Beyin parankimi büyük ölçüde ağrıya duyarsızdır.

Transkript

1 Tüm acil servis başvurularının yaklaşık % 4 ü baş ağrısıdır (5 milyon hasta/yıl). Acil servise yapılan başvuruların çoğu primer baş ağrısıdır. ğ En sık primer baş ağrısı nedeni olan migren kadınlarda %17,erkeklerde %5 oranında gözlenir. Acil servise başvuruların çoğu benign baş ağrısı olmakla birlikte %3,8 oranında sekonder;yani hayatı tehdit eden baş ağrılarına da rastlanır Beyin parankimi büyük ölçüde ağrıya duyarsızdır. Büyük kraniyal damarlar, proksimal intrakraniyal damarlar ve duramater ağrıya duyarlı yapılar olup ağrı bu bölgelerden kaynaklanır. Anterior damarlar trigeminal sinirin oftalmik dalından, Posterior fossa içeriği ise C2 sinir kökleri dalları tarafından innerve edilir. 1. BAŞ AĞRISININ KARAKTERİ; önemli özellikler içerir. İlk şiddetli baş ağrısı Hayatında karşılaştığı en kötü baş ağrısı İstikrarlı birkaç gün içinde kötüleşme 2. BAŞLANGIÇ *Ani başlangıçlı, özellikle efor sırasında (öksürme,dışkılama, vb ), intrakraniyal patolojiyi ayırt etmekte belirleyicidir. ***%25 ten fazlası subaraknoid kanama kaynaklıdır Süresi bakımından daha önceki baş ağrılarından önemli farklılıklar Şiddeti veya semptomlarla birlikteliği 1

2 3. BAŞ AĞRISI LOKALİZASYONU Lokalizasyon nonspesifik ve tanı için güvenilir değildir. Migren ağrısı tek taraflı, tansiyon tipi ağrı çift taraflı ama tersi de doğru olabilir. Ense tipi baş ağrıları intrakraniyal patolojiyi ayırt etmede bağımsız yorumlanabilir. Pozitif prediktif değeri %16 dır Fakat SAK ın en sık lokalizasyonu!!! 4. SEMPTOMLARLA BİRLİKTELİĞİ Önemli semptomlar Bilinç düzeyi bozulması, konfüzyon hali, senkop, boyun ağrısı veya tutulması, t kalıcı görme bozuklukları, nöbet,ateş Diğer nonnörolojik semptomlar Görme bozukluğu ve göz ağrısı glokom veya iritis, çene kladikasyosu temporal arterit ve yüz ağrısı sinüzit gibi nedenlerde olabilir. 5. DİĞER HİKAYELER İlaçlar Nitrogliserin, kronik analjezik kullanımı, MAOinh., antikoagülanlar Uzak travma geçmişi Toksikajan maruziyeti Karbonmonoksit Önce baş ağrısı öyküsü, daha önceki görüntüleme sonuçları ve maligniteler gibi eşlik eden hastalıklar, AIDS veya HIV serokonversiyon, koagülopati ve hipertansiyon varlığı değerlendirilmeli. 6. AİLE HİKAYESİ Migren ve yol tutması gibi durumlarda ailesel geçiş vardır. 1. ve 2. derece akrabalardaki anevrizma rüptürü riski normal topluma göre 4 kat fazladır. Genel görünüm ve vital değerlerin bozukluğu, ciddi bir probleme işaret edebilir. Ateş, menenjit veya sinüzitü düşündürsede, SAK ta da görülebilir. Bilinen HT olan hastada hipertansif acillerden şüphelenmek gerekir. Odaklanmış bir muayenede nonnörolojik baş ağrısı nedenleri aranıyor olmalıdır. 2

3 Baş ve boyun muayenesi iyi yapılmalıdır; Sinüzit Temporal arterit Arter üzeri hassasiyet, pulsasyon Diş problemleri l Diş ve temporomandibular eklem hassasiyeti Göz Görme bozuklukları iritis, glokom Özellikle göz dibi muayenesinde KİBAS ve SAK ı düşündürecek bulgular değerlendirilmelidir. 50 yaş üzerindeki hastalarda, Yeni başlangıçlı baş ağrısı endişe verici ve sekonder nedenli patolojilerin habercisi olabilir, Ancak yapılan çalışmalarda en sık neden primer baş ağrısı olarak saptanmıştır. HİV ve diğer immunsuprese durumlarda, Toksoplazma, santral sinir sistemi lenfoması gibi yer kaplayan oluşumlar akla gelmelidir. Değişmiş mental durum Yeni nöbet aktivitesi 3 günden fazla süren baş ağrısı yüksek risk kriterleridir. Hayatın en şiddetli baş ağrısı Ani başlangıç Egzersiz ile oluşan ağrı Bilinç durum değişikliği Açıklanamayan ateş ve bradikardi Meninks irritasyonu Lateralizan nörolojik bulgu Yakın zamanlı travma ve malignite öyküsü (NOT EDİLMELİDİR) TOMOGRAFİ(BT) Günümüzde acil patolojileri saptamak açısından kontrastsız BT yeterli olmaktadır. Özellikle kontrastsız BT, SAK tanısında değerlidir. Bazen negatif sonuç SAK ı dışlamaz ( % 6-8 oranında SAK ı ı tanımada duyarlı değildir) Kontraslı BT Kontrast kullanımı malzeme, zaman, fiyat ve yan etkilerden kaynaklı riske sahip (minör %10, ciddi %0.1). Kuvvetli şüpheli durumlarda toksoplazma, küçük kitle gibi BT sonuç vermez ise Kontrastlı çekim MR 3

4 LOMBER PONKSİYON (LP) Negatif BT sonucunda Menenjit ve SAK tanısını dışlamak için kullanılır. Kontrendikasyonlar İntrakraniyal basınç artışı şüpheli durumlarda Normal nörolojik muayene ve bilincin normal olması KİBAS olmadığını dışlamaz. Papil ödemi, hızlı gelişen KİBAS ta görülemeyeceğinden akut dönemde papil ödeminin olmaması güvenilir değildir!!! Trombositopeni LP yapılan bölgede enfeksiyon olması MANYETİK REZONANS (MR) Maliyetli ve acil tanıda faydaları kısıtlıdır. Beyin hasarı belirlemede BT den üstündür. Aksonal hasar, Küçük parankimal kontüzyonlar İzodens SAK Tümörler SAK da ilk birkaç günde BT kadar sensitif değildir. BT ve LP baş ağrısı acil patolojilerin çoğunu tanımada yeterlidir. ***KİMLERE GÖRÜNTÜLEME YAPALIM? Yeni nörolojik bulgusu olan hastalarda; - fokal nörolojik bulgu -değişken mental durum - kognitiffonksiyonlarda bozulma varsa, Yeni, ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı Yeni başlangıçlı başağrısı şikayeti olan HIV pozitif hastalara 50 yaş üstünde yeni başlangıçlı başağrısı olan ve nörolojik muayenesi normal hastalara??? Her zamanki tipik baş ağrısı ise Nöbet, travma, ateş ş gibi ek semptomlar yoksa Herhangi bir fokal nörolojik semptom veya anormal nörolojik-fizik muayene bulgusu yoksa Ağrı medikasyonuna cevap tam ise Nörolojik görüntülemeye gerek olmayabilir! Güvenlik çemberi ( damar yolu, oksijen, monütörizasyon) Hava yolunun korunması (entübasyon) Kan şekeri ölçümü Vital bulguların düzeltilmesi( ateş,tansiyon) Erken medikasyon( fenitoin,seftriakson) Erken görüntüleme 4

5 ACEP American College of Emergency Physicians Klinik yönetim olarak tüm baş ağrılı hastalarda 4 önemli nokta vardır: 1) Uygun şüpheli kritik sekonder baş ağrılı hastaları acil araştırma ve tedavi için seçmek 2) Genellikle iyi huylu veya geri dönüşlü sekonder baş ağrılı hastaları etkili tedavi ve teşhis etmek 3) Primer baş ağrısı sendromları için etkili bir tedavi sağlamak 4) Taburcu edilen hastaların uygun tedavi ve takibini sağlamak *** 2008 de ACEP yeni bir kategori önerisinde bulundu Anamnez ve fizik muayene ile baş ağrısı ACEP e göre kategorize edilir, Kritik sekonder nedenlerin varlığında, gerekli konsültasyonlar istenir ve tedavisi başlanır, Benign ve spesifik nedenlere bağlı baş ağrılarında ise gerekli tedavi verilerek hasta taburcu edilir. Level A öneriler Klinik kesinlik yüksek derecede. Genel kabul görmüş ilkeler Class I veya Class II Class I kanıt gücüne dayalı Class II kanıtlardan en geçerli olanına dayalı Level B öneriler Belirli bir strateji veya yönetim stratejiler.orta klinik kesinlik yansıtmaktadır Class II veya Class III Class III kanıtların gücü, güçlü bir fikir birliği çalışmaları Level C öneriler Hasta yönetimi diğer stratejilere dayanmaktadır. Sonuçsuz veya çelişkili deliller veya herhangi bir yayınlanan karar birliği olmayan ACEP American College of Emergency Physicians 2008 Acil serviste, baş ağrısına yaklaşımını kolaylaştıracak 5 kritik soru? 1. Tedaviye yanıt, akut baş ağrısı etiyolojisini açıklar mı? 2. Hangi hastaya görüntüleme gerekir? 3. Kontrassız BT normal olan, travmatik olmayan SAK düşünülen hastalara LP rutin olarak yapılması gerekir mi? 4. Baş ağrısı olan hangi hastalarda, görüntüleme kullanmadan LP yapılabiliri? 5. Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan hastada, BT ve LP negatif ise daha başka acil tanısal görüntüleme ihtiyacı var mıdır? 1 Tedaviye yanıt, akut baş ağrısı etiyolojisini açıklar mı? Level A Level B Level C» Tedaviye yanıtı, akut baş ağrısı altta yatan nedene yönelik tek tanısal gösterge olarak kullanılmamalıdır. 5

6 2 Hangi hastaya görüntüleme gerekir? Level A Level B» Baş ağrısı ve yeni anormal nörolojik bulgular, acil kontrastsız BT yapılmalıdır lokal defisit, mental durum değişikliği, kognitif fonksiyonlarda bozukluk» Hasta, yeni, ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı varsa BT yapılmalıdır» HİV pozitif hasta, yeni tipte baş ağrısı varsa BT yapılmalıdır Level C» 50 yaş üstü, yeni tip baş ağrısı, nörolojik muayene normal, acil BT düşünülebilir? 3 Kontrassız BT normal olan, travmatik olmayan SAK düşünülen hastalara lomber ponksiyon rutin olarak yapılması gerekir mi? Level A Level B» Ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı olan hastada, kontrassız BT negatif ise LP, SAK ı dışlamak için rutin yapılmalıdır. Level C» yok 4 Baş ağrısı olan hangi hastalarda, görüntüleme kullanmadan LP yapılabilir mi? Level A Level B Level C» Baş ağrısı olan ve KİBAS belirtileri olan hastalarda LP den önce BT yapılmalıdır fundoskopik muayenede papil ödemi ve venöz pulsasyon yokluğu, MİB bulgusu, lokal defisit olan, mental durum bozukluğu olan» İntrakraniyal basınç artışı belirtileri yoksa direkt LP yapılabilir. ***LP ani, ciddi baş ağrılarının tüm sebeplerini belirlemez 5 Ani başlangıçlı, şiddetli baş ağrısı olan hastada, BT ve LP negatif ise daha acil tanısal görüntüleme ihtiyacı var mıdır? Level A Level B» Ani başlangıçlı, ciddi baş ağrısı olan hastada, BT normal, LP açılış basıncı normal, BOS laboratuar normal ise ileri görüntülemeye gerek yoktur. Acilden taburcu edilip takipleri yapılabilir. Level C» yok 1. SUBARAKNOİD KANAMA (SAK) Epidemiyoloji: ABD de 1/ SAK Klinik: Hastaların yarısının tüm muayeneleri normaldir. Ani başlangıçlı baş ağrısı, normal nörolojik muayene %12 SAK Genç ve 50 yaş civarı sık Mortalite 6 ay içinde %50 dir. Ciddi ve ani başlangıçlıdır. Genel olarak lokalizasyonu enseden başlayan ağrı şeklindedir. Atipik olabilir( örneğin radikülopati tarzında ağrı servikal bölgeye yayılabilir; tedavi ile ağrının kaybolması yanlış tanı koydurabilir.) 6

7 1. SAK Tanı: Yeni jenerasyon BT ile 24 saatte %93 sensitif - Semptomların başlangıcını takibeden 12 saat içinde BT nin SAK tanısını tek başını dışladığına dair çalışma mevcut değildir. BT negatif ise LP yapılır. BOS sıvısı süpernatanında ksantokrominin varlığı tanı koydurur. 2 hafta sonrasına kadar bilgi verir. 1. SAK Tedavi: Nöroşirürji konsultasyonu iste Nimodipine 60 mg. po 4X1 Oral alımı yoksa? Profilaktif fenitoin yüklemesi Bulantı, kusma, ağrı gibi durumlar için medikasyon ver! Fisher Sınıflandırması(SAK) Grup 1 : Saptanabilen subaraknoid kan yok. Grup 2 : 1 mm kalınlıktan l kt daha ince yaygın ya da düşey tabakalar. Grup 3 : Lokalize pıhtı ve/ya da > 1mm düşey tabaka Grup 4 : Yaygın SAK ile ya da SAK olmaksızın intraserebral veya intraventriküler pıhtı HUNT- HESS Sınıflaması:(SAK) Grade 0 >> Rüptüre olmamış anevrizma Grade 1 >> Asemptomatik veya minimal başağrısı ve hafif ense sertliği Grade1A >>Akut meningeal reaksiyon yok, fakat nörolojik defisiti olanlar Grade 2 >> Başağrısı, ense sertliği var, kranial sinir paralizisi dışında nörolojik defisit yok Grade 3 >> Uykuya,eğilim, konfüzyon veya hafif fokal defisit var Grade 4 >> Stupor orta veya ciddi derecede hemiparezi erken deserebresyon rijiditesi ve vejetatif bozukluk var Grade 5>> Deserebrasyon rijiditesi ve derin koma Amerika da yapılan bir çalışmada Hunt- Hess skalası 3 ten büyük olup bradikardisi olan hastaların 1 ay içerisinde ölüm risklerinin i i 15.6 katt daha fazla olduğu ğ tespit edilmiştir. 2. MENENJİT Menenjitin tüm formlarında baş ağrısı olabilir! Ateş, ense sertliği, ani başlangıçlı ciddi baş ağrısı LP ile tanı konur. Eğer LP gecikecekse ve menenjit düşünülüyorsa antibiyotik gecikmeden başlanmalıdır. 7

8 2. MENENJİT İmmunsupresif hastalarda (kriptokokal menenjit vb ) sinsi başlangıçlı olabilir, beraberinde ateş ve menengismus olmayabilir. Şüpheli olgularda LP yapılmalıdır. Normal nörolojik muayene, normal bilinç düzeyi ve papilödem yokluğunda beyin BT endikasyonu yoktur! 3. İNTRAPARANKİMAL HEMORAJİ VE SEREBRAL İSKEMİ Baş ağrısı nedeni %55 intraparankimal hemoraji %17 iskemik inme %6 transient iskemik atak (TİA ) 4. SUBDURAL HEMATOM Geçmişinde travma hikayesi olan hastanın baş ağrısı varsa subdural hemoraji düşünülmelidir. Riskli hastalar Antikoagülan kullanımı Yaşlılık Kronik alkolikler Travma öyküsü olanlar Negatif BT Kontrastlı BT veya MR kullanılabilir. 5. BEYİN TÜMÖRÜ Beyin tümörü olan hastaların %70 inde baş ağrısı vardır %8 inde muayene anormaldir. Ağrı uni/bilateral, ara ara veya devamlı olabilir. Klasik Tm ağrısı Sabah, bulantı ve kusma ile basınç artırıcı durumlarda oluşur. Tümöre bağlı baş ağrılarından şüpheleniliyorsa 24 saat gözlem sonrası papil ödem yok ise NRŞ kliniği önerisiyle ayaktan takip edilir. 6. TEMPORAL ARTERİT Epidemiyoloji 15 30/ oranı 50 yaş civarı ve kadınlarda daha sık Patofizyoloji Arter duvarlarındaki elastin tabakasındaki problemden kaynaklı bir panarterit tablosudur. 6. TEMPORAL ARTERİT Klinik %60 90 hastada baş ağrısı vardır Temporofrontal bölgede lokalize ağrı Çenede kladikasyo görülebilir Polimiyaljiya romatika ile birlikteliği vardır Palpasyonla Ağrı Pulsasyon yokluğu Komplikasyon İskemik optik nörit Görme kaybı 8

9 6. TEMPORAL ARTERİT Tanı ( 3 ve 3 den fazla ise ) Yaş 50 civarı Lokalize ağrı Palpasyonda duyarlılık, azalmış nabız Sedimentasyon>50mm/h Anormal arter biopsi bulguları Tedavi Hızlı tedavi(60 mg/gün prednison) 7. GÖZ HASTALIKLARI Glokom Optik nörit İritis???Dikkatli bir göz muayenesi gereklidir. 8. HİPERTANSİYON Sekonder nedenlerin belirtisi olarak da ortaya çıkabileceği için bunların ekartasyonu sonrası (preeklampsi, feokromasitoma, inme..vb) tansiyonun düşürülmesi hastada rahatlamayı sağlar. Diastolik kan basıncı artışında daha şiddetli bir baş ağrısı olur. 9. SİNÜZİT Sinüzit; fasial ağrı ve baş ağrısı yapar Baş ağrısı pozisyonla ve sinüsün lokalizasyonuna göre yer değiştirir Maksiller sinüzit en sık tipidir Pürülan burun akıntısı, maksiller hassasiyet, dekonjestanlara zayıf cevap klasik semptomlarıdır 10. İLAÇ/TOKSİK MADDE veya METABOLİK BAŞ AĞRISI Nitrat, MAO i kullanımı, Kronik alkol kullanımı, Kronik analjezik kullanımı, Hipoglisemi, Hipoksi, CO /monosodyum glutamat intoksikasyonu, Hiperkapni başlıca nedenlerdir. ***Bu durumların ayrımında anamnez önemlidir! 11. BENİNG İNTRAKRANİAL HT (PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ) Nadir görülür,daha çok obez, gençlerde ve uzun süreli baş ş ağrısı ğ olan hastalarda düşünülmelidir. ş Hastalar bulantı, kusma, görme bulanıklığı tablosuyla başvurur. Etiyoloji: İdiyopatik OKS ve Tetrasiklin kullanımı Vitamin A alımı Tiroid hormon bozukluğu 9

10 11. PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ Tanı: Papil ödem Laterale bakış ş kısıtlılığığ Normal bilinç durumu Normal CT LP de bariz BOS P artışının olması Tedavi: Asetozolamid veya steroid başlangıç tedavisi olarak verilir Bu tedaviye yetersizlik durumunda tekrarlayan LP lerle BOS drene edilir,basıncı azaltılır veya cerrahi tedavi yapılır (BOS şantı veya optik sinir pencere kılıfı yapılır) 12. İNTERNAL KAROTİD ve VERTEBRAL ARTER DİSSEKSİYONU Disseksiyon spontan veya travmaya bağlı ortaya çıkabilir. Hastalar genellikle genç yaştadırlar. Tanı anjıografi Doppler USG ve MR ile damar anomalileri araştırılabilir. Antikoagulan ve antiagregan tedavi stroke gelişmesini önler. > İnternal karotid arter disseksiyonu: Tek taraflı, anterior boyun ağrısı ve beraberinde baş ağrısı olan hastalardan şüphelenilmelidir, genellikle ağrı göz ve frontal alan içerisindedir. Çoğu hastada mevcut veya sonuçta GİA, stroke, horner sendromu, tek taraflı körlük, kranial sinir felci... Vb nörolojik belirtiler görülür. > Vertebral arter disseksiyonu: GİA, stroke ve beyin sapı belirtileri ile beraber posterior boyun ağrısı veya oksipital ağrı barizdir. 13. LP SONRASI BAŞ AĞRISI LP yapılan hastaların %10-36 sında saat içerisinde duradan BOS sızıntısı sonucu şiddetli baş ağrısı gelişir. Ayağa kalkmakla şiddetlenen, yatmakla rahatlayan bir ağrıdır. TEDAVİ: IV kafein/sıvı, NSAİİ ile tedavi edilebilir, tedavi yetersizliğinde kan yaması gereklidir (LP seviyesinde otolog kanın epidural enjeksiyonu ile yapılır) Sık görülür. Patofizyolojisi Erken ergenlik ve genç yetişkin ş dönemde başlar. ş Anormal vasküler yapı ve vazokonstriksiyon ile aura Erkeklerde prevalansı % 5, kadınlarda % civarındadır. Her iki cins için de, 40 yaş civarında pik yapar sonra azalır. Rebound vazodilatasyon ile zonklayıcı baş ağrısı oluşur. Günümüzde beyin dokusunun bir tetikleyici faktöre yanıtı olarak görülmektedir. Auraların beyin dokusunda gezici primer nöronal disfonksiyona, nörolojik semptomların ise nöronal aktivite azalmasına bağlı olduğu düşünülmektedir. 10

11 Klinik En sık aurasız migren görülür. Ağrı ğ genelde yavaş ş başlangıçlıdır ş ve 4 72 saat sürer. Genellikle Tek taraflı Zonklayan Fiziksel aktivite ile kötüleşen Bulantı, kusma, fotofobi ve fonofobi sıklıkla baş ağrısına eşlik eder. Kafa derisi hassasiyeti olabilir / olmayabilir Bu klinik durumlar değişkendir. Klinik Auralı migren Benzer baş ağrısı ama öncesinde veya kademeli dakikalar içinde gelişen bir aura, birlikte genellikle 60 dakika sürer ve tamamen geri dönüşümlüdür. Migrenin haberci belirtileri saatler önce de meydana gelebilir.» Dikkat edilmelidir ; Uyuşukluk, hiperaktivite, depresyon, esneme, iştah artışı, poliüri veya nadiren sıvı retansiyonu Görsel auralar en yaygın, genellikle ışıklar veya kör noktalar şeklinde» Tüm nörolojik semptom veya işaretler olabilir; Hemiparestezi, hemiparezi, afazi veya diğer konuşma bozuklukları Beyinsapı semptomları (baziler migren)» Uzun süreli fazla 60 dakika (uzamış auralı migren) 1.MİGREN Klinik Migrenin daha az yaygın formları Oftalmoplejik migren» Dahil olan parezi ve baş ş ağrısı, ğ örtüşen ş bir veya daha fazla kraniyal sinir III, IV ve VI Retinal migren, ani monoküler skotom veya körlük ile ilişkili başağrısı Migrenöz infarktüs (önceden komplike migren denirdi), 7 günden uzun züren aura ile karakterizedir. Beyin görüntüleme kanıt sağlar. Tedavi Hastayı karanlık, sessiz bir ortama almak faydalıdır. Bulantı, kusma olduğundan IV hidrasyon yararlı olabilir. 11

12 Tedavisi Bir çok tedavi ilaçı ve prosedürleri var ama hiç birinde kesinlik yok * Dihidroergotamin (DHE), 5 HTiB/1D (serotonin) reseptör agonisti Baş ağrılarını gidermede son derece etkili ve migren için uygun bir ilk basamak tedavisi? Triptanlar (sumatriptan) DHE den daha seçici 5 HTiD agonistleri ve daha az bulantı ve kusmaya neden olurlar. Tedavisi Diğer acil tabanlı kontrollü trial çalışmalar Dopamin antagonisti Antiemetik, metoklopramid, klorpromazin, prochlorperazine,ketorolak ve droperidol gibi ilaçların etkili olduğunu göstermiştir. %49 hastanın migren atağı 72 saat içerisinde tekrarlamaktadır.yapılan çalışmalar tek doz yüksek deksametazonun migren atak tekrarını azaltmada etkili olduğunu göstermektedir. Opioid kullanımı tartışmalıdır. Sık kullanım yan etkilere yol açabilir! Gebelik Migren atakları genellikle gebelik sırasında özellikle ilk trimesterde sıklaşır. İstirahat ve buz gibi nonfarmakolojik tedaviler öncelikle denenmelidir. Dirençli baş ağrısı yada mide bulantısı ve kusma olan hastalarda ilaç kullanılabilir. Asetaminofen ve NSAİİ ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından sınıf B sayılır ve kullanılabilir. Gebe kadınlarda risk için hiçbir kanıt yoktur. Ama hiçbir kontrollü çalışmada yoktur. Ancak NSAİİ ları 3. trimestırda kullanılmamalıdır (Doğum eyleminin inhibe etme ve amniyotik sıvı hacmini azaltması nedeniyle) Metoklopromid (Class B, güvenle kullanılabilir. Bulantı kusmaya da etkilidir; akatizi yapabilir) 2. GERİLİM TİPİ BAŞ AĞRISI (GTBA) Ekstrakranial kas yapılarının geriliminin sorumlu olduğu düşünülmektedir. Bilateral, pulsatil olmayan, eforla kötüleşmeyen ve bulantıkusma ile ilişkisiz bir ağrıdır. ***GTBA ve migren ortak patofizyolojisi ile klinik bir yelpazenin farklı uçlarını temsil eder. Tedavide Basit ağrı kesiciler veya migren gibi 3. KÜME TİPİ BAŞ AĞRISI Nadir görülür, erkeklerde sıktır. Genelde 20 yaşından sonra başlar. Klinik: dak süren, ciddi tek taraflı orbital, supra orbital, temporal,gece ortaya çıkan ağrılardır. -Ağrı ile beraber konjonktival ödem, lakrimasyon, nazal konjesyon, rinore, yüzde terleme, miyozis, pitozis gibi otonomik bulgular eşlik eder. - Günlük ataklar (kümeler) halinde haftalar ya da yıllarca sürebilir. Tedavi: - Oksijen etkilidir(%70 başarılı) - DHE ve sumatriptana çabuk cevap verir - Oral ajanlar atak sırasında kullanılmaz. - Ataklar için NSAİİ. 1. TEMPOROMANDİBULAR PATOLOJİLER (TMD) Temporomandibular eklemi çevreleyen kaslar ve ligamentlerin disfonksiyonu nedeniyle oluşan kalıcı bir rahatsızlıktır. Semptomlar; Gürültülü ve ağrılı eklem hareketleri Eklem hareketlerinde kısıtlılık Çene açarken kitlenme Diş gıcırdatma Dil, dudak, ya da yanak ısırma Eklem bölgesinde ağrı Daha yaygın belirtiler çiğneme kaslarının ve ligamentlerinin disfonksiyonuna bağlıdır. Multidisipliner yaklaşım, konservatif yöntemler ile tedavi TMD tanısı için acil serviste görüntüleme nadir Basit analjezikler ve NSAİİ başlangıç tedavisi 12

13 2. TRİGEMİAL NEVRALJİ Trigeminal sinirin dağılım bölgesinde, saniyeler içinde sonlanan şiddetli tek taraflı şimşekçakar tarzda ağrı, normal nörolojik muayene ile karakterize Ataklar arasında ağrı yok Medikal / Cerrahi tedavi (Karbamazepin, günde iki kez 100 mg PO başlanır gerek halinde dozu artırılır) 1. Tintinalli Nörolojik Aciller Türkiye Klinikleri Acil Tıp Dergisi Klinik gelişim acil tıp 2008 Trigeminal nevralji olan hastalar acil servise yeni başlangıçlı veya tekrarlayan semptomlar ile başvururlar Bu hastalara karbamazepin başlanmalıdır Ani kriz nöbetlerini çok kısa olduğu için, ağrı kontrolü nadir *Kontrol edilemez ise; nöroloji konsültasyonu Teşekkürler. 13