FUNDAL VARİSLER SLERİN HEPATOLOJİ OKULU ANTALYA,2008

Transkript

1 FUNDAL VARİSLER SLERİN ENDOSKOPİK K TEDAVİSİ HEPATOLOJİ OKULU ANTALYA,2008

2 Siroz son dönem d karaciğer hastalığı olup portal hipertansiyona neden olur. Gastroözofageal varisler portosistemik kollaterallerle en ilişkili komplikasyondur. Varislerin rüptürü kanama demektir Sirozun en ölümcül l komplikasyonudur. PRACTICE GUIDELINES Prevention and Management of Gastroesophageal Varicesand Variceal Hemorrhage in Cirrhosis, Guadalupe Garcia-Tsao, Am J Gastroenterol 2007;102:

3 Gastroözofageal varisler sirozlu hastaların yaklaşı şık k % 50 sinde bulunur. Hastalığı ığın n ciddiyeti ile orantılıdırlar. rlar. Child A hastalarının n % 40 ında Child C hastalarının n % 85 inde Daha önce hiç varis saptanmamış hastalarda yılda % 8 oranında nda varis gelişmektedir. Varis gelişimini imini predikte eden en önemli gösterge ise HVPG >10 mm Hg oluşudur. udur. Pagliaro L,1994, Groszmann RJ, Garcia-Tsao G N Engl J Med

4 CHILD sınıflaması Puan Ensafalopati yok Evre 1-2 Evre 3-4 (kronik) Assit yok hafif/orta yoğun( diüretik cevapsız) Bilirubin(mg/dl) <2 2-3 >3 Albumin(g/dl) > <2.8 PTZ /INR < > puan : Child A 7-9 puan :Child B puan :Child C

5 Gastrik varisler özofagus varislerinden daha seyrek görülürler. g rler. Portal hipertansif hastaların n % ünde görülmektedirler. Kanama riskleri daha yüksektir. y Gastrik varislerin 2 yılda y kanama riski % 25 olarak bildirilmiştir. Sarin SK et al. Hepatology 1992;16:

6 Gastrik varislerin sınıflandırılması: GOV:Gastroözofageal GOV 1 ve GOV 2 IGV:İzole gastrik varis Sarin Hepatology 1992; 16:

7 Primer veya sekonder( özofagus varislerinin tedavisinden sonra) olarak gelişen en gastrik varislerin; % 70 i i GOV 1 %21 i i GOV 2 %7 si IGV 1 dir. 1 Kanama riski en yüksek y olanlar IGV 1(% 78) ve GOV 2 (% 55) GOV 1 ve IGV 2 % 10 dan az kanarlar. Endoskopik tedavi en kolay GOV 1 de 1 yapılır.

8 Gastrik varislerin nedenleri Primer Sekonder ( Özofagus varis tedavisinde sonra) Pankreatit Pankreatik neoplazm Splenik ven trombozu Splenik ven stenozu Splenik arter anevrizması Periportal cerrahi Lenfoma Metastatik kanserler Retroperitoneal fibrozis Koagulopati

9 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 4 : 2008

10 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 4 : 2008

11 GASTROENTEROLOGY 2004;126:

12 Portal HT gelişti tiğinde inde 2 ana venöz yol açılır. a 1 Sağ-sol gastrik venler; Distal özofagus ve kardiayı azygoz sistemine drene eder. Özofagus varisleri ve GOV1 2-Kısa posterior gastrik venler Normalde fundusu splenik vene drene eder. PHT gelişti tiğinde inde akım m mideye döner. d GOV2 ve IGV1

13 Özofagus varislerini gastrik varislerden ayıran özellikler Özofagus varisleri ;l propria yüzeyel submukoza Gastrik varisler; derin submukoza Spontan splenorenal, gastrorenalşantlar antlar gastrik varisler ile splenik ven arasında gelişir( ir( % 60-85).

14 Endoscopy, 2004

15 IGV1

16 Kanayan gastrik varislerin mortalitesi yüksek olup tekrar kanama riski de daha yüksektir.

17 Gastrik varisler için i in kanama riskini gösteren g faktörler: varisin büyüklb klüğü Büyük(> 10 mm ) Orta ( mm) Küçük k (< 5 mm ) Child sınıflaması (C>B>A) Varis üzerinde kanama işaretlerinin i varlığı Kim Hepatology 1997;25:

18 Fundal varislerin tedavisi Farmakolojik Endoskopik Radyolojik Cerrahi Endoskopik skleroterapi Endoskopik bant ligasyonu???? Doku yapıştırıcıları Trombin Diğerleri; Klip, detechable snare..

19 Gastrik varis kanamaları klinisyenlere meydan okumaya devam etmektedir. Çünkü gastrik varislerin doğal seyri farklıdır. Gastrik varislerin kanama riski özofagus varislerinin yarısı kadar olmasına rağmen transfüzyon gerektiren ve ölümcül olan kanamalar daha fazladır. Özellikle IGV de... Gastrik varisler daha büyüktür. Daha düşük portal basınç vardır. Kan akımı daha fazladır. Varis duvarının gerilimi artmıştır. Gastrorenal portosistemikşantlar vardır.

20 Akut kanamada yaklaşı şım Balon tamponad Köprü tedavisidir. Her yerde bulunabilir. Hastaların n % 80 inde başar arı sağlar ama tekrar kanama sıkts ktır. Gastrik balonun volümünün n daha büyük b k olması gerekir.(linton Nachlas tüpü) Aliment Pharmacol Ther 2006

21

22

23 Endoskopik tedaviler Skleroterapi(EIS) Gastrik varislerin çoğunda büyük gastrorenal şantlar vardır. Şant drenaj yapan bir vendir ve rüptürü öldürücüdür. Çünkü kan akımı çok fazladır. Konvansiyonel endoskopik injeksiyon tedavisi soliter gastrik varislerin tedavisinde yetersizdir. Sklerozan bu aşırı kan akımı nedeni ile kolayca difüzyona uğrar. Aliment Pharmacol Ther, 2006

24 Endoskopik tedaviler Skleroterapi Ateş Retrosternal göğüs s ağrısıa Disfaji Plevral efüzyon İlk saat içinde Mukozal ülserler; terarlayan kanamalara neden olur Perforasyon ve mediastenit nadir fakat ciddi % 50 mortal komplikasyonlardır.

25 Journal of Gastroenterology and Hepatology (2005) 20,

26 Endoskopik Tedaviler Endoskopik bant ligasyonu ( EVL) Varis band ligasyonu özofagus varis kanamaları için in kullanılan lan bir yöntemdir. y Detachable snare ve benzeri malzemeler ile gastrik varisleri bağlama yöntemleri y denenmiş ancak kontrollü çalışmalar yok. Geçerli erli yöntem y multiband sistemler Bantlama retrofleksiyonda veya normal pozisyonda yapılabilir. Özofagus varisleri varsa aynı seansda bağlanmal lanmalıdır. Aliment Pharmacol Ther, 2006

27 Endoskopik Tedaviler Endoskopik bant ligasyonu ( EVL) > 2 cm olan gastrik varisler için i in detachable snare Daha küçük üçükler için i in lastik bandlar Endoscopy hasta, kontrolsüz % 67 GOV1 % 33IGV1 EBL ve EIS kombine kullanılm lmış: % 100 hemostaz( ( aktif kanayan 18 hasta)

28 Endoskopik Tedaviler Endoskopik bant ligasyonu ( EVL) Doku yapış ıştırıcıları ile EBL karşı şılaştırılmış: 1- Randomize,Hepatology 2001 Syanoakrilat grubunda başlang langıç hemostaz daha iyi % 85 e karşı şın n % Hepatology,2006 etkinliği i daha iyi Multiband kullanılm lmış Skleroterapi ile kombinasyonu daha tam kabul görmüş değil.

29 ! Standart endoskopik tedaviler skleroterapi ve bant ligasyonu daha az etkindir.

30 Doku yapıştırıcıları Endoskopik tedaviler N-bütil-2 syanoakrilat(monomer monomer) ) ve benzerleri Başlang langıç hemostazı % 90 civarındad ndadır. Skleroterapiden iyi görünmektedir. g Tromboz olabilir; cerebral,portal ven,, ve pulmoner emboli, splenik infarkt bildirilmiştir.

31 Endoskopik tedaviler Doku yapıştırıcıları Endoskopik skleroterapi ve Endoskopik bant ligasyonu ile doku yapış ıştırıcıları karşı şılaştırılmış; ** N-bütilN til-syanoakrilat,izobütil-2-siyanoakrilat ve trombin gastrik varis kanamalarını daha iyi kontrol etmekte ve tekrar kanama az olmaktadır. Hepatology 2001 Doku yapış ıştırıcıları ile akut kanama kontrolü % ,tekrar kanama % Endoscopy 2000 GIE 2000

32 Doku yapıştırıcıları Endoskopik tedaviler Endoscopy 1995 J Gastroenterol Hepatol 1999 AJG 2002 Hemostaz sağlama daha iyi Tekrarlayan kanama daha az Mortalite daha az

33 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2004

34

35 2007

36 2007

37 2007

38 2007

39 EUS-guided injection of cyanoacrylate in perforating feeding veins in gastric varices: results in 5 cases Rafael Romero-Castro et al. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 66, No. 2 : 2007

40 Endoskopik tedaviler Trombin İlk kez 1947 de gastrik varisler için i in kullanılm lmıştır. r. Arch Surg 1947 Hemostatik ajandır. Steril lyofilize toz halinde elde edilmektedir Ünite /5 ml SF ile sulandırılır. r.

41 Gastrointestinal Endoscopy - Volume 61, Issue 6 (May 2005)

42 Sekonder proflaksi Skleroterapi 1-22 haftalık k aralarla yapılmaktad lmaktadır. Tekrar kanama riski yüksektir y % Varis eradikasyonu düşüktd ktür. Gastroenterology 1992 GIE 1997 Gut 2000

43 Sekonder proflaksi Doku yapış ıştırıcıları 1-22 haftalık k aralarla kullanılır. Tekrar kanama oranı düşüktür. varis eradikasyonu % 94 başar arılmaktadır. Toplam varis eradikasyonu GOV1,GOV2 ve IGV1 için i in % 80 dir. Gastrik varislerden tekrar kanamayı önlerler ve etkindirler

44 Sekonder proflaksi Trombin; ; Kontrollü çalışmalar yok Tekrar kanama % 11 eradikasyon % 6???? EBL; haftalık k aralarla yapılabilir. Tekrar kanama % 11 ancak iki yılda y % 100 varis tekrarı GIE, 2002 Kombinasyon tedavileri ve detachable snare????

45 Diğer tedaviler Balon occluded transvenous obliteration TİPS Cerrahi

46 GASTROENTEROLOGY 2004;126:

47 Aliment Pharmacol Ther, 2006 Kanayan gastrik varis Resüssitasyon GOV2,IGV1,IGV2 GOV1 Doku yapıştırıcısı İkinci seçenek EBL,trombin Kanama kontrolü Doku yapıştırıcısı veya Öz. varisini tedavi et Evet Hayır Cyanoak. Splenektomi, embolizasyon, Balon tamponad Beta blokür veya TİPS TİPS Şant Splenektomi, embolizasyon

48 Kanayan gastrik varisli hastalarda syanoakrilat tercih edilmeli EBL yapılamazsa ikinci seçenek olmalı Bu tedavilere rağmen kanama kontrolü sağlanmazsa TİPS tercih edilmeli Practise Guidelines Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis Guadalupe Garcia-Tsao, et al AJG 2007

49 Pratik noktalar Syanoakrilat varis içine i ine enjekte edildiğinde inde kan veya su ile kontak halinde polimerize oluraak yapışı ışır; 1- Enjektör r varis içine i ine yapışı ışır r ve fatal kanamalara neden olur. Ne yapılmal lmalı?

50 Pratik noktalar Sulandırma; yaklaşı şık k 1ml syanoakrilat 1-3 ml lipiodol ile sulandırılarak larak sağlan lanır r. Bu ne demektir ve nasıl l bir risk taşı şır r?

51 Internal Medicine Journal 36 (2006)

52 Pratik noktalar Enjeksiyon yavaş yapılmal lmalı İğne yavaş uzaklaştırılmal lmalı Syanoakrilat sonrası SF ile polimerizasyon hızlandırılmalı Enjeksiyon volümü 1 ml ile sınırlanmals rlanmalı Enjeksiyon sonrası PPI verilmeli Enjeksiyon sonrası 7 gün g n antibiyotik verilmeli GIE, Rengstorff,Binmoeller Binmoeller,2004

53 Pratik noktalar Sistemik embolizasyon % 2 - splenik infarkt - splenik ven trombozu -intestinal infarktlar Emboli riski; -vasküler anatomiye -polimerin polimerizasyon zamanına na (syanoakrilatın tipi) -Lipiodol ile dilüsyon oranına na Bakteriyemi

54 Pratik noktalar n-bütil syanoakrilat 2-octyl syanoakrilat(polimerizasyon zamanı uzun) Enjeksiyon tekniği i kolay, Sulandırılmadan lmadan kullanılmakta lmakta Enjeksiyon zamanı uzun Kateterin prematur donarak varise yapış ışma riski yok Endoskopa zararı az Kazara endoskopa bulaşı şırsa yıkanabilir, y silinerek çıkartılabilir.