DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARINDA ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ

Transkript

1 DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARINDA ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ Dr. Selda Sayın Kutlu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 Sunum Planı Diyabetik hastalarda antimikrobiyal tedavi başarısı Diyabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal tedavi Diyabetik ayak infeksiyon etkenleri Antimikrobiyal tedavi önerileri Diyabetik ayak osteomiyeliti Antimikrobiyal tedavi süresi.

3 Antimikrobiyal Tedavi Başarısı İlaçların farmakokinetik değişiklikleri İlaçların farmakodinamik değişiklikleri İlaç yan etkileri ve etkileşimleri Antibiyotik direnci Diyabete bağlı komplikasyonlar.

4 Emilim Dağılımı Farmakokinetik değişiklikler Metabolizması ve atılımı

5 İlaçların emilimi Gastroparezi Hiperglisemi GIS in mikrovasküler değişiklikleri

6 Emilim Mikroanjiyopati, diyabetik hastalarda antibiyotiklerin intramüskular yoldan yapılması durumunda emilimi bozabilmektedir.

7 İlaçların dağılımı Kapiller permeabilite Değ. Plazma Proteinlerin glikolizasyonu Obesite İnterstisyel alana geçiş azalır İlaçların proteinlere bağlanma oranlarında değişiklik Mutlak yağ kitlesi, yağsız vücut kitlesi artar.

8 Obez hastalarda Hidrofilik ilaçlar İdeal vücut ağırlığı Lipofilik ilaçlar Total vücut ağırlığı

9 Modifiye Cockcroft-Gault denklemi Kreatinin Klirensi= ( için, için x0.85) DVA=İVA+ [C x (TVA - İVA)] [(140-yaş)x DVA] 72xserum kreatinin İVA=2.3 (5 feet üzerindeki her inçte ) +50 kg ± 150 cm( ) 45.5 kg±150 cm ( (150 cm üzeri ve altı her 2.5 cm için 1 kg) ft:30.48 cm DVA: Düzeltilmiş vücut ağırlığı İVA:İdeal vücut ağırlığı TVA: Total vücut ağırlığı C: Düzeltilmiş faktör [( ) aşırı vücut ağırlığının %20-40]

10 Metabolizma ve atılım Böbrek Diyabetik nefropati Karaciğer Yağlanma

11 İlaç yan etkileri ve etkileşimleri Antidiyabetikler Antimikrobiyaller Yan etkileri Etkileşimleri

12 Kan glukoz bozukluğuna yol açan antimikrobiyaller Florokinolonlar Nalidiksik asit İzoniyazid Pentamidin

13 Antibiyotik direnci

14 Diyabetik komplikasyonlar Periferik arteriyel okluzif hastalık Periferik nöropati Tedavi Başarısı Diyabetik nefropati

15 . Periferik arteriyel okluzif hastalığı olan diyabetik hastalarda, antimikrobiyallerin dokuya ulaşmasının azaldığı gösterilmiştir. Joukhadar C, et al. Clin Pharmacol Ther 2001;70(6):532-9

16 Periferik nöropati Mikrodolaşım cevap azalır Cilt hiperemik cevabı azalır Antibiyotiklerin dokuya ulaşması azalır

17 Diyabetik ayak infeksiyonunda inflame dokuda yeterli konsantrasyona ulaşırlar Ofloksasin Levofloksasin SiprofloksasinMoksifloksasin Fosfomisin Kuck EM, et al. Foot Ankle Int 1998;19(1):38-40 Oberdorfer K, et al. J Antimic Chemother 2004;54(4):836-9 Joukhadar C, et al. J Antimic Chemother 2003;47: Legat FC, et al. Antimic Agents Chemother 2003;47(1):371-4

18 Diyabetik nefropati Renal dokunun bozulması Arteriyel perfüzyonun değişmesi Antimikrobiyallerin seviyelerinde değişiklik

19 Diyabetik Ayak Enfeksiyonlarında Antimikrobiyal Tedavi

20 Antimikrobiyal tedavi ne zaman başlanmalı? Tedavi klinik tanı konulduktan sonra mümkün olduğunca çabuk başlanmalıdır. Tedavi başlamadan önce uygun örnekler alınmalıdır..

21 Hangi hastalar hastaneye yatırılmalı? Tüm ciddi infeksiyonlu hastalar Periferik arter hastalığı olan veya evde tedavi sağlanamayan hastalar Psikolojik veya sosyal nedenlerden dolayı uygun ayaktan tedavi verilememesi Ayaktan tedavi ile iyileşme göstermeyen hastalar.

22 Ne zaman örnek alalım? Klinik olarak infekte olmayan yaralardan kültür için örnek alınması önerilmez İnfekte yaralarda ampirik tedavi öncesi mümkünse örnek alınmalı Son zamanlarda antibiyotik almamış hafif infeksiyonu bulunan hastalarda örnek alınması gerekmeyebilir.

23 Nasıl örnek alalım? Kültür için örnek alımından önce yara temizliği ve debridmanı yapılmalı Debride ülserden biyopsi veya steril bistüri veya dermal küret ile kazıyarak doku örneği alınmalı Yetersiz debride edilmiş yaralardan sürüntü örnekleri alınmamalıdır.

24 Nasıl örnek alalım? Steril enjektör kullanarak pürülan sekresyon aspire edilmeli Gram boyama, aerobik ve anaerobik kültür için uygun transport ortamında hızlıca örnek gönderilmeli.

25 Diyabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçimi İnfeksiyonla ilişkili faktörler İnfeksiyonun ciddiyeti Son dönemde antibiyotik kullanımı Kemik infeksiyonu İnfekte alanda vasküler durum Lipsky BA, et al. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1): S68 S77.

26 Diyabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçimi Mikrooganizma ilişkili faktörler Etiyolojik ajan(lar) (bilinen veya tahmin edilen) Lokal antibiyotik duyarlılık verileri Lipsky BA, et al. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1): S68 S77.

27 Lipsky BA, et al. Diabetes Metab Res Rev 2004; 20(Suppl 1): S68 S77 Lipsky BA, et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): Diyabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçimi Hasta ilişkili faktörler Antibiyotiklere alerji öyküsü Konak immünolojik durum Hasta tercihleri Renal veya hepatik yetmezlik Gastrointestinal absorbsiyonda azalma Etkilenen ekstremitede arteriyel yetmezlik

28 Diyabetik ayak infeksiyonlarında antimikrobiyal seçimi İlaç ilişkili faktörler Güvenlik profili (yan etki sıklığı ve şiddeti) İlaç etkileşimleri, doz sıklığı Formulünün uygunluğu/kısıtlamaları İnfekte alana penetre olma özelliği İlacın maliyeti ve uygulanabilirliği Endikasyon için uygunluğu, onayı C. difficile hast. veya antibiotik direnç olasılığı Klinik çalışmalarda etkinliği Lipsky BA, et al. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1):

29 Etkenler Akut Diyabetik ayak: Staphylococcus aureus β hem streptokoklar (Grup A, B, C ve G) Roberts. AD. et al. Semin Vasc Surg 2012: 25;75-81

30 Etkenler Kronik Diyabetik ayak: Gram pozitif koklar, İskemi ve Enterobactericae, gangren Islak masere Zorunlu anaeroblar, ülser Pseudomonas aeruginosa ve diğer non fermentatif gram negatif basiller Roberts. AD, et al. Semin Vasc Surg 2012: 25;75-81

31 Etkenler Hastanede yatış, cerrahi işlemler ve uzun süreli ya da geniş spektumlu antibiyotik kullanımı Antibiyotik dirençli mikroorganizmalar Aerob gram pozitif koklar (MRSA, VRE gibi) Enterobacteriaceae Pseudomonas ve non-fermentatif gram negatif basiller Düşük olasılıkla funguslar. Roberts AD, et al. Semin Vasc Surg 2012: 25;75-81 Lipsky BA, et al. Clin Infect Dis 2004;39:

32 Antibiyotik dirençli mikroorganizmalar için risk faktörleri Derin, > 4 cm ülser ve tekrarlayan ülserler Önceki hastaneye yatış Yüksek Hb A1C düzeyi Proliferatif retinopati, nöropati Uzamış/geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Osteomiyelit varlığı >1 ay süreli infeksiyon. Richard JL, et al. Diabetes Metabol 2008: 34; Zubair M, et al. Foot 2011:21(1);6-14.

33 Etkenler Nekrotik yumuşak doku ya da kemik etrafında konak savunmasında bozulma Koagulaz negatif stafilokoklar Cornybacterium türleri Richard. JL, et al. Diabetes Metabol 2008: 34;

34 Etkenler Osteomiyelit varlığı S. aureus en sık Enterobacteriaceae > Pseudomonas spp Roberts. AD. et al. Semin Vasc Surg 2012: 25;75-81

35 Antibiyotik seçimi MRSA için yüksek risk var mı? Hasta geçen ay antibiyotik almış mı? Pseudomonas infeksiyonu için risk faktörleri var mı? İnfeksiyonun ciddiyeti nedir?.

36 MRSA için risk faktörleri Son zamanlarda antibiyotik kullanımı Uygunsuz veya uzun süreli kullanım Son zamanlarda hastanede yatış öyküsü Kronik bakım evlerinde bulunmak Ayak ülserinin uzun süredir olması Önceki MRSA infeksiyon öyküsü Osteomiyelit varlığı Nazal MRSA taşıyıcılığı Tentolouris N, et al. Diabet Med 1999; 16: Liu C, et al. Clin Infect Dis 2011; 52:e18 55.

37 MRSA için ampirik tedavi kimlere önerelim? Son bir yıl içinde MRSA infeksiyon veya kolonizasyon öyküsü MRSA kolonizasyonu veya infeksiyonunun lokal prevalansının yüksek olması Ciddi klinik infeksiyon varlığı Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

38 Pseudomonas infeksiyonu için risk faktörleri Pseudomonas infeksiyonun lokal prevalansının yüksek olması Sıcak iklim Ayağın suya sık temas etmiş olması

39 Hangi antibiyotiği seçmeliyim?

40 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Hafif şiddetli infeksiyonda Etkenler; Staphylococcus aureus (MSSA) Streptococcus spp Tedavi; Dikloksasilin Klindamisin Sefaleksin Levofloksasilin Amoksisilin-klavulanat Lipsky. BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

41 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Hafif şiddetli infeksiyonda Etkenler; MRSA Tedavi; Doksisiklin Trimethoprim/ sulfametaksazol Lipsky. BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

42 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Orta şiddetli veya şiddetli infeksiyonda; Etkenler; MSSA Streptococcus spp Enterobacteriaceae Zorunlu anaeroblar. Lipsky BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

43 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Orta şiddetli (oral/ başlangıç parenteral) veya şiddetli (parenteral) infeksiyonda; Tedavi; Levofloksasin Sefoksitin Seftriakson Ampisilin-sulbaktam Moksifloksasin. Lipsky BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

44

45 Tedavi kesildikten 10 gün sonra klinik cevap: Ertapenem grubunda %87 Piperasilin/tazobaktam grubunda %83

46 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Orta şiddetli (oral/ başlangıç parenteral) veya şiddetli (parenteral) infeksiyonda; Tedavi; Ertapenem Tigesiklin Levofloksasin/ siprofloksasin + klindamisin İmipenem-silastatin. Lipsky BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

47 Orta-şiddetli diyabetik ayak infeksiyonlu hastalar Etkenler % 40,3 ünde polimikrobiyal üreme % 42,6 sı gram pozitif bakteri, % 57,3 ü gram negatif bakteri Polimikrobiyal kültür üremelerindeki MRSA için glikopeptid eklenmiş Clinical Microbiology &Infection 2010; 16,

48 Saltoğlu N, et al.clinical Microbiology &Infection 2010;16:

49 J Antimicrobial Chemother 2010;65(6): Daptomisinin, subkütan yağdokusunda ve kemik dokuda yeterli konsantrasyonlara ulaştığı gösterilmiş

50 (vancomycin 1 or a semi-synthetic penicillin)

51 Bu çalışmada linezolidin plazmadan sağlıklı dokuya 1.42 (oran, 1.08 to 2.23), infekte subkütan dokuya 1.27 (oran, 0.86 to 2.26) geçtiği gösterilmiştir.

52 Linezolid Amimopenisilin/ P değeri β laktamaz inh. Tümü %81 %71 >0.05 İnfekte ülser %81 % Osteomiyelit Ø %87 % Lipsky BA, et al. Clinical Infectious Diseases 2004;38:17-24

53 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Orta şiddetli (oral/ başlangıç parenteral) veya şiddetli (parenteral) infeksiyonda; Etkenler; MRSA Tedavi; Linezolid Daptomisin Vankomisin. Lipsky BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

54 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Orta şiddetli (oral/ başlangıç parenteral) veya şiddetli (parenteral) infeksiyonda; Etkenler; Pseudomonas aeruginosa Tedavi; Piperasilin-tazobaktam. Lipsky BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

55 Hangi antibiyotiği seçmeliyim? Orta şiddetli (oral/ başlangıç parenteral) veya şiddetli (parenteral) infeksiyonda; Etkenler; MRSA Enterobacteriacae Pseudomonas aeruginosa Zorunlu anaeroblar Tedavi; Vankomisin + seftazidim/sefepim/ piperasilin-tazobaktam/aztreonam/karbapenem. Lipsky BA, et a.l CID 2012: 54;132-73

56

57 Diyabetik ayak infeksiyonu ve osteomiyelit Hafif /orta Ciddi %20 %50-60 Osteomiyelit Lipsky BA. Diabetes. Metab Res Rev 2004;(Suppl 1):S68 77.

58 Diyabetik ayakta osteomiyelit tanı kriterleri Kesin; >%90 Kriterler; Pozitif kemik kültürü ve pozitif histoloji Cerrahi sırasında kemikte iltihap Cerrah tarafından ülserin uzaklaştırılması sırasında kemiğin de ayrılması MR da kemik içi abse saptanması Berendt AR, et al. Diabetes. Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S145 S161.

59 Diyabetik ayakta osteomiyelit tanı kriterleri Yüksek olası; %51-90 Kriterler; Ülserde gözle görülür süngerimsi kemik MR da kemik ödemi ile birlikte osteomiyelitin diğer bulguları Pozitif kemik kültürü fakat histolojik bulgu yok veya negatif Kemik örneğinde pozitif histolojik bulgu var fakat kültür yok veya negatif Berendt AR, et al. Diabetes. Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S145 S161.

60 Diyabetik ayakta osteomiyelit tanı kriterleri Olası; %10-51 Kriterler; Direk grafide kortikal destrüksiyon MRI da kemik ödemi veya kloaka Kemik sondajı pozitif veya gözle görülebilir kortikal kemik Herhangi bir nedenle açıklanamayan sedimentasyon >70mm/saat Berendt AR, et al. Diabetes. Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S145 S161.

61 Diyabetik ayakta osteomiyelit tanı kriterleri Olası; %10-51 Kriterler; Altı haftadan daha uzun süredir ayak ağırlık merkezinin değiştirilmesine ve yeterli perfüzyona rağmen yara iyileşmesinin olmaması veya klinik olarak infeksiyon bulguları olan ülserin iki haftadan daha uzun süredir devam etmesi Berendt AR, et al. Diabetes. Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S145 S161.

62 Diyabetik ayakta osteomiyelit tanı kriterleri Kriterler; İki yüksek olası kriter Bir yüksek olası ve iki olası kriter Dört olası kriter Kesin; >%90 İki olası kriter Yüksek olası; %51-90 Berendt AR, et al. Diabetes. Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S145 S161.

63 Diyabetik ayakta osteomiyelit tanı kriterleri Düşünülmeyen; <%10 Kriterler; İnflamasyon semptom ve bulgularının olmaması ve normal direk grafi ve ülserin iki haftadan daha kısa süreli olması veya olmaması ve ülserin yüzeyel olması Normal MR bulguları Normal kemik sintigrafisi Berendt AR, et al. Diabetes. Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S145 S161.

64 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Sadece yumuşak doku infeksiyonu Hafif şiddette; Uygulama yolu; Oral veya topikal Ayaktan tedavi Süre; 1-2 hafta (eğer iyileşme yavaşsa 4 haftaya kadar uzatılabilir). Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

65 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Sadece yumuşak doku infeksiyonu Orta şiddette; Uygulama yolu; Oral veya başlangıçta parenteral Ayaktan/ hastanede tedavi Süre; 1-3 hafta. Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

66 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Sadece yumuşak doku infeksiyonu Şiddetli; Uygulama yolu; Başlangıçta parenteral sonra oral Başlangıçta hastanede tedavi Süre; 2-4 hafta. Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

67 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Kemik ve eklem infeksiyonu Rezidü infekte yumuşak doku kalmış fakat infekte kemik yok; Uygulama yolu; Parenteral veya oral Süre; 1-3 hafta. Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

68 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Kemik ve eklem infeksiyonu Rezidü canlı infekte kemik kalmış; Uygulama yolu; Başlangıçta parenteral sonra oral tedavi Süre; 4-6 hafta. Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

69 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Kemik ve eklem infeksiyonu İnfekte doku kalmamış veya amputasyon; Uygulama yolu; Parenteral veya oral Süre; 2-5 gün. Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

70 Antimikrobiyal Tedavi Süresi Kemik ve eklem infeksiyonu Cerrahi uygulanmamış veya operasyon sonrası rezidü ölü kemik; Uygulama yolu; Başlangıçta parenteral sonra oral tedavi Süre; 3ay. Lipsky BA, et al. CID 2012: 54;132-73

71 Özet Başarılı bir antimikrobiyal tedavi için; Öncelikle infeksiyon ciddiyeti belirlenmeli Olası dirençli mikroorganizmalar için risk değerlendirilmesi yapılmalı Kültür alındıktan sonra uygun ampirik tedavi başlanmalı İnfeksiyonun şiddeti ve yaygınlığına göre tedavi süresi belirlenmelidir..

72 TEŞEKKÜR EDERİM