MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Cilt 2 Sayı 7 Eylül 2011

Transkript

1 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Cilt 2 Sayı 7 Eylül 2011 Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Editörler: Doç. Dr. Ahmet NACAR Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Doç. Dr. Aydıner KALACI Doç. Dr. Süleyman OKTAR Doç. Dr. Rami HELVACI Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Doç. Dr. Cumali GÖKÇE Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Prof. Dr. Mehmet Fatih CAN Doç. Dr. Mehmet AYDIN Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sekreteri ISSN: Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. Kemal Türker ULUTAŞ Dr. Nebahat KAPLAN SEFİL Dr. Atilla KARATEKE Dr. Metin ER Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: tipfak@mku.edu.tr Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Antakya/HATAY Tel : (326) Faks: (326)

2 Prof.Dr. Sadık BÜYÜKBAŞ Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER Prof.Dr.Hasan KAYA Prof.Dr.Mehmet YALDIZ Prof.Dr.Fatih YALÇIN Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Prof.Dr.Ali BALOĞLU Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER Prof.Dr. Ali ÖZCAN Doç.Dr.Tacettin İNANDI Doç.Dr.Nizami DURAN Doç.Dr.Ertap AKOĞLU Doç.Dr.Sebahat GENÇ Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN Doç.Dr.Sabahattin OCAK Doç.İ.Murat MELEK Doç.Dr.Nebi YILMAZ Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Doç.Dr.Mehmet DURU Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ Doç.Dr.Ahmet NACAR Doç.Dr.M.Rami HELVACI DANIŞMA KURULU Doç.Dr.Cumali GÖKÇE Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ Doç.Dr.Cahit ÖZER Doç.Dr.Aydıner KALACI Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ Doç.Dr.Cemil TÜMER Doç.Dr.Sadık GÖRÜR Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU Doç.Dr.Hayal GÜLER Doç.Dr.Esra OKUYUCU Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM Doç.Dr.İyad FANSA Doç.Dr.Mehmet AYDIN Doç.Dr.Cahide YILMAZ Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI Doç.Dr. Ümit ÖZKAN Doç.Dr.Nazan SAVAŞ Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR Doç.Dr.Zafer YÖNDEN Doç.Dr.Meryem ÇETİN Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Doç.Dr. Bülent AKÇORA Doç.Dr.Ahmet GÖKÇE

3 İÇİNDEKİLER İntradural Ekstramedüller Kurşun Yaralanması: Olgu Sunumu Aras M, Altaş, Zeren C, Bayaroğulları H, Çavuş G Intradural Extramedullary Lead Injury: A Case Report Laparoskopik Splenektomi; İlk Deneyimimiz Akın Aydoğan, Seçkin Akküçük Laporoscopic Splenectomy; Our First Experience Ürtikerli Hastalarda Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı Mutlu Yar Aycan, Nilgün Daldal, Özlem Aycan Kaya Distribution Of Patients Urticaria Intesiınal Parasites Konversiyon Bozukluğunda Çocukluk Çağı Yaşam Olayları Ve Ailesel İşlevler Mustafa Arı, Yasin Bez, Mustafa Özkan, Yüksel Kıvrak Famılıal Functionality And Life Events Of Childhood In Conversion Disorder Sağ Koroner Arterden Köken Alan Sol Ana Koroner Arterin 64 Kesitli Bilgisayarlı Tomografi İle Görüntülenmesi Adnan Burak Akçay, Nihat Şen, Ufuk İyigün, Ramazan Davran, Mahmut Güngör The Anomaly Of Left Main Coronary Artery Originating From The Right Coronary Artery Detected By 64-Slice Multidetector Computed Tomography Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisine Başvuran Adli Olguların Değerlendirilmesi Cem Zeren, Ali Karakuş, Adnan Çelikel, Koca Çalışkan, Akın Aydoğan, Ramazan Karanfil, Murat Çelik Evaluation Of Forensic Cases In Emergency Service, Mustafa Kemal University Hospital Of Medical Faculty

4 Olgu sunumu / Case report İNTRADURAL EKSTRAMEDÜLLER KURŞUN YARALANMASI: OLGU SUNUMU Aras M*, Altaş M*, Zeren C**, Bayaroğulları H***, Çavuş G* *Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim dalı, Hatay, Türkiye **Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp Anabilim dalı, Hatay, Türkiye ***Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim dalı, Hatay, Türkiye Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: ÖZET Omuriliğin penetran travmaları, günümüzde savaşların ve şiddet olaylarının artışına paralel olarak önemini hala korumaktadır. Bu çalışmada spinal ateşli silah yaralanması olan bir olguda erken dönemde cerrahi ve fizik tedavinin gerekliliğinin tartışılması amaçlandı. Olgu, erkek 35 yaşındaydı. Belinden ateşli silah yaralanması ve ayaklarda hareketsizlik nedeni ile yatırıldı. Flank bölgesinde kurşun giriş ve sağ bacağında kurşun giriş-çıkış yarası olan hastada parapleji mevcuttu. L2 total laminektomi ve flavektomiden sonra mikroskop altında dura açılarak intradural yerleşimli kurşun çıkarıldı. Cerrahi sırasında kurşun giriş yerinde kemik defekti gözlenmedi. Postop lomber eksternal drenaj sistemi yerleştirildi. Postop erken dönemde nörolojik durumunda değişiklik olmadı. Olgumuzda da yaralanmadan hemen sonrasında cerrahi müdahale yapıldı ve postop erken dönem fizik tedavi uygulandı. Postop takiplerinde nörolojik durumunda düzelme olduğu gözlendi. Ameliyattan 2 ay sonraki kontrol muayenesinde sol alt ekstremite 2/5 motor kuvvette, sağ alt ekstremite 3/5 motor kuvvette tespit edildi. Sonuç olarak, erken cerrahi müdahaleden sonra erken dönemde fizik tedavi bu tür hastalarda iyileşme sürecinin hızlı olmasını sağlayacaktır. Anahtar Kelimeler: Ateşli silah yaralanması, Omurilik yaralanması, erken tedavi INTRADURAL EXTRAMEDULLARY LEAD INJURY: A CASE REPORT ABSTRACT The incidence of a spinal cord injury from gunshot wounds in penetrating trauma continues to increase with the violent nature of society. The aim of this article is to present one case of penetrating gunshot injuries to the lumbar spine and discuss the necessity of early surgery and physical therapy. Case, male 35 years old. Hospitalized due to gunshot wounds and from the waist and feet of inactivity. There were bullet entry hole in the patient's flank region and entry - exit wound in his right leg and the patient had paraplegia. After the L2 total laminectomy and flavectomy the dura was removed under a microscope and intradural localized bullet removed. There was no bone defect on radiological studies, and during the surgery. It was

5 remarkable. In our case, surgery was performed immediately after the injury and postoperative physical therapy was performed early. In Postoperative follow-up neurological improvement was observed. On examination 2 months after the surgery his motor deficit was improved to 2/5 muscle strength on left leg extremities, and 3/5 muscle strength on right leg extremities. As a result, early physical therapy in such patients after early surgical remove, the healing process provide be faster. Keywords: Gunshot wounds, spinal cord injuries, treatment of early stage Giriş Direkt ateşli yaralanmalarda metalik parçanın (mermi çekirdeği) kendisi veya parçalanan kemik veya disk parçası hasara neden olur. İndirekt yaralanmalarda ise metalik parçanın hedefe çarptığı anda yarattığı şok dalgası ile meydana gelen basınç yaralanmayı oluşturur. Geçici kavitasyon ise, parçanın doku içerisinde ilerlerken oluşturduğu boşluğun, arkasından gelen negatif basınçla emilerek daralıp kapanması sırasında çevre dokularda oluşturduğu hasardır. Bu mekanizmalar sonucunda omurilikte tam veya yarım kesi, hemorajik kontüzyon, epidural veya subdural hematom, sinir köklerinin yaralanması gibi akut nörolojik hasar meydana gelir. Kronik dönemde ise, omurilik içinde kistik oluşumlar, miyelomalazik alanlar ve yoğun araknoidal yapışıklıklar görülür. Omurilik, komplet anatomik kesiden hemoraji, ödem veya normal görünümlere kadar değişkenlik gösterir. Normal görünümlü kord da bile kalıcı fonksiyon kaybı olabilir. Spinal kordun başlangıçtaki akut hasarından sonra omurilik kanlanmasının bozulması, otoregülasyon yetmezliği ve hipotansiyon gibi sistemik etkilerden dolayı nörolojik tabloyu ağırlaştıran sekonder hasar gelişir. (1, 2, 3, 4) Bu çalışmada, spinal ateşli silah yaralanması olan bir olgu sunularak, erken dönemde cerrahi ve fizik tedavinin uygulamadaki yeri ve gerekliliğinin tartışılması amaçlandı. Olgu Sunumu 35 yaşında erkek hasta, ateşli silah yalanması sonrası parapleji nedeni ile kliniğimize yatırıldı. Sol flank bölgesinde 3cm çapında kurşun giriş deliği ile uyumlu lezyon, sağ tibianın 1/3 yan orta bölümünde giriş, gastrokinemius kası üzerinde kurşun çıkış deliği mevcuttu. Paraplejik olan hastanın derin tendon refleksleri (DTR) alt ekstremitelerde alınamadı. Hastanın alt ekstremitelerinde duyu kaybı saptanmadı. Çekilen lomber BT de L2-L3 vertebra korpusları düzeyinde hiperdens yabancı cisim izlendi (Şekil 1). L2 total laminektomi, flavektomi ardından mikroskop altında dura açılarak intradural yerleşimli 2 cm uzunluğunda kurşun çıkarıldı, duraplasti yapıldı. Cerrahi sırasında kurşun giriş yerine ait kemik defekt

6 gözlenmedi. L4-5 mesafesinden lomber eksternal drenaj sistemi yerleştirildi. Postop erken dönemde nörolojik durumunda değişiklik olmadı (Şekil 3). Postop 2. ay kontrolünde sol alt ekstremite 2/5 motor kuvvette, sağ alt ekstremite 3/5 motor kuvvette idi. Hasta duyu kaybı tarif etmedi. Resim-1 Resim-2 Resim-3 Resim-4 Resim 1: Sagittal Lomber CT kesitlerinde L2-3 düzeyinde kurşun çekirdeği Resim 2: Aksiyal Lomber CT kesitlerinde L2-3 düzeyinde kurşun çekirdeği Resim 3: Sagittal Lomber CT kesitlerinde L2-3 düzeyinde Postop laminektomi defekti Resim 4: Yaklaşık 2 cm boyutlarında kurşun çekirdeği

7 Tartışma Ateşli silah yaralanmalarında lokalizasyona göre travma düzeylerine bakıldığında; servikal %20, torasik %50 ve lomber bölgenin %30 oranında etkilendiği, en sık olarak torasik bölge yaralanmasına rağmen servikal bölgedeki yaralanmaların daha öldürücü hasar oluşturduğu bildirilmiştir. Ateşli silah yaralanmasına bağlı omurilik hasarı olan hastalar öncelikle medikal ve sistemik açıdan stabil edilir. Torakal, abdominal ve kraniyal yaralanmalar öncelikli olarak değerlendirilmeli ve gerekli tedavilerin kısa sürede yapılması gerektiği belirtilmiştir (5, 6, 3, 4, 7). Olgumuzda yaralanmadan bir gün sonra cerrahi müdahale ile kurşun çıkarıldı. Komplikasyon gelişmeyen hastaya postop beşinci günde fizik tedavi uygulandı. Takiplerinde hastanın nörolojik durumunda düzelme olduğu gözlendi. Hastalar radyolojik olarak önce düz grafiler ile değerlendirilir. Bu grafiler bize kemik patolojiler, olası spinal instabilite, kanal destrüksiyon bölgesi, merminin lokalizasyonu ve yolu, kemik veya spinal kanalda kalan parçalar hakkında bilgi verir. Daha sonra hasara uğrayan kemik yapıların ve merminin lokalizasyonunu, penetran cismin ilerleyiş yolunu değerlendirmek ve kanal içinde büyük kemik veya yabancı cismin varlığını göstermek amacıyla BT çekilir. Yumuşak dokudaki patolojiyi elde etmek için MR çekilebilir. Ancak manyetik alan nedeniyle metal parçanın yer değiştirerek nörolojik hasar yapması kuşkusu MR çekilmesini sınırlar. BOS fistülü şüphesi varsa, kalan yabancı cismin spesifik konumu bilinmediği zaman, nöral elemanların kompresyonun varlığı diğer çalışmalarla ortaya çıkarılamamışsa MR' a alternatif olarak BT miyelografi kullanılabilir. EMG gibi elektrofizyolojik testler özellikle lomber ve servikal bölgede kök lezyonlarının hasarını ortaya çıkarması açısından faydalıdır. Anjiografi vasküler yaralanmayı düşündürecek hematom varsa yapılmalıdır (1, 2, 3, 4). Olgumuzda önce direkt grafi ve hemen arkasında kemik hasarı ve mermi çekirdeği lokalizasyonun tespiti için BT çekildi. Spinal kord hasarının tespiti için postop MR çekildi. Omuriliğin penetran yaralanmalarında cerrahinin yeri kısıtlıdır. Genelde dekompressif laminektomi ve merminin çıkarılması önerilir(7).stauffer ve arkadaşları omurilikte komplet defisiti olan 106 olguda laminektomi yapılan hastalar ile yapılmayanlar arasında nörolojik iyileşme açısından bir fark olmadığını saptamışlardır. İnkomplet nörolojik defisiti olan her iki grupta ise benzer oranlarda (%71, %78.5) bir miktar düzelme gözlenirken, cerrahi uygulanan grupta %10 olguda yara enfeksiyonu, laminektomiye bağlı instabilite gibi komplikasyonlar meydana geldiğini, ayrıca yapılan klinik çalışmalarla sadece dekompressif amaçlı laminektomilerin nörolojik düzelmeye etkili olmadığını bildirilmiştir (7).

8 Genelde bu tür vakalarda cerrahi tedavinin amaçları; enfeksiyon, serebrospinal sıvı fistülü gibi muhtemel komplikasyonları engellemek ve geç dönemde oluşabilecek nörolojik defisit oluşumunu ve instabiliteyi engellemek olmalıdır. Kurşunun yaptığı basının ortadan kaldırılması nörolojik durumda bir düzelme meydana getirir. Kurşunun her iki pedikülü birden kırdığı durumlarda bir instabiliteden bahsetmek mümkündür (7). Olgumuzda L2 total laminektomi, flavektomi ardından mikroskop altında dura açılarak intradural yerleşimli 2 cm uzunluğunda kurşun çıkarıldı, duraplasti yapıldı. Hastanın intradural yerleşimli kurşun yaralanması olmasına rağmen kemik defekt tespit edilmemiştir. Literatürden farklı olarak kurşunun oluşturduğu kemik defekt yoktu. Omurgada oluşan fraktürler genellikle stabildir ve nadiren stabilizasyon gerektirir. Ön veya orta kolon hasarının varlığında yapılan laminektomiler, unstabil omurgaya neden olarak geç dönemde deformiteye yol açtığı bildirilmiştir (8, 5, 3, 9, 10). Multikolon travmalı instabil hastalara ise cerrahi müdahale gereklidir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda tam veya kısmi kord yaralanmalı hastalarda kurşunun çıkarılması önerilmez (5, 6, 1, 2, 11, 12). Ateşli silah yaralanmalarının konservatif tedavisinde steroid kullanımı künt travmalarda olduğu gibi anlamlı bulunmamıştır. Yapılan 2 ayrı çalışmada komplet ve inkomplet hasarlı hastalarda yüksek doz kortikosteroid tedavinin fonksiyonel olmadığı bildirilmiştir (13, 14). Olgumuzda yüksek doz steroid kullanıldı. Bizim önerimiz travma sonrası erken dönem cerrahi ve sonrasında fizik tedavidir. Olgumuzda da postop erken dönem fizik tedavi uygulandı ve postop takiplerinde nörolojik durumunda düzelme gözlendi. Kaynaklar 1. Bono CM, Heary RF: Gunshot wounds to the spine. Spine J. 2004; 4: Isıklar ZU, Lindsey RW: Gunshot wounds to the spine. Injury 1998; 29: S-A7-S-A Jallo GI: Neurosurgical management of penetrating spinal injury. Surg Neurol. 1997; 47: Kitchel SH: Current treatment of gunshot wounds to the spine. Clin Orthop Relat Res. 2003; 408: Aryan HE, Amar AP, Ozgür BM, Levy ML: Gunshot wounds to the spine in adolescents. Neurosurgery 2005; 57: Benzel EC, Hadden TA, Coleman JE: Civilian gunshot wounds to the spinal cord and cauda equina. Neurosurgery 1987; 20: Özgen S: Penetran Omurilik Yaralanması

9 8. Aarabi B, Alibaii E, Taghipur M, Kamgarpur A: Comparative study of functional recovery for surgically explored and conservatively managed spinal cord missile injuries. Neurosurgery 1996; 39: Simpson RK, Venger BH, Narayan RK: Treatment of acute penetrating injuries of the spine: A retrospective analysis. J Trauma 1989; 29: Stauffer ES, Wood RW, Kelly EG: Gunshot wounds of the spine: The effects of laminectomy. J Bone Joint Surg. 1979, 61: Waters RL, Adkins RH: The effects of removal of bullet fragment sretained in the spinal canal: A collaborative study by the National Spinal Cord Injury Model Systems. Spine 1991; 16: Waters RL, Sie IH: Spinal cord injuries from gunshot wounds to the spine. Clin Orthop Relat Res. 408: , Heary RF, Vaccaro AR, Mesa JJ, Northrup BE, Albert TJ, Balderston RA, Cotler JM: Steroids and gunshot wounds to the spine. Neurosurgery 1997; 41: Levy ML, Gans W, Wijesinghe H, SooHoo W, Adkins R, Stillerman CB: Use of methylprednisolone as an adjunct in the management of patients with penetrating spinal cord injury: Outcome analysis. Neurosurgery 1996; 39:

10 Olgu sunumu / Case report LAPAROSKOPİK SPLENEKTOMİ; İLK DENEYİMİMİZ Akın Aydoğan *, Seçkin Akküçük * *Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD. Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: ÖZET Günümüzde elektif splenektomiler için laparoskopik splenektomi, açık splenektomiye tercih edilmeye başlanmıştır. Splenektomi sonrası daha az ağrı şikayeti, daha iyi kozmetik sonuçlar, barsak hareketlerinin daha erken başlaması, hastanede kalma süresinin daha kısa olması gibi avantajlar laparoskopik cerrahiye olan eğilimi arttırmaktadır. Biz de Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği nde ilk kez gerçekleştirilen laparoskopik splenektomi deneyimimizi paylaşmayı amaçladık. Anahtar Kelimeler: Laparoskopik cerrahi, elektif splenektomi, cerrahi teknik LAPOROSCOPİC SPLENECTOMY; OUR FİRST EXPERİENCE ABSTRACT Today, laparoscopic splenectomy for elective splenectomy, is began to be preferred rather than open splenectomy. Lesser pain complaint, better cosmetic results, earlier bowel movement, decreased hospitalisation time are the advantages that make laporoscopic splenectomy to be preferable. We aimed to report the first case of laparoscopic splenectomy performed in Mustafa Kemal University, Faculty of Medicine, Department of General Surgery. Key Words: Laparoscopic surgery, elective splenectomy, surgical technique Giriş Elektif splenektomi (ES), orak hücreli anemi, talasemi, idiopatik trombositopenik purpura gibi benign hematolojik hastalıklarda tedavi edici olması nedeniyle uzun yıllardır uygulanmaktadır. Splenektomi uzun yıllarca açık teknikle uygulanmış olup, cerrahideki teknolojik gelişmelere paralel olarak laparoskopik olarak da uygulanmaya başlanmıştır (1-3). Laparoskopik splenektomi (LS) yapılan hastalarda açık cerrahi uygulanan hastalara göre daha az ağrı olması, erken mobilizasyon, barsak hareketlerinin daha erken dönemde başlaması ve hastanede kalma süresinde azalma bilinen avantajlardandır (1,4). LS günümüzde hızla artan oranda tercih edilen yöntem olmaya başlamış ve gelecekte birçok merkezde ES nin

11 yerini alacak gibi görünmektedir (1-3). Biz de Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniğinde gerçekleştirilen ilk LS olgu deneyimimizi sunduk. Olgu Hematoloji kliniğinde talasemi minör tanısı ile takip ve tedavi uygulanan 38 yaşındaki erkek hasta hemoglobin ve hematokrit değerlerinde tedaviye rağmen düşme olması üzerine splenektomi planlanarak kliniğimize kabul edildi. Hastanın yapılan ultrasonogrofik değerlendirilmesinde dalak boyutu 12 cm olarak bildirilmişti. Ameliyattan 2 hafta önce polivalan pnömokok, meningokok ve Haemophilus influenza aşıları yapıldı. İntravenöz demir preperatları ve eritrosit süspansiyonu desteği ile operasyon öncesi hazırlık yapıldı. Operasyon için hastaya 30 derece sağ lateral dekübit pozisyonu verildi. İki adet 10 mm lik trokar, 2 adet 5 mm lik trokar ile batına girildi. Birinci 10 mm lik trokar umblikus ile ön aksiller çizginin birleştiği hayali hattın ortasından girilerek batın 12 mmhg basınca ulaşana kadar CO2 ile insufle edildi. Daha sonra bu trokardan kamera girilerek batın eksplore edildi. Dalak grasper yardımıyla eleve edildikten sonra splenik kolon fleksurası monopolar L hook ile serbestlendikten sonra splenokolik ligaman Ligasure ile kesildi. Posterior periton açılarak splenik arter serbestlendi ve 2 adet klips konularak kesildi. Daha sonra splenorenal ligaman ayrılarak hilusa ulaşıldı. Hilusta splenik vene de iki adet klips konularak kesildi. Splenik venin kesilmesinin ardından superiorunda kısa gastrik arterler bulunarak klipslenip kesildi. Dalak torbaya alınarak over klempiyle parçalara ayrıldı ve dışarı alındı. Kanama kontrolünün ardından dalak lojuna 1 adet 20 F silikon dren yerleştirilip operasyon sonlandırıldı. Postoperatif 1. günde hastanın vital bulguları stabil seyretti. Drenden yaklaşık 30 cc seröz mayi gelmesi üzerine, hastanın dreni çekildi. Gaz çıkışı olan hastaya oral beslenme başlandı ve hasta mobilize edildi. Hastanın ağrı şikayetinin şiddetli olmaması üzerine sadece ameliyat sonrası 1. gün ağrı kesici verildi. Ameliyat sonrası 2. günde hasta taburcu edildi. LS den 7 gün sonra poliklinik kontrolüne gelen hastada ek problem saptanmadı, cilt dikişleri alındı. Talasemi minör tanısı olan hasta takip ve tedavi planı açısından hematoloji kliniğine yönlendirildi. Tartışma ve Sonuç Elektif splenektomi, başta benign hematolojik hastalıklar olmak üzere dalağa ait patolojilerde tedavi edici olarak uygulanmaktadır. Elektif splenektomi için yıllardır uygulanan yöntem açık splenektomi (AS) olmakla birlikte, son yıllarda medikal alanlardaki teknolojik gelişmelere paralel olarak laparoskopik splenektomi de cerrahlar arasında yavaş bir ivmeyle

12 de olsa tercih edilmeye başlanmıştır (1-3). LS nin uygulanmaya başladığı ilk dönemlerde hasta pozisyonu supin iken, dalak arka yüz ve perisplenik bağlara daha kolay ulaşım nedeniyle son yıllarda lateral pozisyon tercih edilir olmuştur (3). Biz de hastamızda lateral pozisyonu tercih ettik. LS nin AS ye göre en büyük dezavantajı ameliyat süresinin daha uzun olmasıdır. Laparoskopik yöntemde ortalama ameliyat süresi değişik çalışmalarda 70 ile 360 dakika arasında değişmekte olup, LS ye yeni başlayan cerrahlarda ortalama süre 146 dakika iken tecrübe kazanılmasıyla sürenin 100 dakikanın da altına inebildiği görülmüştür (1,2). Bizim bu ilk vakamız 107 dakikada tamamlanmıştır. AS ile kıyaslandığında LS uygulanan hastalarda ağrı şikayeti daha az görülmekte, barsak hareketleri daha kısa sürede başlamakta ve hastaneden taburcu edilme süreleri daha kısalmaktadır. Ayrıca kozmetik açıdan da LS nin üstünlüğü açıktır (1-4). Bizim hastamızın ameliyat sonrası ilk saatler dışında ağrı şikayeti olmadı, postoperatif 1. günde gaz çıkışı oldu. Ameliyat sonrası ilk gün hastanın oral gıda alımına izin verildi. Dalak lojuna yerleştirilen dren yine ilk gün çekildi ve hasta posoperatif 2. günde taburcu edildi. Son yıllarda laparoskopik cerrahiye alternatif olarak robotik cerrahi ile de splenektomi ameliyatları uygulanmaya başlanmıştır (5). Ancak LS ile karşılaştırıldığında komplikasyon, erken beslenme, dren çekilme zamanı, laparotomiye geçilme oranları ve hastanede kalma süresinde azalma gibi konularda istatistiki olarak anlamlı farklar elde edilememiştir (6). Ayrıca LS ye göre yüksek maliyet, çok daha uzun ameliyat süreleri gibi dezavantajları nedeniyle robotik splenektomi LS nin standart uygulama olarak yerini alamayacak gibi görünüyor (5). Sonuç olarak AS ye göre birçok konuda daha avantajlı olan LS, günümüzde malignite nedeniyle olmayan elektif splenektomiler için altın standart olma noktasına gelmiştir. Biz de Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği nde ilk kez ve başarıyla laparoskopik splenektomi ameliyatını gerçekleştirdik. Kaynaklar 1. Karakurt GA, Ateş O, Hakgüder G, Olguner M, Akgür FM. Laparoskopik splenektomi. DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2009; 23(1): Akyıldız H, Akcan A, Dal F, Artış T, Küçük C, Ok E, Sözüer EM. Elektif splenektomi: Laparoskopik ve konvansiyonel tekniklerin karşılaştırılması: 13 yıllık deneyim. Turkish Journal of Surgery 2007; 23(1): 24-7.

13 3. Harlak A, Sücüllü İ, Demirbaş S, Yiğit T, Özdemir Y, Filiz Aİ, Menteş O, Kılbaş Z, Yağcı G. Elektif splenekktomilerde açık ve laporoskopik cerrahi sonuçlarımız. Gülhane Tıp Dergisi 2009; 51: Umut B, Sümer A, Dinçdağ A, Sarı S, Gözkun O, Mercan S, Seven R, Budak D. Tek İnsizyondan laparoskopik cerrahi (TİLC) deneyimlerimiz. Ulusal Cerrahi Dergisi 2009; 25(3): Bodner J, Lucciarini P, Fish J, Kafka-Ritsch R, Schmid T. Laparoscopic splenectomy with the Da Vinci Robot. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15(1): Gelmini R,Franzoni C, Spaziani A,Patriti A, Casciola L, Saviona M. Laparoscopic splenectomy: conventional versus robotic approach a comperative study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2011; 21(5):

14 Özgün makale / Original article ÜRTİKERLİ HASTALARDA BAĞIRSAK PARAZİTLERİNİN DAĞILIMI *Mutlu YAR AYCAN, *Nilgün DALDAL, **Özlem AYCAN KAYA *İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji AD, MALATYA **Mustafa Kemal Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Parazitoloji AD, HATAY Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: ÖZET Malatya ili merkezinde İnönü Üniversitesi Tıp Merkezi Dermatoloji polikliniğine allerjik ürtiker yakınması ile başvuran ve Parazitoloji Anabilim dalına gönderilen ürtikerli hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımının çeşitli tanı yöntemleriyle değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Dermatoloji polikliniğine ürtiker yakınması ile başvuran ve parazit etiyolojisi araştırılan 100 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalar yaş ve cinsiyet ayrımı gözetmeksizin randomize olarak seçilmiş ve dışkı örnekleri nativ-lugol, formol-etil-asetat çöktürme yöntemi, selofanlı lam yöntemiyle incelenmiştir. Ek olarak olguların tümünün eozinofil değerlerine bakılmıştır. Allerjik ürtiker yakınması olan 100 olgunun 21 inde parazit saptanmış olup, 1 olguda Giardia intestinalis, 4 olguda Enterobius vermicularis, 8 olguda Entamoeba coli, 2 olguda Iodomoeba butschlii, 5 olguda Blastocystis hominis, 1 olguda Trichomonas hominis saptanmıştır. İstatistiki değerlendirmede alerjik ürtikerli olgularda parazitozların ürtikere neden olduğu konusunda anlamlı bir sonuca varılamamıştır (p=0,81). Ürtikerli olgularda bağırsak parazitozlarının araştırılmasının uygun olacağı sonucuna varılmıştır. Anahtar sözcükler: Ürtiker, bağırsak parazitleri, allerji, eozinofili DISTRIBUTION OF PATIENTS URTICARIA INTESTINAL PARASITES SUMMARY In this study, Distrubution of intestinal parasites in patiens with allergic urticaria either admitted to Dermatology clinic or directed to Parasitology Department at Tugut Ozal Medical center/inonu University in Malatya province were evaluated by various diagnostic methods. Patients were chosen regardless of their sex or age. A total of 100 stool specimens were examined for intestinal parasites using native- lugol and formol ethyl ether methods. A total of 100 cellophane tape preparations were examined directly. In addition to, eosinophils in all cases were evaluated. In 21 out of 100 patiens with urticaria complaint, various parasites were determined including 1 G.intestinalis, 4 E.vermicularis, 8 E.coli, 2 I. butschlii, 5 B.hominis, 1 T. hominis, eosinophil counts were determined in all the causes. In statiscal analysis, no

15 correlation was found between allergic urticaria and parasitosis (p=0,81). It was concluded that intestinal parasitosis should be searched in urticaria cases. Key words: Urticaria, Intestinal parasites, allergic, eosinofilia Giriş Bağırsak parazitozları, 20. yüzyılın sonlarında geri kalmış, gelişmekte olan ve hatta yüksek sağlık standartlarına sahip ülkelerde bile önemli bir sağlık sorunu olarak güncelliğini korumaktadır. Türkiye; coğrafi konumu, iklim şartları, kötü hijyenik durum, diğer sosyoekonomik ve kültürel şartlar nedeniyle bağırsak parazitlerinin sık görüldüğü bir ülke durumundadır. Son 21 yılda yapılmış çalışmalar gözden geçirildiğinde bağırsak parazitlerinin, toplumumuzun her yaş ve grubunda, yurdumuzun tüm yörelerinde yaygın olarak bulunduğu anlaşılmaktadır (1). Parazitozların epidemiyolojisi, immünolojisi, patolojisi, tanımı, tedavisi ve korunması üzerinde ülkemizde ve diğer ülkelerde pek çok çalışmalar yapılmıştır. Parazitlerin toplumumuzun her yaş grubunda ve yurdumuzun bütün yörelerinde ve özellikle birden fazla parazitle enfekte olma durumunun (poliparazitizm) yaygın olduğu bildirilmektedir. Parazitozların tanısı etken parazitin kendisi veya evrim şekilleri bulunarak veya gelişen özgül immün cevap reaksiyonları incelenerek konmaktadır. Parazitozlu kişilerin kan ve dokularında eozinofil sayısının ve kan serumunda IgE düzeylerinin arttığı bildirilmiştir (1) Ürtiker, yuvarlak veya gayri muntazam deriden kabarık, pembe renkte, ortası soluk, sert, elastik kıvamda, şiddetli kaşıntılı, ödemli bir papül ile karakterizedir. Genellikle birden bire ortaya çıkar. Bir kaç dakika veya bir kaç günde yerinde iz bırakmadan kaybolur. Akut Ürtiker ise semptomların 6 haftadan daha az sürmesi, kronik ürtiker; semptomların 6 haftadan daha uzun sürmesi ile ayırt edilir. Belirli bir bölgede yaşayan toplumda herhangi bir parazit enfeksiyonunun sıklık derecesi bireylerin doğal ve edinsel bağışıklığına, parazit sayısına, parazitin virülansına, çoğalma yeteneğine, parazitle insanın temas süresine bağlıdır(2). Bağırsak paraziti olan kişilerde genel olarak bulantı, karın ağrısı, kusma, ishal, kabızlık, iştah artması ve iştahsızlık gibi çeşitli gastrointestinal sistem belirtileri, nörolojik bozukluklar, huzursuzluk, diş gıcırdatması, korkulu rüyalar görme, zekada gerileme gibi psişik bozukluklar görülmektedir. Parazitlerin toksi-alerjik etkileri ile ürtikerimsi döküntülerden, angio-nörotik ödeme kadar giden tablolar belirtilmiştir (3).

16 Çalışmada, ürtikerli hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımının konvansiyonel yöntemlerle belirlenmesi ve ürtiker ile demografik veriler açısında ilişkisinin belirlenmesi hedeflenmiştir Gereç ve Yöntem Temmuz 2006-Mart 2007 tarihleri arasında, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Turgut Özal Tıp Merkezi Dermatoloji polikliniğine gelen 100 ürtikerli hasta çalışma kapsamına alınmıştır. Hastaların dışkılarında ve selofanlı lam örneğinde parazit araştırılmış, parazit saptanmayan olgularda, gün aşırı 3 kez tekrar edilmiştir. 100 hastanın eozinofil düzeyleri yapılan tedavi öncesi ölçülmüştür. Bu olguların tümünün eozinofil değerlerine bakılmıştır. Hastaların dışkılarda önce makroskobik parazit, sonra da nativ-lugol, sedimantasyon (çoklaştırma) yöntemi, selofanlı lam örneğinde parazit araştırılmıştır. Verilerin istatistiksel olarak Ki-kare ve Yates düzeltilmiş Ki-kare yöntemleri ile değerlendirilmiştir. p<0.05 değerleri istatistiksel olarak önemli kabul edilmiştir. İstatistiksel analizde SPSS 13.0 paket programı kullanılmıştır. Bulgular Ürtiker yakınması olan 100 kişinin 21 (%21) inde bağırsak parazitine rastlanmıştır. Parazit saptanan 21 olgunun 1 inde G. intestinalis, 4 ünde E. vermicularis, 8 inde E. coli, 2 sinde, I. butschlii, 5 inde B. hominis, 1 inde T. hominis saptanmıştır. Bu olguların tümünün eozinofil değerlerine bakılmıştır. Eozinofil ortalamaları yönünden parazit görülen ve görülmeyen hastalar arasında istatistiksel olarak bir farklılık bulunamamıştır (iki ortalama arasındaki farkın önemlilik testi, p>0.05). (Tablo 1). Belirli sayıda çıkan parazitlerin, ortalama eozinofil sayıları arasındaki fark araştırılmak istenmiş fakat sayı yeterli olmadığından istatistiksel bir sonuca varılamamıştır.

17 Tablo 1 Ürtikerli hastalarda saptanan parazitler Parazit Ortalama Sayı (n) Yüzde % eozinofili G. intestinalis 1 4,76 0,6 E. vermicularis 4 19,04 1,2 E. coli 8 38,09 5,1 I. butschlii 2 9,52 4,9 B. hominis 5 23,80 2 T. hominis 1 4,76 0 Parazit görülme durumu ile ürtiker arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Tablo 2 de gösterilmiştir (p=0,81). Tablo 2 Parazit görülme durumu ile ürtiker arasındaki ilişki Ürtiker tipi Parazit görülme durumu Toplam Pozitif Negatif Sayı (n) Yüzde (%) Sayı (n) Yüzde (%) Kronik 11 52, ,2 57 ürtiker Akut ürtiker 10 47, ,8 43 Toplam

18 Yaş gruplarına ve cinsiyete bağlı olarak saptanan parazitler tablo 3 de gösterilmiştir. Tablo 3 Yaş gruplarında cinsiyete bağlı olarak bağırsak parazitlerinin dağılımı Yaş grupları Toplam Saptanan parazitler E* K* E K E K E K G. intestinalis 1 1 E vermicularis E. coli I. butschlii B. hominis T. hominis 1 1 Toplam E*: Erkek, K*: Kadın Allerjik ürtikerli olup, parazit saptanan gruplardaki bulgular ki-kare ve Yates düzeltilmiş ki-kare yöntemleri ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar tüm gruplar için anlamsız bulunmuştur. Tartışma İntestinal parazitler birçok deri hastalığının etiyolojik faktörleri arasında sayılmaktadır. Parazit hastalıklarında bütün vücudu ilgilendiren çok çeşitli klinik bulgulara rastlanmaktadır. Parazitin mekanik ve irritan etkisine bağlı olarak lokal deri belirtileri, parazit antijenlerine veya toksik ürünlerine bağlı olarak sistemik deri bulguları oluşabilir. Bazı parazitlerin konak organizma üzerinde toksik ve allerjik etkisi ile kanın şekilli elemanlarında değişmeler özellikle eozinofil sayısında artma olmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar allerjik hastalıklar ile paraziter enfeksiyonlar arasında ters ilişki olduğunu göstermekte ve bu bulgu paraziter infeksiyonların allerjik hastalıkların gelişimini önlediğine işaret etmektedir. Helmintik parazitler alerjik inflamasyonu modüle edebilir ve bu mekanizmalar aeroallerjenlere yanıtı etkileyebilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar helmintlerin regülatuar T hücreler aracılığı ile konağın immün yanıtını suprese ettiğini göstermektedir. Paraziter hastalıkların immün modülasyon üzerine olan etkileri

19 konusundaki yeni bilgilerin atopik hastalıkların tedavisinde yeni ufuklar açacağı düşünülmektedir (4). Hamric ve Moore (5) G. intestinalis in bazı kişilerde ürtikere yol açabilecek antijenik özelliklere sahip olduğunu ileri sürmüşlerdir. Mevlitoğlu ve ark (6) Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Polikliniğine başvuran çeşitli dermatozları olan 72 hastada parazitolojik araştırma yapmışlar, 30 ürtikerli olgunun 23 ünde (% 76,6) bağırsak parazitleri saptayıp, 12 olguda (% 52,1) G. intestinalis, bulduklarını açıklamışlardır. Orhan ve ark (6) ürtiker li olguda, 1 (%0,1) E. histolytica saptadıklarını bildirmişlerdir. Çalışmamızda 100 ürtikerli olgudan parazit saptadığımız 21 olgunun 7 sinde E. coli ile infekte olduğu bulunmuştur. Köse ve ark (4) parazit infeksiyonları ve serum IgE düzeyleri arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla, 118 kişinin serum, dışkı ve anal bant örneklerini inceleyerek yaptıkları çalışmada, 4 olguda E. coli ye tek, bir olguda ise G. intestinalis ile birlikte saptamışlardır. Tek olarak saptanan 4 olguda IgE düzeyi KU/L arası saptanmış olup G. intestinalis ile birlikte saptanan olguda ise 17 KU/L olarak düşük seviyede bulunmuştur. Çalışmamızda 7 olguda E. coli kistleri ve trofozoitleri görülmüş olup bunların eozinofil değerleri; 0.4,0.3,17.1,0.9,1.3,3.6 seviyelerde bulunmuştur. Armentia ve ark (8), 1993 yılında, kronik ürtikerli ve B. hominis ile infekte 10 olgu bildirmişlerdir. Daha önce bu parazit ile ürtiker arasında bağlantı kurulmadığını ve paromomycin tedavisiyle hem parazitozun hemde ürtikerin iyileştiğini belirtmişlerdir. Çalışmamızda 5 olguda B. hominis görülmüştür. Bu olguların eozinofil değerleri; 5.5, 1.6, 0.0, 0.7, 2.2 seviyelerde bulunmuştur. Budak (9) parazitoloji polikliniğine 2 yılda başvuran 1428 alerjik ürtikerli hastanın kopro-parazitolojik muayenesi sonucu, 498 (%34.88) olgunun bir veya birkaç parazitle infekte olduğunu saptamış ve 228 inde (%45.78) E. vermicularis bulmuştur. Çalışmamızda E. vermicularis saptanan 4 olgunun eozinofil değerleri; 0,7 0,50 3,3 0,6 olarak saptanmıştır. Öztürkcan ve ark (10) 1994 yılında, 6-14 yaş arası çocuklarda, bağırsak parazitleri ve deri lezyonları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmalarında, E. vermicularis i %75.9 olarak bulmuşlardır. Çalışmamızda E. vermicularis pozitifliği %19,04 oranında bulunmuştur. Allerjik ürtikerli olgularda eozinofili ve IgE düzeyleri istatistiki olarak anlamlı bulunamamakla beraber eozinofil ve IgE düzeylerinde değişikliklerin parazitozlara bağlı olduğu kanıtlanamamıştır. Bağırsak parazitlerinin kesin olarak ürtikere neden olabildiği kanıtlanamamış, fakat ürtikerli olgularda mutlaka bağırsak parazitozlarının da araştırılması gerektiği sonucuna varılmıştır.

20 Kaynaklar 1. Küçük. M.Ö. Helmintiyozlarda eozinofil ve IgE Düzeyleri. Doktora Tezi Ulukanlıgil M. Paraziter ve alerjik hastalıklarda immünoglobulin e ve eosinofili bulgularının değerlendirilmesi. İhtisas tezi Üstün Ş, Allerjik Olaylara neden olan barsak parazitleri. Doktora Tezi. İzmir Köse Ş, Özbel Y, Kokuludağ A, Atambay M, Sin A. Barsak parazitleriyle serum IgE seviyeleri ve deri testi arasındaki ilişkinin incelenmesi. T. Parazitol Derg 1995; 19(3): Hamrick HJ, Moore GW. Giardiosis causing urticaria in a child AM j ois child 1983; 137: Mevlitoğlu İ, Harman M, Derici M, Çerçioğlu E. Güneydoğu Anadolu bölgesinde bazı dermatozlarda intestinal parazitlerin önemi. T. Parazitol Derg. 1990; 14(3-4): Orhan V, Güneş AT, Özşahin F, Açıkgöz M. Çeşitli dermatozlarda Giardia intestinalis insidansı ve ornidazol ile tedavisinden alınan sonuçlar. T. Parazitol Derg. 1991; 15(3-4): Armentia A, Mendez J, Gamez A ve ark. Urticaria by Blastocyctis hominis succesful treatment with paromomycin Allergol. Immunopathol.1993; 21(4): Budak S. Allerjik ürtikerlilerde bağırsak parazitoz insidansı. T. Parazitol Derg. 1982; 5(2): Öztürkcan S, İçağasıoğlu D, Yalçın AN, Saygı G. The relationship between intestinal parasites and skin lesions in Sivas orphanage T. Parazitol Derg. 1994; 18(3):

21 Özgün makale / Original article KONVERSİYON BOZUKLUĞUNDA ÇOCUKLUK ÇAĞI YAŞAM OLAYLARI VE AİLESEL İŞLEVLER *Mustafa ARI, **Yasin BEZ, ** Mustafa ÖZKAN, ***Yüksel KIVRAK *Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD ** Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD *** Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD ÖZET Konversiyon bozukluğu tespit edilen hastalarda çocukluk çağı yaşam olayları ve ailesel işlevlerdeki değişikliklerin araştırılması amaçlandı. Çalışmaya 25 i erkek, 96 sı kadın 121 konversiyon hastası çalışma grubu olarak; 19 u erkek, 31 i kadın 50 depresyon hastası da kontrol grubu olarak seçildi. Hastalara kısa fiziksel ve seksüel kötüye kullanım anketi, çocukluk çağı yaşam olayları ölçeği ve aile değerlendirme ölçeği uygulandı. Çocukluk çağı yaşam olaylarında duygusal kötüye kullanım (p<0,01), fiziksel kötüye kullanım (p<0,01), cinsel kötüye kullanım (p=0,05) ve toplam puanlarda (p<0,01) aradaki fark istatistiksel olarak konversiyon bozukluğunda kontrol grubundan daha yüksekti. Ailesel işlevler açısından bakıldığında, konversiyon bozukluğunda problem çözme (p<0,01), iletişim (p<0,01), duygusal tepki (p<0,05) ve genel işlevlerde (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde kontrol grubundan daha fazla idi. Konversiyon bozukluğunda önemli oranda çocukluk çağı duygusal, fiziksel ve cinsel kötüye kullanım öyküsü mevcuttur. Bu da konversiyon hastalarının bilinçteki çatışmaların kaynağı; aile değerlendirme ölçeğindeki değişiklikler ise hastalığın oluşumunda ailesel dinamiklerin ve tedavide ailesel dinamiklere yönelik yaklaşımın önemi hakkında fikir verici olabilir. Anahtar kelimeler: Konversiyon bozukluğu, çocukluk çağı ihmali, cinsel ihmal, fiziksel ihmal, duygusal ihmal, ailesel işlevler. Geliş Tarihi / Received: , Kabul Tarihi / Accepted: FAMILIAL FUNCTIONALITY AND LIFE EVENTS OF CHILDHOOD IN CONVERSION DISORDER SUMMARY Changes in life events and family functioning of the patients who had a conversion disorder in childhood were aimed to investigate. 25 male and 96 female patients with 121conversion were selected as the study group, while19 men, 31 women 50 patients with depression were selected as the control group. A short questionnaire including physical and sexual abuse, scale for the assessment of childhood and family life events was applied to all

22 patients. In childhood life events, emotional abuse (p< 0.01), physical abuse (p< 0.01), sexual abuse (p=0.05) and total scores (p<0.01) difference were statistically higher in conversion disorder than control group. In terms of familial functions, results of problem-solving in conversion disorder (p = 0.00), communication (p = 0.00), emotional reaction (p = 0.01) and overall functioning (p =0.02) were greater than the control group. Emotional, physical and sexual abuse history in childhood was available in significant proportion of conversion disorder. This is a source of conflict in the conversion of consciousness of patients; the changes in the scale of the family assessment and treatment of disease, familial dynamics approach to the formation of the importance of family dynamics may be suggestive. Key words: Conversion disorder, childhood neglect, sexual, neglect, physical neglect, emotional neglect, family functions. Giriş Algılanan kötü ailesel yetiştirilme tarzı ile erişkinlik yıllarında ortaya çıkan birçok psikiyatrik hastalık arasında ilişki olduğuna dair çalışmalar yapılmıştır (1-3). En çok üzerinde durulan hastalıklar ise dissosiyatif bozukluklardır. Birçok bozuklukta depersonalizasyon gibi disosiyatif semptomların olması nedeniyle travma öyküsünün üzerinde durulmuştur (4-7). Özellikle yalancı nöbet tipi konversiyon bozukluğu olan hastalarda, çocukluk çağı travma öyküsünün sık görüldüğü bildirilmiştir (4, 8-10). Bir çalışmada çocukluk çağının fiziksel veya seksüel travmalarının konversiyon semptomlarının gelişimine hassasiyeti artırdığı bildirilmiştir (11). Draijer ve Boon un yaptıkları bir çalışmada dissosiyatif semptomları olan hastalarda ailelerinden erken yaşta ayrılık hikayesi olanlarda kontrol grubuna oranla dissosiyasyon ölçeği önemli oranda yüksek saptandığı; ayrıca seksüel travma, aile içi şiddet ve aileden erken yaşlarda ayrılık hikayesi olanlarda kontrol grubuna oranla daha yüksek dissosiyasyon ölçeği puanları sonuçları bildirilmiştir (12). Elisabeth ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada yalancı epileptik nöbeti olan hastaların %58 inde çocukluk çağı dönemine ait seksüel travma hikayesi mevcut bulunmuştur (8). Kadın hastalarda %69 gibi yüksek oranda çocukluk çağında geçirilmiş seksüel travma öyküsü bildirilirken; erkek hastalarda hiç seksüel travma öyküsüne rastlanmadığı, genel kadın popülasyonunda çocukluk çağına ait seksüel travma öyküsü oranı %38 olarak bulunduğu bildirilmiştir. Fiziksel travma öyküsü kadın hasta grubunda %63 iken; erkek hastalarda bu oranın %10 olduğu bildirilmiştir. Irwin in yaptığı bir çalışmada yetişkin dissosiyasyon düzeyi; aile içi ve aile dışı seksüel ihmal, aileden erken ayrılık hikayesi olanlarda kontrol grubuna oranla daha yüksek olduğu bildirilmiştir (13).

23 Sözel, emosyonel ifadelerin toplumca kısıtlandığı durumlarda sözsüz bir iletişim aracı olarak hastalık belirtileri kullanılmaktadır. İnsan yaşamına en çok müdahil olan toplum ise kendi ailesidir. Böylece yasaklanmış duygu ve fikirler, mimikler ve davranışlarla, yani konversiyon belirtileri olarak dışa vururlar. Ruhsal yakınmaların önemsenmediği ya da zayıflık olarak nitelendirildiği toplumlarda, bedensel belirtiler bakım sağlıyorsa duyguların bedenselleştirilme olasılığı yükselmektedir. Krawetz ve arkadaşları bir çalışmalarında ailedeki duygusal dışa vurum, iletişim, roller ve genel fonksiyonlar göz önüne alındığında yalancı nöbeti olan hastaların puanlarını gerçek epileptik nöbeti olan hastalara oranla istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha kötü bulduklarını bildirmişlerdir (14). Biz bu çalışmada konversiyon bozukluğu olan hastalarda çocukluk çağı travma öyküsü ve ailesel işlevlerdeki değişiklikleri araştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi psikiyatri polikliniğine başvuran DSM IV tanı ölçütlerine göre konversiyon bozukluğu tanısı almış hastalar öncelikle nörolojik ve diğer hastalıklar yönünden değerlendirildi. Gerekenlere laboratuar tahlilleri de yaptırılıp organik etiyolojiler dışlandı. Somatizasyon bozukluğu, ağrı bozukluğu, temaruz, yapay bozukluk, dissosiyatif bozukluk tanısı alanlar çalışma dışı bırakıldı. 25 i erkek 96 sı kadın121 hasta çalışmaya dahil edildi. Majör depresif bozukluk tanısı alan 19 u erkek 31 i kadın 50 hasta ise kontrol grubu olarak alındı. Hasta yakınlarına ve kendilerine anlayabilecekleri sadelikte çalışma hakkında kısaca bilgi verildi ve görüşme için izinleri alındı. Okuma yazması olmayan hastalara formdaki ölçekler tek tek okunarak uygulandı. Genel bir klinik görüşmeden sonra hastalara tarafımızdan hazırlanan sosyodemografik bilgiler; Kısa Fiziksel ve Seksüel Kötüye Kullanım Anketi (15), Çocukluk Çağı Yaşam Olayları Ölçeği (16) ve Aile Değerlendirme Ölçeğinin, yer aldığı bir form uygulandı. Kısa fiziksel ve seksüel kötüye kullanım anketi ( kfs ): Marshall ve arkadaşları tarafından geliştirilen yarı yapılandırılmış bir ankettir. 16 yaşından önceki travmatik yaşantılar sorgulanmaktadır. Bu yaşantıların varlığında 1 puan, yokluğunda 0 puan verilmiştir (15). Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) : CTQ Improved to screening for abuse history before age of 18 by Bernstein at. al in 1994 (17), including 40 items, 5 s likert type is a scala. Response options: (1) never, (2) rarely, (3) sometimes, (4) often and (5) frequently been given as. High scores shows the types of abuse occurred more frequently in childhood or adolescence. Bernstein and colleagues performed their study Cronbach alpha coefficient vary

24 The total score can vary between High scores refers to the frequency of childhood abuse. Aslan SH, Alparslan ZN (1999) tarafından Türkçeye uyarlanmıştır (16). There are three sub-scales: a) Emotional Abuse and Emotional Neglect: (EA-N.): This section consists of 19 questions The score can be between puan b) Physical Abuse (PA): Consists of 16 questions. Score can be between c) Sexual Abuse (SA): This subgroup consists of 5 questions and score varies Aile değerlendirme ölçeği (ADÖ): ADÖ Epstein ve ark. tarafından geliştirilmiş (18) Bulut tarafından Türkçe ye uyarlanmıştır (19). Ailenin işlevlerinin (yapısal ve örgütsel nitelikleri ile aile içi ilişki ve etkileşimin ) sağlıklı olup olmadığının değerlendirilmesi amacıyla geliştirilmiştir. Toplam 60 maddeden oluşan ölçeğin 7 alt testi vardır: Problem çözme (6 madde), iletişim (9 madde), roller (11 madde), duygusal tepki verebilme (6 madde), gereken ilgiyi gösterme (7 madde), davranış kontrolü (9 madde), genel fonksiyonlar (12 madde). Bulut tarafından Türkçe ye uyarlanmıştır (19). Ölçek ile saptanan ortalama değerlerden 2.00 aile işlevlerinde sağlıklı ve sağlıksız işlevleri ayırt eden bir puan olarak alınmakta ve 2.00 ın üzerindeki puanlar aile işlevlerinde sağlıksızlığa doğru bir gidişin göstergesi olarak kabul edilmektedir. İstatistik Çalışmamızda verilerin istatistiksel değerlendirmesi için SPSS istatistik programının 12,0 versiyonu kullanıldı. Sürekli değişkenler için ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Tanımlayıcı istatistikler için ayrıca oranlar ve çapraz tablolar yapıldı. İstatistiksel karşılaştırmalarda Student s t testi, kategorik değişkenler için yapılan çapraz tablolara Khi- Kare testi kullanıldı. Bulgular Çalışma ve kontrol grubu arasında yaş (p=0.786), cinsiyet (p=0.457), aylık gelir (p=0.651), yaşadıkları yer (p=0,245), eğitim seviyeleri (p=0,322) ve alışkanlıklar (sigara için p=0.428, alkol için p=0.352) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. Erkek hastalarda motor semptomla başvuran hasta sayısı kadın hastalardan istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha fazlaydı (x 2 =10,47 p=0,00), konvülziyon bayılma şikayetiyle başvuran hasta sayısı ise kadın hastalarda erkeklere oranla istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha fazla bulundu (x 2 =6,17 p=0,01). Karma ve duyusal semptom nedeniyle başvuran hasta sayısında ise iki cinsiyet arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 1).

25 Tablo I : Semptom dağılımı Erkek n=25 Kadın n=96 Toplam n=121 x2 p Motor 11(%44,0) 14 (%14,6) 25 (%20,7) 10,47 0,001 Duyusal 5 (%20,0) 17 (%17,7) 22 (18,2) 0,070 0,79 Konvülzon bayılma 9 (%36,0) 61 (%63,0) 70 (%57,9) 6,17 0,01 Karma - 4 (%4,2) 4 (%3,3) 1,077 0,30 Hastalara yaşamın ilk 16 yaş ve öncesi döneme ait sorulan sorularda, bakım verenden 1 aydan daha fazla travmatik ayrılık olup olmadığı (x 2 =6,794 p=0,01), şiddetli cezalandırma deneyiminin olup olmadığı (x 2 =5,578 p=0,02), şiddetli cezalandırma sonucu kendisinde veya kardeşinde yaralanma olup olmadığı (x 2 =6,301 p=0,01), çocuklukta ya da gençlikte fiziksel ihmalin olup olmadığı (x 2 =10,839 p= 0,01), çocuklukta veya gençlikte duygusal ihmalin olup olmadığı (x=9,729 p=0,01), intihar girişiminin olup olmadığı (x 2 =4,052 p=0,04) sorusuna verilen cevaplarda ve toplam puanlarında (x 2 =10,0307 p=0,00) konversiyon bozukluğu ve depresyon arasında konversiyon bozukluğu lehine istatistiksel olarak anlamlı farlılık saptandı. Ailede madde kötüye kullanımı (x 2 =1,648 p=0,20), anne baba arasında fiziksel şiddete tanık olma (x 2 =0,060 p=0,8), yakınları dışında cinsel ilişkiye zorlanma (x 2 =3,157 p=0,07), bir yakını tarafından cinsel ilişkiye zorlanma (x 2 =0,438 p=0,50), ebeveyn boşanması (0,836 p=0,36), ebeveyn ölümü (0,073 p=0,78), kendisinde veya ailesinde ciddi hastalık olup olmadığı (x 2 =2,094 p=0,14), vücuda isteyerek zarar vermenin olup olmadığı (x 2 =0,0416 p=0,51) sorusuna verilen cevaplarda ise iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı ( Tablo II ).

26 Tablo II: Çalışma grubu ve kontrol grubu kısa fiziksel ve seksüel kötüye kullanım karşılaştırması: Konversiyon Majör depresif bozukluğu (n=121) bozukluk (n=50) Bakım verenden bir aydan fazla travmatik ayrılık öyküsü 15 (%12,3) 0 (%0,0) 6,794 0,01 Ailede madde kötüye kullanımı veya bağımlığı olan birey olması 12 (%10,1) 2 (%4,0) 1,648 0,20 Şiddetli cezalandırılma deneyimi 44 (%36,4) 9 (%18,0) 5,578 0,02 Şiddetli cezalandırılma sonucu kendisi veya kardeşinde 14 (%11,5) 0 (%0,0) 6,301 0,01 yaralanma öyküsü Anne baba arasındaki fiziksel şiddete tanık olma 63 (%52,1) 25 (%50,0) 0,060 0,80 Yakınları dışında cinsel ilişkiye zorlanma 12 (%10,1) 1 (%2.0) 3,157 0,08 Yakını tarafından cinsel ilişkiye zorlanma 8 (%6,6) 2 (%4,0) 0,438 0,51 ebeveyn boşanması 2 (%1,6) 0 (%0,0) 00,836 0,36 ebeveyn ölümü 6 (%49,5) 2 (%4,0) 0,073 0,79 Kendisi ve/veya ailede ciddi hastalık 26 (%21,5) 6 (%12,0) 2,094 0,15 Çocuklukta ya da gençlikte fiziksel ihmal 42 (%34,7) 5 (%10,0) 10,839 0,00 Çocuklukta ya da gençlikte duygusal ihmal 55 (%45,5) 10 (%20,0) 9,729 0,00 İntihar girişimi 18 (%14,9) 2 (%4,0) 4,052 0,04 Vücuda isteyerek zarar verme 1 (%8,0) 0 (0,0) 0,416 0,52 Toplam 89 (%73,5) 24 (48,0) 10,307 0,00 x 2 p

27 Duygusal kötüye kullanımda konversiyon bozukluğu lehine anlamlı farklılık bulundu (t=7,70 p=0,00). Fiziksel kötüye kullanımda farklılık yine konversiyon bozukluğu lehine istatistiksel olarak anlamlı bulundu (t=5,06 p=0,00). Cinsel kötüye kullanımda farklılık konversiyon bozukluğu lehine yine istatistiksel olarak anlamlı bulundu (t=1,98 p=0,05). Toplam puanlarda ise aynı şekilde konversiyon bozukluğu lehine (t=7,02 p=0,00) farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (Tablo III). Tablo III : Çocukluk Çağı Yaşam Olayları Açısından Çalışma ve Kontrol Grubunun Karşılaştırması: Konversiyon bozukluğu (n=121) Majör depresif bozukluk (n=50) t p Duygusal kötüye kullanım 43,27±13,81 27,52±6,60 7,701 0,00 Fiziksel kötüye kullanım 31,86±10,80 23,76±5,10 5,067 0,00 Cinsel kötüye kullanım 6,09±2,42 5,36±1,45 1,98 0,05 Toplam 81,21±23,63 56,48±12,06 7,026 0,00 Aile değerlendirme açısından çalışma grubu olan konversiyon bozukluğu, kontrol grubu olan majör depresif bozukluğun karşılaştırmasına bakıldığı zaman problem çözme (t=3,70 p=0,00), iletişim (t=3,78 p=0,00), duygusal tepki (t=3,31 p=0,01) ve genel işlevlerde (t=2,38 p=0,02) konversiyon bozukluğu lehine istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Roller (t=1,7 p=0,09), gereken ilgi (t=0,68 p=0,50) ve davranış kontrolünde (t=0,77 p=0,44) istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo IV). Tablo IV: Aile değerlendirme açısından çalışma ve kontrol grubunun karşılaştırması Konversiyon bozukluğu (n=121) Majör depresif bozukluk (n=50) t p Problem çözme 2,60±065 2,17±0,82 3,70 0,00 İletişim 2,68±,60 2,24±0,84 3,78 0,00 Roller 2,55±0,39 2,44±0,39 1,70 0,09 Duygusal tepki 2,54±0,66 2,18±0,63 3,31 0,01 Gereken ilgiyi gösterme 2,45±0,32 2,42±0,31 0,68 0,50 Davranış kontrolü 2,53±0,36 2,47±0,41 0,77 0,44 Genel işlevler 2,52±0,66 2,25±0,76 2,38 0,02