Venöz Kateterizasyon DERMAN. Orhan Tezcan, Celal Yavuz, Oğuz Karahan. Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Venöz Kateterizasyon Orhan Tezcan, Celal Yavuz, Oğuz Karahan Venöz Giriş Yolları: - Her iki üst ekstremitede el sırtı venleri, bazilik venler, sefalik venler, süperfisyal radial venler ve antekübital venler: Girişim basit ve çevrede vital organ olmaması nedeniyle daha sorunsuzdur. Konfor açısından uygun olmakla birlikte, hızlı ve yoğun infüzyon için uygun olmaması, yüksek tromboz riski en büyük dezavantajıdır. - Ayak sırtı venleri, Safen venler: Girişim için son tercih olmakla birlikte, konfor açısından da uygun değildir. Çocuklarda ve üst ekstremite patolojilerinde kullanılabilir. - İnternal ve eksternal juguler ven: Eksternal juguler damar yolu bulunamayan hastalarda acil mayi replasmanı için geçici bir çözüm olabilir. İnternal juguler ven ise, yüksek akım sağlaması ve düşük tromboz riski ile kol venlerine, düşük komplikasyon oranı ile diğer santral venöz girişim yollarına üstünlük sağlar. Uzun süre kullanımı hasta konforu için uygun değildir ve enfeksiyon riski taşır. - Sağ ve sol subklavien ven: Daha iyi hasta konforu ve kolay girişim açısından diğer santral venöz girişim yollarına üstünlük sağlar. Akut komplikasyon (en sık pnömotoraks) oranı yüksek olmakla birlikte uzun dönem komplikasyonları az olması ve yüksek hasta uyumu nedeniyle uzun dönem kullanıma daha uygundur. - Sağ ve sol femoral ven: Yüksek akım hızı sağlaması, kolay kateterizasyon, hayati organlara daha uzak olması bir avantaj olmakla birlikte, obez hastalarda girişim zorluğu ve yüksek emboli ve tromboz oranı, enfeksiyona daha açık olması uzun süre kullanımı açısından engel oluşturur. Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 El Sırtı Venleri; Parenteral mayi uygulamalarında ve intravenöz (iv) enjeksiyonlarda her zaman için ilk seçilmesi gereken venlerdir. Bunun sebebi uzun süre kullanımda damar yolunda gelişebilecek bir trombozun ardından daha sonra açılacak damar yolu için girişim alanı sağlamaktır. Özellikle hasta konforu açısından non-dominant ekstremite tercih edilmelidir. İv enjeksiyonlarda ve kan alma sırasında hastalar tarafından yoğun ağrı duyulması nedeniyle hastalar tarafından çok tercih edilmez. Çocuklarda girişimi zordur. Bazilik Venler: Mayi replasmanı yapılan hastalarda ve kan alma işleminde kolay uygulanması ve daha az ağrılı olması nedeniyle sık tercih edilir. Non-dominant ekstremitenin seçilmesi yine konfor açısından önemlidir. Ancak kronik hemodiyaliz hastalarında arterio-venöz fistül oluşturulması için ilk seçilecek bölge olması nedeniyle gereksiz kullanımından kaçınılması önem arz eder. Sefalik Venler: Bazilik ven gibi kullanımı el sırtı venlerine göre daha kolay olması açısından kullanımı daha sıktır. Ancak yine hemodiyaliz hastalarında arterio-venöz fistül oluşturulmasında kullanılabileceği için korunması gerekmektedir. Öncelikle non-dominant ekstremite seçimi hasta konforu ve damar yolu kalıcılığını arttırır. 2 Derman Tıbbi Yayıncılık

3 Ante-kübital Venler: Kolay erişilebilir olması ve el sırtı ve proksimaldeki venlere göre daha geniş olması nedeniyle özellikle kan alma işlemi esnasında ve damar bulunması zor olan hastalarda tercih sebebidir. Ancak eklem bölgesinde olması nedeniyle damar yolu için kullanımında tıkanma olasılığı yüksektir. Ayrıca hemodiyaliz hastalarında fistül açılması için son uygun bölgelerden olması nedeniyle venin tromboze olmaması açısından herhangi bir uygulamadan kaçınılması gerekmektedir. Ayak Sırtı Venleri: Acil uygulamalarda ve üst ekstremite venlerinin tromboze olduğu durumlarda kullanılabilir. Ama hasta konforunu bozması, enfeksiyona açık ve daha ağrılı bir uygulama olması sebebiyle fazla tercih edilmez. Süperfisyal Safen Ven: Geniş, sabit, kolay bulunur. Kanülasyonu kolaydır, ayak bileğindedir. Kolay tromboze olur. Koroner bypass için greft olabileceği için kullanımından kaçınılmalıdır. Cut-down için sık kullanılır. Proksimal (büyük) Safen Ven: Sırtüstü yatan hastada uyluk orta 1/3 ünün ve ortasının birleşme yerinde inguinal ligament 5 cm aşağısındadır. Tromboz gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Eksternal Juguler Ven: Çocuklarda daha sık kullanılır. Damar yolu bulunamayan durumlarda tercih edilebilir. Özellikle arrest durumlarında damar yolu yoksa, acil girişim için sık kullanılır. Konfor açısından uygun değildir. İnternal Juguler Ven: Santral venöz basınç ölçümü, parenteral beslenme ve hemodiyaliz için giriş yolu olarak sıkça kullanılır. Konfor açısından, femoral vene göre daha uygundur. Enfeksiyon riski daha az olmakla birlikte, kısa boyunlu olanlarda daha zor bulunur ve karotis artere ponksiyon riski mevcuttur. 4 Derman Tıbbi Yayıncılık

5 Subklavien Ven: Santral venöz basınç ölçümü, hemodiyaliz için giriş yolu olarak sıkça kullanılır. Kemoterapi amaçlı port takılması için uygun bir yoldur. Enfeksiyon riski az olmasına karşın, girişim esnasında pnömotoraks oluşması en sık rastlanılan komplikasyonudur. Sağ taraf plevral kubbe altında olduğu için sağ daha sık kullanılır. Arterio-venöz fistül açılacak hastalarda fistülün olgunlaşmasını ve kan akımını bozduğu gerekçesiyle kullanılmamalıdır. Femoral Ven: Üst ekstremite girişimleri başarısız olduğunda ve üst ekstremite yaralanmalarında kullanılabilir. Girişiminin kolay olması ve akut ciddi komplikasyonu olmaması avantajlarıdır. Ancak konumu nedeniyle korunmasının zor olması, enfeksiyona açık olması ve uzun kullanımında derin venlerde tromboz oluşturması nedeniyle kulanımda en son tercih edilmelidir. Kateterin uzun süre kullanılmasından kaçınılmalıdır. Hemodiyaliz, santral venöz basınç ölçümü ve hızlı volüm uygulamalarında kullanılabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 Venöz Kateterizasyon Endikasyonları: 1. Sıvı elektrolit replasmanı 2. İlaç uygulamaları 3. Parenteral nutrisyon 4. Kan ve kan ürünleri transfüzyonu 5. Hemodiyaliz 6. Hemoferez, aferez 7. Hemodinamik izlem 8. Santral venöz basınç ölçümü 9. Santral venöz O2 ölçümü 10.Tetkik amaçlı kan örnekleri alınması 11.Venöz pacemaker yerleştirilmesi. Venöz Kateterizasyon Komplikasyonları: 1. Enfeksiyon gelişimi: En sık lokalizasyon nedeniyle femoral ven kateterizasyonunda görülür. 2. Flebit gelişimi: Parenteral nutrisyon gibi yoğunluğu fazla mayilerin küçük damar yollarından uygulanmasında daha sık izlenir 3. Tromboz ve emboli gelişimi: Femoral ven kateterizasyonunda derin ven trombozu gelişimi sık rastlanan bir komplikasyondur. 4. Kanama ve hematom: Hemodiyaliz ve santral kateter uygulamalarında giriş yolunun büyüklüğüne ya da artere ponksiyona bağlı olarak daha sık görülür. 5. Sepsis: Venöz kateterin uzun süreli kullanımlarında daha sık izlenir. 6. Pnömotoraks: Özellikle subklavien ven girişimlerinde izlenir. 7. Arteriyel kateterizasyon: Vene ponksiyon yerine eşlik eden artere ponksiyon olabilir. Artere ponksiyon varsa pulsatil kan akımı izlenir ama yüksek santral venöz basınç mevcutsa karışabilir. Kateterin vende olduğundan emin olmak için kan gazı çalışılarak PO2 ölçülebilir veya mayi testi yapılabilir (Kateterin ucuna serum seti takılmış mayi takılır. Mayi seti kalp seviyesinin altına indirilir, sete kan dolmaya başlayınca set kalp seviyesinin üstüne çıkarılır. Eğer kateter vende ise set içerisindeki kan rahatlıkla temizlenirken, arterde pulsasyon izlenir veya biriken kan bo- 6 Derman Tıbbi Yayıncılık

7 şalmaz.). 8. Kardiyak aritmiler: Özellikle santral venöz kateterizasyonda izlenir. Kılavuz tel ilerletilip sağ atriuma ulaşması ile monitorde aritmi oluşumu sıkça görülür, kalıcı aritmiler daha nadirdir. 9. Selülit gelişimi: Özellikle kateter uygulanırken cilt dezenfeksiyonu uygun olarak yapılamazsa izlenir. 10. Sinir ve tendon hasarı: Kateterin takılması için uzun süre uğraşılması veya eğitimsiz kişilerce yanlış lokalizasyonların kullanılması ile görülebilir. 11. Vasokonstruksiyon ve doku perfüzyon bozukluğu: Özellikle damar içine verilen maddeye karşı damarda oluşan reaksiyonla meydana gelir. Kemoterapotiklerde sıktır. Lokal bir olaydan sistemik bir cevaba kadar değişkenlik gösterebilir. 12. Hava Embolisi: Özellikle santral venöz kateterlerde daha sık izlenir. Kateter içerisinden hava verilirse oluşur. 13. Kardiyak perforasyon ve tamponad: Özellikle santral venöz kateterlerde kılavuz tel aracılığıyla oluşabilir. Nadir bir komplikasyondur. Venöz Kateterler ve Uygulama Şekilleri: Periferik Venöz Kateter: Genellikle ön kol ve el sırtı venlerine yerleştirilir. İlaç ve mayi uygulamaları için kullanılır. Uzun süre kullanımında flebit en sık izlenen komplikasyonudur. Takılması için uygun ven seçildikten sonra, proksimalinden turnike uygulanır. Girişim yapılacak nokta ve çevresi alkol ile silinir. Daha sonra kateter 30-45º açı ile girişim yapılacak noktaya yerleştirilir. Kateter ilerletilir, dışta kalan ucuna kan geldikten sonra kateterin iç kısmında yer alan iğne geri çekilirken elastik olan aksam damarın seyri yönünde ilerletilir (Seldinger Tekniği). Santral Periferik Kateter: Basilik ve sefalik vene uygulanır. Vena kava süperiora kadar ulaşır. Mekanik komplikasyon oranı tünelsiz santral venöz kateterlere göre daha azdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 Santral Venöz Kateter: Tünelsiz santral kateterler(geçici santral kateterler): Kısa dönem (1 hafta 2 ay) santral venöz yol ihtiyacını karşılamak için kullanılır. Poliüretan ve polivinilden yapılmışlardır. Kılavuz tel üzerinden yerleştirilirler. Eksternal ve internal juguler venler, subklavien ve femoral venlere yerleştirilir. Üst taraftan takılan kateterlerin ucu vena kava süperiorun 1/3 alt kısmına, femoral venden takılan kateterin ucu ise vena kava inferiora yerleştirilir. Geçici diyaliz kateterleri için juguler ven yolu tercih edilmelidir. Tünelli santral kateterler(kalıcı santral kateterler): (Hickmann, Broviac, Groshong tip kateterler) Geçiciden farklı olarak vene girmeden önce 8-15cm lik seyre sahiplerdir. Buna cilt altı tünel denilir. Çıkışa 2 3 cm mesafede Dakron keçe (cuff) yer alır. Cilt altı dokusu bu keçe çevresinde fibröz doku oluşturarak mikroorganizmalara karşı bir bariyer meydana getirir ve enfeksiyona karşı koruyucu etki oluşturur. Ayrıca bu fibröz doku kateterin çıkmasını da engeller. Bu sebeple silikon ve poliüretan yapıdaki bu kateter aylarca kullanılabilir. Genellikle subklavien ven ve internal juguler ven yoluyla vena kava süperiorun 1/3 alt kısmına yerleştirilir. İmplante edilen portlar: Uzun süre intravenöz (örn: kemoterapi) tedavi gören hastalarda tedavinin devamı açısından damar yolu büyük problem oluşturabilir. Portların kalış süresi aylar ve yıllarca olabilir ve genellikle tedavi süresince kalabilirler. Değişik tipleri olan portun tamamı titanyumdan veya plastikten ya da haznesi titanyum, dış kısmı plastikten yapılmış olabilir. Rezervuarın üstünde iğne girişi yapılan kalın bir silikon membran bulunur. Cerrahi olarak göğüs üst kesimi veya kolda subkutan dokuda bir cep oluşturularak rezervuar yerleştirilir. Santral bir vene yerleştirilen kateter subkutan bir tünel yoluyla rezervuara bağlanır. Kateter genellikle vena kava süperior distalinde yer alır. Özel bir iğne ile rezervuara girilir ve tedavi bitiminde iğne çıkarılır. Rezervuar cilt altında olduğu için dışardan görülmez. Sistemin enfeksiyonlardan ve diğer etkilerden korunacak şekilde cildin hemen altında yer alması nedeniyle, hasta özgürce hareket ede- 8 Derman Tıbbi Yayıncılık

9 bilir, banyo yapabilir. Santral Venöz Kateter Uygulanması Juguler, subklavien ve femoral vene uygulanır. Santral venöz basınç ölçümü, parenteral nütrisyon ve hemodiyaliz giriş yolu olarak kullanımı en sık endikasyonlarıdır. Üç lümenli, çift lümenli ve tek lümenli olabilir. Uygulanmaları deneyim gerektirir. Kateter sebepli enfeksiyonların en sık görüldüğü gruptur. Seldinger yöntemi (ven bir iğne ile bulunduktan sonra, içerisinden bir kılavuz tel ilerletilir. İğne çıkarıldıktan sonra tel yerinde bırakılır ve kateter kılavuz tel üzerinden yerlerştirildikten sonra tel çekilir.) ile santral venöz kateterizasyon yapılır. İşlem sonunda kateterin yerinde olduğu direk grafi, floroskopi veya ultrasonla kontrol edilebilir. Böylelikle pnömotoraks gibi komplikasyonlar da gösterilebilir. Kateterin ucunun superior vena kava ile sağ atriumun bileşim yerinde olması uygundur. Böylelikle yüksek flowda kan akımı sağlanabilir ve santral venöz basınç tam olarak ölçülür. Katater yerleştirme işlemi öncesi hazırlık: - Hasta yatırılmadan önce her iki skapula arasına denk gelecek şekilde tam orta hatta rulo yapılmış bir havlu veya uygun bir yastık yerleştirilmesi işlemi kolaylaştırır. - Öncelikle kateter yerleştirilecek alan tespit edilerek, işleme engel olabilecek durumlar kontrol edilmeli ve işlem bölgesi temizlenmeli gerekirse traş edilmelidir. - Hekim her cerrahi işlem öncesi olduğu gibi elini antiseptik solüsyon ile yıkayarak steril eldiven giymeli, mümkünse maske ve bone takmalıdır. - İşlem bölgesi uygun bir antiseptik ile silinmeli ve daha sonra işleme uygun olarak steril bir şekilde bölge örtülmelidir. - Kullanılacak malzemeler kontrol edilerek işleme uygun hale getirilmeli ve işlem öncesi bol heparinli mayi ile yıkanarak işlem esnasında malzemelerin içinin trombus ile dolması önlenmelidir. - Son olarak bölgeye uygun lokal anestezik uygulanarak işlem sırasında hastanın ağrı duymaması sağlanmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 Bu hasta uyumunu arttırarak hekimin işini kolaylaştırır. 1-Juguler Venöz Kateterizasyon: İnternal juguler ven, beyin ve derin fasiyal yapıları venöz kanını ile burun ve ağız boşluğu ve göz gibi organların venöz kanını toplar. Santral venöz dolaşıma ulaşmak için en güvenli ve en kısa yolu oluşturur. Girişimi kolaydır. En sık komplikasyon karotid artere ponksiyon olup, kompresyonla kanama rahatlıkla önlenebildiği için ciddi değildir. Pnömotoraks riski subklavien vene göre daha azdır. Ciddi hematom oluşmaz ise rahatlıkla diğer taraf denenebilir (ciddi hematom bası nedeniyle solunum sıkıntısı oluşturabilir). Eksternal juguler vende gereğinde santral venöz kateterizasyon için kullanılabilir. Nadir kullanıma sahiptir. Kıla- 10 Derman Tıbbi Yayıncılık

11 vuz telin ilerlememesi ve santrale ulaşamaması söz konusu olabilir. Çünkü subklavien vene boşalmadan hemen önce fasyayı perfore ettiği bölgede valv içerir. Ayrıca kıvrımlı yapısı kılavuz telin ilerlemesini güçleştirir. Çapı her katetere uygun akım sağlayacak kadar geniş değildir. Kateter takılacaksa kullanılan telin ucu körvlü (J) kılavuz tel kullanılmalıdır. Bu seçim subklavien vene döküldüğü kıvrımlı bileşkeyi daha kolay geçmeyi sağlar. Anatomi Sigmoid venöz sinüs juguler foramenden çıktıktan sonra internal juguler ven olarak devam eder. Yani internal juguler ven fossa jugularisten başlar. Boyunda karotid kılıf içinde vertikal olarak internal karotis arter, vagal sinir glossofaringeal ve aksesoryus sinirleri ile daha aşağıda ise karotis komminis arter ile birlikte seyreder. Ven başlangıçta karotid arterin arkasında iken daha sonra lateral ve anterolateralinde seyreder. Larinksin altında laterale yönelerek angulus venozusta subklavien venle birleşir. Hasta hazırlığı ve pozisyonu Hasta yatağa sırt üstü yatırılır. Trandelenburg pozisyonu verilerek venin dolması sağlanır, ayrıca hava embolisi riski de azaltılmış olur. Girişim yapılacak yönün karşı tarafına başı yatırarak bölge daha netleştirilir. Baş çeneden hafifçe aşağı itilir. Teknik 3 tip teknik uygulanabilir; Santral yaklaşım en sık uygulanan tekniktir. Trandelenburg pozisyonunda yana çevrilmiş hastanın sternokleidomastoid kasının her iki ucunun birleştiği noktada oluşturduğu üçgenin 1 cm aşağısından lokal anestezik yapıldıktan sonra karotis arter palpe edilir. Karotis arterin hemen lateralinden 60 açı ile kateterin iğnesi meme başı hedeflenerek ilerletilir ve negatif basınç uygulanır. Birkaç cm ilerleyince iğneye venöz kan gelmesi beklenir. Kan gelmezse biraz daha laterale işlem tekrarlanır. Posterior yaklaşımda kafa yine girişim yönünün zıddına Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 çevrilir. Vena jugularis eksterna bulunur. Vena jugularis eksternanın sternokloidomastoid kasın arka kenarını geçtiği noktanın birkaç cm üzerinden lokal anestezi yapıldıktan sonra kateter iğnesi posterior kenardan klavikula başı ve suprasternal çentiğe yönlendirilerek eksternal juguler venle 90 olacak şekilde ilerletilir. Karotid arter tam arkada seyrettiği için artere ponksiyon riski yüksektir. Anterior yaklaşım diğerlerine göre zordur. Laringeal kıkırdak seviyesinde uygulanır. Sternokloidomastoid kasın sternal başı, angulus mandibula ve sternum girişim öncesi işaret alınmalıdır. Sternokleidomastoid kasın sternal başı dış kenarından karotis arter palpe edilerek, Sternokloidomastoidin medial kenar orta kısmından iğneyle girilir, parmakla karotise bastırılıp iğne açı ile karotis artere paralel olarak aynı taraf meme başına doğru ilerlenir. Karotis artere ponksiyon riski yüksek olması ve daha zor bir teknik olduğu için daha nadir kullanılır. Eksternal juguler vende gereğinde santral venöz kateterizasyon için kullanılabilir. Nadir kullanıma sahiptir. Kılavuz telin ilerlememesi ve santrale ulaşamaması söz konusu olabilir. Çünkü subklavien vene boşalmadan hemen önce fasyayı perfore ettiği bölgede valv içerir. Ayrıca kıvrımlı yapısı kılavuz telin ilerlemesini güçleştirir. Çapı her katetere uygun akım sağlayacak kadar geniş değildir. Kateter takılacaksa kullanılan telin ucu körvlü (J) kılavuz tel kullanılmalıdır. Bu seçim subklavien vene döküldüğü kıvrımlı bileşkeyi daha kolay geçmeyi sağlar. 12 Derman Tıbbi Yayıncılık

13 2-Subklavien Venöz Kateterizasyon: Geniş çaplı sık kullanılan bir vendir. Sağ taraf plevral kubbe altında olduğu için sağ subklavien ven kullanımı daha çok tercih edilir. Travma hastalarında servikal zedelenme şüphesi nedeniyle ilk seçenektir. Klavikula altında seyrettiği için klavikula kılavuzluğunda bulunması işlemi kolaylaştırır. Kolay kateterizasyona rağmen komplikasyon oranlarının daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Bu bölgede artere ponksiyon halinde kompresyon yapılamayacağı için kanama diyatezlerinde tercih edilmemelidir. Pnomotoraks riski yüksek olduğu için bir tarafa ponksiyon yapılmışsa emin olunmadıkça diğer taraf kullanılmamalıdır. Önceden yerleştirilmiş skapulalar arasındaki torasik vertebralara paralel havlu özellikle çocuklarda işlemi kolaylaştırır. İşlemin yapılacağı taraftaki kolun hafifçe vücuda paralel ve aşağı doğru çekilmesi de işlemi kolaylaştırır. Son yıllarda özellikle hemodiyaliz hastalarında arterivenöz fistül açılacaksa, kolun dolaşımını etkilediği gerekçesiyle fistülün devamlılığına zarar verdiği düşünülerek kullanımı azalmıştır. Anatomi Subklavien ven koldan gelen kanı boşaltır bu yüzden buradan takılan kateter koldan açılacak olan arterio-venöz fistülün gelişmesini önleyebilir. Sternokloido-mastoid kasın iç, trapeziusun dış, klavikula 1/3 orta kısmının alt kenarını oluşturduğu supraklaviküler üçgenin altında seyreder. Aksiller ven servikoaksiller kanaldan sonra subklavien ven olarak seyreder. Subklavien ven birinci kot alt kenarından başlayarak sternoklaviküler eklemin arkasında internal juguler ven ile birleşir. Seyri klavikulanın altında olduğu için kateterizasyon esnasında klavikula yol göstericidir. Ancak kateter iğnesi klavikulanın sternal ucunu geçmemelidir. Çünkü servikal plevra bu uca kadar çıkar. Hasta hazırlığı ve pozisyonu Hasta yatağa sırt üstü yatırılır. Trandelenburg pozisyonu verilerek venin dolması sağlanır, ayrıca hava embolisi riski de azaltılmış olur. Girişim yapılacak tarafın zıt yönüne Derman Tıbbi Yayıncılık 13

14 başı yatırarak bölge daha netleştirilir. Sağ plevral kubbe daha altta olduğu için sağ öncelikle tercih edilmeldir, bu şekilde torasik duktusun yaralanma olasılığı da daha azdır. Her zaman işlemin yapılacağı tarafa geçilir. Teknik İnfraklaviküler yaklaşımda klavikulanın orta noktası ile sternal çentik belirlenerek iğnenin mesafesi ölçülür. Lokal anestezikle klavikulanın 1 cm altındaki çukur palpe edilerek girilir ve kemik periostuna ve cilde anestezik madde uygulanır. Kateter iğnesi de aynı şekilde bu çukurdan girilerek, horizontal planda tutulur ve ucu sternal çentiği hedef alacak şekilde klavikulanın arkasına doğru ilerletilir. İğne ucu klavikülaya değerse geri çekilir ve biraz daha derine gidecek şekilde yönlendirilir. 3-4 cm derinlikte negatif basınçla venöz kan gelmesi beklenir. İğne ucu klavikülanın sternal başını geçmemelidir. Supraklavikuler yaklaşımda klavikulanın 1cm arkasından ve sternokloidomastoid kasın klavikulayla birleşim yeri 1 cm lateralinden iğneyle girilir. 10 açıyla horizontal karşı meme başına doğru ilerlenir. Damara giriş yeri yaklaşık 2-3cm derinliktedir. 3-Femoral Venöz Kateterizasyon: Juguler ve subklavien venin girişime uygun olmadığı travmalarda, resusitasyon gerektiren çocuklarda santral venöz girişimin en 14 Derman Tıbbi Yayıncılık

15 kolay ve komlikasyonsuz uygulanabildiği lokalizasyondur. Akut ciddi komplikasyon riski az olması sebebiyle deneyimsiz ekiplerce de tercih edilir. Derin ven trombozu riski, mobilizasyonda güvenli olmaması ve kontaminasyona yatkın bir bölge de olması nedeni ile uzun süre kullanıma uygun değildir. CVP (santral venöz basınç) ölçümü ve hızlı volüm uygulanması için kullanımı uygundur. Anatomi Femoral ven popliteal venin devamı olup uylukta safena manganın açılmasıyla başlar, inguinal ligament sonrasında eksternal iliak ven adını alır. Femoral artere parelel ve onun posteromedialinde seyreder. Femoral kanal ise femoral venin medialindedir. Bu bölgede medialden laterale ven, arter ve sinir şeklinde dizilim mevcuttur. Hasta hazırlığı ve pozisyonu Hasta sırt üstü yatar pozisyondayken kalça eklemine dış rotasyon yaptırılır. Uyluğa hafif abdüksüyon işlemi kolaylaştırır. Teknik Femoral nabız palpe edilebiliyorsa inguinal ligamanın 1-2 cm altına ve palpe edilen bölgenin 1 cm medialine lokal anestezik yapılır. Aynı bölgeden kateter iğnesi deri ile açı yaptırılarak iğnenin ucu gövdeye bakacak şekilde yönlendirilir. 2-4 cm derinlikte kan gelmesi beklenir. Artere poksiyon olursa kompresyon yeterlidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 15

16 Santral Venöz Kateter Kontraendikasyonları: Bu işlem hayat kurtarıcı olduğu için mutlak kontraendikasyonu yoktur ve klinik duruma göre kontraendikasyonlar değişiklik göstermektedir. Genel olarak sayılabilecek kontraendiksyonlar aşağıda sıralanmıştır; -Opere edilecek bölgenin kateterizasyonu -Sağ atrial veya triküspit kapakta tümör,vejetasyon -Kateter takılacak bölgede travma (servikal travma, pelvis fraktürleri) -Bölgede önceden yapılmış operasyon (rölatif); Femoral artere girişim yapılmışsa ponksiyon halinde dolaşım zarar göreceği için, yada karşı taraf karotis endarterktomi yapılmışsa, bu ve benzeri durumlarda kateter için başka bölgetercih edilmelidir. -Vena kava superior sendromu -Girişim bölgesinde enfeksiyon veya abse (rölatif) -Kanama diyatezi oluşturan durumlar (Düşük platelet düzeyleri, anti koagülan kullanımı). Mutlaka takılacaksa femoral ven kanama kontrolü açısından uygun seçim olabilir. -Mekanik destek alan ve karşı akciğer patolojisi olanlarda subklavien girişimden kaçınılmalıdır. -Uygulanacak vende tromboz ve ya stenoz olması. -Kateter uygulanacak bölgede lenf nodu patolojileri veya benzer metastatik yayılım şüphesi. -Kateter uygulanacak vende venöz yetmezlik şüphesi. -Kateter uygulanacak vende önceden kateter olması veya yeni kateter çekilmesi (rölatif) Kaynaklar Cheung E, Baerlocher MO, Asch M, Myers A. Venous access: a practical review for Can Fam Physician. 2009;55(5): Plit ML, Rumbak MJ, Lipman J, Eidelman J. Invasive vascular catheterisation in the critically ill. S Afr Med J. 1987;72(4): Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Cochrane Database Syst Rev ;3:CD Bowdle A. Vascular complications of central venous catheter placement: evidence-based methods for prevention and treatment. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28(2): Wicky S, Meuwly JY, Doenz F, Uské A, Schnyder P, Denys A. Life-threatening vascular complications after central venous catheter placement. Eur Radiol. 16 Derman Tıbbi Yayıncılık

17 2002;12(4): Madenci AL, Solis CV, de Moya MA. Central venous access by trainees: a systematic review and meta-analysis of the use of simulation to improve success rate on patients. Simul Healthc. 2014;9(1):7-14. Smith RN, Nolan JP. Central venous catheters. BMJ. 2013;347:f6570. Laksonen RP Jr, Gasiewicz NK. Implementing a Program for Ultrasound-Guided Peripheral Venous Access: Training, Policy and Procedure Development, Protocol Use, Competency, and Skill Tracking. Nurs Clin North Am. 2015;50(4): Gaus P, Her B, Muller-Breitenlohner H. Ultrasound-guided infraclavicular venipuncture at the junction of the axillary and subclavian veins. Anaesthesist 2015; 64(2): Kolbakır F: Vasküler Girişim Yolu. Hemodializ Hekimi El Kitabı. (ed) Akpolat T, Utaş C. Erciyes Üniversitesi Matbaası, Kayseri 1997, Şanlı M. Yoğun Bakımda Vasküler Girişimsel Uygulamalar Ve Akciğer Destek Cihazları. Toraks Cerrahisi Bülteni. 2014:5(3): Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Central venous catheterization. NEnglJMed 2007;356:e21. Derman Tıbbi Yayıncılık 17