Nöromonitorizasyon ve Serebral Koruma

Transkript

1 Nöromonitorizasyon ve Serebral Koruma Dr.Mustafa Berker Ph.D. HÜTF. Nöroşirürji AD 6. Ulusal Dahili v e Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi 23 Ekim 2009 Konya

2 Đlk dönem mortalitesi Hipoksi Hipotansiyon Diğer sistemik yaralanmalar Đlk travma anı veya transport sırasındaki mortalite: %20

3 Hava Yolu Sağlanması Spontan hiperventilasyona rağmen %30 hasta hipoksik! Aspirasyon, atelektazi, pulmoner kontüzyon Katekolamin deşarjı nörojenik pulmoner ödem Hipoksi ve hiperkarbiden kaçınılmalı! serebral vazodilatasyon yolu ile ĐKB artar AMBU ile aşırı hiperventilasyondan sakın! azalmış CO 2 yoluyla serebral vazokonstriksiyon-iskemi

4 Hipotansiyon Serebral otoregülasyon kaybı ve iskemi basınç otoregülasyonu metabolik otoregülasyon Đskemi: ml/dk ml/dk (posttravmatik 4-6. saat) Uzamış hipotansiyon = preterminal dönem! beyin ölümü ile medüller yetmezlik Sistoloik kan basıncı 100 mmhg üzerinde ve normovolemik

5 Đkincil Hasar Serebral iskemi yaşamı ve morbiditeyi belirleyen en önemli ikincil travma Fizyolojik ve kimyasal mediatörler Hipotansiyon, azalmış serebral kan akımı, Eksitatör nörotransmitter ekstrasellüler düzeyinin artması Sitozoldeki Ca ++ un toksik düzeyleri Reaktif oksijen radikallerinin düzeylerinin artması Sitokin düzeylerinin artması Endojen opioidlerin artması Mg ++ düzeyinin artması Erken gen ekspresyonunun indüklenmesi

6 Normal Kafa Đçi Basıncı Hidrostatik referans noktası Dış kulak yolu seviyesi Đntraventriküler foramen girişim noktası Başın ve/veya yatağın pozisyonunun değişmesi Normal KĐB 5-10 mmhg yada mm BOS 15 mmhg dan sonra artmış! Đntrakranial hipertansiyon (tedavi) sınırı 20 mmhg yada 270 mm BOS üzeridir

7 Serebral Perfüzyon Basıncı - SPB SPB = OAB - ĐKB SPB > 60 mmhg

8 SPB ĐKB SKA DOKU BASINCI ĐSKEMĐ BEYĐN ÖDEMĐ

9 Beyin Ödemi Beyin dokusu su miktarı artışı vazojenik ekstrasellüler perilezyonel SĐTOTOKSĐK intrasellüler intralezyonel

10 Kafa travmasında monitorizasyon Standart Đleri Nörolojik muayene Kafa içi basıncı Serebral perfüzyon basıncı Hemodinami (OAB, SVB) SjvO 2 (Juguler venöz oksijen basıncı) PbdO 2 (Beyin doku oksijen basıncı) Akademik Serebral Kan Akımı Mikrodializ

11 Multimodel nöromonitorizasyon - hedef? Optimal hücresel çevreyi sağlamak Nörolojik fonksiyonları korumak Düzelme için en yüksek şansı tanımak

12

13 Neden MMM? ĐKB ölçümü ve SPB göre tedavi ile mortalite % 44 PbdO 2 ölçümüyle tedavide mortalite +%25 (p < 0.05) SONUÇ: Ağır kafa travmalı olgularda hem ĐKB hem de PbdO 2 ölçümü mortaliteyi azaltır Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring. Stiefel et al., J Neurosurg 2005

14 Neden MMM? ĐKB ın aşırı artması çok yüksek oranda fatal Aşırı SPB artımı da iyi bir prognoz olasılığını azaltır Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury. Blestreri et al., Neurocrit Care. 2006

15 Serebral oksijen monitorizasyonu Transkranial serebral oksimetre (N:%60-80) Juguler bulb oksimetre (Sjv O 2 ) (N: %55-%69) Beyin doku oksijen bas. (PbtiO 2 ) (N: 40 mmhg)

16 Serebral Kan Akımı Ölçümü Termal diffüzyon tekniği Kuantitatif olarak regional kan akımı >18 ml/ 100 gr beyin / dakika Sadece bölgesel akımı gösteriyor!

17 Serebral Metabolizma - Mikrodiyaliz Mikrodializ kateter RL ile perfüzyon Saatlik dialisat toplanması Yatak başı glukoz, alktat, laktat- pruvat oranı ve glutamat Hücre metabolizması ilaç tedavisi ve düzeyi

18 Serebral Koruma HĐPOKSĐ DEN KORU! HĐPOTANSĐYON DAN KORU! KAFA ĐÇĐ BASINCI DÜZGÜN YÖNET!

19 Serebral Korumazlar!!! Siklosporin A? NMDA resp. Antagonistleri? Apopitoz inhibitörleri? Eritropoetin? Hipotermi? STEROĐDLER XXX

20 Kafa Travmasında Temel Tedavi Prensipleri Normovolemik Normotansif Normoglisemik Normoosmolar Normotermik

21 Travmatik beyin ödemi tedavisi Genel yaklaşımlar Pozisyon, sedasyon, normotermi- normovolemi Birinci basamak uygulamalar BOS drenajı, pco mmhg, mannitol Đkinci basamak uygulamalar Barbitürat, pco 2 < 30 mmhg, hipotermi, Dekompresif kraniektomi

22 Ağır Kafa Travmasına Yaklaşım

23 Ağır Kafa Travmasına Yaklaşım Midazolom yada profopol ile derin sedasyon BOS drenajı (EVD) Gerektikçe mannitol Hiperventilasyon! Dekompresif cerrahi ( Đlk 6 saatde etkin!!!) Barbütürat koması!

24 NYBÜ izlem yöntem ÖZET Nörolojik muayene Eğitilmiş personel! Tam vital monitorizasyon Kardiyak, solunum ve hemodinamik Çok hedefli nöromonitorizasyon Kafa içi basınç monitorizasyonu Serebral oksijen monitorizasyonu Serebral kan akımı monitorizasyonu Serebral mikrodiyaliz kateterizasyonu

25 Teşekkürler