1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı"

Transkript

1 1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı KOLON ANASTOMOZLARINDA KÖK HÜCRE VE TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİNİN ETKİLERİ: DENEYSEL ÇALIŞMA UZMANLIK TEZİ Dr. Ahmet Celalettin Şendoğan Ankara, 2014

2 1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı KOLON ANASTOMOZLARINDA KÖK HÜCRE VE TROMBOSİTTEN ZENGİN FİBRİNİN ETKİLERİ: DENEYSEL ÇALIŞMA UZMANLIK TEZİ Dr. Ahmet Celalettin Şendoğan Tez danışmanı: Doç. Dr. Yahya Ekici Ankara, 2014

3 TEŞEKKÜR Genel Cerrahi uzmanlık eğitimimde tecrübe ve bilgi birikimi ile bana ıģık tutan; baģta saygıdeğer hocam Prof. Dr. Mehmet HABERAL, bölüm baģkanımız sayın Prof. Dr. Gökhan MORAY, hocalarım Prof. Dr. Esat HERSEK, Prof. Dr. Sedat YILDIRIM, Doç. Dr. Feza KARAKAYALI ve genel cerrahi hocam olmasının yanı sıra tez danıģman hocam Doç. Dr. Yahya Ekici ye teģekkürü bir borç bilirim. Tez çalıģmamda emeği geçen baģta tez danıģmanım Doç. Dr. Yahya EKĠCĠ olmak üzere deneysel çalıģmamdaki yardımları nedeniyle Plastik Cerrahi Anabilim dalından Doç. Dr. Çağrı UYSAL a, eģ kıdemlilerim Dr. Birkan BĠRBEN ve Dr. Murat KUġ a, Veteriner Hekim Didem Bacanlı, araģtırma merkezi çalıģanları Sezai Kölcük ve Adem Kurtçuoğlu na, teģekkürü bir borç bilirim. Eğitimim de emeği geçen diğer bütün BaĢkent Üniversitesi çalıģanlarını da teģekkür ederim. Hiçbir fedakarlıktan çekinmeyip her zaman hep destek olan eģim Dr. Damla ÖRS ġendoğan a teģekkür ederim. Dr. Ahmet Celalettin ġendoğan iii

4 ÖZET Gastrointestinal sistem cerrahisi, genel cerrahi uygulamasında önemli bir yer tutmaktadır. Gastrointestinal sistem cerrahisinde geliģmelere rağmen anastomoz kaçakları önemli bir sorun oluģturmaktadır. Yapılan birçok çalıģmanın amacı güvenli kolon anastomozu sağlayarak, komplikasyonları azaltmaktır. Anastomoz iyileģmesinde önemli hedeflerden biride doku kanlanmasını arttırarak anastomoz sağlamlığını arttırmaktır. Trombositten zengin fibrin (TZF) içerdiği büyüme faktörleri ve sitokinler sayesinde yeni damar oluģumu ve yara iyileģmesine etki eden 2. kuģak trombosit konsantrasyonudur. Adipoz kökenli kök hücreler elde ediliģ biçimleri ve çoklu dokulara farklılaģma özellikleri nedeni ile gündemdeki en potansiyel kök hücrelerden biridir. Adipoz doku kökenli kök hücre farklılaģarak yeni hücrelerine dönüģebildiği gibi yeni damar oluģumunu arttırdığı da birçok çalıģmada gösterilmiģtir. ÇalıĢmada 80 adet Sprague-Dawley cinsi diģi sıçan kullanıldı. Her biri 20 Ģer sıçan bulunduran 3 grup oluģturuldu. 20 tane sıçan da kök hücre ve trombositten zengin fibrin eldesi için kullanıldı. Tüm gruplardaki sıçanların inen kolonu tam kat kesildikten sonra anastomoz yapıldı. Kontrol grubunda anastomoza herhangi bir Ģey uygulanmazken, diğer iki grupta anastomoz üzerinde trombositten zengin fibrin ve trombositten zengin fibrin+kök hücre uygulandı. Tüm sıçanlar iģlemden sonraki 7. günde sakrifiye edildi. Üç grubun her birinde iki alt grup vardı. Anastomoz patlama basıncı, histopatolojik değerlendirme ve damarlanmanın anjiyografik olarak değerlendirilmesi planlandı. Ġmmünohistokimyasal olarak; çalıģma grubunda DiI ile iģaretli adipoz kökenli kök hücrelerin takibi için floresan mikroskopta inceleme yapıldı. ÇalıĢmadaki sıçanların kiloları değerlendirildiğinde 3 grupta da anlamlı farklılık saptanmadı. Grupların ilk ve son kiloları değerlendirildiğinde kontrol grubunda (p=0.253); TZF grubunda (p<0,05) ve TZF+kök hücre grubunda (p=0,525) anlamlı farklılık saptanmadı. Kontrol grubunda karın içi yapıģıklıklar TZF ve TZF+kök hücre grubuna istatistiksel olarak daha fazla olmasına rağmen hiçbir grupta perforasyon, fistülizasyon yada karın içi apse izlenmedi. Anastomoz patlama basınçları ve damarlanma açısından karģılaģtırma yapıldığında TZF+kök hücre grubunda diğer iki gruba göre istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. Kontrol grubunda patlama basıncı ortalaması 159,1 ± 18,2 mmhg, TZF grubunda 176 ± 24,3 mmhg ve TZF+kök hücre grubunda 191,1 ± 20,9 mmhg (p<0,05) olarak hesaplandı. Anjiyografik değerlendirmede mm² düģen damar sayısı hesaplandı. Kontrol grubunda 17,7 ± 4,3 adet, TZF grubunda 25 ± 3,7 adet ve TZF+kök iv

5 hücre grubunda 33,9 ± 4,1 adet damar (p<0,05) izlendi. Histopatolojik değerlendirmede ise reepitelizasyon (p=0.082), fibrozis (p=0,089), iskemik nekroz (p=0,058) ve muskuler tabakada bozulmada (p=0,133) anlamlı farklılık saptanmadı. Fakat vasküler proliferasyon (p<0,05) ve inflamasyonda (p<0,05) TZF ve TZF+kök hücre gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı farklılık saptandı. TZF ile TZF+kök hücre grupları arasında vasküler proliferasyon (p=0,211) ve inflamasyonda (p=0,999) anlamlı farklılık saptanmadı. Flöresan mikroskopi ile yapılan değerlendirmede kök hücrenin hem endotel hücresine dönüģümü hem de villöz yapılar arasında olduğu tespit edildi. ÇalıĢma sonucunda TZF nin salgıladığı büyüme faktörleri ile, kök hücrenin ise endotel hücresine farklılaģarak ve sitokin salgısıyla anastomoz iyileģmesine etki ettiği görüldü. Histopatolojik olarak vasküler proliferasyon ve inflamasyonda anlamlı farklılık olmaması TZF nin yedinci günde pik yapan büyüme hormonları ve sitokin salınımına bağlanırken, çalıģma süresinin daha uzun planlanması halinde kök hücrenin anlamlı farklılık yapacağı düģünüldü. Anahtar kelimeler: Trombosit zengin fibrin, kök hücre, kolon anastomozu v

6 ABSTRACT Effects of stem cells and platelet rich fibrin on colonic anastomosis: Experimental study Gastrointestinal system surgery occupies an important role in general surgery practice. Although the improvements in gastrointestinal surgery, anostomosis leakage is a major problem. The purpose of the many performed study is to decrease complications by providing a safe colon anastomosis. One of the target in anastomosis healing is increasing durability of anastomosis by increasing tissue perfussion. Platelet rich fibrin (PRF) is a 2nd generation platelet concentration that effects angionesis and wound healing by the included growth factors and cytokines. Adipose derived tissue stem cell is one of the most potential stem cells by the harvesting method and the potential to differenciate into multiple tissues. It s been shown in many studies that adipose dervied tissue stem cell can convert into new cells as increasing angiogenesis. In the performed study, 80 female Sprague-Dawley rats were used. Each three group consisted with 20 rat. Also 20 rat were used for harvesting stem cells and platelet rich fibrin. Decending colons were completely transected and anastomosis were performed in every group. No additional process is applied on anastomosis of the control group while platelet rich fibrin, platelet rich fibrin+stem cells were applied on anastomosis of other 2 groups respectively. All rats were sacrified by the 7th day of the experiment. All three groups had 2 subgroups. One subgroup was planned to measure the anastomotic bursting pressure and hystopathologic examination, second subgroup was planned for angiographic examination of the angiogenesis. Adipose tissue derived stem cells were examined with DiI under flourescent microscope immunohistochemically. There were no significant differences in weights of the rats between 3 groups. According to the beginning and end weights, there were no significant differences between the control group (p=0.253), PRF group (p<0,05) and the PRF + stem cell (p=0,525) group. Although intraabdominal adhesions were statistically high in the control group in comparison to PRF group and PRF+stem cell groups; there were no perforation, fistulation nor intraabdominal abcess in any group. When compared in anastomosis burst pressure and angiogenesis; signficant difference was observed between the PRF+stem cell group and other two groups. Mean bursting pressure was calculated as; 159,1 ± 18,2 mmhg in the vi

7 control group, 176 ± 24,3 mmhg in PRF group, 191,1 ± 20,9 mmhg (p<0,05) in the PRF+stem cell group. Vessel per millimeter square was calculated in the angiographic examination. In the control group 17,7 ± 4,3; in the PRF group 25 ± 3,7 and in the PRF + stem cell group 33,9 ± 4,1 vessel (p<0,05) were counted. Reepithelialization (p=0.082), fibrozis (p=0,089), ischemic necrosis (p=0,058) and impairment in the muscular layer (p=0,133) were examined histopathologically and no significant difference was observed. But there were significant difference in vascular proliferation (p<0,05) and inflammation (p<0,05) between the PRF and PRF + stem cell groups when compared to the control group. There were no significant difference in the vascular proliferation (p=0,211) and inflammation (p=0,999) between PRF and PRF+stem cell groups. Stem cells were observed as transforming to endothelial cells and was seen among the villous components in the flourescent microscope examination. As a conclusion; PRF by secreting growth factors, stem cells by transforming to endothelial cells and secreting cytokines, effect anastomosis healing. Having no significant histopathologic difference in vascular proliferation and inflammation was attributed to growth hormones that reach peak level at 7th day and cytokine secretion of PRF. It is necessary to plan different studies to determine the exact mechanisms of PRF and stem cell on colonic anastomoses in longer time intervals. Key words: Trombosit rich fibrin, stem cell, colonic anastomosis vii

8 İÇİNDEKİLER Sayfa TEġEKKÜR... iii ÖZET... iv ABSTRACT... vi ĠÇĠNDEKĠLER... viii KISALTMALAR... x ġekġller DĠZĠNĠ... xii TABLOLAR DĠZĠNĠ... xiii 1. GĠRĠġ GENEL BĠLGĠLER Kolon anatomisi Kolon histolojisi Anastomoz teknikleri Gastrointestinal sistemde yara iyileģmesi Anastomoz ĠyileĢmesini Etkileyen Faktörler Anastomoz iyileģmesinin değerlendirilmesi Kök hücre Mezenkimal kök hücreler Kök hücrelerin dokularda takibi Kök hücrelerin potansiyel kullanım alanları Kök hücre kaynağı olarak adipoz doku Trombositten Zengin Fibrin (TZF) Fibrin nedir? Trombositten Zengin Plazma (TZP) Trombositten Zengin Fibrin (TZF) GEREÇ VE YÖNTEM Deney Hayvanlarının Bakımı Cerrahi iģlem Adipoz doku temini Mezenkimal Kök Hücrenin Takibi Trombosit Zengin Fibrinin HazırlanıĢı ve Uygulanması viii

9 3.6. Anastomoz patlama basıncı ölçümü Anjiyografi protokolü Patolojik değerlendirme Ġstatiksel Yöntem ĠĢaretli kök hücrelerin tespiti Karın içi yapıģıklıkların değerlendirilmesi BULGULAR Anastomoz Patlama Basıncı Histopatolojik Değerlendirme Ġmmünhistokimyasal bulgular Anjiyografik Değerlendirme Ġstatiksel bulgular TARTIġMA SONUÇ KAYNAKÇA ix

10 KISALTMALAR ADKKH ADP ALS CaCl CD CFSE DiI DMEM EÖH EGF FACS FBS FGF GFP Gr HKH HLA HS IGF IL-1 IL-6 IL-8 ISCT İMA İMV Kİ KİKKH MKH NSAİİ PBS PDAF : Adipoz Doku Kökenli Kök Hücre : Adenozin Difosfat : Amyotrofik Lateral Skleroz : Kalsiyum Klorid : Farklanma Kümeleri : Karboksifloresein diasetat süksinimidil ester : 1,1 -Dioktadesil-3,3,3,3 -tetrametilindokarbosiyanin : Dulbecco s Modified Eagle Medium : Endotel öncü hücre : Endotelyal Büyüme Faktörü : Floresan Yardımlı Hücre Sayımı : Fetal Buzağı Serumu : Fibroblast Büyüme Faktörü : YeĢil Floresan Protein : Gram : Hematopoetik Kök Hücre : Ġnsan Lökosit Antijeni : Ġnsan serumu : Ġnsülin Benzeri Büyüme Faktörü : Ġnterlökin-1 : Ġnterlökin-6 : Ġnterlökin-8 : Uluslararası Hücresel Tedavi Birliği : Ġnferior mezenterik arter : Ġnferior mezenterik ven : Kemik Ġliği : Kemik Ġliği Kökenli Kök Hücre : Mezenkimal Kök Hücre : Nonsteroid antiinflamatuar ilaç : Fosfat Tamponlu Serum Fizyolojik : Trombosit kaynaklı anjiogenezis faktörü x

11 PDEGF PDGF PLA PMNL PCD PRP RNAi SMA SMV SSS TGFβ TNFα TSP-1 TZF TZP VEGF : Trombosit kaynaklı endotelyal büyüme faktörü : Trombosit Kaynaklı Büyüme Faktörü : ĠĢlenmiĢ Lipoaspirat : Polimorfonükleer Lökosit : Purkinje hücre bozunumu : Platelet rich fibrin : Ribonükleik asit interferans : Superior mezenterik arter : Superior mezenterik ven : Santral Sinir Sistemi : Transforme Edici Büyüme Faktörü β : Tümör Nekroz Faktörü : Thrombospondin-1 : Trombositten zengin fibrin : Trombositten zengin plazma : Vasküler Endotel Büyüme Faktörü xi

12 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa ġekil 3.1. Ġnguinal yağ yastıkçığı eksizyonu ġekil 3.2. Adipoz dokunun homojenizasyonu ġekil 3.3. Metilen mavisiyle boyanan hücrelerin ıģık mikroskobu altında sayılması ġekil 3.4. Trombositten zengin fibrin (TZF) ġekil 3.5. Kolon anastomozlarının üzerine tatbik edilmesi sonrası ġekil 3.6. Anastomoz patlama basıncı ölçümü ġekil 3.7. : JMS BP-100 infüzyon pompası ġekil 3.8. Siemens SC 9000XL monitor ġekil 3.9. Ġntrakardiyak baryum verilmesi ġekil 4.1. Endotelde kök hücre ġekil 4.2. Villus komģuluğunda kök hücre ġekil 4.3. Anjiyografi görüntüleri ġekil 4.4. ÖlçeklendirilmiĢ anastomoz hattı anjiyografi görüntüleri ġekil 4.5. Grupların ilk ve son kilo ortalamaları ġekil 4.6. Grupların patlama basıncı değerleri ortalamaları ġekil 4.7. Grupların anjiyografi değerleri ortalamaları ġekil 4.8. Grupların reepitelizasyon dağılımları ġekil 4.9. Grupların fibrozis dağılımları ġekil Grupların iskemik nekroz dağılımları ġekil Grupların muskuler tabakada bozulma dağılımları ġekil Grupların vasküler proliferasyon dağılımları ġekil Grupların inflamasyon dağılımları ġekil Grupların vasküler proliferasyon dağılımları xii

13 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa Tablo 2.1. Anastomoz iyileģmesine etki eden faktörler... 9 Tablo 4.1. Ağırlık istatistik değerlendirmesi Tablo 4.2. Grupların yapıģıklık arasındaki iliģkinin araģtırılmasında Ki-Kare Testi sonuç tablosu Tablo 4.3. Patlama basıncı ve anjiyografi değerlerinin tablosu Tablo 4.4. Grupların patolojik sonuçların iliģkisinin araģtırılmasında iliģki katsayıları sonuç tablosu Tablo 4.5. Grupların patolojik sonuçların iliģkisinin araģtırılmasında Fisher s Exact Testi sonuç tablosu Tablo 4.6. Grupların inflamasyon dağılımları Tablo 4.1. Ağırlık istatistik değerlendirmesi Tablo 4.2. Grupların yapıģıklık arasındaki iliģkinin araģtırılmasında Ki-Kare Testi sonuç tablosu Tablo 4.3. Patlama basıncı ve anjiyografi değerlerinin tablosu Tablo 4.4. Grupların patolojik sonuçların iliģkisinin araģtırılmasında iliģki katsayıları sonuç tablosu Tablo 4.5. Grupların patolojik sonuçların iliģkisinin araģtırılmasında Fisher s Exact Testi sonuç tablosu Tablo 4.6. Grupların inflamasyon dağılımları xiii

14 1. GİRİŞ Günümüzde kolorektal cerrahi operasyonları; kolorektal kanserler, iskemik kolit, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, mekanik bağırsak tıkanıklığı, travma ve rekürren divertikülit baģta olmak üzere birçok hastalıkta uygulanmaktadır (1). Diğer cerrahilerde olduğu gibi kolon cerrahisinde de birçok ciddi ve ölümcül komplikasyonla karģılaģılabilmektedir. Kolon cerrahisinde komplikasyon görülme insidansı %10-30 arasında değiģmektedir (2). Anastomoz kaçakları, kolorektal cerrahinin en önemli komplikasyonlarından biridir. Anastomoz kaçaklarının olası nedenleri arasında iskemi, cerrahi teknik, anastomoz hattında gerginlik olması, lokalize enfeksiyon ve anastomoz distalinde obstrüksiyon sayılabilir (3). Cerrahi teknikteki ilerlemelere rağmen halen anastomoz kaçakları %5-15 arasında görülmektedir (4). Tüm cerrahi geliģmelere rağmen literatürde anastomoz kaçaklarının mortalitesi halen %10 ile %32 arasında değiģmektedir (5-7). Kök hücre, bir canlının vücudunda çok uzun bir süre bölünmeye devam ederek kendini yenileyebilen ve bu sayede farklılaģmıģ hücreler oluģturabilen farklılaģmamıģ hücrelere verilen addır. Vücudumuzdaki kas, karaciğer, cilt hücreleri gibi hücrelerin hedefleri bellidir ve bu hücreler bölündükleri zaman yine kendileri gibi bir hücre oluģtururlar. Oysa kök hücrelerin bu hücrelerden farklı olarak belirlenmiģ bir fonksiyonları yoktur. Bu yüzden aldıkları sinyallere göre farklı hücre tiplerine dönüģebilirler. Mezenkimal kök hücreler (MKH), birçok dokudan elde edilebilen, sayıca çoğaltılmaya elveriģli dayanıklı hücrelerdir. Salgıladıkları çözünür faktörler, hücreler arası veya hücre dıģı matriks ile yakın iliģki halinde bulunmaları nedeniyle içinde bulundukları dokuya özel hücrelerin fonksiyonlarına önemli katkı sağlarlar. MKH kaynakları kemik iliği (KĠ) ve adipoz dokulardır. Trombositten zengin fibrin (TZF) doğal kan dokusundan elde edilen, yapısında bol miktarda trombosit ve lökosit içeren fibrin matriks yapısı anlamını taģımaktadır. TZF içinde büyüme faktörleri de barındırmaktadır. TZF iyileģmeyi hızlandırıcı ve arttırıcı etkisi mevcuttur. ÇalıĢmamızdaki amaç güncel iki etken olan TZF ve adipoz doku kökenli kök hücrenin (ADKKH) kolon anastomozu üzerine etkilerini değerlendirmekti. 1

15 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kolon anatomisi Kolon, ileumdan anüse dek uzanan yaklaģık cm. uzunluğunda değiģken çaplı bir organdır. BaĢlangıçtan itibaren sırasıyla çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluģur. Fonksiyon olarak kolon ileumun sulu içeriğini yarı katı feçese çevirir. Uzunluğu boyunca mobil ve hareketsiz parçaları mevcuttur. Çıkan ve inen kolon karın arka tarafında asılmıģ olarak sabit iken çekum, transvers kolon ve sigmoid kolon daha hareketli kısımlarını oluģturur (8). Kolonun kas tabakalarından en dıģta olan longitudinal kas tabakasıdır. Bu lifler birbirlerinden eģit uzaklıkta üç bölgede yoğunlaģarak kolonun tenyalarını meydana getirirler. Tenyaların geniģliği 5-6 mm olup, rektosigmoid köģede Ģerit özelliklerini yitirerek rektumun longitudinal kas liflerine karıģırlar. Tenyaların boyu kolon boyundan daha kısa olduğu için kolon üzerinde cepleģmeler meydana gelir ki, bunlara da kolonun haustraları denmektedir (9). Çekum kalın bağırsağın ilk parçasıdır ve ortalama çapı 4-8 cm. arasındadır. Terminal ileum; çekuma ileoçekal valv adı verilen kalınlaģmıģ bir invajinasyon yoluyla boģalır. Ġleoçekal valv mekanizmasıyla ileum içeriğinin kolona hızlı geçiģi ve regürjitasyonu önlenmiģ olur. Appendiks, ileoçekal valvin yaklaģık 3 cm. aģağısından çekumdan çıkan ve kör sonlanan bir yapıdır. Çekumun aslında mezenteri yoktur, ancak yinede çoğu kaynakta intraperitoneal olarak kabul edilir, çünkü önemli kısmı mobildir (8). Çıkan kolon, çekumdan karaciğerin sağ lobunun alt yüzüne kadar uzanan yaklaģık cm lik kolon segmentidir. Karaciğer alt yüzünde sola doğru dönerek hepatik fleksurayı yapar. Ön ve yan tarafları peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleģimlidir. Doğrultusu aģağıdan yukarıya ve önden arkaya doğru eğiktir (9). Çıkan kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası, transversus abdominus kasının baģlangıcı, sağ böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komģudur. Önde ise ince bağırsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (10). Transvers kolon, ortalama cm. olup kolonun en mobil ve en uzun olan kısmıdır. Hepatik ve splenik fleksuralar arasında uzanır ve intraperitonealdir. Omentum majus transvers kolonun üst kesimine tutunur (11). 2

16 Ġnen kolon, splenik fleksuradan baģlayıp pelvis giriģinde sigmoid kolona kadar uzanır. Ortalama cm uzunluğundadır. Ġnen kolonun ön yüzü peritonla kaplı olup retroperitoneal yerleģimlidir (9). Ġnen kolon arkada iliak kas, iliolumbar ligament, kuadratus lumborum kası, transversus abdominus kasının baģlangıcı, sol böbrek fasyası, uyluğun lateral kutanöz siniri, ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlerle komģudur. Öndeyse ince bağırsaklar, omentum majus ve karın duvarı ile temastadır (12). Sigmoid kolon, iliyak krest hizasından veya altında kolon mezenteriyle sigmoid kolonu oluģturur. Kolonun bu bölümü aģağı doğru ilerler. Genellikle sakral 3. vertebra hizasında mezonun sonlandığı yerde rektuma döner. Sigmoid kolonun arka tarafındaki yapılar; sol eksternal ve internal iliyak damarlar, sol gonodal damarlar, sol üreter ve sakral pleksus köklerini içerir (8). Rektum yaklaģık cm uzunluğunda ve sigmoid kolon ile anal kanal arasında uzanır. Rektumun üst 1/3 bölümü ön ve yan yüzlerinde peritonla örtülüdür. Orta 1/3 bölümünün yalnızca ön yüzü periton tarafından çevrilir ve alt 1/3 bölümü peritoneal izdüģümün altındadır. Rektumun proksimali, yaklaģık olarak sakral promontoriumun seviyesinde longitudinal bir kas tabakasını Ģekillendirmek üzere birleģen kolonun tenya kolileri düzeyi olarak tanımlanır (9). Anal kanal pelvik diyafram ile anal sınır arasında yaklaģık 4 cm uzunluğundadır. Anatomik anal kanal, anal sınırdan dentat sınıra kadar uzanır. Cerrahi anal kanal ise anal sınırdan puborektalisin rektal tuģe ile palpe edilebilen sirküler alt sınırını oluģturan anorektal halkaya dek uzanan bir yapı olarak tanımlanır. Anorektal halka dentat sınırın 1,5-2 cm üzerindedir (9). Çekum ve çıkan kolon, superior mezenterik arterin (SMA) iki dalı tarafından beslenir: Ġleokolik ve sağ kolik arter. Bu arterlerin oluģturduğu arkuslardan çıkan vasa rektalar kolon duvarına mediyal yüzden girerler. Vasa rekta, kolon yüzeyine ulaģtığında kısa ve uzun dallara ayrılır. Kısa dallar kolonun mediyal veya mezenterik tarafında, uzun dallar da kolonun lateral ve antimezenterik tarafında dağılırlar. Uzun dallardan ayrılan küçük dallar epiploik apendikslere gönderilir.transvers kolon da benzer Ģekilde, superior mezenterik arterin dalı olan orta kolik arter tarafından beslenir (13). Ġnferior mezenterik arter (ĠMA), aortadan üçüncü lumbar vertebranın ve duodenumun transvers segmentinin alt kenarının hizasından veya yakınından çıkar. Ġnferior mezenterik arterin dalları, inen kolonda dağılan sol kolik arter, sigmoid kolonda dağılan sigmoidal arter ve rektumda dağılan superior rektal arterdir. Ġnsanların %38 inde 3

17 aksesuar orta kolik arter vardır. Sol kolik arter, insanların %86 sında splenik fleksuraya kadar çıkar, %14 ünde fleksuranın uzağında marjinal arterle birleģir (13). Drummond un marjinal arteri, ileokolik, sağ kolik,orta kolik, sol kolik ve sigmoidal arter dalları arasındaki bir seri anastomozdan oluģmuģ bir arkustur. Marjinal arter, barsak duvarından 1-8 cm uzakta, kalın barsağın mezenterik kenarına hemen hemen paralel bir seyir izler. Superior rektal arterde sonlanabilir veya sonlanmaz (13). Rektum ve Anal kanalın arterleri; bunlar süperior, medial, inferior ve median sakral arterlerdir. Süperior rektal arter ĠMA in terminal dalı olup, arteria iliaka kominis sinistrayı çaprazladıktan sonra oluģur ve rektumun arka duvarına doğru iner. S3 seviyesinde ikiye ayrılarak üst ve orta rektumu besler. Orta rektal arter, arteria iliaka internadan çıkar, erkekte rektumun kas yapısı ve prostat bezini besler. Kadınlarda bazen olmayabilir, yerini uterin arter alır. Denonvillier fasyası boyunca geçer ve anorektal halka seviyesinde anorektal yüzden rektal duvara girerler. Ġnferior rektal arter internal pudental arterden çıkar, öne ve mediale doğru ilerleyerek anal kanalın pektinat çizgi distalinde kalan kısmı beslerler (9). Median sakral arter aort bifurkasyosunun hemen altında çıkar ve periton arkasından alt lomber vertebraların, sakrumun ve koksiksin ön yüzünden aģağı doğru iner. Rektum arka duvarına birkaç küçük dal verir (12). Çekum ve apendiks bölgesindeki venöz dönüģ, ileokolik ven yoluyla superior mezenterik vene (SMV) ulaģır. Çıkan kolon ve hepatik fleksuradaki venöz dönüģ, vena kolika dekstra yoluyla, transvers kolon venöz dönüģü ise middle kolik ven yoluyla SMV ye doğrudur. Splenik fleksuradaki venöz dönüģ, hem vena kolika media ile hem de vena kolika sinistra yoluyla olmaktadır. Ġnen kolon venöz dönüģü, vena kolika sinistra yoluyla, sigmoid kolon venöz dönüģü ise vena sigmoidea yoluyla inferior mezenterik vene (ĠMV) doğrudur. ĠMV, inen kolon, sigmoid kolon ve proksimal rektumu drene eder. Treitz ligamanının solunda retroperitoneal lokalizasyonda gider, pankreasın posteriorunda splenik venle birleģir (9). Rektumun venöz drenajı arterlerine paralel seyreder, portal ve sistemik (kaval) dolaģımın her ikisine birden boģalır. Rektumun üst kısmı süperior rektal ven aracılığıyla ĠMV ye drene olur. Bu drenaj portal sistemedir. Orta ve alt bölge ise middle rektal ven ve inferior rektal ven aracılığıyla internal pudental vene oradan da internal iliak ven yoluyla sistemik dolaģıma drene olurlar. Süperior rektal ven (portal) ile middle ve inferior rektal venler (sistemik) arasında anastomozlar bulunmaktadır ve bunlar bir portosistemik Ģant meydana getirirler. Dentat hattın üzerinde üç submukozal hemoroidal yapı vardır. Sol lateral, sağ posterolateral ve sağ 4

18 anterolateral internal hemoroidal venler süperior rektal vene drene olur. Dentat hattın altında eksternal hemoroid venler pudental venlere drene olur (12). Kolon, submukoza ve muskularis mukozada lokalize sirküler dizilmiģ lenfatik kanallarla çevrilidir. Bu nedenle tümörler barsağı genellikle çepeçevre sarma eğilimindedirler. Bu segmental yapı tümörlerin longitudinal intramural yayılımını sınırlar. Submukozal ve serozal zonlara dairesel ilerlemeler yine annüler lezyonlarla sonuçlanır. Lenfatiklerde arterleri takip eder. Epikolik lenf bezleri, küçüktür ve hemen kolon duvarı üzerinde seröz membranın altında yerleģmiģlerdir. Parakolik lenf bezleri barsak duvarı ile marjinal arter arasında bulunurlar. Mezokolik (intermezenterik) lenf bezleri kolonun esas damarları SMA, ĠMA boyunca uzanırlar. Mezenter kökü (principal) lenf bezleri süperior ve inferior mezenterik arter kökü etrafındaki ve aortik düğümler ile sol lomber düğümleri içerir. Rektum ve anal kanal lenf yolları, biri pektinat çizginin üstünde, diğeri de altında olmak üzere iki duvar dıģı pleksus oluģturur. Üst pleksus, arka rektum düğümlerinden süperior rektal arter boyunca bir düğüm zincirine ve ĠMA boyunca aortik gangliyonlara drene olur. Orta ve inferior rektal arteri takip eden lenf gangliyonları ise hipogastrik gangliyonlara ve pelvis yan duvarlarında iliaka interna lenf gangliyonlarına drene olur. Rektum alt, anal kanal ve perineal derinin lenfatik drenajı her iki taraf inguinal lenf bezleri ve arteria iliaka interna etrafındaki lenf bezlerine doğru olmaktadır (12). Sempatik sinirler peristaltizmi inhibe ederken, parasempatikler ise stimüle eder. Sağ kolona giden sempatik lifler spinal kordun aģağı altıncı torasik segmentinden kaynaklanır. Torasik splanik sinirlerle çölyak pleksusa sonrada süperior mezenterik pleksusa geçerler. Sağ kolonun parasempatikleri sağ vagustan gelir. Sol kolonun ve rektumun sempatik innervasyonu ilk üç lumbal segmentten kaynaklanır. Bu sinirler, preaortik pleksuslara katılır ve aorta bifurkasyonunun aģağısında inferior mezenterik pleksus adını alır (9). Sol kolonun parasempatikleri rektumun her iki yanında nervi erigentesleri oluģturmak üzere sakral sinirlerden (S2,S3,S4) gelir. Sakral parasempatiklerin uzantıları splenik fleksura bölgesine hipogastrik pleksuslar yoluyla çıkar (11). Rektumun innervasyonu pelvisin ürogenital organları ile paylaģılır. Torakolumbar segmentlerden çıkan sempatik sinirler inferior mezenterik pleksusu oluģturmak üzere inferior mezenterik arterin altında birleģir. Bu saf sempatik sinirler aortik bifurkasyonun altında lokalize süperior epigastrik pleksuslara inerler. Daha sonra hipogastrik sinir adıyla ikiye ayrılıp pelvise inerler. Rektum, mesane ve cinsiyet organları hem erkekte hem de kadında hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon alırlar. Nervi erigentes 5

19 (S2,S3,S4) den çıkan parasempatik lifler, pelvik pleksusu oluģturan hipogastrik sinirle, rektumun önü ve yanında birleģir. Buradan çıkan dallar, rektumu, internal anal sfinkteri, prostatı, mesaneyi ve penisi innerve eder. Ġnternal anal sfinkterin motor innervasyonu kontraksiyona neden olan sempatik ve kontraksiyonu inhibe eden parasempatik liflerledir. Eksternal anal sfinkter ve levator ani kası internal pudental sinirle innerve olur. Rektumun distansiyonu internal sfinkterin relaksasyonuyla sonuçlanır. Eksternal sfinkter istemli olarak kasılır (9) Kolon histolojisi Sindirim kanalında görülen 4 tabaka kolonda da vardır: Tunika mukoza; mukoza yüzey epitelyumu, kripta, lamina propria ve lamina muskularis mukozadan oluģur. Barsağın bu bölümünde villus yoktur. Yüzey epiteli basit kolumnar veya küboidal epitelden oluģur. Ġntestinal bezler uzundur çok sayıda goblet ve emici hücre, az sayıda enteroendokrin hücre ile karakterizedir. Epitelyal hücreler arasında T lenfositler mevcuttur (14). Lamina propria; fibroblastlar, damarlar, sinirler, düz kas ve inflamatuar hücrelerin gevģek bir kolleksiyonunu içerir. Lenfatikler lamina proprianın alt 1/3 lük bölümünde sınırlıdır. Normalde mevcut olan inflamatuar hücreler, lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri, eozinofil ve histiyositlerdir (14). Muskularis mukoza ince bir kas tabakasıdır. Mukozayı daha derin submukozadan ayırmaktadır (14). Tunika submukoza, lamina proprianın hücresel içeriği submukozal stromada da yer alır. Ġki nöral pleksus submukozal bölgede yer alır. Bunlar; Meissner submukozal pleksus ve derin submukozal pleksustur. Submukoza arteriolleri, venülleri ve lenfatikleri içerir (14). Tunika muskularis, içte sirküler, dıģta longitudinal kaslardan meydana gelmiģtir. Auerbach pleksusu iki kas tabakası arasında yer alır. DıĢ longitudinal tabaka lifleri tenya koli denilen üç kalın longitudinal bant halinde toplanmıģtır (14). Tunika seroza peritondur. Çekum, apendiks, transvers kolon ve sigmoid kolonu tam olarak sarar Çıkan kolon, inen kolon ve rektumun bir bölümü ile anal kanal peritonun arkasında kalır (14). 6

20 2.3. Anastomoz teknikleri Kolokolik, kolorektal ve enterokolik anastomozlar çeģitli sütür materyalleri kullanılarak farklı tekniklerle yapılabilir (15). Gastrointestinal sistem anastomozları ile ilgili olarak değiģik teknikler ve kullanılan materyaller hakkında literatür bilgisi olarak çeģitli çalıģmalar bulunmaktadır. Çift kat anastomozlar literatürde tek katlılardan daha önce tanımlanmıģlardır. Tüm çift kat anastomozlar aslında benzer Ģekilde yapılırlar. Çift kat anastomozlar absorbe edilen bir sütür materyali ile sürekli ya da aralıklı yapılan bir iç kat ve absorbe olan ya da olmayan sütür materyali ile aralıklı yapılan dıģ kattan oluģur. Çift kat anastomozların güvenli iyileģme için zorunlu olduğuna uzunca bir süre inanılmıģtır, fakat bu anastomozların patolojik incelemeleri mikroskobik nekroz alanları ve iç kata ait alanlarda strangülasyona bağlı doku dökülmeleri olduğunu göstermiģtir (16). Hayvan çalıģmaları tek kat anastomozların daha çabuk yapılabildiklerini (17), bağırsak lümeninde daha az daralmaya neden olduklarını (18; 19), damarlanmanın ve mukozal iyileģmenin daha hızlı olmasına olanak sağladıklarını (20), ameliyat sonrası ilk birkaç günde anastomozun gücünü arttırdıklarını göstermiģtir (17) Gastrointestinal sistemde yara iyileşmesi Gastrointestinal anastomotik kaçak ve ayrılma, yüksek mortalitesi olan önemli bir problemdir (21). Yapılan klinik çalıģmalarda kolon anastomozu kaçak oranı %5-69 arasında bildirilmiģtir. Sonuçların bu kadar farklılık göstermesinin nedeni; değerlendirmede kullanılan değiģik kriterlerdir. Klinik belirti vermeyen ve tedavi gerektirmeyen küçük kaçaklar ancak titizlikle aranırsa ortaya çıkabilir (22). Normal Ģartlarda gerilme kuvveti barsakta, cilt yaralarına göre çok daha hızlı oluģmaktadır (23). Cilt yaralarının aksine barsak yaralarında fibroblastlara ek olarak düz kas hücreleri de kollajen sentezler (24). Cilt ve barsak yarasındaki fibroblastlardan kollajen sentezi farklı mekanizmalarla düzenlenir (25). Sağlam gastrointestinal sistemde gerilim gücünün çoğunu submukoza sağlar ve anastomoz yapılmıģ bağırsak uçlarını bir araya getiren dikiģleri tutabilecek güce sahip asıl katman submukozadır. Submukoza baģlıca kollajen ve elastik liflerden oluģur ki; %68 i tip1 kollajen, %20 si tip 3 ve %12 si tip 5 kollajenden meydana gelir (26). 7

21 Bağırsak anastomozlarının iyileģmesi temelde yara iyileģmesi ilkelerine uygun olarak gerçekleģir. BaĢlangıçtaki hematom ve vazokonstrüksiyonu, vazodilatasyon ve kapiller geçirgenlik artıģı izler (26). Ġlk dört günde inflamasyon ve ödem mevcuttur saat içinde invagine olan mukoza ve submukozada yaygın inflamatuar yanıt geliģir ve bu kısım nekroze olarak lümene düģer. Ġnvagine edilen kısım küçükse primer iyileģme görülür. Bu bulgular anastomozu aģırı inverte etmekten kaçınmak gerektiğini gösterir. Mukozal eversiyon ve inversiyon bu iģlemi geciktereceği için bağırsak duvarı tam olarak karģı karģıya getirilmelidir. Kaçak riskini azaltmak için serozanın da düzgün bir Ģekilde yaklaģtırılması gerekmektedir (27). Dördüncü güne doğru intestinal anastomoz bölgesinde granülasyon dokusu oldukça yoğundur. Postoperatif 3-5. günlerde anastomoz hattında daha fazla olmak üzere tüm kolonda kollajenolitik aktivite artar. Dördüncü günden itibaren yara bölgesinde kollajen yapımı ve birikimi belirginleģmeye baģlar ve kollajen miktarındaki artıģla birlikte anastomoz kuvvetinde de artıģ meydana gelir (28). Anastomoz kaçağı açısında en riskli dönem olarak kabul edilen bu dönemde, anastomoz dayanıklılığı konulan dikiģler ve anastomoz çevresindeki submukozanın bu dikiģlerin gerilimini karģılayabilmesine bağlıdır (20; 29). Postoperatif dördüncü günden baģlayarak anastomozda güçlü kollajen uyarımı baģlamıģtır ve izleyen her gün yara kuvveti artar. Postoperatif yedinci günde normalin %50-60 ına, onuncu günde %100 üne ulaģır. Birinci haftada mukoza epiteli proliferasyonu ve submukozal vasküler proliferasyon izlenir (30). Remodelling döneminde granülasyon dokusu azalarak yerini düzenli hücre sıralarına, düz kas hücrelerine ve normal dokuya bırakır. Bu evre gün arası bir süreyi kapsayabilir. Anastomoz bütünlüğü, kollajen sentezi yıkımı arasındaki hassas dengeye dayanır. Bu denge anastomoz komplikasyonlarına neden olan çok sayıda faktörden etkilenir (26) Anastomoz İyileşmesini Etkileyen Faktörler Kolon anastomozunun iyileģmesinde etkili olan faktörler lokal ve sistemik faktörler Ģeklinde ikiye ayrılmaktadır (26). Anastomoz iyileģmesine etki eden faktörler tablo 2.1 de gösterilmiģtir. 8

22 Tablo 2.1. Anastomoz iyileģmesine etki eden faktörler Lokal Faktörler Yeterli kanlanma Anastomozda gerginlik olmaması Sağlıklı doku uçları Bakteriyel kontaminasyon Distal obstrüksiyon Radyasyon hasarı Barsak hazırlığı ve antibiyotik kullanımı Mekanik travmalar Cerrahi teknik ve dikiģ materyali Lokal enfeksiyon Hematom Yabancı cisimler Sistemik Faktörler Enfeksiyon ġok, sepsis, asidoz Hipovolemi Ġlaç tedavisi (Steroidler, NSAĠĠ) Ġmmün yetmezlik Obezite,alkolizm,malnütrisyon Üremi Karaciğer hastalığı, yetmezliği Malign hastalıklar YaĢ Ağır anemi Vitamin ve mineral eksiklikleri Kolonun anastomoz için hazırlanması esnasında kaba ve fazla immobilizasyonu, hemostaz için aģırı koter kullanımı, kontaminasyonun engellenmesi için konulan klemplerin uzun süreli ve fazla sıkı tutulması, sıkı dikiģ ve stapler kritik damarları hasarlayabilir ve dokuda iskemiye neden olabilir (31). Mobilizasyon yetersiz olduğunda ise anastomozdaki gerilim anastomoz perfüzyonunu bozabilir ve inflamatuar hücre infiltratları artar. Lokal mikrosirkülasyondaki gerilim en az kolonda tolere edilir (32). Cerrahi teknik de aynı Ģekilde önemlidir. Yeterli oksijen dağılımı kollajen sentezi sırasında lizin ve prolin hidroksilasyonu için gereklidir. Ġskemik dokular zayıf iyileģir ve kolaylıkla enfekte olur. Oksijen basıncı 55 mmhg altındaki dokularda kaçak oranı %10 dur, 25 mmhg ve altındaki değerlerde ise iyileģme mümkün değildir (33). Gastrointestinal sistemde radyoterapinin uzun dönem etkileri arasında fibrozis, striktür formasyonu ve endarteritis obliteransa sekonder iskemi yer alır (26). Kolon ameliyatlarından önce, mekanik bağırsak temizliği ve beraberinde antibiyotik kullanılması anastomoz kaçağı sıklığını önemli ölçüde azaltmaktadır (34). DikiĢler kenardan uygun uzaklığa konulmalı ve düğümler dokuyu sıkıģtırmadan/büzmeden güvenli Ģekilde bağlanmalıdır (35). Anastomoz tamamlandıktan sonra lümen açıklığı, doku kenarlarının canlılığı kontrol edilmeli, gerilim, torsiyon ve distal obstrüksiyon olmadığından emin olunmalıdır. Everting anastomozlarda kaçak riski yüksektir ve daha çok adezyon oluģumuna sebep olur, fakat stenoz insidansı daha azdır. Ġki kat dikiģ iyileģmenin erken döneminde ekstra dikiģ materyali ve inverte dokuda iskemi nedeniyle inflamatuar cevabı arttırırlar. Ġnflamatuar fazda daha fazla kollajen yıkıldığı için anastomozlar daha zayıf olur. 9

23 Tek kat dikiģi savunanlar da bu yöntemle doku kenarlarına daha az zarar verildiğini ve daha geniģ lümen kaldığını öne sürerler (26). Ġdeal dikiģ materyali, anastomotik bütünlük sağlanıncaya kadar gücünü korumalı, minimal doku reaksiyonu oluģturmalı ve enfeksiyonu önlemelidir. Ayrıca düğüm güvenliği de iyi olmalıdır. Lokal enfeksiyonlar anastomoz kaçaklarının en önemli nedenlerinden biridir. Kolon florasının zengin oluģu ve operasyon sırasında çevresel bulaģmalar olması lokal enfeksiyonun nedeni olarak gösterilmektedir (36). Enfeksiyon yara dokusunda kollajenaz aktivitesini arttırarak kollajen miktarında azalmaya neden olur (37). Drenler, enfeksiyona neden olabilecek sıvıları boģaltırlar. Ancak organizmalar için peritoneal kaviteye dıģarıdan retrograd bir yol oluģturdukları gibi, anastomoza mekanik travma yapabilir, adezyon oluģumunu uyarabilir ve hastaya ağrı verebilirler (26). Yapılan bir çalıģmada perianastomotik drenlerin yerleģtirilmesinden sonra köpeklerde anastomoz ayrılma insidansında dramatik bir artıģ (%15 den %55 e) olduğunu göstermiģtir (38). Abdominal sepsis varlığında primer anastomozdan kaçınmak gerekir (26). Anastomotik dokunun kollajen sentez kapasitesi sepsiste belirgin olarak azalır (39). Kemoterapötikler, fibroblast proliferasyon inhibisyonu ile veya doğrudan kollajen sentezini azaltırlar. Nötropeni ise yara enfeksiyonuna sebep olabilir ve yara iyileģmesinin inflamatuar fazını uzatır (21). Kortikosteroidler antiinflamatuar etkileri ile hücresel fonksiyonlarıda baskılarlar. Sonuç olarak yara iyileģmesini geciktirirler. Ciddi malnütrisyon karın ve cilt yaralarının gücünde azalmaya neden olur, fakat kolon anastomozlarındaki güç değiģikliği daha azdır. Ġmmün sistemi baskılanmıģ kiģilerde inflamatuar fazda polimorfonükleer lökositlerin (PMNL) yokluğu, yara enfeksiyonuna neden olabilir ki bu inflamatuar fazı uzatarak yara iyileģmesini geciktirir. Hipovolemi, doku perfüzyonunu azaltarak iyileģmeyi olumsuz etkiler (21). Schrock, Deveney ve Dunphy ameliyat sırasında 15 dakikalık hipotansiyonun anastomoz bozulması riskini arttırdığı bildirmiģlerdir (22). Kolon cerrahisi genellikle ileri yaģlarda yapılmakta ve bu da anastomoz kaçağı riskini arttırmaktadır. Kollajen sentezi ve yara iyileģmesi için gerekli olan C ve E vitaminleri, demir ve çinko eksikliklerinde de iyileģme bozulur (21). Epidermal büyüme faktörü (EGF) gibi büyüme faktörleri de fibroblast proliferasyonunu uyararak kollajen sentezini arttırır (26). Diyabet, inflamasyonda rol alan nötrofil, makrofaj ve lenfosit fonksiyonunun bozulmasına, fibroblast proliferasyonunun azalmasına, mikrovasküler dolaģım bozukluğu nedeniyle kan akımı azalmasına yol açar. Bu da yara iyileģmesini olumsuz etkilemektedir (21). Habis hastalıklar, katabolik etkileri 10

24 nedeniyle iyileģmeyi geciktirirler (40). Üremi, sarılık gibi yandaģ hastalıklar ve protein sentezinin bozulduğu karaciğer yetmezliği de anastomoz iyileģmesini bozmaktadır (26). Karaciğer fonksiyonlarında bozulma protein sentezi üzerinde olumsuz etkiler yapar ve yara iyileģmesinin bozulması ve yara enfeksiyonu gibi komplikasyonlarda artma olur (41) Anastomoz iyileşmesinin değerlendirilmesi Anastomoz iyileģmesinin değerlendirilmesinde özellikle mekanik, biyokimyasal ve histolojik yöntemler kullanılır. Ancak nadir kullanılan diğer bazı yöntemler de bulunur. Histolojik inceleme çoğu zaman kantitatif bir araç olmasa da doku düzeyinde iyileģmenin saptanması açısından önemli bir göstergedir (27). Mekanik değerlendirme yöntemleri: Patlama basıncı: Bağırsak segmentinin gaz veya sıvı ile artan intralüminal basınca karģı duvar direncini gösterir (27). Anastomoz sonrası 2-3. günlerde en düģük değerde iken hızla artarak yedinci günde ameliyat öncesi düzeye çıkar ve patlama bu andan itibaren anastomoz hattı dıģında bir bağırsak ansından olur. Bu nedenle iyileģmenin erken döneminin değerlendirilmesi için uygundur (26). Kopma direnci: Anastomoz hattını içeren bağırsak ansının uzun eksenine paralel kesilerek, standart geniģlik ve uzunlukta hazırlanan bir Ģeridin iki ucuna karģıt yönlerde kuvvet uygulanırken kopmaya neden olan kuvvettir. Ġkinci haftaya kadar olan değerlendirmelerde uygun bir parametredir (26). Biyokimyasal değerlendirme yöntemleri Anastomoz iyileģmesinin biyokimyasal parametresi kollajen miktarı tayinidir ve doku kollajen miktarı bir aminoasit olan hidroksiprolin düzeyinin ölçümü ile saptanır (26). Histolojik değerlendirme yöntemleri IĢık mikroskobu ile anastomoz hattında epitelizasyon, fibrozis, nekroz, damarlanma ve inflamasyon incelenebilir. (26). 11

25 2.5. Kök hücre Kök hücreler, uygun biyokimyasal sinyallerin varlığında farklı hücre tiplerine dönüģebilme özelliğine sahip hücrelerdir. Tip 1 diyabet hastalığı, Parkinson hastalığı, Alzheimer, Multipl skleroz gibi birçok hastalığın tedavisini sağlamak amacıyla araģtırmacılar; hasar gören hücre, doku veya organların biyolojik iģlevlerini yerine koymayı ya da tamir etmeyi sağlayacak yöntemler üzerinde çalıģmıģlardır. Bir hedef doku veya organa, o organın iģlevlerini eski haline getirmeye yetecek kadar sayıda ve kalitede izole edilmiģ ve özellikleri belirlenmiģ olan hücrelerin nakledilmesiyle bu amaca ulaģılabilir. Kök hücreler, bu amaca hizmet edebilecek yani hücre tabanlı tedavide kullanılabilecek baģlıca unsur olarak görünmektedir (42) yılında allojenik hematopoetik kök hücre nakli sonrası komplikasyon olarak, yaygın akciğer ossifikasyonlarına bağlı olarak solunum yetmezliği tespit edilmiģtir. Bu olayın üzerine ilk kez Sale tarafından, in vivo plastisite kavramı tanımlanmıģtır (43). Sonraki yıllarda, baģta kemik iliğinde bulunan kök hücrelerin in vitro ve in vivo koģullarda yalnızca kaynaklandıkları doku ve organların hücrelerini değil vücudun diğer iģlevsel hücrelerine de dönüģebildiklerini (plastisite) gösteren birçok rapor yayınlanmıģtır. Diğer eriģkin kök hücre kaynaklarına oranla daha kolay elde edilebilir olmaları nedeniyle kemik iliği kaynaklı kök hücreleri (KĠKKH) öncelikli olmak üzere farklı kaynaklardan elde edilen kök hücreler, tıpta oldukça önemli kaynak olmuģlardır (42). Farklı sınıflamalar olmakla birlikte kök hücreler bulundukları dokuya göre embriyonik kök hücreler ve eriģkin kök hücreler olmak üzere iki genel gruba ayrılabilir. FarklılaĢma potansiyellerine göre kök hücreler totipotent, pluripotent, multipotent ve unipotent kök hücreler olarak sınıflandırılırlar (42). Totipotent hücre; döllenme meydana geldiğinde oluģan hücre (zigot) tek baģına tüm organizmayı meydana getirebilecek genetik bilgiye ve güce sahiptir. Pluripotent hücre vücuttaki tüm hücrelere dönüģebilecek potansiyele sahip olmalarına rağmen, artık tek baģlarına tüm organizmayı oluģturacak güce sahip değillerdir (42). Multipotent hücre, birbirine yakın hücre gruplarını oluģturabilen kök hücrelerdir. Kan kök hücreleri, kemik iliğinde bulunur ve gerektiğinde beyaz kan hücrelerine, kırmızı kan hücrelerine ve trombositlere dönüģebilir. Oligopotent hücre, lenfoid ve myeloid hücrelerde olduğu üzere sadece birkaç hücre grubunu oluģturan kök hücrelerdir. Unipotent hücre, kas ana hücresinde olduğu üzere bir hücre tipini oluģturan kök hücrelerdir (44). 12

26 Kök hücreler birden fazla hücre tipine farklılaģabilirler. Bunun en iyi örneği döllenmiģ yumurta hücresi ya da zigottan itibaren görülebilmektedir. Bu totipotent hücreler sınırsız farklılaģma ve farklı yönlere gidebilme yeteneğine sahip kök hücrelerdir. Embriyonel kök hücreler yüksek seviyede telomeraz aktivitesi içerirler. Hücre replikasyonu ile aktivasyonda azalma gözlenmez, bu nedenle sınırsız proliferasyon kapasitesine sahiptirler. Embriyonel kök hücreler tüm somatik dokuları oluģturabildiği halde, tam yeni kiģiyi oluģturması mümkün değildir (45-47). EriĢkin bir kök hücresi, bir doku veya organdaki farklılaģmıģ hücreler arasında bulunan farklılaģmamıģ hücre olup, bu hücre kendisini yenileyebilir ve içinde bulunduğu doku veya organın özelleģmiģ hücre tiplerine farklılaģabilir. EriĢkin kök hücrelerinin yaģayan organizmadaki esas görevleri, bulundukları dokuyu tamir etmek ve dokunun devamlılığını sağlamaktır. Bazı bilim adamları, eriģkin kök hücresi yerine artık somatik kök hücresi terimini kullanmaktadır (48). EriĢkin kök hücreler totipotent değil pluripotenttir. Bu hücrelerin geniģ bir farklılaģma kapasitesi olsa da embriyonik kök hücreler kadar değildir (49). EriĢkin kök hücreleri kendilerini yenileme özelliklerine sahiptirler ve ihtiyaç halinde farklılaģma göstererek doku ve organların tamirini, yenilenmelerini ve yaģamlarını devam ettirmelerini sağlamaktadırlar. Son yıllarda araģtırılan birçok dokuda bu kök hücreler bulunmaktadır. EriĢkin kök hücreler ile ilgili ilk çalıģmalar hematopoetik kök hücreler ile yapılmıģtır (50). Friedenstein 1976 da ilk kez mezenkimal kök hücrelerin (MKH) kendini yenileyebildiğini, değiģik bağ doku elemanlarına farklılaģabileceğini ve fibroblastlara benzer yapıları olduğunu göstermiģtir (51). Ashton ve arkadaģları, 1980 de tavģan kemik iliği stromal hücrelerini izole edip baģka hayvanların periton içine implante ederek kemik ve kartilaj oluģumunu göstermiģlerdir (48). EriĢkin kök hücreler kemik iliğinde, periferik kanda, kan damarlarında, iskelet kasında, diģ dokusunda, miyokardium içinde, karaciğerde, gastrointestinal sistemde, over epitelinde, testislerde, akciğerlerde, meme dokusunda, adipoz dokuda, deride, beyinde, medulla spinaliste, tükürük bezlerinde ve paratirod bezlerde gösterilmiģtir. EriĢkin kök hücreler dokular içinde uykuda beklemekte ve ihtiyaç sinyalini aldıktan sonra etkinleģerek bölünmektedirler (48). 13

27 Kan hücrelerine köken olan hematopoetik kök hücrelerinin farklı embriyonik kökenli (ektoderm ve endoderm) hücrelere kaynaklı olabileceğinin ortaya çıkmasıyla, eriģkin kök hücrelerine yönelik araģtırmalar hızlanmıģtır. Kök hücrelerin kullanımında iki önemli özellik dikkate alınmaktadır: 1) Hücrelerin yüksek sayıda ve kolay elde edilebilmesi, 2) Uygun in vitro ve in vivo Ģartlarda istenilen hücre ve doku yapısına kolayca ve yüksek oranda dönüģebilmeleri. Adipoz doku kökenli kök hücreler (ADKKH) lipoaspirasyon sonrasında veya abdominal cilt altı yolla alınmıģ yağ dokusunun mekanik ve enzimatik yollar ile ayrıģtırılması ile elde edilen ve in vitro Ģartlarda farklanmadan büyüme özelliğine sahip hücrelerdir. Ġnsanda ilk kez 2001 yılında Zuk ve arkadaģları (52) tarafından ayrıģtırılarak tanımlanan ADKKH, diğer yetiģkin kök hücre kaynaklarıyla karģılaģtırıldığında düģük verici morbiditesi ve yüksek oranda elde edilebilme özellikleri nedeniyle kök hücre uygulamaları için uygun hücre kaynağı olarak görülmektedir. Günümüze kadar farklı gruplar tarafından gerçekleģtirilen birçok çalıģmada bu hücrelerin in vitro geliģimleri ve farklı hücre ve dokulara dönüģümleri incelenmiģ, uygun Ģartlarda ADKKH in mezoderm kaynaklı kemik, kıkırdak, kas, fibroblast ve endotel hücrelerine dönüģebildiği gösterilmiģtir (52-54) Mezenkimal kök hücreler Mezenkimal kök hücreler (MKH), eriģkin kök hücre tipidir. Stromal kökenli olmaları nedeniyle genel anlamda destek hücresi özelliği taģımaları, MKH lerin tıbbın birçok alanında kullanım potansiyeli taģımasının temelini oluģturmaktadır. Birçok dokudan elde edilebilen, sayıca çoğaltılmaya elveriģli dayanıklı hücrelerdir. Salgıladıkları çözünür faktörler, hücreler arası veya hücre dıģı matriks ile yakın iliģki halinde bulunmaları nedeniyle içinde bulundukları dokuya özel hücrelerin fonksiyonlarına önemli katkı sağlarlar (55). MKH ler pek çok hücre tipine farklılaģma yeteneğine sahip multipotent kök hücrelerdir. Yağ, kemik, kıkırdak, kas, tendon hücrelerine farklılaģabilirler (56). Kemik iliği hücreleri kültür kaplarında kültüre edildikleri zaman hızla plastik kültür kabına yapıģan hücrelerin kemik iliği stromal hücreleri olduğu, yapıģmayan hücrelerin ise 14

28 hematopoetik hücreler olduğu 1960 lı yıllardan beri bilinmektedir. Son yıllarda ise, stromal hücre sistemine duyulan ilgi giderek artmaktadır. Önceleri, kemik iliği kökenli stromal hücreler, özellikle de MKH ler, hematopoezi indüklemek amacıyla kullanıma girerken daha sonraları in vivo ve in vitro çalıģmalarla aralarında kas, kıkırdak, kemik, sinir, karaciğer, kalp, beyin, adipoz doku, böbrek, akciğer ve bağırsakların da olduğu çeģitli hematopoetik olmayan dokuların parankim hücrelerine farklılaģtıkları gösterilmiģtir (57-59). MKH lerin baģta hücresel tedaviler, doku mühendisliği, bağıģıklık baskılayıcı tedaviler ve gen tedavileri olmak üzere birçok alanda klinik kullanım potansiyeli olması bu hücrelere olan ilgiyi giderek arttırmaktadır (60). MKH lerin kardiyak rejenerasyonda iskemik kalp hastalarında ventriküler yeniden düzenlenme ve diyastolik fonksiyonların yeniden düzenlenmesi gibi olumlu etkileri oluģturabileceği rapor edilmektedir (61). Bu olaylardan sorumlu olan moleküler mekanizmalar ise; apoptozis direncinde artıģ, vasküler endotel büyüme faktörü (VEGF) salgılanmasında artıģ, hücresel düzeyde kan akımında artıģ ve mikrovasküler yapıda artıģ Ģeklinde özetlenmektedir (61-63). Organizmanın en zengin kök hücre kaynaklarından biri olan kemik iliği, MKH ler için de ana kaynak sayılmaktadır. Kemik iliğinde, mezodermden köken alan hematopoetik, endotel ve mezenkimal kök hücreler bulunmaktadır. Kemik iliği dıģında birçok dokudan da MKH izole edilebilmektedir. Kemik/periost, kas dokusu, diģ pulpası ve maksillofasial dokular, karaciğer, lipoaspirasyon materyalleri, kordon kanı, kordon stroması, plasenta, amniyon sıvısı, sinovial sıvı, hatta periferik kandan da adezyon özellikleri nedeniyle ayrıģtırılarak çoğaltılabilmeleri mümkündür (64; 65). Mezenkimal kök hücreler, kemik iliği de dahil olmak üzere dokularda çok az sayıda bulunmaktadırlar. Ayrıca yapıģma özelliklerine bağlı olarak bulundukları dokulardan yeterli sayıda elde edilmelerinde zorluklar vardır. Gerek klinik uygulama, gerekse temel bilim araģtırmalarında yeterli hücre sayılarına ulaģabilmek için in vitro ortamda çoğaltılmaları gerekmektedir. Bu hücrelerin in vitro çoğaltılmaya elveriģli, dayanıklı hücreler oldukları, kültürde çoğalma ve farklılaģma yeteneklerini korudukları bilinmektedir. Kültür ortamında çoğaltılan MKH ler ıģık veya faz kontrast mikroskobu ile incelendiğinde hücrelerin iğ Ģeklinde olduğu ve fibroblast benzeri hücre toplulukları oluģturdukları dikkati çekmektedir. Hücreler, düģük konsantrasyonlarda kültür edildiğinde 15

29 koloni oluģturmaya meyil ederken, daha yüksek hücre yoğunluğunda ise koloni oluģturmak yerine yan yana dizilmiģ hücre grupları halinde çoğaldıkları gözlenmektedir (56). Hücrelerin in vitro kültür ortamında çoğalması için çok özel koģullar gerekmemektedir. %10 FBS içeren kültür ortamında plastik tabanına yapıģma göstermiģ olan hücreler, fenotipik ve farklılaģma özelliklerini koruyarak çoğalabilmektedirler (49). FarklılaĢma çalıģmalarında hedeflenen farklılaģmıģ hücrelere dönüģüm olup olmadığını göstermek için histokimyasal, immünohistokimyasal veya immünfloresan yöntemler kullanılarak özgül iģaretler araģtırılır (48) Kök hücrelerin dokularda takibi Ġn vivo uygulamalarda MKH infüzyonu veya dokuya implantasyonundan klinik yarar elde edilse de, bu hücrelerin verildikten sonraki durumu, hasarlı dokuya göçü, yerleģim özellikleri, çoğalmaları, farklılaģma özellikleri, kısacası hücrelerin infüzyonu takiben kaderi detaylı incelenmemiģtir. ÇalıĢmaların çoğunda hücre infüzyonunu takiben hücrelerin, dokularda veya kanda tespitinde zorlukla karģılaģılmaktadır. Hücrelerin yeģil flöresan protein (GFP) ile transfekte edilmesi ve floresan hücrelerin dokularda takibi ise en çok uygulanan yöntemlerden biridir (66; 67). Genetik iģaretleme kalıcı olması yönünden tercih edilen bir yöntemdir. Kısa süreli deneysel çalıģmalarda karboksifloresein diasetat süksinimidil ester (CFSE), 1,1 -Dioktadesil-3,3,3,3 -tetrametilindokarbosiyanin (DiI) gibi floresan iģaretlemeler de kullanılabilir Kök hücrelerin potansiyel kullanım alanları Kök hücreler son yıllarda tüm tıp dünyasının en çok üzerinde durduğu ve her yıl yüzlerce yeni çalıģmanın yapıldığı bir konu haline gelmiģtir. Kemik iliği kaynaklı MKH lerin, de novo miyokard oluģturduğu gösterilmiģtir. Yapılan çalıģmalarda miyokard enfarktüsü ve koroner arter hastalıklarında intrakoroner kök hücre infüzyonunun, kalp kası rejenerasyonunda oldukça etkili olduğu bildirilmiģtir (68; 69). Bundan baģka oftalmolojide de araģtırmacılar hasar görmüģ göze baģarılı bir Ģekilde korneal kök hücre transplante ederek görme kabiliyetini restore etmiģlerdir (70). Aynı hücrelerin baģka uyaranlarla nöral hücre serisine de dönüģebildikleri gözlenmiģ ve ALS gibi hastalıklarda spinal kordaki 16

30 hasarlı bölgeye verilen kök hücrelerin ablatif sinir hücrelerini rejenere ettiği ve sonuçta lökomotor fonksiyonun geri döndüğü gösterilmiģtir (71). Yine en önemli metabolik hastalıklardan tip 1 diyabet hastalığında pankreasta insülin salgılayan beta hücrelerindeki hasar mekanizmasının moleküler düzeyde anlaģılması ile ilgili yüz güldürücü çalıģmalar yapılmıģtır (72). Kök hücrelerin daha önce terapötik anjiyogenez yapıcı etkileri birçok çalıģmada gösterilmiģ olup (73-76) flep cerrahisinde kullanımına ait ilk çalıģma ise Ichioka ve arkadaģları tarafından yapılmıģtır (77). Sıçanlarda yaptıkları bu çalıģmada, kemik iliği kaynaklı kök hücrelerin dorsal cilt fleplerindeki damarlanma üzerine etkisi araģtırılmıģ ve kapiller dansitede iskemi reperfüzyon hasarını azaltıcı yönde belirgin artıģ tespit etmiģlerdir. Mezenkimal hücrelerin vasküler endotelyal hücrelere farklılaģma yetenekleri olduğu bilinmektedir. Zheng ve ark. nın yaptıkları çalıģmada, VEGF ve mezenkimal kök hücrelerin birlikte iskemik fleplerde neovaskülarizasyonu arttırdığı gösterilmiģtir (78). Uysal Ç. ve ark. yaptığı çalıģmada ise sıçan dorsal cilt fleplerinde oluģturulan iskemi reperfüzyon hasarının ADKKH uygulanması ve bir takım büyüme faktörlerinin regüle edilmesi sonucu iskemi reperfüzyon hasarının önlenebileceği gösterilmiģtir (79) Kök hücre kaynağı olarak adipoz doku Bugüne kadar mezenkimal kök hücre kaynağı olarak çoğunlukla kemik iliği kullanılmıģ ancak son çalıģmalara bakıldığında yeni kaynaklar tanımlanmıģtır. Zuk ve arkadaģlarının yaptığı çalıģmada adipoz dokunun mezenkimal hücrelerden oldukça zengin olduğu gösterilmiģtir (52). Adipoz dokudan elde edilen kök hücrelerin kemik iliğinden elde edilen kök hücrelere göre izolasyonlarının daha az acı verici olmaları, lipoaspirasyon yöntemi ile kolayca elde edilebilmeleri nedeniyle adipoz dokunun plastik cerrahide son yıllarda kök hücre kaynağı olarak kullanımı oldukça yaygınlaģmıģtır. Poznanski ve ark. yaptıkları çalıģmada yağ dokusunun kök hücre bakımından oldukça zengin bir doku olduğunu göstermiģlerdir (80). Ayrıca adipoz doku santimetre küp baģına kemik iliğine göre 100 ila 1000 kat daha fazla pluripotent hücre içermektedir (81; 82). 17

31 Yağ dokusu da kemik iliği gibi embriyonik mezodermden oluģur ve bir stroma içerir. Lipoaspirata kısa süreli kollajenaz muamelesi ve santrifüj uygulaması sonrası elde edilen ürüne processed lipoaspirate=iģlenmiģ lipoaspirat (PLA) denilir. PLA lar uygun uyaranlar ile osteojenik, adipojenik, myojenik ve kondrojenik hücrelere farklılaģır (49) ve o diziye özel gen ve proteinleri içerir, bu da kök hücre fenotipini teyit eder. Bu nedenle bu doku mezodermal doku tamirinde kullanılabilir. Aspiratla elde edilen PLA fraksiyonu fibroblastik, endotelyal hücreler, makrofaj ve düz kas hücreleri gibi heterojen bir gurubu içerir, seri pasajlarla MKH lere benzeyen homojen fibroblastik bir popülasyon kalır. Uzun süreli kültürlerle PLA ların büyüme kinetikleri ve farklılaģma kapasiteleri değiģmez. Adipoz doku adipositlerden oluģmuģ olan gevģek bağ dokusudur. Adipoz doku lipoblastlardan oluģur ve asıl rolü yağ formunda enerji depolamaktır. Ayrıca vücudun destek ve izolasyonunu sağlar. Adipoz doku; leptin, rezistin ve Tümör Nekroz Faktörü α (TNFα) salgılayarak önemli bir endokrin organ olarak da iģlev görür. Adipoz dokunun; enerji depolama, yağda eriyen vitaminleri depolama, fiziksel koruma sağlaması ve termogenez fonksiyonlarına ek olarak, günümüzde adipositlerden ve adipoz stromal hücrelerden köken alan proteinlerin otokrin, parakrin ve endokrin etkiler ile hem lokal hem de sistemik etkileri olduğu gösterilmiģtir. Adipositlerden sentezlenen sitokinlerin homeostazda, immün yanıtta, vazoregülasyonda ve steroid metabolizmasında rol oynadığı bilinmektedir (83) Trombositten Zengin Fibrin (TZF) Fibrin nedir? Fibrin, fibrinojen adı verilen plazmatik molekülün aktive formudur (84). Bu çözünebilen molekül hem plazmada, hem de trombosit α-granüllerinde bulunur ve hemostaz sırasında trombosit agregasyonunda önemli rol oynar. Koagülasyon sırasında vasküler dalların çevresini koruyan bir çeģit biyolojik yapıģtırıcı gibi görev alır. Fibrinojen, tüm koagülasyon reaksiyonlarının son ürünüdür. Çözünebilen bir protein olan fibrinojen, yara bölgesinde polimerize fibrin jel ilk skatrisyel matrisi oluģtururken, trombin sayesinde çözünemeyen fibrine dönüģür (85-87). Fibrin adezivler de doğal biyolojik mekanizmaları (hemostaz sırasında fibrin polimerizasyonu) ile hemostatik ajan olarak kullanılabilirler (88). Fibrin adezivler kan kökenli materyallerdir. 18

32 Trombositten Zengin Plazma (TZP) Son yıllarda trombositten zengin plazma olumlu etkileri nedeniyle çok yoğun olarak kullanılmaktadır. Trombositler kemik iliğinde yer alan beyaz kan hücrelerinden köken alan küçük hücre benzeri yapılardır. Bunlar kan pıhtılaģmasını ve yara iyileģmesini düzenlerler. Trombositler; doku iyileģmesinde görev alan büyüme faktörleri ve sitokinlerce zengin olan alfa ve dens granülleri içeren en küçük kan hücreleridirler. Plazma yapısında kırmızı ve beyaz hücrelerle birlikte pıhtılaģma faktörleri ve diğer kan proteinlerini bulunduran kanın sıvı kısmıdır, %90 ı sudan oluģur ve vücuttaki transport hücrelerini bulundurur. TZP ise normal kan trombosit konsantrasyonundan yaklaģık olarak 3-5 kez daha yoğun trombosit içerir. TZP doku iyileģmesinde önem arz eden inflamasyon, proliferasyon ve remodelizasyon gibi bir çok hücresel aktiviteyi düzenler (89-92). Hastadan steril Ģartlarda alınan kanın santrifüje edilmesi sonucu santrifüj tüpünde 3 farklı katmana ayrılır. En alt kısım kırmızı kan hücrelerinden, orta kısım trombosit ve beyaz kan hücrelerinden oluģurken, en üst kısım ise trombositten fakir plazmadan oluģur. TZP, Genel Cerrahi, Ortopedi, Spor hekimliği, Maksillofasyal cerrahi, Plastik ve rekonstrüktif cerrahide kullanılmaktadır Trombositten Zengin Fibrin (TZF) Trombositten zengin fibrin (TZF) ilk defa da Choukroun tarafından ikinci kuģak trombosit konsantrasyon olarak tanımlanmıģtır. TZF doğal kan dokusundan elde edilen, yapısında bol miktarda trombosit ve lökosit içeren fibrin matriks yapısı anlamını taģımaktadır. TZF hazırlanması esnasında trombin kullanılmaması elde edilen fibrin dokusunun doğal fibrin çatısına sahip olmasını ve büyüme faktörlerinin proteolizinin önlenmesini sağlamaktadır (93). TZF yapısı büyüme faktörlerinin yanı sıra içerisinde nötrofil ve lökosit barındırmaktadır. Ġçeriği sayesinde de yara iyileģmesini hızlandırdığı bildirilmektedir (94). Bu büyüme faktörleri arasında trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF), Ġnsülin benzeri büyüme faktörü (IGF-I ve -II), fibroblast kaynaklı büyüme faktörü (FGF-α ve FGF-β) ve transforme edici büyüme faktörü β (TGF-β) sayılmaktadır. TZF, TZP nin aksine santrifüj sırasında doğal ve kademeli bir polimerizasyonla oluģur. Polimerizasyon hızındaki bu azalma dolaģan sitokinlerin fibrin ağ ile 19

33 bütünleģmesini kolaylaģtırır. Böylelikle TZF in fibrin ağlarındaki çözülebilir moleküllerin kontrollü ve daha uzun bir süre boyunca salınabilecekleri iddia edilmiģtir (95). Simonpieri ve ark. (96) göre kemik greftlemesi esnasında TZF kullanımı 4 avantaj sağlamaktadır: 1. Ġlk olarak pıhtı, greft materyallerini koruyan TZF membranı ve kemik partikülleri arasında biyolojik birleģtirici rolünü üstlenen TZF parçacıkları ile birlikte önemli bir mekanik rol oynamaktadır. 2. Bu fibrin ağın rejeneratif bölgeyle bütünleģmesi özellikle damarlanma ve greftin devamlılığını sağlayan endotelyal hücrelerin göçünü kolaylaģtırmaktadır. 3. Fibrin matriks rezorbe oldukça trombosit sitokinleri (PDGF, TGF-B, IGF-1) kademeli olarak salınır ve böylece daimi bir iyileģme süreci oluģturmaktadır. 4. Fibrin ağ içindeki lökosit ve sitokinler grefte edilen materyal içerisindeki enfeksiyöz ve inflamatuar olayların regulasyonunda önemli rol oynamaktadırlar. He ve ark. (97) in vitro bir çalıģmada, sıçan osteoblastlarının farklılaģması ve çoğalmasında TZF ve TZP nin etkinliğini karģılaģtırmıģtır. Bu çalıģmanın sonuçları TZF nin daha uzun süre boyunca, aģamalı olarak büyüme faktörü salımına neden olduğunu göstermiģtir. Choukroun ve ark. (98) TZF in sert doku üzerine etkilerini değerlendirdikleri çalıģmada sinüs lift cerrahisi sırasında kemik greftine ek olarak TZF kullanımı incelenmiģtir. Bu araģtırmanın sonuçlarına göre TZF ile birlikte kemik grefti uygulanan bölgelerden 4. ayda elde edilen histopatolojik kesitler kontrol grubunun 8. ay kesitleriyle denk bulunmuģtur. Sonuç olarak TZF nin sert ve yumuģak doku iyileģmesini iki kat hızlandırdığı gösterilmiģtir. Fibrin adezivler ve TZP uygulamalarının aksine TZF santrifüj esnasında doğal ve kademeli polimerizasyonla oluģur. Bu Ģekilde de homojen ve doğal fibrin pıhtıya göre daha yapıģkan bir yapı meydana gelir. Ayrıca polimerizasyon sırasında sirküle olan sitokinler fibrin ağ içinde hapsolurlar. Sadece sikatrisyel matriks oluģumu sırasında salınırlar ve bu Ģekilde etki süreleri uzar. Kanın fizyolojik trombin konsantrasyonuyla yavaģ polimerizasyonu çok elastik matriksiyel bir yapı oluģumunu sağlar. Tersine TZP uygulamalarındaki Ģiddetli polimerizasyon fibrin matriks içerisinde sitokin birleģmesini zorlaģtırır (99). Yapılan çalıģmalarda TZF uygulamasında inflamatuar sitokinlerin daha fazla salındığı görülmüģtür. Bunun nedeni TZF nin lökositik olmasıdır; yani TZF 20

34 uygulamasında yavaģ kan aktivasyon süreci sonucu lökosit degranülasyonu artmaktadır (95). TZF sadece bir trombosit konsantrasyonu değildir, aynı zamanda defans mekanizmalarını stimule eden bir immün ağ görevi görür (99). TZF iyileģme ve yumuģak doku maturasyonunun 3 önemli basamağında etkin rol oynar; damarlanma, immün kontrol ve epitelyal kapanma (100). Anjiyogenezis yara içinde yeni kan damarlarının formasyonudur. Endotelyal hücrelerin fenotip değiģimi, migrasyonu ve bölünmesi için ekstraselluler bir matriks gereklidir. Fibrin anjiyogenezis için doğal bir rehber görevi görür. Anjiyogenezis için gerekli büyüme faktörleri (FGF-β, VEGF, PDGF) fibrin matriks içinde bulunur. Bazı çalıģmalarda bu faktörlerin fibrine yüksek affiniteyle bağlandığı görülmüģtür (100). Fibrin matriks epitelyal hücrelerin ve fibroblastların metabolizmasını etkileyerek dokuların kapanmasına da rehberlik eder. Fibrin, fibronektin, PDGF ve TGF-β fibroblast proliferasyonu ve bu hücrelerin yara içine migrasyonunda önemli etkiye sahiptirler (101). Fibrinin göçü ve degradasyonu sonrasında fibroblastlar kollajen sentezine baģlarlar (102). TZF fizyolojik fibrin matriks olarak kök hücreleri için, özellikle damarlanmanın arttığı safhada, bir ağ gibi iģlev görür. Kemik iliğinden köken alan mezenģimal hücreler kemik hücreleri ve birçok farklı dokuların rejenerasyonunu sağlar. Bu farklılaģmamıģ hücreler kandan yaralanmıģ dokulara gelirler ve birçok farklı hücre tipine dönüģürler. Bu ilk farklılaģma safhası için fibrin ve fibronektin tarafından oluģturulmuģ bir skar matriksi gereklidir. Bu durum neden fibrinin bu hücreler için gerekli olduğunun kanıtıdır. Birçok araģtırmacı fibrin matriksin kemik defektlerinin rejenerasyonunda mezenģimal hücrelere destek bir yapı oluģturduğunu göstermiģlerdir (100). Choukroun ve ark. (100) göre klinik çalıģmalar TZF nin iyileģmeyi hızlandırıcı ve arttırıcı bir biyomateryal olduğunu göstermektedir. Ġdeal iyileģme için gereken tüm parametreleri sağlamaktadır. 21

35 3. GEREÇ VE YÖNTEM ÇalıĢmamız, BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Deney Hayvanları Etik Kurulu nda değerlendirildi ve DA 14/03 numarasıyla onaylandı. ÇalıĢmada kullanılan sıçanlar BaĢkent Üniversitesi Üretim ve AraĢtırma Merkezi nden temin edildi. Deney BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi AraĢtırma Ünitesi Laboratuarı nda gerçekleģtirildi. ÇalıĢmamızda adipoz kökenli MKH ve TZF uygulamasının, kolon anastomozu üzerine olan etkileri araģtırıldı. ÇalıĢmada, ağırlığı gram (ortalama 210 gram) olan 80 adet diģi Sprague Dawley cinsi sıçan kullanıldı. Her grupta 20 sıçan olacak Ģekilde 3 grup oluģturuldu. Her grupta kendi içinde onar sıçan olacak Ģekilde iki alt gruba ayrıldı. Kalan 20 sıçan ise adipoz doku ve TZF eldesi amaçlı kullanıldı. Grup 1A (Kontrol grubu-1, n=10): Ġnen kolon tam kat kesildikten sonra 7/0 prolen ile devamlı dikiģle anastomoz edildi. 7. günde sakrifikasyon sonrası patlama basıncı ölçüldü. Spesmenler hematoksilen-eozin ile boyandıktan sonra patolog tarafından değerlendirildi. Grup 1B (Kontrol grubu-2, n=10): Ġnen kolon tam kat kesildikten sonra 7/0 prolen ile devamlı dikiģle anastomoz edildi. 7. günde intrakardiyak baryum verilmesini takiben sakrifikasyon gerçekleģtirildi. 24 saat -20 derecede tespit edildikten sonraki gün anastomoz bölgesinin üçer cm proksimali ve distalini içine alacak Ģekilde çıkartılan inen kolona direkt grafiler çekildi. Anastomoz alanı anjiyografik olarak incelendi. Grup 2A (TZF grubu-1, n=10): Ġnen kolon tam kat kesildikten sonra 7/0 prolen ile devamlı dikiģle anastomoz edildi. Anastomozun üstüne TZF uygulandı. 7. günde sakrifikasyon sonrası patlama basıncı ölçüldü. Spesmenler hematoksilen-eozin ile boyandıktan sonra patolog tarafından değerlendirildi. Grup 2B (TZF grubu-2, n=10): Ġnen kolon tam kat kesildikten sonra 7/0 prolen ile devamlı dikiģle anastomoz edildi. Anastomoz üzerine TZF uygulandı. 7. günde intrakardiyak baryum verilmesini takiben sakrifikasyon gerçekleģtirildi. 24 saat -20 derecede tespit edildikten sonraki gün anastomoz bölgesinin üçer cm proksimali ve distalini içine alacak Ģekilde çıkartılan inen kolona direkt grafiler çekildi. Anastomoz alanı anjiyografik olarak incelendi. Grup 3A (TZF+kök hücre grubu-1, n=10): Ġnen kolon tam kat kesildikten sonra 7/0 prolen ile devamlı dikiģle anastomoz edildi. Anastomozun üstüne TZF ve kök hücre 22

36 uygulandı. 7. günde sakrifikasyon sonrası patlama basıncı ölçüldü. Spesmenler hematoksilen-eozin ile boyandıktan sonra patolog tarafından değerlendirildi. Grup 3B (TZF+ kök hücre grubu-2, n=10): Ġnen kolon tam kat kesildikten sonra 7/0 prolen ile devamlı dikiģle anastomoz edildi. Anastomoz üzerine TZF ve kök hücre uygulandı. 7. günde intrakardiyak baryum verilmesini takiben sakrifikasyon gerçekleģtirildi. 24 saat -20 derecede tespit edildikten sonraki gün anastomoz bölgesinin üçer cm proksimali ve distalini içine alacak Ģekilde çıkartılan inen kolona direkt grafiler çekildi. Anastomoz alanı anjiyografik olarak incelendi. (Tablo 3.1) Tablo 3.1. Grupların dağılımı Gruplar Kontrol TZF TZF+Kök hücre Patlama basıncı ve histopatolojik değerlendirme (Grup 1A) Anjiyografik değerlendirme (Grup 1B) Patlama basıncı ve histopatolojik değerlendirme (Grup 2A) Anjiyografik değerlendirme (Grup 2B) Patlama basıncı ve histopatolojik değerlendirme (Grup 3A) Anjiyografik değerlendirme (Grup 3B) ADKKH eldesi amaçlı 4 adet sıçan kullanıldı. Sıçanların inguinal bölgelerinden eksize edilen adipoz dokular uygun iģlemlerden geçirilerek MKH izolasyonu ve hazırlanması tamamlandı. ÇalıĢma grubundaki sıçanlara hazırlanan kök hücreler uygulandı. Adipoz doku eldesi sonrası bu amaçla kullanılan 4 sıçan 150 mg/kg ketamin hidroklörür (Ketalar, Pfizer inc) intraperitoneal verilmesi ile sakrifiye edildi. DiI ile iģaretli ADKKH lerin endotelyal hücrelere dönüģümünü göstermek için floresan mikroskopta inceleme yapıldı. TZF eldesi için 16 adet sıçan kullanıldı. Her sıçandan alınan 8 cc kan uygun iģlemden geçirilerek TZF elde edildi. 23

37 Denek sayıları ve çalıģma süresi belirlenirken literatürde daha önce kolon anastomozu üzerine yapılan çalıģmalar örnek alındı. Anestezi ile cerrahinin etkisi de göz önüne alınarak çalıģma sonunda elde bulunan denek sayılarının istatistiksel olarak değerlendirilmesinin sağlıklı yapılabilmesi için her grup on denekten oluģturulmuģtur ve çalıģma süresi 7 gün olarak belirlenmiģtir (103; 104) Deney Hayvanlarının Bakımı Tüm deney hayvanlarına, 12 saat karanlık, 12 saat aydınlık olacak Ģekilde standart oda Ģartları sağlandı. Oda ısısı C arasında sabitlendi. Sıçanlar yem ve musluk suyu ile beslendi. Hipotermi oluģmasını engellemek için sıçanlar ıģık kaynağı altında ameliyat edildi ve uyanma esnasında da bu uygulamaya devam edildi. ÇalıĢma süresi toplam 7 gün ve toplam 60 sıçanla çalıģıldığından, hayvanların barındırıldığı kafeslerin üzerine hangi grup olduğu yazılmasına rağmen, grupların birbirine karıģmaması için her gruptaki deneklerin kuyruklarına farklı renklerde numaralar verilerek iģaretlenmiģtir. Tüm hayvanlara cerrahi sonrası dönemde cilt altı 0.02 mg/kg fentanil (Sufenta 5 mcg, Janssen Cilag Inc.Turkey) ile analjezi uygulandı. ÇalıĢma sonunda tüm sıçanlar, periton içine 150 mg/kg ketamin hidroklörür enjekte edilerek sakrifiye edildi Cerrahi işlem Sıçanlara, periton içine 40 mg/kg ketamin hidroklörür (Ketalar, Pfizer inc), 5 mg/kg ksilazin hidroklörür (Rompun, Bayer inc) uygulanarak anestezi verildi. Anestezi derinliği ekstremite çekme yanıtı ile değerlendirildi. Hayvanlar uyuduktan sonra ameliyat alanları elektrikli tıraģ makinesi ile temizlendi ve cerrahi masaya sırtüstü gelecek Ģekilde dört ekstremiteden flaster ile tespit edildi. Ameliyat alanı %10 povidon-iodin (Batticon antiseptik solüsyon, Adeka Ltd. Türkiye) ile temizlendi ve cerrahi boyunca sterilite koģulları sağlandı. Tüm gruplarda sıçanlara anestezi verilmesini takiben, ksifoidin 1 cm altı ile pubisin 1 cm üzeri olacak Ģekilde insizyonla cilt-cilt altı ve fasya geçilip laparotomi yapıldı. Ġnen kolon dıģarı alındı ve tam transekte edildi. Daha sonra 1 adet 7/0 prolen devamlı dikiģle uç 24

38 uca tek sıra kolon anastomozu yapıldı. ĠĢlem sonrası sıçanların fasyaları ve ciltleri 3/0 ipek dikiģlerle devamlı olarak kapatıldı. Kontrol grubunda anastomoz yapıldıktan sonra fasya ve cilt kapatıldı. Diğer iki gruptaysa anastomoz üzerine, hazırlanan TZF ve TZF+kök hücre çepeçevre uygulandı. Tüm sıçanlar postoperatif 7. günde anestezik kullanılarak sakrifiye edildi. Patlama basıncı ölçümü yapılacak olan sıçanlar laparatomi ile yeniden açıldı. Anastomoz edilen inen kolon bulundu. Karın içi yapıģıklıklar değerlendirildi. Anastomozun 3 cm proksimali ile 3 cm distali rezeke edilerek patlama basıncı ölçüldü. Basınç ölçümü sonrası spesmenler patolojik değerlendirmeye alındı. Anjiyografik değerlendirme grubundaki sıçanlar da laparatomi ve torakotomi ile yeniden açıldı. Kalp ortaya konduktan sonra intraket yardımıyla baryum verildi. Sıçanın karın içi organları ve anastomoz bölgesi baryum ile boyanınca yeterli baryum verildiğine karar verildi. Bir gece -20 C 0 derecede bekletildikten sonra ertesi gün anastomozun 3 cm proksimali ve distali rezeke edildi. Çıkan spesmen antimezenterik yüzünden kesilip tespit edildikten sonra direkt grafisi çekildi Adipoz doku temini Sıçanların abdominal ve inguinal bölgeleri anestezi sonrası tıraģ edildi ve sırtüstü pozisyonda cerrahi masaya tespitleri yapıldı. Ġnsizyon ksifoidin yaklaģık 1 cm altından baģlatıldı ve karın orta hat boyunca vertikal eksende devam edildi. Median insizyonun tamamlanmasını takiben, pubisin yaklaģık 1 cm süperior seviyesinde, insizyon bilateral inguinal bölgelere doğru uzatıldı. Ġnsizyonların tamamlanması ardından cilt flepleri cilt altı planda yapılan disseksiyonla kaldırıldı. Ġnguinal bölgelerdeki yağ yastıkçıkları ortaya kondu Ġnguinal yağ yastıkçıkları çıkarıldı (ġekil 3.1). 4 sıçandan yaklaģık 20 cc kadar yağ doku elde edildi. Eksize edilen yağ dokular, serum fizyolojik ile yıkanarak steril kaplara alındı. 25

39 Şekil 3.1. Ġnguinal yağ yastıkçığı eksizyonu 3.4. Mezenkimal Kök Hücrenin Takibi Mezenkimal kök hücrelerin izolasyonu, hazırlanması ve iģaretlenmesi iģlemleri BaĢkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneysel AraĢtırma ve Hayvan Laboratuarı nda tarafımızca yapıldı. Adipoz kökenli mezenkimal kök hücre elde edilmesinde Ogawa ve ark. nın yayınlamıģ oldukları protokol uygulandı (105). 4 adet Sprague-Dawley cinsi sıçanın inguinal bölgesinden alınan adipoz dokular PBS ile yıkandı. Takiben 100 mm 2 lik petri kaplarına alınan dokular burada mekanik olarak no:15 bistüri ve doku makası yardımıyla küçük parçalara ayrıldı (ġekil 3.2). Bu esnada vasküler ve fibrotik yapılar ayıklanarak uzaklaģtırıldı. Ayırma iģlemi tamamlandıktan sonra kalan adipoz dokular yeni petri kaplarına alındı. Sonrasında dokular, 3 defa PBS ile 5 dakika boyunca yıkanıp süspansiyon haline getirildi. Yıkama iģlemini takiben dokular 50 cc lik konik santrifüj tüplerine alındı. 0,3 mg %0,15 lik tip 1 kollajenaz, tüplerin içindeki dokuların üzerine eklendi. 37 o C de 30 dakika çalkalamalı su banyosunda bekletildi. Bekleme süresi içinde her 10 dakikada bir örnekler çıkarılıp hızlıca karıģtırıldı. Bekleme süresinin sonunda kollajenazı nötralize etmek için homojenize olan süspansiyona eģit volümde (15 ml) kontrol fetal bovine serum (FBS) eklendi ve 5-10 dakika kadar karıģtırıldı. OluĢan süspansiyon 200 µm lik hücre süzgecinden geçirilerek hücre dıģı dokular (örn: fasya, bağ doku, vb.) temizlendi. Takiben hücre süspansiyonu 1300 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonunda tüpün üst kısmında kalan süpernatant atıldı, alttaki birikmiģ kök hücrelerin olduğu pellet dikkatli bir Ģekilde alınarak 10 cc lik santrifüj tüpüne konuldu. Diğer 50 cc lik konik tüplerde kalan hücrelerde aynı 10 cc lik tüpte toplandı. Üzerine 10 ml PBS eklendi ve tekrar süspansiyon haline getirildi. Sonrasında bu süspansiyonda kaç 26

40 hücre olduğunu hesaplamak amacıyla 0,1 ml alınarak metilen mavisiyle boyandı ve ıģık mikroskobu altında Thoma lamında hücre sayımı yapıldı (ġekil 3.3). 24x10 7 adet hücre sayıldı. Hücre sayımını takiben 10 cc lik hücre süspansiyonu 1300 rpm de 5 dakika tekrar santrifüj edildi. Santrifüj sonrası tüpün üst kısmında kalan süpernatant atıldı, alt kısımdaki sayısını bildiğimiz kök hücrelerin olduğu pellet bırakıldı. 1,1 -Dioktadesil-3,3,3,3 -tetrametilindokarbosiyanin (DiI) bir tür sitoplazmik boyadır. Sitoplazmaya bağlandıktan sonra hücrenin transplante edildiği bölgede takibini sağlamaktadır. (79; ) DiI, %25 lik konsantrasyonda %99 luk etanol çözeltisinde çözüldü ve -20 o C de saklandı. 1/100 oranında PBS ile dilüe edildi. DiI partiküllerinin ayrılması için 3000 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonrası tüpün üst kısmında kalan süpernatandan 200 µl kullanılmak üzere alındı. Buz dolu kabın içindeki kök hücrelerin bulunduğu tüpe 200 µl DiI eklendi. 4 o C de 5 dakika inkübasyona bırakıldı. Bu süreçte DiI kök hücrelerin sitoplazmik membranlarına bağlandı. Ġnkübasyon periyodunun sonrasında, DiI sitoplazma bağlantısının fiksasyonu için 7 ml PBS konuldu ve karıģtırıldı. Hücre DiI fiksasyonunun ardından, süspansiyon 1300 rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Santrifüj sonunda tüpün üst kısmında kalan süpernatant atıldı, alttaki 24x10 7 adet DiI iģaretli kök hücrelerin olduğu pelletin üzerine 5 ml PBS (%1 penisilin/streptomisin içeren) eklendi, karıģtırıldı ve tekrar süspansiyon haline getirildi. Elde edilen süspansiyon TZF e homojenik olarak karıģtırıldı. Toplam 20 sıçana verileceğinden 1 sıçana uygulanacak miktar 1,2x10 7 hücre olarak belirlendi. Şekil 3.2. Adipoz dokunun homojenizasyonu 27

41 Şekil 3.3. Metilen mavisiyle boyanan hücrelerin ıģık mikroskobu altında sayılması (Kök hücreler ok ile gösterilmekte) 3.5. Trombosit Zengin Fibrinin Hazırlanışı ve Uygulanması Subkostal insizyonla sıçanlar açılarak kalp ortaya kondu. YaklaĢık 8 cc kadar kan alımı sonucu sıçanlar sakrifiye oldu. Alınan kan örneği TZF e için yeterli oldu. Alınan kan mol/l sodium sitrat içeren tüplere konuldu. Alınan bu tüpler santrifüj cihazında ilk olarak 10 dk 450 G de santrifüje edildi. Daha sonra supernatant kısmı alınarak 850 g de 15 dk daha santrifüje edilerek, altta trombositten zengin plazma ve üstte trombositten fakir plazma olarak ayrıģan plazmanın alttaki trombositten zengin kısmı aspire edilerek tüplere konuldu (109). Sadece trombositten zengin plazma kısmı kullanıldı. Elde edilen bu trombositten zengin plazma örnekleri trombosit aktivasyonunu sağlamak için 1/0.15 oranında %10 luk Calcium Cloride (CaCI) ile karıģtırıldı (110). 10 dk beklendikten sonra kullanıma hazır bir materyal elde edildi(ġekil 3.4). Sonrasında sıçanların anastomozlarının üzerine tatbik edildi (ġekil 3.5). 28

42 Şekil 3.4. Trombositten zengin fibrin (TZF) Şekil 3.5. Kolon anastomozlarının üzerine tatbik edilmesi sonrası (Anastomoz hattı okla gösterilmekte) 29

43 3.6. Anastomoz patlama basıncı ölçümü Yapılan anastomozun 3 cm distali, 3 cm proksimali ve anastomoz hattını içine alacak Ģekilde barsak rezeke edildi. Mevcut fekal içerik serum fizyolojik ile yıkanarak uzaklaģtırıldıktın sonra bir ucu infüzyon pompasına bir ucu da monitörün arter yoluna olmak üzere kolon 3/0 ipek dikiģlerle bağlandı. Ġnfüzyon pompasıyla 1,6 ml/dk serum fizyolojik verilerek kolon segmenti ĢiĢirildi. (ġekil 3.6) Bu sırada monitörden sistemin basıncı takip edildi. Monitörde basıncın çıktığı en yüksek değer tespit edildi ve anastomoz patlama basıncı olarak kaydedildi (111). Ölçümler esnasında JMS BP-100 infüzyon pompası (ġekil 3.7) ve Siemens SC 9000XL monitor (ġekil 3.8) kullanıldı. Şekil 3.6. Anastomoz patlama basıncı ölçümü 30

44 Şekil 3.7. : JMS BP-100 infüzyon pompası Şekil 3.8. Siemens SC 9000XL monitor 31

45 3.7. Anjiyografi protokolü Postoperatif 7. günde anestezi verilmesini takiben subkostal insizyonla kalp ortaya konuldu. Ġntraket yardımıyla 1:1 oranında SF ve baryum ile hazırlanan opak madde kalbe yavaģ puģe verildi. Her sıçana, dokulara gözle görülür miktarda baryum ulaģıncaya kadar enjeksiyon devam etti(ġekil 3.9). Bir gece -20 derecede muhafaza edilen sıçanlar, ertesi gün çözüldü. Anastomozun 3 cm proksimali ve distalini içine alacak Ģekilde rezeksiyon yapıldı. Köpük levha üstüne tespit edildikten sonra direkt grafileri çekildi. Şekil 3.9. Ġntrakardiyak baryum verilmesi 3.8. Patolojik değerlendirme Perianastomotik kolon segmentleri patolog tarafından gruplar bilinmeksizin, tek kör olacak Ģekilde hazırlandı. Parafin bloklar halinde hazırlanan doku örnekleri Hematoksilen- Eosin ile boyanarak ıģık mikroskobu (Olympus CX 41,Ankara,Türkiye) altında bir patolog tarafından anastomozdaki mukozal reepitelizasyon, fibrozis, iskemik nekroz, muskuler tabakada bozulma, vasküler proliferasyon ve inflamasyon incelendi. Histopatolojik değerlendirmede reepitelizasyon olması ve olmaması değerlendirildi. Fibrozis değerlendirilmesinde, fibrozisin olmaması ve fokal yada diffüz fibrozis geliģmesine bakıldı. Anastomoz hattında iskemik nekroz varlığı ve yokluğu değerlendirildi. Muskuler tabakanın iyileģmesinde bozulma olmaması ve fokal yada diffüz bozulmaya bakıldı. Vasküler proliferasyon ve inflamasyonun hafif, orta yada Ģiddetli olması değerlendirildi. 32

46 3.9. İstatiksel Yöntem Analizlere baģlamadan önce verilerin birtakım varsayımlara uygunluğu araģtırıldı. Normal dağılıma uygunluğun analizi için Kolmogorov Smirnov Normallik Testi, homojen varyans varsayımının uygunluğu içinse Levene Test Ġstatistiği kullanıldı. Ġlgili verilerin analizinde varsayımların sağlanıp sağlanmadığı ve verilerin yapısı göz önünde bulundurularak uygulanacak teste karar verildi. Sürekli değiģkenlerin tanımlayıcı istatistikleri ortalama ± standart sapma Ģeklinde, kategorik değiģkenler ise hasta sayısı (N) ve yüzde (%) Ģeklinde gösterilmiģtir. Hasta gruplarının ilk ve son kilolarının karģılaģtırılmasında Eşleştirilmiş Gruplar İçin t Testi, ilk ve son kilolar bakımından grupların karģılaģtırılmasında ise Tekrarlı Ölçümlerde İki Faktörlü Varyans Analizi kullanılmıģtır. Gruplar arasında patlama basıncı ve anjiyo değerlerinin karģılaģtırılmasında Tek Yönlü Varyans Analizi nden, yapıģıklık durumunun karģılaģtırılmasında ise Ki-Kare Testi nden yararlanılmıģtır. Tek Yönlü Varyans Analizi sonucunda anlamlı çıkan gruplarda ikili karģılaģtırmalar için Tukey Testi kullanılmıģtır. Hasta gruplarında patolojik sonuçların değerlendirilmesinde Ki-Kare Testi nin varsayımları sağlanmadığından, iliģkinin araģtırılmasında Olağanlık Katsayısı (Contingency Coefficient) ve Kendall s Tau-b iliģki katsayıları ile Fisher s Exact Testi nden yararlanılmıģtır. Bu çalıģmada istatistiksel analizler SPSS 20.0 istatistiksel paket programı kullanılarak yapılmıģtır. Test sonuçlarında elde edilen p değerleri, α=0,05 anlamlılık düzeyinde değerlendirilmiģtir İşaretli kök hücrelerin tespiti Bu değerlendirme sadece DiI iģaretli kök hücre çalıģma grubu için yapıldı. Parafine gömülü dokulardan 5 µm kalınlıkta uygun kesitler hazırlanarak sadece hematoksilen ile boyandı. Bunun sebebi floresan mikroskopta, eozin boyasındaki kırmızı renk ile DiI iģaretli hücrelerdeki kırmızı, mor rengin görüntü açısından karıģıklık yaratmasıdır (108). Takip eden kesitlerde hematoksilen-eozin boyamaları da yapıldı. Dolayısıyla immünfloresan mikroskopta hematoksilen boyalı kesitlerde bakılan endotelyal hücreler, takip eden hematoksilen-eozin boyalı kesitlerde teyit edildi. Bu endotelyal hücrelerden mezenkimal kök hücre kaynaklı olanların (DiI ile iģaretli olanlar) 565 nm dalga boyundaki 33

47 floresan mikroskopta kırmızı-mor renkte gözükmesi beklenmektedir. (107; 108) Preparatlar tarafımızca BaĢkent Üniversitesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik Laboratuarı nda değerlendirildi. Ġmmünohistokimyasal incelemeler için floresan mikroskop (Nikon Eclipse E600, Tokyo,Japonya) kullanıldı. Preparatlar 20x, 40x, 60x ve 100x büyütmelerde incelendi. Görüntüler, renkli dijital video kamera (Nikon CCD) ile bilgisayar ortamına aktarıldı ve bilgisayar programı olarak Cytovision Genus Software kullanıldı Karın içi yapışıklıkların değerlendirilmesi Karın içi yapıģıklıkların değerlendirilmesinde Houston ve ark. kullandığının değerlendirme yöntemi kullanıldı (112). (Tablo 3.2) Tablo 3.2. YapıĢıklıkların değerlendirilmesi 1 Minimal adezyon (Sadece omentum-anastomoz) 2 Orta derece adezyon (Omentum-anastomoz yada anastomoz-ince barsak/karın duvarı) 3 Yaygın yapıģıklık (Birden fazla ince barsak/karın duvarında yapıģıklık) 34

48 4. BULGULAR Deneylerin baģlamasından bitimine kadar 7 günlük sürede hayvanlardan ölen veya deney dıģı bırakılan olmadı Anastomoz Patlama Basıncı Postoperatif 7. günde 1A, 2A ve 3A grubundaki sıçanlar sakrifiye edilerek patlama basıncı ölçüldü Histopatolojik Değerlendirme Postoperatif 7. günde sakrifiye edilen 1A, 2A ve 3A grubundaki sıçanların anastomoz hattındaki reepitelizasyon, fibrozis, iskemik nekroz, muskuler tabakada bozulma, vasküler proliferasyon ve inflamasyon değerlendirildi İmmünhistokimyasal bulgular Dokulardan alınan kesitler hematoksilen-eosin boyasıyla boyandı. Eosin boyasının bırakacağı kırmızı renk ile DiI iģaretli hücrelerin karıģmaması için eozin ile boyama yapılmadı. Ġmmünohistokimyasal olarak, DiI ile iģaretli adipoz kaynaklı kök hücrelerden transforme olan endotelyal hücreler, floresan mikroskop altında 565 nm dalga boyunda incelendi. Adipoz kaynaklı kök hücrelerden endotel hücresi dönüģümü ve villus komģuluğunda kök hücre gösterildi (ġekil 4.1, 4.2). 35

49 Şekil 4.1. Endotelde kök hücre (Kök hücreler okla gösterilmekte) Şekil 4.2. Villus komģuluğunda kök hücre (Kök hücreler okla gösterilmekte) 36

50 4.4. Anjiyografik Değerlendirme Postoperatif 7. günde anestezi sonrası intrakardiyak baryum verilen 1B, 2B ve 3B grupları direk grafi çekilmesi sonrası anastomoz bölgesinde anjiogenez değerlendirildi. Bu değerlendirme için BaĢkent Üniversitesi Ankara hastanesinde kullanılmakta olan PACS programında çekilmiģ olan anjiografilerde anastomozun bulunduğu kolon segmenti 5x5 cm boyutunda ölçeklendi. ÖlçeklenmiĢ bu filmler Microsoft Paint programı ile mm 2 ye düģen vasküler yapılar değerlendirildi (79; 113). (ġekil 4.3, 4.4) Şekil 4.3. Anjiyografi görüntüleri (Soldan sağa, Kontrol,TZF ve TZF+Kök hücre grupları. Kolon segmentinin orta kısmında anastomoz bölgesi, radyoopak alanlarda vasküler yapılar izlenmekte) 37

51 Şekil 4.4. ÖlçeklendirilmiĢ anastomoz hattı anjiyografi görüntüleri 4.5. İstatiksel bulgular Yapılan EĢleĢtirilmiĢ Gruplar Ġçin t Testleri sonucunda; sadece TZF grubunda (p<0,05) ilk kilo ve son kilo arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıģtır. TZF grubundaki hastaların ilk kiloları son kilolarına göre daha yüksektir. Kontrol ve TZF+Kök hücre gruplarında (p>0,05) ise ilk kilo ve son kilo arasında anlamlı fark bulunmamıģtır. Yapılan Tekrarlı Ölçümlerde Ġki Faktörlü Varyans Analizi sonucunda ilk kilo ve son kilo bakımından gruplar (p=0,306) arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıģtır (Tablo 4.1). Grupların ilk ve son kilo ortalamaları grafikte gösterilmiģtir (ġekil 4.5). Tablo 4.1. Ağırlık istatistik değerlendirmesi Denek Sayısı Ortalama ± p değeri (N) Standart Sapma Kontrol Ġlk Kilo ,9 ± 7,0 0,253 Son Kilo ,6 ± 6,7 TZF Ġlk Kilo ,5 ± 6,1 0,039 Son Kilo ,9 ± 6,7 TZF+Kök hücre Ġlk Kilo ,0 ± 6,1 0,525 Son Kilo ,7 ± 7,1 38

52 Şekil 4.5. Grupların ilk ve son kilo ortalamaları Yapılan Ki-Kare Testi sonucunda; gruplar ile yapıģıklık (p<0,05) arasında istatistiksel olarak anlamlı iliģki saptanmıģtır. Kontrol grubunda yapıģıklık 3 olma oranı %65 iken, TZF grubunda bu oran %30 a düģmüģ olup, TZF+Kök hücre grubunda %15 ile bu oran en düģüktür. YapıĢıklık 1 olma oranı da %55 ile en yüksek TZF+Kök hücre grubundadır. Sonuç olarak TZF+Kök hücre grubundaki sıçanlarda yapıģıklık en az olup, TZF grubundaki sıçanlar kontrol grubuna göre daha az yapıģıklık değerlerine sahiptir (Tablo 4.2). Tablo 4.2. Grupların yapıģıklık arasındaki iliģkinin araģtırılmasında Ki-Kare Testi sonuç tablosu Kontrol TZF TZF+Kök p değeri (N=10) (N=10) (N=10) Yapışıklık (30%) 11 (55%) 0, (35%) 8 (40%) 6 (30%) 3 13 (65%) 6 (30%) 3 (15%) Yapılan Tek Yönlü ANOVA Testi sonucunda; gruplar arasında patlama basıncı (p<0,05) ve anjiyografi (p<0,05) değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıģtır. Ġkili karģılaģtırmalar için yapılan Tukey Testleri sonucunda; sadece TZF+Kök hücre grubunun patlama basıncı değerleri kontrol grubuna göre (p<0,05) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir. Anjiyografi değerleri ise kontrol grubunda en düģük olarak (p<0,05) bulundu. En yüksek anjiyografi değerlerine ise TZF+Kök hücre grubunda 39

53 (p<0,05) bulundu (Tablo 4.3). Grupların patlama basıncı ve anjiyografi değerleri ortalamaları Ģekilde gösterilmiģtir (ġekil 4.6, 4.7). Tablo 4.3. Patlama basıncı ve anjiyografi değerlerinin tablosu Kontrol TZF TZF+Kök p değeri (N=10) (N=10) (N=10) Patlama Basıncı 159,1 ± 18,2 176 ± 24,3 191,1 ± 20,9 0,009 Anjiyografi 17,7 ± 4,3 25 ± 3,7 33,9 ± 4,1 0 Şekil 4.6. Grupların patlama basıncı değerleri ortalamaları 40

54 Şekil 4.7. Grupların anjiyografi değerleri ortalamaları Hesaplanan iliģki katsayıları ve yapılan testler sonucunda; reepitelizasyon (p>0,05), fibrozis (p>0,05), iskemik nekroz (p>0,05) ve muskuler tabakada bozulma (p>0,05) bakımından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıģtır. Ancak vasküler proliferasyon (p<0,05) ve inflamasyon (p<0,05) bakımından gruplar arasında anlamlı fark bulunmuģtur. ġiddetli vasküler proliferasyon görülme oranı kontrol grubunda %20 olup, TZF grubunda bu oran %70 çıkmıģ, %100 ile TZF+Kök hücre grubunda en yüksektir. Ayrıca Ģiddetli inflamasyon görülme oranı kontrol grubunda %60 olup, bu oran TZF grubunda ve TZF+Kök hücre grubunda sırasıyla %90 a ve %100 e artmıģtır (Tablo 4.4). Grupların patolojik değerlendirme sonuçları Ģekillerde gösterilmiģtir (ġekil ). 41

55 Tablo 4.4. Grupların patolojik sonuçların iliģkisinin araģtırılmasında iliģki katsayıları sonuç tablosu Kontrol TZF TZF+Kök Katsayı p değeri (N=10) (N=10) (N=10) Değeri Reepitelizasyon Yok 4 (40%) 2 (20%) 0 (0%) 0,378 0,082 Var 6 (60%) 8 (80%) 10 (100%) Fibrozis Fokal 4 (40%) 3 (30%) 0 (0%) 0,373 0,089 Diffüz 6 (60%) 7 (70%) 10 (100%) Ġskemik Nekroz Var 6 (60%) 3 (30%) 1 (10%) 0,400 0,058 Yok 4 (40%) 7 (70%) 9 (90%) Muskuler Tabakada Fokal 7 (70%) 9 (90%) 10 (100%) 0,344 0,133 Bozulma Diffüz 3 (30%) 1 (10%) 0 (0%) Vasküler Proliferasyon Hafif 2 (20%) 0 (0%) 0 (0%) 0,636 0 Orta 6 (60%) 3 (30%) 0 (0%) ġiddetli 2 (20%) 7 (70%) 10 (100%) Ġnflamasyon Orta 4 (40%) 1 (10%) 0 (0%) 0,413 0,012 ġiddetli 6 (60%) 9 (90%) 10 (100%) Şekil 4.8. Grupların reepitelizasyon dağılımları 42

56 Şekil 4.9. Grupların fibrozis dağılımları Şekil Grupların iskemik nekroz dağılımları 43

57 Şekil Grupların muskuler tabakada bozulma dağılımları Şekil Grupların vasküler proliferasyon dağılımları 44

58 Şekil Grupların inflamasyon dağılımları Yapılan Fisher s Exact Testleri sonucunda; TZF ve TZF+kök hücre gruplarında vasküler proliferasyon (p>0,05) ve inflamasyon (p>0,05) bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıģtır.(tablo 4.5). TZF ve TZF+kök hücre gruplarının vasküler proliferasyon ve inflamasyon bakımından Ģekilleri gösterilmiģtir. (ġekil 4.14, 4.15) Tablo 4.5. Grupların patolojik sonuçların iliģkisinin araģtırılmasında Fisher s Exact Testi sonuç tablosu TZF TZF+Kök p değeri (N=10) (N=10) Vasküler Proliferasyon Orta 3 (30%) 0 (0%) 0,211 ġiddetli 7 (70%) 10 (100%) İnflamasyon Orta 1 (10%) 0 (0%) 0,999 ġiddetli 9 (90%) 10 (100%) 45

59 Şekil Grupların vasküler proliferasyon dağılımları Tablo 4.6. Grupların inflamasyon dağılımları 46

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger

YARA İYİLEŞMESİ. Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA İYİLEŞMESİ Yrd.Doç.Dr. Burak Veli Ülger YARA Doku bütünlüğünün bozulmasıdır. Cerrahi ya da travmatik olabilir. Akut Yara: Onarım süreci düzenli ve zamanında gelişir. Anatomik ve fonksiyonel bütünlük

Detaylı

KOLON ANASTOMOZLARINDA EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM KULLANIMININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

KOLON ANASTOMOZLARINDA EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM KULLANIMININ ANASTOMOZ GÜVENLİĞİ ÜZERİNDEKİ ETKİSİ T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II. GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ Klinik Şef V.: Op. Dr. Nejdet BİLDİK KOLON ANASTOMOZLARINDA EMİLEBİLİR CERRAHİ BARİYER FİLM KULLANIMININ

Detaylı

T.C. Sağlık Bakanlığı. Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi. 2. Genel Cerahi Kliniği. Kln. Şefi : Op. Dr. Canan ERENGÜL

T.C. Sağlık Bakanlığı. Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi. 2. Genel Cerahi Kliniği. Kln. Şefi : Op. Dr. Canan ERENGÜL T.C Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerahi Kliniği Kln. Şefi : Op. Dr. Canan ERENGÜL DENEYSEL KOLON ANASTOMOZUNDA SİYANOAKRİLAT KULLANIMININ ANASTOMOZ SAĞLAMLIĞI ÜZERİNE ETKİSİ

Detaylı

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın

KOLOREKTAL POLİPLER. Prof. Dr. Mustafa Taşkın KOLOREKTAL POLİPLER Prof. Dr. Mustafa Taşkın -Polip,mukozal örtülerden lümene doğru gelişen oluşumlara verilen genel isimdir. -Makroskopik ve radyolojik görünümü tanımlar. -Sindirim sisteminde en çok kolonda

Detaylı

Özofagus Mide Histolojisi

Özofagus Mide Histolojisi Özofagus Mide Histolojisi Sindirim kanalını oluşturan yapılar Gastroıntestınal kanal özafagustan başlayıp anüse değin devam eden değişik çaptaki bir borudur.. Ağız, Farinks (yutak), özafagus(yemek borusu),

Detaylı

ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK

ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK ANOREKTAL HASTALIKLAR DR. MÜJDAT ŞİMŞEK REKTUM 3. Sakral omurla anüs arasında bulunan kalın barsağın son kısmıdır. Rekto sigmoid köşe ile anal kanal arası ampulla rekti olarak bilinmektedir;12-15 cm arasındadır.

Detaylı

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012

Akut Mezenter İskemi. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Akut Mezenter İskemi Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK - 2012 Sunum Planı Tanım Epidemiyoloji Anatomi Etyoloji/Patofizyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Giriş Tüm akut mezenter iskemi

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi)

OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi) OTONOM SİNİR SİSTEMİ (Fonksiyonel Anatomi) Otonom sinir sitemi iki alt kısma ayrılır: 1. Sempatik sinir sistemi 2. Parasempatik sinir sistemi Sempatik ve parasempatik sistemin terminal nöronları gangliyonlarda

Detaylı

Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya

Kuramsal: 28 saat. 4 saat-histoloji. Uygulama: 28 saat. 14 saat-fizyoloji 10 saat-biyokimya HEMATOPOETİK SİSTEM Hematopoetik Sistem * Periferik kan * Hematopoezle ilgili dokular * Hemopoetik hücrelerin fonksiyon gösterdikleri doku ve organlardan meydana gelmiştir Kuramsal: 28 saat 14 saat-fizyoloji

Detaylı

Kök Hücre Biyolojisi. Prof. Dr. Gönül KANIGÜR Prof. Dr. Melek ÖZTÜRK

Kök Hücre Biyolojisi. Prof. Dr. Gönül KANIGÜR Prof. Dr. Melek ÖZTÜRK Kök Hücre Biyolojisi Prof. Dr. Gönül KANIGÜR Prof. Dr. Melek ÖZTÜRK Kök hücre nedir? Kök hücreler organizmanın tüm dokularını ve organlarını oluşturan ana hücrelerdir. Henüz farklılaşmamış olan bu hücreler

Detaylı

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı.

Gerçek şilöz asit: yüksek trigliserid oranlarına sahip sıvı. GİRİŞ Süt rengi Şilus un peritoneal kaviyete ekstravazasyonudur. Oldukça nadir görülen bir durumdur. Asit sıvısındaki trigliserid seviyesi 110 mg/dl nin üzerindedir. Lenfatik sistemin devamlılığında sorun

Detaylı

MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ

MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ MEMENĐN LENFATĐK ANATOMĐSĐ Dr. N. Zafer Utkan Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme Kanseri Sempozyumu Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 10 Mart 2010 Lenfatik Sistemin Genel

Detaylı

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU

LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU LAPAROSKOPİK KOLOREKTAL KANSER CERRAHİSİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLARI:251 OLGU TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ CERRAHİSİ KLİNİĞİ DR.TAHSİN DALGIÇ GİRİŞ Laparoskopik kolorektal cerrahi son

Detaylı

İSKEMİK KOLON ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNDE PENTOKSİFİLİN VE VİNPOSETİN İN ETKİLERİ

İSKEMİK KOLON ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNDE PENTOKSİFİLİN VE VİNPOSETİN İN ETKİLERİ T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Neşet KÖKSAL İSKEMİK KOLON ANASTOMOZ İYİLEŞMESİNDE PENTOKSİFİLİN VE VİNPOSETİN İN ETKİLERİ

Detaylı

igog toplantıları 23.şubat 2011

igog toplantıları 23.şubat 2011 igog toplantıları 23.şubat 2011 PUCCINI MADAM BUTTERFLY OPERA III PERDE ANADOLU SAĞLIK MERKEZĠ Medikal Onkoloji vaka sunumu M.B 54 yaşında kadın hasta ilk başvuru tarihi: 6/5/2010 Öykü: 6 hafta önce başlayan

Detaylı

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş

Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş

Detaylı

KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM

KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM DOKU YENİLENMESİNDE OTOLOG ÇÖZÜM TÜRKİYEDE TEK DENTAL PRP KİTİ KEMİK VE DİŞ ETİ SORUNLARI İÇİN EN GÜVENİLİR VE EN ETKİLİ ÇÖZÜM YENİLENMEK KENDİ İÇİMİZDE ONARICI DOKU YENİLENMESİNİ HIZLANDIRAN YENİLİKÇİ

Detaylı

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu

Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma. Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Cerrahi Hastada Beslenme ve Metabolizma Prof.Dr. İsmail Hamzaoğlu Travma ve cerrahiye ilk yanıt Total vücut enerji harcaması artar Üriner nitrojen atılımı azalır Hastanın ilk resüsitasyonundan sonra Artmış

Detaylı

RADYASYONA BAĞLI GEÇ BARSAK TOKSİSİTESİ VE TEDAVİSİ

RADYASYONA BAĞLI GEÇ BARSAK TOKSİSİTESİ VE TEDAVİSİ RADYASYONA BAĞLI GEÇ BARSAK TOKSİSİTESİ VE TEDAVİSİ Dr. MERİÇ ŞENGÖZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabiim Dalı İstanbul UKK KURSU 20 Nisan 2005, Antalya BAŞLIKLAR GENEL BİLGİLER,

Detaylı

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS

METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER VE FİZİKSEL PERFORMANS Aerobik Antrenmanlar Sonucu Kasta Oluşan Adaptasyonlar Miyoglobin Miktarında oluşan Değişiklikler Hayvan deneylerinden elde edilen sonuçlar dayanıklılık antrenmanları

Detaylı

Polipte Kanser. Dr.Cem Terzi. Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi

Polipte Kanser. Dr.Cem Terzi. Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi Polipte Kanser Dr.Cem Terzi Dokuz Eylül Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Kolorektal Cerrahi Birimi Polip ve polipoid karsinoma POLİP Epitelyal yüzeyden kaynaklanan çıkıntı HİSTOLOJİK POLİP TİPLERİ

Detaylı

Derin İnfiltratif Endometriozis. Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Derin İnfiltratif Endometriozis. Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Derin İnfiltratif Endometriozis Prof.Dr.Ahmet Göçmen Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endometriozis Peritoneal Ovarian Derin infiltratif Anterior Mesane Posterior P1-Uterosakral ligament P2-Vajinal

Detaylı

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015

AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 AORT ANEVRİZMASI YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ SHMYO İLK VE ACİL YARDIM BÖLÜMÜ YRD DOÇ DR SEMRA ASLAY 2015 Ani ölümün önemli bir nedenidir Sıklığı yaşla birlikte artar 50 yaş altında nadir rastlanır E>K Aile

Detaylı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,

Detaylı

Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması. Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr

Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması. Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr Beyin Kan Akımı B.O.S. ve Beyin Metabolizması Dr Şebnem Gülen sebnem@baskent.edu.tr Beyin kan akımı Kalp debisinin %15 i 750-900 ml/dk Akımı regüle eden ve etkileyen üç temel faktör; Hipoksi Hiperkapni

Detaylı

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri

Toraks Travmalarında Hasar Kontrol Cerrahisi Teknikleri Doç. Dr. Onur POLAT Toraks Travmalarında Temel kuralın tanı ve tedavinin aynı anda başlaması olduğu gerçeği hiçbir zaman unutulmamalıdır. Havayolu erken entübasyon ile sağlanmalı, eğer entübasyonda zorluk

Detaylı

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler

Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler EGZERSİZ VE KAN Kanın fonksiyonel olarak üstlendiği görevler Akciğerden dokulara O2 taşınımı, Dokudan akciğere CO2 taşınımı, Sindirim organlarından hücrelere besin maddeleri taşınımı, Hücreden atık maddelerin

Detaylı

ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA

ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA ÇEVRESEL SİNİR SİSTEMİ SELİN HOCA Çevresel Sinir Sistemi (ÇSS), Merkezi Sinir Sistemine (MSS) bilgi ileten ve bilgi alan sinir sistemi bölümüdür. Merkezi Sinir Sistemi nden çıkarak tüm vücuda dağılan sinirleri

Detaylı

BÖLÜM 19 Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçları (S00-T98) Kafa yaralanmaları (S00-S09) Yüzeysel kafa yaralanması Başın açık

BÖLÜM 19 Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin bazı diğer sonuçları (S00-T98) Kafa yaralanmaları (S00-S09) Yüzeysel kafa yaralanması Başın açık S00 S01 S02 S03 S04 S05 S06 S07 S08 S09 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S20 S21 S22 S23 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35 S36 S37 S38 S39 BÖLÜM 19 Yaralanma, zehirlenme ve dış nedenlerin

Detaylı

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı

Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı Portal Hipertansiyon Prof.Dr.Abdullah.Abdullah SONSUZ Gastroenteroloji Bilim Dalı 2006-2007 GİS Dalak Portal Ven Karaciğer Hepatik Ven Hepatik Arter Portal Hipertansiyonun Tanımı Portal hipertansiyon:

Detaylı

TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ

TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ TAURİNİN İSKEMİ REPERFÜZYON HASARINDA MMP-2, MMP-9 VE İLİŞKİLİ SİNYAL İLETİ YOLAĞI ÜZERİNE ETKİLERİ CEMRE URAL 1, ZAHİDE ÇAVDAR 1, ASLI ÇELİK 2, ŞEVKİ ARSLAN 3, GÜLSÜM TERZİOĞLU 3, SEDA ÖZBAL 5, BEKİR

Detaylı

BÖBREK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Böbrekler ne işe yarar?

BÖBREK HASTALIKLARI. Prof. Dr. Tekin AKPOLAT. Böbrekler ne işe yarar? BÖBREK HASTALIKLARI Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Böbrekler ne işe yarar? Böbreğin en önemli işlevi kanı süzmek, idrar oluşturmak ve vücudun çöplerini (artık ürünleri) temizlemektir. Böbrekte oluşan idrar, idrar

Detaylı

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ ANALKANS

TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ DERNEĞİ ANALKANS TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİ Sİ DERNEĞİ ANALKANS ER TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHĠSĠ DERNEĞĠ ANAL KANSER NEDİR? Vücudumuzdaki normal hücrelerin çoğalması sırasındaki kontrol mekanizmalarının değişmesi (genetik

Detaylı

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DEKANLIĞI

GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ REKTÖRLÜĞÜ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DEKANLIĞI DIS- 201 PROTETİK DİŞ TEDAVİSİ TEORİK AKTS: 3 Diş Hekimliği 30 hafta- haftada 2 saat teorik Dersin Amacı: Protetik tedavi türleri ve uygulamaları hakkında bilgi vermek, sabit ve hareketli protezlerin klinik

Detaylı

Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur.

Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur. TYBD SEPSİS ÇALIŞMASI ENFEKSİYON TANIMLARI Derin Cerrahi Alan Enfeksiyonu(DCAE) Aşağıdaki 3 kriterin birlikte olması durumunda derin cerrahi alan enfeksiyonu tanısı konulur. 1.Cerrahi girişimden sonraki

Detaylı

Kalp Kapak Hastalıkları

Kalp Kapak Hastalıkları BR.HLİ.085 içerisinde kanın bulunduğu dört odacık vardır. Bunlardan ikisi sağ, ikisi ise sol kalp yarımında bulunur. Kalbe gelen kan önce sağ atriuma gelir ve kalbin sağ kulakcığı ve sağ karıncığı arasında

Detaylı

KOLOREKTAL KANSERLERİN TAKİBİNDE ÜROKİNAZ TİPİ PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ VE PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR-1'İN ÖNEMİ

KOLOREKTAL KANSERLERİN TAKİBİNDE ÜROKİNAZ TİPİ PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ VE PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR-1'İN ÖNEMİ TÜRKİYE CUMHURİYETİ SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KOLOREKTAL KANSERLERİN TAKİBİNDE ÜROKİNAZ TİPİ PLAZMİNOJEN AKTİVATÖRÜ VE PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR-1'İN ÖNEMİ DR. MURAT AVCI

Detaylı

OTOLOG YENİLENME HIZLANDIRICISI KAS VE İSKELET SİSTEMİNİ ONARICI, SPOR TRAVMA VE ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLARIN TEDAVİLERİNDE YENİLKÇİ BİR PROGRAM

OTOLOG YENİLENME HIZLANDIRICISI KAS VE İSKELET SİSTEMİNİ ONARICI, SPOR TRAVMA VE ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLARIN TEDAVİLERİNDE YENİLKÇİ BİR PROGRAM OTOLOG YENİLENME HIZLANDIRICISI YENİLENMEK KENDİ İÇİMİZDE KAS VE İSKELET SİSTEMİNİ ONARICI, SPOR TRAVMA VE ORTOPEDİK RAHATSIZLIKLARIN TEDAVİLERİNDE YENİLKÇİ BİR PROGRAM DENSITY PLATELET GEL ONARICI TIPTA

Detaylı

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D.

Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Prof. Dr. Binali MAVİTAŞ Dicle Üniverstiesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi A.D. Endotel zedelenmesi ATEROSKLEROZ Monositlerin intimaya göçü Lipid yüklü makrofajlar Sitokinler İntimaya kas h. göçü

Detaylı

1.2)) İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ ETKİSİ

1.2)) İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ ETKİSİ 10.Sınıf Meslek Esasları ve Tekniği 9.Hafta ( 10-14 / 11 / 2014 ) 1.)İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ ETKİSİ 2.) İLAÇLARIN VERİLİŞ YOLLARI VE ETKİSİNİ DEĞİŞTİREN FAKTÖRLER Slayt No : 13 1.2)) İLAÇLARIN VÜCUTTAKİ ETKİSİ

Detaylı

REKTUM KANSERİ: RADİKAL CERRAHİNİN İLKELERİ

REKTUM KANSERİ: RADİKAL CERRAHİNİN İLKELERİ 25 REKTUM KANSERİ: RADİKAL CERRAHİNİN İLKELERİ Dr. M. Ayhan KUZU Dr. Ahmet Keşşaf AŞLAR Kolorektal kanser kadınlarda ve erkeklerde en sık gözlenen kanserlerden olup, gastrointestinal sistem tümörleri içinde,

Detaylı

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANATOMİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANATOMİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM ANATOMİSİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Kardiyovasküler sistem içinde kanın vücuda dağıldığı kapalı bir ağ sistemidir. Bu sistem kanı vücuda pompalayan kalp ve kanın vücuda

Detaylı

Genellikle 50 yaş üstünde görülür ancak seyrekte olsa gençler de de görülme olasılığı vardır.

Genellikle 50 yaş üstünde görülür ancak seyrekte olsa gençler de de görülme olasılığı vardır. Erkek üreme sisteminin önemli bir üyesi olan prostatta görülen malign (kötü huylu)değişikliklerdir.erkeklerde en sık görülen kanser tiplerindendir. Amerika'da her 5 erkekten birinde görüldüğü tespit edilmiştir.yine

Detaylı

Pelvis Anatomisi ve Pelvis Kırıkları

Pelvis Anatomisi ve Pelvis Kırıkları Pelvis Anatomisi ve Pelvis Kırıkları Dr. Nüket Göçmen Mas Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi AD Pelvis Vücut ağırlığını, omurgadan alt ekstremitelere aktaran ana bağlantıdır. Pelvisi iki os

Detaylı

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık

PELVİS KIRIKLARI. Prof. Dr. Mehmet Aşık PELVİS KIRIKLARI Prof. Dr. Mehmet Aşık PELVİS KIRIKLARI Pelvis, lokomotor sistemin en fazla yük taşıyan bölümüdür. İçindeki majör damar, sinir ve organ yapıları nedeniyle pelvis travmaları kalıcı sakatlık

Detaylı

ENDOTEL VE BİYOKİMYASAL MOLEKÜLLER

ENDOTEL VE BİYOKİMYASAL MOLEKÜLLER ENDOTEL VE BİYOKİMYASAL MOLEKÜLLER Endotel Damar duvarı ve dolaşan kan arasında tek sıra endotel hücresinden oluşan işlevsel bir organdır Endotel en büyük endokrin organdır 70 kg lik bir kişide, kalp kitlesix5

Detaylı

Patent Duktus Arteriyozus

Patent Duktus Arteriyozus Patent Duktus Arteriyozus Dr. Mustafa SAÇAR Duktus arteriyozus v Ana pulmoner arter inen aort v Media tabakasında spirel yerleşimli düz kas hücreleri yoğun v İntima tabakası aorta göre kalın v Doğumla

Detaylı

Santral (merkezi) sinir sistemi

Santral (merkezi) sinir sistemi Santral (merkezi) sinir sistemi 1 2 Beyin birçok dokunun kontrollerini üstlenmiştir. Çalışması hakkında hala yeterli veri edinemediğimiz beyin, hafıza ve karar verme organı olarak kabul edilir. Sadece

Detaylı

YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI

YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇUKUROVA BÖLGESİNDE KOLOREKTAL KANSERLİ HASTALARDA KRAS MUTASYONU GÖRÜLME SIKLIĞINA BAKILARAK TEDAVİDE KULLANILAN İLAÇLARA

Detaylı

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu 29 yaşında erkek aktif şikayeti yok Dış merkezde yapılan üriner sistem ultrasonografisinde insidental olarak sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması üzerine hasta polikliniğimize

Detaylı

1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı

1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı 1993 BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Genel Cerrahi Anabilim Dalı Genel Cerrahi Bilim Dalı KISA BARSAK SENDROMLU SIÇANLARDA KÖK HÜCRE TEDAVİSİ: DENEYSEL ÇALIŞMA UZMANLIK TEZİ Dr. Murat KUŞ Ankara, 2014

Detaylı

(ZORUNLU) MOLEKÜLER İMMÜNOLOJİ I (TBG 607 TEORİK 3, 3 KREDİ)

(ZORUNLU) MOLEKÜLER İMMÜNOLOJİ I (TBG 607 TEORİK 3, 3 KREDİ) T. C. İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TIBBİ BİYOLOJİ VE GENETİK ANABİLİM DALI YÜKSEK LİSANS PROGRAMI 2015-2016 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS İÇERİKLERİ I. YARIYIL (ZORUNLU) MOLEKÜLER

Detaylı

SİNDİRİM SİSTEMİ KANSERLERİNDE ONKOLOJİK TEDAVİ. Prof. Dr. Evin Büyükünal Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları. ABD Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

SİNDİRİM SİSTEMİ KANSERLERİNDE ONKOLOJİK TEDAVİ. Prof. Dr. Evin Büyükünal Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları. ABD Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı SİNDİRİM SİSTEMİ KANSERLERİNDE ONKOLOJİK TEDAVİ Prof. Dr. Evin Büyükünal Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları. ABD Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı SİNDİRİM SİSTEMİ KANSERLERİ MEME VE AKCİĞER KANSERİNDEN

Detaylı

Hematopoetic Kök Hücre ve Hematopoez. Dr. Mustafa ÇETİN 2013-2014

Hematopoetic Kök Hücre ve Hematopoez. Dr. Mustafa ÇETİN 2013-2014 Hematopoetic Kök Hücre ve Hematopoez Dr. Mustafa ÇETİN 2013-2014 Konunun Başlıkları 1. Hematopoetik sistem 2. Hematopoez 3. Hematopoetik kök hücre Karekteristiği Klinik kullanımı Hematopoetik Sistem Hemato

Detaylı

Koroner Arter Bypass BR.HLİ.90

Koroner Arter Bypass BR.HLİ.90 Arter Bypass BR.HLİ.90 arter bypass ameliyatı, en sık yapılan kalp ameliyatı tipidir. Kalbi besleyen damarlar olan koroner arterler zaman içinde çeşitli risk faktörleri ile etkilenerek daralabilir ya da

Detaylı

Kas Dokusunun Gelişimi. Doç.Dr. E.Elif Güzel

Kas Dokusunun Gelişimi. Doç.Dr. E.Elif Güzel Kas Dokusunun Gelişimi Doç.Dr. E.Elif Güzel Kasların çoğunluğu mezodermden gelişir paraksiyal mezoderm lateral mezodermin somatik ve splanknik tabakaları neural krest hücreleri Paraksiyal mezoderm İskelet

Detaylı

Dr. Fiz. Nezahat OLACAK

Dr. Fiz. Nezahat OLACAK Slide 1 VOLUMETRİK AYARLI ARK TERAPİ (VMAT) Dr. Fiz. Nezahat OLACAK E.Ü. Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A.D. Slide 2 VMAT Tedavi Cihazının Teknik Özelliklerinin Tedavi Planına Etkisi Maksimum lif hızı

Detaylı

Özel Formülasyon DAHA İYİ DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX!

Özel Formülasyon DAHA İYİ DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX! Özel Formülasyon DAHA İYİ Yumurta Verimi Kabuk Kalitesi Yemden Yararlanma Karaciğer Sağlığı Bağırsak Sağlığı Bağışıklık Karlılık DAHA DÜŞÜK MALIYETLE DAHA SAĞLIKLI SÜRÜLER VE DAHA FAZLA YUMURTA IÇIN AGRALYX!

Detaylı

T. C. Sağlık Bakanlığı. Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. I.Genel Cerrahi Kliniği. Klinik Şefi: Doç.Dr.

T. C. Sağlık Bakanlığı. Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi. I.Genel Cerrahi Kliniği. Klinik Şefi: Doç.Dr. T. C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi I.Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç.Dr.Mustafa ÖNCEL REKTUM VE REKTOSİGMOİD KANSERLERİN TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİNİN

Detaylı

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy

YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR. Prof. Dr. Mehmet Ersoy YAŞLILIKTA SIK GÖRÜLEN HASTALIKLAR Prof. Dr. Mehmet Ersoy DEMANSA NEDEN OLAN HASTALIKLAR AMAÇ Demansın nedenleri ve gelişim sürecinin öğretmek Yaşlı bireyde demansa bağlı oluşabilecek problemleri öğretmek

Detaylı

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI D.P.Ü. KÜTAHYA EVLİYA ÇELEBİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DAMAR HASTALIKLARINDA GÜNCEL YAKLAŞIMLAR PROF. DR. AHMET HAKAN VURAL OP. DR. GÜLEN SEZER ALPTEKİN ERKUL OP. DR. SİNAN ERKUL

Detaylı

KADAVRADAN ORGAN ALINMASI. Özlem ERGİNBAŞ Ameliyathane Hemşiresi

KADAVRADAN ORGAN ALINMASI. Özlem ERGİNBAŞ Ameliyathane Hemşiresi KADAVRADAN ORGAN ALINMASI Özlem ERGİNBAŞ Ameliyathane Hemşiresi KADAVRADAN ORGAN ALINMASI Beyin ölümü kararı verilmiş donörlerden (vericilerden) usulüne uygun olarak başka kişiye nakledilmek üzere organların

Detaylı

TRAVMA. Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

TRAVMA. Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı TRAVMA Doç Dr. Onur POLAT Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı HEDEFLER Travmanın tarihçesi Travmanın tanımı Travma çeşitleri (Künt, Penetran, Blast,

Detaylı

İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi. Dr. Öztuğ Adsan

İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi. Dr. Öztuğ Adsan İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi, Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi Dr. Öztuğ Adsan Radikal Sistektomi Radikal sistektomi pelvik lenfadenektomi ile birlikte kasa invaze ve

Detaylı

Normal Doku: Erken ve geç etkilerin patogenezi Yeniden ışınlamada doku toleransı

Normal Doku: Erken ve geç etkilerin patogenezi Yeniden ışınlamada doku toleransı Normal Doku: Erken ve geç etkilerin patogenezi Yeniden ışınlamada doku toleransı Klinik Radyobiyoloji Kursu 19-20 Şubat 2010 Ankara Dr. Mine Genç minegenc@gmail.com Radyasyona bağlı doku reaksiyonlarını

Detaylı

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur.

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur. KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER Canlılığın belirtisi olarak kabul edilen hareket canlıların sabit yer veya cisimlere göre yer ve durumunu değiştirmesidir. İnsanlarda hareket bir sistemin işlevidir. Bu işlevi

Detaylı

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİ ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr.Fatih Taşkesen Dicle Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİ ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr.Fatih Taşkesen Dicle Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı GASTROİNTESTİNAL SİSTEM CERRAHİ ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr.Fatih Taşkesen Dicle Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Gastrointestinal sistem olarak bilinen sindirim sistemi; Çiğneme Yutma;

Detaylı

DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI

DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI DİYABETİK AYAK ENFEKSİYONLARININ KLİNİK SINIFLANDIRMASI DR. GÜLİZ UYAR GÜLEÇ ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TıP FAKÜLTESİ ENFEKSİYON H. VE KLİNİK MİK. AD- AYDIN UDAİS 2014 Giriş Diyabetin en sık ve ciddi

Detaylı

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı KAS FİZYOLOJİSİ. Düz Kas. Dr. Sinan CANAN sinancanan@gmail.com www.sinancanan.

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı KAS FİZYOLOJİSİ. Düz Kas. Dr. Sinan CANAN sinancanan@gmail.com www.sinancanan. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı KAS FİZYOLOJİSİ İ İ İ Düz Kas Dr. Sinan CANAN sinancanan@gmail.com www.sinancanan.net net Düz Kas Kalp kası İskelet kl kası Düz kas Düz Kas Düz

Detaylı

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D.

MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ. Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. MULTİPL MYELOM VE BÖBREK YETMEZLİĞİ Dr. Mehmet Gündüz Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji B.D. Multipl Myeloma Nedir? Vücuda bakteri veya virusler girdiğinde bazı B-lenfositler plazma hücrelerine

Detaylı

VÜCUT KOMPOSİZYONU 1

VÜCUT KOMPOSİZYONU 1 1 VÜCUT KOMPOSİZYONU VÜCUT KOMPOSİZYONU Vücuttaki tüm doku, hücre, molekül ve atom bileşenlerinin miktarını ifade eder Tıp, beslenme, egzersiz bilimleri, büyüme ve gelişme, yaşlanma, fiziksel iş kapasitesi,

Detaylı

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dr. Koray TOPGÜL Medical Park Samsun Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü/ SAMSUN 35 yaşında erkek hasta, İlk kez 2007

Detaylı

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ

PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ VE KANSERİ PROSTAT BÜYÜMESİ Prostat her erkekte doğumdan itibaren bulunan, idrar torbasının hemen altında yer alan bir organdır. Yaklaşık 20 gr ağırlığındadır ve idrar torbasındaki idrarı

Detaylı

DİYABETİK AYAKTA VAKUM UYGULAMASI

DİYABETİK AYAKTA VAKUM UYGULAMASI DİYABETİK AYAKTA VAKUM UYGULAMASI Dr. Fatih YANAR İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Periferik Damar Cerrahisi 2.Ulusal Diyabetik Ayak İnfeksiyonları Sempozyumu

Detaylı

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire

DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ. Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire DOLAŞIM SİSTEMİ TERİMLERİ Müge BULAKBAŞI Yüksek Hemşire Dokuların oksijen ve besin ihtiyacını karşılayan, kanın vücutta dolaşmasını temin eden, kalp ve kan damarlarının meydana getirdiği sisteme dolaşım

Detaylı

Kan Kanserleri (Lösemiler)

Kan Kanserleri (Lösemiler) Lösemi Nedir? Lösemi bir kanser türüdür. Kanser, sayısı 100'den fazla olan bir hastalık grubunun ortak adıdır. Kanserde iki önemli özellik bulunur. İlk önce bedendeki bazı hücreler anormalleşir. İkinci

Detaylı

AVRASYA ÜNİVERSİTESİ

AVRASYA ÜNİVERSİTESİ Ders Tanıtım Formu Dersin Adı Öğretim Dili Kök Hücre Biyolojisi Türkçe Dersin Verildiği Düzey Ön Lisans () Lisans (X) Yüksek Lisans( ) Doktora( ) Eğitim Öğretim Sistemi Örgün Öğretim (X) Uzaktan Öğretim(

Detaylı

ULUSAL KONGRESİ. Türk Veteriner Jinekoloji Derneği. 15-18 Ekim 2015. Liberty Hotels Lykia - Ölüdeniz / Fethiye - Muğla AMAÇ

ULUSAL KONGRESİ. Türk Veteriner Jinekoloji Derneği. 15-18 Ekim 2015. Liberty Hotels Lykia - Ölüdeniz / Fethiye - Muğla AMAÇ KÖPEK MEME TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ SEÇENEKLERİ AMAÇ Yaşam kalitesini ve süresini uzatmak Nüks veya yeni tümör oluşumlarını engellemek Yrd.Doç.Dr. Nilgün GÜLTİKEN Metastaz oluşumunu engellemek Tümör dokusunda

Detaylı

KEMOTERAPİ NASIL İŞLEV GÖRÜR?

KEMOTERAPİ NASIL İŞLEV GÖRÜR? KEMOTERAPİ NEDİR? Kanser hücrelerini tahrip eden kanser ilaçları kullanılarak yapılan tedaviye kemoterapi denir. Bu tedavilerde kullanılan ilaçlara antikanser ilaçlar da denir. Kanserin türüne göre kemoterapinin

Detaylı

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu

Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) Hemofilide Cerrahi Çalıştayı Uzlaşı Raporu Türk Pediatrik Hematoloji Derneği Hemofili/Hemostaz/Tromboz Alt Çalışma grubu tarafından 25 Eylül 2010 tarihinde düzenlenen

Detaylı

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ

T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ T. C. SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2014 2015 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM II SİNDİRİM VE METABOLİZMA SİSTEMLERİ III. DERS KURULU (15 ARALIK 2014 17 OCAK 2015) DERS PROGRAMI DEKAN BAŞKOORDİNATÖR

Detaylı

RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI

RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI Hemşire, Songül Gültekin, Endoskopi, 544 44 37, songul.gultekin@acibadem.com.tr Eğitim ve Gelişim Hemşiresi, Aysun Çakır, 544 45 25,aysunca@acibadem.com.tr

Detaylı

Laparoskopik rektum kanseri cerrahisinde kanama (Pelvik, İMV, İMA) Dr. Korhan Taviloğlu İstanbul

Laparoskopik rektum kanseri cerrahisinde kanama (Pelvik, İMV, İMA) Dr. Korhan Taviloğlu İstanbul Laparoskopik rektum kanseri cerrahisinde kanama (Pelvik, İMV, İMA) Dr. Korhan Taviloğlu İstanbul Dr. Korhan Taviloğlu - www.taviloglu.com 1 Kolon un arteryel dolaşımı - İMA Drummond Gordon PH, Nivatvongs

Detaylı

İSTATİSTİK, ANALİZ VE RAPORLAMA DAİRE BAŞKANLIĞI

İSTATİSTİK, ANALİZ VE RAPORLAMA DAİRE BAŞKANLIĞI RAPOR BÜLTENİ İSTATİSTİK, ANALİZ VE RAPORLAMA DAİRE BAŞKANLIĞI Tarih: 10/09/2015 Sayı : 8 Dünya Lenfoma Farkındalık Günü 15 Eylül 2015 Hazırlayan Neşet SAKARYA Birkaç dakikanızı ayırarak ülkemizde 2011

Detaylı

Akciğerin Embryolojisi Akif Turna

Akciğerin Embryolojisi Akif Turna Akciğerin Embryolojisi Akif Turna Neden Embryoloji? Neden Embryoloji? Organların gelişimini (organogenesis) anlamak Neden Embryoloji? Organların gelişimini (organogenesis) anlamak Fonksiyonlarını daha

Detaylı

Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir.

Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir. REKTOVAGİNAL FİSTÜL Rektovaginal fistül perianal fistül kategorisinde ele alınan bir hastalıktır ve barsak içeriğinin vagenden gelmesi ile karakterizedir. KLİNİK-TANI: Vagenden gaz ve gaita gelmesi en

Detaylı

KAN AKIMININ KONTROLÜ. 1- Otoregülasyon veya Miyojenik Regülasyon 2- Metabolik Regülasyon KAN AKIMININ LOKAL KONTROLÜ DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ IV

KAN AKIMININ KONTROLÜ. 1- Otoregülasyon veya Miyojenik Regülasyon 2- Metabolik Regülasyon KAN AKIMININ LOKAL KONTROLÜ DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ IV KAN AKIMININ KONTROLÜ Nöronal Humoral Lokal Otonom Sinir Sistemi Plazma Epinefrin, Anjiyotensin II, Vazopressin, İyonlar Akut Kontrol DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ IV Uzun Süreli Kontrol Dr. Nevzat KAHVECİ

Detaylı

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI Gülseren PEHLİVAN, Nur CANPOLAT, Şennur ERKUT, Ayşe KESER, Salim ÇALIŞKAN, Lale SEVER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı

Detaylı

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ

ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ ÜRİNER SİSTEM ANATOMİ ve FİZYOLOJİSİ İdrar oluşturmak... Üriner sistemin ana görevi vücutta oluşan metabolik artıkları idrar yoluyla vücuttan uzaklaştırmak ve sıvı elektrolit dengesini korumaktır. Üriner

Detaylı

BATIN BT (10/11/2009 ): Transvers kolon orta kesiminde kolonda düzensiz duvar kalınlaşması ile komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapta nekrotik düzensiz

BATIN BT (10/11/2009 ): Transvers kolon orta kesiminde kolonda düzensiz duvar kalınlaşması ile komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapta nekrotik düzensiz Olgu Sunumu Olgu: 60y, E 2 ayda 5 kilo zayıflama ve karın ağrısı şikayeti ile başvurmuş. (Kasım 2009) Ailede kanser öyküsü yok. BATIN USG: *Karaciğerde en büyüğü VIII. segmentte 61.2x53.1 mm boyutunda

Detaylı

BAŞ-BOYUN LENF NODLARI

BAŞ-BOYUN LENF NODLARI BAŞ-BOYUN LENF NODLARI Dr. Yusuf Öner GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ A.D. ANKARA LENFATİK SİSTEM Lenfatik sistem farklı bölgelerdeki lenf nodlarından geçerek, lenf sıvısını venöz sisteme taşıyan

Detaylı

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak

İNME. Yayın Yönetmeni. TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü. Prof. Dr. Rana Karabudak İNME Yayın Yönetmeni Prof. Dr. Rana Karabudak TND Beyin Yılı Aktiviteleri Koordinatörü Türk Nöroloji Derneği (TND) 2014 Beyin Yılı Aktiviteleri çerçevesinde hazırlanmıştır. Tüm hakları TND ye aittir. Kaynak

Detaylı

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ

(ANEVRİZMA) Dr. Dağıstan ALTUĞ ANEURYSM (ANEVRİZMA) Arteriyel sistemindeki lokalize bir bölgeye kan birikmesi sonucu şişmesine Anevrizma denir Gerçek Anevrizma : Anevrizma kesesinde Arteriyel duvarların üç katmanını kapsayan Anevrizma

Detaylı

ALLOJENİK KORDON KANI BANKACILIĞINDA UMUTLAR

ALLOJENİK KORDON KANI BANKACILIĞINDA UMUTLAR ALLOJENİK KORDON KANI BANKACILIĞINDA UMUTLAR Prof. Dr. İhsan Karadoğan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Kök Hücre Nedir? Kendileri için uygun olan bir çevre içinde

Detaylı

Tıp Fakültesi 1. Sınıf Genel Histoloji Laboratuvar Ders Programı

Tıp Fakültesi 1. Sınıf Genel Histoloji Laboratuvar Ders Programı Tıp Fakültesi 1. Sınıf Genel Histoloji Laboratuvar Ders Programı Hücre kurulu laboratuvar programı Laboratuar: Mikroskobik inceleme için dokuların hazırlanması- Preparasyon- Boyama Laboratuar: Işık ve

Detaylı

Doç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Doç.Dr.Onur POLAT. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Doç.Dr.Onur POLAT Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Pelvik travma ciddi,kontrol edilemeyen ve ölüme sebep olan kanamalara yol açılabilir Retroperitoneal hematomların önemli nedenlerinden

Detaylı

YENĠ NESĠL ORTAM ve YÜZEY DEZENFEKSĠYONU (akacid plus )

YENĠ NESĠL ORTAM ve YÜZEY DEZENFEKSĠYONU (akacid plus ) YENĠ NESĠL ORTAM ve YÜZEY DEZENFEKSĠYONU (akacid plus ) MANTAR, VĠRÜS, KÜF VE BAKTERĠLERĠ YOK EDER, SAĞLIKLI YAġAM ALANLARI OLUġTURUR. % 100 EKOLOJĠK DEZENFEKSĠYONU SAĞLIYOR ve KÖTÜ KOKUKULARA SON VERĠYORUZ

Detaylı

AAM de ikinci düzey tedavi

AAM de ikinci düzey tedavi Hasta Bilgilendirme Formu Türkçe 35 AAM de ikinci düzey tedavi Altı çizili terimler sözlükte listelenmiştir. Bazen reçete edilen ilaçlar semptomlarınızı gidermez. Bu vakalarda diğer tedavi opsiyonları

Detaylı