Klinisyen gözü ile HIV

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Klinisyen gözü ile HIV"

Serkan Kimyacıoğlu
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Klinisyen gözü ile HIV Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD

3 Yılda kayıp / Güney Afrika Cum.

4 Trends in Age-Adjusted* Rates of Death due to HIV Infection, USA, Deathsper10,0Population ** Ye ar *Using the age distribution of the projected year 2000 US population as the standard. **Preliminary 1998 data

88 90 92 94 96 98** Ye ar *Using the age distribution of the

5 Hap sayısı

6 UNAIDS 2013 Global report

7 Danish HIV Cohort Study HIV+ kişilerin genel popülasyona göre yaşam beklentileri Sağkalım olasılığı Yaş (yıl) Kontrol HIV+ HIV+ ve HIV risk faktörleri HIV+ ve komorbidite HIV+ ve alkol/ ilaç bağımlılığı Popülasyon Obel N et al. PLoS ONE 2011;6(7):e22698

2 0 30 40 50 60 70 Yaş (yıl) Kontrol HIV+ HIV+ ve HIV risk faktörleri

8 Önemli sayıda HIV ile yaşayan kişi antiretroviral tedavi almıyor ABD, ~600,000 HIV ile enfekte kişi ART altında değil October 2008 CDC estimates as of the end of Synovate Healthcare U.S. HIV Monitor Q

Tanı almamış HIV enfeksiyonu tahmini 2008/2009 % aware of HIV infection 1. 2. 3. 4. US 1 UK 2 EU 3 WHO Euro Region 3 Belarus 3 Moldova 3 U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

9 Tanı almamış HIV enfeksiyonu tahmini 2008/2009 % aware of HIV infection US 1 UK 2 EU 3 WHO Euro Region 3 Belarus 3 Moldova 3 U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). HIV In the United States: An Overview. March 2012 Health Protection Agency. HIV in the United Kingdom: 2010 Report. Health Protection Report (47). Coenen T. HIV in Europe Available at The European Action Plan for HIV/AIDS World Health Organization 2011 Ukraine 3 9

HIV In the United States: An Overview. March 2012 Health Protection Agency. HIV in the United Kingdom: 2010 Report.

10 Yeni enfeksiyonlara en çok ne yol açıyor? Akut (primer) HIV enfeksiyonu Tanıalmamış hastalar Tedavi edilmeyen veya kötü tedavi edilen HIV enfeksiyonu

11 Serolojik durumu bilme bulaş ilişkisi % People Living with HIV/AIDS ~1.8 million ~20% Unaware of Infection ~80% Aware of Infection Accounting for New Sexually Transmitted HIV Infections Each Year ~50,000 ~49% of New Infections ~51% of New Infections 0 11 Hall HI, et al. AIDS 2012; 26(7): 893-6

12 HIV klasifikasyonu (1993) Kategori A: Asemptomatik HIV inf. PGL: persiste jeneralize lenfadenopati Akut HIV inf (primer) Kategori B: Semptomatik Basiller anjiomatozis Candidiasis (oral, vaginal) Servikal displazi Konstitüsyonel (ateş veya diare, > 1 ay) ITP CD4 > < 200 Klinik Kategori A B C A1 B1 C1 A2 B2 C2 A3 B3 C3

Semptomatik Basiller anjiomatozis Candidiasis (oral, vaginal) Servikal displazi

13 HIV infeksiyonunun seyri

14 Antiretroviral Tedavinin Hedefleri HIV ile ilişkili morbiditeyi azaltmak, sağkalım süresini ve kalitesini arttırmak İmmunolojik fonksiyonlarıonarmak ve korumak HIV-1 RNA ıen üst düzeyde uzun süreli baskılamak Tespit eşiği altı(< kopye/ml) HIV bulaşınıönlemek DHHS Guidelines for Antiretroviral Therapy in Adults and Adolescents. March 2012.

ıen üst düzeyde uzun süreli baskılamak Tespit eşiği altı(< 20-75 kopye/ml) HIV

15 Antiretroviral Hedefler ve İlaçlar ENF Maraviroc Entry/Fusion Viral maturation ZDV, ddi, ddc, d4t, 3TC, ABC, TDF, FTC DLV, NVP, EFV, ETR, RIL Reverse transcriptase RNA RT RNA DNA RT DNA DNA RNA RNA Provirus Viral protease Proteins Integration Raltegravir Elvitegravir Dolutegravir SQV RTV IDV NFV APV LPV FOS ATZ TPV DRV

transcriptase RNA RT RNA DNA RT DNA DNA RNA RNA Provirus Viral protease Proteins

16 ARV ilaçlar NRTI Abacavir (ABC) Didanosine (ddi) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4t) Tenofovir (TDF) Zidovudine (AZT, ZDV) NNRTI Delavirdine (DLV) Efavirenz (EFV) Etravirine (ETR) Nevirapine (NVP) Rilpivirine (RPV) PI Atazanavir (ATV) Darunavir (DRV) Fosamprenavir (FPV) Indinavir (IDV) Lopinavir (LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) 26 ilaç Integrase Inhibitor (II) Raltegravir (RAL) Elvitegravir* (EVG) Dolutegravir (DTG) Fusion Inhibitor Enfuvirtide (ENF, T-20) CCR5 Antagonist * EVG Maraviroc currently (MVC) available only in coformulation with cobicistat (COBI)/TDF/FTC) Agu 2013

(LPV) Nelfinavir (NFV) Ritonavir (RTV) Saquinavir (SQV) Tipranavir (TPV) 26 ilaç Integrase Inhibitor (II) Raltegravir (RAL) Elvitegravir* (EVG) Dolutegravir

17 Ne zaman başlamalı? Belirsiz uzun dönemli ilaç toksisitesi Gelecekteki seçeneklerin kısıtlanması Direnç gelişme riski (suboptimal tedavi) /dirençli virus bulaşı Hayat kalitesi azalması Geç ART

18 Ne zaman başlamalı: Denge erkenden yana Belirsiz uzun dönemli ilaç toksisitesi Gelecekteki seçeneklerin kısıtlanması Direnç gelişme riski (suboptimal tedavi) /dirençli virus bulaşı Hayat kalitesi azalması Geç ART İlerleyici immun bozukluğun önlenmesi AIDS e ilerlemenin önlenmesi / sağkalımın uzaması Non- AIDS hastalık riskinin azalması HIV bulaşının azalması Direnç gelişiminin azalması Erken tedavi ile toksisitenin azalması Erken ART

İlerleyici immun bozukluğun önlenmesi AIDS e ilerlemenin önlenmesi / sağkalımın uzaması Non- AIDS hastalık

19 Erken ART - mortalite ve hastalık ilerlemesini azaltıyor : gözlemsel çalşmalar Study Published N Endpoint Relative Hazard P or 95% CI NA-ACCORD NEJM, ,362 Death 1.69 CD4 <350 vs < NA-ACCORD NEJM, ,155 Death 1.94 CD4 <500 vs > 500 < When to Start Consortium Lancet, ,444 AIDS or Death 1.28 CD vs HIV-CAUSAL Ann Int Med, 2011 AIDS or Death 1.38 CD4 <350 vs <500 CASCADE Arch Int Med, ,455 Death 0.51 (HR)* CD vs deferred COHERE Plos Med, ,336 AIDS or Death 0.74 (HR)* CD4 350-<500 on ART 0.96 (HR)* CD4 > 500 on ART

001 When to Start Consortium Lancet, 2009 24,444 AIDS or Death 1.28 CD4 251-350 vs 351-400 HIV-CAUSAL Ann Int Med, 2011 AIDS or Death 1.

20 JAMA, July 25, 2012 Vol 308, No

21 ART başlama yeni rehberler Rehber Semptomatik/ AIDS CD4+ < 200 CD CD CD4+ > 500 DHHS (2/2013) Evet Evet Evet Evet Evet IAS-USA (7/2012) Evet Evet Evet Evet Evet BHIVA (2012) Evet Evet Evet Ertele* Ertele* EACS (10/2013) Evet Evet Evet Değerlendir Değerlendir WHO (6/2013) Evet Evet Evet Evet Evet* * HIV geçişini önlemek üzere farklıserolojisi olan çiftlere verilmeli

22 Başlangıç tedavisi: Önerilen/tercih edilen ajanlar EFV ATV/RTV DRV/RTV TDF/FTC + (ABC/3TC) RAL / EVG/cobi / DTG DHHS Guidelines. October 2013

23 Direnç gelişimi için genetik bariyer Düşük (1 mut): 3TC, FTC, NVP, EFV, enfuvirtide, ATV Orta (1-2 mut): ddi, TNF, ABC, etravirine, raltegravir, elvitegravir, ATV/r Yüksek (3-4 mut). DRV/r, LPV/r, AZT/3TC

24 HAART etkinliği: > 65% cevap alınan çalışmalar (VL < haftada) COMBINE (NVP + ZDV/3TC) 2NN (NVP BID + d4t + 3TC) ZODIAC (EFV + ABC QD + 3TC) M (LPV/RTV + d4t + 3TC) ZODIAC (EFV + ABC + 3TC) CNA30024 (EFV + ZDV + 3TC) 2NN (NVP QD + d4t + 3TC) 2NN (EFV + d4t + 3TC) CNA30024 (EFV + ABC + 3TC) M (LPV/RTV + FTC + TDF QD) FTC301 (EFV + FTC + ddi QD) DMP (EFV + D4T + 3TC) CLASS (EFV + ABC + 3TC) ANRS (EFV + ddi + 3TC) M (LPV/RTV + d4t + 3TC) Dart 1 (EFV + ddi EC + 3TC) GS903 (EFV + d4t + 3TC) GS903 (EFV + TDF + 3TC) ANRS 091 (EFV + ddi + FTC) NNRTI Boosted PI 30 Bartlett JA, et al. AIDS. 2006;20: Percentage With HIV-1 RNA < 50 copies/ml at Week 48

25 ART başarısızlık nedenleri Zayıf etkinlik Yanlış doz Konak genetiği Zayıf emilim İlaç PK Dirençli virus bulaşı İlaç etkileşimleri Yetersiz ilaç düzeyi İlaç altında viral replikasyon Sosyal / kişisel nedenler Rejim e bağlı Toksisite Tedavi uyumsuzluğu Dirençli virus AETC National Resource Center.

26 Yeni serilerde virolojik başarısızlık Dirençli virus bulaşı(minör populasyon direnci de dahil) Suboptimal tedavi uyumu

27 Antiretroviral tedavi değiştirme Toksisite Virolojik başarısızlık endikasyonları Rejime uyum sağlama güçlüğü Suboptimal rejim Tedavi basitleştirme

28 Genotipik HIV direnç testleri için öneriler Tedavi öncesi (Primer veya yerleşmiş infeksiyon) İlk başarısızlık Birden çok rejim sonrasıbaşarısızlık HAART sonrasıyetersiz baskılanma (dene) Gebelik Temas sonrasıprofilaksi

29 TAM mutasyonları: pirofosforoliz ile nükleotid eksizyonu M184V M41L, L210W, T215Y (daha sık, ZDV-R, çapraz direnç, M184V ile direnç azalmasıdaha az) D67N, K70R, K219Q/E/N/R

30 NNRTI larla seçilen mutasyonlar Efavirenz Etravirine Nevirapine

31 Major PI mutasyonları

32 TDF/ETC + EFV altında başarısızlık

33 İkinci basamak rejimleri: Kaç ilaç? Hangi ilaçlar? En az 2, tercihan 3 aktif ilaç yeni rejimde yer almalı(öykü, direnç testi, yeni mekanizmalıilaç) Şu anda, hemen hemen tüm bilgi ve klinik tecrübe NRTI-içeren ikincil rejimleri kapsıyor 5 onaylıarv sınıfıpotansiyel olarak 2 tam yeni sınıfın ikincil rejimde olmasını sağlayabiliyor Ancak bilgiler yetersiz

34 Yoğun tedavi görmüş hastalarda HEDEF Daha önceki tedavilere bakılmaksızın US-DHHS IAS-USA HIV-1 RNA < 50 kopya/ml DHHS. Hammer SM, et al. JAMA. 2008;300:

35 HIV ile yaşlanmak Netherlands Athena Cohort % 80% % of patients 60% 40% >= <30 20% 0% Slide courtesy of Luuk Gras, HIV Monitoring Foundation

36 Guaraldi G.

37 Lipoatrofi Buffalo hump

38 HIV ve Polipatoloji Guaraldi G, CID 2011;53:

39 HIV Artık kronik bir hastalık Artan ve yaşlanan hastalar için yeni hizmet modellerine ihtiyaç var Multimorbiditeleri izlemek üzere multidisipliner oluşturulmalı

Benzer belgeler

Prof. Dr. Volkan Korten

HIV tedavisinde yeni bir integraz inhibitörü Stribild (Elvitegravir/Cobicistat/TDF/FTC) Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD UNAIDS 2013