Başvuru: Negative Long-Term Outcomes. Kabul: Derleme. Özgü Aydoğdu 1, Ayhan Karaköse 1, Yusuf Ziya Ateşci 1

Transkript

1 Primer Vezikoüreteral Reflü: Tedavide Güncel Yaklaşımlar ve Hastalığa Bağlı Oluşabilecek Olumsuz Sonuçlar Primary Vesicoureteral Reflux: Recent Trends in the Management and Başvuru: Negative Long-Term Outcomes Kabul: Derleme Yayın: Özgü Aydoğdu 1, Ayhan Karaköse 1, Yusuf Ziya Ateşci 1 1 İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Özet Primer vezikoüreteral reflü (VUR) mesane disfonksiyonu ve üriner sistem enfeksiyonu riskinde artışla yakından ilişkili olan çocukluk çağına ait önemli bir patolojidir. VUR tanı alan çocukların çoğunda kendiliğinden geçse de, bir kısmında yetişkin çağda reflü nefropatisi, hipertansiyon, idrar yolu enfeksiyonu ve mesane disfonksiyonu gibi olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Mevcut literatüre bakıldığında VUR yönetimi ile ilgili kesin bir görüş birliği olmadığı izlenmektedir. Bu yazının amacı primer VUR tedavisinde güncel yaklaşımların ve VUR a sekonder oluşabilecek olumsuz sonuçların ortaya konulmasıdır. Anahtar kelimeler: Vezikoüreteral reflü, Tedavi Reflü nefropatisi İdrar yolu enfeksiyonu VUR Abstract Primary vesicoureteral reflux (VUR) which is associated with bladder dysfunction and increased risk of urinary system infection (USI) is an important childhood pathology. Although VUR spontaneously resolves in most of the children, some present with negative outcomes including reflux nephropathy, hypertension, USI, and bladder dysfunction in adulthood. Controversy exists on the management of VUR. The aim of the presented paper is to summarize recent trends in the management of VUR and possible negative outcomes that can be observed secondary to VUR. Keywords: Vesicoureteral reflux, Management Reflux nephropathy Urinary system infection VUR Giriş Vezikoüreteral reflü (VUR) idrarın mesaneden üst üriner sisteme geri kaçması olarak tanımlanmaktadır. VUR primer ve sekonder olarak sınıflanabilir. [1] Sekonder reflüde infravezikal obstrüksiyon ve nörojen mesane gibi belirli bir patoloji mevcuttur. Primer VUR ise herhangi bir sekonder neden olmaksızın vezikoüreteral bileşkede fonksiyonel ve/veya anatomik bir hasar olmasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. [1] Yapılan çalışmalar primer VUR tespit edilen çocuklarda alt üriner sistemde fonksiyonel anormallikler olabileceğini ve bu çocukların kronik üriner sistem anomalileri açısından risk altında olduklarını ortaya koymaktadır. [1] Yapılan çalışmalar VUR tespit edilen hastaların birinci derece yakınlarında prevelansın arttığını ortaya koymaktadır. Yapılan bir çalışmada VUR tanısı alan hastaların %32 sinde çocuklarında VUR izlendiği ortaya [2] konulmuştur. Başka bir çalışmada ise VUR tespit edilen hastaların çocuklarının %66 sında VUR tanısı konulmuştur. [3] VUR etiyolojisinde işeme disfonksiyonun önemli bir yeri bulunmaktadır. Önceki çalışmalarda bebeklik çağında VUR tespit edilen erkek çocukların çoğunda detrüsör instabilitesi olduğu ve birçoğunda ultrasonografide (USG) mesane duvarında kalınlaşma tespit edildiği rapor edilmiştir. [4, 5] Chandra ve arkadaşları bebeklik çağında VUR tespit edilen hastalarda zamanla iyileşebilen yüksek işeme basınçları ve aşırı detrüsör aktivitesi olduğunu rapor ettiler. [6] Bu derlemede VUR tedavisinde güncel yaklaşımlar ve VUR a bağlı olarak izlenebilecek olası olumsuz sonuçların özetlenmesi amaçlanmıştır. Sorumlu Yazar: Özgü Aydoğdu, İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı İzmir Üniversitesi Tıp Fakültesi ozgucan@yahoo.com The Cystoscope 2013:1 (1-5) Sayfa 1

2 VUR un doğal seyri Antenatal hidronefrozu olan yenidoğanların yaklaşık olarak %12 sinde VUR tespit edilmektedir. [7] İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) nedeniyle incelenen 15 yaşından küçük çocukların dahil edildiği yeni bir retrospektif çalışmada yazarlar VUR insidansının %37.4 olduğunu ortaya koydular. [8] Başka bir çalışmada Venhola ve arkadaşları İYE tespit edilen 2 yaşın altındaki çocuklarda VUR insidansının %34 ve 2 yaşın üstündeki çocuklarda [9] ise %20 olduğunu ortaya koydular. İşeme disfonksiyonu tespit edilen 366 çocuğun yer aldığı diğer bir çalışmada VUR insidansı %20 olarak tespit edildi. [10] Hastaların çoğunda ilerleyen yaşla birlikte spontan rezolüsyon izlenmektedir. [1] 5 yaşından küçük primer VUR izlenen çocukların dahil edildiği 5 yıllık prospektif bir çalışmada, gr 1 VUR un %82, gr 2 VUR un %80 ve gr3 VUR un %46 oranında düzeldiği izlendi. [11] Tedavi VUR tespit edilen bir çocuğun tedavisindeki amaç tekrarlayan İYE nin önlenmesi, renal hasar olasılığının [1, 12] azaltılması ve tedavi ve takip dönemine ait olabilecek olası morbiditelerin en aza indirgenmesidir. Konzervatif tedavi Düşük gradeli VUR oranı yüksek grade e oranla daha fazladır ve spontan rezolüsyon olasılığı da daha fazladır. [1] Bu yüzden çoğu hastada İYE ve olası piyelonefritin önlenmesi tedavinin temelini oluşturmaktadır. PRIVENT çalışmasında en az bir kez İYE geçiren 576 çocuk 12 ay boyunca günlük trimetoprim-sulfamethoksazol veya [13] plasebo almak üzere iki gruba ayrıldı. Hastaların %42 inde VUR izlendi. Plasebo grubunda hastaların %19 unda ve trimetoprim-sulfamethoksazol grubunda ise hastaların %13 ünde İYE geliştiği izlendi. Tedavi etkinliğinin VUR varlığından anlamlı olarak etkilenmediği ortaya kondu. Başka bir kontrollü randomize çalışmada ilk ateşli İYE sonrası profilaksi uygulanmayan ve 12 ay boyunca profilaksi uygulanan iki grup karşılaştırıldı. [14] Profilaksi almayan 46 hastanın 9 unda ve profilaksi alan 82 hastanın 10 unda tekrar eden İYE izlendi. VUR tedavisi ile ilgili olarak Amerikan Üroloji Derneği (AUA) kılavuzlarına bakıldığında İYE ve renal skar oluşumu açısından yüksek riskli olan hasta grubunda sürekli antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Bu grupta ateşli İYE öyküsü olan ve VUR tespit edilen 1 yaşından küçük çocuklar veya grade 3-4 VUR tespit edilen hastalar yer almaktadır. [12] VUR tespit edilen hastalarda olası İYE önlenmesi açısından konstipasyon tedavisi, yeterli sıvı alımı ve ailenin eğitilmesinin de büyük önemi vardır. [1] VUR etiyolojisinde mesane disfonksiyonunun da önemli bir rolü olduğu bilindiğinden özellikle büyük yaştaki çocuklarda biyofeedback tedavisinin faydalı olabileceği bildirilmiştir. [15] Cerrahi Tedavi Önceki bir çalışmada Birmingham reflü çalışma grubu VUR nedeniyle takip edilen çocukları cerrahi tedavi uygulanan ve uygulanmayan olmak üzere iki gruba ayırdılar ve 5 yıllık takip sonuçlarını rapor ettiler. [17] Bu çalışmanın sonucunda hiçbir tedavinin diğerine üstünlüğü bulunmadığı ve böbrek hasarının meydana gelmesini tam olarak engelleyemediği savunuldu. Çocuklarda Uluslararası Reflü Çalışması, primer grade 3 ve 4 VUR tespit edilen çocuklarda üreteral reimplantasyonun etkinliğini değerlendirmek üzere çok merkezli ve randomize bir çalışma olarak planlandı. Bu çalışmanın Avrupa kolunda 306 bebk ve çocuk medikal ve cerrahi tedavi alanlar olmak üzere ayrıldı. [18] 5 yıllık takip sonrasında reimplante edilen üreterlerin %97,5 inde reflü izlenmedi. Son çalışmalara bakıldığında medikal tedavi sonuçlarının cerrahi tedavi ile karşılaştırılabilir düzeyde olduğu savunulmaktadır. [1,19] VUR de cerrahi ve medikal tedaviyi karşılaştıran 11 farklı çalışmanın incelendiği sistematik bir derlemede medikal ve cerrahi tedavi The Cystoscope 2013:1 (1-5) Sayfa 2

3 arasında İYE riski açısından anlamlı bir fark tespit edilmedi. [20] Sünnet VUR tanısı alan uygun hastalarda sünnetin profilaktik faydası bulunmaktadır. Grade 4 ve 5 VUR tanısı alan 151 erkek çocuğun dahil olduğu prospektif bir çalışmada sünnet sonrası İYE gelişimi ve DMSA da skar izlenmesi oranında anlamlı azalma olduğu rapor edildi. [16] Bu çalışmada 2 yaşına kadar tüm çocuklara sürekli antibiyotik profilaksisi verildi. Sünnet öncesi ve sonrasında sırasıyla hastaların %45,2 ve %6,7 sinde İYE meydana geldiği izlendi. Endoskopik tedavi Bugüne kadar VUR un endoskopik tedavisinde çeşitli materyaller kullanılmıştır. Günümüzde en çok tercih edilen [1] enjeksiyon materyali NASHA/Dx jelidir (Deflux ). Bu materyalin özellikleri arasında biyobozunurluk (vücutta sürekli birikim olmasını engeller), enjeksiyon yerinden uzağa potansiyel migrasyonun olmaması ve [1, 21, 22] fibrozis veya ciddi granülamatöz reaksiyon izlenmemesi sayılabilir. NASHA/Dx enjeksiyonu sonrası VUR un düzelmesi reflü derecesi ile ters orantılıdır. İsveç Reflü Çalışması nda grade 3-4 VUR olan çocuklar antibiyotik profilaksisi, endoskopik tedavi ve izlem [23-25] gruplarına ayrıldılar ve endoskopik antireflü tedavisinin klinik etkinliği araştırıldı. Profilaksi alan, endoskopik tedavi uygulanan ve izlem grubunda yer alan hastaların sırasıyla %19, %23 ve %57 sinde takip süresince ateşli İYE tespit edildi. İzlem yapılan 8 ve endoskopik tedavi uygulanan 5 hastada DMSA da yeni skar oluşumu tespit edildi. Yetişkin yaşta oluşabilecek sorunlar Primer VUR de mesane disfonksiyonunun önemli bir rolü bulunmaktadır. Bu nedenle çocukluk döneminde VUR tanısı ile izlenmiş bir hastada yetişkin yaşta ürodinamik anormallikler izlenebilir. Ancak bu grüşü destekleyecek yeterli bilimsel kanıt bulunmamaktadır. [1] Yapılan çalışmalar çocukluk çağında VUR tanısı alan kız çocuklarında yetişkin yaşta hamilelik sırasında İYE insidansının kontrol grubu ile karşılaştırıldığında daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. DMSA da renal skar izlenen hastalarda İYE olasılığının daha fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca pre-eklampsi riskinin normal popülasyon ile karşılaştırıldığında özellikle bilateral reflü öyküsü olan hastalarda anlamlı olarak arttığı izlenmiştir. [26, 27] Lahdes-Vasama ve arkadaşları çocukluk döneminde VUR nedeniyle tedavi edilen 127 hastanın yetişkin dönemde böbrek fonksiyonu değerlerini incelediler. [28] Hastaların %3 ünde orta derecede veya ciddi böbrek yetmezliği tespit edildi. Bu hastaların hepsinde bilateral renal skar mevcuttu. Aynı çalışmada hastaların %11 inde hipertansiyon olduğu tespit edildi. Başka bir çalışmada yazarlar çocukluk döneminde VUR tanısı alan 226 hastadan yetişkin dönemde 17 sinde böbrek fonksiyonu veya kan basıncı açısından bozukluk olduğunu ortaya koydular. [29] Sonuçlar Primer VUR sadece üst üriner sistemi ilgilendiren basit bir patoloji değil, alt üriner sisteme ait fonksiyonel ve ürodinamik bir bozukluğun belirtecidir. Renal fonksiyonun korunması amacıyla primer VUR un cerrahi düzeltmesi düşünülebilir ancak cerrahi tedavi uygulanması her zaman hastanın tamamen düzeldiği anlamına gelmemektedir. 1 yaşından küçük ve ateşli İYE öyküsü olan veya grade 3-4 VUR tespit edilen çocuklarda sürekli antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır. The Cystoscope 2013:1 (1-5) Sayfa 3

4 VUR un cerrahi tedavisi ateşli İYE olasılığını azaltmakla birlikte, birçok çalışma renal skar oluşumu açısından cerrahi tedavinin medikal tedaviye üstün olmadığını ortaya koymuştur. Çocukluk çağında tanı alan VUR yetişkin dönemde birçok probleme yol açabilmektedir. Bunlar arasında reflü nefropatisi, hipertansiyon, hamilelik sırasında izlenebilecek İYE ve pre-eklampsi olasılığında artış sayılabilir. Kaynaklar 1. Coleman R. Early management and long-term outcomes in primary vesico-ureteric reflux. BJUI 2011, 108, supplement: Hollowell JG, Greenfield SP. Screening siblings for vesicoureteral reflux. J Urol 2002 ; 168 : Noe HN, Wyatt RJ, Peeden JN Jr, Rivas ML. The transmission of vesicoureteral reflux from parent to child. J Urol 1992 ; 148 : Sillen U, Bachelard M, Hermanson G, Hjalmas K. Gross bilateral reflux in infants: gradual decrease of initial detrusor hypercontractility. J Urol 1996 ; 155 : Sillen U, Hjalmas K, Aili M, Bjure J, Hanson E, Hansson S. Pronounced detrusor hypercontractility in infants with gross bilateral reflux. J Urol 1992 ; 148 : Chandra M, Maddix H, McVicar M. Transient urodynamic dysfunction of infancy: relationship to urinary tract infections and vesicoureteral reflux. J Urol 1996 ; 155 : Farhat W, McLorie G, Geary D et al.the natural history of neonatal vesicoureteral refl ux associated with antenatal hydronephrosis. J Urol 2000 ;164 : Hannula A, Venhola M, Renko M, Pokka T, Huttunen NP, Uhari M.Vesicoureteral reflux in children with suspected and proven urinary tract infection. Pediatr Nephrol 2010 ; 25 : Venhola M, Hannula A, Huttunen NP,Renko M, Pokka T, Uhari M.Occurrence of vesicoureteral reflux in children. Acta Paediatr 2010 ; 99 : Schulman SL, Quinn CK, Plachter N, Kodman-Jones C. Comprehensive management of dysfunctional voiding.pediatrics 1999 ; 103 : E Arant BS Jr. Medical management of mild and moderate vesicoureteral reflux: follow-up studies of infants and young children. A preliminary report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. J Urol 1992 ; 148 : Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr et al.summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol 2010 ; 184 : Craig JC, Simpson JM, Williams GJ et al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children. N Engl J Med 2009 ; 361 : Montini G, Rigon L, Zucchetta P et al.prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter,randomized, controlled, noninferiority trial. Pediatrics 2008 ; 122 : Kibar Y, Ors O, Demir E, Kalman S,Sakallioglu O, Dayanc M. Results of biofeedback treatment on reflux resolution rates in children with dysfunctional voiding and vesicoureteral reflux. Urology 2007 ; 70 : Alsaywid BS, Saleh H, Deshpande A,Howman-Giles R, Smith GH. High grade primary vesicoureteral reflux in boys: long-term results of a prospective cohort study. J Urol 2010 ; 184 ( Suppl.4 ): Birmingham Reflux Study Group.Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicoureteric reflux in children: five years observation. Br Med J (Clin Res Ed) 1987 ; 295 : Hjalmas K, Lohr G, Tamminen-Mobius T, Seppanen J, Olbing H, Wikstrom S. Surgical results in the International Refl ux Study in Children (Europe). J Urol 1992 ; 148 : Venhola M, Huttunen NP, Uhari M.Meta-analysis of vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children.scand J Urol Nephrol 2006 ; 40 : Hodson EM, Wheeler DM,Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC.Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007 ; 3 : CD The Cystoscope 2013:1 (1-5) Sayfa 4

5 Powered by TCPDF ( e-issn: Lackgren G, Kirsch AJ. Endoscopic treatment of vesicoureteral reflux. BJU Int 2010 ; 105 : Stenberg A, Larsson E, Lindholm A,Ronneus B, Lackgren G. Injectable dextranomer-based implant:histopathology, volume changes and DNA-analysis. S cand J Urol Nephrol 1999 ; 33 : Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol 2010 ; 184 : Brandstrom P, Neveus T, Sixt R,Stokland E, Jodal U, Hansson S.The Swedish reflux trial in children: IV.Renal damage. J Urol 2010 ; 184 : Holmdahl G, Brandstrom P, Lackgren G et al. The Swedish reflux trial in children: II. Vesicoureteral reflux outcome. J Urol 2010 ; 1 84 : Hollowell JG. Outcome of pregnancy in women with a history of vesico-ureteric reflux. BJU Int 2008 ; 102 : Kohler JR, Tencer J, Thysell H, Forsbergm L, Hellstrom M. Long-term effects of reflux nephropathy on blood pressure and renal function in adults. Nephron Clin Pract 2003 ; 93 : C Lahdes-Vasama T, Niskanen K,Ronnholm K. Outcome of kidneys in patients treated for vesicoureteral reflux (VUR) during childhood. Nephrol Dial Transpl 2006 ; 21 : Smellie JM, Prescod NP, Shaw PJ, Risdon RA, Bryant TN. Childhood reflux and urinary infection: a follow-up of years in 226 adults. Pediatr Nephrol 1998 ; 12 : The Cystoscope 2013:1 (1-5) Sayfa 5