Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

Transkript

1 Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ve Sağlık Sigortası Genel Şartları

2 Sayın Sigortalımız, Sağlık Sigortası alanındaki öncülüğümüzü sürdürerek sizlere en modern sağlık kuruluşlarında, en hızlı sağlık hizmetini, en ekonomik koşullarda alma olanağını Yapı Kredi Sigorta güvencesinde sunuyoruz. Sağlık Sigortası Genel Şartlarını ve Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlarını içeren bu kitapçığın sizleri bilgilendireceğini umarak, şirketimizi seçtiğiniz için teşekkür eder, sağlıklı ve mutlu günler dileriz. Saygılarımızla, Yapı Kredi Sigorta A.Ş. Bu kitapçık Can Sağlığı Sigortası Poliçesi nin ayrılmaz bir parçasıdır. Yayın tarihi :

3 İÇİNDEKİLER CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Madde 1- Sigorta Konusu... 1 Madde 2- Sigorta Teminatları... 1 A- Yatarak Tedavi Teminat Grubu Yurt İçi Hastane Hizmetleri Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Aile Planlaması Yardımcı Tıbbi Malzeme Teminatı... 2 B- Ayakta Tedavi Teminat Grubu Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Doktor Muayene İlaç Teşhis Yöntemleri Fizik Tedavi Ayakta Tedavi Paketi Diş Tedavi Teminatı Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü... 4 C- Kaza Sonucu Yaşam Kaybı ve Kaza sonucu Sürekli Sakatlık... 5 Madde 3- Teminat Yüzdesi... 5 Madde 4- Sigorta Süresi... 5 Madde 5- Sigortaya Kabul... 5 Madde 6- Primlerin Ödenmemesi veya Sigortalının Talebi Sonucu İptal... 5 Madde 7- Kötü Niyet Sonucu İptal... 6 Madde 8- Sözleşmenin Yenilenmesi... 6 Madde 9- Telemed24 Hizmet Ağındaki Sağlık Kurumları... 6 Madde 10- Sağlık Gideri Ödemeleri... 7 Madde 11- Alarm Merkezi (Telemed24 Hattı)... 8 Madde 12- Kontrol Yetkisi... 8 Madde 13- Sigorta Primi... 8 Madde 14- Prim Ödemeleri... 8 Madde 15- Teminat Kapsamı Dışındaki Durumlar... 8 Madde 16- Yurt Dışındaki Sağlık Harcamaları Madde 17- Beyan Yükümlülüğü Madde 18- Rücu Hakkı Madde 19- Sigortalının Vefatı Madde 20- Sigorta Süresinin Sona Ermesinden Sonraki Tedaviler Madde 21- Tanımlar Can Sağlığı Sigortası Plan ve Teminat Tablosu SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI Madde 1- Teminat Kapsamı Madde 2- Teminat Dışı Kalan Haller Madde 3- Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller Madde 4- Sigortanın Coğrafi Sınırı Madde 5- Sigortanın Başlangıcı ve Sonu Madde 6- Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü Madde 7- Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü Madde 8- Sigorta Ücretinin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması Madde 9- Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri Madde 10- Masrafların Tesbiti Madde 11- Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı Madde 12- Müşterek Sigorta Madde 13- Sırların Saklı Tutulması Madde 14- Tebliğ ve İhbarlar Madde 15- Yetkili Mahkeme Madde 16- Zaman Aşımı Madde 17- Özel Şartlar... 16

4

5 CAN SAĞLIĞI SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI Bu özel şartlar tarihi itibariyle Başvuru Formları düzenlenen Can Sağlığı Sigortası poliçeleri için geçerlidir. MADDE 1 SİGORTA KONUSU Bu sigorta sözleşmesi uyarınca Yapı Kredi Sigorta A.Ş. (bundan sonra Sigortacı olarak geçecektir), sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde, kaza ve hastalık sonucu oluşabilecek sigortalıya ait giderleri Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu kitapçıkta düzenlenen Özel Şartlar doğrultusunda ve son durumu gösteren poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar ve limitler dahilinde güvence altına almaktadır. Sigorta teminat kapsamının belirlenmesinde son durum poliçesindeki bilgiler esas alınır. Poliçede belirtilen plan kapsamındaki sigorta teminatları, sadece poliçede yazılı ve adlarına Yapı Kredi Sigorta Kartı düzenlenmiş kişiler için limitleri ayrı ayrı geçerli olup, bunun dışındaki kimseler sigorta teminatlarından yararlanamazlar. Ayrıca, aile kapsamındaki sigortalılar, tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettiremezler. MADDE 2 SİGORTA TEMİNATLARI Aşağıdaki teminatlar, Özel Şartların sonunda sunulan Teminatlar Tablosu çerçevesinde ve poliçede belirtilen plan kapsamında yer almaları şartıyla geçerlidir. Bu poliçede yer alan planlar Standart, Eko, Multi ve Ekstra olarak tanımlanmıştır. A. YATARAK TEDAVİ TEMİNAT GRUBU 1- YURT İÇİ HASTANE HİZMETLERİ Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı tüm planlar için geçerlidir. Bu teminat, tıbben gerekli olması ve doktorun yatış nedenini ayrıntılı raporunda belirtmesi şartıyla; hastanede gerçekleşen yatarak tedavileri, ameliyatları, küçük müdahaleleri veya sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik işlemlerin giderlerini özel ve genel şartlara uygun olarak güvence altına alır. Sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahatsızlık belirtileri) teşhisine yönelik giderler %80 li olarak bu teminat kapsamındadır. Hastanede yatarak tedavi sırasında gerçekleşen: hastane odası [tek yataklı standart odanın (suit oda tercih edilmesi halinde tüm ilgili giderler standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teşhis yöntemleri (tahlil, röntgen vb.), ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemşire (özel hemşire hariç), yoğun bakım, her türlü sarf edilen malzeme giderleri, poliçede belirtilen teminat yüzdesi ile kapsam dahilindedir. Sigorta yılı içinde teminat altına alınan hastanede yatış süresi toplam 180 gün olup, normal oda yatışları bir (1) gün, yoğun bakım yatışı ise iki (2) gün üzerinden hesaplanarak, toplam yatış süresi olan 180 günden düşülür. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner angiografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır. Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına TL ye kadar bu teminat dahilinde karşılanır. Sigortacı tarafından bu teminat kapsamında karşılanan bir kaza veya hastalığa ilişkin ameliyat veya yoğun bakım gerektiren tedaviden sonra iki ay içerisinde başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın yıllık TL ile sınırlı olmak üzere bu teminat kapsamında karşılanır. Bu güvence sadece yurt içinde ve anlaşmalı olmayan kurumlarda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile geçerlidir. Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda, bu teminat kapsamında değerlendirilir. Anlaşmalı sağlık kurumlarının dışında gerçekleşen diş tedavi giderleri Diş Hekimleri Birliği asgari ücret tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Standart Planda geçerli olmak üzere; Ameliyat Öncesi Teşhis ya da Ameliyat Sonrası Teşhis ve Tedavi İşlemleri aşağıda belirtilen şartlarla kapsama alınmaktadır: Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamında karşılanan ameliyatlardan en fazla 60 gün önce aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan laboratuar, röntgen ve teşhis için gerekli diğer işlemler veya ameliyatı takiben sigortalının hastaneden taburcu olmasından en fazla 60 gün sonra aynı sağlık sorunuyla ilgili olmak üzere yapılan tedaviler ve teşhis işlemleri yıllık 750 TL limitle Hastane Hizmetleri Teminatı yüzdesiyle teminat altına alınır. Bu sağlık giderlerine ait gerekli belge ve faturaların ameliyat sonrasında Şirkete ulaştırılması durumunda, teminat kapsamındaki tutar sigortalının hesabına havale ile gönderilir. Sigortacının TELEMED24 Hizmet Ağında (anlaşmalı sağlık kurumlarında) gerçekleşen, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamındaki giderler poliçede ve özel şartlarda tanımlı teminat yüzdesi ile limitsiz olarak karşılanır. TELEMED24 Hizmet Ağına dahil kurumlar A ve B olmak üzere iki kategoridedir. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti; Standart, Multi ve Ekstra planlarda, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını, Eko planda TTB Asgari Ücret Tarifesini aşamaz. Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler kapsam dışındadır. Seçilen planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında gerçekleşen giderler ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Anlaşmalı sağlık kurumları dışında hastane yatak, yemek ve refakatçi giderleri ise günlük 100 TL ile sınırlı olmak üzere karşılanırken, diğer giderler Madde 10 Sağlık Gideri Ödemeleri nde belirtilen makul giderler tanımı doğrultusunda karşılanır. Anlaşmalı sağlık kurumlarına verilen yatış onayları süresiz değildir. Verilen yatış onayı, yedi gün içerisinde gerçekleşmesi ve poliçenin yürürlükte olması kaydıyla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yatılması durumunda yeniden provizyon alınması gereklidir. On beş günü aşan tüm yatışlarda, on beşinci günden sonra oluşan teminat kapsamındaki giderlerin karşılanabilmesi için, konuya ilişkin yeni bir Bildirim Formu gönderilerek Sigortacının onayının tekrar alınması gerekmektedir. İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde, sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç tarihinden altı ay sonra başlar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesinde saklıdır) Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların -1-

6 hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır. 2- YURT DIŞI HASTANE HİZMETLERİ Yurt Dışı Hastane Hizmetleri teminatı, sadece Multi ve Ekstra planları için geçerlidir. Yurtdışında gerçekleşen ameliyat ve hastanede yatarak yapılması gereken tedaviler, poliçede yazılı yıllık limit dahilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Rahatsızlığın tedavisi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye'de mevcut olmadığı yönünde Sağlık Kurulu kararı alındığında ise, yurt dışı hastane hizmetleri yıllık limiti USD ye yükselecektir. Söz konusu tedavi için gerekli tıbbi teknoloji ve bilginin Türkiye'de bulunup bulunmadığı üç hekimden oluşan bir Sağlık Kurulu kararıyla belirlenir. Sağlık Kurulu sigortalıyı tedavi eden hekim, sigorta şirketi tarafından belirlenen hekim ile bu iki hekimin onayı ile belirlenecek Üniversitede ilgili branşta öğretim görevlisi olan üçüncü bir hekimden oluşur. Sağlık Kurulunun tedavinin Türkiye'de yapılamadığı konusunda çoğunluk oyuyla karar vermiş olması gereklidir. Bu durumda, yurt dışında gerçekleşen giderler USD ye kadar %80'li teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Madde 15 in 21. bendi doğrultusunda Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedaviler sigorta kapsamı dışındadır. Madde 8 de ve Madde 15 in 9.bendinde açıklandığı şekilde doğuştan gelen rahatsızlıkları teminat altına alınan sigortalıların bu rahatsızlıklarına ilişkin yurt dışında gerçekleşen giderlerinde, gerekli tıbbi teknoloji ve bilgi Türkiye de mevcut olmasa dahi USD limit bu durumlar için kullanılamaz. Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz, koroner anjiyografi ve böbrek taşı kırma (ESWL) giderleri bu teminat kapsamında sigortanın ikinci yılından itibaren karşılanır. Tek anestezi altında birden fazla ameliyatın yapılması ve bunların hepsinin sigorta teminatı kapsamına girmemesi halinde ilgili hastane ve operatör giderleri; toplam faturanın ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturanın da ayrıca ibraz edilmesi kaydıyla her ameliyat için ayrı TTB birimleri göz önüne alınarak, ağırlıklı olarak karşılanır. Sigorta kapsamına girmeyen ameliyat estetik amaçlı bir girişim olduğunda beraberinde yapılan ve sigorta kapsamında olan ameliyatın giderleri karşılanmamaktadır. Ameliyat için zorunlu protezler (kalp kapağı, kalça protezi vb.) bu teminat kapsamında karşılanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya çıkan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvların giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi şartıyla, olay başına USD dahilinde karşılanır. İlk sigorta başlangıç tarihinden önce mevcut bir rahatsızlıkla ilgili bu teminat kapsamındaki giderlerde, sigortalı bu rahatsızlığını bilmiyor olsa veya bu rahatsızlıkla ilgili tanı poliçe başlangıcından önce konulmamış olsa dahi teminat, sigorta başlangıç tarihinden bir yıl sonra başlar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler, her ne şekilde olursa olsun, ilk yıl ödenmez. (Sağlık Sigortası Genel Şartları 6. maddesinde saklıdır) 3- AİLE PLANLAMASI Aile Planlaması Teminatı, sadece Multi ve Ekstra plan için geçerlidir. Normal doğum, sezaryen, gebelik öncesi ve sırasında gerçekleşen takip ve tetkikler, (TORCH, amniosentez, NST, Down üçlü tarama vb.) gebelik dönemindeki periyodik doktor muayeneleri, gebeliğin sebep olduğu her türlü komplikasyonlar [hiperemezis, abortus (zorunlu küretaj dahil), preeklampsi vb], loğusalıkla ilgili giderler, doğum ve sezaryene ait her türlü komplikasyonlar, poliçede yazılı Aile Planlaması Teminatı Yıllık Limitini aşmamak kaydıyla, özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır. Aile Planlaması teminatı kapsamındaki tüm giderler bu teminatın bir önceki yıl da seçilmesi kaydıyla geçerli olup, teminata ilişkin giderler, seçildiği ilk yıl kapsam dışındadır. Bu teminat poliçedeki çocuk kapsamındakiler için geçerli değildir. Yukarıdaki teminat kapsamında belirtilen her türlü sağlık giderleri, sadece bu teminat kapsamında değerlendirilir, hiçbir koşul altında diğer teminatlardan karşılanmaz. Yapı Kredi Sigorta Bebeği : Kesintisiz olarak Aile Planlaması Teminatı alınarak yenilenen poliçelerde, doğum giderleri Aile Planlaması teminatı kapsamında Sigortacı tarafından karşılanan yeni doğan bebekler, hastaneden çıkışı takip eden bir ay içerisinde sağlık bildiriminde bulunulması ve priminin ödenmesi kaydıyla poliçeye eklenirse Yapı Kredi Sigorta Bebeği olarak adlandırılır. Bu çocukların doğuştan gelen hastalık ve sakatlıkları teminat kapsamındadır. Madde 15 in 16. bendinde belirtilen ilk yıl istisnaları bu çocuklar için uygulanmayacaktır. Ancak, annenin doğum için hastaneye yatışından, bebeğin taburcu oluşuna kadar gerçekleşen bebeğe ait tüm sağlık giderleri annenin Aile Planlaması teminatı limitlerine kadar ödenir. Hastaneden çıkışı takip eden bir aydan sonra poliçeye eklenmesi talep edilen çocuklar için ilk yıl sigortalılık şartları geçerli olacaktır ve doğuştan gelen hastalıkları teminat kapsamı dışında tutulacaktır. Aile Planlaması Yöntemleri: Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom vb.) aile planlanması yöntemleri teminat kapsamı dışındayken, sık tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri [kısırlaştırma (tüp ligasyonu ve vasektomi), spiral uygulaması (spiral ücreti dahil), implanon vb.] poliçede yazılı Aile Planlaması Teminatı Yıllık Limitinin % 20'sine kadar ve yıl içinde bir defaya mahsus olmak üzere karşılanır. 4- YARDIMCI TIBBİ MALZEME TEMİNATI Sigortalının sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu uygulanan tedavisinin bir parçası olarak, doktor reçetesinde belirtilen ve gerektiğinde doktor raporu ve tetkiklerle ihtiyacın belgelendirildiği, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel boyunluk, tıbbi korse, ortopedik tabanlık, dizlik, atel, kol askısı, elastik bandaj, varis çorabı, koltuk değneği, bileklik, işitme cihazı (cihaz bakımı ve sarf bedelleri hariç), walker, dirseklik, oturma simidi, kolostomi torbası, ürostomi torbası, alçı terliğinden ibaret tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında aşağıda yer alan tabloda belirtilen yıllık limit ve ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. Can Sağlığı Sigortası Planları Standart Plan Eko Plan Multi Plan Ekstra Plan Ekstra Plan ( ayakta tedavi paketi) (Limitsiz ayakta tedavi paketi) Yardımcı Tıbbi Malzeme Teminatları Yıllık Limiti 750 TL 750 TL 750 TL TL TL Teminat Yüzdesi % 80 % 80 % 80 % 80 %

7 B. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATLARI GRUBU 1- TAMAMLAYICI LİMİTSİZ AYAKTA TEDAVİ Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı, sadece Multi ve Ekstra (limitli ayakta tedavi paketi seçeneği) planlarında, Yurt İçi Hastane Hizmetleri Paketine ek olarak verilmektedir. Doktor Muayene, İlaç, Teşhis Yöntemleri ve Ayakta Tedavi Paketi Teminatları kapsamında sigorta yılı içinde gerçekleşen giderlerin toplamının poliçede belirtilen Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı muafiyetini aşması durumunda, aşan bu kapsamdaki tüm ayakta tedavi giderleri (fizik tedavi giderleri her durumda sadece bu özel şartlarda tanımlı teminat limitine kadar karşılanır) sigorta yılı sonuna kadar TELEMED24 hizmet ağına dahil kurumlarda %100 lü ve limitsiz olarak karşılanır. TELEMED24 hizmet ağına dahil olmayan hizmet kurumlarında gerçekleşen doktor muayenesi dışındaki giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını aşamaz. Poliçede belirtilen muafiyet tutarını aşan giderlerin Sigortacı tarafından ödenebilmesi için, bu tutardaki Sigortacıya daha önce ibraz edilmemiş olan sağlık giderlerine ait tüm faturaların ve bunlarla ilgili sonuç dokümanlarının (tahlil sonuçları vb.) sigortalı tarafından ibraz edilmesi gerekir. Yurt İçi ve Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatları, Aile Planlaması, Fizik Tedavi ve Diş Tedavi Teminatları kapsamında olan tüm giderler, varsa sigortalının muaf tutulan hastalığı ile ilgili giderler ile 15. maddede tanımlanan teminat kapsamı dışında tutulan tüm giderler bu teminatın dahilinde değildir. 2- DOKTOR MUAYENE Doktor Muayene Teminatı sadece Multi plan için seçilmiş olması şartıyla geçerlidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılacak, ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere ait giderler, poliçede yazılı beher muayene limiti ve yıllık muayene adedi dahilinde teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır. Türk Tabipleri Birliği görüşü doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış kontrol muayene giderleri teminat kapsamı dışındadır. Poliçede tanımlanan beher muayene limiti isteğe bağlı olarak poliçenin yedinci ayından itibaren artmak üzere iki dönemli olarak belirlenebilir. Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır. Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce yapılacak muayene giderleri %100 lü; anlaşmalı hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri %80 li olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır. 3- İLAÇ İlaç Teminatı sadece Multi plan için, seçilmiş olması şartıyla geçerlidir. Ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde belirtilen her bir ilaç için en fazla 30 günlük tedavi dozu ile sınırlı olmak üzere ilaç giderleri, poliçede yazılı ilaç teminatı yıllık limiti, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler ise, sigortalının bu durum için aldığı doktor raporunu Yapı Kredi Sigorta ya ileterek onayını alması kaydıyla, 90 günlük tedavi dozları halinde karşılanmaktadır. Ayrıca reçete tarihini takip eden en geç 14 gün içinde alınan ve poliçe süresi ile uyumlu dozdaki ilaçlar teminat dahilinde karşılanmaktadır. Türkiye de muadili olmayan ve yurtdışından getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal prosedürler dahilinde karşılanır. Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da, bu teminat kapsamındadır. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaçlara ait giderler ile reçete aslı, küpür, barkod/karekod, fatura/kasa fişi olmadan talep edilen harcamalar karşılanmaz. Aşılar : Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk ve kullanılması gereken doza kadar ilaç teminatı kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır. 4- TEŞHİS YÖNTEMLERİ Teşhis Yöntemleri Teminatı sadece Multi plan için seçilmiş olması şartıyla geçerlidir. Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olmasına bakılmaksızın poliçede yazılı teşhis yöntemleri teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Tahlil faturalarına, yapılan tahlillerin sonucunu gösteren raporun bir kopyası, röntgen vb. tetkiklerin faturalarına da yapılan tetkiklerin yazılı sonuç raporu eklenmelidir. TELEMED24 hizmet ağına dahil olmayan sağlık kurumlarında gerçekleşen giderler TTB Asgari Ücret Tarifesi ile de sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katını aşamaz. Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir. Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır. 5- FİZİK TEDAVİ Bu teminat sadece seçilmiş olması kaydıyla Multi Planda geçerlidir. -3-

8 Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına bakılmaksızın, tüm fizik tedavi giderleri, planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumları dışında herhangi bir sağlık kurumunda gerçekleşmiş ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve poliçede yazılı yıllık limit dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Ameliyat veya yoğun bakım sonrası gereken fizik tedaviler Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatında tanımlandığı şekilde Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatından karşılanmaktadır. 6- AYAKTA TEDAVİ PAKETİ Ayakta tedavi paketi Eko ve Ekstra planları için geçerlidir. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca (Diş hekimi muayene faturaları, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsamı dışındadır) yapılacak ayakta tedavi kapsamındaki muayenelere ait giderler ile ayakta tedavi kapsamında, doktor reçetesinde belirtilen her bir ilaç için en fazla 30 günlük tedavi dozu ile sınırlı olmak üzere ilaç giderleri, poliçede yazılı Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Sürekli kullanımı doktor tarafından uygun görülen ilaçlara ilişkin giderler ise, sigortalının bu durum için aldığı doktor raporunu Yapı Kredi Sigorta ya ileterek onayını alması kaydıyla, 90 günlük tedavi dozları halinde karşılanmaktadır. Ayrıca reçete tarihini takip eden en geç 14 gün içinde alınan ve poliçe süresi ile uyumlu dozdaki ilaçlar teminat dahilinde karşılanmaktadır. Türkiye de muadili olmayan ve yurtdışından getirilen ilaçların giderleri poliçe özel ve genel şartları ve yasal prosedürler dahilinde karşılanır. Kemoterapi ve diyaliz tedavisi sonrası gelişen derin anemileri düzeltme amaçlı kullanılan eritropoetin (eprex vb.) özellikli ilaçlar da, bu teminat kapsamındadır. T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaçlara ait giderler ile reçete aslı, küpür, barkod/karekod, fatura/kasa fişi olmadan talep edilen harcamalar karşılanmaz. Aşılar : Alerji aşıları dışında tüm koruyucu aşılar tıbbi zorunluluk ve kullanılması gereken doza kadar ilaç teminatı kapsamında teminat limiti ve yüzdesi oranında karşılanır. Ekstra Planda teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği tahlil, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), işitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. Sadece Eko Planda geçerli olmak üzere; Teşhis ve tedavi için tıbben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulasında belirttiği her türlü kan ve/veya idrar tahlili gibi tetkikler ile her türlü yöntemle çekilen röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ve işitme testi ile ilgili giderleri toplam yıllık 750 TL ile sınırlı olmak üzere Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. Bunun dışındaki ileri tanı yöntemleri olan anjiografi (koroner anjiografi hariç), eforlu EKG, tomografi, magnetik rezonans, nükleer tıp ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), biyopsiler (karaciğer biyopsisi hariç), polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı da olsa diletasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karşılanır. Klinik branş hekimlerinin muayene sırasındaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason çıktısı aslı veya doktor raporu olması kaydıyla karşılanır. Sigortacının anlaşmalı hekim muayenehanesi uygulaması başlattığı illerde anlaşmalı hekimlerce yapılacak muayene giderleri %100 lü olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. Anlaşmalı hekim muayenehaneleri uygulamasının olmadığı illerde, doktor muayene giderleri seçilen teminat limiti ve yüzdesine göre karşılanır. Ayakta ya da yatarak gerçekleşmiş olduklarına bakılmaksızın tüm fizik tedavi giderleri Eko planda TL; Ekstra planda TL ile sınırlı olmak üzere, belirlenmiş teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Herhangi bir acil sağlık durumu olmaksızın, sigortalının hastanede yatarak yaptıracağı tanı işlemleri bu teminat kapsamında değerlendirilir. Genel sağlık kontrolü (check-up) giderleri, doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolleri, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsamı dışındadır. Eko Planda, geçerli olduğu kurumlardaki kadrolu öğretim görevlilerinin talep edebileceği uzman doktor ücretinin üzerindeki ücretler, kapsam dışındadır. Planın geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, Eko planda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile, Ekstra planda TTB Asgari Ücret Tarifesinin 2 katı ile sınırlıdır. TELEMED24 hizmet ağı dışındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen Ayakta Tedavi kapsamındaki teşhis ve fizik tedavi ile ilgili giderler her iki plan için TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Eko Planda doktor muayene giderleri de planın geçerli olduğu TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşirse TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlı ve belirlenmiş teminat limiti ve yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. 7- DİŞ TEDAVİ Diş Tedavi teminatı seçilmiş olması şartıyla sadece Multi ve Ekstra plan için geçerlidir. T.C. Sağlık Bakanlığı'nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli diş hekimlerince yapılacak diş ve çene ile ilgili tedavi giderleri, poliçede yazılı Diş Tedavi Teminatı yıllık limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır. Diş hekimlerinin yaptıkları muayene ve reçete giderleri ile her türlü diş kökenli diş ve çene ameliyatı bu teminat içinde değerlendirilir. Trafik kazası sonucu oluşan diş ve ağız yaralanmalarında, diş hekimi ve çene cerrahları tarafından gerçekleştirilen diş, çene ve ağız kısmındaki her türlü tedavi giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edildiği durumlarda, tedavinin gerçekleştiği yere bağlı olarak Yurt içi veya Yurt dışı Hastane Hizmetleri teminatları içinde değerlendirilir. Sigortalıdan gerekli durumlarda, gideri teminat yıllık limiti dahilinde karşılanmak üzere, yapılan tedavi ile ilgili röntgen istenebilir (Bu tetkik sırasındaki diş hekimlerinin muayene ücretleri de bu teminat kapsamında değerlendirilir). 8- AİLE HEKİMLİĞİ VE GENEL SAĞLIK KONTROLÜ Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü teminatı tüm planlarda -4-

9 mevcuttur. Bu teminat Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü broşüründe bilirtilen Yapı Kredi Sigorta nın tüm anlaşmalı aile hekimliği merkezlerinde geçerlidir. Yapı Kredi Sigortanın anlaşmalı oldukları dışındaki Aile Hekimlerinden gelen muayene ve tetkik giderleri bu teminattan ödenmez. Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü teminatı, koruyucu sağlık hizmetini amaçlayan, yaş ve cinsiyete göre değişen anlaşmalı aile hekimi muayene ve tetkik giderlerini, tanımlı işlemlerle sınırlı olmak üzere %100 lü kapsamaktadır. Yaş ve cinsiyete göre farklılaşan işlemler: Aile Hekimi Muayenesi : Tüm yaş gruplarında yılda üç defa ile sınırlıdır. Tetkikler: 1) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, 0-18 yaş arasındaki çocuk kapsamındaki sigortalılara yılda bir defa yapılır. 2) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, EKG, PA AC Grafi; yaş arasındaki kadın ve erkek sigortalılara yılda bir defa yapılır. 3) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar Tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, Ürik asit, EKG, PA AC Grafi, Mammografi; 41 yaş üzerindeki kadın sigortalılara yılda bir defa yapılır. 4) Hemogram, Sedimantasyon, Tam İdrar tahlili, Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol, HDL Kolesterol, Kreatinin, SGOT, SGPT, Ürik asit, PSA, EKG, PA AC Grafi ; 41 yaş üzerindeki erkek sigortalılara yılda bir defa yapılır. C. KAZA SONUCU YAŞAM KAYBI VE KAZA SONUCU SÜREKLİ SAKATLIK Bu teminat tüm planlarda mevcuttur. Sigortalı'nın kaza sonucu yaşamını kaybetmesi veya kaza sonucu sürekli sakat kalması halinde poliçenin ekinde verilen Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları çerçevesinde ve poliçede belirtilen limitler dahilinde geçerli olacaktır. Bu teminat poliçede çocuk kapsamında olan kişiler için geçerli değildir. MADDE 3 TEMİNAT YÜZDESİ % 100'lü seçenekte poliçede yazılı teminat limiti dahilindeki giderler (muafiyet tutarı dışında) Sigortacı tarafından karşılanacaktır. % 80'li seçenekte, Doktor Muayene Teminatı için, teminat limitine kadar olan her bir giderin % 80'ini Sigortacı, % 20'sini ise sigortalı ödeyecektir. Diğer teminatlarda ise, teminat kapsamında gerçekleşen giderlerin yıllık limiti ya da olay veya hastalık başına limiti aşmaması kaydıyla, varsa muafiyet tutarı düşüldükten sonra, her bir giderin % 80'ini Sigortacı, % 20'sini ise sigortalı karşılayacaktır. Muafiyet tutarları ve sigortalı tarafından karşılanan % 20'lik tutarlar, Sigortacı tarafından ödenen tutarlar gibi yıllık limitten düşülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir. Tüm ödeme belgeleri (fatura, makbuz vb.) toplam harcama tutarı üzerinden düzenlenmelidir. Faturalar böldürülemez. MADDE 4 SİGORTA SÜRESİ Sigorta süresi bir yıldır ve sigorta sözleşmesi, poliçede belirtilen tarihler arasında yürürlükte kalır. Sigorta teminatları, başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ile yürürlüğe girer. MADDE 5 SİGORTAYA KABUL Sigortacı tarafından aksi yazılı olarak kabul edilmedikçe, aşağıda belirtilen sürekli ikamet edilen ülke tanımı kapsamında, T.C. sınırları dahilinde ikamet edenler sigortaya kabul edilirler. Bu sigorta, 18 yaşından büyük ve 60 yaşından küçük kişileri teminat altına alır. 15 günlükten büyük 18 yaşından küçük çocuklar ise, aile kapsamında sigorta teminatına dahil edilirler. Talep edilmesi durumunda, sigortalının bakmakla yükümlü olduğu evlenmemiş çocukları aynı poliçede 24 yaşına kadar sigorta teminatına dahil edilebilirler. Sigorta kapsamına kabulde, her bir kişi için sağlık bildiriminde bulunulması gereklidir. Sigortacı bu bildirimin değerlendirilmesiyle, bu kişiyi sigortaya kabul edip etmeme, ek prim uygulayarak kabul etme, bazı hastalıkları teminat kapsamı dışında bırakarak kabul etme ve gerekli gördüğü durumlarda doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme hakkına sahiptir. Sürekli ikamet edilen ülke; Sigorta teminatlarının yürürlüğe girdiği tarihte ikamet edilen ve her bir sigortalı için başvuru formunda beyan edilen ülkedir. Sigortacı, sigortalının sürekli ikamet ettiği ülkenin değişmesi halinde en geç bir ay içinde yazılı olarak durumdan haberdar edilmelidir. Sürekli ikamet edilen ülkede değişiklik olması, sigorta yılı içinde, sigortalının sürekli ya da kesintili olarak üç aydan fazla başka bir ülkede yaşaması anlamına gelmektedir. Sigortacı böyle bir durumun tespiti amacıyla pasaport talep etme ve yurt dışında gerçekleşen giderleri ödememe hakkını elinde tutar. MADDE 6 PRİMLERİN ÖDENMEMESİ VEYA SİGORTALININ TALEBİ SONUCU İPTAL Sigorta ettiren, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Aynı şekilde sigorta ettiren, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır ve Borçlar Kanunun 107. maddesinin 3. bendi uyarınca herhangi bir mehile gerek kalmaksızın poliçe iptal edilir ve teminatlar tekrar yürürlüğe alınmaz. Sigortalının/ sigorta ettirenin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunması halinde ise; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortalıya iade edilir. İlk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleşmesi durumunda ve bu süreyi aşan tüm iptal taleplerinde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak sigortacının hak kazandığı prim tutarı aşağıdaki gibi hesaplanır; * 1 gün - 31 gün primin %20 si * 31 gün - 2 ay arası primin %30 u * 2-3 ay arası primin % 50'si * 3-6 ay arası primin % 80'i * 6-12 ay arası ise primin tamamı İptal nedeniyle sigortalı/sigorta ettirene iade edilecek tutar, Sigortacının hak ettiği tutar ve ödenen tazminat dikkate alınarak aşağıdaki gibi hesaplanır. Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşmıyorsa, sigortalının ödediği primlerden, hak kazanılan prim tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir. Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını aşıyor, ancak sigortalının ödediği primleri aşmıyorsa, primlerden tazminat tutarı düşülerek sigortalıya iade edilir. -5-

10 Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak kazandığı prim tutarını ve sigortalının ödediği primleri aşıyorsa prim iadesi yapılmaz. Rizikonun gerçekleşmesiyle, henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin, Sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir. MADDE 7 KÖTÜ NİYET SONUCU İPTAL Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması veya aile kapsamındaki sigortalıların sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer sigortalılar adına düzenlettirmesi gibi, kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, Sigortacı teminat kapsamında yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve poliçeyi prim iadesi yapmaksızın iptal etme hakkına sahiptir. MADDE 8 SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ Sigorta süresinin bitiminden önce karşılıklı anlaşma ile Sigortacı nın Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca bu yönetmelikte belirlenen yaş sınırına kadar önceki poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli yeni sözleşme (poliçe) yapılabilir. Yenilemenin, sigortalıya yenileme garantisi verilmiş olsa bile, en geç önceki poliçenin bitiş tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerin teminat altına alınmaması ile yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması hakları saklıdır. Sigortalının sözleşmenin yenilenmesi sırasında Türk Ticaret Kanunu nun ve Sağlık Sigortası Genel Şartları nın 6. Maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır. Primin Tespitine İlişkin Kriterler Yapı Kredi Sigorta Sağlık Sigortası fiyatlarını birey bazında, yaş, cinsiyet, sigorta süresi, geçmiş dönem kullanım oranı (sağlık gideri/prim oranı), teminat yapısı, teminat limiti ve sağlık giderlerinin kullanılacağı il gibi kriterleri dikkate alarak belirlemektedir. Ayrıca Türk Tabipler Birliği (TTB) asgari ücret tarifesinde yapılan artışlar ile sağlık kurumlarının fiyatlarında yapmış oldukları artışlar da değerlendirmede baz alınmaktadır. Hasarsızlık İndirimi ve Kullanım Ek Primi Kriterleri Hasarsızlık indirimi ancak Can Sağlığı Sigortası Eko Plan, Ekstra Plan ve ayakta tedavi teminatı içeren Multi Plan dan birine sahip olunması, yenilemede yine bu planlardan birinin tercih edilmesi ve hasarsızlık indirimi için aşağıda belirtilen gerekli şartların sağlanması halinde uygulanabilecektir. Hesaplamada vade farkı ve indirim/ek prim uygulanmamış olan standart prim dikkate alınmaktadır. Buna göre sona eren poliçenin [ayakta tedavi gideri/ayakta tedavi standart primi] oranı %50 ya da altında ve [poliçenin toplam sağlık gideri/toplam standart primi] oranı %80 ya da altında ise sona eren poliçenin ayakta tedavi priminin %60 ına kadar hasarsızlık indirimi yapılacaktır. Sona eren poliçenin [Ayakta Tedavi Gideri/Ayakta Tedavi Standart Primi] oranı %150 ya da üzerinde ve [Toplam Sağlık Gideri/Toplam Standart Prim] oranı % 80'in üzerinde ise sona eren poliçenin ayakta tedavi priminin %60 ına kadar kullanım ek primi yapılacaktır. Hasarsızlık indirimi uygulanan poliçelerde bir sonraki sene kullanım yükseldiğinde hasarsızlık indirimi uygulanamayacağı ve primin yükselebileceği dikkate alınmalıdır. Kullanım ek primi oluşmuşsa bu ek prim yenilemede Can sağlığı dışında başka bir ürüne geçiş yapılması durumunda da uygulanabilmektedir. Sigortacının, bazı sigortalıların süregelen rahatsızlıkları için muafiyet uygulaması durumunda, poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar verilmediği sürece, muafiyet devam edecektir. Sigortacı yenileme sözleşmesini yaparken kullanım yüksekliği ve Yapı Kredi Sigorta da kesintisiz olarak devam eden sigortalanma dönemi öncesine dayanan riskler haricinde sigortalılık döneminde ortaya çıkan riskler için ek prim veya muafiyet uygulamaz. Ancak sigortalıdan sağlık bildirimi ve ek tetkikler isteme, gerekli gördüğü hallerde sigortalıyı doktor muayenesine tabi tutma, teminatlarda kısıtlamaya gitme hakları saklıdır. Sigortacı, sigorta özel şartlarında, prim tarifesinde ve poliçe teminatlarında değişiklik (teminatlara ekleme/çıkartma) yapma haklarına sahiptir. Yapılan bu değişiklikler her bir sigortalı için yeni sözleşmenin başlangıç tarihinden itibaren geçerli olur. Sigortalının kesintisiz olarak 3 yıl boyunca sigortaya devam etmesi, 61 yaş ve üzerinde olmaması şartıyla, aşağıdaki tanım doğrultusunda yenileme garantisi hakkına sahip olabilir. YENİLEME GARANTİSİ Sigortacı, sigortalının kesintisiz olarak 3 yıl boyunca Can Sağlığı Sigortasını devam ettirmesi ve toplam sigortalılık dönemine veya son üç yılına ait ortalama sağlık gideri/prim oranının yüzde 60'ın altında olması durumunda, sigortalının sağlık riski ve Sigortacı'nın talep edebileceği tetkikleri değerlendirerek, Sigortacı'nın yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda, sigortalının poliçesini yaşam boyu (sigortaya giriş yaşının 50'nin üzerinde olması durumunda ise 75 yaşına kadar) her yıl yeniler. Yenileme garantisi alındıktan sonra, ortaya çıkan hastalık durumları ve kullanım nedeni ile ek prim uygulanmaz. Yenileme garantisi alındıktan sonra, sigortalının yenileme garantisi için risklerinin değerlendirildiği döneme veya öncesine ait sigortacı tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda veya sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği taktirde, Sigortacı yenileme taahhüdünü yeniden değerlendirir. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6. uyarınca işlem yapabilir. Yenileme garantisi verilmiş sigortalının deviasyon ve konka ameliyat giderleri kapsam dahilindedir. Aynı zamanda beş yıllık sigortalılık süresini de tamamlamış sigortalının tanısı sigortalılık süresi içinde konulması şartıyla doğuştan gelen hastalıkları ile ilgili giderleri kapsam dahilindedir. Sigortacı'nın yenileme taahhüdünde bulunduğu sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, her poliçenin yenilendiği tarihte yürürlükte olan Genel ve Özel Şartlara tabidir. Yenileme garantisi kişiye özel olarak, bu hakkı kazanmış sigortalıya/sigortalılara aittir. MADDE 9 TELEMED24 HİZMET AĞINDAKİ SAĞLIK KURUMLARI Poliçe ile birlikte tüm sigortalılara, adlarına düzenlenmiş Yapı Kredi Sigorta Kartı verilir. TELEMED24 hizmet ağındaki anlaşmalı hekim muayenehaneleri dışındaki sağlık kurumları A ve B olmak üzere 2 kategoride tanımlanmıştır. A grubu kurumlar tüm anlaşmalı sağlık kurumlarını kapsamaktadır. Standart, Multi, Ekstra planları A grubu kurumlarda, Eko plan B grubu kurumlarda geçerlidir. TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarından hizmetin alınabilmesi için sigortalıların Yapı Kredi Sigorta Kartlarını yanlarında bulundurmaları gerekmektedir. Aksi durumda, sağlık gideri sigortalı tarafından karşılandıktan sonra, faturaların ve ek evrakların Sigortacıya iletilerek değerlendirilmesi söz konusudur. Yapı Kredi Sigorta Kartları resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Sigortacının TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarında, Yapı Kredi Sigorta Kartının kullanılarak onay alınması suretiyle, sigortalılar poliçe teminatlarına ve özel şartlarına uygun olarak katılım payı düşüldükten sonra, limitleri dahilinde ödeme yapmadan sağlık hizmeti alabilirler. -6-

11 Sigortalının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatarak tedavi göreceği durumlarda faturanın doğrudan ödenebilmesi için, yatış öncesi Sigortacıya sağlık kurumundan temin edilecek Bildirim Formu nun yatıştan en geç 24 saat sonrasına kadar iletilerek, Sigortacıdan onay alınması gerekmektedir. Bu nedenle sigortalı, hastaneye yattığı gün, kurumun Sigortacıya Bildirim Formu'nu fakslamasını sağlamalıdır. Poliçe teminat limitleri ve teminat kapsamı dışındaki giderleri sigortalı kendisi öder. Sigortacı, TELEMED24 hizmet ağındaki listesinde değişim yapma hakkını saklı tutar. TELEMED24 hizmet ağına dahil bir sağlık kurumu ile Sigortacı arasındaki sözleşmenin sona ermesi durumunda, TELEMED24 hizmet ağına dahil sağlık kurumlarına özel uygulamalar (Yurt İçi Hastane Hizmetleri teminatı kapsamında yurt içinde gerçekleşen giderlerin limitsiz karşılanması, faturaların doğrudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacaktır. TELEMED24 hizmet ağına dahil A ve B kategorilerindeki sağlık kurumlarının listesi poliçe ekinde gönderilmektedir. Ayrıca bilgi alınmak istendiğinde - internet adresine başvurulabilir. Sigortalı, TELEMED24 hizmet ağında gerçekleşmiş ancak Sigortacı tarafından onaylanmamış sağlık giderleri ile TELEMED24 hizmet ağı dışında gerçekleşen sağlık giderlerini önce kendisi öder ve aşağıdaki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü Sağlık Müşteri Hizmetleri ne veya Bölge Müdürlükleri'ne başvurur. MADDE 10 SAĞLIK GİDERİ ÖDEMELERİ TELEMED24 hizmet ağında Sigortacı tarafından karşılanan giderler dışında, sigortalıya sağlık giderini gösterir resmi belgeler karşılığında ödeme yapılır. Ödemelerde, belgelerin asılları gereklidir. Ayrıca Şirket kayıtlarında olmaması durumunda TC Kimlik Numarası ve Vergi Kimlik Numarası bilgisinin sigortalı tarafından bildirilmesi gerekmektedir. Ödemeler Yapı Kredi Sigorta Genel Müdürlüğü veya Bölge Müdürlükleri'nde bulunan Sağlık Müşteri Hizmetleri tarafından sigortalının banka hesap numarasına havale edilir. Sigortalının yazılı olarak banka hesap numarasını bildirmesi ve ödemenin banka hesabına yatırılmasıyla Sigortacı tamamen ibra edilmiş olacaktır. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 10 un (a) fıkrası gereği teminatlarda anlatılan limitlerin yanı sıra sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aşmayan olarak tanımlanan makul giderler sigorta kapsamındaki teminat limitleri ve şartları dahilinde karşılanır. Sigorta priminin taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler muaccel olur ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir. Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için, aşağıdaki belgelerin Sigortacıya iletilmesi gerekmektedir. Ayrıca İngilizce dışında yabancı bir dilde düzenlenmiş ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacıya iletilmelidir. A. HASTANE HİZMETLERİ TEMİNATINA İLİŞKİN GİDERLERDE Anlaşmalı kurumlarda hastaneye yatıştan önce Bildirim Formu doldurularak Sigortacıya iletilecektir. 1. Yatış nedenini gösterir tıbbi rapor, yatış öncesi tanı konulmasına yönelik yapılan tetkiklerin sonuç raporları, 2. Dökümlü hastane faturaları, 3. Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu, parça alınmışsa patoloji sonuç raporu, 4. Sinüzit ameliyatlarından önce paranazal sinüs tomografisi aslı, deviasyon ameliyatlarında, ameliyat öncesi ve sonrası os-nasale grafisi asılları, gerekli görüldüğü takdirde ikinci doktor görüşü, 5. Epikriz (çıkış özeti) ve yapılan incelemelerin ve tedavilerin raporları, gerekli ve mevcut olduğu durumlarda laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti, 6. Her türlü adli olayda (trafik kazaları dahil) müşahede dosyası, adli merciler tarafından oluşturulan her tür belge (trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu vb.), sigortalı beyanı, ehliyet fotokopisi, 7. Kanser rahatsızlığına yönelik kemoterapi ve /veya radyoterapi tedavilerinde ayrıntılı planlama ve uygulamaya yönelik doktor raporu, 8. Malzeme ve protezlerin proforma faturaları. 9. Mali Suçları Araştırma Kurumu (MASAK) tarafından yayınlanan Suç Gelirlerinin Aklanmasının ve Terörün Finansmanının Önlenmesine Dair Tedbirler Hakkında yönetmelik ( gereğince gerekli durumlarda kimlik tespitine ilişkin bilgi ve belgeler. Not: Yurt Dışı Hastane Hizmetleri Teminatında ek olarak, pasaport ve ödeme belgeleri ile gerekli olabilecek tüm evraklar istenebilecektir. B. DOKTOR MUAYENELERİNDE 1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu, (Mutlaka doktorun kaşesinin bulunması ve ayrıca doktorun branşının belirli olması gereklidir) klinik branş hekimleri tarafından ultrason kullanılarak yapılan muayenelerde ultrason çıktısı aslı veya raporu, 2. Doktor ücretinin Özel Muayenehanelerde kredi kartı ile ödenmesi halinde; POS slibi ve ilgili hekim tarafından doldurulmuş ''Kredi Kartı ile Yapılan Ödemelerde Doktor Muayene Tazminat Talep Formu (İlgili formu poliçe dosyanızda bulabilirsiniz ) 3. Gerektiğinde tıbbi kayıt C. İLAÇ GİDERLERİNDE 1. İlgili doktor reçetesi aslı 2. İlgili ilaç giderini gösterir kasa fişi veya fatura 3. İlgili ilaçların barkod/karekodu (İlaç isimleri okunacak şekilde kesilmiş olmaları gereklidir) 4. Sürekli kullanılan ilaçlar için doktor raporu 5. Gerekli görüldüğünde doktor raporu D. TEŞHİS (TANI) AMAÇLI İNCELEMELERDE 1. Doktorun teşhis veya şüphe ettiği hastalığın adını belirterek yazdığı sevk pusulası veya rapor 2. İlgili giderleri gösterir faturalar 3. İnceleme sonuçları ve ilgili raporlar 4. Gerektiğinde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendiğine dair) ve tıbbi kayıt E. FİZİK TEDAVİLERDE 1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, tomografi, ultrason vb.) 2. Ayrıntılı doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli olduğu, bir seansta yapılması gerekli tedavinin ayrıntılı dökümü) F. DİŞ TEDAVİLERİNDE 1. Diş doktorunun ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu (Doktorun kaşesinin mutlaka bulunması gerekir) -7-

12 2. Ağzın grafik şeması 3. İlgili diş doktor raporu 4. Gerektiğinde, yapılan tedavi ile ilgili röntgen G. AİLE PLANLAMASI GİDERLERLERİNDE 1. Dökümlü hastane faturası ve teminat kapsamındaki giderlere ait diğer faturalar 2. İlgili doktor ve doğum raporu 3. Teşhis yöntemleri uygulandıysa sonucu gösterir rapor 4. Zorunlu kürtajda jinekolojik USG raporu ve fotoğraf çıktısı aslı, patoloji sonucu ve/veya Beta HCG sonuçları 5. Müşahede dosyası (gerektiğinde) H. YARDIMCI TIBBİ MALZEME GİDERLERİNDE 1. Doktor reçetesi 2. Gerektiğinde doktor raporu ve tetkik sonuçları MADDE 11 ALARM MERKEZİ(TELEMED24 HATTI) Sigortalılar, karşılaşabilecekleri acil sağlık durumlarında, 24 saat hizmet veren Yapı Kredi Sigorta Alarm Merkezine aşağıda belirtilen telefondan ulaşarak, en kısa sürede ücretsiz ambulans hizmetinden yararlanabilir. Ayrıca sigortalılar, TELEMED24 Hattı'nı arayarak, 24 saat boyunca acil tıbbi danışmanlık hizmeti de alabilmektedir. Alarm Merkezi aynı zamanda, hafta içi 18.00'den sonra ve tatil günlerinde, sigortalıların TELEMED24 Anlaşmalı Kurumlarında provizyon işlemlerini de takip etmektedir. TELEMED24 Hattı MADDE 12 KONTROL YETKİSİ Sigortacı, gider bildiriminde bulunulması durumunda veya sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içinde gerekli gördüğü takdirde, sigortalıyı muayene ettirme hakkına sahiptir. Ayrıca sigorta süresi öncesinde ve sigortalı olunan sürece, sigortalıyı tedavi eden tüm doktor, sağlık kuruluşu ve üçüncü şahıslardan sigortalının tedavisi hakkında bilgi alma ve her türlü kayıt kopyalarını isteme hakkına da sahiptir. Sigortalı bu nedenden dolayı gerek Sigortacıya ve gerekse tedavisi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını veren sağlık kuruluşlarına karşı herhangi bir hak iddia etmeyeceğini kabul eder. Sigortacı kendi adına, gerçekleşen giderleri incelemek için bağımsız temsilciler atayabilir. MADDE 13 SİGORTA PRİMİ Primler, sigortalının yaşı, cinsiyeti, sağlık riski, sağlık enflasyonu ve Sigortacının yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca seçilen teminatlar dikkate alınarak ve Sigortalı adayının ikametgah adresine bağlı olarak hesaplanır. İkametgah adresine göre belirlenen primler sigortalının acil durumlar dışında sadece ikamet ettiği ildeki hastanelerin kullanılacağı varsayılarak oluşturulmaktadır. Eğer sigortalılar acil durumlar dışında fiyatlandırma yapılan il dışındaki sağlık kurumlarını kullanırsa, oluşan fiyat farkı yenileme sırasında prime yansıtılacak olup yenileme işlemi ise gerçek kullanım ili dikkate alınarak yapılacaktır. Sözleşme başlangıç tarihinden sonra aile kapsamında eş ve çocuk eklenmesi ya da sigorta planı değişikliği talep edildiğinde, Sigortacının ilgili talebi kabul etmesiyle, talep tarihinde yürürlükte olan primler alınır. MADDE 14 PRİM ÖDEMELERİ Sigorta priminin tamamı, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatı ve taksitleri aşağıda belirtilen tahsilat araçları ile ödenebilir. Kredi Kartı İle Yapılan Ödemeler : Poliçe üzerinde yazılı vadelerde, primler, sigortalı veya varsa sigorta ettirenin kredi kartı hesabından tahsil edilir. Hesabın uygun olmaması durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır. Sağlık gideri ödemelerinin durdurulmaması ve poliçenin iptal edilmemesi için, poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde ilgili hesapların uygun olmasına dikkat edilmelidir. Banka Hesabından Sigorta Primi Tahsilatı (SPT) Sistemi İle Yapılan Ödemeler : Sigortalı veya varsa sigorta ettirenin Yapı ve Kredi Bankası A.Ş.'deki vadesiz tasarruf hesabından, sigorta primlerinin alınması için bankaya talimat verilmesi durumunda, primler bu hesaptan poliçede yazılı prim ödeme tarihlerinde tahsil edilir. Bu tarihlerde hesabın uygun olmaması durumunda Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8. Maddesi hükümleri uygulanır. Çek İle Yapılan Ödemeler : Sigortalı veya varsa sigorta ettiren poliçede yazılı ödeme tarihlerindeki prim tutarları için çek verebilir. Çekin karşılıksız çıkması durumunda, Sağlık Sigortası Genel Şartlarının 8.Maddesi hükümleri uygulanır. Havale ile Yapılan Ödemeler: Başvuru aşamasında talep edilirse, Sigortacı tarafından poliçe ile birlikte gönderilen belge ile Sigortacının Yapı ve Kredi Bankası A.Ş. deki hesabına, prim ödemeleri havale edilebilir. Havale işlemi yapılırken sigortalı adı ve poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır. MADDE 15 TEMİNAT KAPSAMI DIŞINDAKİ DURUMLAR Aşağıda sayılan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminatı dışında tutulmuştur ve Sigortacı bunlardan dolayı yükümlülük altına girmez. 1- Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2/a, b, c, d, e, f, g, h de belirtilen haller teminat kapsamı dışındadır. Madde 3/a da istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması sonucu oluşan tedavi giderleri ise TL muafiyetle poliçe teminatları dahilinde ödenecektir. 2- Resmen ilan edilmiş olan salgın hastalıklar ve karantina. 3- Küretaj, infertilite, sterilite (kısırlık), düşük araştırması ve hamileliğin gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b), histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidarsızlık, cinsel işlev bozuklukları ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve aile planlaması teminatı kapsamı dışındaki tüm aile planlaması yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri. 4- AIDS ve AIDS'e bağlı hastalıkların tedavileri, zührevi hastalık tedavileri. 5- Çocuk bakımı, her türlü çocuk maması, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis). 6- Her türlü estetik ve kozmetik amaçlı girişimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve aynı seansta estetik işlemle birlikte yapılan -8-

13 diğer girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet değiştirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlarına yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonrasında kullanılan ilaçların giderleri, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık, görme tembelliği, ses ve konuşma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), nazal valv ile ilgili girişimler, allerji aşıları, bağışıklık sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin dışı aşı ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçlı aşı ve enjeksiyonlar, deri kurumasını ve terlemesini önleyen tüm tedaviler, kaplıca kürleri, kaplıca ve termal merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedaviler (fizik tedavi dahil), çamur banyoları, şifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve aşırı zayıflık ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve yağ kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigarayı bırakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonları, zayıflama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bakım merkezleri, ağrı tedavi merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yapılan göz muayeneleri giderleri ile işitme cihazı satan merkezlerde yapılan işitme testleri giderleri. 7- Genel ve kişisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteliği taşımayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun, şampuan, saç solüsyonu, diş macunu, hidrofil pamuk, termometre, şeker ölçme stikleri ve kartuşları, buz kesesi, sıcak su torbası, vb. yardımcı tıbbi malzemeler, suni tatlandırıcı, gözlük camı ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonları ve nemlendirici amaçlı ürünler ile ilgili giderler. 8- Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol, eroin, morfin veya benzeri uyuşturucuların, kullanımı sonucu doğan rahatsızlıklar, kazalar ve yoksunluk sendromu sonucu oluşabilecek her türlü giderler. 9- Sigortacıya sigortalanırken bildirilmiş olsa bile poliçe öncesi var olan maluliyet veya hastalığın gerektirdiği ameliyat ve tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonları. Sigortalılık öncesinde uygulanan ameliyatların tüm komplikasyonları (insizyonel herni, adhesyon nüksler vb.), periyodik olarak devamlılık gösteren hastalıklar, motor ve mental gelişim bozukluğu, büyüme ve gelişme bozukluğu ile ilgili tüm giderler. Madde 2 nin 3.bendinde Aile Planlaması Teminatı nda tanımlandığı şekilde poliçeye eklenmiş ve doğum giderleri Sigortacı tarafından karşılanmış çocuklara ve Madde 8 de tanımlandığı şekilde Yenileme Garantisi verilmiş, kesintisiz olarak 5 yıllık sigortalılık süresini tamamlamış olan sigortalılara tanınan ayrıcalık dışında, ileri yaşlarda ortaya çıksa dahi, tüm konjenital (doğuştan gelen) hastalıklar. Doğumsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastalıklar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler. 10- Madde 2A Yurt içi ve Yurt dışı Hastane Hizmetleri Teminatı'nda belirtilen durumlar dışındaki her türlü protez, protez tamirleri ile aynı maddedeki Yardımcı Tıbbi Malzeme Teminatı nda belirtilen tıbbi malzemeler dışındaki her türlü yardımcı ve haricen kullanılan tıbbi malzemeler [tekerlekli iskemle, holter cihazı ve uyku apnesi cihazı (CPAP ve uyku odası dahil) vb.] uyku apnesi dışında her türlü nedene bağlı horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organın ücreti, kan veren kişiye ait tüm giderler. 11- Ruh ve akıl hastalıkları, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderleri ile danışmanlık hizmetleri, nöropsikiyatrik testler, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçların kullanımına bağlı komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yatışlar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece işemeleri vb.) ile ilgili her türlü tanı ve tedavi giderleri. 12- Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bakım sağlayan kuruluşlardaki hizmet ve tedavi giderleri. Demans, Alzheimer ve Parkinson hastalıkları ile ilgili her türlü giderler. 13- Özel hemşire, sağlık kuruluşlarındaki telefon giderleri, suit oda farkı, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler. 14- Genel sağlık kontrolü (check-up), doktorun herhangi bir rahatsızlığın araştırılması için istediği tetkik ve tanı işlemlerinde bu rahatsızlıkla ilgili olmayan geniş kapsamlı genel sağlık kontrolları, homosistein, metabolik sendrom tanısına yönelik işlemler, ailevi risk faktörleri nedeniyle yapılan taramalar, tıbbi sertifikalar ve sağlık raporu hazırlanması ile ilgili giderler, Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT. 15- Diş tedavi teminatı alınmış veya trafik kazası sonucu oluşmuş olsa bile, diş implantasyonu ile implantasyon öncesinde ve sonrasındaki ilgili giderler, ortodonti ve ortodontiye bağlı tedaviler, kıymetli madenlerden yapılan kaplamalar ile ilgili giderler. 16- Aşağıda belirtilen rahatsızlıklarla ilgili cerrahi veya tıbbi (medikal) tedaviler ve hastanede yatırılarak yapılan tüm teşhis işlemleri ile ilgili giderler, poliçenin ilk yılında teminat kapsamında değildir: Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunların komplikasyonları, her türlü tümör, lipom, verrü, nevüs vb. gibi deriye yönelik yapılan işlemler, kist (deri-deri altı, böbrek, vajinal vb.), polip ve nodüllerin alınması, anorektal hastalıklar (hemoroid, fissür, fistül, pilonidal sinüs vb), GIS Kanamaları, divertiküllere bağlı rahatsızlıklar, sfinkterotomi, her türlü fıtıklar, omurga ve disk hastalıkları (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokajı vb), higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahatsızlıkları (menisküs, bağ lezyonları, omuz, dirsek, ayak bileği eklemlerindeki bağ rahatsızlıkları vb.), rahim-yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriosis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatları ve taşları (ESWL), mesane rahatsızlıkları, hidrosel, meme rahatsızlıkları ve ameliyatları, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, genizeti, işitme cerrahisi (timpanoplasti, kulağa tüp takılması, stapedektomi vb) ve uyku apnesi cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat (TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastalıkları, safra kesesi, safra taşları ve safra kanalları rahatsızlıkları, karaciğer hastalıkları, karaciğer biyopsisi, kist hidatik, pankreas ve dalak hastalıkları ile ilgili cerrahi girişimler (kaza sonucu hariç), kalp ve damar hastalıkları (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastalık [hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit, crohn), KOAH, astım, şeker, epilepsi, multipl skleroz, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları vb.], tanı ve tedaviye yönelik invaziv girişimler (anjio, ERCP vb), artroskopik ve laparoskopik girişimler, kemoterapi, radyoterapi ve kanser tedavisine yönelik diğer giderler ve aile planlaması giderleri. 17- Yapı Kredi Sigortada 01/01/2001 tarihinden sonra sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri karşılanmaz. Ancak bu sigortalılara yenileme garantisi verilmiş olması durumunda, tanısı sigortalılık döneminde konan deviasyon ve konka ameliyatları poliçe teminatları doğrultusunda ödenir. 18- Sigortacının Acil Hizmeti dışında yapılan ambulans ve her türlü hava ambulansı taşıma giderleri. -9-

14 19- Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım, posta, konaklama, yurt dışından ithal edilen ilaçların gümrük masrafları ve Sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması vb. giderler. 20- Dağcılık ve tırmanma, kano, gökyüzü kayağı, paraşüt, planör, delta-kanat, balon, sivil havacılık, binicilik, su sporları, dalgıçlık, motosiklet ve otomobil vb. tehlikeli sporlar, tüm yarışlar ile tüm profesyonel ve lisanslı olarak yapılan sporların sonuçları ile ilgili tüm giderler. 21- Alternatif tıp yöntemleri, alternatif tıp merkezlerinde yapılan muayene ve tüm tedavi giderleri, Anti Aging Merkezlerinde yapılan tüm işlemler, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) kurumu tarafından deneysel aşamada olduğu kabul edilen tedavilerle ilgili tüm giderler. 22- Mesleki bir sebepten doğan yaralanma ve hastalıklarla (iş kazası ve meslek hastalığı) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yapılması gereken ödemeler ile başka bir sigorta kurumu ya da üçüncü şahıslar tarafından yapılabilecek ödemeler. 23- Sağlık kurumlarının veya doktorların uyguladıkları tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda doğacak giderler. 24- Yurt dışında gerçekleşen tamamlayıcı limitsiz ayakta tedavi, doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri, küçük müdahaleler, fizik tedavi, ayakta tedavi paketi ve diş tedavi teminatları kapsamındaki giderler. 25- Bir yıllık poliçe süresi içerisinde toplam üç aydan fazla yurt dışında kalınması durumunda, yurt dışı hastane hizmetleri teminatı olsa bile yurt dışında gerçekleşen giderler. 26- Sigortacının TELEMED24 hizmet ağındaki sağlık kurumlarında, yatıştan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu nun iletilmediği durumlardaki ve on beş günü geçen hastaneye yatışlarda on beşinci günden sonra Sigortacının tekrar onayının alınmadığı giderler. 27- T.C.Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ilaç giderleri. 28- Poliçede çocuk kapsamında sigortalananların, Standart ve Eko Planlarını seçenlerin ve bir önceki yıl da, Aile Planlaması teminatının yer aldığı planlarla sigortalanmamış olanların, Madde 2 de Aile Planlaması teminatı kapsamında yer alan tüm sağlık giderleri. 29- Yapı Kredi Sigortada 01/07/2003 tarihinden sonra başvuru formu düzenlenerek ilk defa sağlık sigortası kapsamına alınan kişilerin varikosel ve skolyoz ile ilgili tüm giderleri. 30- Sigorta yılı içinde 180 günü geçen hastanede yatış ve bu süre içinde 90 günü geçen yoğun bakımda yatışla ilgili tüm giderler. 31- Böbrek ve safra kesesi taşları analiz giderleri. 32- Eko Planda, planın geçerli olduğu Telemed24 hizmet ağındaki kadrolu öğretim üyelerinin uzman doktor ücretinin fark ücretleri. 33- Kordon kanı alımı ve saklanması ile ilgili giderler. 34- Sigortalının ehliyetsiz araç kullanması sırasında gerçekleşen kazalar nedeniyle oluşan tedavi giderleri, sigortalının kazadaki kusur durumuna bakılmaksızın kapsam dışıdır. Sigortalının kullandığı aracın sınıfına uygun ehliyete sahip olmaması da bu kapsamdadır. 35- Mevcut tedavi yöntemlerinin yerine uygulanan yaygınlaşmamış ve/veya tedavinin başarısını arttırdığı kanıtlanmamış yeni yöntemler ile malzemelere ait giderler. Robotik cerrahi yöntemiyle (Da Vinci gibi) yapılan ameliyatlarda, robot kullanım ücreti ve bu yönteme özel olarak kullanılan her türlü malzeme gideri. Yeni biyomedikal mühendislik - genetik ve biyoteknolojik bazlı tedavi ve uygulamalarına ait giderler. MADDE 16 YURT DIŞINDAKİ SAĞLIK HARCAMALARI Yurt Dışı Hastane Hizmetleri ve Aile Planlaması teminatları kapsamında yurt dışında gerçekleşen giderler, harcamanın gerçekleştiği ülke parasının, Sigortacı tarafından ödendiği tarihteki T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak, ilgili ülke parasının T.C.M.B karşılığının olmaması halinde ABD Doları çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif satış kuru esas alınarak poliçede belirtilen plan kapsamındaki teminatlar, limitler ve özel şartlar dahilinde Yeni Türk Lirası olarak ödenir. Sigortalı giderin gerçekleştiği tarihte söz konusu ülkede bulunduğunu belgelemek kaydıyla, sigorta teminatlarından yararlanabilir. MADDE 17 BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigorta ettiren / sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususları beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/ sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu nun ve Sağlık Sigortası Genel Şartları nın 6. Maddesi hükümleri uygulanır. Sigortacı sözleşmeyi yapmama veya yapmış ise cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminat ödenmez. Sigortacı prime hak kazanır. Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6'ya ek olarak, Sigortacının bu maddedeki hakları saklı kalmak üzere, Sigorta ettiren / Sigortalının beyan etmediği hastalıklar sözleşmenin yapılmasına engel değilse, Sigortacı bu hastalıkları teminat kapsamına almayabilir veya ekprim alarak teminat kapsamına alabilir. MADDE 18 RÜCU HAKKI Sigortacı, Poliçenin Özel Şartları'na ve Sağlık Sigortası Genel Şartlarına aykırı düşen giderleri ile teminat kapsamı dışında yapılan ödemeleri sigortalıdan fer'ileri ile birlikte tahsil etme hakkına sahiptir. MADDE 19 SİGORTA ETTİREN VE/VEYA SİGORTALININ VEFATI a. Sigorta Ettirenin vefatı : Sigorta ettirenin vefatı durumunda sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigorta ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olmaları durumunda ve sigortalı/sigortalıların, sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi sürdürmek istemeleri halinde sigorta ettirenin kanuni varislerinin yazılı onayı ile sigorta ettiren değiştirilerek poliçe devam ettirilir. Poliçenin devam ettirilmesi talebi ve sigorta ettirenin kanuni varislerinin bu konuda onayının olmaması halinde sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş,çocuk) bulunmaması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde: sigorta sözleşmesi hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin -10-

15 kanuni varislerine iade edilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Sigorta ettiren ile sigortalının aynı kişi olmaları ve poliçede başka bireylerin (eş,çocuk) bulunması durumunda, sigorta ettiren/sigortalının vefatı halinde, poliçede yer alan diğer sigortalıların sigortalılığa devam etmek istiyorlarsa, mevcut poliçe iptal edilerek vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirenin yasal varislerine iade edilir ve bitiş tarihi aynı olan ikinci poliçe üzerinde eş ve çocuğun sigortalılığı devam ettirilir. Ancak sigorta konusuna ilişkin risk gerçekleşmişse vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. b. Sigortalı/sigortalıların vefatı : Birden fazla kişinin sigortalı bulunduğu poliçelerde, sigortalılardan birinin vefatı halinde, vefat eden bireye ait sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir, poliçe devam eder. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Poliçede vefat eden sigortalının dışında başka birey yoksa poliçe hükümsüz kalır. Sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye karşılık gelen prim, gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. Rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı muaccel hale gelir ve iade edilecek prime mahsup edilir. Vefat eden sigortalıya ait ödenmemiş sağlık giderleri varsa ödenebilmesi için veraset ve vergiye ilişkin evrakların, sigortalının kanuni varisleri tarafından Sigortacıya iletilmesi gerekir. MADDE 20 SİGORTA SÜRESİNİN SONA ERMESİNDEN SONRAKİ TEDAVİLER Sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşmenin yapılmaması durumunda, sona erme tarihinden önce Sigortacıya bildirilen ve kabul gören sağlık durumları için, teminat limitleri ve özel şartlara tabi olmak şartıyla, hastanede yatarak tedavi gören sigortalı için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir şekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez. MADDE 21 TANIMLAR ALTERNATİF TIP: Geleneksel tıp dışında Akupunktur, Çin tedavisi, homeoterapi, ayurveda, bitkisel tedavi, biyoenerji vb. gibi batı medikal sistemi tarafından henüz kabul görmemiş teknik yöntemler ve disiplinler. ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU: Yapı Kredi Sigorta A.Ş ile anlaşmalı olan ve bu anlaşma gereğince, sigortalıların kartlarını kullanarak veya Yapı Kredi Sigorta A.Ş. den provizyon alarak limitleri dahilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi, eczane ve doktor muayenehaneleridir. Anlaşmalı kurumlarda herhangi bir nedenle sigortalıların giderlerini kendilerinin karşılaması halinde Anlaşmalı Sağlık kuruluşunun Yapı Kredi Sigorta A.Ş. için belirlediği fiyat indirimleri uygulanır. AYAKTA TEDAVİ: Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde yapılan doktor muayene, ilaç, teşhis yöntemleri gibi tedavilerdir. BAŞVURU FORMU: Sigortalı adayına ait bilgileri ve istenen teminatları, prim ödeme planını içeren, sigorta ettiren tarafından imzalanması gereken sigortaya başvuru belgesidir. Bu form, sigortacı için bir teklif niteliğindedir; bu formun doldurulması ile sözleşme başlamamakta olup, talebin değerlendirilmesi, primin (veya peşinatın) tahsili ile poliçenin tanzim edilmesi gerekmektedir. BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigorta ettirenin, sigorta sözleşmesi için yapılan başvuru sırasında, sigortalı adaylarının mevcut tüm rahatsızlıklarını veya rizikonun takdirine etkili olacak hususları, eksiksiz ve yazılı bildirmesi gerekliliğidir. BİLDİRİM FORMU Anlaşmalı kurumlarda yatarak tedavi görecek veya operasyon geçirecek sigortalının ve işlemi gerçekleştirecek doktorun doldurması gereken formdur. SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında kullanılan yazılı kurallardır. HASTANEDE YATIŞI GEREKTİRMEYEN DURUMLAR Ayakta tedavi ile tespit/tedavi edilebilecek ve gözlem altında bulunmayı gerektirmeyen durumlar. İSTİSNALAR Sağlık Sigortası Genel Şartları ve poliçe özel şartlarında tanımlı bulunan ve teminat altına alınmayan, sigorta şirketinin ödeme yapmadığı giderlerdir. İLK YIL İSTİSNALARI Sigortacı tarafından belirlenen ve poliçe özel şartlarında belirtilen, sigortalılığın sadece ilk yılında teminat kapsamı dışındaki hastalıklardır. Bu hastalıkların gelişme süreci veya neden olabilecek faktörlerin oluşumu uzun bir periyot gerektirebilmektedir. İLK YIL SİGORTALILIK ŞARTLARI İlk yıl istisnalarını da içeren, bazı teminatların kullanılamadığı poliçe yılı şartlarıdır. KADROLU OLMAYAN DOKTOR Tedaviyi gerçekleştirdiği anlaşmalı sağlık kuruluşunun kadrosunda resmi olarak görevli olmayan doktordur. KAZA Ani ve harici bir olayın etkisi ile sigortalının iradesi dışında fiziksel bir etki altında kalmasıdır. KOMPLİKASYON Bir hastalığın seyri, tedavisi sırasında veya sonrasında bu hastalıkla bağlantılı olarak oluşan sağlık durumudur. KONJENİTAL HASTALIK Kişinin doğuşu ile varolan hastalık, anomali veya fiziksel (organ) bozukluklardır. Bazı durumlarda şikayetler ilerleyen yaşlarda görülebilmektedir. KRONİK HASTALIK Tamamen geçmesi mümkün olmayan süregelen ya da uzun süreli takip ve tedavi gerektiren hastalıklardır. -11-

16 MAKUL GİDER Sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan tüm sağlık kurumlarında ortalama olarak aynı olan, standart seviyeyi aşmayan sağlık giderleridir. Bir başka ifadeyle aynı standart ve koşulların sağlandığı tedavi ve teşhisler için genel olarak oluşan giderlerdir. MUACCEL OLMAK Peşinen ödenmiş sayılması. MUAFİYET Sağlık giderlerinde Sigortacı tarafından karşılanmayacak olan sigortalının ödemeyi üstlendiği kısımdır. Muafiyet bir tutar, teminat yüzdesi veya bir hastalık / risk ile ilgili tüm harcamalar için olabilir. ÖNCEDEN MEVCUT RAHATSIZLIK Sigortalanma öncesinde var olan rahatsızlık. POLİÇE Sigortalanan kişi veya kişilere ait belirleyici bilgileri, sigortalının başlangıç ve bitiş tarihlerini, ödenecek prim ve teminat tutarlarını içeren, sigortacı ile sigorta ettiren arasında yapılan sigorta sözleşmesinin yazılı belgesidir. POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının ilk kez veya varsa müteakip kez yinelenmesinde yürürlüğe girdiği tarihtir. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00) POLİÇE BİTİŞ TARİHİ Sigorta sözleşmesinde yer alan teminatlarının sona erdiği tarihtir. (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00) POLİÇE ÖZEL ŞARTLARI Poliçeye ait ve ayrılmaz parçası olarak düzenlenen, Sağlık Sigortası Genel Şartları nda belirtilen hükümlerin sigorta ettiren/sigortalı aleyhine hükümler içermeyen, sigortacı tarafından hazırlanmış ürüne özel şartlardır. POLİÇE TANZİM TARİHİ Sigortalının doldurmuş olduğu başvuru/yenileme formu doğrultusunda poliçenin düzenlendiği tarihtir. PRİM Sigortacının sözleşme ile sigortalıya vermeyi taahhüt ettiği teminatlar dahilinde tazminat ödemesi yapmak üzere yaptığı sigorta ettirenden aldığı ücrettir. PRİM TARİFESİ Sigortalı adaylarının yaşı, cinsiyeti, ikamet ettiği bölge ve sağlık enflasyonu dikkate alınarak teminat bazında fiyatların belirlendiği tarifedir. RİSK/RİZİKO Sağlık sigortaları için risk, hastalık ve kazalar ile bunların ortaya çıkma ihtimalini artıran fiziksel durumlar, alışkanlıklar vb. koşullardır. RİSK KABUL YÖNETMELİĞİ Sigortacının poliçe özel şartları ve mevcut sağlık ürünleri doğrultusunda hazırladığı sigortaya kabul kriterleri, indirim/ek prim uygulamaları gibi bilgilerin yer aldığı yönetmeliktir. RÜCU Sigortacının ödediği tedavi masrafları nedeniyle, sigortalının üçüncü şahıslar nezdinde tüm yasal haklarının sigortacıya geçmesidir. SAĞLIK BEYANI Başvuru/yenileme formunda belirtilen sağlık durumu ile ilgili sorular doğrultusunda sigortalının veya sigorta ettirenin sigortalı adına vermiş olduğu cevaplardır. SİGORTACI Sigorta ettiren tarafından ödenen prim karşılığında sigortalıya karşı yükümlülükleri bulunan ve rizikonun gerçekleşmesi halinde tazminat ödemeyi üstlenen kurumdur. SİGORTALI / SİGORTALILAR Sağlık giderleri sigorta sözleşmesi ile teminat altına alınan poliçede ismi yazılı kişi/kişilerdir. SİGORTA ETTİREN Sigortacı ile sigorta sözleşmesine taraf olan ve sigorta primlerinin ödenmesi gibi sigortadan doğan yükümlülüklerin sahibi gerçek veya tüzel kişidir. SON DURUM POLİÇESİ Sigortalı / sigortalılar ve poliçe teminatlarıyla ilgili güncel bilgilerin yer aldığı poliçe. TAZMİNAT Sağlık riskinin gerçekleştiği durumlarda, sigortalının mevcut teminatları ve poliçe özel, Sağlık Sigortası Genel Şartları dahilinde Sigortacının ödeyeceği bedeldir. TEMİNAT Sigortacının sigortalıya, rizikonun gerçekleşmesi halinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir. TEMİNAT KAPSAMI Poliçede belirtilen her bir teminat için sigortacının karşılamayı taahhüt ettiği sağlık harcamalarının tümüdür. TEMİNAT LİMİTİ Her teminat için en fazla karşılanabilecek tazminat miktarıdır. Yıllık, günlük ya da olay / hastalık başına limit belirlenebilir. TTB ASGARİ ÜCRET TARİFESİ Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi nin 6023 sayılı yasasına dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almaları gereken asgari ücretleri saptama amacıyla düzenlenmiş birimler listesidir. Ücretlendirme, belirtilen birimlerin ilgili ilin tabip odalarınca belirlenen ve altı ayda bir değişen katsayı ile çarpımına KDV eklenerek yapılır. TELEMED24 HİZMET AĞI (ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARI) Yapı Kredi Sigorta ile anlaşması olan ve bu anlaşma gereğince sigortalıların, TeleMed 24 kartlarını kullanarak veya Yapı Kredi Sigorta A.Ş. den provizyon alarak limitleri dahilinde ücret ödemeden hizmet alabildikleri hastane, poliklinik, tanı merkezi, eczane ve muayenehanelerden oluşan sağlık kuruluşlarıdır. VERGİ İNDİRİMİ 193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu nun 1 Ocak 1986 tarihinden itibaren yürürlüğe giren 3239 sayılı kanun ile değişen 63. ve 89. maddeleri gereğince; mükellefin şahsı, eşi ve küçük çocukları için ödeyeceği Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası primleri vergi indirimi kapsamındadır. Vergi indirimine ilişkin kural ve sınırları tanımlayan söz konusu maddeler, 10 Temmuz 2001 tarih ve numaralı Resmi Gazetede yayımlanan 4697 sayılı kanun ile değiştirilerek 7 Ekim 2001 tarihinden sonra geçerli olmak üzere yeni düzenlemeler getirilmiştir. -12-

17 Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası primi, primin ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %5 ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir. Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası primi, (primin gelirin elde edildiği yılda ödenmiş olması ve ücret geliri elde edenlerin ücretlerinin safi tutarının hesaplanması sırasında ayrıca indirilmemiş bulunması şartıyla) beyan edilen yıllık gelirin %5 ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilmektedir. Söz konusu kanundan yararlanabilmek için; 1) Bordro ile ücret alıyor iseniz, çalıştığınız işyerinde Muhasebe Servisine Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası makbuzunu vermeniz, 2) Serbest çalışıyor iseniz, Sağlık ve Ferdi Kaza Sigortası makbuzundaki prim tutarını gelir vergisi beyannamesinde belirtmeniz yeterlidir. YAPI KREDİ SİGORTA KARTI (TELEMED24 KARTI) Yapı Kredi Sigortanın poliçede adı geçen kişiler adına, anlaşmalı kurumlardan daha hızlı hizmet alabilmesi için hazırladığı manyetik kartlardır. YATARAK TEDAVİ Tanı ve tedavinin sigortalının hastanede yatmasını ve gözlem altında bulundurulmasını gerektirdiği tedavilerdir. YATIŞ ONAYI Yapı Kredi Sigorta A.Ş. nin anlaşmalı sağlık kurumlarına, poliçe özel şartlarında belirtilen esaslar doğrultusunda sigortalı lehine verdiği sağlık giderleri ödeme taahhüdüdür. YENİLEME Sigorta süresinin bitiminde Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda karşılıklı anlaşma ile yeni sözleşmenin yapılmasıdır. YENİLEME GARANTİSİ Sigortacının, Özel Şartlarda belirtilen kriterler sağlandıktan sonra verdiği sağlık riski ve kullanım nedeniyle ek prim talep edilmeden poliçenin yenilenmesi durumudur. YENİLEME FORMU Yenilemesi yapılacak sigortalının dolduracağı kişisel ve sağlık beyanı bilgileri ile poliçe teminat limitleri ve ödeme planının yer aldığı formdur. ZEYİLNAME Poliçenin yürürlükte iken, meydana gelen değişikliğini belirten poliçenin ayrılmaz bir parçası olarak düşünülen ek sigorta sözleşmesidir. SEÇİLEN PLAN YURT İÇİ HASTANE HİZMETLERİ AİLE PLANLAMASI CAN SAĞLIĞI SİGORTASI PLAN VE TEMİNAT TABLOSU YURT DIŞI HASTANE HİZMETLERİ TAMAMLAYICI LİMİTSİZ AYAKTA TEDAVİ AYAKTA TEDAVİ GRUBU (1) (5) (2) (3) AİLE HEKİMLİĞİ ve GENEL SAĞLIK KONTROLÜ (4) KAZA SONUCU SÜREKLİ SAKATLIK ve KAZA SONUCU YAŞAM KAYBI (5) DİŞ TEDAVİ HASTANE GRUBU q STANDART PLAN Limitsiz q %80 q %100 (6) % 100 A q EKO PLAN Limitsiz q %80 q %100 Ayakta Tedavi Paketi %80 % 100 B q MULTI PLAN Limitsiz q %80 q %100 % 80 Poliçede Belirtilen Tutarın Aşılması Durumunda Limitsiz %100 % 100 q %80 A q EKSTRA PLAN Limitsiz q %80 q %100 % 80 Poliçede Belirtilen Tutarın Aşılması Durumunda Limitsiz %100 Ayakta Tedavi Paketi q %100 Limitsiz q %80 % 100 q %80 A MULTI PLAN AYAKTA TEDAVİ SEÇENEKLERİ q Doktor Muayene (7) q %80 q %100 q İlaç q Teşhis Yöntemleri q Fizik Tedavi q 6 Adet q 12 Adet q 20 Adet q % 80 q % 80 q % 80 (1) Standart Plan, Multi Plan ve Ekstra Plan'lardaki Yurtiçi Hastane Hizmetleri giderleri TeleMed24 hizmet ağına dahil A grubu sağlık kurumlarında limitsiz olarak karşılanır. Eko Plan'daki Yurtiçi Hastane Hizmetleri giderleri ise B grubu sağlık kurumlarında limitsiz olarak karşılanır. Tüm planlarda ilgili planın hastane grubu olarak belirtilen anlaşmalı sağlık kurumları dışında gerçekleşen sağlık giderleri TTB (Türk Tabibler Birliği) asgari ücret tarifesi ile sınırlıdır. Ayrıca anlaşmalı sağlık kurumlarında kadrolu olmayan doktor ücreti, sağlık hizmetinin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve Eko Plan için TTB asgari ücret tarifesini, diğer planlar için ise TTB asgari ücret tarifesinin iki katını aşamaz. Planlara ilişkin sağlık gideri ödemeleri ile ilgili detaylı bilgiler Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlarında yer almaktadır. (2) Hastane Hizmetleri, Aile Planlaması, Diş Tedavi ve Fizik Tedavi teminatları dışında; Doktor Muayene, İlaç ve Teşhis Yöntemleri ile ilgili sigorta yılı içinde Türkiye'de gerçekleşen giderlerin toplamının poliçede belirtilen Tamamlayıcı Limitsiz Ayakta Tedavi Teminatı tutarını aşması durumunda, aşan bu kapsamdaki tüm ayakta tedavi giderleri sigorta yılı sonuna kadar limitsiz olarak karşılanır. Ekstra Planda ayakta tedavi paketinin limitsiz alındığı durumda bu teminat geçerli değildir. (Fizik Tedavi giderleri, her koşulda, özel şartlarda belirtilen limitlerle sınırlandırılmıştır.) (3) TeleMed24 hizmet ağı dışındaki sağlık kurumlarında gerçekleşen Ayakta Tedavi kapsamındaki Teşhis ve Fizik Tedavi ile ilgili giderler tüm planlar için TTB Asgari Ücret Tarifesi ile sınırlıdır. Sadece Eko Planda ileri tanı yöntemleri, tahlil / röntgen ve fizik tedavi giderlerinin yanı sıra doktor muayene giderleri de planın geçerli olduğu Telemed24 hizmet ağı dışında gerçekleşirse TTB asgari ücret tarifesi ile sınırlı olarak değerlendirilir. Eko Planda Tahlil / Röntgen giderleri Ayakta Tedavi Paketi limitinden düşülmek kaydıyla 750 TL limitle karşılanmaktadır. MR, Tomografi, Sintigrafi, Eforlu EKG, vb. ileri tanı yöntemlerine ait giderler ise herhangi bir alt limit uygulanmadan Ayakta Tedavi Paketi limiti kapsamında karşılanmaktadır. Planlara ilişkin sağlık gideri ödemeleri ve limitler ile ilgili detaylı bilgiler Can Sağlığı Sigortası Özel Şartlarında yer almaktadır. (4) Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü Teminatı ücretsiz olarak verilmekte olup, Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü broşüründe belirtilen tüm Anlaşmalı Aile Hekimliği Merkezlerinde geçerlidir. Bu teminat kapsamında yapılan tetkikler Can Sağlığı Sigortası Özel Şartları ve Aile Hekimliği ve Genel Sağlık Kontrolü broşüründe açıklanmaktadır. (5) Bu teminat poliçede çocuk kapsamında olan kişiler için geçerli değildir. (6) Sadece bu planda geçerli olmak üzere Yurtiçi Hastane Hizmetleri Teminatı kapsamında; 'Ameliyat Öncesi Teşhis ya da Ameliyat Sonrası Teşhis ve Tedavi işlemleri' de Özel Şartlarda belirlenen limitle karşılanmaktadır. (7) Anlaşmalı Hekim Sisteminin geçerli olduğu illerde Doktor Muayene teminatı sadece %80'li olarak alınabilir. Ancak Şirketimizin anlaşmalı olduğu hekimler tarafından gerçekleştirilen muayeneler %100' lü olarak teminat limiti dahilinde karşılanır. -13-

18 SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI MADDE 1 TEMİNAT KAPSAMI İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder. MADDE 2 TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır. a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar, b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs, c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı, e) Nükleer rizikolar, nükleer biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj, f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar, g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile, h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller. MADDE 3 AKSİNE SÖZLEŞME YOKSA TEMİNAT DIŞINDA KALAN HALLER Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır: a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması. b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler. MADDE 4 SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir. MADDE 5 SİGORTANIN BAŞLANGICI VE SONU Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer. MADDE 6 SİGORTA ETTİRENİN SÖZLEŞME YAPILIRKEN BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde; a) Sigorta ettiren/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihden itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır. b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadeli-taahhütlü veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/ sigortalının tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer. d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko: 1) Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya, 2) Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut, 3) Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, Sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar. MADDE 7 SİGORTA SÜRESİ İÇİNDE İHBAR YÜKÜMLÜLÜĞÜ Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde; 1) Sözleşmeyi fesheder veya, 2) Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer. -14-

19 MADDE 8 SİGORTA ÜCRETİNİN ÖDENMESİ VE SİGORTACININ SORUMLULUĞUNUN BAŞLAMASI Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa peşinatın (ilk taksit) akit yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz ve bu husus poliçenin ön yüzüne yazılır. Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde, müteakip taksitlerin kesin ödeme zamanı, miktarı ve vadesinde ödenmemesinin sonuçları poliçe üzerine yazılır veya poliçe ile birlikte yazılı olarak sigorta ettirene bildirilir. Sigorta ettiren kimse, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen yada yazılı olarak kendisine bildirilmiş olan prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulanır ve Borçlar Kanunu nun 107 nci maddesinin 3 ncü bendi uyarınca herhangi bir mehile gerek kalmaksızın sözleşme derhal feshedilmiş olur. Poliçenin ön yüzüne yazılması kaydıyla, rizikonun gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel hale gelir. Bu madde uyarınca sigorta sözleşmesinin feshedilmiş sayıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğunun devam ettiği süreye tekabül eden prim gün esası üzerinden hesap edilerek fazlası sigorta ettirene iade edilir. MADDE 9 RİZİKONUN GERÇEKLEŞMESİ HALİNDE SİGORTALININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı; Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur. Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür. B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma ; Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması şarttır. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkına haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur. Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır. Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler: a) Kasden yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur. b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz. c) Gerekli belgelerin teslimi: Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim etmekle yükümlüdür. MADDE 10 MASRAFLARIN TESBİTİ İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder. Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz. a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler, b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri, Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek kuruşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tesbit edilir. a) İki taraf (b) fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi hakembilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tesbit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor halinde verebileceği gibi diğer hakem-bilir kişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir. b) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncühakem-bilirkişisinin seçimi hususunda yedi gün içerisinde anlaşmazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir. c) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakembilirkişilerince, ister yetkili mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine getirilmesi gereklidir. d) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi aynı usule göre seçilir ve tesbit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı takdirde itiraz hakkı düşer. e) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler. f) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakembilirkişinin masraf miktarı hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez. Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumdan önemli şekilde farklı olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta -15-

20 içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir. g) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz. Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun maddesindeki ihbar süresi arasında iki yıllık süre geçmiş olsun. h) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir. ı) Masraf miktarının tesbiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez. MADDE 11 TAZMİNATIN SONUÇLARI VE SİGORTACININ HALEFİYET HAKKI Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer. MADDE 12 MÜŞTEREK SİGORTA Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır. MADDE 13 SIRLARIN SAKLI TUTULMASI Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur. MADDE 14 TEBLİĞ VE İHBARLAR Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığı ile veya yazılı olarak yapılır. Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine ve/veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır. MADDE 15 YETKİLİ MAHKEME Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgahının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir. MADDE 16 ZAMAN AŞIMI Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir. MADDE 17 ÖZEL ŞARTLAR Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir. -16-