PARASETAMOL NSAİ - SALİSİLAT AŞIRI ALIMI. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dönem V Acil Tıp Staj Kurulu

Transkript

1 PARASETAMOL NSAİ - SALİSİLAT AŞIRI ALIMI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dönem V Acil Tıp Staj Kurulu

2 PARASETAMOL AŞIRI ALIMI

3 Plan Epidemiyoloji Farmakoloji Klinik Tanı Tedavi

4 Giriş ABD de en sık karşılaşılan ilaç zehirlenmelerinden birisidir. İnsanlar toksik olduğuna inanmazlar. İlacın içeriğine bakmadan kullanırlar. Tüm zehirlenmelerin %5 i ve ölümlerin %11 i.

5 Farmakoloji Erişkin dozu 650 x 4-6. Çocukta mg/kg x 4-6. Oral alım sonrası 30 dakikada emilim başlar ve 2 saatte maksimum olur. Eliminasyon karaciğerde %20-46 sülfasyon, %40-67 glukronidasyon %5 renal eliminasyon. Çok azıda sitokrom P 450 ile metabolize olur.

6 Farmakoloji Normalde çok azı Sitokrom P 450 ye girer. Burada reaktif metabolit oluşur N Asetil P Benzoqinonemin NAPQI NAPQI glutatyon tarafından etkisiz hale getirilir. Aşırı alımda sülfasyon ve glukronidasyon yeterli olmaz Sit P450 aktive olur Bir süre sonra glutatyon tükenir. Toksik NAPQI birikir. Santrlobuler nekroz.

7 KLİNİK Hepatosit hasarı yaklaşık 12 saat sonra çıkmaya başlar. Klinikte transaminaz yüksekliği saat aralığında görülür. 4 evreye ayrılır.

8 KLİNİK Evre 1: İlk 24 saati içerir. Asemptomatik olabilir. Halsizlik, bulantı ve kusma olabilir. Evre 2: İkinci ve üçüncü günlerde çıkar. Sağ üst kadran ağrısı vardır. Transaminazlar yükselir. Evre 3: 3-4. günlerde meydana gelir. Tedavi almayanlarda oluşur. Karaciğer yetmezliği, koma, böbrek yetmezliği, koagülopati vardır. Evre 4 : Genelde bir sonraki haftadır. Evre 3 ü atlatabilen hastalarda iyileşme dönemi başlar.

9 KLİNİK Glutatyon depoları az olanlarda klinik hızlı Alkolikler, AIDS hastaları. Antitüberküloz, antikonvülzan alanlarda hızlı SitP450 indüklenir. Çocuklarda sulfasyon çok güçlü Klinik hafif olabilir. Sit P450 nin bulunduğu diğer organlarda da toksisiteye yol açabilir.

10 TANI Bir defada alınan 140 mg/kg üstü Bir günde alınan 7,5 gram üstü toksiktir. Kan düzeyi önemli. Rumack-Matthew nomogramı kullanılır. Kronik ve enterik kaplı tablet alımlarında yararlı değildir 4-24 saat aralığında başvuran hastalara uygulanır. Erken tedavi şansı verir.

11

12

13 Rumarc-Matthew Nomongramı

14 TEDAVİ Gastrointestinal dekontaminasyon Mide yıkama alımdan sonraki ilk saatte uygulanabilir. Aktif kömürü geciktirecekse uygulamayın. Tüm barsak yıkama pratik değil. Aktif kömür 1 gr/kg dozda verilmelidir. Nazogastrikten verilebilir. Oral alımı olan hastaya meyve suyuyla verilebilir.

15 ANTİDOT TEDAVİSİ N-Asetil Sistein NAC NAC NAPQI nın hepatik proteinlere bağlanmasını engeller. Glutatyon ve sülfat prekürsörüdür. Geç evrede antioksidan olarak etkir. Nötrofillerin olay yerine gelmesini engelleyerek inflamasyonu azaltır. Mikrovasküler kan akımını artırarak toksik maddeleri uzaklaştırır.

16 ANTİDOT TEDAVİSİ En etkili olduğu dönem ilk 8 saattir. Ancak 24 saat sonra verilse bile etkinlik gösterir. Toksik alım olduğu düşünülen her hastaya başlanmalıdır.

17 ORAL NAC İlk doz 140 mg/kg olarak verilir. Bozuk yumurta tadı ve kokusu nedeniyle ciddi bulantı yapar. Antiemetikler verilebilir. 70 mg/kg doz her 4 saatte tekrarlanır. Toplam 17 doz. Toplam tedavi süresi 72 saattir.

18 PARENTERAL NAC Bulantı kusması olan hastalar için uygun Karaciğer ensefalopatisindeki hastalar için uygun Ancak ciddi anafilaksi riski var. Kontrollü verilmeli.

19 NAC Aktif kömürün NAC aktivitesini azalttığına ilişkin bulgu yok. Ancak teorik olarak bu mümkün Mümkünse 1-2 saat arayla verilir. NAC plasentayı geçmez. Gebelikte güvenlidir. Parasetamol düzeyi çalışılamıyorsa toksik alım olduğu düşünülen hastalara başlanmalıdır.

20

21 Taburculuk Hastada toksik alım yoksa 4 6 saatlik gözlem sonrası asemptomatikse psikiyatrik görüşme sonrası taburcu olabilir. Diğer hastalar yatırılarak izlenmelidir.

22 NSAID AŞIRI ALIMLARI

23 Plan Giriş Epidemiyoloji Farmakoloji Klinik Akut Aşırı Alım Tedavi

24 GİRİŞ Çok yaygın kullanılan ilaçlardır. Hekim reçetelerinde en sık yer alan grup. Eczanelerden tezgah üstünden çok miktarda satılmakta. Akut zehirlenmesi az, aspirin ve parasetamole göre daha az mortal ve morbid. Ancak NSAID lerin neden olduğu GİS kanamasına bağlı ölümler ve hastaneye yatışlar çok ciddi sayıda. Analjezik nefropatisi kronik kullanımda oluşur.

25 FARMAKOLOJİ Temel etki mekanizması siklooksijenaz üzerinden (Cox) prostoglandin sentez inhibisyonudur. Prostoglandinin mediatörlüğünü yaptığı ağrı uyarısını azaltırlar. Prostoglandin E2 aracılığıyla olan hipotalamik ateş yanıtını baskılarlar.

26 Cox 1 Cox 2 Damar, mide ve böbrekte bulunur. Lokal inflamatuar yanıttan sorumludur. İnhibe edilirse mide mukozasının koruyucusu olan prostoglandin sentezi baskılanır.

27 Farmakoloji Çoğu NSAID Cox 1 ve 2 yi beraber baskılarlar. Bu durumda gastrik yan etkiler ortaya çıkabilmektedir. Selektif Cox 2 inhibisyonu sağlanırsa gastrik yan etkiler azalır mı? Piyasaya çıkarılan selektif Cox 2 inhibitörleri gastrik yan etkileri azaltmasına rağmen artmış kardiyak yan etkiler nedeniyle toplandı.

28 FARMAKOLOJİ GİS ten hızla emilirler. Plazmada yüksek oranda proteinlere bağlanırlar. Karaciğerden glukronidasyonla elimine edilirler. Yarı ömürleri 2-4 saat(ibuprufen) ile 50 saat(fenilbutazon) arasında değişir. Naproksen warfarinin eliminasyon süresini uzatır.

29 FARMAKOLOJİ Antihipertansiflerin etkinliğini azaltır Αlfa Blokerler, ACE inhibitörleri, diüretikler. Prostoglandin sentez blokajıyla santral antihipertansif etkiyi azaltırlar. Böbrekte Na+ tutulur ve RAT aktive olur. Lityum atılımını azaltırlar. Metotreksat atılımını azaltarak toksisitesine neden olurlar.

30 KLİNİK Bir çok yan etkilerine rağmen güvenli sayılabilirler. Akut zehirlenme GİS kanamaları ve KBY nin gölgesinde kalmıştır. Yan etkilerin çoğundan indometasin, fenilbutazon ve piroksikam sorumludur. İbuprufen ve naproksen gibi propiyonik asid türevlerinin yan etki profili daha iyidir.

31 MSS Etkileri Baş ağrısı, bilişsel bozukluklar gelişebilir. Aseptik menenjit Baş ağrısı, ateş, ense sertliği BOS ta artmış protein ve polimorf nüveli lökosit, azalmış glukoz tespit edilir. Kültür sterildir. NSAID kesilirse geri döner. Otoimmünite sorumludur.

32 Solunum Sistemi Hipersensitivite Pnömonitisi Diklofenak, sulindak, diflunisal alımıyla Ateş öksürük, nefes darlığı Lökositoz, AC grafisinde infiltrasyon İlaç kesilince iyileşir, alınınca oluşur. Reaktif bronşiyal hastalık varsa NSAID alevlendirir. Astım NSAID le alevlenir. Özellikle aspirinle.

33 GİS Eroziv gastrit,peptik ülser Kanama NSAID alanlarda 2-5 kat fazla görülür. İdiyosenkrotik hepatit Diklofenak, ibuprufen, naproksen Dozdan bağımsızdır. Otoimmünite sorumludur. Hafiften ağıra kadar şiddette olabilir.

34 BÖBREK Klorid emilimi inhibisyonuyla su ve sodyum retansiyonuna yol açarlar. Distal tubulden potasyum emilimi artar. Hiperkalemi Renin Anjiyotensin Aldosteron sitemi aktive olur Yaşlılar, kardiyak hastalığı olanlar, sirozu olanlar ve diüretik kullananlar hipertansiyon riski altında. Prostoglandin olmaması azotemiye yol açabilir.

35 OBSTETRİK Üterin kontraksiyonları baskılayabilirler Doğum eylemini gizleyebilirler. Üçüncü trimestırda plasentayı geçebilirler. Duktus arteriozusun erken kapanması ve pulmoner hipertansiyona yol açabilirler. Üçüncü trimestırda kullanılmamalı.

36 DİĞER Tromboksan A2 üzerinden trombosit agragasyonunu inhibe ederler. Kemik iliği depresyonu, agranülositoz yapabilirler. Deride makülopapüler döküntü yapabilirler. Toksik Epidermal Nekrolizis in en sık nedenidirler. Steven Johnson hastalığına neden olabilirler.

37 AKUT AŞIRI ALIM Fenilbutazon ve mefenamik asit olguların çoğundan sorumludur. Alımdan dört saat sonra klinik ortaya çıkar. Baş ağrısı, diplopi, ataksi olabilir. Mefenamik asit nöbete yol açabilir. Hipotansiyon ve bradikardi İlacın kendi değil elektrolit bozukluğu sorumlu Destek tedaviye yanıt iyi.

38 AKUT AŞIRI ALIM Renal disfonksiyon Ciddi elektrolit imbalansı Hiperkalsemi, hipokalsemi, hipomagnezemi Sodyum ve su reabsorbsiyonu sık. Naproksen, ibuprufen alanlarda yüksek anyon açıklı asidoz. Karın ağrısı, bulantı, kusma. Hepatit.

39 AKUT AŞIRI ALIM Akut aşırı alım sonrası GİS kanaması sık değildir. Altta yatan böbrek hastalığı olanlarda azotemi, hematüri gibi bulgular sık görülür.

40 LABARATUVAR Anlamlı zehirlenme düşünülüyorsa elektrolitler, karaciğer enzimleri, böbrek fonksiyon testleri gönderilmelidir. İlaç düzeyleri çok anlamlı değil. İbuprufen için bir nomogram varsa da kullanışlı değil.

41 TEDAVİ ABC Tüm hastalara aktif kömür. Herhangi özel tedavi yoktur. Destek tedavi verilir. Hipotansiyon varsa Sıvı Böbrek yetmezliği varsa Sıvı, diyaliz, GİS kanaması varsa Sıvı, kan ürünleri MSS bulguları varsa Semptomatik

42

43 TABURCULUK Semptomatik hastalar destek tedaviyle düzelmiyorsa yatırılmalıdır. GİS kanaması, ABY, agranülositoz, pnömonitis gibi komplikasyon gelişenler yatırılmalıdır. 6 saatlik izlem sonrası hiçbir semptomu olmayana hastalar psikiyatrik görüşme sonrası taburcu edilebilirler.

44 SALİSİLAT ZEHİRLENMELERİ

45 OLGU 22 yaşında genç kadın hasta Şikayeti: Karın ağrısı, bulantı, kusma Depresyon tanısı var ancak ilaç kullanmıyor 6 saat önce sinirlenmiş ve intihar amaçlı yarım şişe aspirin içmiş Fizik muayene: Batında distansiyon dışında diğer bulguları normal TA:120/60 mmhg Nabız: 110/dak Solunum: 30/dak Ateş: 37.9 ºC Ardından bir kez kusmuş

46 Epidemiyoloji A.B.D de her yıl 200,000 in üzerinde analjezik toksisitesi, 240 ölüm Ölüm vakaları; % 50 asetaminofen tek başına veya kombine %18 aspirin tek başına veya kombine

47 İnsidansı Etkileyen Faktörler Azaltan faktörler: Güvenli paketleme Analjezi için NSAİİ, asetaminofen gibi diğer alternatiflerin tercih edilmesi Reye sendromuna yol açtığı için çocuklarda aspirin kullanımının azalması Artıran faktörler Çok bilinen ve yaygın kullanılan bir analjezik Ucuz ve kolay ulaşılabilir Çok çeşitli yeni, değişik isimli preparat var Bazı ilaçlarda kombine olarak bulunuyor

48

49 Zehirlenme Nedenleri Maksimum doz yaşa göre değil, kiloya göre hesaplanır. Bu nedenle bebe aspirini, yetişkin aspirininden daha az toksik değildir. Yetişkinlerde sıklıkla intihar amaçlı alımlar olur. Çocuklarda kaza sonucu alım daha sıktır.

50 Aspirinin kimyasal yapısı

51 Farmakokinetik Mideden hızla emilirler. Tablet, efervesan tablet, enterik kaplı olması emilimi değiştirir. Topikal formları nadiren toksisite yapabilir. Terapötik kan düzeyleri mg/dl dir. Terapötik dozlarda yarılanma ömrü 2-4 saatken, toksik dozlarda 20 saate kadar uzayabilir. Toksik dozlarda proteine bağlanma oranları düşer.

52 Patofizyoloji Asid-baz anormallikleri Yüksek anyon gap metabolik asidoz Metabolik alkoloz Respiratuar alkaloz Respiratuar asidoz (geç dönemde) Hipo, hiper ya da normoglisemi Nonkardiyojenik pulmoner ödem Hematolojik bozukluklar Tinnitus ve işitme kaybı

53 Klinik - Akut zehirlenme 150 mg/kg nin altındaki alımlar hafif toksisite, mg/kg orta derecede, 300 mg/kg nin üstündeki alımlar ciddi toksisite olarak adlandırılır. Kan düzeyi 30 mg/dl nin üzeri intoksikasyon olarak kabul edilir. Bulantı, kusma, terleme, tinnitus SSS düzeyi arttıkça işitme kaybı Vertigo, hiperventilasyon, hiperaktivite, ajitasyon, deliryum, halusinasyonlar, konvülsiyonlar, letarji ve stupor Koma nadir

54 Klinik Akut zehirlenme Ciddi toksisite bulguları Ateş Nonkardiyojenik pulmoner ödem Hipoglisemi Ölümü artıran risk faktörleri Başvuru anında bilincin kapalı olması Ateş Ciddi asidoz Nöbet Kardiyak disritmiler İleri yaş

55 Kronik zehirlenme Kronik hastalıkların tedavisi için aspirin alan yaşlılarda sıktır. Kronik kullanımda küçük doz değişiklikleri ve metabolizma değişikleri serum salisilat düzeylerini artırabilir. Bulgular yavaş başlangıçlı ve daha az ciddidir. Salisilat zehirlenmesi akla gelmezse tanıda gecikmeler yaşanır. Tanıda gecikme mortaliteyi artırır.

56 Kronik zehirlenme Yaşlı hastada; Açıklanamayan SSS bozukluğu Takipne veya dispne Nonkardiyojenik pulmoner ödem Bunlar varsa kronik salisilat zehirlenmesi akla gelmelidir. Semptomlar Tinnitus ve duyma kaybı, Bulantı, kusma Dispne ve hiperventilasyon Taşikardi, tremor, hipertermi Konfüzyon, ajitasyon, hiperaktivite, konuşmada bozulma, halüsinasyonlar, hafıza değişiklikleri, nöbet

57 Tanı FeCl 3 testi Trinder spot testi İdrar ketonunun pozitif olması Glukoz ve elektrolit anormallikleri Asit baz anormallikleri

58 Tanı Serum salisilat düzeyleri Geçmişte bunun için Done nomogramı kullanılmış ancak artık önerilmiyor Nomogramın yanlış sonuç verdiği durumlar: İlacın alımının üzerinden 6 saatten fazla geçmesi, enterik kaplı tablet alınması, topikal kullanılan yağ formu ile zehirlenme, düzeyin toksik kabul edilmeyen seviyelerde ölçülmesi Toksisite serum düzeyi ile korele değil Toksisitenin derecesi hastanın klinik durumuna göre belirlenir.

59 Done Nomogramı

60 Tedavi Spesifik antidot yoktur. Tedavinin temel amaçları: Havayolu, solunum ve dolaşımın sağlanması Volüm açığının ve metabolik bozuklukların düzeltilmesi GI dekontaminasyon Salisilat düzeyinin azaltılması

61 Tedavi GI dekontaminasyon ve aktif kömür Aktif kömür 1/kg dozunda verilir. Tekrarlayan doz kullanımı tartışmalı. Enterik kaplı veya yavaş salınan tablet alımlarında tüm barsak irrigasyonu önerilmektedir.

62 Tedavi Sıvı replasmanı Yaşlı ve kardiyak hastalığı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. İdrar çıkışı 1-2 ml/kg/saat olacak şekilde infüzyon yapılabilir. İdrar çıkışı olduktan sonra IV sıvılara potasyum eklenir. Zorlu diürezin etkisi sınırlı, aşırı sıvı yüklenmesine neden olabilir.

63 Tedavi Alkalin diürez İdrar alkalinizasyonu zorlu diürezden daha etkindir. Proksimal tübülden salisilat sekresyonunu artırır. 1-2 meq/kg IV NaHCO 3 yükleme olarak verilir. Ardından idrar ph ı olana kadar 4-8 saat boyunca infüzyon yapılır. 1 lt %5 dekstroz içine meq NaHCO 3 konularak ml/saat ten infüzyon yapılır.

64 Hemodiyaliz Vücudun salisilat yükünü hızla azaltır. Asit baz bozukluklarını düzeltir. Endikasyonları: Uygun tedavi ve alkalin diüreze rağmen klinik düzelmenin olmaması Renal yetmezlik, konjestif kalp yetmezliği, akut akciğer hasarı olması Vital bulgularda progresif bozulma Santral sinir sistemi bozukluklarının düzelmemesi Koagülopati ve hepatik hasar olması Akut alımlarda salisilat düzeyinin 100 mg/dl nin üzerinde olması?

65 Özel durumlar Hamilelik Salisilatlar plasentayı geçerek, fetusta anneden daha yüksek konsantrasyonlarda birikir. Metabolize edilme hızı daha yavaştır. Çoğunlukla fetusun kaybıyla sonuçlanır. Çocuklar Akut alımda semptomlar yetişkinden daha hafiftir. Küçük çocuklarda metabolik asidoz ön plandadır. Kronik zehirlenmenin mortalitesi daha yüksektir.

66 Taburculuk Yatış GİS dekontaminasyonunun ardından belirgin klinik düzelme gösteren Asit baz bozukluğu olmayan Serum salisilat düzeylerinin normale düştüğü seri ölçümlerle gösterilen Bu hastalar acilden taburcu edilebilir. Herhangi bir şüphe varsa hasta yatırılmalıdır. Seri serum düzeyi ölçümleri klinik kararların yerine geçmemelidir, sadece salisilat düzeyiyle taburculuk kararı verilemez.