite GINA: The Global Initiative for Asthma (Küresel Astım önleme ve tedavi Girişimi) GÖRH: Gastroözofageal Reflü Hastalığı IFN-gama: İnterferon-gama IgE: İmmünglobulin E IL: İnterlökin inos: İndüklenebilen nitrik oksit sentaz KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı MMEF: Maksimum ekspirium ortası akım değeri NAEPP-EPR3: National Asthma Education Prevention Program- Expert Panel Report-3 (Uluslararası astım eğitim ve önleme programı-uzman panel raporu-3) NK: Doğal Öldürücü (Natural Killer) hücreler nnos: Nöronal nitrik oksit sentaz NO: Nitrik Oksit NOS: Nitrik oksit sentaz PEF: Zirve ekspiratuar akım hızı Ppb: Parts per bilion iii

5 Tbc: Tüberküloz TGF-beta: Tümör büyüme faktörü - beta TNF-α: Tümör Nekroz Faktör-alfa TSLP: Timik stromal lenfopoetin Th1: T Yardımcı Hücresi -1 (T Helper -1) Th2: T Yardımcı Hücresi -2 (T Helper 2) iv

6 TABLO VE ŞEKİLLER Tablo-1: Astım tanı kriterleri Tablo-2: 5 yaş üstü çocuklarda astım şiddetinin sınıflandırılması Tablo-3: Astım Kontrolünün Değerlendirilmesi Tablo-4: Hasta ve kontrollerin demografik ve klinik verileri. Tablo-5: Hastaların laboratuvar ve solunum fonksiyon testi verileri. Şekil-1: Astım patogenezinde genetik ve çevresel faktörlerin etkileri. Şekil-2: Astımlı hastaların havayolundaki T helper 2 aracılıklı immün cevabın gelişmesi. Şekil-3: Astımlı hasta ve kontrol gruplarının soluk havasında NO değerleri (ppb) Şekil-4: Astımlı hastalarda allerjen duyarlılığına göre soluk havasında NO değerleri (ppb) Şekil-5: Astımlı hastalarda ilaç kullanımına göre soluk havasında NO değerleri (ppb) Şekil-6: Astımlı hasta ve kontrol grubunda serum periostin ortalama değerleri (ng/dl) Şekil-7: Astımlı hasta ve kontrol grubunda yaşa göre serum periostin değerleri (ng/dl) Şekil-8: Astımlı hasta ve kontrol grubunda 6-12 yaş ve yaşa göre serum periostin değerleri (ng/dl) Şekil-9: Astımlı hastalarda allerjen duyarlılığına göre serum periostin ortalama değerleri (ng/dl) Şekil-10: Astımlı hasta ve kontrol grubunda ilaç kullanımına göre serum periostin (ng/dl) değerleri v

7 1. GİRİŞ VE AMAÇ Astım tüm ülkelerde yaygın olarak görülen öksürük, hışıltı, nefes darlığı ve göğüste sıkışma hissi ile karakterize, semptomların genellikle egzersiz, allerjenler, irritan maddeler, hava değişikliği ve viral enfeksiyonlarla tetiklendiği, şiddeti ve yoğunluğu zamanla değişkenlik gösteren kronik havayolu hastalığıdır (GINA, 2015). Astımın dünya çapında 300 milyondan fazla kişiyi etkilediği ve 5 milyar doların üzerinde tedavi masrafının olduğu tahmin edilmektedir (Amid D, 2014). Çocuklarda hastaneye en sık başvuru ve yatış nedenidir (Masoli M, 2004). Uluslararası astım eğitim ve korunma programının (NAEPP-EPR3) 3. ve son raporuna göre astım patolojisinde inflamasyonun önemi anlaşılmış ve hastalığın heterojenitesi ortaya konulmuştur. Bu heterojenite nedeniyle tanı ve tedavinin kişiselleştirilmesinin önemi raporda vurgulanmaktadır (Amid D, 2014). Bu anlayış astımı özel tek bir hastalık olmaktan ziyade farklı hastalık gruplarını barındıran bir sendrom olarak göstermektedir. Fenotipik olarak çok fazla çeşitliliğin olması ve tedaviye farklı yanıtlar, astımın tanı ve tedavisinde kullanılacak belirleyicilere olan ilgiyi artmıştır. Her hastaya uygun tedavi yaklaşımı açısından tanı koymada, klinik araştırma ve uygulamalarda biyobelirteçler (biomarker) artık rutin uygulamalarda yerini almaya başlamıştır. Soluk havasında NO ölçümü klinik pratikte standardize edilememekle birlikte eosinofilik havayolu inflamasyonunun teşhisinde, astımın tanısında tedavi ve takibinde kullanılmaktadır (ATS, 2011). Periostin ekstraselüler olarak sekrete edilen, allerjik inflamasyonun devamında ve kronik Th2 (T yardımcı hücresi 2) aracılıklı inflamasyonda rol aldığı düşünülen yeni bir biyobelirteçtir. Genetik çalışmalarda sağlıklı kontrol grubuna göre astımlı hastalarda periostin düzeyinin 4 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir (Amid D, 2014). Erişkin astımlı hastalarda yapılan çalışmalarda serum periostin düzeyi; doku eosinofilisi, serum IgE, serum eosinofil düzeyi ve soluk havasında NO ya göre en iyi belirteç olarak saptanmıştır (Jia G ve ark, 2012). Bununla birlikte serum periostin düzeyi ile ilgili çocukluk çağı astımında yapılmış az sayıda çalışma mevcuttur. 1

8 Bu çalışmanın amacı, astımlı çocuklarda ilk defa serum periostin düzeyinin değerlendirilmesidir. Ayrıca serum periostin düzeyi soluk havasında nitrik oksit düzeyi ile karşılaştırılacak ve atopi ile ilişkisi belirlenecektir. 2

9 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Astım Astım, alt ve üst solunum yollarının tekrarlayıcı havayolu darlığı ve mukus üretimi ile karakterize öksürük, hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissiyle seyreden kronik inflamatuar havayolu hastalığıdır (Rudolp, 2013). Astım genellikle fizyolojik, patolojik ve klinik özelliklerine göre tanımlanır. Klinik olarak nöbetlerle gelen öksürük, nefes darlığı ve hışıltı atakları görülür. Fizyolojik özelliği ise hava akımında kısıtlanma sonrası görülen hava yolunun daralmasıdır. Tipik olarak görülen patolojik bulgu ise çoğu zaman kalıcı yapısal değişiklerle beraber kronik havayolu inflamasyonunun olmasıdır. Etyopatogenezi tam olarak anlaşılamamasına rağmen astım oluşumunda genetik ve çevresel faktörlerin birlikte rol aldıkları bilinmektedir. Bu nedenle hastalığın tanımı daha çok hastalığın özelliklerini tarif edici şekildedir Epidemiyoloji Astımın, dünya genelinde tüm kıta ve ülkelerde çok fazla kişiyi etkilediği düşünülmektedir. Yapılan birçok çalışmada dünyanın farklı bölgelerinde prevalansların çok çeşitli olduğu ve nisbeten standardize ve karşılaştırılabilen çalışma sonuçlarına göre %1-18 arasında değiştiği gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletler nde 0-17 yaş çocukluk döneminde 1980 den 1996 ya astım prevalansı 2 katına çıkmıştır ki 1980 de %3.6 iken 1995 de %7.5 olmuştur yılında çocukların %12.7 si (9 milyon) hayatlarının bir döneminde astım tanısı almıştır. Halen astım tanısı olan çocukların 2\3 sinde son 12 ayda en az 1 astım atağı geçirdiği bildirilmektedir. Koruyucu sağlık hizmetlerinin artmasına rağmen çocukların büyük kısmı atak geçirmekte olup acil servise başvuru ve yatış oranları tüm çabalara rağmen yüksektir (Rudolp, 2013). Ülkemizde ise bölgesel ve şehirler arasında önemli farklılıklar saptanmıştır. Genellikle metropollerde, kıyı kesimlerde ve düşük sosyoekonomik bölgelerde astım daha sıktır (Demir E, 2005).Yapılan çalışmalarda elde edilen semptom prevalansı ve astım tedavi verileriyle doktor teşhislerinin uyuşmadığı görülmüştür. Özellikle bazı 3

10 büyük metropollerde prevalansın arttığına dair veriler vardır. (Demir AU, 2004) Mortalite, morbidite ve maliyet ile ilgili net veriler yoktur (Beyhun NE, 2007) Risk Faktörleri Astımın görülme sıklığında ve sağkalımında özellikle genetik faktörler ve çevresel faktörler rol oynar. 20. yüzyılda özellikle allerjik hastalıkların prevalansının artması ve batı ülkelerinde daha fazla görülmesi nedeniyle epidemiyolojik gözlemler için 1986 yılında hijyen hipotezi ortaya atılmıştır. Hipotezin temelinde artmış antibiyotik kullanımı, kırsal maruziyetin azalması, gelişmiş yaşam şartları, hijyenik şartların artması erken çocukluk döneminde enfeksiyon sıklığının azalması sonucunda Th1 / Th2 dengesinin Th2 cevabı yönüne kaymasıdır. Th1 hücreler IL-2, interferon-γ ve TNF-α üretirler. Bunlar makrofaj aktivasyonu, fagositik cevap, hücresel immünite gelişiminde rol alırlar. Th1 cevabını başlatan bölgelerde çevresel faktörler ve mikrobik maruziyetin azalması cevabın Th2 yönüne kaymasına ve Th2 aracılıklı allerjik hastalıkların gelişmesine sebep olmaktadır (Rudolp, 2013) Genetik Faktörler Astım patogenezinde birçok gen rol oynamaktadır. Bazı ailelerde astımın daha sık görülmesi genetik ve çevresel faktörlerin yarı yarıya etkili olduğunu düşündürmektedir (Palmer L.J, 2000). Özellikle son zamanlarda yapılan çalışmalarda astımla ilişkili olduğu düşünülen 10 gen tespit edilmiştir. (IL-4, IL-13, CD14, ADRB2, HLA-DRB1, HLA-DQB1, TNF, FCER1B, IL4RA, ADAM33) (Rudolp, 2013). Bunun yanı sıra literatüre yeni eklenen PHF11, DPP10, GPRA, SPINK5, PCDH1, Filaggrin, ORMDL3 te astımda çok yeni tanımlanan genlerdir. (Ober, 2011) Cinsiyet Erkek cinsiyet çocukluk dönemi astımı için önemli bir risk faktörüdür. On dört yaşından önceki dönemde astım prevalansı erkek çocuklarında kız çocuklarının yaklaşık 2 misli olarak bulunmuştur. Yaş ilerledikçe bu fark kapanmakta, yetişkin döneme gelindiğinde astım kadınlarda daha sık görülür hale gelmektedir. Bundan 4

11 başka cinsiyet, hastalığın kalıcılığını ve klinik remisyonunu da etkileyebilmektedir (GINA, 2012) Obesite Son zamanlarda obesite ve astımın paralel olarak artması bu iki hastalık arasındaki ilişki olabileceğini düşündürmektedir. Obesite yetişkinlerde ve çocuklarda astım şiddeti ve sıklığı ile ilişkilidir. Yapılan kesitsel çalışmalarda astımlılarda vücut kitle indeksi %44-48 daha yüksektir. Obesite ve astım arasındaki ilişkiyi destekleyen ilave bilgiler prospektif çalışmalarla sağlanmıştır ve vücut kitle indeksi arttıkça astım riski artmaktadır. Son yapılan meta analizde obesitenin astım insidansı için kuvvetli bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Özellikle obez astımlı hastalar kilo verdiği zaman astım semptomları ve akciğer fonksiyonları düzelmektedir (Rudolp, 2013) Çevresel Etkenler Allerjenler Astımlı çocukların birçoğunda çevresel alerjenlere karşı özellikle IgE aracılıklı hipersensivite vardır. Bu durum hem astım gelişiminde hem de var olan astımın alevlenmesine sebep olmaktadır. Astım gelişiminde ev tozu akarları ve alternaria küfüne maruziyet önemli faktörlerdir. ÇAYP (Çocukluk çağı astım yönetim programı) verileri ev tozu akarları ve hamamböceği maruziyetinin duyarlılık için güçlü risk faktörü olduğunu ortaya çıkarmıştır. Böylece alerjenlere maruziyet astım için risk faktörü olan duyarlılığa sebep olmaktadır. Buna rağmen astım gelişiminde alerjenlerin rolü karmaşıktır ve tam olarak anlaşılmış değildir (GINA, 2012). Astım, allerjik rinit ve atopik dermatit arasında çocukluk çağında kuvvetli bir ilişki olup bu olayların ardarda oluşmasına allerjik yürüyüş denir. En erken bulgu atopik dermatittir ve takiben önce allerjik rinit ve en son astım oluşur (Barker JN, 2007). Astımlı çocuklardaki yüksek allerji prevalansı nedeni ile persistan astımı olan çocuklara allerji testi yapılması önerilmektedir. 5

12 Çevresel Sigara Maruziyeti Son zamanlarda tütün kullanımında azalmaya rağmen kentli nüfusta sigara içme prevalansı hala yüksektir. Ulusal şehir içi astım çalışmasına katılan kentli astımlı çocukların %59 ve astımı olmayan çocukların %48 nde yaşadıkları evde en az 1 sigara içicisi vardır. Hane halkı üyelerinin %10 nun ev ziyaretlerinde sigara içtiği ve astımlı çocuklardan alınan idrar örneklerinde %48 inde son 24 saatte önemli derecede sigara maruz kaldığını gösteren nikotin/kreatinin oranlarına rastlanmıştır (Rudolp, 2013). Sonuç olarak astımlı çocuklarda çevresel sigara maruziyeti artmış semptom, azalmış akciğer fonksiyonları ve artmış sağlık servisi kullanımı ile ilişkilidir Hava Kirliliği Epidemiyolojik ve laboratuvar çalışmalarda solunabilen partiküllerin inhalasyonu astımlı hastalarda solunum fonksiyonlarını olumsuz yönde etkilediği gösterilmiştir (Gauderman WJ, 2004). Dizel motorların egzozlarından çıkan parçacıklar %90 ın üzerinde saf ya da çok küçük parçacık halinde solunabilirler. Bunlar elemental karbon çekirdeklerinden oluşur ve geniş yüzey alanları ile reaktif oksijen türlerini ve enflamasyonu potansiyel olarak başlatabilen organik polisiklik aromatik hidrokarbonları, geçiş metallerini ve inhaler allerjenleri bağlayabilirler. Dizel motorların egzozlarından çıkan parçacıklar doğrudan alerjenlerle etkileşir ve alerjen aracılıklı cevabı artırdığı gösterilmiştir (Rudolp, 2013) Solunum Yolu Enfeksiyonları Süt çocukluğu döneminde solunum yolu virüslerinin bazıları daha sonraki dönemde astım gelişimi ile ilişkilidir. İleriye dönük çalışmalarda RSV enfeksiyonu nedeni ile hastaneye yatan bebeklerin %40 nda, hışıltı devam etmekte ya da çocukluk döneminde astım gelişmektedir. (Sigurs N, 2000) Hayatın erken dönemlerinde semptomatik rhinovirüs enfeksiyonları da tekrarlayan hışıltı için risk faktörüdür. Bununla beraber viral enfeksiyonu ve hışıltısı olan çocukların büyük kısmında astım gelişmemektedir (Gern JE, 2004). 6

13 Patogenez Astım hava yolu inflamasyonuyla giden ve fizyopatolojisinde farklı inflamatuar hücre ve mediatörlerin rol aldığı kompleks bir hastalıktır. Klinik olarak remisyonlarla seyretse de astımda havayolu inflamasyonu devamlıdır ve astım şiddeti ile inflamasyonun şiddeti arasındaki ilişki tam olarak gösterilememiştir (Bousquet J, 2000). GENETİK FAKTÖRLER ÇEVRESEL FAKTÖRLER İNFLAMASYON AKUT DEĞİŞİKLİKLER Bronkokonstriksiyon Mukus artışı Vazodilatasyon, Ödem Bronş hiperreaktivitesi KRONİK DEĞİŞİKLİKLER Bronş düz kası hipertrofisi Mukus bezi hiperplazisi Revaskülarizasyon Subepitalyal fibrozis patoloji, 2005). Şekil-1: Astım patogenezinde genetik ve çevresel faktörlerin etkileri (Robbins 7

14 İnflamasyon tüm akciğerde belirgindir ama en fazla orta boy bronşları etkiler. Hava yollarındaki inflamatuar süreç, allerjik, non-allerjik, veya aspirinle indüklenen olmak üzere tüm yaş gruplarında ve astım çeşitlerinde benzerdir. T lenfositler, nötrofiller, eozinofiller, makrofaj, mast hücreleri, dendritik hücreler inflamasyonda primer rol alır. Ayrıca endotel hücreleri (fibroblast, myofibroblast) epitelyum ve düz kas hücreleri de hava yolunda inflamasyona sebep olan yapısal hücrelerdir (Chung KF, 2000). T helper 2 aracılıklı immün cevap genel olarak erken başlangıçlı (atopik veya allerjik) astım, geç başlangıçlı (eosinofilik) astım, egzersize bağlı astımla ilişkili bulunmuştur. Şu anki bilgiler doğrultusunda Th2 aracılıklı hava yolu inflamasyonunda, inhale edilen alerjenlerin tetiği çekmesi sonucunda, mast hücreleri, lökotrienler ve prostoglandinlerin aktivasyonu sonucunda erken astım cevabını başlatmaktadırlar. Geç cevapta ise (IL)-4, IL-5, IL-13, T helper 2 hücreleri tarafından aktive edilen eotaksin, eosinofil aktivasyonu ve düz kas hipertrofisi rol alır. IL-25 ve IL-33 havayolu epitelinden salgılanır. Dendritik hücre aktivasyonu ve lenfoid hücrelerden IL-5 ve IL-13 salınmasına sebep olurlar. IL-13 allerjik havayolu proliferasyonunda görev alan makrofaj aktivasyonu, eosinofil aktivasyonu, mukus sekresyonu, nitrik oksit üretimi, kollojen depolanmasına sebep olan fibroblast ve myofibroblast yapımında rol oynar. Ek olarak IL-13 direk havayolu hücrelerinin aşırı duyarlılığında da görev alır. Aşağıda şekil-2 de Th2 ye bağlı immün cevap gösterilmiştir. 8

15 Şekil -2: Astımlı hastaların havayolundaki T helper 2 aracılıklı immün cevabın gelişmesi (Amid D., 2014). Son yapılan çalışmalarda astımlı hastaların bronş biyopsilerinde yoğun lenfosit birikiminin olması ve deneysel modellerde CD4+ T hücrelerin uzaklaştırılması sonucunda eozinofilinin azalması astımda mediatörlerin kesin rolünü göstermektedir (Gavett SH, 1994). Hastalık patogenezinde çok önemli rol oynayan sitokinlerden IL-4 ve IL-13, B hücrelerinden IgE salgılatırken, IL-5 eosinofillerin aktive olmasını sağlamaktadır. Ayrıca IL-4 ve IL-5 in eozinofiliden ve hava yolu hiperreaktivitesinden sorumlu olduğu belirtilmiştir. Yapılan çalışmalar sonrasında Th2 tipinde bir immün yanıt ve astım patogenezi arasında bu kadar ilişki varken başka hücrelerin olabileceği yeni sitokinlerin bulunmasına sebep olmuştur ve CD4+ CD25+ T hücreler (regülatuvar T hücreler= Treg) keşfedilmiştir (McGuirk P ve ark, 2002). Tüm bu çalışmaların ardından patogenezi aydınlatmak için birçok çalışma sonucunda Th2 tipindeki 9

16 sitokinle oluşturulan sürecin yanında oldukça fazla immün-faktör patogenezde gösterilmiştir. Bunlardan şimdiye kadar saptanabilen; Treg hücreler, IL-25, IL-33, TNFα, TSLP, IFN-gama, doğal öldürücü (Natural Killer) hücreler, kompleman sistem, oksidatif stres etkileri olmuştur (Xu D ve ark, 2003). Sonuç olarak ne kadar fazla yol alınmış gibi gözükse de astım immünopatogenezi halen çalışmaya oldukça açıktır. Şimdiye kadar bildiğimiz Th1, Th2, CD4+ T lenfositler, IgE ve bunların salgıladığı lökotrienler, sitokinler ve diğer nöropeptitler dışında oldukça fazla faktör karmaşık rol oynamaktadır. Bu da astım patolojisinin oldukça karmaşık ve kompleks bir süreç olduğunu göstermektedir Tanı Astım tedavisinde başarılı olabilmek için öncelikle astım tanısının doğru konması gerekir. Semptomlar zaman zaman ortaya çıktığı için ve hastalığa özgü olmadığı için hem hasta ve yakınları hem de hekim tarafından yeterince önemsenmeyebilir. Astım semptomları çocukluk yaş grubunda özelikle 6 yaş altında birçok hastalıkla karıştırılarak yanlış tanılar konmasına neden olabilir. Bu da yetersiz tedavi ile hastalığın kontrol altına alınabilmesini geciktirmektedir. Astım şüphesiyle başvuran bir hastada öncelikle iyi bir anamnez almak, aile öyküsü sorgulamak çok önemlidir. Sonrasında şikayetler değerlendirilmelidir. Küçük çocuklarda ve bebeklerde soğuk algınlığıyla beraber persistan öksürük ve tekrarlayan hışıltı hikayesi sıkken, daha büyük çocuklar göğüste sıkışma hissi ya da persistan öksürük ve hışıltıdan yakınmaktadırlar. Çocukluk çağı astımında fizik muayenede üst solunum yolları, göğüs ve cilt ana odaklardır. Astım olasılığını artıran fizik muayene bulguları göğüs ön arka çapında artış, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, normal solunum esnasında hışıltı ya da zorlu ekspirasyonda zorluk (tipik hava akımı obstrüksiyonu) rinit, burun kemiğinin şiş ve kızarık olması ve/veya nazal polip ve atopik dermatit/egzama varlığıdır. Bu bulguların olmaması astım tanısını bertaraf etmez çünkü hastalık tanımında olduğu gibi değişkendir ve hava yolu obstrüksiyon bulguları ataklar arasında genelde görülmemektedir. Klinik olarak çeşitli fenotipleri olan astım daha önceleri allerjik ve allerjik olmayan olarak iki gruba ayrılmaktaydı. Bu yaklaşıma zamanla erken-geç başlangıçlı 10

17 astım, öksürükle seyreden astım, egzersiz bağlı astım, noktürnal astım, aspirine duyarlı astım, premenstrüel astım, steroide dirençli/bağımlı astım, meslek astımı gibi fenotipler eklenmiştir. Bunların büyük çoğunluğunu da öksürükle seyreden (öksürük varyant) astım oluşturmaktadır (Cowan K, 2012). Astımda ana semptom genellikle kronik öksürüktür. Tanı koymada solunum fonksiyon testlerindeki değişkenliğin ve havayolu duyarlılığının gösterilmesi ayrıca balgamda eozinofili anlamlıdır. Öksürük varyant astımda spirometrik sonuçların ve havayolu duyarlılığının normal olması ve balgamda eozinofiliyle beraber öksürüğün olmasıyla eozinofilik bronşitten ayrılmalıdır. Aşağıdaki tabloda astım tanı kriterleri özetlenmiştir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken diğer durumlar, gastoözofageal reflü (GÖR), postnazal akıntı sendromu, kronik sinüzit ve vokal kord disfonksiyonudur. Tablo-1: Astım tanı kriterleri (GINA, 2015) Klinik bulgular Hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, öksürük Tanı kriterleri Genellikle birden fazla semptom olması. Semptomların zamanla değişkenlik göstermesi ve şiddetinin değişmesi. Genellikle gece ve sabaha karşı semptomların kötüleşmesi. Semptomların egzersizle, gülmeyle, soğuk havayla ve alerjenlerle tetiklenmesi. Semptomların viral enfeksiyon sonrası çıkması veya artması Astım Tanısında Kullanılan Testler Astımda tanı koymada önemli olan astım bulguları olan hastalarda solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve geri dönüşümlü olmasının gösterilmesidir. Solunum fonksiyonları havayolu darlığını, reversibilitesini ve değişkenliğini belirleyerek tanıyı destekler. Normal solunum fonksiyon testi sonuçları astım tanısını dışlamaz. 11

18 Spirometrik Ölçümler Havayolu darlığını ve reversibiliteyi göstermek için en ideal yöntem spirometrik ölçümlerdir. Hastaların ilk muayenesinde tanı almalarını, hastalık derecesinin belirlenmesini, takiplerinde tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılır. Hastaların rutin takiplerinde sürekli yapılmasına gerek olmamakla beraber semptomların belirgin olduğu dönemlerde yapılabilir. Daha sonraki izlemlerinde rutin olarak yapılması önerilmemekle beraber semptomlar ortaya çıktığında tekrarlanabilir. Zorlu nefes verme sonrası FEV1, FVC, FEV1 /FVC ve PEF ölçülebilir. Solunum fonksiyon testi sonuçları etnik yapıdan etkilenmekle beraber birçok hastalıkta FEV1 değeri düşüktür ve havayolu darlığını saptamada en uygun ölçüm FEV1 /FVC nin hesaplanmasıdır. FEV1/FVC nin %75 ve daha düşük olması havayolu darlığının kanıtıdır. İleri derecede havayolu obstrüksiyonu olanlarda FVC değeri azalacağından bu oran aynı kalabilir. (GINA, 2012). Havayolu darlığının geri dönüşlü olduğunu göstermek için hastalara kısa etkili beta-2 agonist uygulandıktan sonra FEV1 de %12 den fazla veya PEF değerinde %20 den fazla artış olduğunu göstermek gerekir (Türk Toraks Derneği, 2010) PEF Ölçümü Astımın takibinde ve tanısının doğrulanmasında PEF ölçümü kullanılabilir. Günlük takip açısından taşınabilir olması, ucuz olması ve evde kullanılabilir olması artı yönleridir. Astım tanısı almış hastaların reversibilite testi öncesi değerinin ve bronkodilatör sonrası değerinde %20 lik fark olması ve gün içinde %20 den fazla değişkenliğin olması astım tanısını desteklemektedir. Bazı hastaların semptomlarını geç farketmeleri ya da farketmemelerinin gün içinde PEF ölçümüyle belirlemeleri astım kontrolünde ve atak tedavisine erken başlamasında faydası tartışmasıdır. (GINA, 2012) Hava Yolu Duyarlılığının Ölçülmesi Astım semptomları olan ve aynı zamanda solunum fonksiyon testinde havayolu darlığı tespit edilmeyen hastalarda provokasyon testlerinin yapılması tanıda 12

19 yardımcıdır. Bunun için histamin, adenozin, histamin, metakolin, mannitol ve egzersiz ile bronş provokasyonu yapılabilir. Sonuç FEV1 değerinde öncesine göre %20 veya daha fazla azalmasına sebep olan doz olarak belirlenir. Testin özgül olmaması dezavantajıdır (EPR, 2007), (GINA, 2012) Allerjen duyarlılığının Değerlendirilmesi Allerjik hastalıklarla özellikle alerjik rinitle astım arasında tartışmasız mutlak bir bağ vardır. Astım tanısından şüphelenilen hastalarda mutlaka ayrıntılı bir şekilde alerjik değerlendirme yapılmalıdır. Özellikle deri prik testi uygulanması, anamnezde allerjik hastalıkların araştırılması risk faktörlerinin belirlenmesinde önemlidir. Öyküsünde allerjik hastalık olan tüm hastalara mutlaka deri prik testi uygulanmalıdır. Sonuçta atopik hastaların belirlenmesi ve uygun bir şekilde allerjenden uzaklaştırılmaları tedavinin ana basamaklarından biridir. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ev tozu akarına karşı allerji oranı yüksektir. Ayrıca ülkemizin sahil kesimlerindeki akar duyarlı atopik astımlıların oranı, iç ve doğu kesimlerden fazladır (Kalyoncu F, 1995) Diğer Tetkikler PA akciğer grafisi tüm astım tanısından şüphelenilen hastalardan mutlaka istenmelidir. Ayırıcı tanıdan birçok hastalığın bulunması ve birçoğunun AC filmiyle ekarte edilmesi önemlidir. Ayrıca atak esnasında alt solunum yolu enfeksiyonunu, herhangi bir komplikasyon açısından (pnömotoraks gibi) değerlendirmede AC filmi çekilebilir. PA akciğer filmi astımlı hastalarda genellikle normaldir. Hafif bir havalanma artışı bulguları saptanabilir. Semptomları olmayan hastalarda kontrollerde PA akciğer grafisine gerek yoktur (Türk Toraks Derneği, 2010) Ayırıcı Tanı Astımın ayırıcı tanısı genellikle yaş gruplarına göre değişmektedir. 5 yaş ve daha altındaki çocuklarda atopi varlığı, aile öyküsü ve allerjenlerin tespit edilmesi astım gelişimi için majör risk faktörleridir. Süt çocukluğu döneminde geçici erken başlayan hışıltı prematürelik ve sigaraya maruz kalmayla ilişkilidir. Aile hikayesi ve atopisi olmayan çocuklarda ise tekrarlayıcı erken başlayan hışıltı viral enfeksiyonlarla ilişkilidir. 13

20 Tekrarlayıcı hışıltısı olan çocuklarda ayrıca göz önünde bulundurulması gereken diğer tanılar şöyledir. 1. Kronik rinosinüzit 2. GÖRH 3. Kistik Fibrozis 4. Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları 5. Bronkopulmoner Displazi 6. Tbc 7. Yabancı Cisim aspirasyonu 8. Solunum Yolu Konjenital Anomalileri 9. Primer Silier Diskinezi 10. Konjenital Kalp Hastalığı 11. İmmün Yetmezlik Astımın ayırıcı tanısında kolay ve uygulanabilir metod olarak hastalara kısa etkili bronkodilatatör ve inhale steroid tedavileri verilebilir. Klinik düzelme olması ve tedavi kesilmesi sonrasında şikayetlerin tekrar çıkması astım tanısını destekler (GINA, 2012). Daha büyük çocuklarda dikkatli alınan anamnez ve fizik muayeneye ilaveten havayolu darlığının tespiti (spirometrik ölçümler) yapıldıktan sonra aşağıdaki tanılar gözden geçirilmelidir. 1. Üst havayolu obstrüksiyonu ve yabancı cisim 2. Vokal Kord Disfonksiyonu 3. Diğer Obstrüktif Havayolu Hastalıkları (KOAH vs.) 4. Diğer Parankimal AC Hastalıkları 5. Solunumsal olmayan Nedenler (Sol Ventrikül Yetmezliği vb.) Astım Sınıflandırılması Astım; semptomlar, hava yolu kısıtlılığı ve solunum fonksiyon parametreleri kullanılarak intermittan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak sınıflanmıştır. 14

21 Güncellenen astım rehberlerinde ağırlık veya hastalık şiddeti kavramlarının yerine KONTROL kavramı gelmiştir. Genel olarak kontrol terimi, hastalığın önlenmesi hasta iyileşmesi olarak algılanabilir. Astım remisyon ve relapslarla seyreden bir hastalık özelliği taşıdığından, remisyon dönemlerinde hasta kontrol altındaymış gibi düşünülebilir. Bu yüzden kontrolün klinik metodlarla ölçülmesi önemlidir (GINA-2012). 5 yaş üstü çocuklarda astımın sınıflandırılması aşağıdaki tabloda özetlenmiştir. 15

22 Tablo-2: 5 yaş üstü çocuklarda astım şiddetinin sınıflandırılması İntermittan Hafif Persistan Orta Persistan Ağır Persistan Semptomlar 2 gün/hafta 2 gün/hafta Günlük Gün boyunca Günlük değil Gece Semptomları 2 kez ayda Ayda 3-4 kez > 1 kez/hafta Her gece değil Sıklıkla haftada 7 gün Beta- 2 gün/hafta > 2 gün/hafta Günlük Bir gün içinde 2Agonist Günlük değil defalarca kullanımı Normal yok Çok az Az Ciddi kısıtlanma aktiviteyi kısıtlanma engelleme Solunum FEV1 veya PEF FEV1 veya PEF FEV1 veya PEF FEV1 veya PEF Fonksiyonları %80 PEF veya FEV1 %80 PEF veya FEV1 % PEF veya FEV1 < %60 PEF veya FEV1 değişkenliği <%20 değişkenliği <%20-30 değişkenliği >%30 değişkenliği >%30 16

23 Tablo-3: Astım Kontrolünün Değerlendirilmesi Özellik Kontrol altında Kısmen kontrol Altında Kontrol altında değil Gündüz Haftada Haftada 2 kez Semptomları 2 kez den fazla yada yok Aktivitelerin Yok Varsa kısıtlanması Bir haftada kısmen kontrol Gece semptomları/ uyanmaları Rahatlatıcı ilaç Yok Haftada Varsa Haftada 2 kez altında olan astım özelliklerinden 3 yada daha fazlasının bulunması Gereksinimi 2 kez den fazla yada yok Solunum Normal En iyi kişisel fonksiyonları değerin % 80 i (PEF ya da FEV1) Alevlenmeler Yok Yılda bir kez Haftada 1 kez 17

24 Tedavi Astım tanı ve tedavisi hakkında hazırlanan uluslararası uzlaşı raporlarında, çocukluk çağında astım tedavisinin genel olarak amaçları; Astım semptomlarının kontrolü ve kontrolün devamının sağlanması, astım ataklarının önlenmesi, solunum fonksiyonlarının normal veya normale en yakın düzeyde tutulması, egzersiz dahil olmak üzere normal aktivite düzeyinin sağlanması, irreversibl havayolu obstrüksiyonunun önlenmesi, astım mortalitesinin önlenmesi, astım ilaçlarının yan etkilerinin önlenmesi olarak belirlenmektedir (NAEPP 2007 EPR-3), (GINA, 2012). Astımın tedavi basamakları ise; hastanın ve ailesinin eğitimi, risk faktörlerinden korunma, astım şiddetinin belirlenmesi ve izlemi (semptomlar ve akciğer fonksiyonlarının ölçümü), bireysel uzun dönem (idame) astım tedavi planının belirlenmesi, astım alevlenmelerinin (ataklarının) tedavisi, düzenli izlem olarak ele alınmaktadır. Genel olarak tüm dünyada kabul gören uzlaşı raporlarına dayalı tedavi yaklaşımları ülkelere göre küçük değişikliklerle uygulanmaktadır (NAEPP 2007 EPR-3), (GINA, 2012) Hasta Eğitimi ve Korunma Tedavinin birinci basamağı hasta eğitimi olup öncelikle hastalara astım hakkında bilgi verilip hastalığın değişkenlik gösteren, ataklar ve remisyonlarla seyreden uzun süreli bir tedavi olduğu anlatılmalıdır. Hasta özellikle astımı tetikleyen faktörlerden uzak durmalı ve bu faktörlerden korunmalıdır. Eğer allerjik astım söz konusu ise duyarlı olunan allerjene karşı koruyucu tedbirlerin alınması gereklidir. Allerjik astımda özellikle iç ortam allerjenlere olan maruziyetin azaltılması uzun dönem tedavide büyük önem taşımaktadır. Dış ortam alerjenlerin azaltılması mümkün olmasa da yaşam biçimi değişikliğiyle üstesinden gelinebilir. 18

25 İlaç Tedavisi Tedavinin ikinci basamağı olan farmakolojik tedavide, minimal ya da yan etki olmaksızın maksimum etkinlik hedeflenmelidir. Uzun süreli kontrolü sağlamak için günlük alınan ve hızlı rahatlatıcı tedavi olmak üzere iki tip tedavi vardır. Uzun süreli kontrol tedavileri; inhale kortikosteroidler, inhale uzun etkili bronkodilatörler, lökotrien modifiye ediciler, kromonlar, teofilin ve immün modülanları içermektedir. Bu tedavilerin asıl amacı havayolu inflamasyonunu azaltmaktır. Hızlı rahatlatıcı tedaviler öksürük, göğüs sıkışması ve hışıltı gibi akut astım semptomlarının hızlı rahatlatılması amacıyla kullanılır. β-2 adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler (ipratropium bromid) hava yolu düz kaslarını gevşeterek hava akımında hızlı bir artışa ve semptomatik rahatlamaya sebep olur İmmünoterapi Diğer tedavi yaklaşımı olarak persistan astımı olup alerjen duyarlılığı olan hastalarda immünoterapi düşünülmelidir. Astımda immünoterapi, iyi seçilmiş olgularda önerilmektedir. Astım semptomlarına primer bir allerjenin yol açtığı anamnez, deri testi ve/veya in vitro test ile kanıtlanmış olmalıdır. İmmünoterapi ye başlamadan önce, allerjenden kaçınma ve ilaç tedavisi önerilir. Kontrolsüz astımda, FEV1 değeri %70 den düşük olgularda immünoterapi uygun değildir (GINA, 2012). İmmünoterapiye başlamadan önce alerjenden tamamen uzaklaşmanın mümkün olmaması, ilaç tedavisinin yetersiz kalması ve elde mevcut alerjen ekstrelerinin kalitesi, tedavinin maliyeti ve süresi yanında olası riskleri de göz önüne alınmalıdır. Bugün için immünoterapi uygun yapıldığında astımın doğal seyrini değiştiren tek tedavi yöntemidir (GINA, 2012). 19

26 2.2. Astımlı Çocuklarda Soluk Havasında NO ölçümü Nitrik oksit, membranları kolayca geçebilme özelliği olan, oldukça lipofilik bir moleküldür. Nitrik oksit sentezleyen enzimlerin (NOS) katalize ettiği bir dizi reaksiyon sonucunda L-Arginin in L-Sitrullin e oksidatif konversiyonu sırasında sentezlenen endojen reaktif bir moleküldür (Lim KG ve ark, 2008). Nitrik oksit sentezleyen enzimin 3 farklı izoformu vardır. Endotelyal NOS (enos/nos-iii), nöral NOS (nnos/ NOS-I) ve indüklenebilen NOS (inos/ NOS- II). Nitrik oksit sentezleyen enzim-i ya da nnos ve İNOS sürekli, ancak az miktarda ve kalsiyuma bağımlı olarak (enzim aktivasyonu için hücre içi kalsiyumun artması gerekir) salınır. Nöral dokularda NOS-I ve vasküler endotelde ise NOS-III bulunur. Solunum yolu epitelinde ve çeşitli diğer hücrelerde NOS-II ya da inos bulunur (kalsiyuma bağımlı değildir) (Lim KG ve ark, 2008), (Donnelly LE ve ark, 2004). Genel olarak nnos ve enos fizyolojik koşullarda eksprese olmaktadır. inos aktivasyonu ise proinflamatuvar uyaran ve sitokinlerle (IL-1, TNFα, IFNγ, TNFβ ve IL-13 gibi) regüle olmaktadır (Shaul PW ve ark, 2002). Nitrik oksitin akciğerlerdeki hücresel kaynakları epitelyum hücreleri, pulmoner arter ve venlerin endotel hücreleri, inhibitör nöronlar, düz kas hücreleri, mast hücreleri, mezotel hücreleri, fibroblastlar, nötrofiller, lenfositler ve makrofajlardır (Lim KG ve ark, 2008). Solunum havasında NO ve bronkoskopik lavaj ve indüklenmiş balgam örneklerinde NO metabolitlerinin saptanması, NO nun hava yollarında sentezlendiğini gösteren bulgulardır. Özellikle üst solunum yollarında ve paranazal sinüslerde yüksek konsantrasyonlarda NO sentezlenmektedir. Astımlı hastalarda hava yollarında NOS II enzim salınımı ve buna bağlı eno salınımının arttığı ve steroid tedavisiyle bunun normale döndüğü birçok çalışmada gösterilmiştir. Astımda NO, büyük oranda alt solunum yollarından ve NOSII aktivasyonundaki artışla oluşmaktadır. Nitrik oksit ölçümleri astım için özgül değilse de artmış NO oranları, astımın diğer kronik öksürük nedenlerinden ayrılmasında yararlı olabilmektedir (Taylor DR ve ark, 2008). 20

27 Astımda NO ölçümünün bir diğer kullanım alanı ise tedaviye yanıtın değerlendirilmesidir. Normal koşullarda balgamda eozinofil sayısı veya serumda medyatör ve diğer inflamasyon ölçütlerinin araştırılması gibi invazif sayılabilecek yöntemler yerine bir tek NO ölçümü daha pratik görünmektedir. eno değerlerindeki artış, inflamasyon göstergelerindeki artışla paralellik göstermektedir. Bu yolla gereksiz yüksek dozda steroid kullanımının önlenmesi önemli bir avantajdır (Taylor DR ve ark, 2008) Soluk Havasında NO Ölçüm Yöntemleri Günümüzde NO in standart ölçüm teknikleri ile ilgili rehber ve öneriler yayınlanmıştır Ekspirasyon havasındaki NO (eno) ölçümünde en sık kullanılan analiz yöntemi kemilüminisans dır. Bu yöntemle ölçülen NO düzeyi ppb (parts per bilion) ile ifade edilir. Elektrokimyasal ölçüm ise NO ölçümünde kullanılan diğer bir yöntemdir. NO ölçüm cihazları ile ekshale edilen NO in fraksiyonel konsantrasyonu (FeNO) saptanmaktadır yılında Amerikan Toraks Derneği ve Avrupa Solunum Derneği uzlaşı raporu ile ekshale NO ve nazal NO ölçüm yöntemleri standardize edilmiştir. FeNO ölçümü genellikle vital kapasite manevrası ile ekspirasyon akımı ve basıncı sabitlenerek yapılır. Önerilen teknikte, ölçüm yapılacak olguya öncelikle bir ağızlık yoluyla total akciğer kapasitesine kadar NO-içermeyen hava inhalasyonu yaptırılmalı, arkasından nefes tutulmadan hemen sabit akım hızında (50 ml/sn) ve basınca karşı (>5 cmh2o) ölçüm cihazının içine tam ekshalasyon yaptırılmalıdır (Condorelli P ve ark, 2008). Rezistansa karşı (>5cmH2O) yapılan ekspirasyonla yumuşak damak kapanarak burun ve sinüslerden gelen yüksek konsantrasyonda NO içeren havanın alt solunum yollarından gelen soluk havası ile karışması önlenmiş olur (Condorelli P ve ark, 2008). Son yıllarda geliştirilen taşınabilir FeNO ölçüm analizörü elektrokimyasal yöntemle çalışmaktadır. Geliştirilen bu analizörle uluslararası rehberlerce standardize edilmiş yöntemlere uygun şekilde FeNO ölçümü yapılabilmektedir (Shaw DE ve ark, 2008). 21

28 Elektrokimyasal yöntemle çalışan taşınabilir FeNO ölçer, kemilüminisans analizörlerle karşılaştırıldığında sonuçların birbiri ile uyumlu olduğu, ölçümlerin tekrar edilebilir olduğu gösterilmiştir ( Shaw DE ve ark, 2008) Nitrik Oksit Analizini Etkileyen Faktörler FeNO düzeyleri yaş, kilo ve cinsiyetten bağımsızdır (Kıvılcım, 2002). Ölçümden hemen önce yeşil salata gibi nitrat içeren yiyeceklerin tüketilmesi, kafeinli, alkollü içeceklerin tüketilmesi geçici olarak NO ölçümünü etkileyebileceği gösterilmiştir. Bu nedenle ölçümden en az 1 saat önce hastanın herhangi birşey yememiş ve içmemiş olması ve ölçüm öncesi ağzını çalkalanması önerilmektedir. Sigara içilmesi veya dumanına maruz kalınması FeNO düzeylerini düşürdüğü ve üst ve alt solunum yolu infeksiyonlarının FeNO düzeyini arttırdığı unutulmamalıdır (Paraskakis E ve ark, 2006) Serum Periostin Düzeyi Astım tek bir hastalık gibi görünse de son yapılan çalışmalarda fenotipik ve genotipik olarak her hastada belirgin farklılık bulunmuştur. Sonuç olarak bu durum her hastanın tedaviye yanıtını değiştirmektedir. Bu anlayış astımı özel tek bir hastalık olmaktan ziyade farklı hastalık gruplarını barındıran bir sendrom olarak göstermektedir. Bu farklılıktan dolayı her hastaya uygun tedavi yaklaşımı açısından tanı koymada biyobelirteçlere son zamanlarda ilgi artmıştır. Klinik araştırma ve klinik uygulamalarda biyobelirteçler artık rutin uygulamalarda yerini almaya başlamıştır. Uluslararası Biomarker (biyobelirteç) Tanımlama ve Çalışma Grubu herhangi bir biyobelirteci tanımlarken, objektif olarak ölçülebilen, biyolojik, patolojik veya farmakolojik cevap olarak değerlendirilebilmesini vurgulamaktadır. 22

29 İdeal bir biyobelirteç; 1. Hastalığın patofizyolojisiyle net bir ilişkinin olması, 2. Güvenli ve tekrar üretilebilir olmalı, 3. Tedavi yanıtını belirleyebilmeli, 4. Basit ölçülebilmeli, 5. Düşük maliyet, 6. Yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip olmalı. Son yapılan çalışmalarda astımlı hastaların yaklaşık yarısının T helper 2 aracılıklı fenotipe sahip olduğu gösterilmiştir. Periostin Th2 aracılıklı havayolu inflamasyonunda potansiyel biyobelirteç olarak keşfedilmiş yeni bir belirteçtir Allerjik Havayolu İnflamasyonunda Periostinin Rolü Periostin 90 kda ağırlığında, ekstraselüler olarak sekrete edilen, yapısal olarak adhezyon molekülü olan fasciclin I (FAS I) benzeyen ve ilk olarak osteoblast hücrelerinde tespit edilen fakat diğer organların mezenkimal dokularında da bulunan bir moleküldür. Takayama ve ark. yaptığı çalışmada periostinin adhezyon molekülü gibi davrandığı ve fibronectin, tenascin-c, kollajen V gibi ekstraselüler matriks proteinleriyle subepitelyal fibrozise katkıda bulunduğu tespit edilmiştir. İnsan bronş epitelinde ve akciğer fibroblastlarında IL-4 ve IL-13 tarafından uyarılabildiği ve sonuç olarak TGF-beta aktivasyonuyla kollajen sentezi ve fibrogenezise yol açtığı gösterilmiştir. Sidhu ve ark. periostinin havayolu epiteli bazal membranından IL-13 e cevap olarak salgılandığını ve bunun da TGF-beta gibi havayolu epitel hücrelerini etkilediğini göstermişlerdir. Blanchard ve ark. farelerle yaptığı çalışmada ise periostinden yoksun ve normal farelere aspergillus fumigatus antijeni uygulanması sonrasında bronkoalveoler lavajda eosinofil düzeyi incelenmiş. Sonuç olarak periostin yoksun 23

30 farelerde anlamlı derecede eosinofil düşüklüğü akciğerde periostinin eosinofilik inflamasyonda rol oynadığını tespit etmişlerdir. Daha sonraki fare çalışmalarında Sehra ve ark. periostinden yoksun olanlarda eosinofil, IL-4, IL-5, interferon-gama, düzeylerinde anlamlı fark saptamamışlar. Fakat havayolu aşırı duyarlılığında ve mukus sekresyonunda anlamlı oranda artış saptamışlardır. Son zamanlarda yapılan genetik çalışmalarda sağlıklı kontrol grubuna göre astımlı hastalarda periostin düzeyinin 4 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Sonuç olarak son zamanlarda yapılan tüm çalışmalarda periostinin allerjik inflamasyonun devamında ve kronik Th2 aracılıklı inflamasyonda rol aldığı düşünülmektedir Periostin in Biyobelirteç Olarak Kullanılması T helper 2 ye bağlı inflamasyonda periostinin ilk defa biyobelirteç olarak kullanılabileceğini vurgulayan çalışma Woodruff ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Çalışmada periostinin gen ekspresyon microarray analiziyle astımlı hastaların havayolu epitel hücrelerinde arttığı, kortikosteroid tedavisine yanıt verdiği ve sonuçta tedavi sonrası azaldığı tespit edilmiştir. Jia ve ark. larının yaptığı çalışmada ise kontrol altında olmayan ciddi astımlı hastalarda serum periostin düzeyi biyobelirteç olarak tanımlanmıştır. Hastalardan serum, balgam örneği alınmış ve bronkoskopi uygulanmış. Sonuç olarak serum periostin düzeyi; doku eosinofilisi, serum IgE, serum eosinofil düzeyi ve FENO ya göre en iyi belirteç olarak saptanmıştır. Ayrıca serum periostin düzeyinin balgam ve serum nötrofil düzeyleriyle korele olmaması eosinofilik inflamasyonda periostinin biyobelirteç olarak anlamını arttırmıştır. 24

31 3. GEREÇ VE YÖNTEM Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk İmmünoloji ve Allerji BD da, yılları arasında astım tanısıyla izlenen 7-17 yaş arasında, toplam 60 hasta (29 allerjik astım ve 31 allerjik olmayan astım) çalışmaya dahil edildi. Astım tanısı, Global Initiative for Asthma (GINA 2015) rehberine göre konuldu. Genel polikliniğe başvuran astım şikayetleri ve kronik hastalığı olmayan 30 sağlıklı çocuk kontrol grubu olarak alındı. Klinik enfeksiyon varlığı, CRP yüksekliği, kronik hastalık durumu ve immün yetmezlik çalışmadan dışlama kriterleri olarak belirlendi. Hastaların dosya kayıtlarından tanı anında rutin olarak yapılan testler (tam kan eozinofil yüzdesi, total ve fluoroimmunoassay metodu ile çalışılan spesifik Ig E düzeyi) kaydedildi. Spesifik IgE pozitifliği 1 den 6 ya kadar sınıflandırmakta olup, pozitifliği 2 den fazla olanlar (>0.7kuU/ml) pozitif kabul edildi. Tüm hastalara klasik deri testi en sık görülen 10 allerjenle uygulandı. (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, Alternaria, Cladosporium, Betulaceae, 5 ağaç karışımı (alder, hazal, popler, elm, willow), 4 tahıl karışımı (oak, wheat, barley, rye), 6 ot karışımı (velvet grass, orchard grass, rye grass, timothy, blue grass, meadow fescue), Salicaceae ve lateks (Allergopharma, Reinbek, Germany). Histamin (10 mg/ml) ve serum fizyolojik pozitif ve negative kontrol olarak alındı. Sonuçlar 15 dk sonra ölçüldü. Endurasyon çapının 3mm ve fazlası pozitif olarak kabul edildi. Deri testi ve spesifik IgE ölçümü uygulanan tüm hastalardan deri testleri ve/veya spesifik IgE sonucu pozitif olanlar allerjik astım grubuna dahil edildi Astım Şiddetinin Belirlenmesi Tüm hastalar Uluslararası Astım Tanı ve Tedavi Rehberinde ki kriterlere göre intermitan, hafif persistan, orta persistan ve ağır persistan olarak belirlendi. Çalışmaya dahil edilen hastaların muayenesi yapıldıktan sonra, gece ve gündüz semptomları, atak sayıları, solunum fonksiyon testleri, kullandıkları ilaçlar, FEV1 ve PEF değerleri göz önünde bulundurularak astım şiddeti belirlendi. 25

32 3.5. Soluk Havasından NO ölçümü Çalışmaya dahil edilen tüm hastalara portable nitrik ölçüm cihazıyla (NIOX- MINO Airway Inflammation Monitor) ölçüm yapılmıştır. Hastalara rahat oturur pozisyonda derin bir soluk verdikten sonra ağızlık yardımıyla dışarıdan hiç solumadan cihazdan inspiryum yaptırıldı. Serbest havanın inspirasyonunu takiben, bilgisayarda animasyon eşliğinde belli bir hız ve sürede ekspiryum yaptırıldı. ATS/ERS rehberlerine uygun olarak ölçümlerde FeNO< 5 ppb düşük, 5-20 ppb normal, ppb arası orta, 35 <ppb değerleri yüksek olarak değerlendirildi Solunum Fonksiyon Testinin yapılması Hastaların spirometrik testleri, Çocuk Allerji İmmünoloji polikliniğinde Jaeger Masterscreen IOS marka spirometre cihazı ile yapılmıştır. Zorlu spirometrik trase, hastalar dinlendirildikten sonra oturur pozisyonda, hastalar spirometre cihazına sakin solunum yaparken, hızlı ve zorlu inspirasyonu takiben yine hızlı ve zorlu ekspirasyon sonrası, tekrar hızlı ve zorlu inspirasyonu yaptırılarak elde edildi. Sonuçlar FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF, MMEF değerleri ve kısa etkili beta2 agonist inhalasyonu 15 dk sonrasında tekrar yapılan reversibilite testi sonuçları kaydedildi Serum Periostin Düzeyinin saptanması Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların rutin tetkikleri için alınan kanlarından arta kalan serumları santrifuj edilerek -40 derecede saklandı. Biovendor firmasından alınan Serum Periostin Eliza kitiyle tüm kanlar toplu olarak merkez biyokimya laboratuarında ELISA (Enzyme Linked Immunosorbend Assay) yöntemiyle çalışıldı İstatistiksel Değerlendirme Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 16.0 programı kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Verilerin değerlendirilmesinde sayı, yüzde, ortalama, standart sapma kullanıldı. Kategorik verilerin sıklık dağılımları verilerek gruplar arasında Chi-squre testi kullanıldı. İki ayrı grubun belli bir değişkene ait ölçümlerini karşılaştırmak için 26

33 normal dağılan gruplar için Student-t testi, normal dağılmayan gruplar için Mann- Whitney U testi kullanıldı. Çoklu grupların karşılaştırılması için, One-Way ANOVA testiyle birlikte Tamhane s T2 testi yapıldı. Sayısal değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemede normal dağılan gruplar için Pearson korelasyon analizleri, normal dağılmayan gruplar için Spearman Testi kullanıldı. Korelasyon katsayısı (r); arası zayıf; arası orta; arası güçlü; arası çok güçlü ilişki olarak değerlendirildi. Önemlilik düzeyi olarak p<0.05 alındı. 27

34 4. BULGULAR 4.1. Demografik veriler Çalışmaya 60 astımlı (29 allerjik astım, 31 allerjik olmayan astım) ve 30 sağlıklı kontrol dahil edildi. Çalışmaya katılan 90 bireyin yaş ortalaması ± 2.92 (min: 7, max: 17, median: 10.5), %50 si (n: 45) kız, %50 (n: 45) erkekti. Astımlı hasta grubunun yaş ortalaması ± 3.02 (min: 7, max: 17), kontrol grubun yaş ortalaması ± 2.67 (min: 7, max: 16) idi. Astımlı hastalarla kontrol grubu karşılaştırıldığında yaş ortalamalarında istatistiksel açıdan her iki grup arasında anlamlı fark yoktu (p=0.204, t: ). Cinsiyet dağılımına bakıldığında, hasta grubunda allerjik olan astımlı çocukların %51,7 si kız (n: 15), %48,3 si erkek (n: 14) olarak alındı. Allerjik olmayan astımlı çocukların %51,7 si erkek (n: 16), %48,3 si kız (n: 15) olarak alındı. Kontrol grubu da 15 kız ve 15 erkekten oluşmaktaydı. Allerjik ve allerjik olmayan astımlı hastaların astım şiddetlerine bakıldığında (n:40) %66.3 ü intermittan astım, (n:20) %33.7 si hafif persistan astımlı idi. Allerjik hastalarda astım tanısı aldıktan sonra geçen süre 3.00±1.84 yıl, allerjik olmayanlarda ise 2.0±2.30 yıl olarak hesaplandı. (p: 0.645) Çalışmaya katılan hastaların (n:23) %38 i ilaç kullanmaktaydı. İlaç kullanımına göre hastalar gruplandırıldığında, düşük doz inhale steroid veya montelukast kullananlar (n:10) %16, düşük doz inhale steroid ve montelukastı birlikte kullananlar (n: 6) %10, orta etkili inhale steroid kullananlarda (n: 7) %11.6 idi. Hasta grubunda yapılan prick testi ve spesifik IgE sonuçlarına göre hastaların (n: 31) % 51,6 sının allerjileri negatif, (n: 10) % 16.6 sının polene karşı pozitif, (n: 5) % 8.3 ünün akara karşı pozitif, (n: 1) % 1.6 sının küfe karşı pozitif, (n: 13) % 21.6 sının ise polisensitize idi. Sadece 2 hastada prick testi negatif olmasına rağmen serumda spesifik IgE değeri 2 pozitif olması nedeniyle allerjik hasta olarak kabul edildi. Allerjik astımlı hastalarda % eosinofil ortalaması % 3.52±2.15, allerjik olmayanlarda ise % 2.28±1.88 olup istatistiksel olarak anlamlı hesaplandı. (p< 0.05) 28

35 Tablo-4: Hasta ve kontrollerin demografik ve klinik verileri Allerjik astım Allerjik olmayan astım Kontrol P değeri Yaş 11.28± ± ± 2.67 p: Cinsiyet (n:) 15/14 (%51,7-%48,3) 15/16 (%48,3-%51,7) 15/15 (%50-%50) Hastalık Derecesi (n:) - İntermittan - Hafif persistan - Orta persistan - Ağır persistan 16 (%26.6) 13 (%21.6) (%38.3) 8 (%13.3) - - Hastalık Süresi 3.00± ±2.38 p: İlaç Kullanımı - İlaç lullanmıyor 15 (%25) 21 (%35) - - Düşük dozda İnhale steroid veya montelukast - Düşük dozda inhale steroid ve montelukast - Orta dozda inhale steroid ve/veya montelukast 7 (%11.6) 4 (%6.6) - 5 (%8.3) 1 (%1.6) - 2 (%3.3) 5 (%8.3) - Hastaların Allerjileri - Negatif - Polen - Akar - Küf - Polisensitize 31 (%51.6) 10 (%16.6) 5 (%8.3) 1 (%1.6) 13 (%21.6) 29

36 Tablo-5: Hastaların laboratuvar ve solunum fonksiyon testi verileri Allerjik astım (Ort±SS) Allerjik olmayan astım (Ort±SS) P değeri Eosinofil yüzdesi 3.57± ±1.85 p< 0.05 FEV ± ±8.43 p: FVC ± ±7.36 p: FEV1/ FVC 1.02± ±0.06 p: PEF 83.7± ±6.05 p: MMEF 85.48± ±12.09 p:

37 4.2. Soluk Havasında NO düzeyi Çalışmaya alınan 90 bireyin soluk havasında NO değeri ortalaması ± ppb (min: 6, max: 67, median: 14.7) idi. Hasta grubunda (n:60) ortancası 15.5 ppb kontrol grubunun ortancası 14.0 ppb idi. Hasta grubunun ortancası yüksek olsa da istatistiksel olarak anlam yoktu. Hasta grubunda allerjik astımlıların soluk havasından NO değeri ortancası 15.0 allerjik olmayanlarda 14.0 olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. (p: 0.486) Şekil-3: Astımlı hasta ve kontrol gruplarının soluk havasında NO değerleri (ppb) Hasta grubunda allerjik ve allerjik olmayan grup arasında soluk havasından NO değerleri karşılaştırıldığında allerjik astımlıların soluk havasından NO ortancası 15.0 ppb allerjik olmayanlarda soluk havasından NO ortancası 14.0 ppb olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p: 0.646) 31

38 Çalışmaya alınan bireyler 6-12 ve yaşlarına ayrılarak soluk havasında NO değerleri karşılaştırıldığında 6-12 yaş grubunda (n:58) soluk havasında NO ortancası 14.5, yaş grubu (n: 32) ortancası 15 olup iki grup arasında istatistiksel olarak anlam saptanmadı. Hasta grubunda soluk havasında NO değerleri ve yaş arasında anlamlı bir korelasyon yoktu. (r: -0,03) (p: 0.822) Hasta grubunda soluk havasında NO değerinin FEV1, FVC, FEV1/FVC, PEF, MMEF ile korelasyonu değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. (r: p: 0.433, r: p: 0.666, r: p: 0.695, r: p: r: p: 0.480) Hasta grubunda prick testi ve spesifik IgE değerleri pozitif olan hastaların soluk havasında NO değerleri ile alerjen duyarlılığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p: 0.228, p: 0.387) 60 Allerjen duyarlılığına göre soluk havasında NO değerleri (ppb) NO negatif polen akar küf polisensitize Şekil-4: Astımlı hastalarda allerji duyarlılığına göre soluk havasında NO değerleri (ppb) Hasta grubunda serum eosinofil yüzdesi ile soluk havasında NO değerleri karşılaştırıldığında orta kuvvette pozitif yönde korelasyon vardı. (r: p: 0.003) 32

39 Hasta grubunda ilaç kullanımına göre hastalar gruplandırıldığında ilaç kullanmayanlarda (n:37) soluk havasında NO değeri 18.56±11.71, düşük doz inhale steroid veya montelukast kullananlarda (n:10) soluk havasında NO değeri: 15.8±7.14 düşük doz inhale steroid ve montelukast kullananlarda (n: 6) soluk havasında NO değeri: 13.83±6.01 orta etkili inhale steroid kullananlarda (n: 7) soluk havasında NO değeri: 20.47±20.02 olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. (p: 0.709) Şekil-5: Astımlı hastalarda ilaç kullanımına göre soluk havasında NO değerleri (ppb) 33

40 4.3. Serum Periostin Düzeyi Çalışmaya alınan 90 bireyin serum periostin değeri ortalaması 54.5 ± ng/dl (min: 31 ng/dl, max: 91 ng/dl) idi. Bunlardan hasta grubunun (n: 60) serum periostin ortalaması ±13.31 ng/dl kontrol grubunun serum periostin ortalaması ± ng/dl idi. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p: 0.363). Hasta grubunda allerjik ve allerjik olmayan grup arasında serum periostin değerleri karşılaştırıldığında allerjik astımlıların serum periostin düzeyi ortalaması 52.10±13.93 ng/dl allerjik olmayanlarda serum periostin düzeyi ortalaması 54.61±13.05 ng/dl olup istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p: 0.474) Şekil-6: Astımlı hasta ve kontrol grubunda serum periostin ortalama değerleri (ng/dl) 34

41 Şekil-7: Astımlı hasta ve kontrol grubunda yaşa göre serum periostin değerleri (ng/dl) 35

42 Çalışmaya alınan bireyler 6-12 ve yaşlarına ayrılarak serum periostin değerleri karşılaştırıldığında 6-12 yaş grubunda (n:58) periostin ortalaması ±12.79 ng/dl, yaş grubu (n: 32) ortalaması ± ng/dl olup serum periostin değerleri 6-12 yaş grubunda istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde yaş grubuna göre yüksekti (p<0,001). Hasta grubunda allerjik ve allerjik olmayan astımlı çocuklarda 6-12 ve yaşları arasında serum periostin değerleri karşılaştırıldığında anlamlı olarak 6-12 yaş grubunda serum periostin değerleri yüksek bulundu (p<0,001). Sonuç olarak hasta ve kontrol grubunda serum periostin değerleri ve yaş arasında güçlü derecede negatif korelasyon vardı (r: -0, 594) (p<0,001). Şekil-8: Astımlı hasta ve kontrol grubunda 6-12 yaş ve yaşa göre serum periostin değerleri (ng/dl) 36