Akciğer Tüberkülozunun Aktivitesinin Belirlenmesinde ve Tedavinin Değerlendirilmesinde Serum Seruloplazmin Düzeyinin Rolü #

Transkript

1 Akciğer Tüberkülozunun Aktivitesinin Belirlenmesinde ve Tedavinin Değerlendirilmesinde Serum Seruloplazmin Düzeyinin Rolü # Abdurrahman ŞENYİĞİT, Emir ASAN, Cebrail SINIR, Tekin YILDIZ, Gökhan KIRBAŞ, Füsun TOPÇU Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, DİYARBAKIR # European Respiratory Society yıllık kongresinde sunulmuştur (9-13 Ekim 1999, MADRİD). ÖZET Serum seruloplazmin seviyesinin birçok hastalıkta yükseldiği bilinmektedir. Biz de bu çalışmamızda tüberküloz hastalığının aktivitesinin saptanmasında ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde serum seruloplazmin düzeyinin rolünü araştırmayı planladık. Çalışmaya toplam 43 aktif akciğer tüberkülozlu olgu ile inaktif akciğer tüberkülozlu 22 olgu ve sağlıklı 22 kişiden oluşan kontrol grubu alındı. Aktif akciğer tüberkülozlu olguların tedavi öncesi ve tedavinin 4. ayındaki seruloplazmin değerleri ölçülüp sonuçlar inaktif akciğer tüberkülozlu 22 hasta ve kontrol grubu ile karşılaştırıldı. Tedavi öncesi seruloplazmin değeri ± mg/dl olarak ölçülürken tedavinin 4. ayında bu değer ± 8.06 mg/dl, inaktif grupta ± 4.05 mg/dl ve kontrol grubunda ise ± 6.38 mg/dl olarak hesaplandı. Tedavi öncesi değerler ile diğer gruplarda saptanan değerler arasında anlamlı fark saptanırken (p< 0.001), tedavinin 4. ayındaki değerler ile inaktif gruplar arasındaki değerler arasında anlamlı fark saptanmadı. Sonuçta serum seruloplazmin değerinin hastalığın aktivitesinin saptanması yanında tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesinde de etkili bir parametre olduğu kanaatine varıldı. ANAHTAR KELİMELER: Seruloplazmin, akciğer tüberkülozu SUMMARY THE ROLE OF SERUM CERULOPLASMIN LEVEL IN DETERMINING THE ACTIVITY AND EVALUATING THE EFFICACY OF THERAPY OF PULMONARY TUBERCULOSIS Serum ceruloplasmin level is known to be elevated in many diseases. We aimed to investigate the role of the serum ceruloplasmin level in determining the activity of the disease and efficacy of the therapy in pulmonary tuberculosis. Forty-three having Mycobacterium tuberculosis bacilli in their sputum, i.e. cases with active pulmonary tuberculosis were included in this study. Serum ceruloplasmin levels were measured before the initiation and at the fourth month of therapy. Results were compared to those measured in 22 cases with inactive pulmonary tuberculosis and to those measured in control group. Mean serum ceruloplasmin levels were ± mg/dl initially and ± 8.06 mg/dl at the fourth month of therapy in active cases ± 4.05 mg/dl in the inactive cases and ± 6.38 mg/dl in the healthy individuals. There was a statistically significant difference between the pretherapy levels and levels measured in either 3 groups (p< 0.001), whereas no such a relation existed between the levels measured at the fourth month and those in inactive group. 44

2 Akciğer Tüberkülozunun Aktivitesinin Belirlenmesinde ve Tedavinin Değerlendirilmesinde Serum Seruloplazmin Düzeyinin Rolü We conclude that serum ceruloplasmin level is a useful parameters in determining the activity as well as in evaluating the efficacy of the therapy in pulmonary tuberculosis. KEY WORDS: Ceruloplasmin, pulmonary tuberculosis GİRİŞ Akciğer tüberkülozu, gelişen antitüberkülo ilaçlara ve uzun süreden beri devam eden mücadeleye karşın ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir (1). Tüberküloz tanısında bugün kullanılan yöntemler (tüberküloz basilinin yayma ve kültür metodları, tüberkülin testi ve akciğer grafisi) yaklaşık 100 yıl önce bulunmuş ve ne yazık ki son 50 yılda bu alanda ciddi bir ilerleme sağlanamamıştır (2). Tüberkülozun kesin tanısı M. tuberculosis in incelenen materyalde saptanmasını gerektirir. Basilin direkt mikroskopisinde saptanması genellikle düşük oranlardadır (1). Yine hem tedaviye yanıt hem de tanıda kullanılan kültürün sonuç vermesi 3-6 haftalık bir süreyi gerektirdiğinden bu durum tanı, tedavi ve temaslı muayenelerinde önemli gecikmelere neden olmaktadır. Bundan dolayı hastalığın özellikle erken tanısı için yeni araştırmalara ihtiyaç vardır (2). Seruloplazmin (Cer) alfa-2 glikoprotein yapısında, karaciğerde sentezlenen ve plazmada bakır bağlayıcı protein olarak etki gösteren akut faz reaktanıdır (1,3-5). Seruloplazmin düzeyi başta kronik ve akut infeksiyonlar olmak üzere travmalar ve malign hastalıklarda da yükselmektedir (1,3,6-9). Ayrıca fizyolojik olarak egzersiz, östrojen alımı ve gebelikte de yükselmektedir (1). Buna karşın malnütrisyon, malabsorbsiyon, özellikle Wilson hastalığı ve primer biliyer siroz olmak üzere ciddi karaciğer hastalıklarında ise düşmektedir (10). Biz de bu çalışmamızda tüberkülozun aktivitesinin belirlenmesinde ve hastalığın tedavisinden alınan yanıtın değerlendirilmesinde serum seruloplazmin düzeyinin önemini araştırmayı planladık. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya kliniğimizde yatırılarak tetkik ve tedavileri yapılan 43 aktif akciğer tüberkülozlu olgu ile inaktif akciğer tüberkülozlu 22 hasta ve sağlıklı 22 kontrol olgusundan oluşan toplam 87 olgu alındı. Ciddi karaciğer hastalığı, pnömoni, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) vb. gibi serum seruloplazmin düzeyini etkileyecek ek hastalığa sahip olan olgular çalışmaya alınmadı. Aktif tüberkülozlu olguların tümü bakteriyolojik olarak müspetliği kanıtlanmış olgulardı. Bu olguların hiçbirinde daha önce tüberküloz geçirdiğine dair anamnez saptanmadı. İnaktif olguların tümünde balgam kültürlerinde üreme saptanmaması ve 6 aylık kontrol grafilerinde lezyonların sabit kalmasına göre inaktivite tayini yapıldı. Aktif olgularda tedaviden önceki dönem ile tedavinin 4. ayında olmak üzere 2 şer defa serum seruloplazmin değerine bakılırken inaktif olgular ile kontrol grubunda ise birer defa seruloplazmin düzeyi ölçülmüştür. Seruloplazmin ölçümü için 4-5 cc kan normal biyokimya tüpüne alınarak laboratuvara gönderildi ve tüm çalışmalar kan alındıktan sonraki ilk 1 saat içinde yapıldı. Seruloplazmin, Behring Nephelometer 100 cihazında nephelometric yöntem ile çalışıldı (Normal değer 32.3 ± 4.9 mg/dl). Aktif tüberküloz olgularında 1. ve 4. aylarda olmak üzere tüm olgularda sedimentasyon değerlerine bakıldı. Normal değer erkeklerde 3-10 mm/saat, kadınlarda 6-20 mm/saat olarak alındı. İstatistiksel Analiz: Aktif olgularda tedavinin başlangıcı ile tedavinin 4. ayındaki seruloplazmin değerleri Paired t testi ile karşılaştırılırken, hem bu olgulardaki değerlerin inaktif olgular ve kontrol grubu ile karşılaştırılması hem de inaktif olgular ile kontrol gruplarının kendi aralarında karşılaştırılmalarında One-way Anova testi kullanıldı. SONUÇLAR Aktif akciğer tüberkülozlularda yaş ortalaması 38.6 ± 5.4, inaktif olgularda 41.6 ± 3.2 ve kontrol grubunda ise 37.5 ± 4.8 olarak saptandı. Her 3 grup arasında yaş ortalaması açısından anlamlı farklılık saptanmadı (p> 0.05). Tüm olgularda saptanan serum seruloplazmin değerleri Tablo 1 de gösterilmiştir. İnaktif grup ile kontrol grubundaki hiçbir olguda yüksek seruloplazmin değeri saptanmamıştır. 45

3 Şenyiğit A, Asan E, Sınır C, Yıldız T, Kırbaş G, Topçu F. Tablo 1. Olgularda saptanan serum seruloplazmin değerleri. Grup n Değer (mg/ml) Tedavi öncesi ± Aktif 43 Tedavinin 4. ayı ± 8.06 İnaktif ± 4.05 Kontrol ± 6.38 Yine tüm olgularda saptanan serum seruloplazmin ortalama ± standart sapma düzeyleri Şekil 1 de gösterilmiştir. Aktif olgularda tedavinin 4. ayında ölçülen değerler ile inaktif gruplardaki olgularda ölçülen değerler arasında anlamlı bir farklılık saptanmadığı gibi, inaktif olgular ile kontrol grubunda ölçülen değerler arasında da anlamlı farklılık saptanmamıştır (p> 0.05). Ancak tedavi öncesi değerler ile hem tedavinin 4. ayındaki hastalar, hem inaktif akciğer tüberkülozlu olgular, hem de kontrol grubu arasında anlamlı farklılık tespit edilmiştir (p< 0.001). Yine tedavinin 4. ayındaki değerler ile kontrol grubu arasında da seruloplazmin değerleri açısından anlamlı farklılık saptanmıştır (p< 0.006). Çalışmaya alınan aktif olguların 35 inde sedimentasyon değerleri normalden yüksek saptanırken diğer 8 olguda normal sınırlarda tespit edilmiştir. Yine inaktif olguların 20 sinde normal sedimentasyon değerleri saptanırken 2 olguda hafif derecede yükseklik tespit edilmiştir. Kontrol grubunun tüm olgularında ise normal sedimentasyon değeri saptanmıştır. TARTIŞMA Tüberküloz bütün dünyada global bir problem olmaya devam etmektedir (11). Hastalık çok değişik formlarla ortaya çıkabilmektedir (1). Hastalıkta fizik muayene bulguları tanı için yararlı olmayıp teşhiste balgamın direkt incelenmesi altın standart (11,12) olmasına karşın bu tetkikle %30-50 olguda negatif sonuç alınmaktadır (1). Hastalığın aktivitesini yansıtmak amacıyla uzun süre eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) kullanılmış, ayrıca slide presipitasyon testi, akut faz reaktanları gibi değişik testler de çalışılmıştır (1). Yine M. tuberculosis DNA sına yönelik yapılan moleküler testlerin sensitivitesi kültür tekniklerine eşit olup yanlış pozitiflik sıklıkla saptanabilmektedir (12). 90 Serum seruloplazmin düzeyi (mg/dl) (*) ± 1.96* Std. De ± 1.00* Std. De Mean Gruplar (**) Şekil 1. Tüm olgularda saptanan serum seruloplazmin ortalama ± standart sapma düzeyleri. (*) Diğer 3 gruba göre anlamlı derecede farklı (p< 0.001) (**) 1. Tedavi öncesi grup, 2. Tedavinin 4. ayındaki grup, 3. İnaktif olgu grubu, 4. Kontrol grubu 46

4 Akciğer Tüberkülozunun Aktivitesinin Belirlenmesinde ve Tedavinin Değerlendirilmesinde Serum Seruloplazmin Düzeyinin Rolü Diğer akut faz reaktanları (alfa 1-antitripsin, transferrin, C-reaktif protein, haptoglobin vb.) gibi seruloplazminin de çeşitli hastalıklarda yükseldiği saptanmıştır (1,2,5,6,13,14). Pulmoner tüberkülozla ilgili olarak yapılan çalışmalarda da transferrin haricinde diğer akut faz reaktanlarında artış olduğu belirlenmiştir (1,2,6,9). Kharakter ve arkadaşları özellikle dissemine ve infiltratif tüberkülozda serum seruloplazmin değerinin önemli derecede yükseldiğini buna karşın fibröz-kavernöz tüberküloz olgularında ise orta derecede bir artış olduğunu saptamışlardır (13). İlvan ve arkadaşları hastalığın aktivitesinin belirlenmesinde anjiotensin konverting enzim (ACE) ve seruloplazmin değerini karşılaştırmış ve ACE ölçümünün yararlı olmadığı halde seruloplazmin değerinin önemli bilgiler sağladığını belirlemişlerdir (2). Şahin ve arkadaşları ile Özbakır ve arkadaşları da seruloplazmin için aynı görüşü bildirmişlerdir (1,15). Ayrıca Titarenko ve arkadaşları osteoartiküler tüberkülozun aktivitesinin tayininde akut faz proteinleri içinde en sensitif iki göstergenin seruloplazmin ve haptoglobin kombinasyonu olduğunu saptamışlardır (6). Yine Immanuel ve arkadaşları 20 akciğer ve 19 abdominal tüberkülozlu ile 11 tüberküloz menenjitli olguda yaptıkları çalışmada, başlangıçta yüksek olan CRP, seruloplazmin, haptoglobin ve alfa-1 glikoprotein seviyelerinde tedavi sonrası istatistiksel olarak anlamlı bir düşüş olduğunu göstermişlerdir (7). Ancak biz, sadece akciğer tüberkülozlu olguları incelediğimizden böyle bir ayrıma gidemedik. Çalışmamızda tedavi öncesi değerler ile diğer olgularda (hem tedavinin 4. ayındaki hastalar, hem inaktif akciğer tüberkülozlu olgular, hem de kontrol grubu) saptanan değerler arasında anlamlı fark saptarken (p< 0.001), tedavinin 4. ayındaki değerler ile inaktif gruplardaki değerler arasında anlamlı fark belirleyemedik. Bu durum tüberküloz hastalığına bağlı olarak yükselen serum seruloplazmin değerinin hastalığın inaktif duruma geçmesine karşın uzun süre nispeten yüksek seyredebileceğini göstermektedir. Yine tedavinin 4. ayındaki değerler ile kontrol grubunda ölçülen serum seruloplazmin değerlerinde farklılık saptanması da dikkat çekici bulunmuştur. Bu durum seruloplazmin düzeyinin tedavi altındaki tüberküloz hastalarında, kontrol grubuna hafif derecede yüksek seyrettiğini göstermektedir. Ancak hem tedavinin 4. ayındaki değerler ile kontrol grubu arasında (p< 0.006) hem de tedavinin başlangıcı ile 4. ayındaki değerler arasında farklılık olması (p< 0.001) tedaviden alınan yanıtın belirlenmesinde seruloplazmin değerinin önemli bilgiler verebileceğini göstermektedir. Verma ve Özbakır akciğer tüberkülozunda aktivasyonu göstermede serum seruloplazmin düzeyinin ESR den daha yararlı bir gösterge olduğunu bildirmişlerdir (2,15). Bizim çalışmamızda da aktif olguların 8 inde normal sedimentasyon değeri saptadığımız halde bu olguların seruloplazmin değerleri normalden yüksek bulundu. Seruloplazmin birçok hastalıkta yükselebildiği için tüberküloz hastalığına spesifik bir diagnostik parametre değildir (1,6). Şahin ve arkadaşları seruloplazmin değeri yüksek her kişinin aktif hasta kabul edilmesi gerektiğini buna karşın normal değerlerin saptanması durumunda bunun kişinin aktif hasta olmadığı anlamına gelmeyeceğini bildirmişlerdir (1). Biz de çalışmamızda kontrol ve inaktif olgulardan hiçbirinde yüksek seruloplazmin değeri saptayamadık. Immanuel ve arkadaşları seruloplazminin tedavi öncesi dönemde aktif tüberkülozlu olgularda %78 oranında anormal değerlerde olduğunu, tedavinin sonunda ise bu değerin %50 olduğunu bildirmişlerdir (7). Biz de aktif olguların %83.7 sinde yüksek seruloplazmin değeri saptadık. Sonuçta serum seruloplazmin ölçümünün akciğer tüberkülozu aktivitesinin belirlenmesinde ve tedaviye alınan yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilecek nonspesifik ve noninvaziv bir marker olabileceği kanaatine varıldı. KAYNAKLAR 1. Şahin Ü, Sivaslıoğlu S, İçten S, Bahadır G. Akciğer tüberkülozu aktivitesinin değerlendirilmesinde serum seruloplazmin düzeyinin rolü. Solunum Hastalıkları 1997;8: Kocabaş A. Günümüzde tüberküloz sorunu. In:Tüberküloz kliniği ve kontrolü. Kocabaş A (ed). Emel Matbaası, Adana. 1991; İlvan A, Erel F, Gültepe M ve ark. Akciğer ve plevra tüberkülozunda anjiotensin konverting enzim ve seruloplazmin düzeyleri solunum hastalıkları 1994;5: Titarenko OT, Sadovoi MS, Perova TL et al. Biochemical criteria of the activity of osteoarticular tuberculosis. Probl-Tuberk 1990;5: Wyangaarden JB, Smith LH. Acute phase response. Cecil texbook of medicine 19. Edition. WB Saunders Company 1992: Grange JM, Kardjito T, Setiabudi I. A study of acute-phase reactant proteins in Indonesian patients with pulmonary tuberculosis. Tubercle (Abstract) 1984;65:

5 Şenyiğit A, Asan E, Sınır C, Yıldız T, Kırbaş G, Topçu F. 7. Immanuel C, Acharyulu GS, Kannapiran M et al. Acute phase proteins in tuberculous patients. Indian-J-Chest- Dis-Allied-Sci 1990;32: Poukkula A, Hakala M, Huhti E. Serum copper, zinc and ceruloplasmin concentrations in patients with lung cancer. Respiration 1987;51: Wong CT, Seha N. Changes in serum proteins in pulmonary tuberculosis during therapy. Tubercle (Abstract). 1990;71: Emmett M, Miller JL, Crowle AJ. Protein abnormalities in adult respiratory distress syndrome, tuberculosis, and cystic fibrosis sera. Proc-Soc-Exp-Biol-Med 1987;184: Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Textbook of respiratory medicine. Murray JF, Nadel JA, eds. WB Saunders Company Philadelphia Vol ; Rossman MD, Oner-Eyuboglu AF. Clinical presentation and treatment of tuberculosis. In:Fishman s pulmonary diseases and disorders. Fishman AP, ed. Vol 2. McGraw- Hill, New York.1998; Kharakter ZhZ, Skoraia RI, Platonova IL. The ceruloplasmin and lipid peroxidation indices in patients with pulmonary tuberculosis. Vrach-Delo (Abstract). 1989;10: Zozuliak VI. The role of and changes in the copper and zinc levels and the activity of their related metalloenzymes in the blood of patients with destructive pulmonary tuberculosis during chemotherapy. Lik-Sprava (Abstract). 1995;5-6: Özbakır Ö, Özesmi M, Akbeyaz Ö. Tüberküloz hastalığının ağırlığı ile çeşitli faktörler arasındaki ilişkiler. TÜSAD XIX. Ulusal Kongresi. Bursa Solunum 1991;16: Yazışma Adresi Abdurrahman ŞENYİĞİT Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı 21280/DİYARBAKIR 48