Bacak ve Ayak Yaralanmalarına Yaklaşım

Transkript

1 Bacak ve Ayak Yaralanmalarına Yaklaşım Dr. M. E. Kavasoğlu Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D Plan Epidemiyoloji Patofizyoloji Anamnez ve FM Tanıda yardımcı teknikler Anestezi Yaranın hazırlanması Özel bölge laserasyonları Antibiotik profilaksisi 1 2 EPİDEMİYOLOJİ PATOFİZYOLOJİ Acil servise başvuran travmatik yaralanmaların %13 ü bacak ve ayak yaralanmalarıdır Ayak enfeksiyon ve tendon yaralanmaları açısından risklidir Delinme, ezilme, kesilme vs. Spor ve açık hava aktiviteleri İş kazaları 3 4 Laserasyonlar Ayak üzerine ağır yabancı cisim düşmelerinde 5 6 1

2 Klinik Özellikler ve Anamnez Ön bacak yaralanmaları nadiren sinir ve tendonları içerebilir Özellikle infrapatellar bölgede patellar tendon kesileri olabilir Yaralanmanın nasıl ve ne zaman olduğu Hangi objeyle olduğu Kontaminasyon riski, yabancı cisim riski Yara distalinde uyuşukluk, duyuda azalma Motor fonksiyonda defisit Tetanoz immünizasyon durumu Mesleği, iş kazası, adli durum açısından 7 8 Klinik Özellikler ve Anamnez Fizik muayene Yara iyileşmesini geciktirecek durumlar sorgulanmalı DM, damar hastalığı, ödem, kalp kapak hastalığı ve aspleni Hastanın yaşlı olması ve bacağın immobilizasyon sonrası bakıma ihtiyacı sorgulanmalı Yaranın yeri şekli derinliği belirlenmeli Distalinde duyu muayenesi Motor muayenesi Vasküler yapılar Yara dikkatlice temizlenmeli ve yabancı cisim 9 10 Fizik muayene İki nokta ayrımı muayenesi Ayak ön, arka ve ortada 1.5 cm Başparmakta 1 cm altındadır Diyabetiklerde ve periferal damar hastalığı olanlarda güvenilir değil Eklem hareketleri Hem aktif hem de pasif olarak değerlendirilmeli

3 Fizik muayene Fizik muayene Motor fonksiyon anesteziden, kırık ve çıkık redüksiyonundan sonra değerlendirilmelidir Bilek ve diz üzerindeki laserasyonlarda eklem kapsülü muayenesi yapılmalıdır Achille tendon yaralanmaları bazen kolaylıkla görülürken bazen de hasarlı bölgeye parmakla dokunarak fark edilebilir. Thompson testi kullanılır Tanıda Yardımcı Tetkikler Tanıda Yardımcı Tetkikler DİREKT GRAFİ Fraktürler Yabancı cisim 2 mm cam parçaları,1 mm çakıl taşları Eklem kapsül yaralanmalarında Eklem boşluğunda hava olması kapsül penetrasyonu gösterebilir Salin enjeksiyonu (60 ml) Floresein enjeksiyonu ile wood ışığı Metilen mavisi kullanılmamalıdır. Yüksek enfeksiyon riski taşıyan organik cisimden şüpheleniliyorsa CT veya MR çekilebilir ama kullanımı sınırlıdır ANESTEZİ ANESTEZİ Lokal veya genel anestezi yapılmadan duyu muayenesi yapılmalı ve not alınmalıdır Plantar yüzey lokal anesteziklerin infiltrasyonuna dirençlidir Epinefrinli digital blok kullanılabilir Topical anestezikler Plantar yüzeyde etkisiz Dorsal bölgede kullanılabilir Sinir blokları(sural ve posterior tibial sinir)

4 Yaranın hazırlanması ve onarılması Yaranın hazırlanması ve onarılması Yüksek basınçlı bol salin ile yıkama Anestezi sonrası ayrıntılı yabancı cisim ve tendon değerlendirmesi Absorbe ve nonabsorbe sütürlerle çok katlı kapama (3.0 veya 4.0) Horizontal matris sütür tercih edilir ( enf?) Debridman gerekli ise uygulanmalı, ama sadece plantar yüzeye sınırlı kalmalıdır Onarım zamanının 6 saatten kısa olması enfeksiyon riskini azaltır Plantar ayak laserasyonları Plantar ayak laserasyonları Hasta yüz üstü yatar pozisyonda 3.0 nonabsorbe geniş eğri kesik iğne kullanılmalı Doku kaybı ve yüksek doku gerginliği varsa vertikal sütür denenebilir Yapışkan bantlar ve staplesler kullanılmamalı Küçük ve yüzeysel yaralanmalar sutura gerek duyulmadan iyileşebilir Onarım yaralanmanın sayısına,kapama ile enfeksiyon riskine ve hastanın tercihine bağlıdır Dorsal ayak laserasyonları İnterdigital laserasyonlar Küçük laserasyonlar için 4.0/5.0 nonabsorbe sütür kullanılabilir Continue dikişler atılabilir İlk 5 ve 7 gün hareketi kısıtlamak için ateller, yapışkan bantlar kullanılabilmektedir Bölge sınırlı doku içerir Açmak için yardımcı kullanılmalıdır Horizontal ve vertikal matris sutur daha iyi sonuçlar verebilir. Küçük çocuklarda absorbe sutur kullanılabilir

5 Pretibial laserasyonlar Pretibial laserasyonlar Yara gerilimi ve yumuşak doku kaybı nedeniyle iyileşmesi yavaştır. Bu nedenle acil serviste bu yaralar onarılsa bile cerrahi doktoru tarafından yakın takip edilmelidir Derin yaralarda iki kat sütür ( absobe) veya horizontal matriks sütür Sütürler dıştan yapışkan bantlarla desteklenmelidir Flep tarzı pretibial laserasyonlarda kanlanma bozulduğundan iyileşme güçtür Flep altındaki yağlar alındıktan sonra onarım daha iyi sonuçlar verebilir Plantar fleksiyonun oluşturduğu gerilimden laserasyonu korumak için hafif plastik sabitleyiciler kullanılmalıdır Diz laserasyonları Diz laserasyonları Eklem kapsülünün delinmesi ve quadriceps tendonu değerlendirmelidir Burun buruna kazalarda, dizin kontrol paneline çarpmasıyla, patellar kırık, posterior kalça çıkıkları ve ipsilateral femur kırıkları görülebilir. Medial ve lateral kolleteral lig yaralanması nadirdir Perineal sinir yaralanmaları olabileceği için distal extremite fonksiyonlarını da değerlendirmek gerekir Derin popliteal laserasyonlar popliteal arter ve tibial sinir yaralanmalarına neden olabilir Diz laserasyonları Tendon laserasyonları Diz bölgesindeki basit kesilerde bile 4.0 nonabsorbe horizontal matriks sütür kullanılır Bölgenin gerilimini düşürmek için diz hareketlerini sınırlamalı, sütür üzerine destekleyici yapışkan bantlar kullanılmalıdır Ayaktaki tendon laserasyon onarımı tendonun sağladığı fonksiyon kaybına ve onarımın sağladığı faydanın karşılaştırılmasına bağlıdır Fibularis anterior ve extensor hallucis longus laserasyonu ortopedistle konsulte edilmelidir Düşük önemdeki tendon laserasyonları da tamir edilmeden kapatılma kararı ortopediste bırakılmalıdır

6 Doku kaybı ve amputasyon Doku kaybı ve amputasyon Flep rekonstriksiyonu veya doku nakline gerek duyabileceği için ortopedist ve plastik cerrahi ile konsulte edilmelidir Sınırlı doku kaybı olan yaralanmalar vakum yardımlı kapamanın iyileşmede iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir Ampute parçalar Nazikçe steril saline ile yıkanır Salinle ıslatılmış spanç ile sarılıp plastik torba içerisine konur Torba buzlu su ile dolu küvetin içerisinde bekletilebilir Yabancı cisimler Saç-iplik turnike sendromu Reaktif yabancı cisimlerde (cam vs) yürürken kronik ağrı ortaya çıkabilir Hareketsiz cisim genellikle enkapsüle olur ve enfeksiyon nedeni olmaz Duyarlı organik maddeler enkapsule olmazlar ve enfeksiyon için risk oluşturur Organik maddeler tanımlanmalı ve çıkarılmalıdır Fluroskopi radyoopak yabancı cisimlerin yerini tespitte kullanılabilir Çocukluk çağında alışılmadık bir ayak parmağı yaralanmasıdır Uzun bir ip veya saç ayağın etrafına dolanır, strangulasyon ve digital iskemiye neden olur İp-saç çıkarıldıktan sonra deri perfüzyonu tam olmalı ve iyileşmeye bırakılmalıdır Düzen ve takip Küçük laserasyonlar acil serviste tedavi edilip taburcu olabilir Kompartman sendromu acısından risk oluşturan hastalar yatırılmalıdır Yaşlı hastalarda koltuk değneği 7 yaşından küçük hastalar tekerlekli sandalye ve taşınmaya gerek duyarlar Alt extremite suturları genellikle gün içinde alınmalıdır

7 Prognozu kötü etkileyen faktörler Antibiyotik kullanımı 1- Yaranın kirlenmesi ve bakteri kolonizasyonu 2- Yüksek hidrostatik basınç altında olması 3- Alt ext. İmmobilizasyon güç olmasıdır 4- Düzensiz kenarlı kesiler ve ciddi kırıklar 5- Kompartman sendromu Küçük yaralanmalarda enfeksiyon %3-8 Plantar laserasyonlarda %34 Profilaktik antibiyotiğin enfeksiyonu azalttığını gösteren yeterli kanıt yok Profilaktik antibiyotik kararı Kontaminasyon oranı Yaranın derinliği Yabancı cisim Klinik değerlendirme Laserasyonlarda enf etkenleri Laserasyonlarda enf etkenleri En sık staphylococus ve streptococus türleri Hayvan ısırıklarında pasteurella multocida ve capnocytophaga canimorsus Amoxicillin-clavulanate Tatlı suda olan kazalarda aeromonas hydrophila Trimetaprim sulfametaksazol fluoroquinolone,aminogliozid Yüzey temizliğinde kullanılan basınçlı su kazalarında acinetobacter calcoaceticus Tarım kazalarında clostridium perfirenges Laserasyonlarda enf etkenleri Kaynak Açık fraktürlerde S. Aureus Tintinalli 7thæ. 1.kuşak sefalosporin Aminoglikozid TEŞEKKÜRLER