ÝNMELÝ HASTALARDA ÝDEOMOTOR APRAKSÝ SIKLIÐI VE KLÝNÝK FAKTÖRLERÝN ETKÝSÝ

Transkript

1 Orjinal Makale / Original Article ÝNMELÝ HASTALARDA ÝDEOMOTOR APRAKSÝ SIKLIÐI VE KLÝNÝK FAKTÖRLERÝN ETKÝSÝ PREVALENCE OF IDEOMOTOR APRAXIA IN PATIENTS WITH STROKE AND EFFECTS OF CLINICAL FACTORS Sibel Ünsal-Delialioðlu 1, Kurtuluþ Kaya 1, Canan Çulha 1, Murat Kurt 2, Sumru Özel 1 ÖZET Amaç: Çalýþmanýn amacý inmeli hastalarýmýzýn apraksi yönünden deðerlendirilmesi ve ideomotor apraksi sýklýðýnýn belirlenmesidir. Metod: Çalýþmaya 80'i sol, 64'ü sað hemisfer hasarlý toplam 144 inmeli hasta alýndý. Apraksi varlýðý ideomotor apraksi testi (IAT) ile, günlük yaþam aktiviteleri Fonksiyonel Baðýmsýzlýk Ölçeði ile hastaneye yatýþtan sonra ilk üç gün içerisinde deðerlendirildi. Bulgular: Ýdeomotor apraksi testine göre 144 hastanýn 53'ünde (%36,8) apraksi varlýðý saptandý. Sol hemisfer hasarlý hastalarýn 41'inde (%51,3), sað hemisfer hasarlý hastalarýn 12'sinde (%18,8) apraksi saptandý. Sað hemisfer hasarlý hastalarda þiddetli düzeyde apraksi saptanmadý. Ýdeomotor apraksi varlýðý ile cinsiyet ve hemiplejik taraf arasýnda anlamlý korelasyon saptanýrken eðitim düzeyi, etyolojik faktör arasýnda anlamlý korelasyon saptanmadý. Apraksi puaný ile yaþ, ve inme süresi arasýnda da anlamlý korelasyon saptanmadý. Sonuç: Bu çalýþma inmeli hastalarýn yaklaþýk üçte birinin apraksik olduðunu, sol hemisfer hasarlý hastalarda apraksinin daha sýk görüldüðünü ve sað hemisfer hasarlý hastalardakinden daha þiddetli olduðunu ortaya koymaktadýr. Bu nedenle inmeli hastalar, özellikle de sol hemisfer hasarlý hastalar apraksi yönünden test edilmeli, apraksi varlýðý ve þiddeti belirlenmelidir. Anahtar Kelimeler: Ýdeomotor apraksi, inme, rehabilitasyon SUMMARY Objective: The objective of this study was to evaluate stroke patients in terms of apraxia and to investigate the prevalence of apraxia in patients after stroke. Material-Methods: The study included a total of 144 patients, of whom 80 had a left hemisphere lesion and 64 had a right hemisphere lesion. The subjects were evaluated for presence of apraxia by Ideomotor Apraxia Test (IAT), and their activities of daily living were measured using Functional Independence Measure (FIM) during the first three days after admission into the hospital. Results: Apraxia was positive in 53 (36.8%) of 144 patients. Forty-one (51.3%) of the 80 patients with left hemisphere lesion and 12 (18.8%) of the 64 patients with right hemisphere lesion were found to have apraxia. Presence of apraxia showed a significant correlation with sex and with hemiplegic side, while it did not have any correlations with education level and with etiological factor. No significant correlations were found between apraxia scores and age and stroke period. Conclusion: This study indicates that approximately one-third of stroke patients have apraxia. Apraxia is more frequent in patients with a left hemisphere stroke, and apraxia severity in patients with left hemisphere stroke is higher than in patients with right hemisphere stroke. Therefore, especially patients with a left hemisphere stroke should be tested with respect to apraxia, and presence of apraxia as well as its severity should be determined. Key words: Ideomotor apraxia, stroke, rehabilitation Yazýþma Adresi / Correspondence Address: Sibel Ünsal-Delialioðlu, Yeniçað Mah. Miralay Nazýmbey Sok. No: 145/ , Yenimahalle/ANKARA Tel No: Fax No: GSM No: sibelunsal74@yahoo.com 1 Ankara Fizik Tedavi Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi III. FTR Kliniði, Ankara 2 Ondokuzmayýs Üniversitesi Fen Edebiyat Fakültesi Psikoloji Bölümü, Samsun

2 INMELI HASTALARDA IDIOMOTOR APRAKSI, Ünsal-Delialioðlu 15 GÝRÝÞ Önceden öðrenilmiþ kompleks veya beceri isteyen hareketlerin motor, sensoriyal bozukluk ve ataksi olmaksýzýn yapýlamamasýna apraksi denir (1-3). Beyin hasarý sonrasý apraksi oluþumu ilk kez Liepmann tarafýndan bildirilmiþtir. Ýnmeli hastalarda apraksi sýk görülmekle birlikte prevelansý tam olarak bilinmemektedir. Literatürdeki çalýþmalarda sol hemisfer hasarlý hastalarda apraksi prevelansý %28-57 (median skor %45) arasýnda, sað hemisfer hasarlý hastalarda ise %0-34 (median skor %8) arasýnda deðiþen oranlarda bildirilmektedir (4). Ancak bu araþtýrmalarýn çoðunda apraksi tanýsý standardize testler kullanýlmadan klinik deðerlendirmelere göre yapýlmýþtýr (5). Bizim çalýþmamýzýn özelliði inmeli hastalarda apraksi sýklýðýnýn geçerlilik ve güvenirliliði yapýlmýþ bir testle objektif olarak deðerlendirilmesidir. Çalýþmanýn amacý inmeli hastalarýn ideomotor apraksi testi ile deðerlendirilerek apraksi sýklýðýnýn belirlenmesidir. METOD Hastalar Çalýþmaya, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi'nde, Þubat Kasým 2006 tarihleri arasýnda yatarak rehabilitasyon programý uygulanan 80'i sol hemisfer hasarlý, 64'ü sað hemisfer hasarlý, 48'i kadýn 96'sý erkek, yaþ ortalamasý 54,25±8,99 yýl, inme süresi ortalamasý 84,44±71,81 gün olan toplam 144 inmeli hasta alýndý. Hastalar yapýlacak iþlemler hakkýnda bilgilendirildi ve gönüllü olarak çalýþmaya katýlmayý kabul ettiler. Hastalarýn çalýþmaya alýnma kriterleri: koopere olabilmesi, sað elinin dominant olmasý, Türkçe bilmesi, en az ilkokul mezunu olmasý, daha önce inme geçirmemiþ olmasý, apraksi testinin uygulandýðý vücut kýsýmlarýnda motor, duyu, tonus bozukluðu ya da ataksi þeklinde nörolojik defisitinin bulunmamasý, görme defekti ve psikiyatrik hastalýðý olmamasýdýr. Bilateral inmeli hastalar ve iþaretleme testi ile ihmal sendromu saptanan hastalar çalýþmaya dahil edilmedi. Çalýþma süresince 800 inmeli hastaya yatarak rehabilitasyon programý uygulanmýþ olup, 656 hasta çalýþmaya alma kriterlerine uymadýðý için çalýþma dýþý býrakýldý. Hastalarýn yaþý, cinsiyeti, eðitim düzeyleri, hemiplejik tarafý, etyolojik nedenler ve olay süreleri kaydedildi. Kullanýlan testler: Apraksi testi: Apraksi varlýðýný belirlemek amacýyla ideomotor apraksi testi (IAT) kullanýldý. IAT herbiri 5 madde içeren dört farklý kategoride (fasiyal, üst ekstremite, enstrümental, kompleks) toplam 20 maddeden oluþmaktadýr. Apraksi testinde (*) ile iþaretli olan maddelerde gerektiðinde ilgili obje kullanýlabilmektedir. Fasial: 1) dilini dýþarý çýkar 2) gözlerini kapat 3) ýslýk çal 4) çiçek kokla* 5) kibriti üfleyip söndür.* Üst ekstremite: 1) yumruk yap 2) asker selamý ver 3) el salla 4) baþýný kaþý 5) parmaklarýný oynat. Enstrümental: 1) tarak kullan* 2) diþ fýrçasý kullan* 3) kaþýk kullan* 4) çekiç kullan* 5) anahtar kullan* Kompleks: 1) araba kullanýyormuþ gibi yap 2) kapýya vuruyor gibi yap 3) kaðýt katlýyor gibi yap* 4) sigara yakýyor gibi yap 5) saz çalýyor gibi yap IAT'de yer alan her bir madde her hastaya ayný kiþi tarafýndan sözel yönerge olarak verildi ve hastanýn saðlam tarafý ile verilen komutu gerçekleþtirmesi istendi. Doðru tepki vermediðinde ya da farklý tepki verdiðinde, hareket hastaya gösterildi ve taklit etmesi istendi. Hastaya sözel yönerge verilmesi ve hareketin gösterilmesi en fazla iki kez yapýldý. Hastanýn doðru performansýna 3 puan, yetersiz fakat tanýmlanabilir performansýna 2 puan, yetersiz ve kýsmen tanýmlanabilir performansýna 1 puan verildi. Hasta sadece obje verildiðinde doðru performansý sergilerse 1 puan verildi. Tanýmlanamayan, iliþkisiz hareketlerde, herhangi bir hareketin sergilenemediði durumlarda ya da obje kullanýmýnda hata yaptýðýnda 0 puan verildi. Testten alýnabilecek maksimum puan 60'týr (6). IAT, Kertesz (7) tarafýndan geliþtirilmiþ olup Kaya ve arkadaþlarý tarafýndan Türk inmeli hasta populasyonunda geçerlilik ve güvenirlilik çalýþmasý yapýlmýþtýr (8). Bu çalýþmada IAT'nin kesim deðeri olarak saptanmýþ ve bu deðerin altýnda puan alan deneklerin apraksik olduðu kabul edilmiþtir. Puaný arasýnda olanlar hafif, arasý orta, ve altýnda puan alanlar ise þiddetli düzeyde apraksik olarak deðerlendirilmiþtir (8). IAT sonuçlarýna göre hastalar, apraksik ve apraksik olmayan hastalar olarak iki gruba ayrýldý. Günlük yaþam aktiviteleri (kendine bakým, mobilite, iletiþim, sosyal algý) Fonksiyonel Baðýmsýzlýk Ölçeði (FBÖ) ile deðerlendirildi. Hastalara hastaneye yatýþlarýndan sonraki ilk üç gün içerisinde sýrasýyla FBÖ ve IAT uygulandý. Ýstatistiksel analiz: Analizler için SPSS-10.0 paket programý kullanýldý. Analizler için ki-kare testi, independent samples t-test, pearson korelasyon analizi uygulandý. Ýstatistiksel olarak anlamlýlýk düzeyi p<0,05 kabul edildi.

3 16 INMELI HASTALARDA IDIOMOTOR APRAKSI, Ünsal-Delialioðlu Tablo-I Apraksik ve apraksik olmayan hastalarýn demografik özellikleri, inme süreleri ve FBÖ puanlarý ortalamalarý ve anlamlýlýk düzeyleri. Apraksik (n=53) BULGULAR Apraksik olmayan (n=91) Cinsiyet 0,020 Kadýn 24 (%50) 24 (%50) 0,020* Erkek 29 (%30,2) 67 (%69,8) Eðitim Ýlkokul 43 (%29,9) 73 (%50,7) 0,966 Ortaokul 6 (%4,2) 10 (%6,9) Lise 4 (%2,8) 8 (%5,6) Yaþ (yýl) 53,96±9,55 54,42±8,70 0,765 Ýnme süresi 97,09±81,80 77,07±64,64 0,618 (gün) FBÖ 66,90±19,91 90,51±19,33 0,000 Hastalarýn 116'sý (%80,6) ilkokul, 16'sý (%11,1) ortaokul ve 12'si (%8,3) lise eðitimi almýþtý. Etyolojik faktör 109 (%75,7) hastada tromboembolik, 35 (%24,3) hastada hemorajik idi. Ýdeomotor apraksi testine göre 144 hastanýn 53'ünün (%36,8) apraksik olduðu saptandý. Apraksik ve apraksik olmayan hastalarýn demografik özellikleri, inme süreleri ve FBÖ ortalamalarý tablo 1'de verilmektedir. Ýki grup arasýnda cinsiyet daðýlýmlarý ve FBÖ puanlarý açýsýndan anlamlý fark saptandý. Apraksik hastalarýn FBÖ puaný ortalamasý (66,90±19,91), apraksik olmayan hastalarýn FBÖ puaný ortalamasýndan (90,51±19,33) anlamlý olarak daha düþüktü. Tablo-II Sol ve sað hemisfer hasarlý hastalarýn cinsiyet, etyolojik faktör daðýlýmlarý, yaþ, inme süresi, FBÖ puaný ortalamalarý ve apraksi insidansý. Sol hemisfer hasarlý (n=80) Sað hemisfer hasarlý (n=64) 53,37? 9,03 55,35? 8,88 0,189 süresi 87,12±33,19 81,09±32,47 0,618 Kadýn (%) 33,8 32,8 Erkek (%) 66,3 67,2 Ýlkokul (%) 81,3 79,9 Ortaokul 10 8 Lise (%) 8,8 5 Tromboembolik (%) Hemorajik (%) 83,8 65,6 16,3 34,4 p p 0,906 0, ,56? 25,63 83,40? 18,13 0, (%51,3) 12 (%18,8) 0,000 Hastalarýn 80'inde (%55,6) sol hemisfer hasarý, 64'ünde (%44,4) sað hemisfer hasarý vardý. Sol ve sað hemisfer hasarlý hastalarýn özellikleri tablo 2'de verilmiþtir. Sol hemisfer hasarlý hastalarýn 41'inde (%51,3), sað hemisfer hasarlý hastalarýn 12'sinde (%18,8) apraksi saptandý. Sol hemisfer hasarlý apraksik hastalarýn 5'i (%12,2) hafif, 24'ü (%58,5)orta, 12'si (%29,3) þiddetli düzeyde apraksik, sað hemisfer hasarlý apraksik hastalarýn 9'u (%75) hafif, 3'ü (%25) orta düzeyde apraksik bulundu. Sað hemisfer hasarlý hastalarda þiddetli düzeyde apraksi saptanmadý. Ýdeomotor apraksi varlýðý ile cinsiyet (Ø=0,193, p=0,020) ve hemiplejik taraf (Ø=0,335, p=0,000) arasýnda anlamlý korelasyon saptanýrken eðitim düzeyi, etyolojik faktör arasýnda anlamlý korelasyon saptanmadý. Apraksi puanlarý ile yaþ (r=0,029, p=0,31) ve inme süresi (r=-0,38, p=0,651) arasýnda da anlamlý korelasyon saptanmadý. TARTIÞMA Bu çalýþmada Türk hasta populasyonunda geçerlilik ve güvenilirliði yapýlmýþ IAT kullanýlarak inmeli hastalarda apraksi sýklýðýnýn %36,8 olduðu, apraksinin sol hemisfer hasarlý hastalarda sað hemisfer hasarlý hastalara göre daha yüksek oranda olduðu bulundu. Zwinkels ve arkadaþlarýnýn 100 inmeli hasta ile yaptýklarý çalýþmada apraksi prevelansý %25,3 olarak bildirilmektedir (5). Donkervoort ve arkadaþlarý ise yalnýzca sol hemisfer hasarlý hastalarý inceledikleri çalýþmalarýnda sol hemisfer hasarlý hastalarýn yaklaþýk üçte birinin apraksik olduðu sonucuna varmýþlardýr (4). Ancak bu çalýþmada apraksi tanýsý klinik kriterlere göre yapýlmýþtýr. Kertesz ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada ise sol hemisfer hasarlý hastalarýn %54.6'sýnda apraksi tespit edilmiþtir (6). Zwinkels ve arkadaþlarý ise sol hemisfer hasarlý hastalarda apraksi prevelansýný %51,3 sað hemisfer hasarlý hastalarda ise %6,0 olarak bildirmiþlerdir (5). Sol hemisfer hasarlý hastalarda daha yüksek oranlarda apraksi saptanmasýnýn nedeni motor kontrolün planlanmasýnda sol hemisferin dominant olmasýdýr (3). Ancak sað hemisfer hasarlý hastalarda da daha düþük oranda ve daha düþük düzeyde (hafif, orta) olmakla birlikte apraksi olabileceðini saptadýk. Nitekim De Renzi, hareketin planlanmasýnda kural olarak sol hemisfer dominansýnýn olduðunu, ancak bu etkinin derecesinin bireyden bireye deðiþtiðini ve her iki hemisferin eþit oranda etkili olduðu vakalarýn olabileceðini vurgulamýþtýr (3). Praksis fonksiyonunda sol hemisfer dominansýna þiddetle inanan Liepmann bile sað hemisferin de bazen rol alabile-

4 INMELI HASTALARDA IDIOMOTOR APRAKSI, Ünsal-Delialioðlu 17 ceði olasýlýðýný reddetmemiþtir: 'hep beraber hatýrlayalým ki sað hemisfer de praksis fonksiyonunda yer alýr...' (9). Bununla birlikte bu çalýþmanýn zayýf noktasý hastalarýn apraksi yönünden deðerlendirilirken afazi yönünden deðerlendirme yapýlmamasýdýr. Çünkü apraksi ile afazi birlikteliði sýktýr (3,10). Bu birliktelik; dil ve praksis fonksiyonlarýnýn ortak mekanizma ve ortak yapýlarý kullanmasýnýn kanýtý olarak kabul edilmektedir (10,11). Afazi olmaksýzýn apraksi varlýðýna ise nadiren rastlanmaktadýr. Papagno ve arkadaþlarý 699 sol hemisfer hasarlý hastadan afazisi olmadan apraksisi olan yalnýzca 10 hasta bildirmiþlerdir (10). Bununla birlikte apraksi sýklýðýnýn hastalarýn afazi yönünden deðerlendirilmediði diðer çalýþmalarla benzer olduðunu gözlemledik (4). Afazi merkezlerinden yapýlan çalýþmalarda ise daha yüksek oranlarda apraksi sýklýðý bildirilmektedir (12,13). Donkervoort ve arkadaþlarý apraksi prevelansýnýn yaþ, cinsiyet ve etyolojik neden (tromboembolik ve hemorajik) ile iliþkili olmadýðýný bildirmiþlerdir (4). Benzer þekilde çalýþmamýzda apraksi varlýðý ile etyolojik neden ve eðitim düzeyi arasýnda iliþki saptanmazken literatürdeki çalýþmalardan farklý olarak apraksi varlýðý ile cinsiyet arasýnda anlamlý iliþki olduðunu ve kadýnlarda apraksinin daha sýk görüldüðünü saptadýk. Kimura tarafýndan yapýlan çalýþmaya göre her bir hemisferin serebral organizasyonu cinsiyetlere göre farklýlýk göstermektedir. Kadýn ve erkek hastalarda sol hemisfer hasarý sonrasý afazi olma olasýlýðý her iki cinsiyette hemen hemen eþit olmakla birlikte, erkeklerde anterior ya da posterior alan hasarý sonrasý afazi ve apraksi oluþmaktadýr, kadýnlarda ise beynin posterior alanlarýndan ziyade anterior alanlarýnýn hasarý sonrasý afazi ve apraksi oluþma olasýlýðý daha yüksektir (14). Çalýþmamýzýn bulgularýna göre cinsiyet farklýlýðý lezyon lokalizasyonundan kaynaklanýyor olabilir, ancak hastalarýn lezyon lokalizasyonlarý ile ilgili verilerin yetersiz olmasý nedeniyle deðerlendirme yapýlamamýþtýr. Apraksik hastalarýn sözel veya görsel komutlarý uygulamadaki yetersizliklerinden dolayý fonksiyonel sonuçlarý olumsuz yönde etkilenebilmektedir (15). Dolayýsýyla kiþinin baðýmlýlýðýnda apraksi varlýðýnýn önemli bir belirleyici olduðu bildirilmiþtir (16). Sundet ve arkadaþlarý hastalarýn taburculuk sonrasý dönemdeki baðýmsýzlýk düzeylerinin rehabilitasyon programýna baþlandýðý andaki apraksi þiddeti ile iliþkili olduðunu saptamýþlardýr (17). Wetter ve arkadaþlarý sol hemisfer hasarlý hastalarý deðerlendirdikleri çalýþmada apraksik hastalarýn Jebsen-Taylor El Fonksiyon Testi skorlarýnýn apraksik omayan hastalardan daha kötü olduðunu saptamýþlardýr (18). Çalýþmamýzda da apraksik hastalarýn FBÖ puanlarýnýn apraksik olmayan hastalardan anlamlý þekil- de daha düþük olduðunu gözlemledik. Benzer þekilde Hanna-Pladdy ve arkadaþlarý ideomotor apraksinin inme sonrasý fonksiyonel baðýmlýlýðý etkileyip etkilemediðini araþtýrmak üzere 10 sol hemisfer hasarlý ve 10 saðlýklý denek ile yaptýklarý kontrollü çalýþma sonucunda apraksi þiddeti ile fiziksel fonksiyonel baðýmlýlýk arasýnda anlamlý bir iliþki olduðunu göstermiþlerdir (19). Bu nedenle inmeli hastalar apraksi yönünden test edilmelidir. Bununla birlikte apraksi rehabilitasyonu ile ilgili ileri çalýþmalara gereksinim vardýr. Sonuç olarak bu çalýþma inmeli hastalarýn yaklaþýk üçte birinin apraksik olduðunu, sol hemisfer hasarlý hastalarda apraksinin daha sýk görüldüðünü ve sað hemisfer hasarlý hastalardan daha þiddetli olduðunu ortaya koymaktadýr. Bu nedenle inmeli hastalar özellikle sol hemisfer hasarlý hastalar apraksi yönünden objektif testlerle deðerlendirilmeli, apraksi varlýðý ve þiddeti belirlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Heilman K, Watson R, Rothi L. Disorders of skilled movements: limb apraxia. In: Feinberg TE, Eds. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw- Hill Companies; p Heilman KM, Rothi LJ, Valenstein E. Two forms of ideomotor apraxia. Neurology 1982;32: De Renzi E. Apraxia. In: Boller F, Grafman J, Eds. Handbook of Neuropsychology, Volume 2. Amsterdam: Elsevier Science Publishers; p Donkervoort M, Dekker J, van den Ende E et al. Prevalence of apraxia among patients with a first hemisphere stroke in rehabilitation centers and nursing homes. Clin Rehabil 2000;14: Zwinkels A, Geusgens C, van de Sande P et al. Assesment of apraxia: inter-rater reliability of a new apraxia test, association between apraxia and other cognitive deficits and prevelance of apraxia in a rehabilitation setting. Clin Rehabil 2004; 18(7): Kertesz A, Ferro JM. Lesion size and location in ideomotor apraxia. Brain 1984;107: Kertesz A. Aphasia and Associated Disorders. New York: Grune and Stratton, Kaya K, Unsal-Delialioglu S, Kurt M et al. Evaluation of ideomotor apraxia in patients with stroke: a study of reliability and validity. J Rehabil Med. 2006; 38: Bizzozero I, Costatao D, Sala DS, et al. Upper and lower face apraxia:role of the right hemisphere. Brain 2000;123: Papagno C, Sala S, Basso A. Ideomotor apraxia without aphasia and aphasia without apraxia: the anatomical support for a double dissociation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: Kertesz A, Ferro JM, Shewan CM. Apraxia and aphasia: the functional-anatomical basis for their dissociation. Neurology 1984; 34: Basso A, Capitani E, Della Sala S, Laiacona M, Spinnler H. Ideomotor apraxia:a study of initial severity. Acta Neurol Scand 1987;76:

5 18 INMELI HASTALARDA IDIOMOTOR APRAKSI, Ünsal-Delialioðlu 13. Basso A, Luzatti C, Spinnler H. Is ideomotor apraxia the outcome of damage to well-defined regions of the left hemisphere? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980;43: Kimura D. Sex differences in cerebral organization for speech and praxic functions. Can J Psychol 1983;37: Giardi F, Domenicali C, Lora E, et al. The rehabilitation of limb apraxia: a study in left-brain-damaged patients. Arch Phys Med Rehabil 2000;81: Bjorneby ER, Reinvang JR. Acquiring and maintaining self-care skills after stroke. The predictive value of apraxia. Scand J Rehab Med 1985; 17: Sundet K, Finset A, Reinvang IR. Neuropsycholgical predictors in stroke rehabilitation. J Clin Exp Neuropsychol 1988; 10: Wetter S, Poole JL, Haaland KY. Functional implications of ipsilesional motor deficits after unilateral stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86(4): Hanna-Pladdy B, Heilman K.M, Foundas A.L. Ecological implications of ideomotor apraxia: evidence from physical activities of daily living. Neurology 2003;11;60(3):