Dünya da AIDS in Durumu

Transkript

1 AIDS-Turkish Journal of AIDS, 2001; 9:15:21-6 Dünya da AIDS in Durumu Gazanfer Aksakoğlu 1980 li yılların başında HIV in bulunması infeksiyon ve epidemiyoloji dünyasına önemli katkılarda bulundu. Virus şimdiye değin elde edilen diğer mikrocanlılardan çok daha hızlı ve ayrıntılı çözümlenebildi. Bu hızlı ve etkin gelişme bilim dünyası açısından son derece öğretici oldu. Bulaşıcı hastalığı dedektiflik yöntemleriyle tanımlamaya alışmış uzmanlar, serolojik yöntemleri uyarladıkları bulaş yapısını çözerek beklenmedik başarılara ulaştı.!970 li yılların başında komplikasyonlarına tanı konamadan kaybedilen ve serumu saklanan Hemofili hastası Stockholm lu bir çocuğun Elisa ile HIV+ olduğu 1983 te saptandı. Böylece ölmeden önce New York tan getirilen taze plazmalarla virusu aldığı belirlendi. Hastalığın sanıldığından daha uzun süre gizli kalmış olduğunun ilk bulgularından biri ortaya konduğu gibi, ABD de virusun tanımlanmasından en az on yıl önce de kanlarını satarak yaşamlarını sürdürenlerde virusun bilinmeden var olduğu anlaşılmış oldu. Benzer çalışmalar epidemiyolojik kazanımları artırdı. İnsanlarda görülen HIV suşları ve maymun türlerinde görülen değişik SIV suşlarının dağılımındaki uygunluk ve karşıtlıklar bu virusun bir ağacın dalları gibi geriye yönelik benzerliklerini, dolayısıyla insan ve maymunun virusu paylaşmış olabileceği düşüncesini ortaya çıkardı. Ondokuzuncu yüzyılda Avustralya da faunaya katkı amacıyla yaygın olarak yaban tavşanı üretilmeye başlanmıştı. Aşırı hızla üreyerek sayıları yüzmilyonları aşan ve otlaklara verdikleri zarar nedeniyle yok edilmelerine karar verilen tavşanlar, Çiçek suşu bir virus aracılığıyla kitle halinde yok edilmeye başlandı. İlk yıl tamamına yakını çok büyük bir hızla ölen tavşanların ilerleyen yıllarda virusla yaşamaya alıştıkları ve virustan giderek daha az zarar görmeye başladıkları gözlendi. Tavşanlardan elde edilen yaşam verileri, Afrika da HIV salgınının yüzyıllar içinde ulaşacağı boyutun kestirilebilmesinde yardımcı oldu. Bu veriye göre virusun ilk beş yılda asıl risk grubunda çok hızla yayılması, izleyen on-onbeş yılda yayılımın yavaşlaması, sonraki otuz yılda diğer insanlara yaygın olarak bulaşması ve elli yılın bitiminde populasyonda yüzde seksenin üzerinde yerleşik olarak kalması beklenmeliydi. Böylece insanın HIV ile yaşamayı öğrenmesi ve kabullenmesi gereği ortaya çıktı. Virusun genetik çözümü, hastalığın geçmişini ve geleceğini umulmadık biçimde aydınlatmıştı. AIDS in Gelişimi ve Bugünkü Boyutu: HIV in ilk tanındığı seksenli yılların başlarında taşıyan herkesi öldürdüğü düşünülüyordu, çünkü her taşıyanda AIDS geliştiği gözleniyordu. Zamanla bunun yanıltıcı olduğu, ilk yıllarda elde edilen olguların buzdağının su yüzünde kalan -yani AIDS hastalığını geliştirmiş- kısmını yansıttığı, gerçekte virusu taşıyanların çok uzun yıllar sonra ve az oranda hastalandıkları ortaya çıktı. İlk beş yılda hastalanma oranı başlangıçta düşünüldüğü yüzde yüzden, seksenli yılların sonunda yüzde onikiye değin indi. Bugün, virusu taşıyanların yüzde yedi-sekizinin on yıl içinde AIDS geliştirdiği, bilinmeyen orandaki bir kısmının hiç hastalanmadığı (ve hastalanmayacağı) kabul ediliyor. Virus ilk tanındığında en sık olgunun ABD ve Batı Avrupa da olduğu anlaşıldı. Bunlara geçişin ise Haiti den başladığı kanısına varıldı ve bu kanı uzun yıllar sürdü. İlk ulaşılan sayılarla hastalığın kuzey yarıkürede yaygın olduğu düşünülüyordu. İpuçları 1

2 değerlendirildikçe (Sahra altındaki) Kara Afrika nın virusun depo su olduğu anlaşıldı. Doksanlı yıllara gelinmeden, Uganda da çalışan batılı sağlıkçılar her üç doğumdan birinde annenin virusu taşıdığını belirtiyordu. Doksanların başlarında tüm hastane ve sağlık ocakları yataklı duruma getirildi ve yatakların da tümü AIDS olgularına ayrıldı. Sağlık hizmetinin personel, yatak, yakıt, ilaç,.. her türlü olanağı yalnızca AIDS e yönelik kullanılabiliyordu. Afrika nın ekonomik ilerlemesi durmuş, hızlı bir toplumsal çöküş başlamıştı. Tüm Dünya da 1999 da 2.6 milyon insan AIDS nedeniyle öldü, ölenlerin yığılımlı sayısı 16.3 milyona ulaştı. Aynı yıl yeni enfekte olan kişi sayısı 5.6 milyondu ve bunların yarısı yirmibeş yaşın altındaydı. Onbeş yaş altında HIV olumlu olanların yüzde doksanı virusu annelerinden almıştı ve yine onbeş yaş altında 11.2 milyon çocuk AIDS ölümleri nedeniyle annesiz kalmıştı. Bunların 10.4 milyonu Afrika lı çocuklardı yılında Kuzey Amerika ve Avrupa da HIV olumlu kişilerin sayısı yüzbinlerle belirtilirken, bu sayı cinsellik turizminin giderek yaygınlaştığı Güneydoğu Asya da 6 milyonu aşıyor, Kara Afrika da 25 milyona ulaşıyordu. Tüm dünyada -ivmesi giderek azalsa da- HIV olumluluğu ve AIDS in arttığı biliniyor. Sözgelimi 2000 sonundaki kayıtlara göre İngiltere ve Galler de son üç yılda artış %40 olmuştu, önümüzdeki üç yılda da aynı oranda artma bekleniyordu. Oysa Güneydoğu Asya ve Kara Afrika daki artış akıl almaz boyutlara yönelmişti. Güneydoğu Asya da çıbanbaşı Tayland dı. Yetmişli yıllardan başlayarak dünyanın her yanından Bangkok a yoğun erkek turist seferleri düzenleniyordu. Kuzey Tayland yoksul ve kadın egemen bir toplumdan oluşuyordu, ailede tütün içen erkek değil kadındı. Anneanne ve babaanneleri küçük kızlara cinsel oyunların inceliklerini öğretiyor, yaşına geldiklerinde meslekte olgunlaşmış olarak başkentte yer edinmelerini sağlıyorlardı. Orta yaşlı yabancıların, özellikle Alman ve Japonların büyük ilgisini çeken bu çok usta kızlar gece gündüz çalışıyor, ailelerinin geçimini sağlıyor, yirmili yaşlarına yaklaşıp yaşlandıklarında köylerinde emekliye çekiliyorlardı. Mesleklerinde akla gelebilecek her türlü ilişkiyi uyguluyor, birkaç gün ya da bir hafta süreyle bir odaya kapandıkları yabancı eşleriyle yarattıkları simbiyoz nedeniyle koruyucu önlem, örneğin kondom kullanımı da sağlanamıyordu. Kamboçya ve Miyanmar da da giderek ürkütücü sonuçlar oluşuyordu. Uyuyan dev Çin HIV ile silkeleniyor, olguların üçte biri uyuşturucu kullanımı ile ortaya çıkıyor, 2010 yılında olgu sayısının 10 milyonu aşması bekleniyordu. Afrika nüfusu dünya toplam nüfusunun %13 ünü oluşturmasına karşın, HIV olumluların %69 u bu kıtada bulunuyor. Kara Afrika da 24 milyonun üzerinde enfekte kişi bulunuyor, bunların 12 milyonu bu bölgenin doğusunda yer alan ülkelerde. Enfekte olma oranı o denli yüksek ki, yaş nüfusun Zimbabve de %26 sı enfekte; bu oran riski yüksek olarak bilinen Brezilya nın 60, ABD nin ise 144 katı. Anne ve babaların genç yaşta ölümleri sonucu bebek ve çocuklar kitlesel olarak öksüz-yetim kalıyor. Bu çocukların da ölme hızı ve riski hızla artıyor. Tüm bunların sonucu olarak yaşam beklentisi kısalıyor, işgücü ve üretim düşüyor, Kara Afrika giderek tükenmeye doğru gidiyor. Yaşam beklentisi Botsvana da 70 yıldan 41 e, Güney Afrika Cumhuriyeti nde 64 yıldan 47 ye, Kenya da 66 yıldan 48 e düşüyor. Tüm Afrika da 1950 de 45 olan doğuşta beklenen yaşam süresi 1990 da 60 a çıkmışken, 2010 yılında yeniden 45 e düşeceği hesaplanıyor. Artık Kara Afrika da tabut yapımı mesleğini seçen insanlardaki artışı farketmek için epidemiyolog olmak gerekmiyor! Afrika da Farklı Olan Ne? Afrika da ekonomik ve kültürel yapı farklı. Düzenli gelire sahip ailelerin çok düşük oranda olması ve sosyal kazanımlardan yoksun oluş, gelecek güvencesini ortadan kaldırıyor. 2

3 Süregelen kabile yapısının içerdiği doğa ve fizik ötesi anlayış da ekonomik ve kültürel yönden hastalık riskini artırıyor. Kara Afrika da hastalığın çok yaygın olmasının nedeni belki de çok kişinin inandığı gibi kaynağının orada olması nedeniyle ilk kez ortaya çıktığı ve yerleştiği yer olması. Bu sav henüz bilimsel olarak kanıtlanamadığı için kültürel yapıdaki hastalığa neden olabilecek etmenler değerlendirilmeli. Afrika da uyuşturucu kullanımı yaygın değil. Eşcinsellik de toplum tarafından kabul edilmeyen, aykırı bulunduğu için dışlanan bir kavram. Bu nedenlerle temel bulaş yolu heteroseksüel ilişki, bir de dikey geçiş. Gelişmiş ülkelerden farklı olarak, enfekte kadın/erkek oranı 1.3. Günümüzde toplumsal nedenlerle genç kızların virus alma olasılığı genç erkeklerden 5-6 kat daha fazla. Belki bir savunma mekanizması olarak Kara Afrikalı erkek, hastalığı için beyaz adamı suçlamaktan geri kalmıyor. AIDS in nedeni olarak kendisine beyaz adamın armağanı olan Hristiyanlık ı görüyor: Afrika lı erkek doğuştan üstün cinsel güçle donatılmıştır. Yaşamı boyunca sürekli ve çok sık cinsel ilişkiye girme gereği duyar. Kendi geleneklerine göre bir aile anlayışı yaşadığı dönemde bunu yakın çevresinde bulunan beş-altı kadınla sağlamıştır. Oysa beyaz adam tarafından Hristiyanlaştırılıp günah gerekçesiyle tek eşe bağlandığından bu yana doğal isteklerini dışarıda aramak gereği duymuş, birkaç düzenli eş yerine çok sayıda tek gecelik ilişkilere girmek zorunda kalmış, beş-altı yerine beş-altı yüz kadınla ilişkiye girmesi kaçınılmaz olmuştur. Bu riski doğuran da kendisini tek eşe mahkum eden evlilik kurumunun sorumlusu beyaz adamın getirdiği dindir! Kara Afrika da egemen olan maço anlayış Latin Amerika da ya da Anadolu da görülenden pek farklı değil. Bende hastalık olmaz yaklaşımı cinsellikte korkusuz davranışlara yol açıyor. Kadına yönelik eğitimlerde eşine kondom kullandırması önerildiğinde, erkeğin bunu kabul etmeyeceği, çünkü hastalık taşıyacağına inanmadığı yanıtı alınıyor. Sende hastalık olabileceğini belirt, kendini koruması için kondom kullanmasını söyle önerisini kadın ya alayla, ya da panikle karşılıyor: Orospuluk mu yapıyorsun diye öldürür beni o zaman! Kadına uygulanan cinsel taciz de aynı maçoluğun bir uzantısı. Güney Afrika da genç kızların en sık yakındıkları konulardan biri, erkek arkadaşlarıyla buluşmaya gittiklerinde karşılarında dört-beş yabancı erkek bulmaları. Bilgisizliğin ve boş inancın da eklenmesiyle kadına davranış daha da uygunsuz biçim alıyor. Erkeğe yapılan eğitimde sende AIDS var, cinsel ilişkiye girersen ona geçirirsin denmesi sevinçle karışık bir heyecan yaratabiliyor: Yani ben kurtulurum!. Sonra da kendisinden gitmesi için koşa koşa bir eş arayabiliyor. Bazı kabilelerde bakire genç kızlarla cinsel ilişkiye girilmesinin hastalığı ortadan kaldıracağına inanılıyor, erkeklerin ilişki kuracak genç kız aramalarına yol açıyor, virusu alan genç kızın yüksek bulaştırma potansiyeli nedeniyle de toplumsal riski artırıyor. (Genç kız arayışı bir çok azgelişmiş toplumda geçerli; ancak temel nedeni, -yanlış olarak- erken yaşlarda virusu alma olasılığının ve bulaş riskinin az olduğunun düşünülmesi.) Afrika nın bir çok yöresinde genç kızların hastalanma riskini artıran bir diğer etmen öğretmenler. Biraz da bakire arama bahanesiyle, çocuk yaştaki kızlarla sınıfta bırakma tehdidiyle cinsel ilişkiye giren sayısız öğretmen var. Bakireliğin kabile yaşamındaki önemi de bu tür dürtülere ve davranışlara zemin hazırlıyor: Doğu-güney Afrika da yıllık törenlerle kabilenin yaşlı kadınları tarafından seçilen güçlü erkekler, genç kızların kadınlığa geçişini ve ileriki yaşamda doğurgan olmalarını sağlıyor! Kadın sünneti Arap yarımadası ve özellikle Afrika daki Müslüman toplumlarda (biraz da komşu olan Masai lerde) yaygın bir uygulama. 120 milyon dolayında kadının sünnetli olduğu biliniyor. Temel amacının kadının cinsel organlarının fibrozisle daraltılması ve erkeğe cinsel ilişkide daha çok zevk vermesi olduğu düşünülüyor. Törenle, kabilenin yaşlı 3

4 kadınları tarafından puberte çağındaki genç kızların bazen salt klitorisi, çoğunlukla da labium minor ve majorları bıçakla kesilerek çıkarılıyor ve iki hafta süreyle bacakları birbirine sıkıca bağlı tutuluyor. Fibrosisle yapışan ve daralan vajen, cinsel birleşme ve özellikle de doğum sonrası yeniden yırtılarak kanamalara ve enfeksiyon riskine yol açıyor. Yaraların HIV bulaşındaki rolü kaçınılmaz. Kara Afrika nın AIDS sorununu en iyi açıklayan olgu Ukimwi Yolu. Ukimwi, Swahili dilinde sıska anlamında bir sözcük ve AIDS ile eşdeğer duruma gelmiş. Ukimwi Yolu Kenya ile Güney Afrika Cumhuriyeti ni birbirine bağlıyor ve Uganda, Tanzanya, Malavi, Mozambik, Zimbabve, gibi virusun en yaygın olarak bulunduğu ülkelerden geçerek çok canlı bir kamyon taşımacılığına olanak sağlıyor. Düzenli gelir sahibi olan ender insanlar arasındaki kamyon şöförleri geceleri yol üzerindeki küçük otellerde konaklıyor. Her otelde üç-dört genç kız beklemede ve akşam yemeği yiyebilmeleri için tek olanak kamyoncuyla birlikte olmak. Bir kaç şişe bira içildikten sonra kamyoncu kızlardan biri, ya da çoğunlukla tümüyle odaya çekiliyor. Odada ekilen virus, kendisinin ya da başkasının evinde bekleyen eşe taşınacak. Afrika nın en canlı yolu, virus bulaşında da temel kaynağı oluşturuyor. Çözüm Nasıl Olacak? Tüm sağlık sorunlarında olduğu gibi HIV enfeksiyonunda da korunma çok önemli. HIV in korunma ilkeleri diğerlerinden farklı olarak iki aşamalı: Önce HIV virusunun alınmaması için gerekli önlemler var: Cinsel yolla, kan ürünleri ile ve dikey geçişle virusun alımını engelleyecek genel, artık yaygın olarak bilinen önlemler. İkincisi, virusu almış olan kişilerin AIDS e geçişlerinin engellenmesi. Yani fırsatçı enfeksiyonların kontrolu. Bunun için ya organizma içindeki virusun yok edilmesi gerekiyor, ya da ikincil enfeksiyonlara set çekilmesi. HIV in yok edilmesi olası, artık çok etkin antiviral ilaçlarla bu sağlanabiliyor. İlacın gücü virusu çok kısa sürede % oranında yok etmeye yetiyor. Ancak yüksek mutasyon hızı nedeniyle kalan bir-iki virus bile hemen direnç kazanıyor, bu direnci kırabilmek için de tek bir antiviralin eklenmesi yetmediğinden iki ilaç birden ekleniyor. Öyleyse virusun yok edilmesi için, tanı konduğu andan başlanarak üç antiviral ilacın aynı anda ve uzun süreli kullanımına başlamak gerekiyor. Böyle bir önlemin yıllık bedeli 25,000 Amerikan doları dolayında. Afrika nın Sahra Çölü nün altında kalan bölümü nde bu sağaltıma en fazla para ayırabilecek ülke olan Ruanda da kişi başına yaklaşık 28 dolar harcanabiliyor, diğerlerinde bu miktar 2 dolara değin düşüyor. O zaman Kara Afrika da hastalığı önlemenin tek yolu bulaşı önlemek. Bulaşı önlemek de kültürel olarak çok güç. Kara Afrika da virusun yayılma nedenleri ve bunu önlemenin güçlüğünün kültürel boyutları anlaşılabilirse AIDS savaşımında önemli yol alınabilecek. Bulaşın üç yolla olduğu bilindiğine göre, her bir yolda ayrı önlemler almak gerekli. Kan yoluyla bulaşın bir ucunda kan ürünleri yer alıyor. Görev devletin, her verilen birim ürünün denetimi zorunlu. Bu önlem Türkiye nin de içinde bulunduğu pek çok ülkede gerçekleşmiş durumda. Diğer uçta yer alan uyuşturucu enjektörünün paylaşımı eğitimle, gerektiğinde iğne dağıtımıyla sağlanabiliyor. Londra da yıllarca duvar afişleriyle enjektör paylaşımı konusunda uyarı yapıldı, Tayland da temiz enjektör kullanımında hükümet yoğun program uyguladı, Amsterdam da iğne ucu bulamayanlar için gece saatlerinde karakolların yardım ve desteği sağlandı. Dikey geçiş için bebeği korumak olası olmadığına göre temel yaklaşım annenin cinsel ilişki yönünden korunması olmalı. Özetle kan yoluyla geçişin önlenmesi devletin, dikey geçiş annenin sorumluluğunda. Cinsel bulaşın önlenmesi için davranış değişikliği gerekli. Kaba bir değerlendirmeyle karşı cinsle her bir ilişkide kadından erkeğe geçişin binde, erkekten kadına geçişin yüzde, eşcinsel ilişkide geçişin onda bir olasılıkla gerçekleştiği hesaplanıyor. Öyleyse öncelikli 4

5 hedef eşcinsel ilişki; burada en etkin korunma kondomla sağlanıyor. Karşı cinsle ilişkide kadın çok daha fazla riskte olduğuna göre, kadına yönelik kondom eğitimi özel bir önem kazanıyor. Tayland da genç bayan öğretmenler minik kız ve erkek öğrencileri kondoma alıştırmak için yıllarca okullarda kondom şişirme yarışmaları yaptırdı. Dominik te odalarında iki kondom bulundurmayan oteller kapatılıyor. İsviçre de karşı cinsle ilişkide kondom kullanımı yüzde elliye ulaştı, evli çiftler bile kondomla ilişkiye alıştı. Fransa da seks çalışanı kadınlar erkekleri kondom kullanmaya ikna etmek için kondomu erekte penise ağızlarını kullanarak geçirmeyi öğrendi. Devletin korunmadaki rolü giderek etkinleşiyor. Avrupa da sosyal devlet anlayışının egemen olması bulaşın azalmasında çok önemli rol oynadı. Rusya da cinsel davranış değişikliği sağlanmasında her düzeyde eğitim politikaları etkin oluyor. Tayland da hükümet 1990 dan başlayarak ülke çapında üç tur cinsel davranış saptama incelemesi yaptı ve davranışı iyileştirme gelişmeleri uyguladı; prevalans giderek düşüyor. Etkin devlet katılımı Afrika da da kendini duyumsatmaya başladı: Uganda, Kenya ve Tanzanya da halkla tartışma uygulamaları sonucu insidans düşmeye başladı. Çağın vebası nın gerçekte çok korkulması gerekmeyen bir salgın olduğunu artık biliyoruz. İletişimdeki gelişme ve eğitimde sağlanan ilerleme, zaten virusu hemen tanınan ve önlenebilirliği ortaya çıkarılmış bu bela nın kontrol edilme olasılığının yüksek olduğunu gösteriyor. Ancak bunun sağlanabilmesi için toplum olarak virusla yaşamanın öğrenilmesi ve bulaşıcı hastalık savaşım ilkelerinin ödün vermeksizin uygulanması gerekiyor. Türkiye de bu savaşım ilkelerinin en iyi uygulanabileceği ortam, toplumla tam anlamıyla bütünleşmenin sağlanabildiği Sağlık Ocağı. 5