Akrep Sokması DERMAN. Latif Duran, Fatih Çalışkan. Derman Tıbbi Yayıncılık 569

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Akrep Sokması Latif Duran, Fatih Çalışkan Akrepler, sekiz bacaklı Arachnida sınıfında eklem bacaklılardır. Bunlar sıcaklık,kuraklık, soğuk, açlık gibi zor çevre koşullarında uzun süre yaşayabilirler ve genellikle kuru, sıcak çevrelerde bulunurlar.gün boyu taşların, odunların altında veya ağaç kabukları arasında saklanırlar ve geceleri çıkarlar[1]. Akrep, zehir dolu kese bulunan kuyruk benzeri abdominal segmentiyle kolayca tanınır. Yaklaşık 1500 akrep türü içinde ancak 30 akrep türünün ciddi sistemik zehirlenmeye yol açabileceği bilinmektedir [1,2]. Dünya çapında yıllık 5000 ölümün akrep sokması kaynaklı olduğu tahmin edilmektedir [3]. Türkiye de 12 adet akrep türü belirlenmiş olup bu türler içerisinde en sık rastlanan akrep türü Mesobuthus gibbosus tur. Tüm bölgelerde, özellikle İç Anadolu ve Ege bölgesinde yaygın olarak görülen, 6-7 cm büyüklüğünde sarımsı kahverengi renkte olan akreplerdir. Kara akrep olarak ta bilinen ve özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinin egemen akrep türü Androctonus crassicauda dır cm büyüklüğünde koyu kahverengi ve siyah renkli akrep türüdür [4]. Androctonus, Buthus ve Mesobuthus akreplerinin toksinleri kardiyovasküler etkilere yol açmakta olup Centruroides ve Parabuthus türlerinin toksinleri birincil olarak nöromüskü- DOI: /DERMAN.4776 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Latif Duran, Department of Emergency Medicine, University of Ondokuz Mayis, Faculty of Medicine, Samsun, Turkey. T.: /3111 F.: Derman Tıbbi Yayıncılık 569

2 ler etkilere yol açmaktadır[5].leurus türü akrepler ise Güneydoğu ve Doğu Anadolu da sık görülür ve oldukça zehirlidir[6]. Akrep her defasında mg venomu subkütanöz derin dokuya enjekte eder ve zehir 4 7 dk. içinde venöz sisteme geçer ve 30 dk içinde dokuda en yüksek konsantrasyona ulaşır.yarılanma ömrü saat tir[1,5].akrep zehirinde birçok bileşen (mukopolisakkaridaz, hiyaluronidaz, fosfolipaz, asetilkolinesteraz, serotonin, histamin, proteaz inhibitörleri, histamin salgılatıcılar ve nörotoksinler) yer alır.bu tür zehirlenmede nörotoksin en önemli zehir bileşenidir[7].bu komponentler lokal ve sistemik etkilere yol açarak klinik bulgu ve semptomlara yol açarlar. Lokal etkiler ağrı, kaşınma, eritem, lokal ödem ve hiperesteziyi içerir. Sokma izi olmasa bile, dokunmayla hassasiyet ve ağrı karakterize bulgudur. Nörotoksini olan akrep sokmalarında lokal etkiler daha hafif olabilir [3-5]. Akrep zehiri, hem adrenerjik hem kolinerjik etkilidir. Subsinaptik membranları direkt etkiler. Asıl etkisi sodyum kanalları üzerine olup sodyum ve kalsiyumun hücre içine girişine neden olurlar. Serebral korteksten aminoasit nörotransmitterlerin salınması sonucu oluşur. İrritabilite, tremor, kas rijiditesi, nistagmus, hipo/ hipertermi, konvülsiyon, bilinç bulanıklığından komaya kadar değişen semptomlar görülebilir. Somatik ve otonomik sistemler (sempatik ve parasempatik) etkilenmektedir [1-4]. Sistemik bulgular arasında hipertansiyon, hipotansiyon, taşikardi, terleme, kas güçsüzlüğü, çift görme, nistagmus, akciğer ödemi,kardiyojenik şok, aşırı uyarılabilirlik, kas seyirmeleri, tükürük ve ter salgısında artış, pıhtılaşma bozukluğu, konvülsiyon, kas felci ve koma yer alır. Bazı akrep türleri pankreatit, pulmoner hemoraji, gastrointestinal hemoraji ve dissemine intravasküler koagülasyona yol açabilir. Bebek ve küçük çocuklarda (10 yaş altı), yaşlılarda (65 yaş üzeri), yeterli yoğun bakım desteği almayan hastalarda sistemik bulgu- Derman Tıbbi Yayıncılık 570

3 lar öldürücü seyredebilir [3-5]. Tanı klinik olarak konulmaktadır. Laboratuvar testleri akrep toksinin yol açtığı organ disfonksiyonunun belirlenmesi için kullanılmaktadır. Bu amaçla serum elektrolitleri, kreatinin, kreatinin fosfokinaz, kardiyak enzimler, pankreatik enzimler istenebilir. Akciğer grafisi ve elektrokardiyografi çekilmelidir. Akrep sokması dışı nedenli nörolojik hastalıktan şüphelenildiği durumlarda beyin bilgisayarlı tomografi ve lumber ponksiyon uygulanabilir. Solunum sıkıntısı varlığında arteryal kan gazı istenmelidir [1,3]. Akrep sokmasının klinik evreleri Tablo 1 de özetlenmiştir [8].Kardiyovasküler kollaps, solunum yetmezliği, nöbet ve koma kötü prognoz ile ilişkili olduğu gösterilmiştir [9]. Tablo 1. Akrep sokmasının klinik evreleri *1,4,6 nolu kaynaklardan uyarlanmıştır Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 Sokulan alanda ilgili dermatomada yayılan şiddetli ağrı, lokal ödem, parestezi olması Pozitif tap testi (dokunmakla veya vurmakla ağrının şiddetlenmesi) Birinci evreye ek olarak akrebin soktuğu alandan farklı yerlerde ağrı ve parestezi olması,parasempatik ve sempatik aşırı stimülasyona bağlı otonomik belirtiler Nöromüsküler disfonksiyon (ekstremitelerde ani kasılma ve çekilmeler, huzursuzluk, istem dışı kas hareketleri) veya Kraniyal sinir disfonksiyonundan (bulanık görme, anormal göz hareketleri, hipersalivasyon, dilde fasikülasyon, yutma güçlüğü, üst hava yolu disfonksiyonu, peltek konuşma) birinin olması.soğuk ekstremiteler,pulmoner ödem,hiper/hipotansiyon 3. evredeki bulgulardan her ikisinin de olması (kraniyal sinir disfonksiyonu ve somatik iskelet kası nöromüsküler disfonksiyon).taşikardi, hipotansiyon, pulmoner ödem, sıcak ekstremiteler, Şok. Akrep sokmasının yönetimi Semptomların kontrol edilmesi amacıyla semptomatik destek tedavi ve antivenom tedavisini içerir. Akrep sokmasının etkileri ve tedavileri Tablo 2 de özetlenmiştir [5]. Yara sabunlu suyla yıkanmalı ve tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Kesme ve emme gibi işlemler önerilmemektedir. Yara yerinde ödem varsa elevasyon yapılır. Ampirik antibiyotik tedavisi verilebilir. Lokal et- Derman Tıbbi Yayıncılık 571

4 Tablo 2. Akrep sokmasının etkileri ve tedavileri * 5 nolu kaynaktan uyarlanmıştır. Klinik Etkiler Patofizyoloji Tedavi Lokal etkiler Saatler günler içinde gelişen cilt nekrozu Taşikardi, hipertansiyon, midriazis Ajitasyon ve anksiyete Pulmoner ödem Hipotansiyon, bradikardi, artmış tükürük ve terleme, karın ağrısı, diare, pankreatit Okülomotor anormallikler, koordine olmayan nöromüsküler aktivite, kas spazmı Multiorgan yetmezliği Sokulma alanında ağrı Lokal nekroz, miyoglobinüri Aşırı katekolamin salınımı Nöromüsküler ajitasyon Katekolaminlerin indüklediği kardiyak hasar, miyokard depresyonu, kardiyojenik şok Kolinerjik etkiler Nöromusküler eksitasyon Asetaminofen,nonsteroid antiinflamatuvar ilaç, sokulma alanına epinerinsiz lokal lidokain uygulanması Antivenom, prazosin (0.03 mg/kg dozunda oral veya nazogastrik yolla) Benzodiazepinler Antivenom, nitrogliserin veya prazosin, dobutamin Atropin Antivenom, benzodiazepinler Destek tedavisi kilerin azaltılması için buz uygulaması, analjezik uygulanması önerilmektedir. Kusma, terleme ve salivasyona bağlı olarak sıvı kaybı kliniği kötüleştirebilir. Mutlaka intravenöz damar yolu açılarak sıvı desteği başlanmalıdır. Ağrıyı azaltmak için opioid türevleri önerilir. Ajitasyonun giderilmesi için benzodiazepinler kullanılabilir. Ciddi taşikardi ve hipertansiyon varlığında kısa etkili antihipertansif özellikte olan esmolol veya nitroprussid kullanılabilir. Solunum yetmezliği veya hava yolu güvenliği için hasta entübe edilmelidir. Nadiren görülen pankreatit ve koagülopati varlığında yoğun Derman Tıbbi Yayıncılık 572

5 bakım desteği verilerek uygun sıvı ve kan ürünü replasmanı yapılmalıdır. Sistemik bulguları olan hastalar ileri tedavi için sevk edilmelidir [1-5]. Akrep antivenomu sistemik belirti ve bulgular gözlendiğinde antivenom uygulanabilir. Antivenom uygulaması sırasında anafilaksi riski olduğundan dolayı antivenom uygulaması anafilaksiye müdahale edilebilecek ileri sağlık merkezinde uygulanmalıdır. Antivenom, at serumu kaynaklı olması nedeniyle anaflaksi ve serum hastalığına neden olabilir. Deri döküntüleri,yüzde özellikle dudaklarda ve göz kapaklarında ödem, bronkospazm (öksürük, soluk almada güçlük), solgunluk ve hipotansiyon gibi belirtiler yönünden hasta yakından izlenmelidir[4]. Alerji öyküsü olanlar ya da geçmişte antivenom almış olan hastalarimmünglobülin E (IgE) taşıdıklarından anaflaksi için yüksek risk grubundadırlar. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Androctonus crassicauda türü akrep sokmasına özgül antivenom üretmektedir. Akrep antivenomu uygulaması öncesinde deri testi yapılmalıdır. Antivenom deri testi için 0.1 ml antiserumu 1:10 oranında %0.9 NaCl ile dilüe edilir. 0.2 ml intradermal yapılır. 10 dakika beklenir. Antivenom alerjik reaksiyonlar açısından infüzyon sırasında ve sonrasında dikkatli ve yakın takip edilmelidir. Alerjik reaksiyon yoksa antivenom tam doz uygulanır. 1 ampül (5 ml) akrep antivenomu 50 ml %0.9 NaCl içinde 30 dakikalık intravenöz infüzyonla verilir. 1-2 saatte ağır sistemik bulgular devam ederse antivenom tekrarlanır. Antiserumu uygulama öncesinde adrenalin, antihistamik, steroid ve acil seti hazır tutulmalıdır [4,6]. Akrep sokması ile ilişkili semptom ve bulguları olan hastalar yatırılmalı ve yakından monitörize takip edilmelidir. Antivenom tedavisine mümkünse ileri sağlık merkezlerinde (3. basamak hastanelerde) başlanmalıdır. Sistemik bulguları olan hastalar yoğun bakımda takip edilmelidir.akrep sokması olan hasta yönetimi tablo 3 te özetlenmiştir[1]. Vital bulguları ve tanısal testleri normal olan şikayeti olmayan hastalar taburcu edi- Derman Tıbbi Yayıncılık 573

6 AKREP SOKMASI Evre I (0-4 saat) Evre II (4-6 saat) Evre III (6-10 saat) "#$%!!IV! &'()'*!+,,-.! Evre V (>12 saat.! Terleme Salivasyon Midriyazis Priapizm Hipertansiyon Hipotansiyon So"uk ekstremite Hipertansiyon Ta!ikardi So"uk ekstremite Hipotansiyon Ta!ikardi Pulmoner ödem So"uk ekstremite Masif Pulmoner Ödem S cak ekstremite Ta!ikardi Hipotansiyon Pulmoner ödem Gri beneklenme ( S cak!ok) Dobutamin! +Prazosin +Prazosin +Prazosin Sodium nitropruside Dobutamin veya NIV/MV Nitroglycerine NIV/MV!Y!LE"ME Tablo 3. Akrep Sokmas nda Hasta Yönetimi. *1.nolu kaynaktan uyarlanm!t r.**niv/mv:non-invaziv ventilasyon/mekanik Ventilasyon lebilirler [2]. Ayrıca yüksek riskli bölgelerde yaşayan bireyler korunma yöntemleri açısından bilgilendirilmelidir. Ayakkabı ve elbiseler silkelemeden giyilmemeli, çıplak ayakla dolaşılmamalı, yatmadan önce yataklar kontrol edilmeli, taşlar elle kaldırılmamalı ve evlerin sıvaları iyi yapılmalı ve evin bol güneş alması sağlanmalıdır. Günümüzde ciddi hastalarda dahi erken hospitalizasyon, erken ve yeterli dozda akrep antivenomu,prazosin ve yoğun bakımda yakın takip ile mortalite oranı < % 2-4 gibi oldukça azalmıştır [1]. Kaynaklar 1. Bawaskar H S., Bawaskar P H. Scorpion Sting :Update. Journal of the Association of Physicians of India 2012; 60: Vohra R, Clark RF. Anthropod Bitesand Stings. In: Adams JG, Barton ED, Collings JL, DeBlieux PM, Gisondi MA, Nadel ES, editors. Emergency medicine / James G. Adams. 1st ed.,philadelphia: Saunders Elsevier, 2008; LoVecchio F, McBride C. Scorpion envenomations in young children in central Arizona. J Toxicol Clin Toxicol 2003; 41: Tunçok Y, Kalyoncu Nİ, editors. T.C. Sağlık Bakanlığı, Birinci Basamağa Yö- Derman Tıbbi Yayıncılık 574

7 nelik Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberleri 2008.T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Özkan Matbaacılık, Ankara 2008; Schneir A, ClarkRF. Bites and Stings. In: Tintinalli JE, Stapczynski JS, Ma OJ, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM, editors. Emergency Medicine. 8th ed., New York: McGraw-HillComp, 2016; Boşnak M.Yılan Isırması, Akrep ve Arı Sokmaları.Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği (Düzenleme Komitesi). Olgularla Çocukluk Çağı Zehirlenmeleri Kursu Kitabı.5-6 Ocak 2012 Samsun; Sofer S. Scorpion envenomation. Intensive Care Med 1995; 21: Curry SC, Vance MV, Ryan PJ, Kunkel DB, Northey WT. Envenomation by the scorpion Centruroides sculpturatus.j Toxicol Clin Toxicol ;21(4-5): Bouaziz M, Bahloul M, Kallel H, Samet M, Ksibi H, Dammak H, et al. Epidemiological, clinical characteristics and outcome of severe scorpion envenomation in South Tunisia: multivariate analysis of 951 cases. Toxicon 2008; (8): Derman Tıbbi Yayıncılık 575