OTOSKOPİK MUAYENE YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Cem UZUN OTOSKOPİK MUAYENE YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Murat KOÇYİĞİT EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm çok değerli hocam Prof. Dr. Ahmet R. KARASALİHOĞLU na; her aşamada destek, ilgi ve yardımlarını gördüğüm değerli hocalarım Prof. Dr. Muhsin KOTEN, Prof. Dr. Mustafa K. ADALI, Prof. Dr. Cem UZUN, Doç. Dr. Recep YAĞIZ, Doç. Dr. Abdullah TAŞ a; değerli araştırma görevlisi çalışma arkadaşlarıma; tezimin istatistiksel değerlendirmesindeki katkılarından dolayı, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda görevli Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin TURAN a teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 KULAK ANATOMİSİ... 3 OTOSKOPİK MUAYENE YÖNTEMLERİ... 9 GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 GİRİŞ VE AMAÇ Otoskopik muayene, kulak burun boğaz hekimlerinin fizik muayene esnasında yaptığı temel muayenelerden birisidir. Dikkatli bir otoskopi ile çoğu kulak hastalığının tanısı konulabilir. Sık görülen kulak hastalıklarından olan akut otitis media, seröz otitis media ve kronik otitis medianın tanısında iyi bir otoskopik muayene şarttır. Otoskopik muayene için günümüzde başlıca dört ana metot kullanılmaktadır. Bunlar alın aynası ile otoskopik muayene, el otoskopu (auriscope) ile muayene, otomikroskop ile muayene ve video-endoskop ile otoskopik muayenedir. Alın aynası ve el otoskopu ile otoskopik muayene daha sık olarak yapılırken, otomikroskop ve video-endoskop ile otoskopik muayene daha az sıklıkta yapılmaktadır. Alın aynası ve el otoskopu ile otoskopik muayene, yaygın olarak kullanılan otoskopik muayene yöntemleri olmakla beraber, detayları göstermede yetersiz olabilir ve bazen yanlış tanıya neden olabilir. Dar anatomik yapı, mikroanatomi ve kavite içi muayene zorunluluğu nedeniyle dış kulak ve orta kulak aydınlatılarak ve büyütülerek muayene edilmek durumundadır. Video optik tekniklerdeki ilerlemeler ile video-endoskop ortaya çıkmış olup kulak zarının video-endoskop ile otoskopik muayenesi yapılmaya başlanmıştır ve bu muayenenin, teşhiste doğruluğu arttırdığına inanılmaktadır (1). Video-endoskop ile otoskopi, dış kulak yolu ve timpanik membrandaki anatomi ve patolojiyi dökümente etmede, öğrenmede ve muayene becerisini arttırmada yararlı bir metottur (2,3). Otomikroskop ile alınan görüntü kayıtları spekülümün boyutlarının kısıtlayıcı olmasından dolayı belirli alanları içermektedir. Kulak spekülümünün dış kulak yolunun en dar yerinden geçmesi gerekmesi ve mikroskop lensi ile kulak spekülümü arasındaki mesafenin 1

5 uzun olmasından dolayı kulak zarının bir bütün olarak görülebilmesi imkansızdır. Çocukların kulak yolunun daha dar olması ve erişkine göre kooperasyon kurmanın zorluğu nedeniyle çocuklarda bu problem daha büyüktür. Bunun yanı sıra alanların derinliğinin tespiti otomikroskop ile daha zordur. Video-endoskop ile otoskopinin primer avantajı, tüm anuler ligamanı da içine alacak şekilde timpanik membranın tamamını gösterebilmesidir (2). Ayrıca video-endoskop ile otoskopi timpanik membranın görüntüsünü sadece klinisyene değil aynı zamanda hastaya da monitörden görebilme imkanı tanır. Bu monitörize edebilme, cerrahi tedavi olan hastalara hastalığı ile ilgili durumu daha iyi açıklayabilmenin yanı sıra medikolegal amaçla dökümentasyonu da sağlar. Video-endoskop ile otoskopi, kulak burun boğaz hekimlerinin dış kulak yolu ve orta kulağın (perforasyon yoluyla) anatomisini anlama ve dökümente edilmesinin yanı sıra hem peroperatif hem de postoperatif mastoidektomi kavitesinin değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Asistan ve odyologların eğitiminde timpanik membranın patolojik durumlarını göstermede video-endoskop ile otoskopi mükemmel bir metottur (2). Bilinen dört otoskopik muayene yöntemini karşılaştıran bir çalışma literatürde bulunmamaktadır. Yaptığımız çalışmada bu dört otoskopik muayene yöntemini, dış kulak yolu ve kulak zarının durumunu, buralardaki normal ve anormal yapıları tanımlayabilmesi açısından karşılaştırma amaçlanmıştır. 2

6 GENEL BİLGİLER KULAK ANATOMİSİ Kulak, her biri farklı yapısal ve fonksiyonel özelliklere sahip, üç kısımdan oluşur: a- Dış kulak, b- Orta kulak, c- İç kulak (4). Dış Kulak (Auris Externa) Kulak kepçesi (auricula) ve dış kulak yolu (meatus acusticus externus) olmak üzere iki kısımdan oluşur (5). Kulak kepçesi (auricula); başın yan tarafında yaprak şeklinde bir çıkıntıdan ibarettir. Deri ve perikondrium ile örtülü ince elastik bir kıkırdaktan meydana gelmiştir. Kulak kepçesi başa, deri, dış kulak yolu kıkırdağı, kas ve bağlarla yapışır (4-6). Kulak kepçesinin arterleri; a. temporalis superficialis ile a. occipitalis posterior dan gelir. Venler arterleri izler. Lenfatikler preaurikuler, retroaurikuler ve infraaurikuler lenf düğümlerine dökülür (4,5,7). Kulak kepçesinin ön yüzünün duyarlılığını V. kranial sinirin aurikulotemporal dalı sağlar. Ayrıca VII. kranial sinirden kavum konka, konka, heliksin bir bölümü ve kulak arkasının alt kısmına duysal dallar gelir. Servikal ikinci ve üçüncü sinirler ise kulak kepçesinin büyük bir bölgesinin duyusunu verirler (7). Dış kulak yolu (meatus acusticus externus); konkadan kulak zarına kadar olan uzunluğu içine alır (6,7). Hafif "S" şeklinde oblik yerleşim gösteren dış kulak yolunun arkaüst duvar uzunluğu 25 mm iken, ön-alt duvar 3l mm dir (4,7). Dış kulak yolunun 1/3 dış kısmını fibroelastik bir yapı oluşturur; 2/3 iç kısmı ise kemiksel yapıdadır. Kıkırdak parça dış yanda ve arkada, kemik kısım iç yanda ve önde bulunur (4,5-8). Dış kulak yolu kıkırdak kısmını örten deride ter, yağ ve serumen bezleri vardır. Kemik kısmı örten deri ise oldukça 3

7 ince olup hemen periostun üzerini örter; kıl, yağ ve serumen bezleri içermez (5,7-9). Çocuklarda temporal kemik gelişimi henüz tamamlanmadığı için kıkırdak kısmı daha uzundur (4,10). Dış kulak yolu kıkırdağı, arka-üst kısmı açık bir boru şeklindedir. Kıkırdak bölümün ön duvarında iki adet Santorini fissürleri bulunur. Kemik kısmın antero-inferior bölümünde Huschke deliği yer alır (4,5,7). Dış kulak yolu arterleri; a. carotis externa nın dalı olan a. auricularis posterior, a. temporalis superficialis ve a. auricularis profunda dır. Venöz drenaj, maksiller ve eksternal juguler venler ile plexus pterygoideus a olur. Lenfatikler, anterior, posterior ve inferior aurikuler lenf nodlarına drene olur. Duysal innervasyon inferior ve posterior bölümlerinde n. vagus un aurikuler dalı (Arnold), anterior ve superior bölümlerinde ise n. mandibularis in aurikulo-temporal dalı ile olur (4). Orta Kulak (Auris Media) Arkadan öne kulak zarı ile kemik labirent, yukarıdan aşağıya sinodural açı ile östaki borusu nazofarenks orifisi arasında bulunan ve mükoz membranla örtülü bir alandır. Orta kulak, kulak zarı ile orta kulak kavitesi, mastoid hava hücre sistemi ve östaki borusundan oluşmaktadır (4). 1- Orta kulak boşluğu (cavum tympani): Önde tuba auditiva (östaki borusu) ile nazofarenkse açılmakta, arkada aditus ad antrum yolu ile mastoid antrum ve hücreleriyle devam etmektedir (5). Vertikal ve anterosuperior çapları 15 mm, mediolateral derinliği üstte 6 mm iken umbo seviyesinde 2 mm ye iner (4). Orta kulak boşluğu topografik olarak kulak zarına göre üç kısma ayrılır. Mezotimpanum kulak zarı düzeyine rastlayan, epitimpanum kulak zarının üstünde kalan ve hipotimpanum ise kulak zarının altında kalan orta kulak boşluğu bölümüdür (7). Orta kulak boşluğunun 6 duvarı vardır. a. Üst duvar (tegmen timpani): Bu duvar epitimpanumun tavanını oluşturur. Timpanik kaviteyi orta kranial fossadan ayırır. b. Alt duvar: Hipotimpanumun döşemesini oluşturur. Bulbus vena juguli ve a. carotis interna ile komşudur. c. Ön duvar: Posteroinferior da canalis caroticus un dikine parçası, üstte tensor timpani kasını içinde bulunduran yarım kemik kanal ve hemen altında ise östaki borusunun timpanik orifisi bulunur. d. Arka duvar: Orta kulak ile mastoid arasındaki duvardır. Üst parçasını aditus ad 4

8 antrum yapar. Eminentia pyramidalis burada yer alır. Eminentia pyramidalis içinde m. stapedius bulunur. Bu fasyal sinirin ikinci parçası ile çok yakın komşuluk gösterir. Eminentia pyramidalis lateralinden chorda tympani orta kulak boşluğuna girer. Eminentia pyramidalis ile chorda tympani arasında recessus facialis vardır. Emimentia pyramidalis medialinde sinus tympani bulunur. Reccessus facialis in arka üstünü sınırlayan fossa incudis içerisinde inkusun kısa kolu yer alır (4,5,7,9,11). e. İç duvar: Orta kulağı iç kulaktan ayırır. Epitimpanum kısmında horizontal ve vertikal semisirküler kanal ile fasyal sinirin geçtiği Fallop kanalı vardır. Mezotimpanumdaki iç duvarda ise fasyal sinirin hemen altından başlayan ve kokleanın birinci turuna rastlayan promontorium ve labirent pencereleri bulunur. Promontoriumun arka-üst tarafında yuvarlak pencere (fossula fenestra cochlea) bulunur. Oval pencere, stapes kemiği tabanı ile yuvarlak pencere ise ikinci kulak zarı (membrana tympani secondaria) adını alan bir zarla örtülüdür. Promontoriumun orta kısmının yüzeyinde damar ve sinirden oluşmuş bir ağ (plexus tympanicus) bulunur (4,5,7,9,11). f. Dış duvar: Bu duvarı kulak zarı ile scutum yapar. Scutum, epitimpanumda incisura tympanicus u üstten kapatan skuamöz kemiğin uzantısıdır. Kulak zarı timpanik kemiğin sulkus timpanikusu içine Gerlach halkası adı verilen fibröz anulus ile tespit edilmiştir (4,7,9,12). Anulus üstte tam değildir. Anterior ve posterior malleolar ligamentlerle devam eder. Kulak zarının bu ligamentler üzerinde kalan gevşek kısmına pars flaccida (Schrapnell zar), alttaki gergin kısma da pars tensa adı verilir. Timpanik membranın pars flaccidasının ismi kompliansından gelir. Pars tensa üç tabakadan oluşur. Dış tabakada 5 ila 10 tabaka yassı epitel hücresi vardır. Orta tabaka düzensiz dizilmiş kolajen ve elastik lifler içerir. İç tabakayı nonkeratinize kubik epitel hücreleri oluşturur (13). Kulak zarı oval, yarı geçirgen ve sedef renklidir. Vertikal uzunluğu 9-10 mm, horizontal uzunluğu 8-9 mm, kalınlığı 0.1 mm dir (4,6,12,14,15). Kulak zarı dış kulak yolunu orta kulaktan ayırır. Dış kulak yolunun eksenine göre düzlemi anteroinferiora doğru eğilimlidir. Dış kulak yolunun süperior bölümü ile timpanik membran arasındaki açı 140 derecedir (13). Kulak zarının pars tensa parçasında ortada yukarıdan aşağı doğru uzanan malleusun kulak zarı içerisinde yer alan parçası olan manibrium mallei bulunur. Manibrium mallei nin bitimindeki nokta şeklindeki görüntüye umbo denir (5,9). Umbo dan başlayarak öne ve aşağıya doğru timpanik membranın kenarına kadar ilerleyen üçgen görünüşündeki aydınlık alana Politzer üçgeni adı verilir (11). Kulak zarının pars tensası ismini kompliansından alır ve üç tabakadan oluşur. Dış tabaka, dış kulak yolu derisiyle devamlılığı olan ince bir cilt tabakasıdır. Orta fibröz tabaka radyal ve sirküler liflerden oluşmaktadır. Radyal lifler, fibröz tabakanın lateral kısmını oluşturur, manibrium 5

9 mallei ye bağlıdır ve timpanik membranın anulusuna uzanır. Sirküler lifler, fibröz tabakanın medial bölümünde yer alır, kulak zarını temporal kemiğin sulkusuna bağlayan fibrokartilajinöz bir halka oluşturdukları periferde yoğunlaşmışlardır. Bu fibrokartilajinöz halka, pars flaccidanın temporal kemiğin skuamöz kısmına bağlandığı Rivinus çentiğinin olduğu yerde eksiktir. Pars tensanın iç tabakası ise, orta kulak mukozasıyla devamlılığı olan mukozayla kaplıdır (13). Kulak zarının pars flaccida bölümünde fibröz tabaka yoktur (5). Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak zarı arasında yer alan üç tane hareketli kemikçik vardır. Malleus, inkus ve stapes (4-6,9). Kemikçikler manibrium mallei aracılığıyla kulak zarına ve anular ligaman ile oval pencereye bağlanmışlardır. Kemikçikler arasında incudo-malleolar ve incudo-stapedial olmak üzere iki eklem vardır. Ayrıca kemikçikleri orta kulak duvarına bağlayan iki kas ve dört ligament bulunur. Dört ligamentin üçü malleus a, biri inkus a aittir. Kemikçiklere yapışan kaslar m. tensor tympani ve m. stapedius dur (7,9,14). Orta kulağın kanlanması hem internal hem de eksternal karotisten sağlanır. Kulak zarı, malleus, inkus ve kavitenin ön bölümüne internal maksiller arterin dalı olan anterior timpanik arter, arka bölgeye ve mastoid hava hücrelerine posterior auriculer arterden çıkan stylomastoid arter gelir. İnternal karotis arterin bir dalı olan karotikotimpanik dal ön duvarın, a. meningia media dan ayrılan superfisiyal petrozal arter de, fasyal sinirin kanlanmasını sağlar. Superfisiyal temporal arter stilomastoid arter ile bir pleksus oluşturarak inkudostapedial ekleme gider (4). Venöz drenaj superior petrozal sinus ve pterigoid pleksus iledir. Sempatik ve duyu sinirleri n. glossofaringeus un dalı n. tympanicus ve n. caroticotympanicus tur (4,5,14). 2. Mastoid hava hücreleri sistemi: Bu bölgenin pnömotizasyonu hayat boyu devam eder. Bu bölge üç alana ayrılır. Birinci alan mastoid antrum olup, aditus ad antrum aracılığıyla timpanik kavitenin epitimpanik boşluğuyla birleşir. Antrum, mastoid kemikte bulunan en büyük boşluk olup, yukarıdan aşağıya ve ön-arka çapı yaklaşık 1 cm, lateromedial çapı 6-8 mm dir. Mastoid kemiğin korteksi ile antrumun dış yan yüzü arasındaki mesafe mm kadardır. İkinci alan santral mastoid traktusdur ve mastoid antrumdan inferiora uzanır. Üçüncü alan da periferal mastoiddir, bu alan tegmental, sinodural, sinal, fasial hücrelerden oluşur. Tegmental hücreler tegmen mastoideum u sınırlandırır. Sinodural hücreler mastoid kemiğin posterosuperior açısından yerleşmişlerdir ve yukarıda dural plak, posteroinferiorda sinüs plağı tarafından sınırlandırılırlar. Sinal hücreler sigmoid sinüsün lateral, medial ve posteriorunda yerleşmişlerdir. Fasial hücreler fasial sinirin mastoid segmentini çevrelerler. Mastoid hücreleri Körner septumu olarak bilinen petroskuamöz sütürün dışında yer alırlar. 6

10 Sık olarak görülen bu septum, petroz parçanın antral çıkıntısıyla skuamöz kısmın timpanik çıkıntısının birleşimini gösterir. Temporal kemiğin havalanma özellikleri şahıstan şahısa değişir. Bu hem kalıtımsal hem de çevresel faktörlerce belirlenir. Bebeklik ve çocukluk çağında geçirilen otit, daha fazla havalanmaya engel olarak skleroza sebep olabilir. Diğer yandan temporal kemik havalanmasının yetersiz oluşu da orta kulağı enfeksiyonlara yatkın hale getirebilir (16). 3. Östaki borusu: 1562 de İtalyan anatomist Bartolomeus Eustachius, östaki borusunun yapısını, özelliklerini ve komşuluklarını ilk kez kendi tezinde açıklamıştır (17). Daha sonra yine anatomi profesörü Antonio Valsalva tarafından, daha önce tariflenen bu faringotimpanik boru Eustachian tube olarak isimlendirilmiştir (17). Östaki borusu orta kulak ile nazofarenks arasındaki bağlantıyı sağlayan kemik ve kıkırdaktan oluşmuş bir borudur. Erişkinde ön-iç 2/3 kısım kıkırdaktan, arka-dış 1/3 lük kısım ise kemikten oluşur. Fakat infantta, kemik kısım göreceli olarak daha uzundur (18). Bu iki kısım arasında isthmus denilen, borunun en dar parçası yer alır. Östaki borusunun uzunluğu yetişkinde 37.5 mm, 9 aylık bir bebekte ise ortalama 17.5 mm olarak ölçülmüştür. Borunun nazofarengeal ağzı yetişkinde mm, 2 yaş altı çocukta 2.5 mm olarak bulunmuştur. Erişkinde östaki borusu horizontal planla derecelik bir açı yapar, infantta ise bu açı ortalama 10 derece kadardır. Kemik östaki borusu tamamen temporal kemiğin petröz parçası içinde uzanır ve direkt olarak orta kulağın üst kısmının ön duvarı ile devamlıdır. Kemik borunun yönü düz olarak öne içe ve horizontal plandan çok az deviye olarak petröz apeksi takip eder. Östaki borusunun lümeni kabaca üçgenimsi, vertikal olarak 2-3 mm uzunluğunda ve yatay taban boyunca 3-4 cm uzunluğundadır. Sağlıklı kemik kısım her zaman açıktır. Kıkırdak kısım ise istirahatte kapanır ve yutkunma, esneme yahut Valsalva manevrası gibi zorlamalarda açılır. Östaki borusunun kemik ve kıkırdak kısımları düzensiz bir kemik yüzeyde birleşirler ve birbirleri ile 160 derecelik bir açı yaparlar. Kıkırdak kısım daha sonra öne ve aşağı doğru yönelir. Kemik östaki borusunun iç kısmında a. carotis interna bulunur. A. carotis interna yı orta kulak boşluğundan ince bir kemik ayırır ve bu kemik bazen bulunmayabilir (%2) ve karotis mukoza altında çıplak olarak yer alır (18,19). İç Kulak (Auris İnterna) İç kulak, işitme ve denge ile ilgili reseptörlerin bulunduğu kısımdır ve temporal kemiğin petröz bölümünde yerleşmiştir (4,5,7). Yuvarlak ve oval pencereler yolu ile orta kulakla, koklear ve vestibüler aquaduktus yolu ile kafa içine bağlantılıdır (5,7). İç kulak, 7

11 kemik (periotik) ve zar (otik) labirent olmak üzere iki kısımdan oluşur (5,11). Kemik labirent; vestibül, semisirküler kanallar ve kokleadan oluşur. Vestibül 4 mm çapında irregüler oval bir boşluktur. Timpanik kavitenin medialinde yer alır. Fossula fenestra cochlea ve fossula fenestra vestibüli aracılığı ile timpanik kaviteyle ilişki kurar (4,5,7,9,11). Vestibülün arka ve yukarısında üç semisirküler kanal (superior, posterior, lateral) yerleşmiştir. Her biri yaklaşık 2/3 lük bir daire oluşturur. Her bir kanalın bir ucunda ampulla olarak adlandırılan ve vestibüler duyu epiteli içeren genişlemeler mevcuttur (9). Kemik koklea, vestibülün antero-inferiorunda bulunur. Koklea, taban çapı 9 mm, yüksekliği 5 mm olan koniye benzer bir yapıdır. Koklea, modiolus olarak bilinen santral bir aks etrafında yaklaşık 2.5 dönüş yapar. Modiolus içerisinde koklear damarlar ve VIII. kraniyal sinirin koklear dalı yer alır. Koklear kanal modiolus etrafında dönen kemik spiral lamina ile bölünerek scala tympani ve scala vestibüli oluşur (4). Scala vestibüli oval pencere membranında başlar ve koklear apekse uzanır. Scala tympani bazalde uzanır ve yuvarlak pencere membranında sonlanır. Bu iki bölüm perilenf içerir ve kokleanın apeksinde helicotrema aracılığı ile birleşir (11,15,20). Membranöz labirent; pars superior (vestibüler labirent), endolenfatik sak ve duktus, pars inferior (koklea) dan oluşur (5,15). Zar labirent, şekil bakımından kendisini her taraftan saran kemik labirenti aynen taklit eder. Yalnız kemik labirente oranla daha küçüktür. Onun ancak 1/3 kısmını işgal eder, zar ve kemik labirent arasında kalan aralıklar perilenf ile dolmuştur (5,7). Pars superior (vestibüler labirent); sacculus, utriculus ve semisirküler kanalları kapsar (1,12). Utrikul ve sakkül kemik labirentin vestibül kısmı içinde bulunan ve her biri macula adıyla anılan nöro-epitelyal plağa sahip organlardır (4,5,9,15). Utrikul ve sakkül den çıkan kanallar (ductus utricularis ve ductus saccularis) Y harfi şeklinde birbirleriyle birleşip ductus endolenfaticus u oluştururlar. Bu kanal da saccus endolenfaticus ta sonlanır (5,9,15). Pars inferior (koklea); kemik kokleanın transvers kesitinde üç kompartman vardır. Bu bölmeler yukarıdan aşağıya doğru sırasıyla scala vestibuli, scala media ve scala tympani dir (5,15). Ductus cochlearis (scala media); membranöz labirentin bu parçası kemik kokleanın spiral kanalını tüm uzunluğunca takip eder. Vestibülün koklear resesinden koklea apeksine kadar uzanır (4). Ductus cochlearis üçgen biçimindedir. Duktusun tabanını kemik spiral lamina ve baziler membran, lateral duvarını spiral ligament üzerinde bulunan stria vascularis, üst duvarını Reissner s membranı oluşturur (9,11,20). Reissner s membranı içte spiral 8

12 limbusun modiolar tarafına, dışta ise stria vascularis in üst köşesindeki spiral ligamana bağlıdır. Scala media ve scala vestibüli yi birbirinden ayırır. Baziler membran, kemik spiral laminanın lateral kenarından spiral ligaman içine kadar uzanır. İnsanda spiral uzunluğu yaklaşık 31.5 mm dir. Genişliği bazal turdan başlayarak apikale doğru artar. Kalınlığı pars arcuata ve pars pectinata diye iki tabakadan oluşur. Baziler membranın uzunluğu boyunca, kalınlığı ve genişliğindeki değişiklikler membranın frekans spesifik maksimum vibrasyonlar ve travelling wave oluşumundan sorumludur (7,20). Baziler membranın dış tarafında Claudius ve Boettcher hücreleri bulunur. Bundan sonra Corti organı başlar (7). OTOSKOPİK MUAYENE YÖNTEMLERİ Otoskopik muayene yöntemi olarak kulak burun boğaz hekimlerinin kullandığı başlıca dört yöntem tanımlanmıştır. Bunlar alın aynası ile otoskopik muayene, el otoskopu ile muayene, otomikroskop ile muayene ve video-endoskop ile otoskopik muayenedir. Alın Aynası İle Otoskopik Muayene Kulağın direk ışık ile muayenesi, dış kulak yoluna uygun bir spekulumla alnın ortasında bulunan bir ayna vasıtasıyla ışığın düşürülmesi yoluyla yapılır. Işık kaynağı ayna ve baştaki halka şeklindeki yapıyla birleştirilmiş olarak da bulunabilir. Bu, muayeneyi yapana çok büyük bir hareket özgürlüğü ve ışıklandırmanın yoğunluğunu ayarlama imkanı sağlar. Bazen de sabit bir ışık kaynağı tercih edilir, muayeneyi yapan da başındaki aynayı ışığı odaklamak istediği yere ayarlayarak muayenesini yapar. Bu ayarlama işlemi başlangıçta zordur, fakat pratik yaptıkça herhangi bir efor sarfetmeden otomatik olarak yapılabilmektedir. İndirek ışık ile yapılan muayenenin avantajı, muayene sırasında gerekli olan manipülasyonları yapabilmek için her iki elin de serbest olmasıdır. Ayrıca bu muayenede binoküler görüş sayesinde stereoskopik bakı mümkün olup, zardaki retraksiyon cebi gibi bazı sabit anatomik lezyonların derinliğini anlama olanağı vardır. Hasta ile muayeneyi yapanın oturma yüksekliği, muayene edilen kulak ile muayeneyi yapanın göz seviyesinin aynı olması ile ayarlanır. Işık kaynağının muayene edenin solunda olması genel olarak daha kullanışlı olmaktadır. Işık ayarı yapıldıktan sonra eksternal meatusu rahatça açarak hastayı rahatsız etmeyecek en büyük spekülüm seçilir. Hastanın sağ kulağı muayene ediliyorsa sağ kulak aurikulası sol el baş ve işaret parmağı ile arkaya yukarı doğru çekilir ve spekülüm sağ el baş ve işaret parmağı arasında tutulup kulak yoluna yerleştirilir. Alın aynası ile otoskopik muayene Şekil 1 de gösterilmiştir. Bu otoskopik muayenenin tek el ile de yapılması mümkün olup bu durumda baş ve işaret parmağı arasında spekülüm tutulur, kalan üç ve dördüncü parmaklar arasında 9

13 aurikula tutularak arkaya yukarı çekilir. Bu tek el ile yapılan muayenede boşta kalan el ile kulaktaki buşon, debris ve yabancı madde çıkarımı gibi işlemler yapılabilir (21). El Otoskopu İle Muayene El otoskopu ile muayene basitçe hareketlilik imkanı sağlar (21). El otoskopu, kulağın muayenesinde faydalı bir enstrümandır. Spekülümün önünde bulunan lensi sayesinde 2.5 kez büyütme sağlar. Bu yöntemin en önemli dezavantajı, binoküler bakının yapılamaması ve enstrümanın efektif olarak kullanılamamasıdır (22). Yatak başı veya başka durumlarda kulağın rahatça muayene imkanını sağlamasına rağmen, orta kulak veya dış kulağın lokal olarak tedavi edilmesi gerekli olduğu durumlarda bu yöntem uygun olamamaktadır. Bu muayenede hastaya veya hasta bebek ise yakınlarına işlem hakkında bilgi verilir. Hastanın dış kulak yoluna en uygun en geniş spekülüm seçildikten sonra spekülüm otoskopa takılır ve saat yönünde çevrilir. Hastanın rahat ve dik oturması sağlanıp otoskopun ışığı açılır ve ışık ayarı yapılır, eğer ışık yetersiz ise otoskopa yeni pil takılır. Sağ kulak muayenesi için hastanın başını sol yana, sol kulak muayenesi için sağ yana çevrilmesi istenir. Otoskop aktif elde olmalıdır. Işık düşürerek retroauriküler bölge, aurikula ve dış kulak yolunun lateral bölümü incelenir. Pasif el ile aurikula erişkinde yukarı-arkaya doğru, bebeklerde aşağı-arkaya doğru çekilir. Göz, otoskopun merceğine neredeyse değecek kadar yaklaştırıldıktan sonra, spekülüm yavaşça dış kulak yoluna bakarak kemik-kıkırdak bileşke yerine kadar ve kemik bölümüne ulaşmayacak biçimde yerleştirilir. Yerleştirme sırasında dış kulak yolu incelenir, spekülümün doğrultusu değiştirilip kulak zarının sınırları, anulus, manibrium mallei ve umbo ya bakılır. Ardından ışık üçgeni, pars tensa ve pars flaccida incelenir (21). El otoskopu ile otoskopik muayene Şekil 2 de gösterilmiştir. 10

14 Şekil 1. Alın aynası ile otoskopik muayene Şekil 2. El otoskopu ile otoskopik muayene 11

15 Otomikroskop İle Muayene Otomikroskopi, tanının netleştirilmesi, serümen veya debrislerin temizlenmesi için gerekli bir yöntemdir. Bu yöntemde hasta muayene sedyesine sırtüstü yatırıldıktan sonra kulak yoluna uygun bir spekülüm, dış kulak yoluna yerleştirilir. Bu esnada hastadan başını diğer tarafa doğru hafifçe çevirmesi istenir. Sol el ile spekülüm dış kulak yolunda tutulurken sağ el ile de, mikroskopun spekülüm ve timpanik membrana olan uzaklığını ayarlamak için manevralar yapılır. Bu şekilde net görüntü sağlanmaya çalışılır. Eğer dış kulak yolunda buşon, sekresyon, epitel debrisi, yabancı cisim varsa timpanik membranı daha rahat görebilmek için bunlar tutucu bir alet veya aspiratör yardımıyla temizlenmelidir. Temizleme işlemi yapıldıktan sonra dış kulak yolu ve timpanik membran rahatça görülebilir. Eğer kulak zarı perforeyse veya aşırı incelmiş ise orta kulaktaki birçok yapıyı da görmek mümkün olacaktır. Mikroskopun özelliğine göre büyütme küçültme ayarı yapıldıktan sonra otoskopik muayene yapılır. Bu ayarlama işlemi yapılacak işleme göre değişir. Mikroskopun teknik özelliğine göre büyültme oranları değişmektedir. Otomikroskopi yapılırken aynı pozisyonda bakıldığında zarın ve dış kulak yolunun sadece bir kısmı görülebilir, bakılacak yere göre spekülümün dış kulak yolundaki yeri ve mikroskopun açısı değiştirilmelidir. Otomikroskopinin deavantajlarından birisi aynı anda bir bütün olarak zar ve dış kulak yolunun görülememesidir. Bundan dolayı özellikle pars flaccidanın patolojilerini atlamamak için uygun açı ve pozisyonda o bölgeye doğru mutlaka bakılmaldır. Otomikroskop ile cerrahi işlemler de yapılabilmekte olup, postoperatif dönemdeki hastaların takibinde yeri önemlidir (22). Otomikroskop ile otoskopik muayene Şekil 3 de gösterilmiştir. Video-endoskop İle Otoskopik Muayene Eğer otoskopik bulgular bir video kamera ile dökümente edilirse bu, video-otoskopi olarak adlandırılmaktadır. Timpanik membranın videografik kayıtları cerrahi bir mikroskop veya bir endoskop ile alınabilir. Otomikroskop ile alınan görüntü kayıtları spekülümün boyutlarının kısıtlayıcı olmasından dolayı belirli alanları içermektedir. Kulak spekülümünün dış kulak yolunun en dar yerinden geçmesi gerekmesi ve mikroskopun lensi ile kulak spekülümü arasındaki mesafenin uzun olmasından dolayı kulak zarının bir bütün olarak görülebilmesi çoğu zaman imkansızdır. Çocukların kulak yolunun daha dar olması ve erişkine göre kooperasyon kurmanın zorluğu nedeniyle çocuklarda bu problem daha büyüktür. Bunun yanı sıra alanların derinliğinin tespiti otomikroskopi ile daha zordur. Video-endoskop ile yapılan otoskopinin primer avantajı, tüm anuler ligamanı da içine alacak şekilde timpanik membranın tamamının görülebilmesidir. Video-endoskop ile otoskopik muayene, dış kulak 12

16 yolu ve timpanik membrandaki anatomi ve patolojiyi dökümente etmede ve öğrenmede en pratik ve etkili metoddur (2). Video destekli otoskopi, otoskopiye bağlı teşhiste beceriyi arttırmada yararlı bir metoddur (3). Video-endoskop ile otoskopik muayene Şekil 4 de gösterilmiştir. Kulak yolu ve timpanik membranın muayenesinde takip edilmesi gereken standart bir yaklaşım vardır. Öncelikle kulak yolunun duvarları incelenmelidir; debris veya yabancı cisimler, cilt hastalıkları, tümörler, defektler, özellikle attiğin posterior duvarı incelenmelidir. Daha sonra meatusun tabanı boyunca takip edilip timpanik membrana ulaşıncaya kadar bakılır. Posteriorda kulak yolu ile membran arasındaki açı dardır ve bazen kulak yolunun nerde bitip kulak zarının nerde başladığı konusunda karar vermekte zorlanılır. Yukarıda pars flaccidanın anatomisi oldukça zordur, genellikle irregüler, çentikli görünüme sahip olup önde kulak yolu ile zarın birleşim yeri olan anterior resesi görmek sıklıkla imkansızdır. Bu yapıları görmeye çalıştıktan sonra, zarın tüm kısımlarını inceleyip sınırları görmeye çalışılmalıdır (21). Zarın anulusu iyi değerlendirilmelidir (22). Daha sonra kulak zarının normal özellikleri ve standart rehber noktaları saptanmalıdır. Öncelikle zarın santral bölgesine odaklanıp malleusun başının tanınmasına konsantre olunur. Bu her normal kulakta görülmesi gereklidir. Sonra, pars flaccida ile pars tensa arasındaki sınır görülmeye çalışılır, burada anterior ve posterior malleolar ligamanlar görülür. Transparan kulak zarlarında inkusun uzun kolu ve stapes tendonu da görülebilir (21). Bazen de korda timpaninin gölgesi görülebilir (22). Normal bir kulak zarının şematize hali ve video-endoskopi ile alınmış görüntüsü, Şekil 5 ve 6 da gösterilmiştir. Kulak zarının bütünlüğüne dikkat edilip herhangi bir perforasyon veya bütünlük bozukluğu var olup olmadığına bakılmalıdır. Pars tensadaki perforasyonlar, perforasyonun kulak zarının çevresindeki anulusa uzanıp uzanmamasına göre marjinal veya santral perforasyon olarak adlandırılır. Marjinal perforasyonlar küçük, orta ve geniş olarak sınıflandırıldığı gibi bulunduğu yere göre anterior marjinal, inferior marjinal veya posterior marjinal olarak da sınıflandırılır. Santral perforasyonlar da küçük, orta ve geniş olarak sınıflandırıldığı gibi, malleusun koluna olan ilişkisine göre anterior, posterior veya inferior olarak da sınıflandırılır. Çok geniş santral perforasyonlar subtotal olarak ifade edilirken, çok geniş marjinal perforasyonlar total olarak ifade edilmektedir. Attikdeki defektler küçük veya geniş attik retraksiyonları olarak nitelendirilir. 13

17 Şekil 3. Otomikroskop ile otoskopik muayene Şekil 4. Video-endoskop ile otoskopik muayene 14

18 Şekil 5. Normal kulak zarının şematize görünümü (13) Pars flaccida Malleusun lateral prosesi Korda timpani sinirinin gölgesi Manibrium mallei İnkusun uzun prosesi Pars tensa Umbo Fibröz anuler ligaman Işık üçgeni Promontorium Şekil 6. Video-endoskopide normal kulak zarı görünümü 15

19 Zarın rengine de mutlaka dikkat edilmelidir. Normal zar inci rengine benzer olup ön alt kadranda üçgen şeklinde bir parlak refle alınır. Bu ışık reflesinin kaybı genellikle kulak zarının kalınlaşmasına bağlı olup, ya eksternal otitde olduğu gibi dış tabakasının, ya da otitis mediada olduğu gibi zarın iç tabakasının proliferasyonuna bağlı olmaktadır. Bazen zarın fibröz orta tabakası dejenere olup burası kalsiyum depozitleri ile dolabilir. Bu kalker plaklar hastalığa delil değildir (21). Kulak zarının arkasındaki beyaz kitleler sıklıkla kolesteatomaya işaret etmekle beraber, timpanoskleroz, adenom, nöroma veya nadir olarak da kemik osteomları olabilir. Palpasyon yardımcı olabilir. Yüksek juguler bulbus genel olarak çok koyu, mavi bir kitle olarak karşımıza çıkar. Kemodektomalar (glomus tümörleri) koyu kırmızı kitle olarak görülür. Kulak zarının pozisyonu değerlendirilmelidir (22). Östaki borusu ile orta kulakta bulunan hava, atmosferdeki hava ile dengelenir. Eğer bu boruda tıkanıklık olursa potansiyel bir vakum olarak çalışır. Bunun sonucunda zarda retraksiyonlar gelişir, malleusun kolu daha horizontale yakın bir hal alır, malleusun lateral prosesi belirginleşir. Eğer retraksiyon posteriorda ise, inkusun uzun kolu ve stapes başı belirginleşir. Bu yapıların görülmesi bazen direk bakıda zarın bu kısmının defektif olduğu düşüncesini akla getirebilir. Retraksiyon çok fazla ise, zar promontoriuma tamamen yapışıp perforasyon görüntüsü verebilir. Bu, teşhisde yanılmaya neden olup zarda perforasyon var denebilir. Östaki borusundaki tıkanıklığa bağlı olarak orta kulaktaki basıncın atmosfer basıncına göre relatif olarak azalması retraksiyonun olması için tek neden olmayıp, orta kulakta seröz eksudanın artmış olması da buna neden olmaktadır. Eğer bu olursa zar arkasında hava sıvı seviyesi veya hava kabarcıkları görünür hale gelir. Östaki obstrüksiyonlarının dışında otitis media gibi nedenlere bağlı da kulak zarında retraksiyonlar oluşur. Bazen bunlara zıt olarak kulak zarı dış kulak yoluna doğru bombeleşme yapabilir. Bu bombeleşme hava basıncına bağlı ise tüm membranı kaplamayıp parsiyel olabilir. Bu, zarın belli bölgesinin tekrarlayan basınca maruziyet sonrası zayıflaması (üflemeli enstrüman çalanlar veya perforasyonun kapandığı yalancı membran durumları) sonucu oluşur. Genel bir kural olarak, zarda bombeleşme olup zarın rengi ve ışık reflesi normal olduğu durumlarda hava basıncına bağlı olduğu, zarda bombeleşme olup beraberinde zarın rengi ve ışık reflesinde anormallik olduğu durumlarda orta kulakta sıvı veya solid birikimin göstergesi olduğu kabul edilir. Örnek olarak akut otitis mediada kulak zarının rengi açık vişne, görünümü mat ve rehber noktaları kayıptır. Bunun yanı sıra, zarın mobilitesi de değerlendirilmelidir. Zarın mobilitesi klinik olarak iki standart metodla yapılmaktadır. Bunlardan birincisi Valsalva veya Toynbee manevraları, ikincisi ise Siegle pnömotik otoskopu ile yapılan metoddur. Valsalva manevrası 16

20 orta kulağın standart havalandırma tekniğidir. Bunda kişi baş parmak ve işaret parmağıyla burun deliklerini kapatıp dudaklarını da kapattıktan sonra, yanaklarını bir trompet çalıyormuşcasına şişirmeye çalışır. Bu sırada muayene yapan tarafından eğer kulağın havalanmasında bir problem yoksa, kulak zarının özellikle posteriorunun dışa doğru bombeleştiği izlenir. Toynbee manevrasında ise kişi ağzını ve burnunu kapattıktan sonra yutkunur, eğer östaki borusunda patoloji yoksa zarda içeriye doğru geçici çökme olur (21). Kulak zarındaki bazı patolojik durumlar Şekil 7 ve 8 de gösterilmiştir. İnkusun uzun kolu Stapes tendonu Sinüs timpani İnkudostapedial eklem Yuvarlak pencere Promontorium Anulus Oval pencere Stapes arka bacağı Manibrium mallei Malleusun lateral prosesi Kalker plak Perforasyon kenarı Şekil 7. Video-endoskopide perforasyonu olan bir kulak zarının görünümü 17

21 Pars flaccida Malleusun lateral prosesi Attik kolesteatomu ve krutlar Umbo Manibrium mallei Pars tensa Anulus Şekil 8. Video-endoskopide attik kolesteatomu olan bir kulak zarının görünümü 18

22 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu çalışma, Ocak 2007 ile Ekim 2007 tarihleri arasında, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Polikliniği ne, herhangi bir şikayetle başvuran hastalar ile yapıldı. Çalışmaya 39 u erkek, 60 ı bayan toplam 99 kişi katıldı. 99 kişinin 151 kulağı çalışmaya dahil edildi. 52 hastanın her iki kulağı, 47 hastanın bir kulağındaki yoğun buşon nedeniyle tek kulağı çalışmaya alındı. Kulakların bazıları normal otoskopik bulgulara sahipken bazılarında patolojik bulgular mevcuttu. Çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alındı (Ek 1). Her hastaya muayene yapılmadan önce, yapılacak çalışmayla ilgili ayrıntılı bilgi verilip, bilgilendirilmiş onam formu imzalatıldı (Ek 2). Çalışmaya alınan hastalar, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı nda, beş yıl olan kulak burun boğaz eğitimlerinin iki buçuk ile dört buçuk yıllık sürelerini tamamlamış sekiz araştırma görevlisi doktor tarafından muayene edildi. Muayeneyi yapan doktorlara muayeneyi yapmadan evvel neler yapılması gerektiği konusunda ayrıntılı bilgi verildi. Hastaların kulakları sırasıyla alın aynası, el otoskopu, otomikroskop ve video-endoskop yöntemleri ile muayene edildi. Kulakların muayenesine klinik pratikte daha sık kullanılan, daha az ekipman gerektiren yöntem olan alın aynası ve el otoskopu yöntemi ile başlanıp, bunu takiben otomikroskopi ve video-endoskopi yöntemleri ile devam edildi. Dört otoskopik muayeneyi aynı hastaya aynı hekim yaptı. Hastaların her bir otoskopik yöntemle muayenesinden sonra muayeneyi yapan hekim, tarafımızca hazırlanmış olan otoskopik muayene değerlendirme formu nu doldurdu. Toplamda her bir hasta için bu formdan dört tane doldurulmuş oldu. Bu formda otoskopi sırasında değerlendirilmesi gereken 16 ana parametre ve 77 alt parametre bulunmaktaydı. Otoskopik muayene değerlendirme formu Ek 3 te gösterilmiştir. 19

23 OTOSKOPİK MUAYENE DEĞERLENDİRME FORMU Bu form hazırlanırken formda günlük pratikte bir kulak burun boğaz hekiminin otoskopi sırasında görmesi ve tanıması gerekli, temel ve ayrıntılı bulguların olmasına dikkat edildi. Perforasyon Perforasyon var veya yok şeklinde işaretlenip, eğer perforasyon varsa marjinal mi, yoksa santral mi olduğu belirtildi. Ayrıca perforasyonun pars flaccidada mı, yoksa pars tensada mı olduğu belirtilip, pars tensadaysa hangi kadranlarda olduğu, dört kadrana göre (önüst, ön-alt, arka-üst, arka-alt) işaretlendi. Orta Kulağın Mukozasının Durumu Eğer kulak zarı perfore ise, orta kulağın mukozasının durumu normal-ince, kalın veya granülasyonlu şeklinde işaretlendi. Buşon Buşon var veya yok şeklinde işaretlendikten sonra var ise yeri belirtildi. Dış kulak yolunda var ise hangi duvarlarda olduğu (arka, ön, alt, üst duvar), pars tensada var ise hangi kadranlarda olduğu (ön-üst, ön-alt, arka-üst, arka-alt) ve pars flaccidada olup olmadığı işaretlendi. Granülasyon Granülasyon var veya yok şeklinde işaretlendikten sonra, eğer granülasyon varsa yeri belirtildi. Dış kulak yolunda mı, pars flaccidada mı, yoksa pars tensada mı olduğu belirtildi. Pars tensada var ise hangi kadranlarda (ön-üst, ön-alt, arka-üst, arka-alt) olduğu işaretlendi. Sekresyon Sekresyon var veya yok şeklinde işaretlendikten sonra, eğer sekresyon var ise tipi (seröz, müköz, pürülan, hemorajik) belirtildi. Kulak Zarı Rengi Otoskopik muayenede kulak zarının rengi normal, pembe, hiperemik veya mat şeklinde işaretlendi. 20

24 Hava-sıvı Seviyesi Otoskopik muayenede kulak zarının arkasında hava-sıvı seviyesi var veya yok şeklinde işaretlendi. Işık Üçgeni Otoskopik muayenede kulak zarında ışık üçgeni var, yok veya düzensiz şeklinde işaretlendi. Retraksiyon Cebi Kulak zarında retraksiyon cebi var veya yok şeklinde işaretlendikten sonra eğer retraksiyon cebi var ise, bu retraksiyon cebinin derecesi ile birlikte lokalizasyonu (attik veya pars tensa retraksiyon cebi) belirtildi. Attikdeki retraksiyon cepleri için Tos un yapmış olduğu sınıflandırma kullanıldı (23). Bu sınıflandırmada attik retraksiyon cepleri 1 den 4 e kadar derecelendirilmektedir. Evre 1 de malleusun boynuna doğru retraksiyon var, ancak zarın arkasında hava boşluğu var, evre 2 de mallesun boynunun üzerinde retraksiyon var ve zarın arkasında hava boşluğu yok, evre 3 de malleusun tamamen görünür hale gelmesine neden olacak derecede retraksiyon, evre 4 de attik duvarının erozyonu mevcuttur. Pars tensadaki retraksiyon ceplerinin sınıflandırılmasında Sade nin yapmış olduğu sınıflandırma kullanıldı (24). Bu sınıflandırmada pars tensa retraksiyon cepleri 1 den 4 e kadar derecelendirilmektedir. Evre 1 de hafif retraksiyon, evre 2 de inkudostapedial eklem üzerine retraksiyon, evre 3 de promontoryum üzerine retraksiyon, evre 4 de pars tensanın medial duvara adhezyonu mevcuttur. Kolesteatom Kolesteatom var veya yok şeklinde belirtilip, eğer kolesteatom var ise tipi (attik, tensa retraksiyon, sinüs timpani) de işaretlendi. Zarda Bombeleşme Otoskopik muayenede kulak zarında dışa doğru bombeleşme var veya yok şeklinde işaretlendi. 21

25 Miringoskleroz Miringoskleroz var veya yok şeklinde belirtildikten sonra eğer var ise, yaygın mı yoksa lokalize mi olduğu işaretlendi. Lokalize ise hangi kadranlarda (ön-üst, ön-alt, arka-üst, arkaalt) olduğu da belirtildi. Valsalva Manevrası Kişinin burun deliklerini parmaklarıyla sıkarak tıkaması ve ağzı kapalı zorlu ekspiryumla kulaklarında dolgunluk hissi oluşuncaya dek yanaklarını şişirmesi istenerek yapılan valsalva testi sonrası kulak zarında dışa doğru bombeleşme oluşursa pozitif, hareket olmazsa negatif olarak işaretlendi (25). Toynbee Manevrası Kişinin burun deliklerini parmaklarıyla sıkıp, kapaması ve yutkunması istendi. Eğer zarda içeri doğru hareket olursa pozitif, hareket olmazsa negatif olarak işaretlendi (25). Dış Kulak Yolunda Erozyon Dış kulak yolunda erozyon var veya yok şeklinde belirtildikten sonra, eğer erozyon varsa yeri (bütün attikde, anterior attikde, posterior attikde, arka-üst kemik anulusta, dış kulak yolunda) işaretlendi. Otoskopi Sırasında Görülebilen Anatomik Yapılar Otoskopi sırasında korda timpani, anulus, malleus, inkus, stapes, stapes tendonu, stapes arka bacağı, oval pencere, yuvarlak pencere, promontorium ve östaki borusunun timpanik orifisi gibi anatomik yapıların görülüp görülmediği işaretlendi. OTOSKOPİK MUAYENE YÖNTEMLERİ Alın Aynası İle Otoskopik Muayene Muayeneyi yapacak hekim hastaya önce alın aynası (Aesculap AC 421, Tuttlingen, Germany) ile otoskopik muayene yaptı. Bu muayeneyi yaparken hasta standart muayene koltuğuna oturtulduktan sonra eğer sağ kulağın muayenesi yapılacaksa hastadan başını profil kayboluncaya kadar sol tarafa çevirmesi istendi. Hastanın boynunun karşı kulağa doğru hafifçe eğilmesi istenip kulak yoluna uygun en büyük spekülüm seçildi. Işık kaynağı hastanın sağ tarafında, hekimin sol tarafında bulunmaktaydı. Hastanın kulağının yerden yüksekliği ile 22

26 hekimin gözünün yerden yüksekliği aynı seviyede olması sağlandı. Hekim, hastanın karşısında taburede oturup alın aynasını başın tam ortasına ayarladıktan sonra 30 cm uzaklıktan hastanın sağ kulak aurikulasını sol eli ile hafifçe yukarı ve arkaya çekip dış kulak yoluna kulak spekülümünü sağ eli ile yerleştirdi. Burada kulak spekülümünün dış kulak yolunun kıkırdak kısmının daha ilerisine sokulmamasına dikkat edildi. Alındaki aynanın yardımıyla ışık kaynağından gelen ışık, spekülümün ortasına düşürüldü (Şekil 1). Hekim, ışığı kulak spekülümüne düşürdükten sonra dış kulak yolu ve timpanik membranda gördüğü tüm bulguları birinci otoskopik muayene değerlendirme formu na doldurdu. Eğer hastanın sol kulağı muayene edilecekse ışık kaynağı ve hekimin yeri değişmeden, hastanın başının sağ tarafa profil kayboluncaya kadar çevrilmesi istendi. Hekim hastanın sol kulağının aurikulasını sağ eli ile hafifçe arkaya ve yukarıya çekerek kulak spekülümünü dış kulak yoluna sol eli ile yerleştirdi. Bunun ardından otoskopik muayenesini yaptı. Hastanın kulağı muayene edilirken buşon veya akıntı olması durumunda herhangi bir temizlik işlemi yapılmadı. El Otoskopu İle Otoskopik Muayene Hastanın kulağına alın aynası ile otoskopik muayene yapıldıktan sonra, aynı kulak aynı hekim tarafından el otoskopu (Riester, Tutlingen, Germany) ile muayene edildi. Hasta standart muayene koltuğunda oturur pozisyonda ve hekim de karşısında durmaktaydı. Hekim, kendi göz seviyesi ile hastanın kulak seviyesi aynı olacak şekilde, oturduğu taburesinin yüksekliğini ayarladıktan sonra sağ kulağı muayene edecekse başı sola, sol kulağı muayene edecekse başı sağa doğru profil kayboluncaya kadar çevirdi. Hekim el otoskopunu sağ elde tutup, diğer eliyle hastanın kulak kepçesini hafifçe geriye çektikten sonra dış kulak yoluna doğru el otoskopunun spekülümünü soktu. Hastanın dış kulak yolunun genişliğine göre el otoskopunun ucunda takılı olan spekülüm uygun şekilde değiştirilebildi ve dış kulak yoluna uyan en büyük spekülüm ile muayene yapıldı. El otoskopunun spekülümünün önündeki döndürülebilen büyüteç sayesinde otoskopi sırasında görülen yapıların biraz daha büyütülerek görülmesi sağlanmış oldu (Şekil 2). Hekim hastanın kulağını muayene ettikten sonra burada gördüğü bulguları ikinci otoskopik muayene değerlendirme formu na doldurdu. Otomikroskop İle Otoskopik Muayene El otoskopu ile muayene yapıldıktan sonra, hasta sırt üstü yatabileceği bir sedyeye yatırıldı. Daha sonra hastanın kulağına uygun en büyük kulak spekülümü dış kulak yoluna yerleştirdikten sonra otomikroskop (Carl Zeiss S 30 U/G V 50/60 Hz, Weimar, Germany) ile muayeneye başlandı (Şekil 3). Otomikroskopun büyütme özelliği beş kademe 23

27 idi ve genellikle üçüncü kademe kullanıldı, çünkü görüntü büyüdükçe görüntünün netliği azalmaktaydı. Hekim burada gördüğü bulguları üçüncü otoskopik muayene değerlendirme formu na doldurdu. Video-endoskop İle Otoskopik Muayene Son olarak, hastaya video-endoskop ile otoskopik muayene yapıldı. Hasta, videoendoskop ünitesinin bulunduğu ayrı bir odaya alındı ve standart muayene koltuğuna oturtuldu. Muayene koltuğunun hemen sol tarafında video kamera (Karl Storz telecam-c Pal 30 mm, Tuttlingen, Germany), görüntü ekranı, rigid endoskop (Karl Storz Hopkins 7200 A 4 mm, Tuttlingen, Germany), soğuk ışık kaynağı ve görüntülerin aktarılıp kaydedilmesini sağlayan bilgisayar sistemi bulunmaktaydı. Muayeneyi yapmadan önce rigid endoskopun ucu buğulanmayı engelleyecek bir solüsyon ile silindi. Bunu takiben ekranda beyaz ışık ayarı yapıldı. Hastanın dış kulak yoluna, etrafına dokunmayacak şekilde 0º rigid endoskop yerleştirildi. Bu işlem yapılırken hastaya başını sabit tutması söylendi. Endoskop dış kulak yolunda ilerletilip timpanik membran, dış kulak yolu ve orta kulaktaki yapılar gözlendi (Şekil 4). Hekim, yanında bulunan yardımcı personelle bilgisayardaki bu görüntülerin kaydının alınmasını sağladı. Alınan bu kayıtlara bakarak muayeneyi yapan hekim elde ettiği bulguları dördüncü otoskopik muayene değerlendirme formu na doldurdu. Sonuç olarak, her kulak için dört tane otoskopik muayene değerlendirme formu doldurulmuş oldu. ANALİZ Hastaların video-endoskopi ile otoskopik muayene sonrası alınan otoskopi görüntü kayıtlarının bir otoloji profesörü tarafından değerlendirilmesi sonucu oluşturulan parametreler altın standart parametreler olarak kabul edildi. Her kulak için dört farklı tekniğe göre doldurulan otoskopik muayene formlarındaki bulgular altın standart parametrelerle kıyaslanarak muayene tekniklerinin sensitivite, spesifite, negatif tahmin gücü, pozitif tahmin gücü ve toplam doğruluk değerleri hesaplandı. Sensitivite, görülmesi gereken bulgulardan görebilinen bulgu oranıdır. Spesifite, görülmemesi gereken bulguların saptanabilme oranıdır. Pozitif tahmin gücü, gerçekten doğru görüldüğü belirtilen bulgular arasından gerçekte görülebilir bulgu oranıdır. Negatif tahmin gücü, görülmediği ifade edilen bulgular arasından gerçekten görülemeyenlerin oranıdır. Toplam doğruluk, gerçekte yöntemin görülen ve görülmeyen olarak toplam doğru tanı oranıdır. Sensitivite, spesifite, negatif tahmin gücü, pozitif tahmin gücü ve toplam doğruluk değerleri için 1 e yaklaştıkça tanı yönteminin değeri 24

28 artmaktadır. Çalışmamızda sensitivite, spesifite, negatif tahmin gücü, pozitif tahmin gücü değerleri için 0.70, toplam doğruluk için 0.90 değeri alt sınır olarak kabul edildi (26). Otoskopik muayenede değerlendirilen ana ve alt parametreleri, temel ve ayrıntılı otoskopik bulgular parametreleri olarak gruplandırdığımızda 14 temel otoskopik bulgu parametresi; perforasyon, buşon, sekresyon, sekresyon tipi, kulak zarı rengi, ışık üçgeni, kolesteatom, hava-sıvı seviyesi, zarda bombeleşme, Valsalva manevrası, Toynbee manevrası, manibrium, anulus, promontorium ve 12 ayrıntılı otoskopik bulgu parametresi; orta kulağın mukozasının durumu, granulasyon, retraksiyon cebi, miringoskleroz, korda timpani, inkus, stapes, stapes tendonu, stapes arka bacağı, östaki borusu timpanik orifisi, oval pencere, yuvarlak pencere oluşmaktadır. Temel ve ayrıntılı bulguların ayrımını yaparken günlük klinik pratikte görülmesi gerekli ve saptanması daha az deneyim gerektiren bulguları temel, daha fazla deneyim isteyen bulguları ayrıntılı otoskopik bulgular şeklinde olmasına dikkat edildi. İstatistiksel analizler, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Bilgi İşlem Merkezi ndeki Minitab paket istatistik programı (S0064 Minitab Release 13, lisans no: wep 1331,00197) kullanılarak yapıldı. Bu amaçla parametrelerin değerlendirilmesinde Ki-kare testi, McNemar testi ve Kappa analizi uygulandı. 2x2 şeklindeki tablolarda p<0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı olurken, 3x3 veya 4x4 şeklindeki tablolarda p<0.05 iken Kappa değerinin de >0.70 olması durumunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi (26). 25

29 BULGULAR Çalışma grubumuzda 99 hasta ve bunların 151 kulağı bulunmaktaydı. 52 hastanın her iki kulağı çalışmaya dahil edilirken 47 hastanın bir kulağındaki yoğun buşon nedeniyle tek kulağı çalışmaya alındı. Bu 99 hastanın 39 u (%39) erkek, 60 ı (%61) bayandı. Hastaların yaş ortancası 33 (11-72) olarak saptandı. Altın standart parametrelere göre çalışmamızdaki 151 kulağın 57 sinde (%37.7) kulak zarında perforasyon varken, 94 ünde (%62.3) perforasyon yoktu (Şekil 9). Perforasyon olan 57 kulak zarının 8 inde (%14) marjinal perforasyon, 49 unda (%86) santral perforasyon saptandı (Şekil 10). Perforasyon, 9 kulakta (%15.7) pars flaccidada, 48 kulakta (%84.3) pars tensada bulunmaktaydı (Şekil 11). Perforasyonun pars tensada olduğu kulaklarda, kulakların birçoğunda perforasyon birden fazla kadranı tuttuğu için, 20 kulakta (%35) ön-üst kadranda, 47 kulakta (%82.4) ön-alt kadranda, 25 kulakta (%43.8) arka-üst kadranda, 27 kulakta (%47.3) arka-alt kadranda perforasyon mevcuttu (Şekil 12). Kulak zarında perforasyon olan kulakların orta kulağının mukoza durumu değerlendirildiğinde 46 kulağın (%80.7) normal-ince, 3 kulağın (%5.2) kalın mukozalı, 8 kulağın (%14.1) granülasyonlu olduğu görüldü (Şekil 13). Çalışmamızdaki 151 kulağın 31 inde (%20.5) buşon saptandı (Şekil 14). Buşon, kulakların bir kısmında birden fazla bölgede olduğu için, 21 kulakta (%67.7) dış kulak yolunda, 4 kulakta (%12.9) pars tensada, 12 kulakta (%38.7) pars flaccidada saptandı (Şekil 15). 26

30 Marjinal (%14) Perforasyon var (%37.7) Perforasyon yok (%62.3) 8 Santral (%86) Şekil kulağın timpanik membrandaki perforasyon durumu Şekil 10. Kulak zarında perforasyon olan kulakların marjinal-santral ayrımı 48 9 Pars flaccida (%15.7) Pars tensa (%84.3) Şekil 11. Kulak zarında perforasyon olan kulakların pars tensa-flaccida ayrımı Şekil 12. Perforasyonun kadranlara göre durumu Şekil 13. Perfore kulak zarı olan kulaklarda orta kulağın mukozasının durumu 27

31 Şekil 14. Otoskopide buşon varlığının durumu Şekil 15. Buşon saptanan kulaklarda buşonun yeri Çalışmamızdaki 151 kulağın 7 sinde (%4.6) granülasyon vardı. Granülasyon, kulakların 1 inde (%14.3) dış kulak yolunda, 3 ünde (%42.8) pars flaccidada, 3 ünde (%42.8) pars tensada saptandı. Pars tensada saptananların 2 si (%66.6) ön üst kadranda, 1 i (%33.3) ön alt kadranda idi. 151 kulağın 28 inde (%18.5) otoskopik muayenede sekresyon görüldü. Bu sekresyon saptanan kulakların 5 inde (%17.8) seröz, 1 inde (%3.6) müköz, 22 sinde (%78.6) pürülan sekresyon saptandı (Şekil 16). Çalışmamızdaki 151 kulağın 72 sinde (%47.7) kulak zarı normal renkte, 13 ünde (%8.6) pembe, 7 sinde (%4.6) hiperemik, 59 unda (39.1) mat olarak saptandı (Şekil 17). Şekil 16. Otoskopi sırasında saptanan sekresyon tipinin durumu Şekil 17. Kulak zarının renginin değerlendirilmesi 28