ÇOCUKLUK ÇAĞI KAPAK VE LAKRİMAL SİSTEM HASTALIKLARI PEDIATRIC EYELID AND LACRIMAL SYSTEM DISEASES

Transkript

1 Köktekir BE, Okudan S. Çocukluk Çağı Kapak ve Lakrimal Sistem Hastalıkları 2013;1(4): ÇOCUKLUK ÇAĞI KAPAK VE LAKRİMAL SİSTEM HASTALIKLARI PEDIATRIC EYELID AND LACRIMAL SYSTEM DISEASES Bengü Ekinci Köktekir, Süleyman Okudan Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Özet Dr. Bengü Ekinci Köktekir Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 42075, Konya, Turkey E-posta: Tel: 0-(332) Faks: 0-(332) Anahtar Kelimeler Konjenital kapak anomalileri, pitozis, konjenital nazolakrimal kanal tıkanıklığı, orbital anomaliler Çocuklarda görülen göz kapağı ve lakrimal sisteme ait hastalıkların çoğu doğumsal hastalıklardır. Bu malformasyonların bir kısmı tek başına görülürken, bir kısmı da başka malformasyonların eşlik ettiği sendromların bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Klinik tablo sadece kozmetik düzeltme gerektiren hafif durumlardan çok ciddi görme kaybıyla sonuçlanan ağır durumlara kadar geniş bir değişkenlik gösterir. ABSTRACT GİRİŞ Çocuklarda görülen göz kapağı ve lakrimal sisteme ait hastalıkların çoğu doğumsal hastalıklardır. Bu malformasyonların bir kısmı tek başına görülürken, bir kısmı da başka malformasyonların eşlik ettiği sendromların bir parçası olarak ortaya çıkabilir. Konjenital kapak anomalilerinin en sık sebepleri arasında gözün gelişiminden sorumlu olan genetik defektler, teratojenik etkenler ve anoploidiler yer almaktadır. 1-5 Eyelid and lacrimal system diseases observed in children are usually of congenital diseases. Some malformations may be isolated, while some of them occur as a component of syndromes associated with other malformations. Clinical presentation might vary from mild cases that need only cosmetic reconstruction or severe cases associated with severe visual loss. Key words: Congenital lid abnormalities, ptosis, congenital nasolacrimal duct obstruction, orbital anomalies. B. Kantüs Yerleşimindeki Farklılıklar Lateral kantüslerin yukarı yönlenmesine Mongoloid kapak aralığı adi verilir. Çoğunlukla Down sendromuyla ilişkilendirilmesine rağmen, normal olarak Asya ırkında ya da pek çok diğer hastalık ve sendromla birlikte gözlenebilir. 8 Lateral kantüslerin aşağı yerleşimli olmasına ise Antimongoloid kapak aralığı adı verilir. Sıklıkla Treacher-Collins sendromunda gözlenir. A. Anormal interoküler mesafelerin tanımı a. Hipertelorizm Orbita iç duvarları arasındaki mesafenin uzun olması durumudur. Çok sayıda hastalıkla birlikte görülebilir. 6,7 Kafa tabanı gelişim bozukluklarıyla ilişkili olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. b. Telekantus İç kantuslar arası mesafenin uzun olması ile karakterize bir durumdur. Pek çok sendromla ilişkili olarak görülebilir. 7 C. Göz Kapağının Konjenital Anomalileri Göz kapağı konjenital anomalileri fetüsün gelişim dönemine göre farklı şekillerde sonuçlanabilir ve kapak dokularının bir kısmı ya da tamamı etkilenebilir. Bu konjenital anomaliler tek başına olabilir ya da fasiyal veya sistemik anomalilerle beraber görülebilir. a. Ablefaron Göz kapağının hiç gelişmediği oldukça nadir bir durumdur. Sıklıkla diğer oküler ve sistemik hastalıkların (örn. 258

2 Ablefaron-makrozomi sendromu) eşlik ettiği ablefarona kriptoftalmus ve mikrofalmi eşlik etmektedir. 10 b. Mikroblefaron Göz kapaklarının vertikal olarak kısa olması durumudur. 11 Ablefaron ve mikroblefaron nadir görülen konjenital kapak anomalileridir ve ablefaronda daha ciddi olmakla birlikte her iki anomalide de açık kalmaya bağlı olarak konjonktival ödem, korneal ülserasyon gibi komplikasyonlar gelişebilir. Göz küresinin normal olarak geliştiği olgularda kapak rekonstrüksiyonuna yönelik cerrahiler uygulanmaktadır. 11,12 Destekleyici olarak göz yüzeyinin nemlendirilmesine ve korunmasına yönelik suni gözyaşı damla ve jelleri kullanılmaktadır. c. Kriptoftalmus Hamileliğin yedinci ayında kapak kıvrımı oluşmaması sonucunda, cilt alından yanağa kadar orbital dokuları örtecek şekilde devamlılık gösterir. 13 Nadir bir anomalidir. En sık otozomal resesif kalıtım gösteren Fraser sendromuyla (genital hipoplazi, laringeal stenoz ve böbrek anomalileri eşlik eder) birlikte görülür. 2 Konjonktiva ve korneada gelişim anomalileri ve mikroftalmi eşlik edebilir. Cerrahi ile göz kapakları ayrılır ve protez göz uygulamaları yapılır. d. Kapak kolobomu Alt ya da üst göz kapak kenarında çentiklenmeyle izlenen parsiyel ya da tam kat doku defekti mevcuttur (Resim 1). 2,9,14 Resim 1. Üst göz kapağında izole kolobom olgusu (Dr. Cem Mocan ın arşivinden alınmıştır). Patogenezinde kesin olmamakla beraber nöral krest hücrelerinin migrasyon defekti, vitamin A fazlalığı, yetersiz plasental dolaşım ve lokal mekanik faktörler gibi intrauterin faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Çoğunlukla üst kapağın iç ve orta kısmında dikdörtgen seklinde bir defekt olarak izlenir. İzole ya da sistemik hastalıkların bir parçası olarak görülebilir. Üst kapak kolobomları genellikle tek başına, bazen Goldenhar sendromuyla (okuloaurikularvertebral sendrom) birlikte görülebilir. 1,2 Alt kapak kolobomları ise genellikle kapak lateral ve orta 1/3 kısımda görülür ve birinci brakial arkın gelişim anomalisi olan otozomal dominant Treacher-Collins sendromuna (mandibulofasiyal disostoz) eşlik edebilir. 2,9 Medikal tedavisinde korneayı ve oküler yüzeyi korumaya yönelik gözyaşı damla ve jeller yer alırken, cerrahi tedavide göz kapağındaki defekti kapatmaya yönelik girişimler uygulanır. 9,15 e. Ankiloblefaron Göz kapaklarının dış ya da iç kısımda konjenital olarak füzyonu sonucu oluşan nadir bir bozukluktur ve genellikle izole olarak görülür.1 Otozomal dominant formu ektodermal displazi ve yarık damak ya da dudak ile karakterize Hay-Wells sendromuna eşlik edebilir. 16 Cerrahi ile yapışıklıklar açılır ve kapak kenarı oluşturulur. f.oblefaron Kapak aralığının horizontal olarak genişlemesiyle karakterizedir. Göz kapağı cildinin kısalmasıyla göz kapağının lateral kısmı aşağı doğru yer değiştirmiş ve dışa dönmüştür (lateral ektropion). Oküler yüzeyin açıkta kalmasına bağlı bulgular görülebilir. 17 Kabuki-Make up sendromuyla birlikte görülebilir. 18 Açıkta kalmaya bağlı kornea patolojileri varsa lateral tarsorafi ve kantoplasti uygulanır. g.konjenital entropion Kirpikli kapak kenarının içeri dönmesidir. Tahrişe bağlı sulanma, konjonktivit ve keratit görülebilir. Patogenezinde pretarsal orbikularis kasının hipertrofisi, tarsın yapısal bozukluğu ve alt kapak retraktörlerinin disgenezisi öne sürülmüştür.19 Suni gözyaşı ve jellerle oküler yüzey nemlendirilir. Kendiliğinden düzelme görülmediği için genellikle cerrahi olarak düzeltmeye ihtiyaç duyulur. h. Epiblefaron Göz kapağında kirpiklerin korneaya doğru dönmesine yol açan bir cilt katlantısı mevcuttur (Resim 2). 1,19 Konjenital entropiondan farklı olarak tars ve kapak kenarı normal pozisyondadır. Sıklıkla Asya ırkında gözlenir. BE. ve Okudan S. 259

3 Resim 2. Epiblefaron, kirpikler korneaya temas etmektedir. Resim 3. Epikantus (Dr. Cem Mocan ın arşivinden alınmıştır). Orbita ve yüz gelişiminin tamamlanmasıyla birlikte düzelme eğiliminde olduğu için suni gözyaşı damla ve jelleri ile takip edilir. Kirpiklerin kornea teması sonucu irritasyon bulgusu fazla olan olgularda cerrahi girişim uygulanabilir. 19 i. Konjenital ektropion Tüm göz kapağının dışarı dönmesidir. Açıkta kalmaya bağlı kornea patolojilerine yol açabilir. Sıklıkla blefarofimozis sendromuyla birlikte görülür. 20 Down sendromu, mikroftalmi, oblefaron ile birlikte primer olarak ya da konjenital iktiyozis hastalığında (otozomal resesif bir hastalıktır, skatrisyel ektropion ile karakterize bir cilt hastalığıdır), travma ve yanık sonrası sekonder olarak da görülebilir.21 Genellikle alt kapağı etkiler. Oküler yüzeyi korumak için suni gözyaşı damla ve jelleri kullanılır. Korneada açıkta kalmaya bağlı kornea bulguları şiddetli ise cilt flebi ya da grefti ile rekonstrüksiyon cerrahisi uygulanır. j.epikantus Genellikle görmeyi etkilemeyen gözün iç kısmındaki cilt katlantılarıdır (Resim 3). 1 Cilt katlantısının yerleşimine göre dört tipi vardır: epikantus invertus, epikantus tarsalis, epikantus palpebralis ve epikantus suprasiliyaris. 22 Epikantus invertus, blefarofimozis sendromuyla ilişkilidir. 20 Epikantus tarsalis Asya ırkında sıklıkla gözlenir. En sık gözlenen epikantus palpebralisde burun kökünden başlayan ve üst göz kapağının iç kısmına uzanan cilt katlantısı varken, epikantus suprasiliyariste bu cilt katlantısı kasa kadar uzanmaktadır. Zamanla kendiliğinden düzelebildiğinden cerrahi için burun kemiğinin gelişimini tamamlaması beklenir. k. Konjenital Pitozis Bir ya da her iki göz kapağının doğumsal olarak düşük olmasıyla karakterizedir (Resim 4). 1,2,23,24 Resim 4. Sol göz kapağında konjenital pitozis Etiyolojiye göre miyojenik, aponevrotik, nörojenik ya da mekanik olarak sınıflandırılır. Ağır formları levator palpebralis kasının ya da tendonunun hipolazisi ile seyreder ve kapak kıvrımı görülmez. Kliniği, görmenin etkilenmediği hafif olgulardan, görmenin ciddi etkilendiği, baş pozisyonunun görüldüğü ağır kapak düşüklüklerine kadar değişkenlik gösterebilir. Üst kapak kenarının pupillayı örttüğü olgularda göz tembelliği gelişmesi riski olduğundan erken cerrahi planlanır. Miyojenik kökenli pitozlar arasında en sık olanı konjenital distrofik pitozdur. Levator kasının primer, lokalize distrofisi sonucu gelişir. İzole ya da üst rektus kası zayıflığı ile birlikte gözlenebilir. Nadiren genetik geçiş gösterebilir. İleri olgularda pitozise bağlı olarak ya da eşlik eden 260

4 şaşılık, yüksek astigmatizma ve anizometropi nedeniyle gözde tembellik gelişebilir. Bu olgularda tedavi, cerrahi olarak göz kapağının görsel aksı acık bırakacak şekilde kaldırılmasıdır. 24 Hafif olgularda cerrahi ertelenebilirken, göz tembelliği açısından yüksek risk taşıyan olgularda erken müdahale edilmelidir. Diğer miyojenik pitoz sebepleri arasında kronik progresif eksternal oftalmopleji, miyotonik distrofi ve myastenia gravis sayılabilir. 25,26 Blefarofimozis; bilateral pitozis, epikantus invertus, lateral ektropion ve telekantus ile karakterize otozomal dominant bir sendromdur.1,20 İki tipi vardır; Tip 1 ve Tip 2. Kadınlarda tip 1 blefarofimozisde hipogonadizm ve infertilite izlenebilir. Blefarofimozis sendromu, fetal alkol sendromu, Ohdo sendromu ve birçok anoploidilerle birlikte görülebilir. Pitozis genellikle ağır olduğundan cerrahi düzeltme erken dönemde planlanır. Okülomotor sinir felci, Horner sendromu (Resim 5). Resim 5. Sol gözde kapak düşüklüğü ve miyozis ile karakterize konjenital Horner sendromlu bir olgu. Marcus Gunn sendromu ve okulomotor sinirin aberan rejenerasyonu nörojenik pitoz sebeplerindendir. 27,28 Cerrahi planlama miyojenik kökenli pitozislere benzerlik gösterir. Üst göz kapağında ödem ya da tümör varlığında mekanik pitozis gelişebilir. Tedavi primer etiyolojiye yönelik olarak uygulanır. Travma sonrası kapak ödemi, hematomu ya da kesici yaralanmalar sonucu travmatik pitozis gelişebilir. Travmatik pitozis en az 6 ay izlendikten sonra cerrahi planlanmalıdır. anomalileri ve mental retardasyonla karakterizedir. 29 Cornelia de Lange sendromunda kirpikler uzun ve kıvrıktır. 2 Oliver-McHarlene sendromunda trikomegali (uzun kirpikler) görülür. 30 Kirpiklerin gri hattın arkasında bulunmasına distikiazis adı verilir ve lenfödem-distikiazis sendromunda görülür. 31 E. Çocuklarda Lakrimal Sistem Hastalıkları a. Lakrimal punktum ve kanalikül atrezisi ve stenozu Doğumsal olarak lakrimal punktum ve kanaliküllerin gelişimi sırasında kanalizasyon olmaması sonucu ortaya çıkar. 32 Göz yaşarması (epifora) gözlenir. Down sendromlu çocuklarda görülebilir. Punktum, üzerinde ince bir müköz membranla kaplı olabilir. Bu olgularda membran bir iğne yardımıyla perfore edildikten sonra sondalama işlemi uygulanır. Tedavi edici olmazsa silikon tüplerle lakrimal entübasyon yapılması gerekebilir. b. Aksesuar punktum Normal yerleşimli punktumun genellikle nazalinde yerleşimli bir ya da daha fazla sayıda delik görülür. 33 Olguların bir kısmında sulanma şikâyeti olabilir. Semptomatik değilse tedavi gerektirmez. c. Konjenital lakrimal fistül Genellikle nazolakrimal kanalda bir tıkanıklıkla birlikte görülür. 34 Kendiliğinden kapanma olmazsa nazolakrimal sistemi açmaya yönelik cerrahiler ve fistülün çıkarılması gerekebilir. d. Dakriyosel Distal boşaltım yollarındaki tıkanıklığa sekonder olarak lakrimal kesede sıvı birikimi görülür (Resim 6). 35 Resim 6. Sağ lakrimal kese lokalizasyonunda dakriyosel D. Çocuklarda Kirpik ve Kas Bozuklukları Kirpik ve kas anomalileri birçok konjenital sendromda görülebilir. Rubinstein-Taybi sendromu, belirgin kirpikler, palpebral açıklığın aşağı yerleşimli olması, iskelet BE. ve Okudan S. 261

5 İç kantüsün hemen altında mavi mor bir şişlik olarak gözlenir. Ayırıcı tanısında ensefalosel, hemanjiyom ve dermoid kist yer alır. Enfekte olma riski nedeniyle erken dönemde sondalama ve gerekirse lakrimal entübasyon uygulanır. e. Nazolakrimal kanal tıkanıklığı Doğumda çoğu bebekte nazolakrimal kanal gelişimini tamamlamışken, bir kişim bebekte, nazolakrimal kanal tıkanığı gözlenebilir. Term bebeklerin yaklaşık %5 inde görülebilen bu durum, genellikle nazolakrimal kanalın alt ucundaki ince bir müköz membran kalıntısına bağlı olarak ortaya çıkar. 34,36,37 Sulanma ve çapaklanma şikâyetleri belirgindir. Ayırıcı tanısında konjenital glokom, yabancı cisim irritasyonu, konjonktivit ve keratit gibi diğer epifora sebepleri akılda tutulmalıdır. Olguların %90 ı yaşamın ilk yılında kendiliğinden ya da masaj ile açılır. 37 Masaj parmakla lakrimal kese bölgesine günde 3 kez (her seferinde 10 ar defa) yapılır ve amacı lakrimal keseyi boşaltarak enfeksiyon riskini azaltmaktır. Aynı zamanda hidrostatik bir basınç oluşturarak, kanalın açılmasını sağlar. 1 yaşından küçük olgularda konservatif tedavi yöntemleri ya da sondalama arasında klinik sonuç açısından farklılık gözlenmemektedir. 37 Akut enfeksiyon bulgularinda netilmisin ya da Polimiksin B Sülfat + Trimetoprim iceren goz damlalari gecici olarak kullanilabilir. Ancak kronik enfeksiyon bulguları olan olgularda iyileşmeyi hızlandırmak için daha erken dönemde sondalama önerilmektedir. Sondalama işlemi genel anestezi altında ameliyathane koşullarında uygulanır ve sonrasında lakrimal lavaj yapılır. İşlem başarısız olursa, 2 ay sonra tekrarlanabilir. Balon dilatasyon primer olarak ya da başarısız sondalama sonrasında denenebilir. 38 Lakrimal sistem entübasyonu, sondalama ya da balon dilatasyon ile tedavi olmayan olgularda, bazen de primer tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. 34 Silikon tüpler alt ve üst punktumlardan geçilerek burun içinden nazolakrimal kanal açıklığından çıkılır ve tüp bağlanarak burada 3-6 ay bekletilir. Alternatif bir yöntem olarak tek bir kanalikül de entübe edilebilir ancak bazı uygulamalarda korneal abrazyon ya da tüpün çıkması gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. Tüm bu tedavilerle sonuç alınamazsa dakriyosistorinostomi ameliyatı planlanarak, lakrimal kese ile burun arasında kalıcı bir ostium elde edilir. 34 Genellikle 2 yaş ve daha büyük çocuklara uygulanmaktadır. Önemli Noktalar 1. Konjenital göz anomalileri canlı doğumların %2-3 ünde görülebilir. 2. Konjenital orbita ve göz kapağı anomalileri izole olabileceği gibi, pek çok sendromun bulgusu olarak da görülebilir. 3. Pediatrist ve oftalmolog konjenital göz anomalileri olan hastaları birlikte takip etmeli ve genetik hastalıklar açısından uyanık olmalılardır. 4. Erken dönemde fark edilen ve tedavi edilebilen bazı konjenital göz kapağı ve lakrimal sistem hastalıklarında kalıcı görme kaybı önlenebilmekte ve diğer görülebilecek komplikasyonların riski azaltılabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Levin AV. Congenital eye anomalies. Pediatr Clin North Am 2003; 50: Dollfus H, Verloes A. Dysmorphology and the orbital region: a practical clinical approach. Surv Ophthalmol 2004; 49: Epstein CJ. The new dysmorphology: application of insights from basic developmental biology to the understanding of human birth defects. Proc Nat Acad Sci USA 1995; 92: Opitz JM. The developmental field concept in clinical genetics. J Pediatr 1982; 101: Van Heyningen V. Developmental eye disease: a genome era paradigm. Clin Genet 1998; 54: Kreiborg S, Cohen MM Jr. Ocular manifestations of Apert and Crouzon syndromes: qualitative and quantitative findings. J Craniofac Surg. 2010; 21: Guercio JR, Martyn LJ. Congenital malformations of the eye and orbit. Otolaryngol Clin North Am. 2007; 40: Wilson WA, Alfi OS, Donnell GN. Ocular findings in cytogenetic syndromes. Ophthalmology. 1979; 86: Dixon MJ. Treacher Collins syndrome. J Med Genet 262

6 1995; 32: Price NJ, Pugh RE, Farndon PA, ve ark. Ablepharon macrostomia syndrome. Br J Ophthalmol 1991; 75: Bernardini FP, Kersten RC, de Conciliis C, Devoto MH. Unilateral microblepharon. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2004; 20: Jordan DR, McDonald H.Microblepharon. Ophthalmic Surg. 1992; 23: Subramanian N, Iyer G, Srinivasan B. Cryptophthalmos: reconstructive techniques-expanded classification of congenital symblepharon variant. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013; 29: Grover AK, Chaudhuri Z, Malik S, Bageja S, Menon V Congenital eyelid colobomas in 51 patients. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2009; 46: Hashish A, Awara AM. One-stage reconstruction technique for large congenital eyelid coloboma. Orbit. 2011; 30: Weiss AH, Riscile G, Kousseff BG. Ankyloblepharon filiforme adnatum. Am J Med Genet 1992; 42: Yip CC, McCann JD, Goldberg RA. The role of midface lift and lateral canthal repositioning in the management of euryblepharon. Arch Ophthalmol 2004; 122: Niikawa N, Matsuura N, Fukushima Y, ve ark. Kabuki make-up syndrome: a syndrome of mental retardation, unusual facies, large and protruding ears, and postnatal growth deficiency. J Pediatr 1981; 99: Jordan R. The lower lid retractors in congenital entropion and epiblepharon. Ophthalmic Surgery 1993; 24: Stromme P, Sandboe F. Blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome (BPES). Acta Ophthalmol Scand 1996; 74: Hosal BM, Abbasoglu OE, Gursel E. Surgical treatment of cicatricial ectropion in lamellar ichtiyosis. Plast Reconstructive Surgery 1999; 15: Jordan DR, Anderson RL. Epicanthal folds: a deep tissue approach. Arch Ophthalmol 1989; 107: Bernardini FP, Cetinkaya A, Zambelli A. Treatment of unilateral congenital ptosis: putting the debate to rest. Curr Opin Ophthalmol. 2013; 24: Allen RC. Genetic diseases affecting the eyelids: what should a clinician know? Curr Opin Ophthalmol. 2013; 24: Schoser BG, Pongratz D. Extraocular mitochondrial myopathies and their differential diagnoses.strabismus. 2006; 14: Gamio S, Garcia-Erro M, Vaccarezza MM, Minella JA. Myasthenia Gravis in childhood. Binocul Vis Strabismus Q. 2004; 19: Smith SJ, Diehl N, Leavitt JA, Mohney BG. Incidence of pediatric Horner syndrome and the risk of neuroblastoma: a population-based study. Arch Ophthalmol. 2010; 128: Demirci H, Frueh BR, Nelson CC. Marcus Gunn jaw-winking synkinesis: clinical features and management. Ophthalmology. 2010; 117: Lacombe D. Le syndrome de Rubinstein-Taybi. Arch Pediatr 1994; 1: Oliver GL, McFarlane DC. Congenital trichomegaly with associated pigmentary degeneration of the retina, dwarfism, and mental retardation. Arch Ophthalmol 1965; 74: Mangion J, Rahman N, Mansour S, et al. A gene for lymphedema-distichiasis maps to 16q24.3. Am J Hum Genet 1999; 65: Onaran Z, Yimazbaş P, Ornek K. Bilateral punctum atresia and lacrimal sac fistula in a child with CHARGE syndrome. Clin Experiment Ophthalmol. 2009; 37: Satchi K, McNab AA. Double lacrimal puncta: clinical presentation and potential mechanisms of epiphora. Ophthalmology. 2010; 117: BE. ve Okudan S. 263

7 34. Schnall BM. Pediatric nasolacrimal duct obstruction. Curr Opin Ophthalmol. 2013; 24: Mackenzie PJ, Dolman PJ, Stokes J, Lyons CJ. Dacryocele diagnosed prenatally. Br J Ophthalmol. 2008; 92: Robb RM. Congenital nasolacrimal duct obstruction. Ophthalmol Clin North Am. 2001; 14: Lee KA, Chandler DL, Repka MX, Melia M, Beck RW, Summers CG, Frick KD, Foster NC, Kraker RT, Atkinson S; PEDIG. A comparison of treatment approaches for bilateral congenital nasolacrimal duct obstruction. Am J Ophthalmol. 2013; 156: Goldich Y, Barkana Y, Zadok D, Avni I, Pras E, Mezer E, Morad Y. Balloon catheter dilatation versus probing as primary treatment for congenital dacryostenosis. Br J Ophthalmol. 2011; 95: