Epidemiolojik Araştırma Türleri. Dr. Ahmet Uğur Demir Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Transkript

1 Epidemiolojik Araştırma Türleri Dr. Ahmet Uğur Demir Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Eğitim Hedefleri Araştırma şekilleri ile ilgili tanımlar ve örneklerle birlikte özetlenecek bilgilerin aşağıdaki konularda yol gösterici olması amaçlanmaktadır: 1. Literatürde okunan veya planlanan bir araştırmanın yöntemsel açıdan değerlendirilmesi, 2. Çalışma amacına uygun araştırma şeklinin planlanması (objective design: amaca uygun planlama).

3 Nerede kullanılabilir? Evidence category A B C D Sources of evidence Randomized clinical trials Rich body of data Randomized clinical trials Limited body of data Non randomized trials Observational studies Panel judgment consensus

4

5 Epidemioloji Epidemioloji hastalığın yaygınlığındaki farklılıkları araştırır Nedensel etkenleri ve koruyucu etkenleri inceler

6 Epidemiolojinin Bileşenleri Hastalık sıklığını ölçmek Hastalığı sayılara dökmek Hastalığın yaygınlığını belirlemek Kim? Nerede? Ne zaman? Nedenler ve koruyucu etkenler açısından hipotezler kurmak Hastalığın belirleyicilerini araştırmak Hipotezleri sınamak için epidemiolojik çalışmalardan yararlanılır.

7 Temel Çalışma Türleri Tanımlayıcı çalışmalar Sağlık sonuçlarının (olaylarının) oluşumunu tanımlamak Analitik çalışmalar Maruziyet ve sonuç arasındaki ilişkiyi araştırmak

8 Analitik Çalışmaların Temel Sorusu Etken >>>>>> Hastalık Maruziyet/etken ve hastalık ilintili mi? Maruz: karşı karşıya kalmak, etkisinde/riski içinde bulunmak Risk: riziko, sakınca, tehlike, zarara uğrama tehlikesi

9 Etken >>>>>> Hastalık R1 C2 C1 H R2 R3 E

10 Etken >>>>>> Hastalık Aile öyküsü Çene yapısı Obezite Burun tıkanık lığı OUAS İnfek siyon Farinks darlığı

11 Temel Araştırma Şekilleri

12 Zaman ekseni (Geçmiş >>> şimdi >>>şu an >>> gelecek) Prospektif Geleceğe, ileriye bakma, gelecekteki olayları inceler, bir şartı, durumu, hastalığı geleceğe doğru izler Retrospektif çalışma Geriye, geçmişe, olmuş olaylara bakar

13 Çalışma Türleri Tanımlayıcı Hipotez geliştirme Vaka kontrol Kohort Klinik deney Sonuçla etken ilişkisini inceleme Maruziyetle hastalık gelişimi ilişkisini tanımlama (risk) Tedavi etkisini deneysel olarak sınama

14 Tanımlayıcı Çalışmalar

15 Vaka Sunumu Vaka veya vakaların ayrıntılı şekilde sunumu Genellikle yeni veya farklı bir şey daha önce iyi tanımlanmamış bir hastalık hastalıklar arasında beklenmedik bir ilişki beklenmedik bir tedavi etkisi İstenmeyen/yan etkiler

16 Vaka Sunumu

17 Şizofreni + OSAS >>> CPAP tedavisi >>> psikiyatrik semptomlarda düzelme

18 Şizofren bir hastada Obstrüktif uyku apne sendromu varlığı bildiriliyor OUAS tedavisi sonrası hastanın şizofrenik ve depresif semptomları düzeliyor İkna edici mi? Ne önerirsiniz?

19 Vaka Serisi Aynı hastalığa sahip bir grup hasta ile ilgili bilgi ve deneyim aktarımı Hastalar bir veya çok merkezden Genelde yeni/farklı bir durum bildirilir Nadir görülen hastalıklar için tek gerçekçi bildirim şekli olabilir

20 Vaka Serisi Avantajlar Hipotez geliştirmede yararlı Nadir görülen, risk faktörleri yeterince bilinmeyen hastalıklarda yararlı Dezavantajlar Hastalık etken ilişkisini inceleyemez Hastalık sıklığını belirleyemez Hastalıkla ilgili ortalama özellikleri belirler (yaş, cinsiyet, vb)

21 Vaka Serisi - Epidemioloji Vaka sunumu Olağandışı hastalık, kaza bildirimi Vaka serisi Birden fazla olgu bildirimi Tanımlayıcı epidemiolojik çalışma Toplum kökenli, payda ile birlikte

22 Vaka Serisi

23 Subaraknoid kanaması (SAK) olan hastalardaqt intervalinde uzama ile ilişkili etkenler 100 SAK olgusunda bildiriliyor. Kadın cinsiyet, K, Ca, Glukoz

24 Mesaj ne? Bu SAK olgu serisinde QT uzaması ile ilişkili bulunan kadın cinsiyet ve hipokalemi için ileri araştırma gerekli

25 Analitik Araştırmalar Gözlemsel Ekolojik (grup verileri) Kesitsel Vaka kontrol Kohort Vaka geçişli çalışma (case crossover) Deneysel Randomize klinik deney Toplum ölçekli deney

26 Gözlemsel Araştırmalar Araştırıcının hastalık gelişimi, tedavisi üzerinde müdahalesi yok Bilgi belli bir anda, geçmişe yönelik, geleceğe yönelik toplanır

27 Ekolojik Araştırma

28 Ekolojik Çalışma Farklı toplumlarda hastalık ve ilişkili etkenlerin karşılaştırılması Çevresel, genetik etkenleri araştırmak için göçmenleri içeren şekilde düzenlenebilir Araştırma birimi toplumdur Toplum içindeki farklılıkları saptayamaz Örnek: kolon kanseri diyet ilişkisinin ABD de yaşayan Japonlar, ABD ve Japon toplumu arasında karşılaştırma ile araştırılması. Bireylerin kolon kanseri açısından taşıdığı risk üzerinde durulmaz.

29 Ekolojik Araştırma Örnek

30 asthma ECRHS hay fever and nasal allergies Red: high prevalance Blue: low prevalance sensitisation to any one of house dust mite, cat, timothy grass, or cladosporium species

31 THE INFLUENCE OF HOSPITAL VOLUME ON SURVIVAL AFTER RESECTION FOR LUNG CANCER

32 Amaç: akciğer kanseri için uygulanan cerrahi sonrası prognoz ile hastanedeki yapılan işlem hacmi arasındaki ilişki Sonuç: benzer cerrahi işlemleri daha sık uygulayan hastanede opere edilen akciğer kanseri hastalarının sağkalımı düşük hacimli hastanelerdekilere göre daha iyidir.

33 Kesitsel Çalışma

34 Kesitsel Çalışma Hastalık ve maruziyet (etken) bilgisi aynı zamanda toplanır. Çalışma toplumu Hasta (etken var/yok) Sağlıklı (etken var/yok)

35 Kesitsel Çalışma Şeması Veri Ölçüm Hastalık Maruziyet Analiz X.. N E NE X.. H E HE X.. N E NE X.. H O HO X.. H O HO X.. N O NO X.. N O NO X.. N O NO

36 Kesitsel Çalışma Kronik hastalıkları araştırmak için uygun (hastalığın gelişim zamanını tam saptamak olanağı yok) Prevalans hızı hesaplanabilir İnsidans hızı hesaplanamaz (hastalık gelişim hızı) Fatal, kısa sürede beliren, nadir hastalıklar için uygun değil (örneğin grip)

37 Dezavantajlar Hastalık gelişim zamanı, insidansı öğrenilemez Etken-hastalık (neden sonuç) ilişkisini saptamak güç En zayıf gözlemsel çalışma şekli Ancak başlangıç için uygun

38 Tarama Çalışması Sağlıklı, risk altındaki bireylerde hastalık araştırma. Hastalık: Toplum sağlığı açısından önemli, Sık Tedavi edilebilir Erken tanı ile daha iyi prognoz sağlanabilir Tanı yöntemi basit, uygulaması kolay, ucuz, güvenilir olmalı

39 Kesitsel Çalışma Örnek

40

41 Amaç: OUAS ile serebral metabolik bozukluk arasındaki ilişkiyi araştırmak

42 Yöntem: Tottori Üniversitesi Uyku Bozuklukları na başvuran hastalar alınmış Hipertansiyon, kalp hastalığı, diabet, hiperlipidemi gibi komorbiditeler tüm hastalarda araştırılmış

43 Neden kesitsel? Çalışmada uygulanan işlemler: Standart gecelik polisomnografi (etken) Manyetik rezonans spektroskopi: fokal metabolik değişiklikleri (hastalık/sonuç) Hastalık ve etkenle ilgili bilgiler çalışma anında saptanmış

44 A: serebral korteks, B: beyaz cevher, OUAS li bir hastada MRS bulguları

45 Serebral korteks ve beyaz cevherde NAA/kolin oranı ile ilişkili etkenler: Serebral korteks: yaş Beyaz cevher: yaş, hipertansiyon, apne-hipopne indeksi

46 Yaş-NAA/kolin ilişkisi (Ο: serebral korteks, Δ: serebral beyaz cevher) AHI-NAA/kolin ilişkisi (serebral beyaz cevher) Grafikler neyi gösteriyor? Hangisi geçerli? OUAS >>> serebral metabolik bozukluk (NAA/kolin ) serebral metabolik bozukluk (NAA/kolin ) >>> OUAS

47 Vaka Kontrol Tipi Araştırma

48 Vaka Kontrol Çalışması Hastaların toplumu temsil eden kontrol grubu ile karşılaştırılması Etken, maruziyet ile ilgili bilgiler retrospektif (geçmişe yönelik) olarak toplanır Nadir hastalık için uygun

49 Vaka Kontrol Çalışma Şeması Vaka Kontrol Ölçüm Etken Etken H N. HE NE H N. HE NE H N. HE NE H N. HE NO H N. HE NO H N. HO NO H N. HO NO H N. HO NO

50 Güçlü Özellikler Daha az harcama, daha az iş yükü Nadir hastalıkları araştırmak için en uygun araştırma şekli

51 Sınırlılıklar Maruziyet bilgisi hastalık geliştikten sonra toplanır Maruziyetle ilgili bilgi hastalık durumundan etkilenebilir (recall bias: etkenle ilgili bilgiyi hatırlamada hastalığa bağlı farklılıklar)

52 Vaka Kontrol Tipi Araştırma Örnek

53

54 Amaç: Hipertansiyon ile OUAS ilişkisini araştırmak Vaka (hastalık): Hipertansiyon Risk etkeni: OUAS

55 Hipertansif olguların ve kontrol grubunun çalışmaya alınma şekli

56 Cinsiyetlere göre hipertansif ve normotensif grubun karşılaştırılması

57 Erkeklerde ve kadınlarda OUAS ile hipertansiyon ilişkisi. AHI için 10 ve 30 değerleri kullanılmış. Regresyon analizinde yaş kontrol edilmiş.

58 Erkeklerde ve kadınlarda AHI şiddetine göre hipertansiyon ilişkisi (OR). Gruplar AHI sıralandıktan sonra 3 e bölünerek yapılmış. Erkeklerde AHI şiddeti ile ilişki kuvvetleniyor (doz-yanıt eğrisi)

59 Erkeklerde ve kadınlarda OUAS hipertansiyon ilişkisi Regresyon analizinde çeşitli etkenler kontrol edilmiş Neden?

60 Etken >>>>>> Hastalık OSAS Yaş Obezite HT Sigara içimi BMI OSAS HT arasındaki bağımsız ilişkiyi (diğer etkenlerden arınmış) saptamak için

61 Case crossover (Vaka geçişi) Her vaka aynı zamanda kendi kontrolü olarak değerlendirilir Maruziyetle hastalık arasındaki zaman dilimi dar Geçmiş deneyiminden yararlanılır Örneğin: Trafik kazası gelişimi ile cep telefonu kullanımı veya myokard infarktüsü ile öfke ilişkisi

62 Vaka bileşeni: hastalık gelişiminden hemen önceki dönem (risk dönemi) Kontrol dönemi: risk dönemi dışında kalan dönem

63 Vaka Geçiş Tipi Araştırma Örnek

64

65 İnme riski ile horlama arasında epidemiolojik ilişki biliniyor. Amaç: Obstrüktif apne, obstrüktif hipopne veya santral apne içinde hangisinin orta serebral arter (MCA) kan akımı ile ilişkili olduğunu araştırmak

66 Çalışmaya katılan 12 uyku apne sendromu hastasının özellikleri

67 Ölçüm: Apne sırasında MCA kan akımında azalma

68 MCA kan akımının azalma sıklığının uykuda solunum bozukluklarıyla ilişkisi

69 Solunum bozukluklarının süresi ile oksijen saturasyonunda değişim ilişkisi

70 Solunumsal bozuklukların süresine göre MCA azalma sıklığı

71 Solunumsal bozukluklarda oksijen desaturasyon ile MCA azalma sıklığı ilişkisi

72 Neden vaka geçiş? Hastalık: MCA azalması Etken: obstrüktif uyku apnesi, hipopne Karşılaştırma grubu: aynı hastada kaydedilen santral apne

73 Kohort Tipi Araştırma

74 Kohort Tipi Araştırma Belli bir risk faktörüne sahip olanlarla olmayanlarda hastalık gelişimini karşılaştırma Risk (insidans) farkı, zaman içinde araştırılır En iyi gözlemsel araştırma şekli Veri genelde prospektif olarak toplanır

75 Kohort (İzlem) Çalışma Şeması Etken (+) Etken (-) İzlem Hastalık Hastalık E O..>>> EH OH E O..>>> EH OH E O..>>> EH OH E O..>>> EH ON E O..>>> EH ON E O..>>> EN ON E O..>>> EN ON E O..>>> EN ON

76 Güçlü Özellikler Maruziyet bilgisi hastalık gelişiminden önce toplanır Çalışma toplumunun seçimi hastalık durumundan bağımsız Bir etken için birden fazla sonuç (hastalık) araştırılabilir

77 Sınırlılıklar Pahallı ve zaman alıcı Nadir görülen, latansı uzun hastalıklar için uygun değil İzlemden kopmalar >>> bilgi kaybı (loss to follow-up)

78 Kohort Tipi Araştırma Örnek

79

80 Amaç: OUAS hastalarında koroner arter hastalık gelişme riskini ( 7 yıl içinde) incelemek

81 Kohort: 1991 den itibaren horlaması ve/veya tanıklı apnesi olan uyku testi yapılmış 370 kişi içinde yaş arası izlenebilen 318 hasta (şekil 1) 10 hastada eşlik eden kalp hastalığı olduğu için çalışma dışında bırakılmış 1998 e kadar 7 yıl izlenmişler

82 Gruplar: OUAS olmayan OUAS: tedavi edilenler OUAS: yeterince tedavi edilemeyenler

83 OUAS yeterli tedavi edilebilen ve edilmeyen grupların bazal ve izlem sonu karşılaştırılması Koroner arter hastalığı risk etkenleri arasında fark yok Koroner arter hastalığı insidansı yeterince tedavi edilemeyen grupta tedavi edilebilen gruptan fazla (%24.6 ve %3.9)

84 Vaka Kohort Çalışması

85 Vaka Kohort Çalışması Nested case-control study Kohort içine yerleştirilmiş (yuvalanmış) vaka kontrol çalışması Melez araştırma şekli Kohort içinde vakalar toplanır her vaka için eşzamanlı olarak kontrol seçilir Daha az sayıda kohort üyesi ile relatif risk hesaplanabilir (zaman, masraf)

86 Vaka Kohort Çalışması

87

88 Amaç: Diabet ile uykuda solunum bozukluğu ilişkisini araştırmak. Özellikle santral olaylar için. Hipotez: Diğer etkenler kontrol edildiğinde diabetik hastalarda uykuda solunum bozukluğu diabetik olmayanlardan daha sık

89 Yöntem: Uyku Kalp Sağlığı Araştırması temel alınmış Diabet: Kişinin bildirimi, tedavi kullanımı Bilgilerin toplanması: çalışma sırasında görüşme yoluyla

90 Diabetik olanlarla olmayanların kalp hastalığı risk etkenleri açısından karşılaştırılması

91 Grupların uyku mimariisi ve solunumsal parametreler açısından karşılaştırılması Diabetik grupta normal gruba göre solunum bozukluğu indeksi, oksijen saturasyonunun <%90 olduğu uyku bölümü, REM % si

92 Diabetik grupla normal grubun karşılaştırılması: Modellerde yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi ve boyun çevresi kontrol edilerek diabet-uyku mimarisi, solunumsal bozukluk arasındaki bağımsız ilişki araştırılmış Diabet ile REM % si arasında güçlü ilişki bulunmuş

93 Randomize Kontrollü Klinik Deney

94 Deneysel Çalışma Tedavi etkinliğini değerlendirmek için altın standart Tedavinin verilmesi araştırıcının kontrolünde (tedavi kolu, karşılaştırma kolu) Tedavi Kolu Randomizasyon Karşılaştırma kolu

95 Randomizasyon: tedavi kollarına hasta alımı rasgele yöntemle Çift kör/maskeli: tedaviyi alan da tedaviyi veren de hangi tedavi verildiğini bilmiyor Üç kör/maskeli: ek olarak analizi yapan da hangi tedavi verildiğini bilmiyor

96 Tanımlar Plasebo: araştırılan ilaç ile benzer fiziksel özelliklere sahip, karşılaştırma koluna verilen, etkinliği olmayan madde Sham operation/cpap/ : Uygulanan tedavi ilaç verilmesi dışında bir girişimse (cerrahi, CPAP vb.) karşılaştırma koluna aynı girişimin etkin olmayacak şekilde uygulanması

97 Tanımlar Dummy: karşılaştırma grubuna ilaç verilmemesinin uygun olmadığı durumlarda, iki ilaç karşılaştırılıyorsa araştırılan ilaç ve kontrol ilacı yerine kullanılan plasebo (örneğin: iki antibiyotik/inhaler karşılaştırılıyorsa, uygulama şekilleri farklı ise)

98 Tanımlar Parallel group: aynı anda iki kolda da tedavi için hasta alınması Cross-over design: Kişinin rasgele sıra ile karşılaştırma ilacı ve araştırılan ilacı alması ve etkilerin aynı kişide karşılaştırılması

99 Rasyonel Neden randomizasyon? Tedavi grupları arasında sonucu etkileyebilecek farkları azaltmak/kontrol etmek için çalışmaya hasta alımı sırasında yeni tedaviden yarar görmeyeceği düşüncesi ile yaşlı, daha kötü durumdaki hastalar kontrol grubuna alınabilir.

100 Rasyonel Neden plasebo/sham/dummy? Randomizasyonu uygulayabilmek için. Aksi halde tedaviyi uygulayanlar, hastalar tedaviyi değiştirmeye çalışabilir, klinik deney gerçekleştirilemez, sonlandırılamaz (violation of randomization)

101 Wash-out period: aynı kişiye ardışık olarak tedavi/karşılaştırma girişimi uygulandığı durumlarda iki uygulama arasında tedavi etkilerinin kaybolması için geçen süre Tedavi A >>>> W >>>> Tedavi B Tedavi B >>>> W >>>> Tedavi A

102 Sınırlılıklar Oldukça pahallı Zararlı, etik olarak uygun olmayan girişimler randomize klinik çalışmaya konu olamaz Örneğin: sigara içimi ile akciğer kanseri/infeksiyonu gelişimi

103 Randomize Kontrollü Klinik Deney Örnek

104

105 Amaç: CPAP tedavisi alan hastalarda nazal yastıkçık ile nazal maskenin objektif uyunç, tedaviden memnuniyet, yaşam kalitesi, rezidüel uykuda solunum bozukluğu açısından karşılaştırılması

106 Hastalar: yaş arası, OUAS tanısı almış (AHI 15), daha önce CPAP tedavisi almamış Dışlama kriterleri: Uyanıklıkta dinlenme anında oksijen saturasyonu <%90 Üst solunum yolu infeksiyonu bulguları Çalışma döneminde planlanmış cerrahi

107 Bilgilendirilmiş onam formu Çalışma süresince (6 hafta) CPAP tedavisini kullanacak CPAP arayüzü ve tedavi memnuniyeti ile ilgili bilgi verecek Hastalara çalışma hipotezi belirtilmemiş Çalışma sonunda uyunç hakkında bilgilendirilmişler

108 Çalışma Şekli: randomize cross-over Hastalar nazal yastıkçık veya nazal maske grubuna randomize edilmiş CPAP titrasyonu: uygun CPAP arayüzü ile laboratuarda tam veya yarım gece kayıtla yapılmış Gerekli basıncın belirlenmesi: board belgesine sahip bir uyku uzmanı tarafından belirlenmiş

109 Değerlendirme: hastaların CPAP tedavisi ile ilgili sorunları bildirdikleri soru formu

110 Tablo 2: İki grubun demografik ve polisomnografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 3: İki grubun sonuçlarının karşılaştırılması PER: Kullanılan gün % si

111 CPAP soru formuyla yapılan karşılaştırma: Nazal yastıkçık: hastalar daha çok memnuniyet, daha az sorun belirtmiş

112 R/P

113 Araştırma Tipi Seçimi Amaç Araştırma şekli Kontrol edilen Etiolojik etken saptamak Prognoz/risk belirlemek Tedavi etkisini değerlendirmek Vaka kontrol, Kesitsel Kohort Randomize klinik deney Vakaların kaynaklandığı toplum/hastane İzlem Retro/prospektif Karşılaştırma girişimi

114 Kanıt Düzeyi Evidence category A B C D Sources of evidence Randomized clinical trials Rich body of data Randomized clinical trials Limited body of data Non randomized trials Observational studies Panel judgment consensus

115 Uygulama I Araştırma tipi ne?

116

117 Amaç: Sık ve gürültülü horlama okul başarısında düşüşe yol açabilir hipotezini sınamak

118 Yöntem: Okul başarılarına göre en iyi ve en kötü çeyrek gruplar seçilmiş yaş arasındaki öğrenciler yaş, cinsiyet, okul, oturulan yer, ırk açısından eşleştirilmiş Anket formu ebeveynler tarafından doldurulmuş Ne tip bir araştırma?

119 Horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötü okul başarısı gruplarında karşılaştırılması

120 Erken çocukluk dönemindeki horlama skorlarının iyi okul başarısı ve kötü okul başarısı gruplarında karşılaştırılması

121 Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort? Vaka kohort? Klinik deney?

122 Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort? Vaka kohort Klinik deney? Öğrenci kohortunda başarı durumuna göre vaka ve kontrol grupları alınmış Gruplar arasında sık horlama açısından karşılaştırma yapılmış

123 Uygulama II Araştırma tipi ne?

124

125 Amaç: Tedavi (CPAP) öncesi ve sonrası yapılan kantitatif EEG incelemesi ile OUAS da izlenen EEG bozukluklarının düzelebilir olup olmadığını araştırmak

126 Çalışma toplumu: 14 OUAS hastası, 10 sağlıklı birey CPAP tedavi öncesi ve tedaviden 6-9 ay sonra inceleme yapılıyor

127 Ölçümler: Evrensel EEG elektrodu pozisyonu sistemi Kayıtlar dijital ortamda saklanmış

128 Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), tedavi sonrası (C) sosyodemografik ve solunumsal parametrelerin karşılaştırılması

129 Kontrol (A), apne hastaları tedavi öncesi (B), apne hastaları tedavi sonrası (C) polisomnografik parametrelerin karşılaştırılması

130 EEG yavaşlama oranlarının karşılaştırılması Uyanıklık ve REM uykusunda EEG kantitatif analizine göre apne hastalarında yavaşlama, tedavi ile normale yaklaşma izleniyor

131 Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort? Vaka kohort? Klinik deney?

132 Ne tip bir araştırma? Kesitsel? Vaka kontrol? Kohort Vaka kohort? Klinik deney? CPAP tedavisi alan hasta kohortu tanımlanmış Başlangıçta ve izlem sonunda EEG de değişim incelenmiş Kontrol grubu ile karşılaştırma yapılmış

133 Kişi aradığını bulur, bildiğini arar. GOETHE