TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİNDE RUHSAL TRAVMAYA YAKLAŞIM

Transkript

1

2 TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİNDE RUHSAL TRAVMAYA YAKLAŞIM A. Tamer Aker

3 Türkiye Psikiyatri Derneği Genel Merkezi Tunus Caddesi No: 59/5 Kavaklıdere/ANKARA Tel : Faks : Basım Yılı Ankara ISBN Grafik Tasarım & Baskı Uzerler Matbaası ve Tanıtım Sanayi Tic. Ltd. Turan Güneş Bulvarı 22/8 Çankaya/ANKARA Tel : Faks : Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi yayınıdır. Tanıtım için yapılacak alıntılar dışında Türkiye Psikiyatri Derneği nin yazılı izni olmaksızın hiçbir yolla çoğaltılamaz. Bilimsel amaçla kaynak gösterilerek kısa alıntılar yapılabilir.

4 TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİNDE RUHSAL TRAVMAYA YAKLAŞIM Yazan A.Tamer Aker Katkıda Bulunanlar Banu Yılmaz, Feyza Çelik, Ilgın Gökler Danışman, Belkıs Şeniz, Hatice Sodan Turan, Emrah Güleş, Elif Kırmızı Alsan Destekleyen Kurum ve Kuruluşlar T.C. Sağlık Bakanlığı Afetlerde Psikososyal Hizmetler Birliği Dünya Sağlık Örgütü Türkiye Ofisi Türkiye Psikiyatri Derneği Bu kitap Temel Sağlık Hizmetlerinde Ruhsal Travmaya Yaklaşım Eğitimi (TREP) yardımcı kitabı olarak hazırlanmış, Van Depremi nden Etkilenen Kişilere Psikososyal Destek Projesi kapsamında Merkezi Acil Yanıt Fonu (CERF) aracılığı ile Dünya Sağlık Örgütü nün desteği ile basılmıştır. Kitabın hazırlanmasında TUBİTAK 107K538 numaralı proje sonuçlarından yararlanılmıştır.

5 A. Tamer Aker Prof. Dr., Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD, Kocaeli Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri AD Ruhsal Travma Yüksek Lisans Programı, Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu Banu Yılmaz Yrd. Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Dil ve Tarih-Coğrafya Fakültesi Psikoloji Bölümü, Türk Psikologlar Derneği Travma Birimi Üyesi Feyza Çelik Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültasi Psikiyatri AD, Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Ilgın Gökler Danışman Yrd. Doç. Dr., Maltepe Üniversitesi Fen-Edebiyat Fakültesi Psikoloji Bölümü, Türk Psikologlar Derneği Travma Birimi Üyesi Belkıs Şeniz Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Hatice Sodan Turan Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Emrah Güleş Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Elif Kırmızı Alsan Dr, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi

6 İÇİNDEKİLER Önsöz...7 Ruhsal Travma ve Afet Kavramı Travmatik Olay / Travma Travmatik Olayların Sınıflanması Afet Tanımı Afetlerin Sınflanması Ruhsal Travma ve Afetlerin Epidemiyolojik Özellikleri Ruhsal Travma ve Psikiyatrik Hastalıklar Travmatik Stres ve Diğer Tıbbi Durumlar Risk Etkenleri Ruhsal Travma ile İlişkili Hastalıklar Travma Sonrası Stres Bozukluğu Akut Stres Bozukluğu Dissosiyatif Belirtiler Travmatik Yas Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu Majör Depresyon TSSB ve Travmatik Stresle İlişkili Bozukluklarda Ayırıcı Tanı Ruhsal Travma ile İlişkili Diğer Travmatik Stres Hastalıkları Ruhsal Travma ve Kuramlar Hazır ve Kültürel Korkular Stres-Tepki Kuramı Temel Varsayımlar Korku Koşullanması Bilişsel / Düşünsel Hatalar Ruhsal Travma ve Travmatik Stres Hastalıklarını Değerlendirme Yaşanılan Travmanın Öğrenilmesi Ruhsal Belirti ve Bulguların Araştırılması Travmatik Strese Psikolojik Yaklaşım... 40

7 A. Genel İlkeler B. Psikolojik Eğitim C. Normalleştirme / Olağanlaştırma D. Başa Çıkma Yöntemleri E. Sorun Çözmeye Yönelik Öneriler F. Toplumsal Paylaşımı Desteklemek G. Gün İçindeki Sıkıntının Azaltılmasına Yönelik Öneriler H. Korkulan Durumun veya Düşüncenin Üzerine Gitme I. Etkinlikleri Belirleme J. Genel Tıbbi Sağlığın Sürdürülmesi K. İntihar / Özkıyım Riskine Yaklaşım Psikofarmakoloji Tedavinin Amaçları İlaca Uyum Tedavi Süreci Travma Sonrası Karşılaşılan Ruhsal Sorunlara Yaklaşım Travmatik Olaylarda Yardım Çalışanları Olaya Bağlı Stres Kaynakları Mesleki Stres Kaynakları Çevresel Stres Kaynakları Yardım Çalışanlarında Görülen Stres Belirtileri Stres Tepkilerini Azaltmaya / Önlemeye Yönelik Öneriler Ekler Ek-1 Başvuru Formu (Örnek) Ek-2 Tarama Formu (Örnek) Yararlanılan Kaynaklar... 72

8 ÖNSÖZ Ruhsal travmatik yaşantılar ve afetler sıklıkla ülke gündeminde yer alan önemli olaylardır. Doğal, insan kaynaklı veya kaza gibi etkenlerle ortaya çıkabilen bu olaylar, önemli toplum sağlığı sorunlarına yol açmaktadır. Afetler insan sağlığını olumsuz etkilemektedir. Türkiye ise, ne yazık ki ruhsal travmatik olay ve afetlere çok açık bir coğrafyada yer almaktadır. Bununla birlikte, ruhsal travmatik olay ve afetle ilgili toplum ruh sağlığı çalışmaları son yıllarda yoğunlaşmıştır. 17 Ağustos ve 12 Kasım 1999 Marmara Depremleri, depremlerin yaşandığı bölgeler dışında, Türkiye genelinde de önemli etkiler yaratmıştır. Depremin ilk aylarından bugüne kadar yapılan çalışmalar özellikle deprem sonrası gelişen ruhsal sorunların yaygınlığına dikkat çekmektedir. Bu sarsıcı etki çok çeşitli olumsuzlukları beraberinde getirmekle birlikte toplumun ruh sağlığına, ruh sağlığı uzmanları ve sağlık çalışanlarının da mesleklerine bakışını olumlu yönde değiştirmiştir. 17 Ağustos tan sonra ruhsal travma ve afet çalışmalarında önemli bir bilgi ve deneyim artışı sağlanmıştır. Pek çok eksiğine karşın, bu bilgi ve deneyim birikimi artan bir duyarlılıkla sürmektedir Marmara Depremleri nden pek çok acının yanı sıra pek çok dersle çıkıldı. Bunlardan birkaçı, i. Sağlık ve psikososyal hizmetlerin dağınık, karışık ve düzensiz olması, müdahalelerde tekrarlar veya boşluklar belirmesi, ii. Psikososyal alanda oluşturulan hizmetlerin sürekliliğinin sağlanamaması, iii. Hizmetlerin sürekliliğini sağlayacak bilgi ve deneyim yeterliliğinin oluşturulamamasıydı. Bu eksiklikleri gidermeye yönelik çalışmalar ilgili kurumlar, Türkiye Psikiyatri Derneği de (TPD) dahil çeşitli dernek ve STK lar, üniversite ve eğitim hastaneleri tarafından yürütülmeye çalışılırken, yüzyılın en büyük felaketlerinden birisi olan Güney Asya Deprem ve Tsunamisi (2004) Türkiye de gelişmekte olan duyarlılığı harekete geçirdi. Aynı zaman diliminde Türkiye Psikiyatri Derneği, Türk Tabipler Birliği (TTB), Türk Psikologlar Derneği ve Türk Kızılayı nın yolları hem ülke içinde hem de Aceh/ Endonezya ve Sri Lanka da kesişti. Bu kesişim birlikte çalışmayla, birlikte çalışma da 2005 yılı haziran ayında ilk işbirliği protokolünün imzalanmasıyla sonuçlandı. Bu 7

9 protokol ile ilk kez TPD, Türk Psikologlar Derneği, Türk Kızılayı ve TTB nin açık bir bağlantısı kurulmuş oldu. Çalışmaları psikososyal alanda yoğunlaştırmak için gerekli olan daha odaklanmış, ancak daha geniş katılımlı ikinci protokolün imzalanması ise Ağustos 2006 yılında gerçekleşti. Böylece sadece psikososyal alanda hizmet verecek olan Afetlerde Psikososyal Hizmetler Birliği (APHB); Türk Kızılayı, Türk Psikologlar Derneği, Sosyal Hizmet Uzmanları Derneği, Türkiye Psikiyatri Derneği, Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Derneği, Türk Psikolojik Danışma ve Rehberlik Derneği nin katılımlarıyla kuruldu. APHB, toplum ruh sağlığını olumsuz etkileyen afetler ve kriz durumlarında psikososyal müdahalelerin yürütülmesinde tarafların sorumluluklarını ve işbirliği ile ilgili esaslarını düzenlemeyi amaç edindi. APHB protokolü, afetlerin psikososyal etkilerinin azaltılması konusunda afet öncesi, sırası ve sonrasında yürütülecek psikososyal faaliyetler ile ilgili işbirliği konularını, birlikte çalışma esas ve usullerini içerir. Afetlerde ve olağan dönemlerde psikososyal hizmetlere gereksinim duyan kişi ve grupların ihtiyaçlarının en etkili biçimde ve işbirliği halinde karşılanmasını, ulusal ve uluslar arası alanda meydana gelen afetlere birlik üyesi tüm meslek örgütleriyle daha etkili müdahale edebilmek amacıyla gerekli alt yapının kurulmasını amaçlar. Kuruluşundan bu yana birçok afet ve acil durumda APHB uygulamaları gerçekleştirilmiş, birliğe üye derneklerin temsilcilerinin yeterliliklerinin arttırılmasıyla ilgili hazırlık ve eğitim çalışmaları yapılmış, birliğin çalışmalarını nasıl yürüteceğini tanımlayan İşleyiş Yönergesi oluşturulmuş ve ülke genelinde APHB çalışmalarını yürütecek yapılanma belirlenmiştir. Birlik çalışmaları kapsamında çalıştaylar, bilimsel toplantılar ve olağan toplantılar düzenlenmeye devam edilmektedir. Son olarak, Van ve Erciş Depremleri nden çok az önce Ankara Kızılay da gerçekleşen patlamaya yönelik müdahale de dahil olmak üzere, APHB nin müdahale ettiği bazı kitlesel travmatik olaylar ve afetler aşağıda listelenmiştir: - Güney Asya Deprem ve Tsunamisi - Pakistan Depremi - İzmir Zafer İlköğretim Okulu Kazası - Konya Bina Çökmesi - Ankara Anafartalar Çarşısı Bombalama Olayı - Antalya Serik Yangını 8

10 - Ankara Bala Depremi - İzmir Aliağa Trafik Kazası - Mersin Gülnar Yangını - İstanbul Güngören Bombalama Olayı - Batı Marmara Sel Felaketi - Mardin Bilge Köyü Katliamı - Bursa Mustafa Kemal Paşa Maden Ocağı Göçüğü - Bandırma Gemi Kazası - Zonguldak Maden Ocağı Göçüğü - Çorum Seydim Depremi Tüm bu olaylarda APHB mutlaka yerel yönetim, yönetici, ilgili kurum ve STK larla işbirliği içinde çalışmayı hedeflemiştir. Ülkemiz dahilindeki tüm çalışmalarda öncelikli amaçlardan biri Sağlık Bakanlığı ve ilgili diğer bakanlıklarla işbirliğidir. Ayrıca bu süreçte APHB, Union of Disaster Psychosocial Services (UDPS) adıyla çok sayıda ülkeden farklı travma uzmanlarıyla ve kurumlarıyla da etkileşime girerek, uluslararası işbirliklerine ve karşılıklı deneyim paylaşımlarına aracı olmuştur. APHB müdahale gücünü dernek gönüllülerinden almaktadır. Ruh sağlığı alanında çalışan bu gönüllülerin yeterliliğini artırmak için çalıştaylar ve sempozyumlar düzenlemiş ya da düzenlenmesine katkıda bulunmuştur. Beklenen Marmara Depremi Sempozyumu, Türkiye nin Afeti; 10. Yıl Sempozyumu bu anlamda örnek verilebilir. Ayrıca iki yılda bir düzenlenen Uluslarası Ruhsal Travma Toplantıları nın en önemli destekçilerinden biridir. APHB üyeleri tarafından hazırlanan ve 10 yıllık bir zaman diliminde Türkiye de meydana gelen afetler konusunda yapılmış bilimsel araştırmaların incelendiği iki derlemede, 2000 yılından sonra yıllar içinde Afet Ruh Sağlığı na ilginin gittikçe ve belirgin bir şekilde azaldığı vurgulanmıştır. Bu azalma Van ve Erciş Depremleri ne kadar devam etmiştir. Van ve Erciş Depremleri yol açtıkları tüm olumsuzluklara karşın, ruhsal travma ve afet duyarlılığını tekrar canlandırmıştır. Depremlerin yıkımlar kadar yeniden oluşumlara, gelişmelere de yol açabildiği bilinmektedir. Bu bağlamda, Van ve Erciş Depremleri nin ülkemiz ruh sağlığı camiasında kalıcı ve geri dönüşümsüz olumlu bir farkındalık artışı yaratmasını, bu artışın özellikle sağlık çalışanlarına yansımasını ve bu yansımanın kalıcı ve güçlü bir oluşum olarak varlığını sürdürmesini dileriz. 9

11 Tüm bu çabalar içinde sağlık çalışanının kendi sağlığını da koruması gerektiğini hatırlatmak isteriz. A.Tamer Aker Prof. Dr, Türkiye Psikiyatri Derneği Merkez Yönetim Kurulu Üyesi Feyza Çelik Dr, Türkiye Psikiyatri Derneği Ruhsal Travma ve Afet Psikiyatrisi Çalışma Birimi Koordinatörü 10

12 RUHSAL TRAVMA VE AFET KAVRAMI Travmatik Olay Travmatik olaylar kişinin yaşamsal bütünlüğünü tehdit eden / bozan olaylardır. Deprem, sel gibi doğal afetler, savaşlar, cinsel ya da fiziksel saldırıya uğrama, çocuklukta yaşanan cinsel taciz ve tecavüzler, işkence görme, zorla kaçırılma, trafik kazaları, yaşamı tehdit eden bir hastalık tanısının konması, ölü bir vücudu ya da vücut parçasını görme, sevilen bir yakının kaybolması/ ölümü gibi zorlayıcı ve kişinin başa çıkma yeteneğini aşan olaylar travmatik olaylara örnek verilebilir. Örneğin; depremi yaşamış olmak, arama - kurtarma çalışmalarına katılmak, ilk günlerden beri sağlık yardımında bulunarak ölü ve yaralılarla uğraşmak, depremde sevdiği birini kaybetmek veya böyle bir haber almak gibi olaylar yaşadığımız deprem felaketinin travmatik yönlerindendir. Kişiler bu tür olayları üç şekilde yaşayabilirler; i. Olay doğrudan kişinin başına gelir. ii. Kişi, bu tür olaylara tanık olur, olayı yaşayan insanlara yardım eder. iii. Bu tür bir travmatik olayın sevdiği bir kişinin başına geldiğini öğrenir. Bir travmatik olay sırasında veya sonrasında kişiler korku, dehşet, çaresizlik, utanç ve suçluluk gibi tepkiler verdiyse bu tür olaylar artık ruhsal açıdan travmatik olaylar ya da ruhsal travmatik olaylar olarak adlandırılır. Tablo 1: Ruhsal Travma Tanımı (DSM-IV, APA) (1) Kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin veya başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. (2) Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. Not: Çocuklar bunların yerine dağınık (dezorganize) ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler. 11

13 Travmatik Olayların Sınıflanması Ruhsal travmaya yol açabilecek olayları çeşitli şekillerde sınıflamak mümkündür. En yaygın olarak kullanılan sınıflamalarda bu tür olaylar üç başlık altında toplanır; i. İnsan elinden kasıtlı olarak çıkan olaylar ii. Doğal afetler / olaylar iii. Kazalar Travmatik olayları bireysel (örn. trafik kazası) ya da toplumsal (örn. deprem), tekil (örn. saldırıya uğramak) veya süreğen (örn. eş şiddeti) olarak sınıflamak da mümkündür. Afet Tanımı Afetleri çeşitli şekillerde tanımlamak mümkündür; i. Belirli bir zaman dilimi içerisinde, tıp mesleğinin kapasite ve kaynakları ile olağandışı durumdan etkilenen veya sağlığı tehdit altında olan insanların gereksinimleri arasında akut ve öngörülemeyen bir dengesizlikliğin ortaya çıktığı olaylardır. ii. İnsanlar için fiziksel, ekonomik ve sosyal kayıplar doğuran, normal yaşamı ve insan faaliyetlerini durdurarak veya kesintiye uğratarak toplulukları etkileyen, etkilenen topluluğun kendi imkân ve kaynaklarını kullanarak üstesinden gelemeyeceği doğal, teknolojik veya insan kökenli olaylardır. Afet olayın kendisi değil, doğurduğu sonuçlardır. Acil durum ise; insan hayatı, refahı, mülk ve çevre açısından doğrudan tehdit oluşturan her tür durumu ifade eder. Bu kapsamda çok sayıda insanda olumsuz ruhsal sonuçlar doğuran trafik kazaları gibi olaylar düşünülebilir. Afetlerin Sınıflanması Afetler kökenleri veya ortaya çıkma hızlarına göre sınıflandırılabilir. Kökenlerine göre afetler: i. Doğal afetler (örn. deprem, sel, heyelan) ii. Teknolojik afetler (örn. nükleer patlamalar) iii. İnsan kökenli afetler (örn. savaşlar, terör olayları) 12

14 Ortaya çıkma hızlarına göre afetler: i. Ani gelişen afetler (örn. deprem, çığ, hortum) ii. Yavaş gelişen afetler (örn. kuraklık, erozyon, küresel ısınma) Afetlerin büyüklüğünü saptamak için; can kaybı, etkilenen nüfus, etkilenen coğrafi alan, yapısal hasarlar, sosyal ve ekonomik kayıplar ölçüt olarak kullanılır. Ruhsal Travma ve Afetlerin Epidemiyolojik Özellikleri Travmatik olaylar oldukça yaygın yaşanır. Afetler yıllar geçtikçe daha fazla sayıda insanı, dünyanın daha yoksul bölgelerinde etkilemektedir. Kadın ve erkeklerin karşılaştıkları travmatik olaylar ve bu olaylara verdikleri yanıtlar farklıdır. Çeşitli kültürlerde yapılan çalışmalarda erkeklerin kadınlara göre daha fazla sayıda travmatik olayla karşılaştıkları saptanmıştır. Kadınlar daha sıklıkla cinsel travmalar ve çocukluk çağı kötüye kullanımı ile karşılaşırken; erkekler yangın, kaza, fiziksel saldırı, kaçırılma, tehdit ve savaş gibi olaylar yaşamaktadır. Ruhsal travmalardan sonra gelişen hastalıklardan biri olan travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) kadınlarda daha sık görülür. Farklı travmatik olaylar değişik yoğunluk ve şiddette sorunlara yol açabilirler. Ruhsal travmalardan sonra ortaya çıkan hastalıklar çok yaygın olmaları nedeniyle önemli bir halk sağlığı sorunudur. Marmara depremlerinden sonra bölgede yaygın oranda TSSB ve diğer ruhsal sorunlara rastlanmıştır. RUHSAL TRAVMA VE PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Travmaya verilen yanıtlar tekil bir bozukluktan çok bir durumlar yelpazesidir. Bir ucunda yeniden yaşantılama, kaçınma ve artmış uyarılmışlık belirtilerinin olduğu akut stres bozukluğu (ASB) ve TSSB gibi genellikle tek bir olaya verilen yanıt, diğer ucunda ise tekrarlayan, çoğu kez insan eliyle oluşturulmuş tecavüz, işkence, çocukluk çağı istismarı gibi travmatik olaylara maruz kalma sonucu kendilikte ve kişilerarası ilişkilerde bozulmalarla ortaya çıkan daha karmaşık sendromlar yer alır. Tüm bu yelpazeyi travmatik stresle ilişkili sorunlar / bozukluklar başlığı altında toplamak mümkündür. Travmatik stres dışında ruhsal travmalar çeşitli psikiyatrik ve diğer tıbbi hastalıkların ortaya çıkmasını kolaylaştırırlar. Bazı hastalıkların ortaya çıkması için gerekli, diğerlerinin ortaya çıkması için tetikleyici bir rol oynarlar. 13

15 1. Ruhsal travmanın gerekli ama yeterli olmadığı durumlar; Akut stres tepkileri, ASB, Eşik altı TSSB, Akut TSSB, Kronik TSSB, Geç başlangıçlı TSSB, DESNOS / Felaket sonrası kalıcı kişilik değişikliği / Karmaşık TSSB, Travmatik yas 2. Ruhsal travma yaşamanın gerekli olmadığı ama tetikleyici olabildiği durumlar; Kişilik bozuklukları, Majör depresyon (MD), Diğer anksiyete bozuklukları, Diğer duygudurum bozuklukları, Somatoform bozukluklar, Dissosiyatif bozukluklar, Cinsel işlev bozuklukları, Uyku bozuklukları, Ağrı bozuklukları, Psikotik bozukluklar Unutulmaması gereken önemli noktalar ise; i. Bu hastalıklar yaşanılan ruhsal travma veya afetten önce de var olabilirler. ii. Ruhsal travma veya afet bu hastalıklara ilişkin belirtilerin ortaya çıkmasını kolaylaştırmış olabilir. iii. Ruhsal travma veya afet bu hastalıkların kendilerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırmış olabilir. TRAVMATİK STRES VE DİĞER TIBBİ DURUMLAR Travmatik stres ve fiziksel hastalıklar arasında yakın bir ilişki olduğu bilinmektedir. Kronik ağrı, spastik kolon sendromu ve fibromiyalji bu tür örneklerdendir. Ayrıca kronik pelvik ağrı yakınmalarıyla başvuran kadın hastalarda çocukluk ve erişkinlikte travmaya maruz kalma oranı yüksek bulunmuştur. Travmatik stres kalp krizi, erken doğum riskinin artmasına ve mensturel düzensizliklere yol açabilir. Bu hastalıkların bir kısmının kendilerinin de bir ruhsal travmatik olay olabileceğini hatırlatmak yararlı olacaktır. RİSK ETKENLERİ (HASTALIKLARIN ORTAYA ÇIKMASINI KOLAYLAŞTIRAN ETKENLER) Travmatik olaylar ve ruhsal travmatik olaylar çok yaygın yaşanmasına karşın ilişkili hastalıkları aynı yaygınlıkta saptamak mümkün değildir. Aksine, başta TSSB olmak üzere ortaya çıkan hastalıklar ruhsal travmatik olay yaygınlığına göre oldukça düşüktür. Risk etkenleri kimlerde daha kolay hastalık ortaya çıkabildiğini açıklamaya yarayan durumlardır. Bu etkenler aynı zamanda hastalıkların süreğenleşmesini de kolaylaştırabilirler. Risk etkenlerinin tanınması, öncelik verilecek kişi veya toplulukların saptanması ve engellenebilecek etkenler varsa önlem alınması açısından önemlidir. Bir 14

16 anlamda risk etkenlerini saptamak, verilecek psikososyal hizmetler anlamında hangi olgu veya topluluklara öncelik verilmesinin gerekliliği konusunda yol göstericidir. Risk etkenleri Travma ve stres Travmatik olayın şiddeti, özellikle yaşamı tehdit etmesi, fiziksel yaralanma ve kayıpların yoğunluğu Travmatik olayın süreğen olması Basın yayın aracılığıyla travmatik görüntülere maruz kalmak İnsan eliyle yaratılan travmatik olaylar Travma sırasında yaşanılan belirtilerin niteliği ve şiddeti Travmaya karşı verilen öznel yanıtın şiddeti Travmatize olmuş bir toplumun üyesi olmak Akut veya süreğen ikincil stresler Kişisel özellikler Kadın cinsiyet Bekar, dul ya da boşanmış olmak Çocuk ya da yaşlı olmak Azınlık üyesi olmak Yoksulluk veya düşük sosyoekonomik düzey Düşük eğitim düzeyi Kişisel veya ailesel psikiyatrik hastalık öyküsü Çocukluk çağı ruhsal travmaları Dayanıklılıkta (resilience) yetersizlik Bazı kişilik özellikleri (içe dönüklük ve dışsal kontrol odağının yüksek olması gibi) Öfke, suçluluk gibi psikolojik etkenler İşlevsel olmayan başa çıkma çabaları Çevresel etkenler/kaynaklar Tıbbi, psikolojik ve sosyal yardım servislerine ulaşımın yetersizliği Sosyal kaynakların ve desteğin azlığı Az gelişmiş / gelişmekte olan bir ülkede yaşamak Göçmen veya mülteci olmak 15

17 Başta TSSB olmak üzere hastalıkların seyrine ilişkin aşağıdaki özelliklerin bilinmesi de önemlidir: TSSB uzun sürebilen ve yeti yitimine yol açabilen bir hastalıktır. Çeşitli çalışmalar TSSB yaygınlığının ruhsal travmatik olay veya afetten sonra, zamanla azaldığını göstermiştir. İnsan elinden bilerek ve kasıtlı çıkan travmalara bağlı TSSB daha uzun sürme eğilimindedir. Travmatik olay sırasında verilen tepkinin yoğunluğu TSSB nin süreğenleşmesini kolaylaştırabilir. Hastalığın uzun sürmesi, belirtilerin niteliği ve şiddeti, eşlik eden diğer psikiyatrik ve tıbbi hastalıklar, öncesinde ASB nin varlığı TSSB nin süreğenleşmesini kolaylaştırır. Travmatik olay öncesinde ruhsal yapıdaki olumsuzluklar, sosyal destek eksikliği, kayıplar hastalığın süreğenleşmesini kolaylaştırabilir. Travmatik yaşantının öncesinde ve sonrasında yaşanan travmatik olaylar ve diğer yaşam olayları hastalığın süreğenleşmesini etkiler. RUHSAL TRAVMA İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Öncelikle ruhsal travmatik olaylar ve ilişkili sorunları TSSB başlığı ile sınırlamanın hatalı ve eksik olacağını vurgulamak gerekir. Farklı bir söylem ile, travma eşittir TSSB değildir. Ancak, uygulamaya ve anlamaya dönük faydası olması nedeniyle burada ilk ve en geniş hastalık olarak yer alacaktır. TSSB, travmatik stres ve ilişkili sorun veya hastalıkları en iyi ifade eden durumların başında gelir. Bu nedenle TSSB belirtileri bazı tanım ve özellikleri ile birlikte aktarılacaktır. TSSB tanısı koyabilmek için ilk ölçüt ruhsal açıdan travmatik bir olay yaşamanın gerekliliğidir. TSSB belirtilerini 3 ana kümede toplamak mümkündür: 1. Travmatik olayı yeniden yaşama 2. Travmaya eşlik etmiş uyaranlardan kaçınma ve genel tepki verme düzeyinde azalma (küntleşme) 3. Uyarılmışlık belirtileri 16

18 Travmatik yaşantıdan sonra bu belirtilerin görülmesi TSSB tanısı koymak için yeterli olmamaktadır. Belirtilerin bir aydan daha fazla sürmesi, belirgin bir rahatsızlığa yol açması ve işlevsellikte bozulmaya neden olması halinde TSSB tanısı konulabilir. TSSB nin alt tipleri: Akut TSSB (belirtiler 3 aydan daha kısa süre devam ederse), kronik TSSB (belirtiler 3 aydan uzun süre devam ederse), geç başlangıçlı TSSB dir (belirtiler travmadan 6 ay sonra ortaya çıkarsa). BELİRTİLER A. TRAVMATİK OLAYI YENİDEN YAŞAMA / YENİDEN YAŞANTILAMA Bu belirtiler içerikleri ile doğrudan, yaşanılan ruhsal travmatik olaya işaret ederler. 1. Olayı elinde olmadan tekrar tekrar rahatsız edici bir şekilde anımsama Yaşanılmış olan travmatik olayla ilişkili imge veya düşünce düzeyinde olabilir. Zamansız ve birden ortaya çıkarlar. Rahatsız edici, sıkıntı verici ve zorlayıcıdırlar. 2. Olayla ilgili kabus veya sıkıntılı rüyalar görme Travmatik olayla ilişkilidirler. Uyku ile ilgili sorunlara yol açabilirler. 3. Geriye dönüşler (flashback ler) Birkaç saniyeden günlere dek sürebilen dissosiyatif durumlarda o olayın bazı ya da tüm öğe ve özelliklerini sanki yeniden yaşanıyormuşçasına hissetme ve bu doğrultuda davranmadır. 4 ve 5. Yaşanılan travmayı hatırlatan / andıran uyaranlar karşısında ciddi bir sıkıntı (korku, çaresizlik vb.) ve fizyolojik tepkiler yaşama Tetikleyici olaylarla yoğun bir psikolojik sıkıntı ve fizyolojik tepki hali (çarpıntı, sıkışma hissi, titreme, terleme vb.) yaşama. B. KAÇINMA KÜNTLEŞME BELİRTİLERİ İlk üç maddeyi kaçınma, son dört maddeyi ise küntleşme başlığı altında kavramak anlamayı kolaylaştıracaktır. Kaçınma belirtileri doğrudan travmatik olayla ilgili uyaranlarla ilişkiliyken (içerik olarak benziyorken), küntleşme belirtileri ise zamansal bir birliktelik özelliği gösterir. Yani ruhsal travmatik olaydan sonra ortaya çıkmıştır veya var olan durum yaşanılan ruhsal travmatik olay ile daha da artmıştır. 17

19 1. Travmatik olay ile ilgili düşünce ve duygulardan kaçınmak için özel bir çaba harcama Bu düşünce ya da duyguların yarattığı sıkıntı, korku, çaresizlik gibi nedenlerle travmatik olayların anlatımı kişiler için oldukça zor olabilir. 2. Travmatik olayı hatırlatan, bu olaya veya olayın herhangi bir özelliğine benzeyen etkinlik, yer, durum, kişi, zaman gibi uyaranlardan kaçınma 3. Travmatik olayın önemli bir bölümünü veya özelliğini hatırlayamama Bu belirti saptandığında kafa travması gibi diğer tıbbi bir etkenin varlığı da araştırılmalıdır. 4. Duygularını hissedememe, yaşayamama, taşlaşma, psişik uyuşma, duygusal anestezi, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi bazı duyguları duyumsayabilme yetisinde azalma 5. Daha önceden sevilen etkinliklere karşı ilgi kaybı ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması Yaşanılan travmatik olaydan sonra ortaya çıkması veya varolan ilgi eksikliğinin travmatik olaydan sonra daha da belirgin hale gelmesi anlamlıdır. Bu özelliği, diğer belirtiler için de genelleştirmek mümkündür. 6. İnsanlardan uzaklaşma ya da yabancılık duyma Bu belirtinin temelinde yatan bilişlerden biri onlar benim yaşadıklarımı, çektiklerimi anlayamazlar inancıdır. Kişi yavaş yavaş çevresinden ve yakınlarından kopmaya başlar. 7. Mesleği, evliliği, çocukları ya da yaşam süresi ile ilişkili olumsuz duygular ya da geleceği kalmadığı duygusunu yaşama Kişilerin yaşam sürelerinin kısalığına ilişkin belirgin beklentileri olabilir. C. UYARILMIŞLIK Bu belirti kümesini anlamanın en iyi yollarından biri kafasına küçüklü, büyüklü iğneler batan insan resmidir. Bu iğneler travmatik olayla ilişkili hatırlatıcı uyaranlar veya travmatik olayın beyinde ve bedende yarattığı genel uyarılmışlık halidir. Böylece bu kişi; 1. Uykuya dalmak veya uykuyu sürdürmekte güçlük çeker. 18

20 2. Sürekli tetiktedir, adeta bıçak sırtında yaşar. Çevresini sürekli yaşamış olduğu travmanın gözü ile süzer. Oturduğu yer, bulunduğu durum hep bu süzgeçten geçer. 3. Çabuk irkilir. Kapı çarpması, telefonun çalması kişide irkilme tepkisi ve çarpıntı, titreme, nefes darlığı gibi fizyolojik tepkilere yol açabilir. 4. Çabuk sinirlenme ya da öfke patlamaları yaşar. 5. Yoğunlaşma güçlüğü veya işlerini bitirmekte güçlük yaşar. Travma Sonrası Stres Bozukluğu DSM-IV Tanı Ölçütleri (DSM-IV, APA) A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: 1. kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin veya başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. 2. kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. Not: Çocuklar bunların yerine dağınık (dezorganize) ya da ajite davranışla tepkilerini dışa vurabilirler B. Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: (1) olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır. Not: Küçük çocuklar, travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler (2) olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme. Not: Çocuklar, içeriğini tam anlamaksızın korkunç rüyalar görebilirler (3) travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, hallüsinasyonları ve dissosiyatif geriye dönüş epizodlarını kapsar) (4) travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma (5) travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme 19

21 C. Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) (1) travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları (2) travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları (3) travmanın önemli bir yönünü anımsayamama (4) önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması (5) insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları (6) duygulanımda kısıtlılık (örn. sevme duygusunu yaşayamama) (7) bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama) D. Aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık belirtilerinin sürekli olması: (1) uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük (2) tahammülsüzlük (irritabilite) ya da öfke patlamaları (3) düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırmada zorluk çekme (4) tetikte olma hali (hipervijilans) (5) aşırı irkilme tepkisi gösterme E. Bu bozukluk (B, C ve D Tanı Ölçütlerindeki belirtiler) bir aydan daha uzun sürer. F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Ayrıca, suçluluk duyguları, kişilerarası ilişkilerde bozulma (evlilikle ilgili çatışmalar, boşanma, işini kaybetme), duygusal iniş çıkışlar, kendi kendine zarar veren davranışlar, dürtüsel davranışlar, dissosiyatif belirtiler, somatik yakınmalar, utanç, umutsuzluk, değersizlik duyguları ve önceden taşıdığı inançları yitirme, ümitsizlik ve çaresizlik hissi gibi belirtiler travmatik stres sorunlarına eşlik edebilir. AKUT STRES BOZUKLUĞU Akut stres bozukluğu, iki ile 30 gün arasında ortaya çıkıp kaybolan stres belirtileri ile tanımlanmıştır ve ASB tanısı koyabilmek için travma sonrasında beş dissosiyasyon belirtisinden en az üçünün bulunması gerekmektedir. Bununla birlikte, her stres 20

22 tepkisini bozukluk ya da hastalık olarak adlandırmamak gerektiğini ve bozukluk ya da hastalığın yaşanılan travmatik olayların yaygınlığına göre daha nadir olduğunu da tekrar vurgulamak yararlı olacaktır. Akut Stres Bozukluğu DSM-IV Tanı Ölçütleri (DSM-IV, APA) A. Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: (1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fiziksel bütünlüğüne bir tehdit olayı yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. (2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır. B. Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif belirtilerden üçü (ya da daha fazlası) bulunur: (1) öznel uyuşukluk, dalgınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik (2) çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma (örn. afallama ) (3) derealizasyon (4) depersonalizasyon (5) dissosiyatif amnezi (yani, travmanın önemli bir yanını anımsayamama) C. Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: göz önüne tekrar tekrar gelen görüntüler, tekrarlayan düşünceler, rüyalar, yanılsamalar, geriye dönüş epizodları, o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınca sıkıntı duyma D. Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örn. düşünceler, duygular, konuşmalar, etkinlikler, yerler, insanlar) E. Belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık belirtileri (örn. uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düşüncelerini yoğunlaştırma güçlüğü, tetikte olma hali, aşırı irkilme tepkisi gösterme, motor huzursuzluk) F. Bu bozukluk klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısını aile bireylerine anlatarak kişisel destek kaynaklarını harekete geçirmek ya da yardım almak şeklinde yapılması gerekenler peşinde koşma yetisini bozar. G. Bu bozukluk en az 2 gün, en fazla 4 hafta sürer ve travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar. H. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir, Kısa Psikotik Bozukluk olarak açıklanamaz ve daha önceden var olan bir Eksen I ya da Eksen II bozukluğunun sadece bir alevlenmesi değildir. 21

23 TRAVMATİK OLAYI YAŞARKEN YA DA OLAYDAN SONRA KİŞİDE GELİŞEBİLEN DİSSOSİYATİF BELİRTİLER İlginç, zor tanınan, tanındığı zaman da hekim tarafından anlamlandırılmakta güçlük çekilen belirtilerdir. Dissosiasyon, çoğu kez bütünleşmiş bilinç, bellek, kimlik ya da çevrenin algılanması işlevlerinde bozulmaya işaret eder. Bozukluk ani ya da yavaş, geçici ya da süreğen olabilir. Bir anlamda insan beyninin yoğun strese (akıma) karşı sigorta şalterini indirerek kendini korumaya alması, stresle baş etme çabasıdır. Travmatik olaya maruziyet sonrasında sonuç olarak ortaya çıkan bir durumdur. 1. Uyuşukluk, dalgınlık ya da duygusal tepkisizlik Kişiler dalgın, kayıtsız, garip bir şekilde tepkisiz ve şaşkındır. Yaşadıkları olayı kavramakta güçlük çekmektedirler. Duygulanımlarına da yansıyan bu durum nedeniyle acı bir olaydan bahsederken tebessüm edebilirler. 2. Çevrede olan bitenin farkına varmanın azalması Bir farkındalık azlığından dalıp gitme ve çevreden tamamen kopmayı da içeren bir durumdur. 3. Derealizasyon Dış dünya algısında ya da yaşantısında garip ya da gerçek dışı olacak şekilde değişiklik (örn: kişiler yabancı ya da mekanik görünebilir). Çevrenin gerçekliğinden bir kopuşu ifade eder. Kişi kendi çevresinden ayrılmış gibidir veya çevresi artık ona yabancı gelmektedir. 4. Depersonalizasyon Kişinin ruhsal süreçlerinin ya da bedeninin kişiden ayrılmış ya da kişinin sanki dışarıdan bir gözlemci gibi hissettiği, benlik algısında ya da yaşantısında değişiklik (örn: kişinin kendini rüyada gibi hissetmesi). Kişi kendisini sanki kendisi değilmiş veya dışarıdan kendisini gözleyen bir kişi olarak algılamaya başlar. Bir rüyadaymış hissi taşıyabilir veya bedeninden sıyrılmış kendisini ve çevresini izliyormuş gibi bir duygu içine girebilir. 5. Dissosiyatif amnezi Psikojenik amnezi olarak da adlandırmak mümkündür. Kişi travmanın belli bölümlerini ya da tamamını hatırlamakta ciddi bir güçlük içindedir. Kafa travmasının yarattığı bilinç kaybından ayrılması gerekir. 22

24 TRAVMATİK YAS Mutlaka normal yas sürecinden ayırt edilmesi gerekir. Normal Yas Kişilerin ölüme karşı verdikleri bazı ortak tepkiler, ölümden sonra geçilen bazı dönemler vardır. Kişiler bu dönemleri çoğu zaman birlikte yaşarlar. Bunları 5 başlık altında toplayabiliriz. İnkar dönemi Öfke dönemi Pazarlık dönemi Çökkünlük / Depresyon dönemi Kabullenme dönemi İlk dönemlerde yer alan şok ve inkarın yerini daha sonra öfke alır. Sonrasında başlayan pazarlık döneminde ise şu şekilde yapsaydım hayatta olacaktı gibi düşünceler ortaya çıkabilir. Sonrasında ise kişi ölümü yavaş yavaş kabullenmeye ve normal düzenine dönmeye başlar. Travmatik Yas Yoğunluğunun bireyi aştığı, kişide uyum sağlamayı güçleştiren davranışların ortaya çıkmasına ve sonu gelmez bir matem havasının sürdürülmesine neden olan bir yas varlığında artık normal yastan söz etmek mümkün değildir. Yasın normal gidişinin değişmesine komplike yas, patolojik yas, uzamış yas, çözülmemiş yas, kronik yas, abartılı yas gibi pek çok farklı isim verilmekte olup araştırmacıların üzerinde uzlaştığı bir terim ya da tanım henüz bulunmamaktadır. Travmatik yas terimi, deprem, saldırı gibi travmatik yaşantılar sonucunda ölümün gerçekleşmesini takiben, travmatik stres fenomeni ile yas fenomeni arasındaki etkileşimden doğan kliniği tarif etmek için kullanılmaya başlanmıştır. Travmatik yasta; birey bir yandan özlem duygusuyla kaybına ve kaybıyla ilgili anılara doğru çekilirken, diğer yandan, kaybın travma bileşeniyle ilişkili korku ve sıkıntı hissiyle kaybından ve anılarından uzaklaşma ihtiyacı hisseder. Böylelikle bu iki kuvvet arasında sıkışan birey, yasını tamamlamasını sağlayacak yas ödevlerini yerine getirememekte ve yas hali normal seyrini izleyemediği için sonlanamamakta ve devam etmektedir. Dahası, travmaya maruz kalmış olan bireyde yastan bağımsız olarak da TSSB tablosu gelişebilmekte ve yasın çözümlenmesini güçleştirebilmektedir. 23

25 Travmatik Yasta Ayırıcı Tanı Birçok belirtisi TSSB yi anımsatmakla birlikte travmatik yas, TSSB den ve yastan farklı bir fenomendir. Travmatik yasta bir ayrılık travması söz konusu olduğu için öleni görmeye can atma veya arama gibi ayrılıkla ilişkili belirtiler gözlenir. Kaçınma ve aşırı uyarılmışlık çok baskın belirtiler değildir. Travmatik yasta travmatik olayın yeniden yaşanmasından çok ölenin olmaması sıkıntının kaynağıdır. Aşırı uyarılmışlık belirtileri özellikle ölüyle ilişkili durumlarda ortaya çıkar (Tablo 7). Tablo 7. Travmatik Yasın Yas ve Travma Bileşenleri Yas Travma Biliş Odak ölende, ölenin görüntüsü Odak ölümde, dehşetin görüntüsü Duygudurum Ölene hasret, ayrılma anksiyetesi, öfke (inkar), üzüntü Güvene hasret, tehlikenin anksiyetesi, öfke,tahammülsüzlük, hissizlik Davranış / Yönelim Öleni arama Tehlikeden korunma Bazı yas tutan bireyler kayba tepkilerinin bir parçası olarak üzüntü ve uykusuzluk, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi MD ye özgü belirtiler sergilerler. Olağan yasın süresi ve dışavurumu değişik kültürel gruplar arasında oldukça değişkenlik gösterir. Belirtiler kayıptan sonra iki ay sürmedikçe genellikle MD tanısı konmaz. Aşağıdaki belirtilerin varlığında iki aylık süre geçmese bile uyanık ve dikkatli olmak gerekir. Bu belirtiler büyük oranda MD varlığını gösterir; 1) Sağ kalanın, ölüm sırasında yaptığı ya da yapmadığı şeylerin dışında kalan suçluluk duygularının olması, 2) Sağ kalanın, ölmüş olsaydı daha iyi olurdu ya da keşke ölenle birlikte ölseydi duygularının dışında kalan ölüm düşünceleri, 3) Değersizlik düşünceleriyle hastalık derecesinde uğraşıp durma, 4) Belirgin psikomotor retardasyon, 5) İşlevsellikte uzun süreli ve belirgin bir bozulma olması ve 6) Ölmüş olanın sesini duyuyor olma düşüncesi ya da gelip geçici olarak görüntüsünü görme dışında kalan varsanısal yaşantılar vardır. 24

26 DSM V ve ICD 11 için Önerilen Travmatik Yas Tanı Ölçütleri A ÖLÇÜTÜ B ÖLÇÜTÜ Olay: Birey kendisi için önemli bir yakınını kaybetmiştir Ayrılık anksiyetesi: Her gün ya da yeti yitimine neden olacak düzeyde kaybedilen kişiye özlem duyulur (örn: ölen kişiye hasret duymak, ölen kişinin burnunda tütmesi, ölen kişi ile istenen ancak gerçekleştirilemeyen yeniden buluşma isteği sonucunda hissedilen fiziksel ya da duygusal acı). C ÖLÇÜTÜ Bilişsel, emosyonel ve davranışsal semptomlar: yaslı bireyde aşağıdaki semptomlardan beşi (ya da daha fazlası) her gün bulunmalı ya da yeti yitimine neden olmalı: 1. Kişinin hayattaki rolü hakkında kafa karışıklığı ya da kendilik algısında azalma (yani, kişinin bir parçasının öldüğünü hissetmesi) 2. Kaybı kabullenmekte güçlük 3. Kayıp gerçeğinin hatırlatıcılarından kaçınma 4. Kayıptan sonra başkalarına güvenememe 5. Kayıp ile ilişkili burukluk ya da öfke 6. Hayata devam etmekte güçlük (örn: yeni arkadaşlar edinmek, ilgilerini devam ettirmek) 7. Kayıptan sonra küntlük (emosyon yokluğu) 8. Hayatın kayıptan sonra tatminsiz, boş ya da anlamsız olduğu hissi 9. Afallama, sersemleme ya da şoke olma hissi D ÖLÇÜTÜ E ÖLÇÜTÜ Süre: tanı kaybın üzerinden en az altı ay geçmeden konulmamalıdır. Bozukluk: Rahatsızlık sosyal, mesleki ya da işlevselliğin diğer alanlarında anlamlı bozulmaya yol açmaktadır. F ÖLÇÜTÜ Diğer ruhsal hastalıklar ile olan ilişkisi: Rahatsızlık majör depresif bozukluk, yaygın anksiyete bozukluğu ya da travma sonrası stres bozukluğu ile açıklanamamaktadır. 25

27 KARMAŞIK TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU Uzayan ya da süregiden travmalar, travmatik stres belirtilerinden daha farklı sorunların ortaya çıkmasına yol açar. Bu tür travmatik yaşantıların oluşturduğu belirti kümesi Karmaşık Travma Sonrası Stres Bozukluğu (ktssb) (Complex Traumatic Stress Disorder), Yoğun Stres Bozuklukları (Disorders of Extreme Stress - DES) ya da Başka Türlü Adlandırılamayan Yoğun Stres Bozuklukları (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified-DESNOS) olarak adlandırılmıştır. Çocukluk çağında fiziksel ve cinsel istismar, işkence, ev içi şiddet, ensest, tecavüz, tutsaklık gibi süreğen ve insan eliyle oluşturulan travmatik olaylar sonucu ortaya çıkan ktssb nin kapsadığı belirtiler altı başlık altında toplanmıştır : 1. Öfke kontrolünde zorluk ve kendini yaralama davranışı ile sonuçlanabilen duygusal patlama ya da dengesizlikler 2. Amnezi, dissosiyasyon ve depersonalizasyona neden olan bilinç ve dikkat değişiklikleri 3. Süreğen sorumluluk ve suçluluk duygusu, utanç gibi kişinin kendisini değerlendirmesinde değişiklikler 4. Güvensizlik, yakınlık kuramama, toplumdan uzaklaşma, yabancılaşma gibi başkalarıyla olan ilişkilerde değişiklikler 5. Tıbbi bir nedenle açıklanamayan somatik yakınmalar 6. Yaşamını ve dünyayı anlamlandırmada değişiklikler Ayrıca düşmanlık, boşluk hissi, umutsuzluk duygusu ve sürekli sinirlilik hali gibi belirtiler de gözlenebilir. MAJÖR DEPRESYON Majör depresyon belirtileri ruhsal bozuklukların hemen hepsinde görülebildiği gibi travmalardan sonra da sık olarak ortaya çıkar. Ayrıca, TSSB ye de en sık eşlik eden psikiyatrik durum MD dir. Diğer bir ruhsal hastalığa eşlik eden depresyon belirtileri, depresyon tanı ölçütlerini karşılayacak düzeyde şiddetli ve sürekliyse, MD ikinci ruhsal hastalık tanısı olarak var olan tanıya eklenir. Majör depresyon en az iki hafta süren depresif (çökkün) duygudurum ya da ilgi kaybının yanı sıra diğer depresif belirtilerin en az dördünün bulunması şeklinde tanımlanır. 26

28 Tablo 10. Majör Depresif Epizod için Tanı Ölçütleri A. İki haftalık bir dönem sırasında, hemen her gün yaklaşık gün boyu süren, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya (1) depresif duygudurum ya da (2) ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir: 1. Ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarının gözlemesi ile belirli depresif duygudurum 2. Tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma 3. Perhizde değilken önemli derecede kilo kaybı ya da kilo alımının olması (örneğin ayda vücut kilosunun %5 inden fazlası olmak üzere) 4. İnsomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aşırı uyku) olması 5. Psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması (Sadece huzursuzluk ya da ağırlaştığı duygularının olduğunun bildirilmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir.) 6. Yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması 7. Değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması (Hezeyan düzeyinde olabilir. Sadece hasta olmaktan dolayı kendini kınama ya da suçluluk duyma olarak değil) 8. Düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık 9. Yineleyen ölüm düşünceleri (sadece ölmekten korkma olarak değil), özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen intihar etme düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması B. Bu belirtiler bir karma epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C. Bu belirtiler klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Bu belirtiler bir madde kullanımının ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. E. Bu belirtiler yasla daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birinin yitirilmesinden sonra bu belirtiler iki aydan daha uzun sürer ya da bu belirtiler, belirgin bir işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik belirtiler ya da psikomotor retardasyonla belirlidir. 27

29 TSSB ve Travmatik Stresle İlişkili Bozukluklarda Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanı özellikle TSSB özelinde tartışılacaktır. TSSB tanısını koyarken en önemli konulardan birisi travmatik stres ve belirtilerini diğer hastalıklardaki belirtilerden ayırabilmektir. TSSB tanı ölçütlerindeki pek çok belirti, anksiyete ve duygudurum bozuklukları tanı ölçütlerindeki belirtiler ile örtüşmektedir. Rahatsız edici anı ve düşünceler obsesif kompulsif bozukluk; korku veren özgül bir uyaran karşısındaki fiziksel ve davranışsal tepkiler özgül fobi; insanlardan kaçınma sosyal fobi; tahammülsüzlük, aşırı uyarılmışlık ve artmış irkilme tepkisi yaygın anksiyete bozukluğu ile karışabilen belirtilerdir. TSSB ile panik bozukluğunun örtüşen belirtileri korku veya kaçınma davranışlarıdır. Ayrıca, TSSB nin bazı belirtileri majör depresyon belirtileri ile de benzeşmektedir; uyku sorunları, duyguları yeterince yaşayamamak, geleceğe ilişkin beklentisizlik, yoğunlaşma sorunları ve daha önceden zevk veren etkinliklere karşı ilgisizlik bu benzeşmeye örnek olarak verilebilir. Ayırıcı tanı amacıyla yapılan değerlendirmede temel ölçüt, belirtilerin travmatik olay ile ilişkili olmasıdır. Değerlendirme yapılırken TSSB nin en önemli göstergelerinden olan yeniden yaşantılama belirtilerinin sorgulanması ve kaçınma davranışlarının travmatik olay ile ilişkisinin araştırılması önemlidir. Burada ayırıcı tanı bağlamında MDB ve diğer anksiyete (kaygı) bozukluklarına küçük bir bölüm açılacaktır. Panik Atağı: Panik atağında çarpıntı, terleme, titreme ya da sarsılma, nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma hissi, soluğun kesilmesi, göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi, bulantı ya da karın ağrısı, baş dönmesi ya da sersemlik hissi, derealizasyon ya da depersonalizasyon, kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu, ölüm korkusu, paresteziler, üşüme, ürperme ya da ateş basmaları gibi somatik ve bilişsel belirtiler ortaya çıkabilir. Panik atağı bir hastalık değildir. Panik atakları, panik bozukluğu, TSSB, ASB gibi anksiyete bozukluklarının yanı sıra herhangi bir ruhsal bozuklukta veya diğer tıbbi durumlarda da (örneğin, kardiyak, respiratuar, gastrointestinal) görülebilir. Panik Bozukluğu: Panik bozukluğunda beklenmedik ve yineleyen özellikteki panik atakları ve bu ataklardan en az birini, en az bir ay süre ile izleyen; i. başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma, ii. kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme veya çıldırma gibi atağın yol açabilecekleri ya da sonuçları ile ilgili olarak sıkıntı, kaygı veya iii. ataklarla ilişkili olarak belli kaçınma davranışları gösterme belirtilerinden en az biri bulunur. 28

30 Panik bozukluğunda görülen panik atakları beklenmedik iken, akut stres tepkileri ya da TSSB sırasında görülebilen panik atakları durumsal (travmatik olayla ilişkili) ya da durumsal yatkınlık gösteren panik ataklarıdır. Ataklar, travmatik olayla ilişkilidir ve travmatik olayın hatırlatıcıları ile karşı karşıya gelindiğinde ortaya çıkar (örn. enkaz altında kalan depremzedenin kapalı bir ortamda bulunması sonucu enkaz altında yaşadığı süreci hatırlaması). Panik bozukluğunda korkunun kaynağı yeni bir atak yaşama ve bu atağın olası sonuçları iken, TSSB de travmatik olayın yeniden yaşanması endişesi ya da olayın hatırlanmasından duyulan kaygıdır. Panik bozukluğunda kaçınma davranışları panik atağının ortaya çıkmasını veya sonuçlarını engellemeye yönelik iken, TSSB de travmatik olayın hatırlatan uyaranlardan kaçınmaya ve travmatik olayın yeniden meydana gelmesini engellemeye yöneliktir. Özgül Fobi: Üç özelliği vardır. Bunlar; fobik uyaranla karşı karşıya gelme olasılığının neden olduğu beklenti anksiyetesi, yaşanan korkunun kendisi ve hastanın anksiyetesini azaltmak için geliştirdiği kaçınma davranışlarıdır. TSSB de de benzer belirtiler bulunmaktadır. Ancak özgül fobideki uyaranlar daha çok hayvan, kan görmek ya da yükseklik gibi özgül uyaranlar iken, TSSB de uyaran travmatik olay ile ilişkilidir. TSSB deki kaçınma özgül fobideki kaçınmanın tersine, yaşamı tehdit eden bir stres kaynağından sonra ortaya çıkar, korku ve kaçınma davranışlarına travmayı yeniden yaşantılama ve aşırı uyarılmışlık gibi diğer belirtiler de eşlik eder. Sosyal Fobi: Sosyal fobide ise başkalarının önünde konuşmak, yemek yemek, yazı yazmak, çeşitli toplantılara katılmak ciddi bir fobik uyaran haline gelmiştir. Burada kişi küçük duruma düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen hemen her zaman anksiyete yaratacağı için kişi ya anksiyeteyi hissederek buna katlanır ya da bu durumdan kaçınır. Sosyal fobide kişi davranışlarının sonucu olarak küçük düşeceğinden ya da utanç duyacağından dolayı toplu / toplumsal ortamlardan kaçınırken, TSSB de kişi yaşadığı travmatik olaya bağlı olarak utanç duyma, insanlara karşı güvensizlik, toplum tarafından dışlanacağı düşüncesi ile toplu ya da toplumsal ortamlardan kaçınır. Obsesif Kompulsif Bozukluk: Obsesif kompulsif bozuklukta ise bulaşma, kuşku, simetri obsesyonları olabilir. Tekrarlayan düşünce, dürtü ve düşlemler anksiyeteye yol açar. Bunlar gerçek yaşam sorunları hakkında duyulan aşırı üzüntüler değildir ve kişi bunları bastırmaya çalışır. Kişiler bu obsesyonlara tepki olarak yapmaktan kendilerini alıkoyamadıkları el yıkama, düzene koyma gibi yineleyici davranışlar ya da dua etme, sayı sayma gibi zihinsel eylemler yaparlar. Bunlar sıkıntıyı azaltmaya yöneliktir. TSSB de kişi istenmeden gelen ve obsesyonları andıran yineleyici düşüncelere sahiptir; ancak bu düşünceler OKB den farklı olarak kişi tarafından saçma ve anlamsız olarak değerlendirilmez ve yaşanılan travmatik olayla ilişkilidir. 29

31 Yaygın Anksiyete Bozukluğu: Yaygın anksiyete bozukluğunda ise birçok olay ya da işte, okulda başarı gibi etkinliklerle ilgili olarak aşırı anksiyete, üzüntü ve endişe duyma ortaya çıkar. Kişi bu duygularını kontrol etmekte güçlük çeker. Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma, endişe, kolay yorulma, düşüncelerini yoğunlaştırmada güçlük çekme, zihnin durmuş gibi olması, irritabilite (çabuk öfkelenme, tahammülsüz olma), kas gerginliği ve uyku bozukluğu gibi belirtiler yaşar. Yaygın anksiyete bozukluğunda kişi birçok alanda anksiyete yaşarken TSSB de anksiyete travmatik uyaranlar ile tetiklenmekte, yeniden yaşantılama ve kaçınma belirtileri de eşlik etmektedir. Majör Depresif Bozukluk: Majör depresif bozuklukta mutsuzluk ya da ilgisizlikhayattan eskisi kadar zevk almama belirtilerinden en az birine iştah ve uyku bozukluğu, halsizlik, aşırı durgunluk ya da huzursuzluk, değersizlik veya suçluluk düşünceleri, kararsızlık, dikkatini toplayamama, ölüm ve intihar düşünceleri eşlik eder. Yakınını kaybeden kişilerde de benzer belirtiler görülebilir. Ancak yasta bu belirtiler kişi tarafından olağan karşılanırken, ölenle ilgili olmayan yoğun suçluluk düşünceleri ve ölene kavuşma isteği dışındaki intihar düşüncelerinin olması MDB yi düşündürmelidir. TSSB de de benzer belirtiler görülebilirken bu belirtilere yeniden yaşantılama ve kaçınma belirtileri eşlik eder. Ruhsal Travma ile İlişkili Diğer Travmatik Stres Hastalıkları Travmatik stresle ilişkili hastalıklarda, karmaşık TSSB nin, TSSB den daha farklı ele alınması gereken bir yönü bulunmaktadır. Karmaşık TSSB, kişilik bozukluklarına daha yakın bir yerde durmaktadır. Karmaşık TSSB, yeniden yaşantılama belirtilerini kapsamaz; kaçınma ve aşırı uyarılmışlık belirtilerine yapılan vurgu daha azdır. Karmaşık TSSB de çocuk istismarı ve aile içi şiddet gibi uzamış ve süreğen bir travma yaşantısı vardır ve genellikle insan eliyle yapılmış travmalar söz konusudur. Özellikle dürtüsellik, saldırganlık, kendine zarar verici davranışlar, geçici dissosiyatif ataklar, depersonalizasyon ve ilişkilerde güçlük yaşama gibi belirtilerle kendini gösterir. Travmatik yasta bir ayrılık travması söz konusu olduğu için öleni görmeye can atma veya arama gibi ayrılıkla ilişkili belirtiler gözlenir. Kaçınma ve aşırı uyarılmışlık çok baskın belirtiler değildir. Travmatik yasta TSSB den farklı olarak travmatik olayın yeniden yaşanmasından çok ölenin olmaması sıkıntının kaynağıdır. Ayırıcı tanı travmatik stres ve ilişkili sendromlar için önemli bir sorundur. TSSB vakalarının bir kısmına yanlış tanı konulmakta ve yanlış tedavi uygulanmaktadır. Belirtilerin travmatik bir olaydan sonra başlaması kadar alınan öyküdeki belirti ve bulguların travmatik olayla benzeşmesi TSSB yi diğer hastalıklardan ayırt etmeye yardımcı olabilir. 30