ERKEN ROMATO D ARTR T TANISINDA ULTRASONOGRAF VE MAGNET K REZONANS GÖRÜNTÜLEMEN N ROLÜ
|
|
- Pinar Hande Gündüz
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) ERKEN ROMATO D ARTR T TANISINDA ULTRASONOGRAF VE MAGNET K REZONANS GÖRÜNTÜLEMEN N ROLÜ THE ROLE OF ULTRASONOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EARLY DIAGNO- SIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS Prof. Dr. Salih PAY Gülhane Askeri T p Akademisi ve Askeri T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, Ankara ÖZET Romatoid artrit toplumun %1 inde görülen yayg n bir hastal kt r. Romatoid artrit tan s ve izlemi için görüntüleme yöntemlerinin etkin kullan m önemlidir. Konvansiyonel radyografi sadece hastal a ait geç dönem bulgular görüntüleyebilmesine karfl n, manyetik rezonans görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografisinin ilgili eklemlerdeki erken inflamatuvar ve destrüktif de ifliklikler için oldukça duyarl oldu u yönünde kan tlar bulunmaktad r. Bu makalede romatoid artritin erken tan s nda manyetik rezonans görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografinin rolü gözden geçirilmifltir. Anahtar kelimeler: erken romatoid artrit, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi ABSTRACT Rheumatoid arthritis is a common disease that affects 1%of the population. Efficient use of imaging methods for diagnosis and monitoring of rheumatoid arthritis is important. While conventional radiography can visualize only the late signs of disease, there is evidence for magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasonography being highly sensitive for early inflammatory and destructive changes in involved joints. In this article, the role of the magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasonography in early rheumatoid arthritis have been reviewed. Keywords: early rheumatoid arthritis, magnetic resonance imaging, ultrasonography G R fi Romatoid artrit (RA) sinoviyal eklem zarlar n n proliferasyon ve hipervaskülerizasyon ile karakterize inflamasyonu ile seyreden sistemik otoimmün bir hastal kt r. Sinovit; kemik erozyonu, k k rdak hasar, eklem hasar ve uzun dönemde ortaya ç kan sakatl klardan sorumlu tutulmaktad r. 1 RA tan s n n konulmas nda ve prognozun de erlendirilmesinde bugüne kadar konvansiyonel radyolojik grafiler alt n standart olarak kabul edilmifltir. Konvansiyonel radyolojik grafiler genellikle RA daki geri dönüflümsüz eklem hasar olufltuktan sonraki geç dönem de ifliklikleri göstermektedir. Konvansiyonel radyolojik grafilerin dezavantajlar ndan en önemlisi, hastal n bafllang ç döneminde RA tan s nda oldukça önemli yeri olan sinoviya ve yumuflak doku inflamasyonu hakk nda fazla bilgi vermemesidir. Ayr ca kemik hasar n n erken teflhisinde de duyarl de ildir. 2 RA da etkin tedavinin eklemlerde hasar oluflmas - n önledi ini gösteren kan tlar gün geçtikçe artmaktad r ve bu nedenle günümüzde RA a ba l deformite ve fonksiyonel kayb n en alt düzeyde tutulabilmesi için erken RA n n teflhisi önem kazanm flt r. 3-5 Çünkü RA ile ilgili bu kan tlar, hastal k ne kadar erken tespit edilirse, hasar geliflimi ve ifllevler aç s ndan hastal n uzun dönem sürecinde o kadar iyi sonuçlar elde edilebilece ini iflaret etmektedir. 6-7 Erken RA l hastan n de erlendirilmesinde kas iskelet sistemi ultrasonografisi (US) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemlerinin kullan m giderek yayg nlaflmaktad r. Her iki teknik kemik erozyonlar geliflmeden önce sinoviti ve direk radyografilerde görünür hale gelmeden önce erken kemik hasar n tespit edebilmektedir. MRG ile kemiklerdeki hasar kemik ili i ödemi aflamas nda gösterilebilmektedir. Power Doppler ultrasonografi (PDUS) ile elde edilen ilave bilgiler erken tan y daha da kolaylaflt r r. 1, 6, 7 9
2 Bu yaz da, erken RA tan s nda ve erken RA n n di- er inflamatuvar artritlerden ay r m n n yap lmas nda US ve MRG nin rolünü vurgulamak amaçlanm flt r. ERKEN RA TANISININ ÖNEM RA hastalar n n ço unda kemik erozyonlar ve eklemlerdeki deformitelerin sürekli ve ilerleyici oldu u birçok çal flmada gösterilmifltir. Bafllang çta kötü prognoz özellikleri tafl yan hastalar n ço unlu unda, hastal n ilk iki y l içerisinde radyografik olarak erozyon geliflmektedir. Daha sonraki y llarda ise bu oran %20-40 lara düflmektedir. 7 Bu nedenle, RA dan flüphe edilen bir hastan n teflhisinin erken konmas hastal a ba l geri dönüflümsüz eklem hasar geliflmeden önce etkin tedaviye erken bafllama olana tan maktad r. Buna ek olarak, bafllang çta hastal k aktivitesi yüksek hastalar n tespiti prognozun öngörülmesi aç s ndan önem kazanmaktad r. 6, 8 RA n n erken teflhisi ve di er inflamatuvar artritlerden ay r c tan s n n erken evrede yap lmas tedavi stratejisi ve hastal n uzun dönem sonuçlar aç s ndan önemli gibi durmaktad r. ERKEN RA TANISINDA MRG VE US N N YER RA da genellikle ilk tutulan bölgeler, el bilekleri, metakarpofalangeal (MKP) ve metatarsofalangeal (MTP) eklemlerdir. MRG ve US ile genellikle semptomatik olan eklemleri incelenmektedir. Her iki görüntüleme yöntemi ile erken RA hastalar nda sinoviyal inflamasyonun derecesi ve hastal k aktivitesi ölçümleri yap labilmektedir. Tedavi alt ndaki hastalar n sinoviya, kemik ili i ödemi ve kemik erozyonlar ndaki de- ifliklikler MRG ve US ile takip edilebilmektedir. 1, 6 MRG ve US nin erken RA n n tan s ve takibindeki önemi gün geçtikçe artmaktad r. 1 MRG iyonizan radyasyon içermez, multiplanar özelli e ve eklemi tüm komponentleri (kemik, kartilaj, sinoviyum, tendon ve ligamentleri) ile birlikte gösterebilme kabiliyetine sahiptir. 7 MRG de ya -bask lanmal ve T2 a rl kl görüntüler ile kemik ili i ödemi ve efüzyonlar görüntülenirken, kontrast madde sonras elde edilen görüntülerde sinovial hipertrofi gibi inflamasyonlu ve vaskülaritesi artm fl dokular görüntülenebilmektedir. Benzer olarak periartiküler kemik anormalilerinin de tespitinde kontrast sonras görüntüler T2-a rl kl görüntülere nazaran daha iyidir. 6 US nin non-invaziv, kolay kabul edilebilir ve düflük maliyetinin yan nda ayn anda birden fazla bölgeyi de erlendirebilme, tendonlar dinamik olarak de erlendirebilme ve giriflimsel manevralarda i ne pozisyonuna yön verme gibi avantajlar bulunmaktad r. 9 PDUS özellikle yavafl kan ak ml dokular için uygun olup, sinoviyadaki kan ak m de iflikliklerini ve sinovyal inflamatuvar aktivitenin derecesini daha spesifik olarak gösterebilmektedir. 7 Erken RA l hastalar n teflhisinde önemli yeri olan bafll ca anormallikler aras nda sinovit, tenosinovit, kemik erozyonlar, kemik ili i ödemi ve bursitler bulunmaktad r. 1, 10 Erken RA da görülen patolojik durumlardaki MRG bulgular Tablo 1 ve US bulgular Tablo 2 de gösterilmifltir. Tablo 1. Erken RA da görülen patolojik durumlar n MRG de görülen sinyal özellikleri Patolojik Tablo T1-a rl kl Kontrast madde (KM) sonras STIR-sekans T1-a rl kl Sinovit Hipointens sinoviyal Sinoviyal membranda be- Sinoviyal membranda membranda volüm art fl lirgin KM art fl hafif hiperintens sinyal Tenosinovit Tendon k l f nda hipointens, Proliferatif tenosinovitte Tendon k l f n n s kl kla homojen kal nlaflma kal nlaflm fl tendon k l f n n hiperintens kal nlaflmas KM tutmas Kemik ili i ödemi lik bölgesinde hipointens lik bölgesinde sinyallerin lik bölgesinde lekeli, alanlar KM ile silinmesi k smen yass hiperintens lezyonlar Kemik erozyonu Kortekste kay p ile birlikte Pannusta yo un KM tutuluflu, Kemik erozyon hipointens, keskin s n rl eski lezyonlarda KM bölgelerinde izointens defekt tutuluflunda azalma veya hiperintens sinyal art fl 1,6 ve 7 numaral kaynaklardan uyarlanm flt r STIR: Short Tau Inversion Recovery, KM: Kontrast Madde. 10
3 RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) Tablo 2. Erken RA te görülen patolojik durumlar n US görüntüleri Eklem Efüzyonu Sinovit Tenosinovit Kenik erozyonu Bursit Anekoik veya hipoekoik, s k flt r labilir, eklem aral nda homojen geniflleme Homojen, s k flt r lamayan, sinoviyal proliferasyonu gösteren zay f ekolar n düzensiz kümelenmelerine ba l ekojen eklem aral genifllemesi ve/veya sinoviyada homojen kal nl k art fl Longitudinal ve transvers planlarda tendon k l f nda geniflleme, tendon k l f içinde efüzyon (anekoik patern), proliferatif sinovit (ekoik patern) veya her iki durum (miks patern) birlikte görülmesi, proliferotif sinovite Doppler sinyallerinin efllik etmesi. ki dikey düzlemde intra-artiküler kemik yüzeyinde devams zl k ve erozyon içinde Doppler sinyal art fl gösteren proliferatif, hipervasküler pannus dokusu 1,7,8 ve 9 numaral kaynaklardan uyarlanm flt r. Heterojen (hipo- veya hiperekojen) ekolu kolleksiyon, sinoviyal bölgelerde belirgin Doppler sinyalleri S NOV T Erken sinovit sinoviyal inflamasyonun bafllad ancak klinik bulgular n ortaya ç kmad dönemi gösterir. Proliferatif sinovit (romatoid pannus) RA da görülen kemik ve k k rdak hasarlar ndan sorumlu olan en erken patolojik bulgudur. Genellikle bilateraldir. 1 MRG de normal sinoviyal membran eklem kapsülünden ay rt edilemez. Gadolinum verilmesini takiben sinoviyal inflamasyon küçük eklemlerde bile ya dokusu, sinoviyal s v ve fibröz pannustan kolayl kla ay rt edilebilmektedir. 6 Sinovit ya -bask lanmal gadolinum-sonras T1-a rl kl MRG sekanslar nda sinoviyal membranda kontrast madde art fl na ba l sinyal intensitesinde art fl fleklinde görülmektedir. Sinoviyal hipertrofi T1-a rl kl görüntülerde hipointens sinoviyal membranda volüm art fl, STIR (Short Tau Inversion Recovery) sekanslar nda sinoviyal membranda hafif hiperintens sinyaller fleklinde görülür. Çok az miktardaki bir s v art fl sinovit ile birlikte olabilir. Bu s v, T2- fiekil-1 US'de longitudinal düzlemde MKF eklemde sinovit ve power Doppler aktivitesi (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) a rl kl MRG görüntülerinde hiperintens ve ya bask lanmal gadolinum-sonras T1-a rl kl MRG görüntülerinde hipointens görülür. 1 Sinovit, US de intra-artiküler bölgede, homojen, s k flt r lamayan, sinoviyal proliferasyonu gösteren zay f ekolar n düzensiz kümelenmelerine ba l ekojen eklem aral genifllemesi ve/veya sinoviyada homojen kal nl k art fl fleklinde görülür. PDUS ile sinoviyumdan elde edilen yüksek sinyaller hiperemiyi gösterir (fiekil 1). Çok az miktardaki s v sinovit ile birlikte olabilir. US de s v anekoik olarak görünür ve Doppler görüntülerinde kan ak m göstermez. Ancak ultrason probu ile s k flt r labilir. 9 Erken RA hastalar nda hem US, hem de MRG sinoviyal inflamasyonu konvansiyonel radyografi ve klinik muayeneden daha yüksek duyarl l kla tespit edebilmifltir. 1 PDUS dinamik MRG ile karfl laflt r lm fl ve sinoviti de erlendirmede güvenilir bir yöntem oldu u gösterilmifltir. 8 Erken RA da eklem efüzyonlar n saptamada US MRG ye göre daha kullan fll d r. MRG deki sinovit bulgular ile sinoviyal biyopsi ile elde edilen patolojik bulgular, 6 MKP eklemlerde MRG deki sinovit bulgular ile PDUS nin sinovit bulgular ve PDUS bulgular hastal k aktivitesinin klinik belirtileri ile iyi korelasyon göstermifltir. 7 Kontrast sonras gri-skala US ve PDUS kullan m da giderek yayg nl k kazanmaktad r. 11 US, hastal k aktivitesinin, ilaç tedavilerine yan t n ve geçici de iflikliklerin takibinde basit ve umut verici bir yöntem olarak durmaktad r. 8, 9 Benton ve ark. erken inflamatuvar artriti olan hastalar n 6 y l takip ettikleri çal flmalar nda erken RA da MRG de sinovit saptanmas n n ileride ilgili eklemlerde erozyon geliflece ini gösterdi ini bildirmifllerdir. 12 Ayr ca MRG ile sinoviyal volümün do ru olarak nicelendirilmesi RA l hastalar n takibinde kullan lmaktad r. 6 11
4 fiekil-2 MRG'de T2a ya bask l : Flexor carpi radialis tenosinoviti (Dr nanç K vanç n arflivinden al nm flt r.) TENOS NOV T fiekil-4 US'de, transvers düzlemde, sol el bile i extensor digitorum communis and extensor indicis proprius tendonlar nda tenosinovitte artm fl power Doppler görüntüsü (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) Tenosinovit erken RA l hastalarda yayg n görülen bir bulgudur. Ancak tenosinovit, erozyon ve sinovite göre daha az s kl kla rapor edilmektedir. Bu da di er bulgular n göreceli olarak daha fazla önemsenmesine ba l olabilir. 7 RA de herhangi bir tendon etkilenebilmesine ra men, s kl kla fleksör digitorum, ekstensör digitorum ve ekstansör karpi ulnaris tendonlar tutulmaktad r. Tenosinovit genellikle bilateraldir. 1 Tendonlar bütün MRG sekanslar nda düflük sinyal yo unlu unda görülür ve böylece hem küçük hem de büyük eklemlerde de erlendirilebilirler. Tenosinovit, T1-a rl kl MRG sekanslar nda tendon k - l f nda hipointens, s kl kla homojen kal nlaflma fleklinde görülür. Gadolinum-sonras ya -bask lanmal T1-a rl kl görüntülerde kal nlaflm fl tendon k l f n n kontrast madde tutulmas proliferatif tenosinoviti gösterir. 1 Tenosinovit ile birlikte çok az miktarda s - v art fl görülebilir. fiiddetli vakalarda tendon hasar gözlemlenebilir. Kontrast-sonras T2 a rl kl görüntüler ile tenosinovit %40-67 duyarl l kla tespit edebilmektedir. Hastal k ilerledikçe T2-a rl kl sinyallerde ödeme ba l art fl daha belirgin olmakta ve kontrast sonras görüntülere benzer veya daha iyi derecede görüntü al nabilmektedir 6 (fiekil-2). Erken RA l bir hastada MRG de tendinopati saptanmas 6 y l içerisinde tendon rüptürü geliflebilece ini öngörmesi aç s ndan önemlidir 13. US de ise sinoviyal k l flarda hipoekoik kal nl k art fl ve PDUS görüntülerinde tendon etraf nda hiperemi görülür. Tendonlar ise heterojen eko görünümündedirler 1 (fiekil-3, 4). US tendon k l f efüzyonlar n n teflhisinde MRG ye göre daha kullan fll d r. 7 Tendiniti teflhis etmede hem US hem de MRG konvansiyonel radyografiden daha üstündür. 1 Tendon de iflikliklerinin US ile erken dönemde saptanabilmesi erken RA tan s nda ve hastal n seyrinin izlenmesinde önemli k lmaktad r. 7 KEM K EROZYONLARI fiekil-3 US de, longitudinal düzlemde sa el 2 parmak fleksör tendonda tenosinovit (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) RA li hastalarda kemik erozyonlar proliferatif sinovit sonucu geliflmektedir. Sinovit ve tenosinovite göre daha az oranda ve bilateral görülür. Kapitatum, triquetrum, lunatum, 2. inci ve 3. üncü MKP lerin radial 12
5 RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) fiekil-5 MRG'de T1a prekontrast: Ulnar styloid ve karpal kemiklerde erozyonlar (Dr nanç K vanç n arflivinden al nm flt r.) yüzleri ve 5. inci metatarsal kemi in lateral yüzü kemik erozyonlar n n en s k görüldü ü bölgelerdir. 1 MRG da kemik erozyonlar T1-a rl kl MRG sekanslar nda kortekste kay p ile birlikte, hipointens, keskin s n rl trabeküler kemik kayb alanlar fleklinde görülür ve s kl kla sinovit ile birliktedir (fiekil-5). Bu erozyonlar ya -bask lanmal, intravenöz gadolinum sonras, özellikle ince-kesitli 3D gradient-eko MRG sekanslar nda iyi görülmektedir. Kontrast madde verilmesi sonras nda T1-a rl kl MRG görüntülerinde, pannus dokusunda yo un kontrast madde tutuluflu görülür (fiekil-6). Eski ve a r erozyonlarda ise kontrast madde tutuluflunda azalma olabilir. STIR sekanslar nda kemik erozyon bölgelerinde izointens veya hafif hiperintens sinyal art fl görülür. 1 OME- RACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) skorlar na göre, MRG de erozyon tam juxta artiküler lokalizasyonda ve tipik sinyal karakteristikleri gösteren keskin s n rl kemik lezyonu olarak tarif edilmifltir. Bu tarife göre en az bir düzlemde kortikal k r k gözlemlenmelidir. 14 El bile i eklemi ve el MKP eklemlerinde MRG de tespit edilen küçük erozyonlar n, sinovit bulgular n n ve kemik ili i ödeminin RA için oldukça spesifik oldu u gösterilmifltir. 15 MRG küçük kortikal defektleri direk grafilerden aylar önce ve yüksek duyarl l kla tespit edebilmektedir. 7 MRG eklemlerden uzak bölgelerde lokalize anormalliklerin erken evrede tespiti ve bu lezyonlar n erozyon olarak do ru bir flekilde ay r m n n yap labilmesini sa lar. Bafllang çta hastal k aktivitesi yüksek olan ve MRG de erozyon tespit edilen hastalar n zaman içerisinde radyografilerinde erozyon görülme ihtimali bafllang çta hastal k aktivitesi düflük olanlara göre daha fazlad r. 6 Bir araflt rmada MRG de erozyon saptanan hastalar n ancak %41 inde daha sonraki radyografilerinde erozyon tespit edilmekle birlikte, genel olarak, MRG de tespit edilebilen lezyonlar n ancak %25 i ileride radyografide tespit edilebilen erozyonar dönüflmektedir. Bunun nedenleri iyileflme, teflhis hatalar ve teknik faktörler olabilir. 6, 16 US de, kemik erozyonlar, iki dikey düzlemde (longitudinal ve transvers) intra-artiküler kemik yüzeyinde devams zl k fleklinde görülür (fiekil 7). Bu eroz- fiekil-6 MRG'de Post kontrast T1a: Ulnar sitiloid komflulu unda yumuflak doku kal nl nda art fl, VKME sonras kontrast madde tutulumu ve kemik yüzlerde eroziv de ifliklikler (Dr nanç K vanç n arflivinden al nm flt r) fiekil-7 US de, Romatoid artrit hastas sa el 2 MKF de erozyon (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) 13
6 yonlar en iyi ulnan n stiloid ç k nt s, 2. inci MKP eklemin radial yüzü, 5. inci MKP eklemin ulnar yüzü ve 5. inci MTP eklemin lateral yüzünde tespit edilmektedir. 1 PDUS de kemik erozyonu ile iliflkilendirilen proliferatif, hipervasküler pannus dokusu erozyon içinde sinyal art fl fleklinde görülür. US, özellikle erken RA hastalar nda MKP eklemlerde MRG ve konvansiyonel radyografiye göre daha fazla say da erozyon tespit edebilmektedir. 8 Ancak ince kesitli (1mm) MRG görüntüleri al n rsa MRG de daha fazla erozyon saptand n bildiren yay nlar bulunmaktad r. 17 Ayn zamanda US özellikle MKP, PIP, el bile i ve MTP eklemlerdeki erozyonlar saptamada radyografiye göre daha duyarl d r Çünkü US ile eklemler birçok farkl planda incelenebilmektedir. US nin radyografiye göre en önemli avantajlar ndan birisi de erken dönemde daha küçük lezyonlar saptayabilmesidir. US 1. inci, 2. inci ve 5. inci MKP eklemlerindeki erozyonlar n teflhisinde duyarl l yüksektir. 8 Magnani ve ark. radyografide erozyon saptanmayan 13 erken RA hastas nda US nin el bile indeki erozyonlar için MRG kadar duyarl oldu unu buna karfl n MKP eklemlerde MRG den daha fazla erozyon saptad n göstermifllerdir. 21 Baz araflt rmac lar erken RA hastalar nda US ile sadece 2. inci ve 5. inci MKP ve 5. inci MTP eklemlerinin incelenmesinin yeterli olabilece- ini bildirmifllerdir. Di er taraftan MRG ile yap lan çal flmalar n sonuçlar, sinovitin tüm eklemleri yaklafl k olarak eflit etkiledi ini ve bu nedenle incelemenin belli bölgelere s n rl kalmas halinde baz önemli klinik bilgiler elde edilemeyece ini ileri sürmüfllerdir. 8 US nin MRG ye göre MKP ve MTP eklemler ile karpal kemiklerin de erlendirilmesinde prob pozisyonundaki zorluklardan dolay s n rl l klar vard r. Özellikle 2. inci ve 4. üncü MTP eklemleri US ile iyi de erlendirilememektedir. 1, 20 MRG bilekteki ve MKP eklemlerdeki erozyonlar US ye göre daha yüksek duyarl - l kla teflhis edebilmektedir. 7 Erken dönem RA hastalar nda genellikle erozyonlar küçük oldu undan, erken RA tan s n n US nin önemli kullan m alanlar ndan birisi olmas muhtemeldir. KEMIK L ÖDEM Kemik ili i ödemi kemik erozyonundan daha öncesi oluflan bir anormalliktir. Genellikle sinoviyal membranlar n yap flma yerlerinde tek bafl na veya etraf nda kemik erozyonu ile birlikte görülür. 1, 7 Kemik ili inde ödem tespit edilmesi komflu sinovitin fliddetli oldu unun göstergesidir. Yap lan araflt rmalar MRG de saptanan kemik ili i ödeminin daha sonra geliflebilecek erozyonlar n habercisi oldu unu ileri sürmektedir. Hastal n ilk iki y l nda eroziv progresyonun daha fazla oldu u gösterilmifltir. 22, 23 Bu sayede MRG ile gelecekte oluflabilecek fonksiyonel kay plar hakk nda bilgi edinilebilir. Bu yönüyle MRG, klinisyene hastal n prognozunun erken tahmini ile progresyon hakk nda önceden bilgi sa lamaktad r. 1 Kemik ili i ödemini güvenilir ve duyarl olarak saptayabilen tek görüntüleme yöntemi MRG dir. Kemik ili i ödemi, T1-a rl kl görüntülerde ilik bölgesinde hipointens, kontrast madde sonras T1-a rl kl görüntülerde ilik bölgesindeki sinyallerin kontrast madde ile silinmesi fleklinde görülür. STIR T2-a rl kl veya ya -bask lanmal T2-a rl kl MRG sekanslar nda kemik ili i ödemi s n rlar iyi tan mlanamayan ve hiperintens lekeli alanlar fleklinde görülür. 7 T2- a rl kl MRG görüntülerde sinyal art fl muhtemelen kemik ili indeki inflamatuvar yan ta ba l su içeri inin art fl sonucudur. 23 MRG nin aksine US kemik ili i ödemi hakk nda yeterli bilgi vermemektedir. 1 BURS T Bursit, erken RA da yayg n görülen bir bulgudur ve asemptomatik olabilir. Elde metatars bafllar aralar nda ve alt nda yerleflir. ntermetatarsal ve submetatarsal bursitler, inflamasyon nedeniyle gadolinum sonras, ya -bask lanmal, 3D gradient-eko MRG sekanslar nda en iyi görülür. 1,24 US de, intermetatarsal ve submetatarsal bursitler heterojen (hipoekoik veya hiperekoik) ekolu kolleksiyonlar seklinde görülür. PDUS da genellikle sinoviyal bölgelerde kan ak m nda belirgin derecede art fl (hiperemi) görülür. 1 AYIRICI TANI Erken RA n n tan s primer olarak ellerin inflamatuvar artraljisine dayanmaktad r. Klinisyen, bazen özellikle konvansiyonel radyografide anormallik olmad zaman erken RA y di er baz inflamatuvar hastal klardan ay r m n yaparken zorlanmaktad r. Akut artrit ile baflvuran ve RA dan flüphe edilen vakalarda klinisyen eklem aspirasyonu öncesi MRG yi tercih edebilir. MRG nin erken sinoviti tes- 14
7 RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) pit edebilmesi, etkilenen eklemlerin da l m ve say s n n belirlenmesi ay r c tan y kolaylaflt r r. Örne in, polimyaljia romatikan n periferal bulgular ileri yaflta ortaya ç kan RA belirtileri ile kar flabilir. Kontrast sonras al nan MRG görüntüleri ile baz hastalarda sinovit tespit edebilmesi ile bu ay r m yap labilmektedir. 25 Psöriyatik artrit hastalar n MRG sinde STIR T2- a rl kl, ya bask lanmal T2-a rl kl veya ya -bask lanmal gadolinum-sonras T1-a rl kl sekanslarda kemik ili inde yayg n sinyal intensitesi de ifliklikleri görülmektedir. Bu de ifliklikler bazen yumuflak dokuda da görülebilmektedir. Psöriyatik artrite ba l kemik ili i de iflikli i eklem kapsülü içine lokalize kalmamaktad r (erken RA dakinin tersine) ve muhtemelen inflamatuvar entezite ba l olarak eklem kapsülü ötesine de yay lmaktad r. 1, 26 Sistemik lupus eritematozu hastalar nda MRG de sinovit, tenosinovit ve kemik erozyonu gibi erken RA hastalar na benzer anormallikler görülebilir. Bu nedenle MRG ile erken RA y sistemik lupus eritematozustan ay rmak mümkün olmayabilir. 1, 27 Hedef eklem tutulumuna ek olarak, belli özellikler RA y destekleyebilir. RA hastalar nda elin 4. üncü ekstansör tendonundaki tenosinovit ve tendonun yap flma yerindeki kemik ili i ödemi sistemik lupus eritematozus hastalar nda ve primer sjögren sendromu hastalar na nazaran daha s k gözlemlendi i gösterilmifltir. 27 US kemik ili i de iflikliklerini tespit edemez ancak özellikle alt ekstremiteleri tutan periferik entezit bulgular n ve baz vakalarda, parmaklardaki de ifliklikleri gösterebilmektedir. Entezitte, entezis bölgesinde hipoekoik kal nlaflma ve Doppler görüntülerinde hiperemi görülür. RA n n özellikle erken evrelerinde di er artritlerden ay r m nda US nin kullan m için daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. 1 SONUÇ MRG ve US nin, erken eklem hasar n n tespiti, sinoviyal inflamasyonun de erlendirilmesi ve tedavi karar ndaki artan rolü romatoloji prati inde yeni bir ufuk açm flt r. Romatoloji uzmanlar erken RA n n küçük sinoviyal eklemlerdeki MRG ve ultrasonografik görüntülerine aflina olmal d rlar. Her iki görüntüleme yöntemi ile, RA n n erken teflhisinin ve di er inflamatuvar artritlerden ay r c tan s n n erken evrede yap labilmesi tedavi stratejisi ve hastal n uzun dönem sonuçlar aç s ndan önemli gibi durmaktad r. Bu yaz n n haz rlanmas nda yard mlar ndan dolay Doç Dr Hakan Erdem ve Yrd Doç nanç Güvenç e sonsuz teflekkürler KAYNAKLAR 1. Boutry N, Morel M, Flipo RM, Demondion X, Cotten A. Early rheumatoid arthritis: a review of MRI and sonographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189(6): Evangelisto A, Wakefield R, Emery P. Imaging in early arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18(6): Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, doubleblind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006; 54: Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, et al. Etanercept versus methotrexate in patients with early RA. Two year radiographic and clinical outcomes. Arthritis Rheum 2002;46: St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, et al; Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset Study Group. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50 : Ashikyan O, Tehranzadeh J. The role of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of rheumatoid arthritis. Top Magn Reson Imaging. 2007; 18: Keen HI, Brown AK, Wakefield RJ, Conaghan PG. MRI and musculoskeletal ultrasonography as diagnostic tools in early arthritis. Rheum Dis Clin North Am : Hyzy MD, Slavotinek J, Smith MD. Role of ultrasound in assessment of early rheumatoid arthritis. Australas Radiol. 2007; 51: Delle Sedie A, Riente L, Bombardieri S. Limits and perspectives of ultrasound in the diagnosis and management of rheumatic diseases. Mod Rheumatol. 2008; 18: Klauser A, Demharter J, De Marchi A, et al; the IACUS study group. Contrast enhanced grey-scale sonography in assessment of joint vascularity in rheumatoid arthritis: results from the IACUS study group. Eur Radiol 2005; 15 : Klauser A, Frauscher F, Schirmer M. Value of contrastenhanced power Doppler ultrasonography (US) of the metacarpophalangeal joints on rheumatoid arthritis. Eur Radiol 2004; 14: Benton N, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McQueen FM. MRI of the wrist in early rheumatoid art- 15
8 hritis can be used to predict functional outcome at 6 years. Ann Rheum Dis. 2004; 63: McQueen F, Beckley V, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, Stewart N. Magnetic resonance imaging evidence of tendinopathy in early rheumatoid arthritis predicts tendon rupture at six years. Arthritis Rheum. 2005; 52: Østergaard M, Peterfy C, Conaghan P, et al. OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Studies. Core set of MRI acquisitions, joint pathology definitions, and the OMERACT RA-MRI scoring system. J Rheumatol. 2003; 30: Ejbjerg B, Narvestad E, Rostrup E, et al. Magnetic resonance imaging of wrist and finger joints in healthy subjects occasionally shows changes resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum ; 50: Scheel AK, Hermann KG, Ohrndorf S, et al. Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis. 2006; 65: Hoving JL, Buchbinder R, Hall S, et al. A comparison of magnetic resonance imaging, sonography, and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31 : Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VII. Ultrasound imaging in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. A comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43 : Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Ostergaard M. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004; 50 : Magnani M, Salizzoni E, Mulè R, et al. Ultrasonography detection of early bone erosions in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: McQueen FM, Benton N, Perry D, et al. Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003; 48: Palosaari K, Vuotila J, Takalo R, et al. Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA- Va 2-yr observational MRI and NC scintigraphy study. Rheumatology (Oxford). 2006; 45: Boutry N, Lardé A, Lapègue F, Solau-Gervais E, Flipo RM, Cotten A. Magnetic resonance imaging appearance of the hands and feet in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003; 30: Parodi M, Garlaschi G, Silvestri E, et al. Magnetic resonance imaging in the differential diagnosis between polymyalgia rheumatica and elderly onset rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2006; 25: Jevtic V, Watt I, Rozman B, Kos-Golja M, Demsar F, Jarh O. Distinctive radiological features of small hand joints in rheumatoid arthritis and seronegative spondyloarthritis demonstrated by contrast-enhanced (Gd- DTPA) magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 1995; 24: Boutry N, Hachulla E, Flipo RM, Cortet B, Cotten A. MR imaging findings in hands in early rheumatoid arthritis: comparison with those in systemic lupus erythematosus and primary Sjögren syndrome. Radiology. 2005; 236:
Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın. Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Sibel Zehra Aydın Koç Üniversitesi Tıp Fakültesi Amaç Romatoid artrit izleminde görüntülemenin nasıl kullanılması gerektiğine dair kanıta dayalı tıp çerçevesinde öneriler sunmak Metot 13 ülke,
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıULTRASONOGRAF N N ROMATOLOJ K HASTALIKLARDA KL N K UYGULAMALARI
ULTRASONOGRAF N N ROMATOLOJ K HASTALIKLARDA KL N K UYGULAMALARI Uzm. Dr. Burak Erer stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, stanbul ÖZET Son y llarda,
DetaylıPsöriazisli hastalarda sakroileitin manyetik rezonans görüntüleme bulguları
JCEI / İnci ve ark. Psöriazisli hastalarda sakroileitin MR bulguları 2013; 4 (2): 199-203 Journal of Clinical and Experimental Investigations doi: 10.5799/ahinjs.01.2013.02.0265 RESEARCH ARTICLE Psöriazisli
DetaylıD KEY T P S GORTALI YÜK AYIRICILAR
Dikey Sigortal Yük Ay r c lar Üç Faz Ayr Ayr Aç labilen FVS160 NH00 / 160A Üç Faz Birlikte Aç labilen Ç NDEK LER Özellikler Teknik Tablo Teknik Resimler 1 2 FVS2 NH1 / 2A FVS400 NH2 / 400A FVS60 NH / 60A
DetaylıMultipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD
Multipl Myeloma da PET/BT Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD İskelet sisteminin en sık görülen primer neoplazmı Radyolojik olarak iskelette çok sayıda destrüktif lezyon ve yaygın
DetaylıYetmifldört yafl nda, 60 paket/y l sigara içme
Plevral Görüntüleme: Tan n z Nedir? Yetmifldört Yafl nda Nefes Darl Nedeniyle Baflvuran Erkek Olgu Doç. Dr. Öner D KENSOY Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Gaziantep
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıDKEY TP SGORTALI YÜK AYIRICILAR
DKEY TP SGORTALI YÜK AYIRICILAR Dikey Sigortal Yük Ay r c lar Üç Faz Ayr Ayr Aç labilen FVS160 NH00 / 160A Üç Faz Birlikte Aç labilen Ç NDEK LER Özellikler Aksesuarlar Teknik Tablo Teknik Resimler Dikey
DetaylıÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid
DetaylıKONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ
Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri
DetaylıRomatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit
www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı
DetaylıAli Haydar Baykan 1, Hakan Sezgin Sayıner 2. Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Adıyaman
Ali Haydar Baykan 1, Hakan Sezgin Sayıner 2 1 Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Ana Bilim Dalı, Adıyaman 2 Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
Detaylıstandartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika
standartlar Standartlar ve Sertifikalar sertifika Standartlar ve Sertifikalar.1. Genel Önceki bölümlerde paslanmaz çeliklere ait pek çok özellikler, standartlar ve karfl l klar hakk nda baz bilgiler verilmiflti.
DetaylıFTR 208 Kinezyoloji II. El Bileği. yrd. doç. dr. emin ulaş erdem
FTR 208 Kinezyoloji II El Bileği yrd. doç. dr. emin ulaş erdem GİRİŞ El bileği eklemi, ön kolun distal ucu ve elin proksimal ucu arasında yer alan eşsiz bir eklemdir. Üst ekstremitenin mekanik etkinliğini
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıO-11A El Bilek Ateli Anatomik
O-6 El Bilekli i ORSA ORTOPED SANAY 8 cm. eninde özel dokunmufl elastik banttan yap lan bilekli in bir ucu üçgen fleklinde k vr larak dikilmifl ve ucuna welcro monte edilerek genifl bir ayar mekanizmas
DetaylıENDOBUTTON CL ULTRA. Etkili Polyester örgülü sutür (#5 lead and #2 flipping) kullan lm flt r
ENDOBUTTON CL ULTRA Daha geliflmifl güç ve sa laml k sa layan ENDOBUTTON CL ULTRA sistemi en kuvvetli femoral tespiti sa lamaktad r. Anatomik veya geleneksel Ön Çapraz Ba rekonstrüksiyonlar için idealdir
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıRA Hastalık Aktivitesinin İzleminde Yeni Biyobelirteçler Var mı? Dr. Gonca Karabulut Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı
RA Hastalık Aktivitesinin İzleminde Yeni Biyobelirteçler Var mı? Dr. Gonca Karabulut Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı Biyobelirteç Nedir? Normal biyolojik süreçler, patolojik süreçler
DetaylıArthritis: Conventional and Advanced Radiological Imaging. Artritler: Konvansiyonel ve İleri Düzey Radyolojik Görüntüleme
Arthritis: Conventional and Advanced Radiological Imaging Artritler: Konvansiyonel ve İleri Düzey Radyolojik Görüntüleme Artritler: Radyolojik Görüntüleme / Arthritis: Radiological Imaging Adviye Ergün
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıRomatolojik Hastalıklarda Üst Ekstremite Tutulumu
103 D TÜRK RADYOLOJİ DERNEĞİ Romatolojik Hastalıklarda Üst Ekstremite Tutulumu Şebnem Örgüç TÜRK RADYOLOJİ SEMİNERLERİ Trd Sem 2014; 2: 103-117 ÖĞRENME HEDEFLERİ Eroziv Artropatiler Seronegatif Spondiloartropati
DetaylıUÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ
Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine
DetaylıVAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI HAKKINDA KANUNDA YAPILAN DE fi KL K VAKIFLARA VERGİ MUAFİYETİ
VAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI HAKKINDA KANUNDA YAPILAN DE fi KL K 243 VAKIFLARA VERGİ MUAFİYETİ 244 VAKIFLARA VERG MUAF YET TANINMASI MADDE 20. - Gelirlerinin en az üçte ikisini nev i itibar yla genel,
DetaylıMEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarı Görüntüleme Birimi Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 1. Fizik muayene 2. Serolojik Testler 3. Görüntüleme 4. Biyopsi Patolojik
Detaylı11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ
11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
Detaylıİçerik. Plak Oluşumu. Plak görüntüleme BT- BTA. Karotis Plağı: patofizyolojiden görüntülemeye. Karotis Plağı Kompozisyonu BT de dansitesine göre
İçerik Karotis Plağı: patofizyolojiden görüntülemeye Dr Ercan KARAARSLAN Acıbadem Maslak Hastanesi, Radyoloji Hassas plak tanımı Plak oluşum kaskatı Plak kompozisyonu MR ile tanıma Medikal tedavinin plak
DetaylıGENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL
Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading
DetaylıF Z K BASINÇ. Kavram Dersaneleri 42
F Z BASINÇ ÖRNE : ÇÖZÜ : Özdefl iki tu lan n I, II, III konumlar ndayken yere uygulad klar toplam bas nç kuvvetleri, iki tu lan n a rl klar toplamlar na eflittir. Bu nedenle F = F = F olur. yer I II III
DetaylıTiroid nodüllerinde TİRADS skorlamasının güvenirliliği
Tiroid nodüllerinde TİRADS skorlamasının güvenirliliği Op. Dr. Sabri Özden, Op. Dr. Şiyar Ersöz, Dr. Bulut Özkan, Doç. Dr. Barış Saylam, Doç. Dr. Mesut Tez Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Detaylı6 MADDE VE ÖZELL KLER
6 MADDE VE ÖZELL KLER TERMOD NAM K MODEL SORU 1 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER MODEL SORU 2 DEK SORULARIN ÇÖZÜMLER 1. Birbirine temasdaki iki cisimden s cakl büyük olan s verir, küçük olan s al r. ki cisim bir
DetaylıERKEN ROMATO D ARTR T TEDAV S NDE B YOLOJ K AJANLAR
RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 17-22) ERKEN ROMATO D ARTR T TEDAV S NDE B YOLOJ K AJANLAR Prof. Dr. hsan Ertenli Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, Ankara
DetaylıCO RAFYA KONUM. ÖRNEK 2 : Afla daki haritada, Rize ile Bingöl il merkezlerinin yak n ndan geçen boylam gösterilmifltir.
CO RAFYA KONUM ÖRNEK 1 : Aralar nda 1 lik fark bulunan iki paralel aras ndaki uzakl k de iflmezken, aralar nda 1 lik fark, bulunan iki meridyen aras ndaki uzakl k Ekvator dan kutuplara gidildikçe azalmaktad
DetaylıRomatoid Artrit Tedavisinde MAP Kinaz İnhibitörleri MAP Kinase Inhibitors in Rheumatoid Arthritis Prof Dr Salih Pay 12 Mart 2011
Romatoid Artrit Tedavisinde MAP Kinaz İnhibitörleri MAP Kinase Inhibitors in Rheumatoid Arthritis Prof Dr Salih Pay 12 Mart 2011 Cell growth differentiation Inflamation Cytokine production Extracellular-regulated
DetaylıÜN TE II L M T. Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler
ÜN TE II L M T Limit Sa dan ve Soldan Limit Özel Fonksiyonlarda Limit Limit Teoremleri Belirsizlik Durumlar Örnekler MATEMAT K 5 BU BÖLÜM NELER AMAÇLIYOR? Bu bölümü çal flt n zda (bitirdi inizde), *Bir
DetaylıTablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)
3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıAksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri
Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri Prof.Dr. M.Pamir ATAGÜNDÜZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı 11 Nisan 2014 Ana Başlıklar
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıHASAR TÜRLER NE GÖRE BAfiVURU ADETLER OCAK-ARALIK 2009/2010
2010 Y l nda Güvence Hesab na Yap lan lar Rekor Düzeyde Artt A. Kadir KÜÇÜK Güvence Hesab Müdürü üvence Hesab nda 2010 y l nda yap - G lan baflvurularda yüzde 111 gibi rekor bir art fl yaflan rken, toplam
DetaylıS-1 Silikon Tabanl k 3/4. S-2 Silikon Tabanl k 4/4 nce. Silikon Ürünler. S-3 Silikon Tabanl k 4/4 Mavi Noktal
S-1 Silikon Tabanl k 3/4 Yüksek kaliteli silikondan üretilen 3/4 tabanl k ark takviyesi destekli olup fazla ayakta kalan kifliler ve a r l ayaklar için ayakkab içine kolayl kla tak lmas için yar m tabanl
DetaylıKONUŞMA ÖZETLERİ. Ultrasonografi Fiziği Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa
Konuşmacı: Konu: Kurum: Ayşe Merve Ata Ultrasonografi Fiziği Viranşehir Devlet Hastanesi, Şanlıurfa Ultrasonografi (US) dokuları gerçek zamanlı görüntüleyen bir araçtır. Görüntüler yüksek frekanslı ses
Detaylıİçindekiler. 2. Zaman Verilerinin Belirlenmesi 47
İçindekiler 1. Süreç Verileri Yönetimine Giriş 1 1 Giriş 3 2 Temel Bilgiler 5 2.1 Refa ya göre süreç yönelimli zaman verileri yönetimi anlayışı 5 2.2 Standart süreçte veriler 8 2.2.1 Yönetim verileri 9
DetaylıAksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı
Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE. Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir.
ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE Adalet ilkin devletten gelmelidir Çünkü hukuk, devletin toplumsal düzenidir. ARISTO 88 ARAMALI VERG NCELEMES NDE SÜRE 1. KONU 213 say l Vergi Usul Kanunu nun (VUK) 142, 143,
DetaylıKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 28 Haziran 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
DetaylıDoç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN*
Yeni Nükleer Reaktörler: Tasar m Kriterleri Doç. Dr. Cemal Niyazi SÖKMEN* Girifl: Nükleer reaktörler halen dünyadaki elektrik üretiminin %16-17 sini sa lamaktad rlar. 50 y l aflk n bir geçmifle sahip nükleer
DetaylıYrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları
I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8
DetaylıN-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel)
N-3 Diz Sabitleyici (Posterior Sheel) Laminasyon tekni i ile kaplanm fl 1 cm lik özel süngerli kumafltan yap lan dizli in sa ve sol yanlar nda 1'er adet arkada ise 3 adet cep içine yerlefltirilmifl sert
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıDiabetes Mellitus ta Ayak Tendonlarındaki Değişikliklerin Değerlendirilmesi
Diabetes Mellitus ta Ayak Tendonlarındaki Değişikliklerin Değerlendirilmesi Büşra Yürümez 1, Müjde Aktürk 2, Murat Uçar 3, Mehmet Ali Can 3, Alev Eroğlu Altınova 2, Emre Arslan 2, Nil Tokgöz 3, Füsun Baloş
DetaylıYay n No : 1610 Hukuk Dizisi : Bas - Ekim 2005
I B&M Prof. Dr. Erdener YURTCAN KABAHATLER KANUNU VE YORUMU stanbul 2005 Yay n No : 1610 Hukuk Dizisi : 718 1. Bas - Ekim 2005 ISBN 975-295 - 494-4 Copyright Bu kitab n bu bas s n n Türkiye deki yay n
DetaylıG ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl
220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
SAYILAR Kümeler 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Bir kümeyi modelleri ile belirler, farkl temsil biçimleri ile gösterir. Belirli bir kümeyi temsil ederken afla da belirtilen bafll
DetaylıFTR 208 Kinezyoloji II. El bileği III. yrd. doç. dr. emin ulaş erdem
FTR 208 Kinezyoloji II El bileği III yrd. doç. dr. emin ulaş erdem EL BİLEĞİ EKSTANSÖR KASLARI El Bileği Ekstansör Kasları Primer M.Ekstansör karpi radialis longus M.Ekstansör karpi radialis brevis M.Ekstansör
DetaylıTRD KIŞ OKULU KURS 2, Gün 3. Sorular
TRD KIŞ OKULU KURS 2, Gün 3 Sorular SORU 1 Romatoid artrit ile psöryatik artritin birbirinde ayırt edilmesinde EN ÖNEMLİ radyografik özellik hangisidir? a. Uniform eklem aralığı daralmasının varlığı veya
DetaylıSÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com
SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını
DetaylıOYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.
OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıDiyarbak r ilinde yeni kurulan bir romatoloji poliklini inde romatoid artrit hastalar n n özellikleri: Gecikmifl tan
Araflt rma / Research Article RAED Dergisi 2012;4(1):1-5 2012 RAED doi:10.2399/raed.12.003 Gelifl tarihi / Received: Eylül / September 16, 2011 Kabul tarihi / Accepted: Aral k / December 23, 2011 Çevrimiçi
DetaylıELEKTRON K DEVRE ELEMANLARI
LKTRO K DVR LMALARI MODL SORU 1 DK SORULARI ÇÖZÜMLR MODL SORU 2 DK SORULARI ÇÖZÜMLR 1. Diyot kare dalgan n negatif parças n geçirmeyece inden ç k fl gerilimi; 1. fiekildeki K transistörü ; L transistörü
DetaylıDünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)
Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıTopolojik Uzay. Kapak Konusu: Topoloji
Kapak Konusu: Topoloji Topolojik Uzay Geçen yaz da nin, ad na aç k dedi imiz baz altkümelerini tan mlad k ve bir fonksiyonun süreklili ini tamamen aç k kümeler yard m yla (hiç ve kullanmadan) ifade ettik.
DetaylıDo algaz ve LPG çin. Gaz Yak tl Brülörler. ALG Serisi 30-1.200 kw. GARANTi
o algaz ve LPG çin Gaz Yak tl Brülörler ALG Serisi -. kw GARANTi ALG Serisi Gaz Brülörleri leri Teknoloji Gaz brülörleri uzun süreli testler sunucunda gaz konusunda deneyimli uzmanlar taraf ndan gelifltirildi.
DetaylıPnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar
DetaylıSizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek. Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler
Sizinle araştırmalar bir adım daha ileriye gidecek Hastalara ait veri ve tahlillerin kullanılması hakkında bilgiler Sayın hast, Hastalıkların teşhisi ve tedavisinde son on yılda çok büyük gelişmeler kaydedildi.
DetaylıBöbrek kistleri olan hastaya yaklaşım
Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik
DetaylıZihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri
TRAKYA ÜN V TIP FAK DERG 2005;22(2):88-92 KL N K ARAfiTIRMA Zihin ve Hareket Engelli Çocuklar çin E itim Araflt rma ve Uygulama Merkezi nde zlenen Olgular n Demografik Özellikleri Demographic Characteristics
DetaylıSIK KARŞILAŞILAN KAS İSKELET LEZYONLARINDA AYIRICI TANI
SIK KARŞILAŞILAN KAS İSKELET LEZYONLARINDA AYIRICI TANI Dr. İbrahim ADALETLİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Radyoloji AD. Pediatrik Radyoloji Bilim Dalı Olgu 1 Tanınız nedir? 1- Enkondrom 2- Non ossifaying
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
SAYLAR Do al Say lar Parças ve fl n 6. SNF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YLLK PLAN Süre/ KAZANMLAR Ders AÇKLAMALAR 1. Do al say larla ifllemler yapmay gerektiren problemleri çözer ve kurar. Do al say
DetaylıHAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U
KONTROLSÜZ GÜÇ, GÜÇ DE LD R www.pirelli.com.tr HAF F T CAR ARAÇ LAST KLER ÜRÜN KATALO U 2008 Hafif ticari araç geliflimi Hafif ticari araç kategorisi çok genifl yelpazedeki araçlar kapsamaktad r: Ticari
DetaylıAFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)
AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle
DetaylıAmaç: Dizdeki travmatik veya dejeneratif k k rdak lezyonlar n n. de erlendirilmesinde farkl MRG sekanslar n n etkinli i
Eklem Hastal klar ve Cerrahisi Joint Dis Rel Surg Joint Diseases and Related Surgery Çal flma - Araflt rma / Original Article 2006;17(1):1-8 Dizdeki travmatik veya dejeneratif k k rdak lezyonlar n n de
DetaylıTepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com.
Tepetarla Mahallesi Demiryolu Mevkii Sar mefle Beldesi zmit - Kocaeli / TURKEY Tel: 00 90 262 371 57 00 Fax: 00 90 262 371 57 01 montel@montel.com.tr www.montel.com.tr kullan m k lavuzu users manual onderhoudsvoorschrift
DetaylıOsteoartrit. Uzm. Fzt. Kağan Yücel Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv.
Osteoartrit Uzm. Fzt. Kağan Yücel Ufuk Üni. SHMYO Öğrt. Grv. OSTEOARTRİT Primer nonenflamatuar artiküler kartilajın bozulması ve reaktif yeni kemik oluşumu ile karakterize,eklem ağrısı,hareket kısıtlılığı
DetaylıBT ve MRG: Temel Fizik İlkeler. Prof. Dr. Utku Şenol Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı
BT ve MRG: Temel Fizik İlkeler Prof. Dr. Utku Şenol Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı Elektromanyetik Spektrum E= hf 1nm 400-700nm 1m Kozmik ışınlar Gama ışınları X ışınları Ultraviole
DetaylıCO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :
CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
DetaylıÇocuk ve Tüberküloz (Verem)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuk ve Tüberküloz (Verem) Pediyatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne
Detaylıönce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir
önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye
DetaylıTANIM. Ankilozan Spondilit (spondilartrit) Spondilit = vertebraların (omurların) inflamasyonu
ANKİLOZAN SPONDİLİT TANIM Ankilozan Spondilit (spondilartrit) Spondilit = vertebraların (omurların) inflamasyonu Nedeni belli olmayan, kronik gidişli, ilerleyici karakterde inflamatuvar bir hastalıktır.
DetaylıCO RAFYA AKARSULAR. ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir.
CO RAFYA AKARSULAR ÖRNEK 1 : Afla daki haritada bir yöredeki akarsular gösterilmifltir. K ÖRNEK 2 : Bir nehrin deltas ndan, on y ll k bir biriktirme kesiti al narak incelenmifltir. Bu inceleme sonucunda
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıNontravmatik Patellar Tendon Rüptürü Nontraumatic Rupture Of The Patellar Tendon Radyoloji
Nontravmatik Patellar Tendon Rüptürü Nontraumatic Rupture Of The Patellar Tendon Radyoloji Başvuru: 10.04.2015 Kabul: 08.07.2015 Yayın: 06.08.2015 Ayşe Umul 1, Hasan Ali Ekşili 1, Barbaros BAykal 1 1 Süleyman
DetaylıKlinik araflt rmalarda örneklem say s n n belirlenmesi ve güç (power) analizi
Derleme / Review RAED Dergisi 2011;3(1-2):29-33 doi:10.2399/raed.11.005 Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 18, 2011 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011 Klinik araflt rmalarda örneklem
DetaylıKANSERDE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME DOÇ. DR.İSMAİL MİHMANLI
KANSERDE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME DOÇ. DR.İSMAİL MİHMANLI AMAÇ Kanser ön ya da kesin tanılı hastalarda radyolojik algoritmayı belirlemek ÖĞRENİM HEDEFLERİ Kanser riski olan hastalara doğru radyolojik tetkik
DetaylıHZ Z Ankraj Tespit Sistemleri
HZ Z Ankraj espit Sistemleri an t m Direkt montaj ; beton duvarlara dübel ile noktasal tespit. ndirekt montaj: profil sistemine civatalar ile montaj. Üç boyutta ayarlanabilir. H zl ve kolay tespit. Yatay
DetaylıAdrenal lezyonların görüntüleme bulguları. Dr. Ercan KOCAKOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul
Adrenal lezyonların görüntüleme bulguları Dr. Ercan KOCAKOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenme hedefleri Adrenal bez kitlelerinin BT ile değerlendirilmesinde temel prensip ve bulguları öğrenmek
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
Detaylı