ANORMAL UTERİN KANAMA Yeni Sınıflama ve Tedavi Seçenekleri

Transkript

1 ANORMAL UTERİN KANAMA Yeni Sınıflama ve Tedavi Seçenekleri Dr. Gürkan Kıran Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği 27 Kasım İSTANBUL

2 Anormal Uterin Kanama Uterus kaynaklı Düzen, miktar, sıklık veya süre açısından anormal Gebelikle ilişkisi olmayan kanamalar

3 AUK Sınıflandırması- Gerekçeler Üreme çağında gebe olmayan kadınlardaki AUK nın incelenmesi ve yönetiminde kafa karıştırıcı ve tutarsız terminoloji mevcut Farklı potansiyel AUK etyolojilerinin araştırılması ve kategorizasyonu için standart yöntemler bulunmamakta Bu eksiklikler nedeniyle AUK lı hastalarla yapılacak çalışmalarda grupların homojenize edilmesi zor Aynı sebeplerle farklı araştırmacılar veya çalışma gruplarının yaptıkları çalışmaların karşılaştırılması zor

4 Sınıflandırma nasıl oluşturuldu? Farklı gelir grubundaki ülkelerden uluslararası jinekolog, üreme endokrinoloğu ve diğer klinisyen ve araştırmacıların yer aldığı panel oluşturulması: Menstrual Disorders Working Group Ahmad Abdel-Wahed, MD, Jordan Luis Bahamondes, MD, Brasil Vivian Brache, PhD, Dominican Republic Andrew Brill, MD, USA (AAGL) Michael Broder, MD, USA Ivo Brosens, MD, Belgium Kris Chwalisz, PhD, USA Hilary Critchley, MD, UK Catherine d'arcangues, MD, Switzerland (WHO) Margit Dueholm, MD, Sweden Cynthia Farquhar, MD, New Zealand Mario Festin, MD, Switzerland (WHO) Ian Fraser, MD, Australia Marc Fritz, MD, USA Rohana Hathtootuwa, MD, Sri Lanka William Hurd, MD, USA, (Fertil Steril) Lee Learman, MD, USA Charles Lockwood, MD, USA Andrea Lukes, MD, USA Kristen Matteson, MD, USA Ian Milsom, MD, Sweden Andrew Mok, MD, Canada Malcolm Munro, MD, USA Anita Nelson, MD, USA Shaughn O'Brien, MD, UK (RCOG) David Olive, MD, USA Rachel Pope, Medical Student (USA Israel) Oskari Heikinheimo, MD, Finland Elisabeth Persson, MD, Sweden Robert Rebar, MD, USA (ASRM) Dorothy Shaw, MD, Canada (FIGO) Shirish Sheth, MD, India (FIGO) Robert Schenken, MD, USA James Spies, MD, USA Elizabeth Stewart, MD, USA Zephne van der Spuy, MD, South Africa Paolo Vercellini, MD, Italy (ESHRE) Kirsten Vogelsong, PhD, Switzerland (WHO) Pamela Warner, PhD, UK

5 2005 Washington toplantısı Kronoloji 2009 Cape Town daki FIGO Dünya Kongresi nde sınıflandırmanın ilanı 2011 Int J Gynecol Obstet sınıflandırma detaylarının yayınlanması 2013 ACOG tarafından sınıflandırmanın önerilmesi

6

7

8

9 PALM COEIN SİSTEMİ AUK SEBEPLERİ Yapısal anormallikler Yapısal olmayan anormallikler L SM L O

10 İsimlendirmede Önerilen Değişiklikler disfonksiyonel uterin kanama menoraji heavy menstrual bleeding ciddi menstrüel kanama metroraji intermenstrüel kanama

11 POLİP (PALM) AUK-P Sıklıkla asemptomatik, ancak bir kısmı AUK ile ilişkili USG veya histeroskopiyle tanı yeterli Histopatoloji şart değil

12 POLİP (AUK-P) YÖNETİM H/S Polipektomi D&C Randall forseps veya Kelly klemp yardımıyla polipektomi Serviksten prolabe olan polipler vajinal olarak çıkarılabilir Randall forseps 10 çalışma (n=617) Takip süresi 2-52 ay H/S polipektomiyle semptomlarda % iyileşme Nathani F, Clark TJ. Uterine polypectomy in the management of abnormal uterine bleeding: A systematic review. J Minim Invasive Gynecol. 2006

13 ADENOMYOZİS (PALM) AUK-A Hem sonografik hem de MRI bazlı tanı kriterleri mevcut olduğundan sınıflandırma sistemine dahil edildi

14

15 USG de adenomyozis nasıl tanınır? Asimetrik hipertrofi Kist Hiperekoik adacılar Yelpaze şeklinde gölgelenmeler

16 USG de adenomyozis nasıl tanınır? Ekojenik subendometriyal çizgi (a) ve tomurcuklanmalar (b) Lezyonu kat eden damarlanmalar Düzensiz JZ Kesintiye uğramış JZ

17 USG tanıda ne kadar duyarlı? 3D USG ile sonografik haritalama (n=54) Adenomyozis şüpheli alanlardan biyopsi %92 sensitivite Luciano ve ark, JMIG 2013 Histerektomi öncesi 2D ve 3D USG (n=72) Sensitivite 2D USG: %75; 3D USG: %91 2D USG de En spesifik özellik: myometriyal kist En sensitif özellik: heterojen myometriyum Exacoustos ve ark Ultrasound Obstet Gynecol 2011

18 Adenomyozis: USG vs MRI 23 çalışmanın analizi (n=2312) USG MRI Duyarlılık %72 %77 Özgüllük %81 %89 Champaneria ve ark. Acta Obstet Gynecol Scand 2010

19 Adenomyozis (AUK-A)YÖNETİM Medikal tedavi: İlk seçenek NSAİ KOK LNG-RİA GnRHa Danazol Oral progestinler Aromataz inhibitörleri

20 Adenomyozis (AUK-A)YÖNETİM Cerrahi tedavi: Eksizyonel- sitoredüktif cerrahi H/S rollerball ablasyon Histerektomi

21 AUK-A LNG-RİA vs histerektomi (n=75) LNG-RİA Histerektomi AUK semptomları ve 12. ay Hb seviyeleri Hayat kalitesi skorları Ozdegirmenci O, Kayikcioglu F, Akgul MA, Kaplan M, Karcaaltincaba M, Haberal A, Akyol M. Comparison of levonorgestrel intrauterine system versus hysterectomy on efficacy and quality of life in patients with adenomyosis. Fertil Steril. 2011

22 Adenomyozis: Parsiyel vs komplet eksizyon Metaanaliz: 64 çalışma (n=1049) Parsiyel Komplet Dismenorede iyileşme %82 %82 AUKda iyileşme %50 %69 Gebelik oranı %47 %61 Grimbizis GF, Mikos T, Tarlatzis B. Uterus-sparing operative treatment for adenomyosis. Fertil Steril. 2014

23 LEİOMYOM (PALM) AUK-L Çoğu asemptomatik Primer: 1 myom var/yok Sekonder: Myom kaviteyi bozan submukoz bir myom mu? Tersiyer: Myomların endometriyum, myometriyum ve seroza ile ilişkisi

24 LEİOMYOM (PALM) AUK-L Yerleşim Detay İsimlendirme Submukoz Saplı intrakaviter 0 <%50 intramural 1 %50 intramural 2 %100 intramural, endometriyum sınırında 3 İntramural 4 Subseröz %50 intramural 5 <%50 intramural 6 Saplı subseröz 7 Diğerleri (servikal, parazitik) 8

25 LEİOMYOM (PALM) AUK-L YÖNETİM Medikal Tedavi Seçenekleri Östrojen-progestin kontraseptifler LNG-RİA Progestin preparatları GnRHa GnRHantagonistleri Progesteron reseptör modülatörleri: Ulipristal asetat Mifepriston Raloksifen Aromataz inhibitörleri Antifibrinolitikler NSAİ Androjenik steroidler: Danazol and gestrinone

26 Histerektomi Myomektomi Endometriyal ablasyon LEİOMYOM (PALM) AUK-L Cerrahi Tedavi Myoliz: LS termal, RF veya kryoablasyon(kryomyoliz) Uterin arter oklüzyonu Uterin arter embolizasyonu MR guided focused ultrasound surgery (MRgFUS)

27 MALİGNİTE VE HİPERPLAZİ (PALM) AUK-M Sınıflandırma sistemi endometriyal hiperplazi ve neoplaziyi kategorize eden WHO ve FIGO sınıflandırmalarının yerini almak üzere tasarlanmamıştır AUK olan üreme çağı kadınların araştırmasında premalign hiperplastik veya malign bir süreç tanımlandığında AUK-M olarak sınıflandırılmalı ve daha sonra uygun WHO veya FIGO sistemi kullanılarak alt sınıflandırması yapılmalıdır

28 AUK da Endometriyal Örnekleme >45y Mutlaka yapılmalı Karşılanmamış östrojen maruziyeti (obezite, PKOS) <45y Persistan kanama Tıbbi tedaviye rağmen devam eden kanama ACOG Committee Opinion No: 557, 2013 (güncelleme: 2015)

29

30 Endometriyal İntraepitelyal Neoplazi EIN

31 EIN Hormonal Tedavi

32 KOAGULOPATİ (COEIN) AUK-C Özellikle ciddi menstrüel kanaması olanların yaklaşık %13 ü En sık von Willebrand hastalığı Antikoagulan tedavi AUK ya; sıklıkla da ciddi menstrüel kanamaya sebep olabilir Böyle AUK lar iyatrojenik kabul edilebilirse de; çalışma grubu bu hastaların koagulopati grubuna yerleştirilmesini uygun buldu

33 Koagulopati için tarama Menarştan beri olan yoğun adet kanaması Aşağıdaki durumlardan birisinin varlığı Postpartum kanama Cerrahi ilişkili kanama Diş tedavisiyle ilişkili kanama Aşağıdaki durumlardan 2 veya daha fazlasının varlığı Ayda 1-2 kez ekimoz oluşması Ayda 1-2 kez burun kanaması Sık diş eti kanaması Kanama semptomlarına ilişkin aile öyküsü ACOG Committee Opinion No: 557, 2013 (güncelleme: 2015)

34 OVULATUAR DİSFONKSİYON (COEIN) AUK-O (Eski) DUK vakalarının büyük kısmını oluşturur Ovulatuar bozukluklarda kesin bir etyoloji bulunamayabilir Bir çok olguda endokrinopati (PKOS, hipotiroidi, PRL) Üreme çağının iki ucunda sık gözlenir

35 ENDOMETRİYAL (COEIN) AUK-E AUK lokal hemostazı düzenleyen mekanizmaların primer bozukluğuna bağlı olabilir Endotelin 1 ve PG F 2α gibi VK lokal üretimi PG E2 ve prostasiklin gibi VD lokal üretimi Plazminojen aktivatörün end. pıhtı lizisi Subklinik C. trachomatis enfeksiyonu Klinisyenler için bu gibi anormallikleri ölçen testler Ø Siklusları ovulatuar olan kadınlar diğer anormalliklerin dışlanması durumunda bu kategoriye yerleştirilir

36 İYATROJENİK (COEIN) (AUK-İ) Endometriyumu doğrudan etkileyen, kan pıhtılaşma mekanizmalarını bozan veya ovulasyonun sistemik kontrolünü etkileyen ilaçlı veya inert intrauterin sistemler ve farmakolojik ajanlar Tek ajan veya kombine östrojen, progestin ve androjen Antikonvülzanlar Antibiyotikler (rifampin ve griseofulvin) LNG li RİA Dopamin metabolizmasını bozan sistemik ajanlar Trisiklik antidepressanlar ve fenotiazinler

37 Henüz sınıflandırılmamış (Not yet classified) (COEIN) (AUK-N) Bazı olgularda çeşitli uterin problemler AUK sebebi olabilir Kronik endometrit, arteriyovenöz malformasyonlar ve myometriyal hipertrofi gibi durumlar yeterince tanımlanmış olmadıkları için bunların bu kategoride yer alması uygun bulunmuştur Henüz tanımlanmamış ancak biyokimya veya moleküler biyoloji testleriyle tanımlanabilecek başka hastalıklar olabilir Topluca bu durumlar henüz sınıflandırılamamış şeklinde tanımlanan ayrı bir kategoriye yerleştirilmişlerdir

38 Örnek vaka Ovulasyon bozukluğu Tip 2 leiomyom AUK P 0 A 0 L 1(SM) M 0 C 0 O 1 E 0 I 0 N 0 Önerilen AUK-L SM ;O

39 Klasik terminolojiye göre PALM-COEIN sınıflandırması klinisyen ve araştırmacıların iletişimini kolaylaştırabilir, klinik çalışmalarda üzerinde daha fazla durulması gereken grupları ortaya çıkarabilir

40

41

42 Özet Farklı ülkelerden farklı araştırmacı ve klinisyenlerin mutabakatıyla AUK için bir sınıflandırma sistemi meydana getirilmiştir Sistemin periyodik modifikasyonlar ve gerektiğinde ciddi revizyonlar gerektirebileceği baştan kabul edilmiştir Bu amaçla sistemin atanmış bir komite tarafından periyodik olarak gözden geçirilmesi tavsiye edilmiştir Dergi editörlerinin ve yayın kurullarının AUK ile ilgili çalışmaların materyal, metod ve raporlama kısımlarının uygun şekilde dizaynı için talepte bulunmaları konusunda teşvik edilmeleri uygun bulunmuştur

43 Tartışma AUK PALM-COEIN sınıflandırması günlük pratiğe daha fazla girmesi için zamana ihtiyaç var Derneklerin ve akademinin terminolojiyi gözden geçirmesi gereksinimi var (PALM-COEIN) Sınıflandırmanın kullanımının teşvik edilmesi yaygınlaşması açısından önemli AUK ile ilgili klinik çalışmaların bu sınıflandırmaya göre tasarlanması gerekiyor

44 İlginiz için teşekkürler