GROUPAMA SİGORTA ÖZEL FERDİ SAĞLIK SİGORTASI RİSK KABUL KRİTERLERİ

Transkript

1 1- ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI Geleneksel Planlar : (Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, Plan E, Plan G, Plan K,Plan K1,Plan K2 Alternatif Turkuaz,Alternatif Plan E, Alternatif Plan G, Alternatif Plan K,Alternatif Plan K1,Alternatif Plan K2, Alternatif Plan F Pozitif Planlar : Pozitif Turkuaz, Pozitif K, Pozitif K1, Pozitif K2, Pozitif E, Pozitif G, Pozitif Alternatif F FIT Poliçeler (Yabancı Uyruklu Poliçeler) 1.1. TEMEL ESASLAR 1.2. YENİ GİRİŞ, YENİLEME VE GEÇİŞ ESASLARI Teklif Verirken Dikkat Edilecek Genel Hususlar Yeni Sigortalılar İçin Başvuru Formu Doldurulurken Dikkat Edilecek Hususlar Yenilemelerde Yenileme Formu Doldurulurken Dikkat Edilecek Hususlar Diğer Sigorta Şirketinden Geçişlerde Dikkat Edilecek Hususlar Groupama Sigorta. daki Grup Sağlık Sigortasından, Groupama Sigorta daki Ferdi Sağlık Sigortasına Geçişlerde Uygulanacak Esaslar 1.3. PRİMİN HESAPLANMASI 1.4. İNDİRİMLER / SÜRPRİMLER Genel İndirimler/Ekprimler Yenilemelerde Kullanılacak İndirimler/Ekprimler Groupama Sigorta daki Grup Sağlık Sigortasından, Groupama Sigorta daki Ferdi Sağlık Sigortasına Geçişlerde Uygulanacak İndirimler/Ekprimler 1.5. ÖDEME KOŞULLARI 1.6. TEKNİK DEĞERLENDİRME 1.7. ACENTE KOMİSYONU 1.8. BAŞVURUNUN KABULÜ / POLİÇENİN BAŞLANGICI 1.9. ADAYIN / SİGORTALININ SİGORTADAN VAZGEÇMESİ POLİÇENİN İPTALİ DURUMU 1.10 ÜCRETSİZ CHECK-UP 1.11 TAZMİNAT ÖDEMELERİ Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 1/28

2 2-GROUPAMA YENİLEME GÜVENCESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ 2.1. GROUPAMA YENİLEME GÜVENCESİ; Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, E, F G,K,K1,K2 Alternatif Turkuaz,Alternatif Plan E, Alternatif Plan G, Alternatif Plan K, Alternatif Plan K1, Alternatif Plan K2, Alternatif Plan F ürünleri için 2.2. ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ ; Pozitif Turkuaz, Pozitif K, Pozitif K1, Pozitif K2, Pozitif E, Pozitif G, Pozitif Alternatif F ürünleri için 1- ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI Geleneksel Planlar : (Turkuaz, Eko Turkuaz, Plan A, Plan E, Plan G, Plan K,Plan K1,Plan K2 Alternatif Turkuaz,Alternatif Plan E, Alternatif Plan G, Alternatif Plan K,Alternatif Plan K1,Alternatif Plan K2, Alternatif Plan F Pozitif Planlar : Pozitif Turkuaz, Pozitif K, Pozitif K1, Pozitif K2, Pozitif E, Pozitif G, Pozitif Alternatif F FIT Poliçeler (Yabancı Uyruklu Poliçeler) 1.1. TEMEL ESASLAR Teminatlar, paket planlar dahilinde uygulanmakta olup, teminat limitleri ve uygulama esaslarında değişiklik yapılmaz YENİ GİRİŞ, YENİLEME VE GEÇİŞ ESASLARI TEKLİF VERİRKEN DİKKAT EDİLECEK GENEL HUSUSLAR Sigortaya giriş yaşı Adayın yaşı, cari yıldan sigortalı adayının doğum yılının çıkarılmasıyla bulunur. Sigortaya giriş yaşı azami 60 dır. FIT ürününde sigortaya giriş yaşı azami 65 dir. 65 yaşından sonra yenileme yapılmaz. Yeni giriş poliçelerinde yaş arası sigortalanmak isteyen kişiler için kurum araştırması yapılarak sigorta kapsamına alınıp alınmayacağına karar verilir. (FİT poliçeler hariç) Geleneksel yatarak tedavili planlarda, 18 yaşından büyük bir sigorta ettirenin bulunması şartı ile 18 yaşından küçükler tek başlarına poliçe kapsamına alınabilecektir. Geleneksel ayakta tedavili planlarda ve FİT ürününde ise, 18 yaşından büyük bir sigorta ettirenin bulunması şartı ile 18 yaşından küçükler tek başlarına aşağıdaki ekprim oranları ile teminat altına alınabilecektir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 2/28

3 YAŞ Surprim 0 100% % % % Pozitif Yatarak ve ayakta tedavili planlarda, 18 yaşından büyük bir sigorta ettirenin bulunması şartı ile, 18 yaşından küçükler tek başlarına ek prim alınmaksızın poliçe kapsamına alınabilecektir. Poliçe üretimi için gerçek kişilerde TC kimlik numarası, yabancı uyruklu kişilerde yabancı kimlik numarası gerekmektedir. Bu bilgi olmaksızın üretim işlemi yapılamayacaktır. T.C. coğrafi sınırları içinde ikamet eden kişilere poliçe yapılabilir Sigorta Süresi Sigorta süresi 1 yıldır Plan Seçimi a) Poliçe içerisinde yer alan tüm aile bireylerinin aynı planı seçmesi gerekmektedir. Ebeveynlerden birisinin farklı plan tercih etmesi durumunda aynı poliçe içerisinde yer alamayacaktır. Daha önce aynı poliçede olmasına rağmen farklı plan almış sigortalılar poliçede herhangi bir sigortalı için plan değişikliği yapılmadığı sürece aynı planlarla devam edebilir. Aile tanımı aşağıdaki şekilde belirlenmiştir; I. Çocuksuz evli bay ve bayanlar, II. Evli bay, bayan ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evli olmayan çocukları, III. Dul/boşanmış bay veya bayan ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evli olmayan tüm çocukları, IV. Bay veya bayan ve 25 yaşından küçük (25 yaş dahil) evli olmayan tüm çocukları, b) Sigorta yılı içinde hasar alınmamış ise tanzim tarihi itibariyle 1 ay içerisinde plan değişikliği yapılabilir. 1 aydan sonra yapılamaz. c) Sigortalıların daha yüksek annelik teminatı içeren bir plana geçişlerinde annelik teminatı en fazla bir önceki yıl planının annelik teminatı ile sınırlı olacaktır. Bir sonraki yenilemeden itibaren ise mevcut planın annelik teminati limiti kullanılabilecektir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 3/28

4 d) Sigortalının şirketimizden devam eden mevcut ferdi poliçesinin yanında ikinci bir ferdi poliçe verilmeyecektir. Şirketimizde devam eden grup poliçesinin yanında ferdi poliçe talep edilmesi halinde underwriting sonucu değerlendirme yapılacaktır. Bu poliçeler için grup poliçesinde varolan kazanılmış haklar verilmeyecektir. Şirketimizde devam eden ferdi poliçesi bulunan kişilerin grup olarak sigortalanma talebi gelmesi halinde risk değerlendirme yapılarak ilk sigortalanma tarihleri korunarak teklif verilebilir Yeni Doğan Çocukların Poliçeye Dahil Edilmesi Doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırılması şartıyla, sigorta döneminin sonuna kadar risk değerlendirmesi yapılarak gün esaslı prim karşılığı BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile ilk günden sigortalanır. Geleneksel planlardan sigortalanan bebekler Groupama Yenileme Güvencesi ; pozitif planlardan sigortalanan bebekler Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı kazanır. Başak Çocuk olma ayrıcalığı ile sigortalanan ve 16/02/2009 tarihinden sonra doğan çocukların konjenital ( doğuştan /doğumsal ) hastalıklarına ait yatarak tedavi masrafları policede belirtilen teminat limit ve uygulaması ile kapsam dahilindedir. Poliçeye giriş için mutlaka başvuru formu nun Groupama Sigorta ya iletilmesi gerekmektedir. Plan G, Plan E, Alternatif Plan G, Alternatif Plan E, Pozitif G ve Pozitif E planlarında küvöz masrafları teminatı kapsamında küvöz giderleri karşılanacaktır. Şirketimizde poliçesi mevcut olup doğum teminatına hak kazanmayan sigortalıların bebekleri, risk değerlendirme yapılarak sağlıklı olmaları şartıyla en erken 14. günden itibaren sigorta döneminin sonuna kadar gün esaslı prim karşılığı sigortalanır. Sigorta kapsamına alınabilmesi için sağlık başvuru formu ve doğum belgesi nin, Groupama Sigorta ya iletilmesi gerekmektedir. Gerekmesi halinde doğum raporu ve çıkış epikrizi de talep edilerek değerlendirme yapılabilir. Ebeveynleri ile birlikte ilk defa sigorta kapsamına alınacak bebekler en erken 14.günden itibaren poliçe kapsamına alınabilir. 3 aydan küçük bebekler için başvuru formu yanında doğum belgesinin gönderilmesi gerekmektedir. Doğum tarihi itibariyle 14. günden sonra yapılan bebek zeyil başvuruları, anne babaya ait poliçenin tanzim tarihinden itibaren 2 ay içerisinde ilgili evrakların gönderilmesi ile yapılacaktır. Poliçeye giriş tarihi başvuru formunun sigortacı tarafından teslim alındığı tarih olacaktır. Doğum teminatına hak kazanmayan sigortalıların bebekleri için; Yukarıda belirtilen risk değerlendirme sonucunda; premature bebekler için (37.haftadan erken doğan veya gr altında doğum ağırlığına sahip bebekler) sağlıklı olduklarına dair alınacak doktor raporu ile sigorta kapsamına alınabileceklerdir. Sağlıklı olmayan prematüre bebekler için 6 ay sonra alınacak doktor raporu ile sigortaya giriş için yeniden değerlendirme yapılacaktır.. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 4/28

5 Sigortaya Sonradan Dahil Olma Eş ve/veya çocukların makul bir sebepten ötürü (yeni evlenmesi, yurt dışında bulunması, başka şirketteki sağlık sigorta poliçesinin sona ermesi) sigorta başladıktan sonraki bir tarihte poliçeye zeyil ile dahil edilmesinin talep edilmesi durumunda, gün esaslı prim alınacaktır. Yeni doğan bebekler için ve yukarıda belirtilen sebeplerin gerçekleştiği tarih itibariyle en geç 1 ay içinde talep yapılması gereklidir, 1 aydan sonra yapılan talepler değerlendirmeye alınmayacaktır YENİ SİGORTALILAR İÇİN BAŞVURU FORMU DOLDURULURKEN DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR a) Sigortalı adaylarına, şeker rahatsızlığı, tek böbrek, sara, kalp hastalığı, kanser vb. gibi ciddi sağlık sorunları olup olmadığı sorulmalıdır. Eğer varsa hiç sigorta yapılmayabileceği gibi bu rahatsızlıklar için ek uygulamalar yapılabileceği ya da sigorta kapsamı dışında tutulabileceği bildirilerek bu şartlarda sigortalanmak isteyip istemedikleri sorularak, alınan cevaba göre işlem yapılmalıdır. b) Başvuru formu mutlaka sigortalı ve sigorta ettirene tarih atılarak imzalatılmalıdır. İmzalatılmamış ve üzerinde tarih bulunmayan formlar işleme alınmaz. Islak imzalı başvuru formunun, ilk peşinatın alınmasını takiben en geç 7 iş günü içinde Groupama Sigorta ya gönderilmesi gerekmektedir. Başvuru formu alma ve saklama sorumluluğu dağıtım kanalına aittir. c) Sigortalı ve sigorta ettiren T.C.kimlik numarası, yabancı kimlik numarası (yabancı uyruklular için) ve cep telefon numarası olmayan başvuru formları işleme alınmaz. d) Başvuru formunun herhangi bir yerinde yapılan hata, karalama ve/veya sıvı silici ve benzeri araçlarla yapılan değişiklikler hiçbir şekilde kabul edilmeyecektir. Başvuru formu üzerinde yapılan hatalar, tek bir çizgi ile çizilerek (karalama yapmadan) hizasındaki boş alana doğrusu yazılarak düzeltme yapılacak ve sigorta ettiren tarafından imzalanacaktır. e) Tüm başvurularda bilgilendirme formu alınması zorunludur ve satış kanalının sorumluluğundadır. Groupama Sigorta gerekli görülmesi halinde imzalı Bilgilendirme Formunu dağıtım kanalından talep edebilir YENİLEME İŞLEMLERİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR a) Özel Sağlık Sigortasının süresi 1 yıl olup her yıl yenilenebilir. Poliçenin yenilenmesi halinde yenilenen poliçenin başlangıç tarihinde uygulanan teminat, özel şart ve primler geçerli olacaktır. Prim hesaplaması için 1.3. maddesindeki Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 5/28

6 açıklamalar geçerlidir. Sağlık otorizasyon programından alınan teklifler 15 gün süre ile geçerli olacaktır. b) Yenileme döneminde plan değişikliği talep edilmesi halinde yenileme formunun, eksiksiz olarak doldurulması, gerekmektedir. c) FIT poliçeleri 1 yıl süre ile geçerlidir. Sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı / sigorta ettirenin talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni sözleşme düzenlenebilir. Poliçenin vade bitim tarihinde yenilenmemesi halinde ; sigortalı için yeni sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Yenileme döneminde farklı bir plana geçiş talebi olması halinde kazanılmış haklar geçerli olmayacak, yeni iş olarak değerlendirilecektir. Sigortacı, risk değerlendirmesi yaparak poliçeyi yenileyip yenilememe kararı verir, yenileme döneminde istisna,hastalık limiti,hastalık ek primi, katılım payı uygulayabilir. Sigortacı, yenileme kararını verirken sigortalının/sigorta ettirenin yazılı onayını alarak son sağlık durumunu belirten beyanını, özel sağlık sigortalılığına ilişkin kayıtların ibrazını ve ek tetkiklerini isteyebilir, sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi alabilir. FIT poliçeleri yenileme güvencesi hakkı içermemektedir. 65 Yaş ve üzeri kişilerin poliçeleri yenilenmeyecektir d) Sigortalı ve sigorta ettiren T.C. kimlik numarası, yabancı uyruklular için yabancı kimlik numarası, FIT poliçeler için pasaport numarası ve cep telefonu numarası olmayan poliçelere ait yenileme işlemi yapılmayacaktır. e) Daha önce ailesi ile sigorta kapsamına alınmış çocukların, poliçe yenileme döneminde 25 yaşından büyük (25 yaş dahil) veya evli olması durumunda, ayrı poliçede yer almaları gerekecektir. f) Poliçenin yenilemesi yapılırken bir önceki döneme ait prim borcunun olmaması gerekmektedir. Prim borcunun olması durumunda, borcun tahsilatından sonra yenileme yapılacaktır. g) Poliçe bitiş tarihinden itibaren 30 gün içinde yapılacak yenilemelerde, kazanılmış haklar korunacak, önceki dönem H/P oranına göre indirim ve ekprimlerle poliçe yenilenecektir. h) Yenileme tarihinin üzerinden 30 günden daha fazla süre geçmişse risk değerlendirme yapılarak poliçenin yenilenip yenilenmeyeceğine karar verilecektir. Yenilenmesi uygun bulunmaz ise sigortalı için yeni sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek; yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır. Kazanılmış hakları geçerli olmayacak, varolan ve hasar alınmış hastalıklar İçin risk değerlendirme yapılacaktır. H/P oranından kaynaklanan indirimler geçerli olmayacaktır. i) Sigortalının, poliçesini bir başka acenteden yeniletmek istemesi durumunda, yenilemeyi yapacak olan acente, sigortalıdan alacağı ve sigortalı tarafından tam Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 6/28

7 olarak doldurulup imzalanmış Acente Değişiklik Formu ile Groupama Sigorta ya danışarak yenilemeyi yapabilecektir. j) Acente Değişiklik Formu olmaksızın geçiş almak isteyen acenteye poliçe ile ilgili bilgiler verilmeyecektir Yenilemelerde Plan Değişikliği Yenilemelerde plan değişikliği talebinde bulunulması halinde ; a) 60 yaş üzeri kişilerin plan değişiklik talebi; 60 yaş üzeri sigortalılar için plan yükseltmesi yapılamaz. Plan düşürme talepleri ise Sağlık Sigortaları Underwriting ı tarafından değerlendirilecektir. b) 60 yaş altı sigortalıların plan değişikliği talebi; 60 yaş altı sigortalıların plan yükseltme taleplerinde underwriting yapılarak ek şart, hastalık katılım payı, ekprim, limit uygulaması yapılabilecektir, gerekirse plan yükseltmeme kararı alınabilecektir. c) 60 yaş altı sigortalıların yatarak tedavi içeren planlardan ayakta tedavi teminatlı planlara geçiş taleplerinde ; Başvuruformu ve/veya yenileme formu doldurulması şartı ile daha önce ödenen tazminatlar incelenerek, gerekirse kurum araştırması yapılarak plan yükseltme yapılıp yapılamayacağına karar verilecektir. Plan yükseltme yapılsa dahi bir önceki planın annelik limiti dahilinde ödeme yapılacaktır. Geleneksel Planlardan pozitif planlara geçiş kriterleri; Sigortalıların talep etmesi halinde, * 1.derece riskli (kalp,kanser,ms,organ yetmezliği vb) hastalığı olmayan * Tüm yıllar H/P oranı ortalaması %75 in (doğum ve check up hasarları düşülmemiş H/P) altında olan * 59 yaş ve altında olan kişilere risk analizi yapılarak pozitif planlara geçiş talebi değerlendirilecektir. Yeni plan daha evvelce olmayan teminat türlerini içeriyorsa, yeni teminatlar için özel şartlarda belirtilen bekleme süreleri ve muafiyetler yenileme tarihi itibariyle geçerli olacaktır. Yenileme döneminde network değişikliği talebi olması halinde risk değerlendirme yapılacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 7/28

8 DİĞER SİGORTA ŞİRKETİNDEN GEÇİŞLERDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR a) Diğer sigorta şirketlerinden şirketimize geçiş yapmak isteyen kişiler pozitif plan grubundan sigortalanabilecektir. b) Önceki sigorta yılında başka bir sigorta şirketinden grup veya ferdi olarak sigortalanmış sigortalı adayları risk değerlendirmesi yapılarak kazanılmış haklarıyla geçiş alınabilecektir (Yurt dışında yapılmış her türlü sigortalar ile yurt içindeki sosyal güvenlik kuruluşları ve sandıklar hariç). c) Diğer sigorta şirketlerinden geçişlerde güncel sağlık beyanını içeren başvuru formu talep edilecektir. Başvuru formunun sigortalı adayları tarafından eksiksiz ve özenle doldurulması geçiş işlemlerinde büyük önem taşımaktadır. Başvuru formu mutlaka sigorta ettiren ve sigortalıya imzalatılarak aslının şirkete gönderilmesi gerekmektedir. İmzalatılmamış ve üzerinde tarih bulunmayan formlar işleme alınmaz. d) Kalp, kanser, MS, böbrek, kronik organ yetmezliği, kalıcı felç, nörolojik hastalıklar, ağır diabet vb hastalarıiçin risk analizi yapılarak geçiş alınıp alınmayacağı ya da hangi şartlarla alınacağına karar verilecektir. e) 60 yaş üzeri olan kişiler geçiş kabul edilmeyecektir. f) Önceki sigorta yılında başka bir sigorta şirketinden sigortalanmış sigortalı adaylarından ve ilgili sigorta şirketinden, sigortacının isteyeceği ; I. Başvuru formu, II. önceki sigortalılık dönemine ait sağlık sigortası teminat ve limitlerini gösteren geçiş bilgileri III. önceki sigorta şirketinden yazılı olarak alacağı kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgisinin, IV. önceki sigorta poliçesine ait bekleme süreleri, istisnalar, özel şartlar ve ek şartlarını gösteren geçiş bilgileri belgelerinin sigortalı adayı ve/veya mevcut şirketi tarafından Groupama Sigorta ya ulaştırılması halinde bekleme süreleri, istisnalar, ek şartlar, indirim ve ekprim oranları bu bilgiler dahilinde değerlendirilir ve uygulanır. Önceki sigorta yılında başka bir sigorta şirketinden sigortalanmış ve o şirkette ömür boyu yenileme güvencesi haketmiş sigortalı adaylarının bu haklarının devamının değerlendirilmesi için yenileme güvencesi belgelerinin veya son 3 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerinin sigorta başlangıç tarihinden itibaren 30 gün içinde şirketimize ulaştırılması gerekmektedir. g) Başka bir sigorta şirketinden geçiş yapmak isteyen adayların, poliçe bitiş tarihinden itibaren en geç 30 gün içerisinde Groupama Sigorta ya başvuru formu ve istenen diğer belgelerle (madde f; II,III,IV, kalemleri) birlikte başvurması gerekmektedir. Bu Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 8/28

9 süre içinde istenen belgelerle birlikte başvuran ve kesintisiz 1 yıl sigorta geçmişi olan adayların poliçeleri, risk değerlendirmesi sonucu uygun bulunması halinde bekleme süreleri kaldırılarak ( annelik teminatı hariç ) oluşturulur. Groupama Sigorta daki başvuru tarihi ile bir önceki sigorta şirketindeki poliçe bitiş tarihi arasında 30 günlük bir süre olması durumunda poliçe başlangıç tarihi diğer şirketteki poliçe bitiş tarihi olacaktır. Ancak diğer şirketteki poliçe bitiş tarihi ile Groupama Sigorta tanzim tarihi arası için hasarsızlık formu doldurulması istenecektir. Bir önceki sigorta şirketindeki poliçe bitiş tarihinin üzerinden 30 günden daha fazla süre geçmişse sigortalı için yeni sigortalı gibi işlem yapılarak kazanılmış hakları verilmeyecektir. h) Kazanılmış haklarla, özel şartlardaki bekleme sürelerinin kaldırılması ve önceki şirketinde sahip olduğu hakları kastedilmektedir. Sigortalının, diğer sigorta şirketinde olduğu sürece, o şirketten kazandığı Groupama Sigorta da olmayan farklı hakları, kazanılmış hak kapsamına alınmaz. Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki ilk sigortalanma tarihinden de önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu rahatsızlıklar teminat haricidir. Sigortalı, Groupama Sigorta 'ya veya önceki sigorta şirket(ler)ine verdiği sağlık beyanında ihbar yükümlülüğüne uymadığı takdirde kazanılmış hakkından söz edilemez. Diğer sigorta şirketinde sigortalının annelik teminatı ile ilgili kazanılmış hakkı olsa dahi, Groupama Sigorta da annelik teminatının ilk yılı sayılacaktır. Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının bir önceki sigorta şirketinde en az 1 yıl sigorta kapsamında olması gerekmektedir. Ancak başka bir sigorta şirketinde poliçe süresi içinde doğup poliçeye dahil edilen bebekler,önceki şirketinde yıl ortasında poliçeye dahil olan kişiler, diğer sigorta şirketindeki giriş tarihinden itibaren Groupama Sigorta'da bir yılını doldurduktan sonra kazanılmış haklarını elde eder. Diğer sigorta şirketlerinden geçişlerde istenen belgelerin gelmesiyle birlikte değerlendirme aşağıdaki şekilde yapılacaktır; Geçişlerde kazanılmış hak verilse bile, riskli bulunan rahatsızlıklara ek şart konulup, ilgili rahatsızlık kazanılmış hak kapsamından çıkarılabilir veya katılım payı, ekprim, yıllık limit uygulaması ile sigorta kapsamına alınabilir. i) Diğer sigorta şirketi tarafından konulan ek şartlar şirketimizde de aynen uygulanacaktır. Bu ek şartların yeniden değerlendirilebilmesi için birinci yılın tamamlanması gerekmektedir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 9/28

10 GROUPAMA SİGORTA A.Ş. DEKİ GRUP SAĞLIK SİGORTASINDAN, GROUPAMA SİGORTA A.Ş. DEKİ FERDİ SAĞLIK SİGORTASINA GEÇİŞLERDE UYGULANACAK ESASLAR a) Grup sigortasından çıkmak isteyen kişiler için; Grup Sağlık Sigortası Risk Kabul Politikası madde 1-6 geçerlidir. b) Grup sağlık sigortasından ayrılarak ferdi sağlık sigortasına geçiş talebinde bulunulması halinde; Başvuru formu doldurulması şartıyla daha önce ödenen tazminatlar incelenerek, gerekirse kurum araştırması yapılarak, ferdi poliçeye geçiş koşulları belirlenecektir. Groupama Yenileme Güvencesi hakkını kazanmamış sigortalılar için risk değerlendirmesi yapılacaktır. Gerekmesi halinde ek şart, muafiyet, limit ya da ekprim uygulanabilecektir. Grup poliçesinden işten ayrılma dışındaki nedenlerle ayrılan sigortalılar için risk değerlendirme yapılarak kazanılmış hakları ile poliçe teminat kapsamı ve koşulları yeniden belirlenir. c) Plan yükseltme taleplerinde underwriting yapılarak ek şart, ekprim,limit uygulaması yapılabilecektir, plan yükseltmeme kararı alınabilecektir. Pozitif tarifeye geçiş için sigortalıların talep etmesi halinde * 1.derece riskli (kalp,kanser,ms,organ yetmezliği vb) hastalığı olmayan * Tüm yıllar H/P oranı ortalaması %75 in (doğum ve check up hasarları düşülmemiş H/P) altında olan * 59 yaş ve altında olan kişilere risk analizi yapılarak pozitif planlara geçiş talebi değerlendirilecektir d) Yukarıda belirtilen şekilde yapılan değerlendirme sonrası, ferdi poliçeye geçişi kabul edilen kişilerden; Groupama Sigorta daki Grup Sağlık Sigortasından ayrılma sebebi işten ayrılma olan ve bu durumu belgelenen ( işten çıkış bildirgesi talep edilir) grup sağlık poliçesi kapsamında Groupama Yenileme Güvencesi koşullarını sağlayarak bu hakkı elde eden kişilerin kazanılmış hakları gruptan ayrılma tarihlerini takiben ferdi poliçe satın almaları şartıyla ferdi sigortalıyken de devam edecektir. Annelik teminatının yürürlüğe girebilmesi için sigortalının grupta geçirdiği süre dikkate alınarak ve grup poliçesinde de annelik teminatının bulunması şartı ile 1 yıllık sigortalılık süresini tamamlamış olması gereklidir. Grup sağlık poliçesinde olup ferdi planlar dahilinde olmayan haklar kabul edilmez. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 10/28

11 e) Grup sağlık sigortasından çıkış tarihi itibariyle en geç 30 gün içinde başvurulması gerekmektedir. Gruba yıl ortasında zeyil olarak giren sigortalılar için, ferdi sağlık sigortalarında uygulanan bekleme süreleri, bir önceki sigortasının başlangıç tarihi de göz önünde bulundurularak, seçilen planda da geçerli olacaktır. Sigortalıların daha yüksek annelik teminatı içeren bir plana geçişlerinde annelik teminatı en fazla bir önceki yıl planının annelik teminatı ile sınırlı olacaktır. Devam eden grup poliçesinin yanında ferdi poliçe talep edilmesi halinde underwriting sonucu değerlendirme yapılacaktır. Bu poliçeler için grup poliçesinde varolan kazanılmış haklar verilmeyecektir PRİMİN HESAPLANMASI Prim hesaplamaları sağlık otorizasyon programı kullanılarak yapılacaktır. Sağlık otorizasyon programından alınan teklifler 15 gün süreyle geçerlidir İNDİRİMLER / SÜRPRİMLER GELENEKSEL PLANLAR İÇİN GENEL İNDİRİMLER/SÜRPRİMLER Yaş ve Cinsiyete Göre Prim FIT ürünü hariç Yaş ve cinsiyete göre prim hesaplanacaktır. FIT ürününde yaş kırılımı bazında prim hesaplanacaktır. 60 yaşından önce sigorta kapsamına alınmış olanların sigortası, 60 yaşından sonra yaşlılık nedeniyle sona ermez. FIT ürününde 65 yaşından sonra sigortalılık devam etmez Özel Topluluk İndirimi Özel bir topluluğun üyesi olan (bir dernek/klüp vb. üyesi olmak, aynı işyerinde görev yapmak, aynı meslek grubunda olmak vb.) kişilerin fert olarak (istenirse eş ve/veya çocuklar dahil edilebilir) ferdi sağlık sigortası yaptırmak istemesi durumunda özel topluluk indirim oranı Sağlık Sigortaları Underwriting ı tarafından hesaplanır. Söz konusu indirimden yararlanmak için, kişilerin ilgili topluluğa üye olduğunu gösteren resmi belgeleri ibraz etmesi gerekmektedir. Bu indirim sadece belirlenen süre için geçerli olup yenileme döneminde kazanılmış hak olarak verilmeyecektir. Özel topluluk indirimi topluluğa tanınan bir hak olup dağıtım kanallarının tamamı için geçerli olacaktır. Bu indirim verilirse dahi diğer şartlar (indirim/ekprim oranları) aynen ferdi sigortalarda olduğu gibi uygulanacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 11/28

12 Hastalık Ekprimi Groupama Sigorta Sağlık Sigortaları Underwriting ı, hastalık ile ilgili risk değerlendirilmesi yapar ve belirlenen oranda ekprim uygulayarak hastalığın sigorta kapsamı içerisine alınıp alınmayacağına karar verir. Sigortalının hastalık/rahatsızlıkları için hastalık başına %5-%50 aralığında hastalık ek primi uygulanabilecektir. Belirlenen hastalık ekprimleri poliçe yenileme dönemlerinde de aynen uygulanacaktır Fiyat Garantili Yenileme Hakkı Fiyat garantili yenileme hakkına sahip olan sigortalılara yenileme döneminde, bir önceki dönem poliçesindeki hasar kullanımından dolayı herhangi bir hasarsızlık indirimi / hasar ekprimi uygulanmayacaktır. Fiyat Garantili Yenileme Hakkı isteğe bağlı seçilebilen bir hak olup, bu haktan şirketimiz ya da bir başka şirkette yatarak tedavi teminatı içeren plan kapsamında sigortalı olan, Groupama Yenileme Güvencesi kazanmış, son dört yıl boyunca H/P oranı sıfır olan ve bundan sonraki yenilemelerinin yatarak tedavi teminatı içeren planlardan devam etmesini isteyen sigortalılar yararlanabilecektir. Bu kriterleri sağlayan 60 yaş üzeri kişiler için underwriting değerlendirmesi sonucunda fiyat garantili yenileme hakkının verilip verilmeyeceği belirlenecektir. YG kazanmış ancak son dört yıla ait H/P oranı sıfır olmayan sigortalılar için de underwriting sonucu bu hak verilebilecektir. Fiyat Garantili Yenileme hakkını alan sigortalıların yenilemeleri yaş ve cinsiyetine göre yenileme tarihinde geçerli olan liste fiyatı üzerinden varsa diğer indirimler uygulanarak yapılacaktır. Fiyat garantili yenileme hakkı seçeneği ile teklif verilebilmesi için sigortalının gereken şartları sağladığının kontrol edilmesi ve otorizasyon teklif programında bu seçeneğin işaretlenmesi gerekmektedir. Bu hakkı tercih eden sigortalılarımız isterlerse daha sonra vazgeçip normal uygulamaya geçebileceklerdir. Ancak ikinci bir kere bu hakkı kullanma imkanları olmayacaktır. Fiyat garantili yenileme hakkı olup, yenileme döneminde sadece yatarak tedavi içeren planlar dışında, ayakta ve yatarak tedavi içeren planlara geçiş yapılması durumunda bu hak geçerli olmayacaktır. Bu hakkı tercih eden sigortalıların dağıtım kanalları sağlık otorizasyon programında fiyat garantili yenileme hakkı ile ilgili formu doldurtup imzalatmaları ve atom üzerinden Sağlık Underwriting ına göndermeleri gerekmektedir. Fiyat Garantili Yenileme Hakkı öncesi sigortalanan ve bu hakkı elde eden kişiler için geçerlidir. Fiyat Garantili Yenileme Hakkı pozitif ürünler için geçerli değildir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 12/28

13 POZİTİF PLANLAR İÇİN GENEL İNDİRİMLER/SÜRPRİMLER Pozitif plan grubunda sağlık primi, sigortalının yaş, cinsiyet, ÖBYG, Groupama ve sektördeki sigortalılık süresi, seçtiği plan, ikametgah ili, hasar/prim oranı değişkenlere bağlı olarak hesaplanmaktadır. Yenileme primi Ayakta+Yatarak tedavili planlarda sigortalının son yıl hasar / prim oranına bağlı olarak aşağıdaki tablodan alacağı indirim veya sürprim katsayıları ile hesaplanmaktadır. Son Yıl H/P (*) İndirim(-) / Sürprim (+) Son yıl h/p(*) hesaplanırken Check-up, PSA, Mamografi ve Annelik hasarları hariç tutulmaktadır. Ayakta + Yatarak Tedavili planlarda sigortalıya Ömür Boyu Yenileme Garantisi ( ÖBYG) aldıktan sonra yukarıdaki tablodan herhangi bir indirim veya sürprim uygulanmayacaktır. Yatarak tedavili planlarda ÖBYG almadan önce veya ÖBYG aldıktan sonra kullanıma bağlı olarak herhangi bir indirim veya sürprim uygulanmayacaktır. Hasar sürprimi %50 nin üzerinde olamaz. Ayakta tedavili plan grubundan sadece yatarak tedavili plan grubuna geçişlerde yenileme döneminde yukarıdaki indirim / sürprim tablosu uygulanmayacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 13/28

14 Çocuk İndirimi: 0-18 yaş aralığındaki çocuklara ailesi ile birlikte sigortalanması şartıyla birinci yenilemeden sonra sadece çocuğa uygulanan bir indirimdir. Poliçede çocuk tek başına sigortalı ise çoçuk indirimi uygulanmayacaktır. Poliçede çocuk annesi veya babasından biri ile birlikte sigortalı ise, %5 çocuk indirimi uygulanacaktır. Poliçede çocuk annesi ve babası ile birlikte sigortalı ise, %10 çocuk indirimi uygulanacaktır. Hastalık Ek primi: Risk değerlendirmesi sonucunda belirlenen, sigortalının riski yüksek olan hastalıklarının teminat altına alınması durumunda uygulanan sürprimdir. Sigortalının hastalık/rahatsızlıkları için hastalık başına %5-%50 aralığında hastalık ek primi uygulanabilecektir.belirlenen hastalık ekprimleri poliçe yenileme dönemlerinde de aynen uygulanacaktır YENİLEMELERDE KULLANILACAK İNDİRİMLER /SÜRPRİMLER GELENEKSEL PLANLAR İÇİN: Yenilenen Poliçelerde H / P Oranına Göre Uygulanan İndirim/Sürprimler a) Sigorta kapsamında bulunan sigortalıların ortalama H/P oranı ve son yıl H/P oranına bağlı olarak indirim/sürprim uygulanır tarihinden itibaren uygulama aşağıdaki şekildedir; Yenilemelerde sigortalının Son 5 yıl Ortalama Hasar /Prim oranı ve Son Yıl Hasar / Prim oranı incelenerek prim hesaplamaları yapılacaktır. Son 5 yıl ortalama Hasar/Prim oranı; sigortalının en fazla son beş yıla ait ( 5 yıllık sigorta geçmişi yok ise son 4 yılı, son 3 yılı veya son 2 yılı) toplam hasarının toplam sağlık primine oranı ile hesaplanacak ve bu hesaplama yapılırken sigortalının hasar/prim oranı en yüksek olan yıl işleme dahil edilmeyerek kalan yıllar için toplam hasarın toplam prime oranı bulunacaktır. Son yıl H/P > %250 ise ; Groupama Sigorta tarafından yapılacak risk değerlendirmesi sonucu ekprim belirlenecektir. Groupama Yenileme Güvencesi hakkı bulunan veya bulunmayan kişilere uygulanacak maksimum ekprim oranı sigortalı ile mutabakatlı protokol sağlanması durumları hariç %100 olacaktır. İlk defa yenilenecek poliçelerde; Ortalama H/P oranı > % 90 ise ; ortalama H/P % 90 kabul edilecektir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 14/28

15 Ortalama H/P oranı < % 90 ise ; ortalama H/P olarak poliçenin kendi H/P oranı kabul edilecektir. Yukarıdaki hesaplamalardan sonra yenileme primi bir önceki yıl poliçe priminin % 80 inden düşük olamayacaktır. b) Yenileme primi hesaplaması yapıldıktan sonra tazminat talep edilmesi halinde H/P oranı değişecek olup buna bağlı olarak yenileme primi de değişebilecektir. Yenileme yapıldıktan sonra sigortalının bir önceki döneme ait tazminat talebinde bulunması halinde tazminat bir önceki poliçesinden ödenecek, dolayısıyla hasar/prim oranı değişebilecektir. Bu durumda oluşan fark primi sigortalıdan tahsil edilecektir. Tazminat talebinde bulunulmadan önce poliçe tanzim edilmiş ise yenileme poliçesine zeyl yapılacaktır. Sigortalının zeyilden sonra iptal istemesi durumunda; gün esaslı iptal yapılacaktır. Yenilemesi yapılacak sigortalıların, bu konuda uyarılması ve bu süre içerisinde hasarlarının olup olmadığının sorulması gerekmektedir. c) Annelik, PSA, Mamografi, Check up ve Kemik Dansitometre teminatlarından ödenen tüm masraflar yenilemede kullanılacak h/p oranını etkilemeyecektir. d)yatarak tedavilerinde masrafının bir kısmını SGK ( Sosyal Güvenlik Kurumu ) kapsamındaki sosyal güvence sigortasından tazmin eden sigortalılarımıza bir sonraki yenilemelerinde SGK kullanımının %20 si kadar prim indirimi yapılacaktır. Sigortalımızın talep etmesi durumunda bu konuda operasyon desteği de sağlanacaktır. Bu uygulama teminat kapsamındaki rahatsızlıklar için geçerli olup yenileme poliçe primi bu ve diğer indirimler ile birlikte tarife priminin en fazla % 40 ına kadar inebilir. Prim geçen yılın priminden en fazla %20 düşük olabilir. e) Doğum teminatına konu olan masraflarını SGK ( Sosyal Güvenlik Kurumu ) kapsamındaki sosyal güvence sigortasından tazmin eden sigortalılarımızdan (SGK fark faturasının Groupama Sigorta Anlaşmalı fiyatların altında kalması durumunda ) sigortalı katılım payı alınmayacaktır. f) Sigortalının ikamet iline göre il indirimi uygulanan sigortalıların toplam hasar tutarının % 50 si il indirimi verilmeyen şehirlerde gerçekleşmesi durumunda bir sonraki yıl yenilemede il indirimi uygulanmayacaktır GROUPAMA SİGORTA A.Ş. DEKİ GRUP SAĞLIK SİGORTASINDAN, GROUPAMA SİGORTA A.Ş. DEKİ FERDİ SAĞLIK SİGORTASINA GEÇİŞLERDE UYGULANACAK İNDİRİMLER / SÜRPRİMLER Groupama Sigorta daki grup sağlık sigortasından ferdi sağlık sigortasına geçişlerde bir önceki dönem hasar prim oranına bağlı olarak hasarsızlık indirimi uygulanmayacaktır. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 15/28

16 1.5. ÖDEME KOŞULLARI a) Hesaplanan prim peşin olarak ödenebileceği gibi %20 si peşin olmak üzere, kalan prim borcu 2, 5, 7, 9 taksit veya kredi kartına 10 eşit taksit seçenekleriyle vadelendirilebilir. b) Sigortalılar, prim borçlarını nakit veya kredi kartı kullanarak ödeyebileceklerdir. Sigortalının kredi kartı ile ödemeyi seçmesi durumunda, kredi kartının son ödeme tarihi, kredi kartı numarası, vb. bilgilerinin dağıtım kanalı tarafından tam olarak otorizasyon programına tanımlanması önem taşımaktadır. c) Poliçenin ilk peşinatının kredi kartı ile ödenmesi durumunda, peşinat tarihi poliçenin tanzim tarihinden en fazla 1 hafta, taksitlerde ise en fazla 10 gün sonra olabilir. Ödeme tarihi ötelemesi yapılsa dahi peşinat ödenmediği takdirde provizyon açılmayacaktır. d) Sigortaya zeyil ile yeni giriş olduğunda prim borcu ana poliçenin taksit adeti kadar vadelendirilir. Vadelendirme en fazla poliçe bitiş tarihinden iki ay önceki tarihe kadar yapılabilmektedir. Dolayısıyla bazı durumlarda aynı tarihe denk gelen vadeler olabilir. Poliçe bitiş süresinin 2 aydan az kalması durumunda vadeler ancak tek ödeme olabilecektir. e) Kredi kartı ile ödemelerde, ilk peşinatta nakit ödeme kabul edilebilir. Peşinatın kredi kartı olması halinde, taksitlerde mutlaka kredi kartı olmalıdır. f) Poliçenin ilk peşinatı ödenmeden teminat başlamayacaktır TEKNİK DEĞERLENDİRME a) Sigortalının, başvuru formunu eksiksiz ve doğru olarak doldurması ve tarih atarak imzalaması gerekmektedir. Sigortalının doldurduğu bu form, tüm işlemlerde esas alınacaktır. Bu nedenle poliçe üretimi için bu formun mutlaka ıslak imzalı aslı istenecektir. b) Sigortalı tarafından doldurularak imzalanan ve sisteme yüklenen sağlık sigortası başvuru formu ve ekleri Groupama Sigorta A.Ş'ye ulaştıktan sonra sigortalı beyanına istinaden gerekli değerlendirme yapılarak, (gerekli ise tetkik sonuçları istenecektir) varsa uygulanacak ek şart, ekprim limit ilgili dağıtım kanalına bildirilecektir. Bildirim tarhinden itibaren 15 gün içinde cevabın ulaşmaması halinde teklif geçersiz olacak ve vazgeçilen iş olarak sisteme kaydedilecektir. c) Yeni giriş ve başka bir sigorta şirketinden Groupama Sigorta'ya geçiş yapmak isteyen kişilerde kanser rahatsızlığının mevcut olması veya bu konuda tedavi olması durumunda bu kişilerin poliçe kapsamına alınıp alınmayacağına tüm tedavi dosyası incelenerek karar verilecektir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 16/28

17 d) Sigortanın başlamasından sonra Groupama Sigorta tarafından tespit edilen beyan edimemiş olan rahatsızlıklar için poliçe döneminde ek şart konulabilir, hastalık limiti veya ekrim belirlenebilir, poliçe iptal edilebilir. e) Sigortacı, ilk poliçe yılı sonunda ve ÖBYG hak edene kadar gerekmesi halinde diğer yenileme dönemlerinde sigortalının sağlık durumunu ve/veya hasar/prim oranını inceleyerek yenileyip yenilememe kararı verir. Sigortacı, yenileme kararını verirken son sağlık durumunu belirten beyanını ve ek tetkiklerini isteyebilir, Bu bilgiler ile birlikte poliçe dönemi içerisinde ortaya çıkan hastalıklarını değerlendirerek, yenileme döneminde ek şart konabilir, hastalık limiti veya ekprim belirlenebilir. f) Ferdi poliçeler için yıl ortasında yapılan kazanılmış hak verilmesi talepleri değerlendirmeye alınmayacaktır. Bu tür talepler poliçenin yenileme döneminde değerlendirilecektir.. g) Poliçe dönemi içinde zeyil ile poliçe kapsamına alınan sigortalılar için uygulama; a. 6 aydan kısa süreli sigortalıların yenilemeleri sağlık sigortaları underwriting departmanı tarafından değerlendirilecektir. b. 6 aydan uzun süreli sigortalılar için sistemdeki h/p oranına göre işlem yapılacaktır ACENTE KOMİSYONU Ferdi Sağlık Sigortalarında acente komisyonları, tarihinden itibaren geçerli olmak üzere aşağıdaki tabloda belirtildiği şekilde uygulanacaktır.. Yaş Dağılımı Bazında Acente Komisyon Oranı Yeni İş Geçiş Yenileme ,0% 20,0% 15,0% ,0% 30,0% 20,0% ,0% 30,0% 20,0% ,0% 30,0% 20,0% ,0% 30,0% 20,0% ,0% 20,0% 15,0% ,0% 20,0% 15,0% X X 10,0% x X 10,0% 70+ X x 10,0% Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 17/28

18 FIT ürününde komisyon oranı yeni iş, yenileme poliçelerinde % 25 dir. İlk Yardım Sigortası ürününde acente komisyon oranı: %30 dur. Yeni işlerde ve başka sigorta şirketinden geçişlerde acente komisyonundan herhangi bir oranda feragat edilerek primlerde farklılık yaratılamaz. Acente yenileme poliçelerinde başka bir dağıtım kanalından geçiş talebi yok ise, komisyon indirimi uygulayabilir. Başka bir dağıtım kanalından geçiş talebi var ise, mevcut acente yenileme poliçelerinden komisyon indirimi uygulayamayacak olup, uygulanmış komisyon indirimi varsa da geri alınacaktır. Tüm dağıtım kanallarında yenileme poliçelerinde, dağıtım kanalı değişikliği olması halinde yeni dağıtım kanalına ilk yıl sıfır komisyon, ikinci yıl hak edilen komisyon oranının yarısı, üçüncü yıl ise tam komisyon tahakkuk ettirilecektir (Gruptan ferdiye geçişler ve FIT ürünü hariç). Dağıtım kanalı değişikliğinde poliçe üzerinde şirket onayı ile müşteriye uygulanacak indirimler her iki dağıtım kanalı için de geçerli olacaktır BAŞVURUNUN KABULÜ / POLİÇENİN BAŞLANGICI a) Sigorta başlangıç tarihi yeni sigortalarda başvuru formunun Şirkete giriş tarihi, yenileme ve geçişlerde (1.2.3._e. maddesi saklı kalarak) poliçe bitiş tarihi olacaktır. Şirkete giriş tarihi tespiti için ya ıslak imzalı formun şirkete ulaştırıldığı tarih ya da ıslak imzalı formun taranarak Atom talebi ekinde veya Ferdi Üretim mail adresine ulaştırıldığı tarih dikkate alınacaktır. Mail ile gönderilerek işleme alınan başvuruların ıslak imzalı asılları da mutlaka şirkete ulaştırılmalıdır. Islak imzalı formların 7 iş günü içinde Şirkete ulaşmaması halinde, şirket dağıtım kanalından onay beklenmeksizin poliçeyi iptal edebilme hakkına sahiptir. Başvuru formunun imzalandığı tarih ile şirkete giriş tarihi arasında 15 günden fazla süre olması durumunda yeni başvuru formu doldurulmalıdır. b) Groupama Sigorta, başvuru formundaki sağlık beyanına göre başvuru formunu poliçeye dönüştürüp dönüştürmemekte, ekprim talep etmekte, limit uygulamakta, sigorta poliçesine ek şart ilave etmekte serbesttir. c) Konulan ek şartlar Groupama Sigorta tarafından; sigortalının kendi isteğiyle yaptırdığı tetkiklerin olumlu sonuç vermesi sonucunda kaldırılabilir. Sigortalının kendi isteği ile yaptırdığı tetkiklerin ücreti inceleme sonucu ne olursa olsun (ek şartın kaldırılması veya kaldırılmaması) sigortalı tarafından ödenir. d) 11 Ekim 2006 tarihli, Suç Gelirlerinin Aklanmasının Önlenmesi hakkındaki kanun ve bu kanun uyarınca 9 Ocak 2008 tarihinde yayınlanarak, 1 Nisan 2008 Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 18/28

19 den itibaren yürürlüğe giren Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında Yönetmelik gereğince, sigorta şirketleri ve aracı kurumlarının kimlik tespit yükümlülüğü oluşmuştur. Sigortacılık işlemlerinde, işlem tutarı veya aynı poliçeye ilişkin birbiriyle bağlantılı birden fazla işlemin toplam tutarı TL veya üzeri olduğunda aşağıda belirtilen evrakların sigortacıya ibrazı sigortta ettirenin yükümlülüğündedir. Bu kapsamda istenecek belgelerin acenteler tarafından acente portalda yer alan Masak belge yükleme takip ekranına evrakları yüklemeleri gerekmektedir. - İlgilinin adı,soyadı - Doğum yeri ve tarihi - Anne Baba adı - Uyruğu - Tc kimlik numarası (Tc vatandaşları için) - Kimlik belgesinin türü ve numarası - Adresi ve imza örneği - Varsa telefon numarası, faks numarası, elektronik posta adresi ile iş ve mesleğine ilişkin bilgiler TL ve üzeri poliçelerde bu bilgilerin teyiti için Türk uyruklularda TC nüfus cüzdanı, TC sürücü belgesi veya pasaport fotokopisi gerekmektedir ADAYIN / SİGORTALININ SİGORTADAN VAZGEÇMESİ POLİÇENİN İPTALİ DURUMU a) Sigortalının sigortası, kendi isteği ile veya Groupama Sigorta tarafından iptal edilebilir veya sigortalı poliçeden çıkış yapabilir. İptal işlemlerinde mutlaka sigortalı veya sigorta ettirenin imzalı talebi gerekmektedir. b) Sigortalı adayının poliçe tanzim edilmeden önce sigortadan vazgeçmek istemesi halinde ilk prim taksidine mahsuben ödediği tutar iade edilir. c) Hasarı ve herhangi bir tahsilatı olmayan poliçeler sigortalının talebi halinde poliçe tanzim tarihinden itibaren bir 1 ay içinde mebdeinden iptal edilebilir. d) Poliçe tanzim tarihinden itibaren 1 ayı aşan iptal taleplerinde,iptal tarihi son hasar tarihinden önce olmamak koşulu ile gün esasına göre iptal işlemi yapılmaktadır. e) Sigorta ettirenin vefatı durumunda kanuni varislerin vereceği muvafakatname ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilebilir. Kanuni varislerin poliçenin devaminı kabul etmemesi halinde hak edilen prim kesilerek geriye kalan tutar iade edilir. Sigortalının vefatı durumunda şirketin hak etmediği prim sigorta ettirene, vefaat Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 19/28

20 eden sigortalının aynı zamanda sigorta ettiren olması durumunda ise kanuni varislerine sözleşme özel şartlarına göre iade edilir.sigortalının tedavi görür iken vefat etmesi durumunda tedavi süresinde oluşan giderler sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde sağlık hizmeti sunucuna veya kanuni varislerine ödenir. f) Poliçenin taksidinin vade tarihinin 15. gününde tahsilat gerçekleşmemiş ve toplam borç, toplam primin %1 inden büyükse ve/veya 15 TL. nin üzerinde ise sigortalılara primlerini yatırmaları gerektiği ve aksi durumda poliçenin iptal edileceğini içeren ihtarname tahsilat departmanı tarafından gönderilir. Vade tarihinin 31.gününde tahsilat gerçekleşmemiş ise poliçe iptal edilir. Prim borcu nedeni ile iptal edilen poliçelerde prim iadesi yapılmaz. g) Prim borcu nedeni ile otomatik iptal edilen poliçenin tekrar yürürlüğe alınabilmesi için kişinin iptal tarihinden itibaren 1 ay içinde başvurması, vade tarihine kadar olan tüm borçlarını nakit veya kredi kartı olarak tek bir seferde kapatması ve iptal tarihinden borcun ödendiği tarihe kadar geçen süre için hasarsızlık formunun alınması gerekmektedir. Underwriting sonucu uygun bulunmayan poliçeler yürürlüğe alınmayabilir. Bir poliçe döneminde ikinci kere iptal edilen poliçeler yürürlüğe alınmaz. h) Sigortalının kendi isteği sonucu iptal edilen poliçe kazanılmış hakları ile tekrar yürürlüğe alınmayacak olup, kişinin talebi halinde kazanılmış hakları verilmeden yeni giriş poliçesi olarak işleme alınacaktır ÜCRETSİZ CHECK-UP HAKKI Tüm planlarda yılda bir kez, Turkuaz ve Eko Turkuaz, Alternatif Turkuaz da iki yılda bir kez sınırlı check up anlaşmalı kurumlarında geçerli olacaktır. Sınırlı check up anlaşmalı kurumunda check up yaptırmak istemeyen kişiler Groupama Sigorta nın anlaşmalı olduğu diğer check-up kurumlarından ek ücret ödemek suretiyle yararlanabilirler. Bir sigorta yılı içerisinde check-up sadece 1 kez kullanılabilir TAZMİNAT ÖDEMELERİ Tazminat ödemeleri için uygulanan prosedür, poliçe özel şartlarında ayrıntılı olarak verilmiştir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 20/28

21 2- GROUPAMA YENİLEME GÜVENCESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ Sigortalılar, Groupama Yenileme Güvencesi verilmesi aşamasında Groupama Sigorta'daki ilk sigortalanma durumlarına göre değerlendirileceklerdir. i- Grup sigortalısı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı poliçe yılında geçerli grup poliçesi özel şartlarında, ii- Ferdi sigortalı olarak başlanmışsa : Sigortasının başladığı tarihte geçerli ferdi poliçe özel şartlarında yazılı olan ömür boyu yenileme güvencesi şartları kapsamında değerlendirilecektir. Aşağıdaki şartlar 01/02/2004 öncesinde sigortalanan kişiler için geçerlidir. Sigortalı hasar/prim oranı aralıksız takip eden son üç yıl içerisinde her bir yıl için % 350 nin altında gerçekleştiği takdirde Groupama Sigorta. sigortalıya Groupama yenileme güvencesi verecektir. Groupama yenileme güvencesine hak kazanılması durumunda yenileme güvencesine hak kazanıldığı tarihten sonra Groupama Sigorta da iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis / tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar kapsam dışı bırakılmayacak, bu rahatsızlıklarla ilgili muafiyet ve hastalık ekprimi uygulanmayacaktır. Groupama Sigorta yenileme primlerinin hesaplanmasında hasarsızlık indirimi veya hasar ekprimi uygulama hakkına sahiptir. 01/02/2004 öncesi sigortalanan sigortalılardan, güncel şartlara göre yenileme güvencesi kazanmak için gerekli kuralları (aralıksız üç yıl boyunca her bir yılın H/P oranı % 100 altında ise) sağlayanlara güncel şartlara göre yenileme güvencesi verilip verilmeyeceği değerlendirilir. Aşağıdaki şartlar 01/02/ /05/2011 tarihleri arasında ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir. Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 3 yıl Groupama Sigorta da (yenileme güvencesinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş olması koşulu ile son 3 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 100 ün (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta sigortalıya Groupama yenileme güvencesi verir. Aşağıdaki şartlar 01/06/2011 tarihi ile 15/08/2012 tarihleri arasında ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir. Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 21/28

22 Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 3 yıl Groupama Sigorta da (yenileme güvencesinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş olması koşulu ile son 3 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 100 ün (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta sigortalının poliçesinin devamı için gerekli şartları belirleyerek Groupama yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğini değerlendirir. Yenileme güvencesi verilme aşamasında mevcut bulunan muafiyetler ve hastalık ekprimleri dışında Groupama Sigorta da iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar için, yenileme garantisine hak kazanıldığı tarihten sonra muafiyet ve hastalık ekprimi uygulanmayacaktır. Ancak Groupama yenileme güvencesi kapsamında yenilenen poliçeler için yenileme tarihinde geçerli olan özel ve genel şartlar uygulanacaktır. Daha önce teşhis ve tedavi masrafları sigorta kapsamında olan rahatsızlıklar ve uygulamalar yeni poliçe döneminde özel şartlara yazılarak kapsam dışı bırakılmış olabilir; bu durumda önceki poliçe döneminde ilgili masraflar ödenmiş olsa dahi ödeme yapılmayacaktır. Groupama Sigorta. yenileme primlerinin hesaplanmasında hasarsızlık indirimi veya hasar ekprimi uygulama hakkına sahiptir. Bu durumda hasar ekprimi azami %200 olarak uygulanır. 15/08/2012 tarihi öncesinde yapılmış olan diğer bir sigorta şirketinden geçişlerde ; En az üç yıl sigortalı kalmak kaydıyla diğer şirkette yenileme güvencesi kazanmış sigortalılara Groupama Sigorta. yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğini değerlendirir. Diğer sigorta şirketinde henüz yenileme güvencesi kazanmamış sigortalıların, geçişte kazanılmış hakları verilmiş ise; Groupama Sigorta da geçen 1. Sigortalılık yılı sonunda sigortalı kalınan son 3 yıla ait ( Groupama Sigorta. da 1 yıl + önceki 2 yıl ) sigortalılık süreleri de yenileme güvencesi kazanmaları için değerlendirmeye alınacaktır. Kişilerin önceki sigorta şirketlerindeki yenileme güvencesi belgelerini veya son 3 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerini Groupama Sigorta ya en geç iki ay içinde ulaştırmaları gerekmektedir. Geçişlerde Groupama Sigorta risk değerlendirmesi sonucu bazı hastalıklar için ek prim veya muafiyet, hastalık limiti, hastalık katılım payı belirleyerek bu hakkı verebilir. Aşağıdaki şartlar 15/08/2012 tarihinden sonra ilk defa sigorta kapsamına alınan kişiler için geçerlidir. Sağlık sigortasının kesintisiz olarak en az 4 yıl Groupama Sigorta da (yenileme garantisinin geçerli olduğu ürünlerde) ya da başka bir sigorta şirketinde devam etmiş Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 22/28

23 olması koşulu ile son 4 yıl içinde her bir yılın hasar/prim oranının ayrı ayrı % 80 in (Annelik, PSA, Mamografi ve Check up teminatından kullanılan hasarlar hariç) altında gerçekleşmesi halinde, Groupama Sigorta. sigortalının poliçesinin devamı için gerekli şartları belirleyerek Groupama yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğini değerlendirir. Groupama Sigorta yenileme güvencesi almamış sigortalılara her yenilemede risk değerlendirme yapma hakkını saklı tutar. Yenileme güvencesi verilme aşamasında mevcut bulunan muafiyetler ve hastalık ekprimleri dışında Groupama Sigorta da iken teşhis edilen ve sigorta kapsamında teşhis/tedavi masrafları ödenen rahatsızlıklar için, yenileme garantisine hak kazanıldığı tarihten sonra muafiyet ve hastalık ekprim uygulanmayacaktır. Ancak Groupama yenileme güvencesi kapsamında yenilenen poliçeler için yenileme tarihinde geçerli olan özel ve genel şartlar uygulanacaktır. Daha önce teşhis ve tedavi masrafları sigorta kapsamında olan rahatsızlıklar ve uygulamalar yeni poliçe döneminde özel şartlara yazılarak kapsam dışı bırakılmış olabilir; bu durumda önceki poliçe döneminde ilgili masraflar ödenmiş olsa dahi ödeme yapılmayacaktır. Groupama Sigorta yenileme primlerinin hesaplanmasında hasarsızlık indirimi veya hasar ekprimi uygulama hakkına sahiptir. Bu durumda hasar ekprimi azami %100 olarak uygulanır. Diğer bir sigorta şirketinden geçişlerde ; En az dört yıl sigortalı kalmak kaydıyla diğer şirkette yenileme güvencesi kazanmış sigortalılara Groupama Sigorta yenileme güvencesi verilip verilmeyeceğini değerlendirir. Diğer sigorta şirketinde henüz yenileme güvencesi kazanmamış sigortalıların, geçişte kazanılmış hakları verilmiş ise; Groupama Sigorta de geçen 1. Sigortalılık yılı sonunda sigortalı kalınan son 4 yıla ait ( Groupama Sigorta de 1 yıl + önceki 3 yıl ) sigortalılık süreleri de yenileme güvencesi kazanmaları için değerlendirmeye alınacaktır. Kişilerin önceki sigorta şirketlerindeki yenileme güvencesi belgelerini veya son 4 yıla ait kişi bazında ödenen prim, ödenen hasar bilgilerinin de yer aldığı hasar / prim oranı listelerini Groupama Sigorta ye en geç iki ay içinde ulaştırmaları gerekmektedir. Geçişlerde Groupama Sigorta risk değerlendirmesi sonucu bazı hastalıklar için ek prim veya muafiyet, hastalık limiti, hastalık katılım payı belirleyerek bu hakkı verebilir. Annelik teminatı kapsamında doğum masrafları Groupama Sigorta tarafından karşılanmaya hak kazanmış sigortalıların bebekleri, ilk 14 gün içerisinde poliçe yaptırılması şartıyla, BAŞAK ÇOCUK olma ayrıcalığı ile Groupama Yenileme Güvencesi ne hak kazanacaktır. Bu uygulama 21/04/2008 tarihinden sonra doğan çocuklar için geçerlidir. Groupama Yenileme Güvencesi ne hak kazanmış olan sigortalıların bir üst plana geçiş talebi olması halinde veya ayakta tedavi teminatı içermeyen planlardan ayakta tedavi Groupama - Şirket içi kullanıma yönelik gizli bilgidir. 23/28