KRANİOSERVİKAL BİLEŞKENİN MORFOMETRİK ÖZELLİKLERİ (Uzmanlık Tezi)

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Prof. Dr. Mahzar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi III. Nöroşirürji Kliniği Başhekim: Prof.Dr.Musa Tosun Klinik Şefi: Op.Dr.Halil Toplamaoğlu KRANİOSERVİKAL BİLEŞKENİN MORFOMETRİK ÖZELLİKLERİ (Uzmanlık Tezi) Dr. T. CEM OVALIOĞLU İstanbul 2005

2 İÇİNDEKİLER I- ÖNSÖZ 2 II- İNGİLİZCE ÖZET 4 III- ÖZET... 6 IV- GİRİŞ VE AMAÇ... 8 V- MATERYAL VE METOD 16 VI- SONUÇLAR 19 VII- TARTIŞMA. 32 VIII- REFERANSLAR. 37 ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR 2

3 Hiç şüphesiz uzmanlık eğitimi, meslek hayatımızın en önemli adımlarından birini oluşturuyor. Bu eğitimi aldığım kliniğin şefi olan hocam Sn. Dr. Halil Toplamaoğlu na; eğitimimiz için sunduğu imkanların yanı sıra, hoşgörülü ve bizlerin önünü açan tutumundan dolayı teşekkür ederim. Çalışmalarımız sırasında katkılarını gördüğüm I. Nöroşirürji Klinik Şefi Sn. Doç.Dr. Murat Taşkın ve nöroloji rotasyonunu yanında yaptığım III. Nöroloji Klinik Şefi Sn. Doç.Dr. Dursun Kırbaş a şahsıma gösterdiği yakın ilgiden dolayı ayrıca teşekkür etmek isterim. Bilginin aktarılması ve eğitim, hem kutsal hem de özellik isteyen bir iştir. Uzmanlık eğitimim süresince asistan eğitimine özel bir önem veren ve bunu bir sorumluluk olarak algılayıp bu doğrultuda hareket eden, kliniğimiz uzmanı Sn. Dr. Aykut Karasu ya; üzerimde emekleri olan kliniğimizin diğer uzmanlarına, eğitimimin değişik safhalarında birlikte çalıştığım ve katkılarını gördüğüm diğer hocalarıma ve meslektaşlarıma, çalışmalarımız süresince birbirimize emeğimizin geçtiği asistan, hemşire ve yardımcı sağlık personeli arkadaşlarıma teşekkür ederim. Ayrıca tez çalışmamın yapılması için imkanlarını sunan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi A.B.D Başkanı Sn. Prof. Dr. Alaattin Elhan a, yardımlarını ve ilgisini gördüğüm Sn. Prof. Dr. İbrahim Tekdemir ile bu çalışmada bana yardımcı olan Dr. Ali Fırat Esmer ve Dr. Tülin Şen e teşekkür ederim. Bu çalışmanın planlanmasının ve yönetiminin yanısıra Ankara Tıp Fakültesi Nöroşirürji Kliniğindeki çalışmalarım sırasında her zaman yanımda olan, yakın ilgisini gördüğüm, tez danışmanım Sn. Doç. Dr. Şükrü Çağlar a ve görüşlerinden faydalandığım, her konuda bana yardımcı olup desteğini esirgemeyen Sn. Dr. Ayşegül Özdemir e ayrıca teşekkür ederim. Sevgili ailem; sabrınıza, sevginiz ve şevkatinize teşekkürler. Dr. T. Cem Ovalıoğlu İstanbul

4 ABSTRACT Craniocervical junction has become a commonly managed region by the help of both developments in diagnosis and progression in neurosurgical 4

5 techniques although it has not been studied more common as morphometrically. Because the anatomical structures in the region are vital and have close relations between each others, the morphometry of the craniocervical junction must be known well in order to get successful surgery and to decrease the risk of complication during surgery. A study was planned to get a cumulative data and to form a reference data. Additionally, symmetrical structures are compared to define if there are significant differences between right and left sides. Forty each occipital bone, atlas and axis of people from Anatolia were studied. The specimens, not set of the same cadavers, from adults who were not identified sexually, were dry bones. Anteroposterior diameter and transvers diameter of foramen magnum, anteroposterior and transvers lengths of right-left occipital condyl, the lengths between the posterior borders of the right-left occipital condyl and the foramen magnum, the diameters of the right-left proximal (intracranial) and distal (extracranial) hypoglossal canal, the lengths between right-left proximal hypoglossal canal and the posterior border of the occipital condyl, the length between the posterior border of the foramen magnum and the internal protuberans, the length between the posterior border of the foramen magnum and the external protuberans, the length between anterior tips of the occipital condyl were measured on the occipital bone. Anteroposterior diameter of the foramen vertebralis, transvers diameter of the foramen vertebralis, anteroposterior diameters of the right-left foramen transversarium, transvers diameters of the right-left foramen transversarium, the length between the right and the left foramen transversarium, anteroposterior lengths of the right-left superior facets, transvers lengths of the right-left superior facets, anteroposterior legths of the right-left inferior facets, transvers lengths of the right-left inferior facets, the lengths between the medial border (internal cortex) of the right-left sulcus arteria vertebralis and the median line were measured on the atlas. Anteroposterior diameter of the foramen vertebralis, transvers diameter of the foramen vertebralis, anteroposterior diameters of the right-left foramen 5

6 transversarium, transvers diameters of the right-left foramen transversarium, anteroposterior lengths of the right-left superior facets, transvers lengths of the right-left superior facets, craniocaudal lengths of the right-left inferior facets, transvers lengths of the right-left inferior facets, the length between inferior border of the C2 corpus and the odontoid tip, the diameter of the odontoid neck, the transvers thickness of the right-left pars interarticularis, cranicaudal thickness of the right and the left pars interarticularis were measured on axis. The data of 54 parameters measured on both right and left side were compared with the literature. The significant differences between right and left sides, anatomical structures having big differences between minimum and maximum values, correlation of these structures and anatomical variations were defined in thisstudy. ÖZET Kranioservikal bileşke, morfometrisi üzerinde çok fazla çalışılmamış ancak tanıdaki gelişmelerle birlikte nöroşirürji tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde daha sık müdahale edilen bir bölge olmuştur. Bu bölgedeki anatomik 6

7 yapıların hayati oluşu ve birbirleriyle yakın ilişki içinde olması dolayısıyla, cerrahi yaklaşımda komplikasyon riskinin azaltılması ve girişimin başarıya ulaşması açısından bu bölgenin morfometrisinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu amaçla bu bölgeye ait verilerin toplu olarak bulunduğu ve referans verilerin elde edileceği bir çalışma planlandı. Ayrıca çalışmada simetrik yapılar karşılaştırılarak sağ-sol arasında anlamlı fark olup olmadığı tanımlanmaya çalışıldı. Çalışmada 40 ar adet, Anadolu da yaşamış insana ait oksipital kemik, atlas ve axis kullanıldı. Spesmenler, cinsiyet ayrımı yapılmamış, yetişkine ait ancak aynı kadavradan takım olmayan kuru kemiklerdi. Oksipital kemik üzerinde; Foramen magnum ön-arka çapı, transvers çapı, sağ-sol occipital condyl ön-arka uzunluk, sağ-sol occipital condyl transvers uzunluk, sağ-sol occipital condyl arka kenarı-foramen magnum arka kenarı arası uzunluk, sağ-sol proksimal(intrakranial) hypoglossal canal çapı, sağ-sol distal(ekstrakranial) hypoglossal canal çapı, sağ-sol proksimal hypoglossal canal-occipital condyl arka kenarı arası uzunluk, foramen magnum arka kenarı-internal protuberans arası uzunluk, foramen magnum arka kenarı-eksternal protuberans arası uzunluk, occipital condyl anterior uçlar arası uzunluk ölçüldü. Atlas üzerinde; vertebral foramen ön-arka çapı, vertebral foramen transvers çapı, sağ-sol foramen transversarium ön-arka çapı, sağ-sol foramen transversarium transvers çapı, sağ ve sol foramen transversarium arası uzunluk, sağ-sol süperior facet ön-arka uzunluk, sağ-sol süperior facet transvers uzunluk, sağ-sol inferior facet ön-arka uzunluk, sağ-sol inferior facet transvers uzunluk, sağ-sol sulcus arteria vertebralis medial kenar(iç korteks)-median hat arası uzunluk ölçüldü. Axis üzerinde; vertebral foramen ön-arka çapı, vertebral foramen transvers çapı, sağsol foramen transversarium ön-arka çapı, sağ-sol foramen transversarium transvers çapı, sağ-sol süperior facet ön-arka uzunluk, sağ-sol süperior facet transvers uzunluk, sağ-sol inferior facet kraniokaudal uzunluk, sağ-sol inferior facet transvers uzunluk, C2 korpus inferior kenar-odontoid tip arası uzunluk, odontoid boyun çap, sağ-sol pars interarticülaris transvers kalınlığı, sağ ve sol 7

8 pars interarticülaris kraniokaudal kalınlığı ölçüldü. Sağ-sol olarak ölçümü yapılan 54 parametrenin verileri literatür ile karşılaştırıldı. Sağ-sol arasında çıkan anlamlı farklar, minimum ve maksimum değerler arasındaki farkın hissedilir şekilde büyük olduğu anatomik oluşumlar, yapıların birbirleri ile ilişkisi ve anatomik varyasyonlar tanımlandı. GİRİŞ ve AMAÇ 8

9 Kranioservikal bileşke, üzerinde çok fazla morfometrik çalışma yapılmamış ancak nöroşirürji pratiğinde özellikle 20.yy ın son çeyreğinde üzerinde gittikçe daha fazla çalışılan bir bölge özelliğindedir. Radyolojik görüntüleme metotlarındaki hızlı gelişmelerle birlikte nöroşirürji yaklaşım teknikleri ve özellikle de mikronöroşirürjikal tekniklerdeki gelişmeler, bu bölgenin patolojilerini müdahale edilebilir hale getirmiştir. Bu bölgenin cerrahi yaklaşımları, anatomik yapıların birbirleriyle olan yakın ve hayati ilişkileri nedeniyle ayrı bir önem taşımaktadır. Ancak literatür incelendiğinde bu bölgeye ait yapılan, gerek morfometrik gerekse kadavra çalışmalarının çok fazla olmadığı, genel olarak da benzer coğrafya ve benzer popülasyonlar üzerinde yapıldığı görülmektedir ve 1955 de Francis, yine bu yıllarda Liu ile 90 lı yıllarda Ebraheim, Doherty ve Williams başlıca morfometrik ve kadavra çalışması yapan yazarlardandır8,9,29. Kranioservikal bileşke vertebral kolonun, anatomisi itibariyle farklılıklar içeren bir bölümüdür. Yük taşıma özelliği, hareketliliği ve bir geçiş bölgesi olması bu bölgenin anatomik yapısının farklılık nedenleridir. Bundan dolayıdır ki ilk iki servikal vertebra ile birlikte oksipital kemik bu bileşke bölgesini oluştururken, C2 altı subaksial servikal bölge olarak değerlendirilmektedir. Bu bileşke bölgesini oluşturan yapılardan biri olan oksipital kemik, konveks olan occipital condyl leri ile atlas(c1) ın lateral mass ı üzerinde bulunan konkav şekilli fovea artikülaris süperior(glenoid fossa) ile eklem yapar. Occipital condyl lerin hemen kranialinde, içinden N.Hypoglossus un geçtiği hypoglossal canal yer alır. Hypoglossal canal proksimal uçtan Resim 1: Kranioservikal bileşke anatomisi ( ATΛAC Anatomi den alınmıştır) 9

10 distale(intrakranial uçtan ekstrakranial uca) doğru, antero-lateral yönelimlidir. Her iki kondilin arasında yer alan Foramen Magnum, beyin sapının anteriorunda yerleşen clivus, beyin sapının her iki yanında yer alan tuberculum jugulare, oksipital kemiğin squamasında yer alan protuberentia occipitalis interna ve protuberentia occipitalis externa(inion), superior ve inferior nuchal line lar, kondillerin hemen posteriorunda yer alan condylar fossa ile kondilin lateralinde yer alan ve juguler fossanın tabanını oluşturan parakondiler alan ile bu alanın da antero-lateralinde yer alan juguler foramenin external orifis i oksipital kemiğin cerrahi yaklaşımlarda önem taşıyan ve kimi zaman landmark olan, belli başlı anatomik yapılarıdır25,51. Ayrıca occipital squama kalınlığı da oksipitoservikal stabilizasyon açısından önem taşır. 10

11 Resim 2: Kranioservikal bileşke anatomisi ( ATΛAC Anatomi den alınmıştır ) Bu bölgenin ligamentöz yapısı olarak, oksiput ile C1 i birleştiren anterior atlantooccipital membran, posterior atlantooccipital membran, posteriorda yer alan ligamentum nuchae, foramen magnumun ön kenarına yapışıp kaudale ilerleyince posterior longitudinal ligaman adını alan tektorial membran yer alır. Oksipital kemik ile C1 arasında, tüm vertebral kolonda sadece burada olmak üzere ligamentum flavum yoktur. Atlas(C1) ve axis(c2), diğer servikal vertebralardan önemli farkları olan kranioservikal bileşkeyi oluşturan ilk iki servikal vertebradır. C1 in en önemli farklarından biri, korpusu olmayan tek vertebra oluşudur. Halkasal bir yapısı olup, iki adet lateral mass, anterior ve posterior arcus lar, transvers çıkıntıların hemen medialinde yer alan ve içinden vertebral arterin geçtiği foramen transversarium, posterior arkus üzerinde yer alan ve 11

12 vertebral arterin üstünde seyrettiği, cerrahi yaklaşımlarda büyük önem taşıyan sulcus arteria vertebralis, lateral mass lar üzerinde, occipital condyl ler ile eklem yapan konkav şekilli fovea artikülaris süperior(glenoid fossa) ve altta C2 nin süperior faseti ile eklem yapan fovea artikülaris inferior belli başlı anatomik oluşumlarıdır. Ayrıca anterior arkusun iç yüzünde C2 nin dens i ile eklem yapan bir eklem yüzü vardır. Özellikle vertebral arterin transvers foramenden çıktıktan sonra posteromediale yönelerek lateral mass ın hemen arkasından geçerek posterior arcus üzerinden seyri, daha sonra mediale ve kraniale yönelişi, bunun median hatta olan mesafesi; posterior, uzak lateral, lateral yaklaşımlarda bu arterin yaralanmaması açısından büyük önem taşır25,51. Ligamentöz yapı olarak C1 in anterior arcusu ile dens arasındaki eklemi tesbit eden ve vücudun en güçlü ligamanı olan transvers ligaman ile yine dens i tesbit eden apikal ve alar ligamanlar yer alır. Ligamentum cruciforme, superior ve inferior fasiculusları olan ve transvers ligamanı da içeren haç şeklindeki yapıdır. Bu ligamentöz yapıyı posteriordan tektorial memran örter. C1-C2 arasında discus intervertebralis yoktur. Axis(C2) yine C1 gibi subaksial vertebralardan hemde C1 den önemli farkları olan bir vertebradır. En önemli farkı dens olarak adlandırılan ve C1 anterior arcus u ile eklem yapan odontoid çıkıntı nın varlığıdır. Bu servikal rotasyonun yaklaşık % 60 nı yapan bir eklemdir25. C2 nin pedikülleri kısadır. Süperior ve inferior artiküler fasetlerin arasında pars interartikülaris(isthmus) yer alır. C2 nin inferior fasetleri diğer subaksial servikal fasetler gibi koronal yerleşimlidir. Oysa süperior fasetleri konveks yüzlü ve aksial planda yerleşmiştir9,13,16. C2 nin processus spinozus u diğerlerinden daha uzun ve genellikle de bifiddir. Ancak en uzun servikal spinoz proses vertebra prominens diye de adlandırılan C7 ye aittir. Ligamentöz yapı olarak dens i tesbit eden ligamanların yanı sıra anterior ve posterior longitudinal ligaman ve ligamentum nuchae belli başlı ligamanlardır. 12

13 Kranioservikal bileşkenin biomekaniği eksenel yükün dağılması, servikal hareketlilik açısından özellik arzeder. C1, kranioservikal bileşkenin geçiş vertebrası olup onun geometrik yapısı, aksial yükün laterale iletilmesini sağlar. Bunu da lateral mass ının üzerine yerleşik olan fasetlerin duruşu sağlar. Ayrıca fasetlerin aksial konumu gereği, oksiput ile C1 arasındaki hareketin büyük kısmını flexion-extansion hareketi oluşturur. Rotasyon ve lateral bükülme çok azdır. Oysa C1-C2 arasındaki dens yardımıyla oluşan eklemin 40 rotasyon kapasitesi vardır ve bu servikal rotasyonun büyük kısmını oluşturur1,51. Subaksial segmentte koronal yerleşimli faset eklemler daha geniş bir fleksion-ekstansiyon imkanı sağlarken, coupling(lateral bükülmeyle birlikte bir miktar rotasyon), uncinat process ve uncuvertebral eklemler ile kısıtlanır ve sağlanır. Kranioservikal bileşkeden C7 e kadar olan kısımda toplam 117 fleksionekstansion kapasitesi vardır25. Bu özellikleri ile kranioservikal bileşke çok hareketli bir segmenttir. Buna ek olarak üzerine yerleşik olarak, ağır ve travmalara açık kraniumu taşıması, bu bölgeyi gelişebilecek patolojiler açısından daha da duyarlı kılmaktadır. Buna paralel olarak da C1 in anterior arcus u ve dens, yük taşıma kapasiteleri doğrultusunda büyük ölçüde kompakt kemikten yapılmıştır. Bu bölgenin travmaya uğrama riskinin yüksek olmasına bağlı olarak, oluşan travmaya sekonder yaralanmaları da özgündür. Occipital condyl fraktürleri, odontoid fraktürleri, atlasın Jefferson Kırığı ve arcus kırıkları, asılmış adam kırığı, belli başlı kranioservikal bileşke kırıklarındandır. Kranioservikal bileşkenin cerrahi yaklaşım gerektiren patolojilerinin başında travma gelmektedir. Bunun dışında tümörler, enfeksiyon, vasküler patolojiler, konjenital malformasyonlar, dejeneratif hastalıklar ve kaide cerrahisi sonrasında olduğu gibi iatrojenik sebepler etyolojide yer alırlar. Bu bölgeye yaklaşım anterior, antero-lateral, posterior, posterior uzak lateral ve lateral yaklaşımlar olarak kısaca özetlenebilir. Özellikle 20.yy ın ilk yarısında bu bölgenin cerrahi müdahaleleri gerek tanı olanaklarının kısıtlı oluşu, 13

14 gerekse cerrahi yaklaşımın getirdiği yüksek mortalite ve morbidite nedeniyle oldukça sınırlı idi38. Ancak tanı olanaklarını çığır açacak şekilde değiştiren radyolojik gelişmeler ve özellikle mikronöroşirürjikal yöntemlerde atılan büyük adımlar sayesinde bu bölge, nöroşirürji pratiğinde patolojilerine daha sık müdahale edilen bir bölge haline gelmiştir. Anterior yaklaşım olarak birkaç yaklaşım şekli tanımlanmasına karşın günümüzde transoral yaklaşım kranioservikal bileşkenin anterior yerleşimli lezyonlarında kolay uygulanabilirliği açısından daha sık kullanılmaktadır. Avantajlarının yanı sıra derin bir çalışma alanının olması, kirli bir alanda çalışılması ve buna bağlı olarak enfeksiyon açısından riskler içermesi, yeterli lateral ekspojur sağlayamaması ve BOS(beyin omurilik sıvısı) fistülü oluşumu belli başlı dezavantajlarıdır37,38,49. Antero-lateral yaklaşım temiz bir alanda çalışılmasının yanı sıra özellikle C1 ve C2 düzeyinde dekompresyon ve stabilizasyonun aynı anda yapılabilmesini sağlar51. Posterior yaklaşım nöroşirürjide uzun süreden beri bu bölgeye yaklaşımda, özellikle de stabilizasyonda ve dekompresyonda kullanılan, çok çeşitli uygulama biçimleri olan bir gişimdir46,50,51,52. Posterior uzak lateral yaklaşım Shekar, Sen ve Al-Mefty tarafından bildirilen ve Shekar ile Sen tarafından farklı altı yaklaşım şekli tanımlanan ( transfacetal, retrocondylar, partial transcondylar, complet transcondylar, transjuguler, transtubercular ), bu bölgenin özellikle anterior yerleşimli, intradural lezyonlarında başarıyla kullanılan bir girişimdir37,45,51. Lateral yaklaşım Türe ve ark. tarafından geliştirilen ve kondil rezeksiyonu olmaksızın sadece C1 lateral mass nın alınarak dens lezyonlarına müdahale etme imkanı veren bir girişimdir45. Son yıllarda gelişen ve giderek popülaritesi artan nöronavigasyon ve CT guided kordotomiler ile pons ve medulla oblangata yı ilgilendiren daha hassas cerrahi teknikler de bu bölgede uygulanmaktadır22. 14

15 Üzerinde çok fazla çalışılmamış olmasına rağmen giderek patolojileri daha sık olarak saptanan ve cerrahi girişimleri ile birlikte yaklaşım çeşitleri de hızla gelişen kranioservikal bileşkenin anatomisi özellik arzeder. Bu bölge, hayati yapıların birbirine çok yakın olarak seyretmesi ve birbirleri ile yakın ilişki içinde olması dolayısıyla küçük varyasyonların bile önemli sonuçlar doğurmasına neden olmaktadır. Bundan dolayı Anadolu da yaşamış insanının kranioservikal bileşke morfolojisinin değerlendirilmesi ve yapılan çalışmalarla karşılaştırılması yapılarak, önemli yapıların birbirleriyle ilişkisi konusunda, cerrahi yaklaşımlarda anatomiye hakimiyet sağlayacak veriler elde edilmesi amaçlandı ve bu doğrultuda çalışma planlandı. Bu bölgenin Türkiye de yapılan morfometrik çalışmalarına bakıldığında Naderi, Bozbuğa, Kavaklı, Tekdemir ve Deda nın çalışmaları öncelikli olarak göze çarpmaktadır3,24,29,30,42,43. Yapılan çalışmalar ve cerrahi yaklaşımlar da göz önünde tutularak çalışma noktaları belirlendi. Occipital condyl ler; kondiler fraktürlerde, uzak-lateral transkondiler yaklaşımlarda, kondiler sendromda, foramen magnum lezyonlarında önem taşır. Hypoglossal canal; kondiler rezeksiyon gereken durumlarda, inion ve internal protuberans; oksipitoservikal stabilizasyon ve posterior dekompresyonda, foramen magnum büyüklüğü ise baziler invaginasyon ve bu bölgenin özellikle tümöral oluşumlarıyla (menengiom ve kordomalarında) birlikte vasküler lezyonlarında önem taşıyan, oksipital kemiğin diğer oluşumlarıdır. Atlas üzerindeki; vertebral foramen, faset büyüklüleri, transvers foramen, vertebral oluk orta hat ilişkisi bu bölgeye yapılan özellikle dekompresyon ve stabilizasyon operasyonları açısından önem taşır. Axis üzerindeki; vertebral foramen, faset büyüklükleri, transvers foramen, dens uzunluğu, pars interartikülaris kalınlığı, spinoz çıkıntı özellikleri, bu bölgenin özellikle dekompresyon ve stabilizasyon operasyonlarında belirleyici yapıları oluşturur. 15

16 MATERYAL VE METOD 16

17 Bu çalışmada Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anatomi Ana Bilim Dalı laboratuarlarında bulunan 40 ar adet, yetişkin Anadolu da yaşamış insana ait, cinsiyet ayrımı yapılmamış, aynı kadavraya ait takım olmayan, kuru olarak saklanan, oksipital kemik, atlas ve axis kullanıldı. Anatomik spesmenlerin seçiminde, ölçüm parametrelerinin belirgin olduğu ve ölçüm noktaları tartışma doğurmayacak olanların ayrılmasına özen gösterildi. Ölçme işlemi sırasında, belirlenen ölçüm parametrelerindeki noktalar, ölçüm hatalarını en aza indirmek için net olarak saptandı ve farklı iki kişi tarafından ikişer kez ölçülüp bu ölçümlerin aritmetik ortalaması istatistiksel çalışmada gerçek veri olarak kullanıldı. Simetrik yapılar sağ ve sol olarak ayrı ayrı ölçülüp, istatistiksel olarak karşılaştırılması yapıldı. Ölçümler 1/100 mm duyarlılığa sahip dijital kumpas tarafından gerçekleştirildi. Bazı anatomik yapıların daha sağlıklı olarak ölçülebilmesi için, kumpasın ucuna, özel sertleştirilmiş çelikten ağız dizayn edildi. Resim 3: Dijital kumpas Ölçüm yapılan parametreler: 17

18 Occipital 1. Foramen magnum ön-arka çapı 2. Foramen magnum transvers çapı 3. Sağ-sol occipital condyl ön-arka uzunluk 4. Sağ-sol occipital condyl transvers uzunluk 5. Sağ- sol occipital condyl arka kenarı-foramen magnum arka kenarı arası uzunluk 6. Sağ-sol proksimal(intrakranial) hypoglossal canal çapı 7. Sağ-sol distal(ekstrakranial) hypoglossal canal çapı 8. Sağ-sol proksimal hypoglossal canal-occipital condyl arka kenarı arası uzunluk 9. Foramen magnum arka kenarı-internal protuberans arası uzunluk 10. Foramen magnum arka kenarı-eksternal protuberans arası uzunluk 11. Occipital condyl anterior uçlar arası uzunluk Atlas (C1) 1. Vertebral foramen ön-arka çapı 2. Vertebral foramen transvers çapı 3. Sağ-sol foramen transversarium ön-arka çapı 4. Sağ-sol foramen transversarium transvers çapı 5. Sağ ve sol foramen transversarium arası uzunluk 6. Sağ-sol süperior facet ön-arka uzunluk 7. Sağ-sol süperior facet transvers uzunluk 8. Sağ-sol inferior facet ön-arka uzunluk 9. Sağ-sol inferior facet transvers uzunluk 10. Sağ-sol sulcus arteria vertebralis medial kenar(iç korteks)-median hat arası uzunluk 18

19 Axis (C2) 1. Vertebral foramen ön-arka çapı 2. Vertebral foramen transvers çapı 3. Sağ-sol foramen transversarium ön-arka çapı 4. Sağ-sol foramen transversarium transvers çapı 5. Sağ-sol süperior facet ön-arka uzunluk 6. Sağ-sol süperior facet transvers uzunluk 7. Sağ-sol inferior facet kranio-kaudal uzunluk 8. Sağ-sol inferior facet transvers uzunluk 9. C2 korpus inferior kenar-odontoid tip arası uzunluk 10.Odontoid boyun çap 11. Sağ-sol pars interarticülaris transvers kalınlığı 12. Sağ ve sol pars interarticülaris kraniokaudal kalınlığı Verilerin istatistiksel analizi paired t test ile yapıldı. Simetrik yapılar arasında istatistiksel olarak sağ-sol arasında anlamlı bir fark olup olmadığı saptanmaya çalışıldı ve p<0,05 olan değerler anlamlı istatistiksel fark olarak kabul edildi. Ölçüm analizinde ortalama değer, standart deviasyonlar ve aralıklar belirtildi. Tablolardaki tüm ölçümler milimetre (mm) olarak verildi. NOT: Ölçümleri gösteren resimler orijinal olup izin alınmadan kullanılamaz. SONUÇLAR 19

20 Resim 4: Occipital condyl ler ve foramen magnum un alttan görünüşü Ölçüm Parametresi Foramen magnum ön-arka çapı Foramen magnum transvers çapı Sağ occipital condyl ön-arka uzunluk Sağ occipital condyl transvers uzunluk Sol occipital condyl ön-arka uzunluk Sol occipital condyl transvers uzunluk Ortalama 35,59 29,68 22,99 12,09 22,35 11,57 STD 2,39 2,01 2,78 2,39 3,91 1,32 Aralık 31,16-42,76 25,24-33,66 16,57-27,91 9, ,86-28,90 9,16-15,29 STD: Standart Deviasyon Tüm ölçümler mm(milimetre) olarak verilmiştir. 20

21 * Resim 5: Occipital condyl ve foramen magnum Resim 6: Proksimal Hypoglossal canal Ölçüm Parametresi * Sağ occipital condyl arka kenarıforamen magnum arka kenarı arası uzunluk * Sol occipital condyl arka kenarı- Ortalama 16,56 STD 3,17 Aralık 9,33-25,84 17,98 3,61 11,74-25,87 Foramen magnum arka kenarı arası uzunluk * p= 0.02 (p< 0,05) olup ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Ölçüm Parametresi Sağ proksimal hypoglossal canal çapı Sol proksimal hypoglossal canal çapı Sağ distal hypoglossal canal çapı Sol distal hypoglossal canal çapı Ortalama 4,43 4,22 5,01 4,91 STD 0,79 1,07 0,81 0,85 Aralık 2,81-6,68 2,18-7,67 3,48-7,30 3,03-7,28 21

22 Resim 7: Proksimal hypoglossal canal - occipital condyl arka kenarı Ölçüm Parametresi Ortalama STD Aralık Sağ proksimal hypoglossal canal-sağ 10,34 1,44 7,77-13,10 occipital condyl arka kenarı arası uzunluk Sol proksimal hypoglossal canal-sol 9,96 1,67 6,20-14,48 occipital condyl arka kenarı arası uzunluk 22

23 Resim 8: Occipital, internal protuberans Resim 9: Oksipital, external protuberans Ölçüm Parametresi Foramen magnum arka kenarıinternal protuberans arası uzunluk Foramen magnum arka kenarı- Ortalama 39,30 STD 6,94 Aralık 24,00-62,00 47,05 6,16 34,00-63,00 external protuberans arası uzunluk 23

24 Resim 10: Occipital condyl lerin alttan görünüşü Ölçüm Parametresi Ortalama Occipital condyl anterior uçlar arası uzunluk 17,68 STD 2,05 Aralık 13,88-21,90 24

25 Resim 11: Atlas üstten görünüm ( Vertebral ve transvers foramen ) Resim 12: Atlas üstten görünüm ( İki transvers foramen arası) Ölçüm Parametresi Ortalama Vertebral foramen ön-arka çapı 30,75 Vertebral foramen transvers çapı 28,29 Sağ foramen transversarium ön-arka çapı 7,35 Sağ foramen transversarium transvers çapı 6,23 Sol foramen transversarium ön-arka çapı 7,24 Sol foramen transversarium transvers çapı 6,25 Sağ ve sol foramen transversarium arası uzunluk 44,44 STD 2,64 2,69 1,21 0,96 1,01 0,95 2,97 Aralık 27,29-37,49 23,70-38,76 3,96-9,39 3,62-8,96 5,56-9,52 4,17-8,37 39,

26 Resim 13: Atlas süperior facet ler Ölçüm Parametresi Sağ süperior facet ön-arka uzunluk Sağ süperior facet transvers uzunluk Sol süperior facet ön-arka uzunluk Sol süperior facet transvers uzunluk Sağ inferior facet ön-arka uzunluk Sağ inferior facet transvers uzunluk Sol inferior facet ön-arka uzunluk Sol inferior facet transvers uzunluk Resim 14: Atlas inferior facet ler Ortalama 22,51 11,14 22,77 10,89 16,70 15,32 16,94 15,41 STD 2,41 1,31 2,54 1,17 1,48 1,09 1,55 1,11 Aralık 15,65-26,47 9,31-15,54 16,36-26,60 8,55-13,82 12,88-19,25 13,60-18,40 13,38-19,92 13,56-18,45 26

27 Resim 15: Atlas üstten görünüm. Sulcus arteria vertebralis - orta hat ilişkisi Ölçüm Parametresi Ortalama Sağ sulcus arteria vertebralis medial kenar13,76 STD 2,50 Aralık 8,63-21,56 median hat arası uzunluk Sol sulcus arteria vertebralis medial kenar- 2,55 8,97-20,97 13,78 median hat arası uzunluk 27

28 Resim 16: Axis süperior facet ler Ölçüm Parametresi Sağ süperior facet ön-arka uzunluk Sağ süperior facet transvers uzunluk Sol süperior facet ön-arka uzunluk Sol süperior facet transvers uzunluk * Sağ inferior facet kraniokaudal uzunluk * Sağ inferior facet transfers uzunluk * Sol inferior facet kraniokaudal uzunluk * Sol inferior facet transfers uzunluk * Resim 17: Axis inferior facet ler Ortalama 17,38 16,34 17,65 16,37 10,84 10,58 11,49 11,19 STD 1,47 1,27 1,46 1,31 1,42 1,18 1,97 1,26 Aralık 14,37-20,53 13,75-19,02 14,49-19,93 13,52-18,38 7,92-14,16 8,05-12,83 8,03-16,34 8,54-14,35 * p= (inf. Facet ön-arka) ve p= (inf.facet transvers) (p< 0,05) olup ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. 28

29 Resim 18: Axis vertebral foramen Ölçüm Parametresi Vertebral foramen ön-arka çapı Vertebral foramen transvers çapı Sağ foramen transversarium ön-arka çapı Sağ foramen transversarium transvers çapı Sol foramen transversarium ön-arka çapı Sol foramen transversarium transvers çapı Resim 19: Axis transvers foramen Ortalama 16,26 22,97 5,98 6,53 5,95 6,21 STD 1,69 1,26 0,61 0,84 0,69 1,01 Aralık 13,32-20,27 20,80-25,63 4,37-7,43 5,08-8,60 4,47-7,97 4,91-9,01 29

30 Resim 20: Odontoid çıkıntı Resim 21: Pars interartikülaris interartikülaris ( Kranyo kaudal ) Resim 22: Pars ( Transvers ) Ölçüm Parametresi Ortalama Korpus alt kenar-odontoid tip arası uzunluk 36,98 Odontoid boyun çap 9,00 * Sağ pars interarticülaris transvers kalınlığı 7,54 * Sağ pars interarticülaris kraniokaudal 9,04 STD 2,54 0,72 1,11 1,12 Aralık 32,17-42,34 7,56-11,05 4,59-9,62 6,90-11,91 kalınlığı * Sol pars interarticülaris transvers kalınlığı * Sol pars interarticülaris karaniokaudal 1,54 1,35 3,24-10,64 7,77-12,18 8,06 9,37 kalınlığı * p= (pars interartikülaris transvers) ve p= (pars interartikülaris kraniokaudal) (p< 0,05) olup ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Sonuçlarımız değerlendirildiğinde, 54 parametre üzerinde yapılan ölçümler sonrasında Anadolu da yaşamış insana ait piyeslerde kranioservikal bileşkeye ait bir takım veriler elde edilmiştir. Bu verilerden, simetrik yapıların 30

31 istatistiksel olarak karşılaştırılmasında bazı parametrelerde anlamlı farklılıklar saptandı: Occipital condyl arka kenarı ile foramen magnum arka kenarı arası uzunluk ölçümlemesinde, sağ kondilin sola nazaran foramen magnum arka kenarına yaklaşık 1,5 mm daha yakın olduğu saptandı. Axis inferior facet ölçümlerinde sol facetin sağa oranla yaklaşık 0,7 mm daha büyük olduğu saptandı Axis pars interartikülaris ölçümlerinde sol tarafın sağa göre yaklaşık 0,5 mm daha kalın olduğu saptandı. Diğer ölçümler gözden geçirildiğinde anatomik olarak cerrahi yaklaşımlarda anlamlı olabilecek bazı çıkarımlar elde edilmiştir: 1. Vertebral kanalın, Oksipital kemik ve C1 düzeyinde, ön-arka çap olarak transvers çaptan daha büyük olduğu oysa C2 de transvers çapın ön-arka çaptan daha geniş olduğu ve ayrıca C2 vertebral kanalının C1 den genel olarak daha dar olduğu görüldü. Foramen magnum daima C1 ve C2 den daha genişti. 2. Occipital condyl ve foramen magnum ölçümlerinde, ölçüm aralıklarının geniş olduğu, bundan dolayı cerrahi yaklaşımlarda farklı büyüklüklerle karşılaşılabileceği dikkat çekiciydi. 3. Occipital condyl in ortalama ön-arka uzunluğunun 23 mm olduğu, hypoglossal canal ın proksimal ucunun, kondilin ortası ve 1/3 posterioru arasında olarak(kondil arka kenarına yaklaşık 10 mm uzaklıkta) lokalize olduğu ve kanalın proksimalden distale doğru antero-lateral olarak uzandığı görüldü. 4. İnternal protuberans ile eksternal protuberans(inion) ın, oksipital squama da üst üste lokalize olmadığı, internal protuberans ın inion dan yaklaşık olarak 7 mm daha kaudalde yer aldığı saptandı. 5. Proksimal hypoglossal canal ın 7 tanesinde bir septa ile ikiye ayrılmış olduğu saptandı.bunun oranı % 17.5 yapıyordu. 31

32 6. Vertebral foramen gibi transvers foramenlerin de C1 de C2 ye göre daha geniş olduğu ve vertebral foramen şekillerine benzer olarak, C1 de ön-arka çapın, C2 de de transvers çapın daha büyük olduğu görüldü. Ayrıca sağ ve sol foramen transversarium arasında da kalibrasyon farkı saptanmadı. 7. C1 de sulcus arteria vertebralis medial kenar-median hat arası uzunluğun yaklaşık 13 mm olduğu saptandı. Ayrıca 10 tanesinde vertebral oluğun ring şeklinde ve hatta bunlarında 2 sinde kanal şeklinde olduğu görüldü. Bu durumun oranı % 25 di ve genelde iki taraftaki oluklarda birlikte görülüyordu. 8. Atlasların 2 tanesinde transvers foramenlerin anteriorda açık olduğu görüldü. Bunun oranı % 5 di. 9. C2 de pars interartikülaris ölçümlerinde kraniokaudal kalınlığın, transvers kalınlıktan yaklaşık olarak 1-1,5 mm daha kalın olduğu saptandı. 10. C2 spinöz proseslerinin 3 tanesi hariç hepsinin bifid olduğu görüldü. Bifid olma oranı % 92,5 idi. TARTIŞMA Kranioservikal bileşke daha önce de belirtildiği gibi özellikle son yıllarda, nöroşirürji pratiğinde patolojilerine daha fazla müdahale edilebilen bir bölge haline gelmiştir. Bu da üzerinde çok fazla çalışma yapılmamış olan bu bölge anatomisinin daha iyi bilinmesini zorunlu hale getirmiştir. Daha önce 32

33 yapılan çalışmalara bakıldığında bir çoğunun belli popülasyonlara ait olduğu görülmektedir. Yine gelişmiş teknoloji ile yapılan radyolojik ölçümler de genellikle aynı popülasyonlarda tekrarlanmıştır. Diğer popülasyonlara ait ölçümler ve varyasyonlar gözden kaçabilmekte, bu da farklı popülasyonların çağın özelliği olarak farklı coğrafyalara yerleşmesi sonucunda komplikasyon riskini artırmaktadır. Dolayısıyla toplumsal hareketliliğin arttığı günümüz dünyasında, farklı popülasyonlara ait ne kadar çok morfometrik çalışma yapılırsa cerrahi yaklaşımların komplikasyon oranının o kadar düşeceği görüşündeyiz. Bu bölgenin anatomik çalışmaları arttıkça şüphesiz ki, cerrahi yaklaşım teknikleri ile birlikte bu bölgenin cerrahi müdahaleleri de artacak ve birçok merkezde daha kolay yapılabilir hale gelecektir. Günümüzde Kranioservikal bileşke patolojilerini başlıca travma, tümörler, enfeksiyon, vasküler patolojiler, konjenital malformasyonlar, degeneratif hastalıklar ile kaide cerrahisinde olduğu gibi iatrojenik nedenler oluşturmaktadır. Bu patolojilerde lokalizasyon yerine ve lezyonun büyüklüğüne göre farklı yaklaşım şekilleri tanımlanmıştır. Bunlardan biri olan ve özellikle clivus ve foramen magnum un anterior yerleşimli intradural lezyonlarında kullanılan uzak-lateral kranioservikal yaklaşım en önemlilerden bir tanesini oluşturmaktadır6,10,27,31,37,39,47,49,51. Dejeneratif hastalıklar, baziler invaginasyon, odontoid fraktürleri ve ekstradural tümörlerde uzun süredir ve sıklıkla kullanılan teknik olan transoral yaklaşım önemli avantajlar taşır. Bunların başlıcaları; kolay uygulanabilen, kısa süreli, etkili ve basit bir yöntem oluşudur. Ancak kirli bir alanda çalışılıyor olması, çalışma alanının cerrah için derin olması, yeterli lateral ekspojur sağlayamaması, enfeksiyon ve BOS fistülü riskinin olması ve stabilizasyon için ayrıca bir operasyon gerekli oluşu önemli dezavantajlarıdır45,49,51. Bundan dolayı uzak-lateral kranioservikal yaklaşım özellikle bu bölgenin anterior yerleşimli ve intradural lezyonlarında temiz bir alanda çalışılması, geniş bir ekspojur sağlaması, lezyona ve büyüklüğüne göre değişik yaklaşım imkanlarının olması ve aynı seansta stabilizasyon şansı 33

34 vermesi açısından önem taşır37,49. Bu yaklaşımda özellikle transcondylar girişim, farklı büyüklüklerde kondilin drillenmesi ve suboksipital kraniektomi ile değişik büyüklüklerdeki lezyonlara müdahale şansı verir27,47,49. Kondilin stabilizasyon yapmadan 1/2 sinin alınması mümkün olup bu drilleme, lezyonun büyüklüğüne göre kondilin % 25 den % 50 ne kadar ve hatta daha fazlasının alınmasını gerektirebilir10,27,31,39,47. Bu da foramen magnum, occipital condyl ve hypoglossal canalın morfometrisini ve birbirleriyle olan ilişkisini önemli kılmaktadır. Biz yaptığımız çalışmada foramen magnum ön-arka çapını yaklaşık 35 mm, transvers çapını 30 mm olarak saptadık. Occipital condyl in ön-arka uzunluğunu yaklaşık olarak 22 mm ve hypoglossal canal ın kondilin posteriorundan yaklaşık olarak 10 mm anteriorda olduğunu belirledik. Foramen magnum arka kenarına, kondilin posterior ucunun mesafesini yaklaşık 16 mm olarak ölçtük. Özellikle bu son parametrede sağ ve sol kondilin arasında, foramen magnum arka kenarına olan mesafe açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmasına rağmen bunun cerrahi yaklaşımda dikkat edilmesini gerektirecek kadar önemli olmadığını düşünmekteyiz. Çünkü özellikle foramen magnum ve occipital condyl büyüklüklerinin zaten çok değişken olduğunu başka bir çalışmada olduğu gibi biz de saptadık18,47. Klasik bilgilere ve diğer çalışmalara bakıldığında foramen magnum ön-arka çapının 36 mm47, 35mm18 saptanmış olduğunu ve bizim sonuçlarımızın da benzer olduğunu gördük. Bir çalışmada, foramen magnum çaplarında sekse bağlı olarak istatistiksel anlamlılık ifade edecek şekilde farklılık olduğu ancak bunun cerrahi olarak önem taşıyacak kadar büyük bir farklılık olmadığı vurgulanıyordu18. Çalışmamızda spesmenlerde cinsiyet ayrımı yapılmadığından biz bu farkı tanımlayamadık. Transvers çapta da sonuçlarımız literatür ile paralellik göstermekteydi. Occipital condyl ölçümlerine bakıldığında ön-arka uzunluk olarak yayınlarda, 30 mm10, 26,8 mm6, ve İtalya dan 1984 de yapılan 424 erkek ve

35 kadın kuru kafasının incelendiği çalışmada yaklaşık 23 mm lik15 sonuçlar görülmektedir. Biz de çalışmamızda ön-arka uzunluk olarak son çalışmaya paralel bir şekilde yaklaşık 23 mm olarak saptadık. Wen ve Rhoton ise yazılarında occipital condyl ön-arka uzunluğunu 21 mm olarak vermekteler49. Hypoglossal canal çapı yaklaşık olarak 4,5 mm saptandı. Hypoglossal canal-condyl ilişkisine bakıldığında, yayınlarda da belirtildiği gibi kanalın proksimal ucunun(intrakranial orifisin), kondilin ortası ile 1/3 posterioru arasında olduğunu gördük49. Bizim occipital condyl posterior kenarına yaklaşık olarak 10 mm mesafede bulduğumuz hypoglossal canal proximal orifisinin yayınlarda farklı olarak belirtildiğini gördük. Bu 8 mm ile 10 mm arasında değişmekte idi10,31,49. Bunu da daha önce belirtildiği gibi kondil anatomisinin değişken olmasına bağladık. Ancak genel olarak bakıldığında kondil rezeksiyonu sırasında kondilin 1/3 nün alınmasından sonra hypoglossal canal ın her an görülebileceği düşünülmeli ve böylece N.Hipoglossus un yaralanması önlenmelidir. Occipital squama üzerinde yer alan internal ve eksternal protuberans, torcular herophilus ve transvers sinus le olan ilişkisi ile birlikte oksipitoservikal füzyonda oksipital kemiğin en kalın yerleri olması ve emniyetle vida gönderilmesi açısından önem taşır14,19,30,35,44,53. Ölçümlerimizde internal protuberans ın external(inion) ile izdüşüm olmadıklarını ve inionun yaklaşık olarak 7 mm daha kranialde yer aldığını belirledik. Atlas ölçümlerinde; vertebral kanal ön-arka çapı yaklaşık olarak 31 mm ve transvers çapı da 28 mm olarak saptadık. Literatüre bakıldığında vertebral kanal çapının Lang tarafından ön-arka ve transvers olarak sırasıyla 34,5 mm ve 30,2 mm25, Doherty tarafından sırasıyla 32 mm ve 29 mm8 ve Naderi tarafından ön-arka çap olarak 30,2 mm29 bulunduğu görülmektedir. Bulunan sonuçların birbirleri ile paralel olduğu görülmektedir. Atlas üzerinde yapılan facet ve transvers foramen ölçümlerinde, yine klasik bilgilere paralel sonuçlar elde edildiği görülmektedir4,7,25,29. Nöroşirürji pratiğinde angiografi uygulamalarında 35

36 gözlemlenen vertebral arter dominansını doğrulayacak bir transvers foramen farkını sağ-sol arasında görmedik. Cerrahi yaklaşımlarda önem taşıyan ve özellikle C1 posterior arkının alındığı posterior yaklaşımlar ile vertebral arterin transpozisyonunun yapıldığı posterior uzak-lateral ve lateral yaklaşımlarda, vertebral arter(v3 segmenti) ve atlas ilişkisi büyük önem taşımaktadır. Ölçümlerimizde atlas posterior ark iç kortekisi ile orta hat arası uzaklığı yaklaşık olarak 13,5 mm olarak bulduk. Yapılan diğer çalışmalarda 8 mm ile 10 mm12,40 arasında değişmekte olup orta hattın 10 mm lateraline kadar güvenle diseksiyon yapılabileceği söylenmektedir. Burada vurgulanması gereken önemli noktalardan biri de, vertebral arterin atlasın vertebral oluğunda doğal seyrinden dolayı, posterior arkın iç korteksi ile orta hat arası uzaklığın, dış korteks ile orta hat arası uzaklıktan yaklaşık olarak 5-8 mm daha kısa olduğudur12,40. Bu durum atlasın posterior arkının alınması sırasında katlarda derinleşirken akılda tutulması gereken önemli bir noktadır. Vertebral oluk bazen bir ring veya tam bir kanal halini alabilir. Bizim % 25 olarak bulduğumuz sonuç literatürde değişik oranlarda(% 1,2 - % 37) yer almaktadır16,51. Axis ölçümlerinde, vertebral foramen, faset büyüklükleri ve transvers foramen çapları klasik bilgiler paralelinde çıkmasına rağmen inferior facet ölçümlemesinde çıkan istatistiksel olarak anlamlı sağ-sol farkının cerrahi pratik açısından önemli olmadığını düşünmekteyiz4,9,16,25. Burada da atlasta olduğu gibi vertebral foramene paralel şekilde transvers foramenin ön-arka çapının, transvers çaptan küçük oluşu dikkat çekiciydi ve literatürde bununla ilgili bir saptamaya rastlamadık. Axis ölçümlerinde en önemlilerden biri de, son zamanlarda C2 transpediküler vidalama ile önemi daha da artan pars interartikülaris(isthmus) boyutlarıydı. Transpediküler interartikülaristen geçmekte vidalamada ve daha aslında sonra vida pediküle öncelikle pars girmektedir13. Ölçümlerimizde pars interartikülarisin transvers kalınlığını yaklaşık olarak 7,5 36

37 mm ve kraniokaudal kalınlığını da yaklaşık 9 mm olarak saptadık. Bu ölçümlemede çıkan sağ-sol farkının yine cerrahi olarak önemli olmadığı kanaatindeyiz. Odontoid vidalamada önemli olduğuna inandığımız odontoidin en ince yeri olan boyun kısmını ve C2 korpus alt kenarından odontoid tipe olan mesafeyi de tanımlayarak skopi destekli olarak yapılan bu ameliyatlara veri oluşturulması amaçlandı. Son olarak, gelişen navigasyon vb. hasasas teknikler ile cerrahi yaklaşımların uygulanmasında milimetrik varyasyonların daha da önem kazanacağı ve buna bağlı olarak da daha fazla anatomik çalışmaya ihtiyacımız olacağı söylenebilir. REFERANSLAR 1. Benzel EC. Omurga Stabilizasyonunun Biomekaniği. Çevirenler: Naderi S, Yücesoy K, Özgen S. Tunç Ofset Matbaacılık Tic. ve San. Ltd. Şti. Mecidiyeköy-İstanbul s:

38 2. Bertalanffy H, Seeger W. The Dorsolateral, Suboccipital, Transcondylar Approach to the Lower Clivus and Anterior Portion of the Craniocervical Junction. Neurosurgery (6): Bozbuga M, Ozturk A, Bayraktar B, Ari Z, Sahionoglu K, Polat G, Gurel I. Surgical Anatomy and Morphometric Analysis of the Occipital Condyles and Foramen Magnum. Okajimas Folia Anat. Jpn Mar;75(6): (abstr) 4. Cacciola F, Phalke U, Goel A. Vertebral Artery in Relationship to C1-C2 Vertebrae: An Anatomical Study. Neurology India (2): Capobianco DJ, Brazis PW, Rubino FA, Dalton JN. Occipital Condyl Syndrome. Headache. 2002;42: Ding Z, Yu C, Tian D, Li Y, Yu C. Microsurgical Anatomy of Craniocervical Junction Region. Zhonghua Wai Ke Za Zhi Jun;40(6): (abstr) 7. Dong Y, Hong MX, Jianyi L, Lin MY. Quantitative Anatomy of the Lateral Mass of the Atlas. Spine (9): Doherty BJ, Heggeness MH. The Quantitative Anatomy of the Atlas. Spine Nov 15;19(22): (abstr) 9. Doherty BJ, Heggeness MH. Quantitative Anatomy of the Second Cervical Vertebrae. Spine Mar 1;20(5):513-7 (abstr) 10. Dowd GC, Zeiller S, Awasthi D. Far Lateral Transcondylar Approach: Dimensional Anatomy. Neurosurgery July;45(1): Ebraheim NA, Xu R, Yeasting RA. The Location of the Vertebral Artery Foramen and its Relation to Posterior Lateral Mass Screw Fixation. Spine June;21(11):

39 12. Ebraheim NA, Xu R, Ahmad M, Heck B. The Quantitative Anatomy of the Vertebral Artery Groove of the Atlas and its Relation to the Posterior Atlantoaxial Approach. Spine Feb;23(3): Ebraheim NA, Fow J, Xu R, Yeasting RA. The Location of the Pedicle and Pars İnterarticülaris in the Axis. Spine (4): Ebraheim NA, Lu J, Biyani A, Brown JA, Yeasting RA. An Anatomic Study of the Thickness of the Occipital Bone: Implication for Occipitocervical Instrumentation. Spine Aug;21(15): Guidotti A. Morphometrical Considerations on Occipital Condyles. Anthrop. Anz Juni;42(2): Gupta S, Goel A. Quantitative Anatomy of the Lateral Masses of the Atlas and Axis Vertebrae. Neurology India (2): Haher TR, Yeung AW, Caruso SA, Merola AA, Shin T, Zipnick RI, Gorup JM, Bono C. Occipital Screw Pullout Strength. Spine (1): Herrera CJC. Study of the Anatomic Metric Values of the Foramen Magnum and Relation to Sex. Acta Anat : Hertel G, Hirshfelder H. In Vivo and Invitro CT Analysis of the Occiput. Euro Spine : Hong X, Dong Y, Yunbing C, Qingshui Y, Shizheng Z, Jingfa L. Posterior Screw Placement on the Lateral Mass of Atlas. Spine (4): Hwang K, Kim JH, Baik SH. The Thickness of the Skull in Korean Adults. Craniofac Surg Sep;10(5):395-9(abstr) 22. Kanpolat Y, Savaş A, Çağlar Ş, Temiz C, Akyar S. Computerized tomography-guided percutaneous bilateral selective cordotomy. Neurosurg Focus 1997 Jan 15;2(1):e4 39

40 23. Karakiovic EE, Daubs MD, Madsen RW, Gaines RW. Morphologic Characteristics of Human Cervical Pedicles. Spine (5): Kavaklı A, Aydınlıoğlu A, Yeşilyurt H, Kus I, Diyarbakırlı S, Erdem S, Anlar O. Variants and Deformities of Atlas Vertebrae in Eastern Anatolian People. Saudi Med J Mar;25(3): Lang J. Clinical Anatomy of the Cervical Spine. George Thime Verlag. New York Leone A, Cerase A, Colosimo C, Lauro L, Puca A, Marano P. Occipital Condylar Fractures: A Rewiev. Radiology Sep;216 (3):635-44(abstr) 27. Lot G, George B. The Extent of Drilling in Lateral Approaches to the Craniocervical Junction Area from a Series of 125 Cases. Acta Neurochir : Lovelock JE, Scchuster JA. The Normal Posterior Atlantoaxial Relationship. Skeletal Radiol : Naderi S, Çakmakcı H, Acar F, Arman C, Mertol T, Arda MN. Anatomical and Computed tomografic Analysis of C1 Vertebrae. Clin. Neuro. and Neurosurg : Naderi S, Usal C, Tural AN, Korman E, Mertol T, Arda MN. Morphologic and Radiologic Anatomy fo the Occipital Bone. Journal of Spin. Disord (6): Nanda A, Vincent DA, Vannemreddy PSSV, Başkaya MK, Chanda A. Far-Lateral Approach to Intradural Lesions of the Foramen Magnum Without Resection of the Occipital Condyle. J Neurosurg Feb;96: Oliver G. Biometry of the Human Occipital Bone. J Anat Dec;120(3):

41 33. Papagelopoulos PJ, Currier BL, Stone J, Grabowski JJ, Larson DR, Fisher DR, An KN. Biomechanical Evaluation of Occipital Fixation. Jour. of Spin. Disord (4): Resnick DK, Lapsiwala S, Trost GR. Anatomic Suitability of the C1- C2 Complex for Pedicle Screw Fixation. Spine Jul 15;27(14): (abstr) 35. Roberts DA, Doherty BJ, Heggeness MH. Quantitative Anatomy of the Occiput and the Biomechanics of Occipital Screw Fixation. Spine May;23(10): Ross JK, Bereznick DE, McGill SM. Atlas-Axis Facet Asymmetry. Spine (12): Salas E, Sekhar LN, Ziyal IM, Caputy AJ, Wright DC. Variations of the Extreme-Lateral Craniocervical Approach: Anatomical Study and Clinical Analysis of 69 Patients. J Neurosurg Apr;90(4 Suppl): Schmidek HH. Operative Neurosurgical Tecniques. Indications, Methods and Results. Fourth Edition, Volume 2. W.B. Saunders Company. Philadelphia s: Spektor S, Anderson GJ, McMenomey SO, Horgan MA, Kellogg JX, Delashaw JB. Quantitative Description of the Far-Lateral Transcondylar Transtubercular Approach to the Foramen Magnum and Clivus. J Neurosurg May;92: Stauffer ES. Posterior Atlantoaxial Artrodesis: The Gallie and Brooks Techniques and their Modifications. Tech. İn Orthp. 1994: Tan M, Wang H, Wang Y, Zhang G, Yi P, Li Z, Wei H, Yang F. Morphometric Evaluation of Screw Fixation in Atlas via Posterior Arch and Lateral Mass. Spine (9):

42 42. Tekdemir İ, Deda H, Arıncı K, Gökalp HZ. Atlas ve axisis in morfometrik ölçümleri ve varyasyonları. Ank. Üniv. Tıp Fak. Mecmuası (1): Tekdemir İ, Deda H, Arıncı K, Gökalp HZ. Clivus ve foramen magnum anatomisi. Ank. Üniv. Tıp Fak. Mecmuası (1): Tubbs RS, Salter G, Oakes WJ. Superficial Surgical Landmarks for the Transverse Sinus and Torcular Herophili. J Neurosurg 2000 Aug;93: Türe U, Pamir MN. Extreme Lateral-Transatlas Approach for Resection of the Dens of the Axis. J Neurosurg Jan;96(1 Suppl): Vaccaro AR, Betz RR, Zeidman SM. Principles and Practice of Spine Sugery. Mosby Philadelphia Wanebo JE, Chicoine MR. Quantitative Analysis of the Transcondylar Approach to the Foramen Magnum. Neurosurgery Oct;49(4): Weidner A, Wahler M, Chiu ST, Ullrich CG. Modification of C1-C2 Screw Fixaiton By Image-Guided Surgery. Spine (20): Wen HT, Rhoton AL, Katsuta T, Oliveira E. Microsurgical Anatomy of the Transcondylar, Supracondylar and Paracondylar Extensions of the Far-Lateral Approach. J Neurosurg Oct;87: Winter RB, Lonstein JW, Denis F, Smith MD. Atlas of Spine Surgery. W.B. Saunders Company. Philadelphia Zileli M, Özer AF. Omurilik ve Omurga Cerrahisi. 2. baskı. Cilt 1. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri, Bornova, İzmir s: Zileli M(Moderatör). 4. Spinal Cerrahi Uygulamalı Kursu, Kurs Notları. Cilt1-2. Bornova, İzmir. 3-4 Kasım

43 53. Zipnick RI, Merola AA, Gorup J, Kunkle K, Shin T, Caruso S, Haher TR. Occipital Morphology: An Anatomic Guide to Internal Fixation. Spine Aug;21(15):

44 44