ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİNDE PELVİK TABAN EGZERSİZLERİ NÖROMODÜLASYON-BİOFEEDBACK İÇİN EVDE EGZERSİZ EĞİTİM UYGULAMASI KISA DÖNEM SONUÇLARI

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ I. KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ Klinik Şefi Doç.Dr. AHMET BİRTAN BORAN ÜRİNER İNKONTİNANS TEDAVİSİNDE PELVİK TABAN EGZERSİZLERİ NÖROMODÜLASYON-BİOFEEDBACK İÇİN EVDE EGZERSİZ EĞİTİM UYGULAMASI KISA DÖNEM SONUÇLARI (Uzmanlık Tezi) Dr.Deniz Yıldıran Sarıcı Tez Danışmanı Doç. Dr. AHMET BİRTAN BORAN İSTANBUL Haziran 2009

2 ÖNSÖZ Üriner inkontinans kadınların yaşam kalitesini önemli ölçüde düşüren ve tedavisi mümkün olan bir durumdur. Pelvik taban egzersizleri nöromodülasyon-biofeedback için evde egzersiz eğitimi ilk basamak konservatif tedavi programları arasında önerilmektedir. Tez çalışmasındaki amacımız, bu yöntemin uygulaması ve kısa dönem etkinlik ve komplikasyonlarının ortaya konmasıdır. Meslektaşlarıma hastalara yaklaşımda yararlı bilgiler sağlamasını dilerim. Öncelikle her konuda desteğini bizlerden esirgemeyen, uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum, değerli tez danışmanım ve Klinik Şefim Sn. Doç. Dr. AHMET BİRTAN BORAN a teşekkürlerimi sunarım. İhtisas sürem boyunca bilgi ve birikimlerini benimle paylaşan, yetişmemde büyük emeği geçen Klinik Şef Yardımcımız Sn. Op.Dr.Güler ATEŞER e ve Kliniğimiz Uzmanlarından; Sn. Op.Dr.Yusuf KARALI, Sn. Op.Dr.Haluk BACANAKGİL, Sn. Op.Dr.Zehra DOĞAN, II. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sn. Doç.Dr.Serpil BOZKURT, Şef Yardımcısı Sn. Op.Dr.Oktay ERDENER, Uzmanları Sn. Op.Dr.Ayşe UYAR ve Baş Asistanımız Sn. Op.Dr.Remzi ABALI ya, Üroloji Klinik Şefi Sn. Doç.Dr.Erdinç ÜNLÜER e, Genel Cerrahi Klinik Şefi Sn. Doç.Dr.Vahit TUNALI ya, Anestezi Klinik Şefi Sn. Doç.Dr. Emine ÖZYUVACI ya, patoloji Klinik Şefi Sn. Doç.Dr.Erol BOZKURT a teşekkürlerimi sunarım. Asistanlığımda rahat ve huzurlu bir çalışma ortamı sağlamaya çalışan Başhekimimiz Sn. Op.Dr. Özgür YİĞİT e teşekkürlerimi sunarım. Yine ihtisas sürem boyunca beraber çalışmaktan büyük zevk aldığım asistan arkadaşlarıma, Ürojinekoloji poliklinik hemşiresi Nurgül Kaya a, yardım ve güleryüzlerini esirgemeyen servis, ameliyathane ve poliklinik hemşire ve personeline, değerli ebelerimize teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında verdiği yardım ve desteklerinden dolayı sevgili eşim Sn. Op. Dr. Ahmet Murat SARICI ya ve bugünlere gelmemde hiç şüphesiz çok büyük payı olan babama, anneme ve daima benimle olan kardeşim Demet e de sonsuz teşekkürler Dr.Deniz Yıldıran SARICI ii

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 I.Embriyoloji... 3 II. Anatomi... 4 ALT ÜRİNER SİSTEMİN ANATOMİSİ III. ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ IV. ALT ÜRİNER SİSTEM VE KONTİNANS PATOFİZYOLOJİSİ ÜRİNER İNKONTİNANS TİPLERİ V. ÜRİNER İNKONTİNANSIN EPİDEMİYOLOJİSİ VE SOSYAL ETKİSİ VI. ÜRİNER İNKONTİNANSLI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ VE TANI YÖNTEMLERİ VII. ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU OLAN KADINLARDA TETKİK YÖNTEMLERİ VIII. KONSERVATİF TEDAVİ IX. MEDİKAL TEDAVİ X. CERRAHİ TEDAVİ MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SONUÇ KAYNAKLAR iii

4 GİRİŞ VE AMAÇ Pelvik taban; miksiyon, defekasyon, koitus ve doğum gibi yaşamsal fonksiyonlarda önemli görevler üstlenir. Bu fonksiyonlar için kemik dokusu, bağ dokusu ve kas dokusundan oluşan normal anatomik yapıların varlığı ve bunların innervasyonunu sağlayan santral ve periferik sinir sistemin sağlıklı çalışması gerekir. Alt üriner sistem fonksiyonu primer olarak refleks aktivite ile meydana gelir. Tüm çocuklarda doğuşta üriner inkontinans vardır. Ancak zamanla santral sinir sistemi ve tuvalet eğitiminin gelişimi ile refleksleri istemli olarak aktive ya da inhibe etme yeteneği kazanırlar. Reflekslerden hangisinin ne zaman çalışacağının kortikal kontrol ile düzenlenmesi üriner kontinansın gelişmesine yardımcı olur (1). Değişik yapılarda ve farklı derecelerde hasarın oluşmasıyla pelvik taban yetmezliği meydana gelir. Bu tablonun en önemli klinik patolojilerinden birisi yaşamı olumsuz yönde etkileyen, genellikle utanılacak bir sorun olarak görülen ve çoğu zaman saklanan üriner inkontinanstır. Üriner inkontinans (Üİ), Uluslararası Kontinans Derneği nin tanımına göre, sosyal ya da hijyenik açıdan sorun oluşturan, objektif olarak gösterilebilir istemsiz idrar kaçırma durumudur (2,3). Üriner inkontinans gelişiminde yaş, parite, şişmanlık, sigara kullanımı, kronik öksürük, kabızlık, prolapsus ve menopoz gibi risk faktörleri rol oynar. Kadınlarda üriner inkontinansın en yaygın görülen tipi öksürme, hapşırma ve ağır kaldırma gibi aktiviteler esnasında istemsiz idrar kaçırma olarak adlandırılan stres üriner inkontinanstır. Bunu pollaküri, urgency ve nokturi gibi semptomlarla birlikte görülen ve detrusor kasının istemsiz kontraksiyonları ile karakterize olan detrusor instabilitesi (overaktif mesane) takip eder (4,5). Üriner inkontinans yaşamı tehdit eden bir olay olmasa da sürekli ıslaklık, irritasyon ve koku olması endişesi ile oluşan rahatsızlık hissi depresyona kadar varan emosyonel sorunların gelişmesini sağlar. Norton, yaptığı çalışmada üriner inkontinanslı kişilerin yaşadıkları rahatsızlıktan dolayı kendilerine olan güvenlerinin azaldığını, kendilerini başkalarına bağımlı 1

5 olarak gördüklerini, toplum içerisindeki diğer insanlardan kendilerini farklı hissettiklerini ve bu nedenle sosyal yaşantılarını değiştirmek zorunda kaldıklarını ortaya koymuştur (6,7). Yaşanan bu sorunlardan ötürü üriner inkontinanslı kişiler fiziksel ve sosyal yaşamlarını kısıtlamakta ve toplum içerisinde diğer insanlarla bir araya gelmek istememektedirler. Ayrıca inkontinanslı hastaların günlük iş ve ev içi aktiviteleri, cinsel yaşamları da olumsuz olarak etkilenmektedir. Üriner inkontinanslı kişilerin pek çoğu sıvı alımlarını kısıtlayarak inkontinans sayılarını azaltmaya çalışmaktadırlar (6,7,8). Üriner inkontinans kadınların %10-70 kadarını etkilemektedir (9). Günümüzde inkontinan bir hastanın tedavisi amacıyla davranış, ilaç ve cerrahi temelli olmak üzere çeşitli tedavi yaklaşımları bulunmaktadır. Bu seçenekler, taşıdıkları risklere ve hastanın şikayetlerini düzeltme potansiyeline göre tercih edilirler. Agency for Health Care Policy and Research s Clinicial Practice Guidelines on Urinary Incontinence in Adults ; hasta için en az invaziv ve en az tehlikeli yöntemin ilk seçenek olmasını önermektedir (10). Üriner inkontinans tedavisinde pelvik taban kasları egzersizlerinin Arnold Kegel tarafından 1948 de öne sürülmesiyle ön plana çıkan alt üriner sistem disfonksiyonu davranış tedavileri; mesane eğitimi ve davranış modifikasyonları gibi mesaneyi hedefleyenler ile pelvik taban kas egzersizleri, elektriksel stimülasyon ve vajinal konlar gibi mesane çıkımını hedefleyenler olarak ayrılmaktadırlar. Literatürde biofeedback ile kombine egzersiz yöntemleri ile %78-%90 arasında düzelme oranları bildirilmektedir (11). Bu çalışmada üriner inkontinans tedavisinde henüz daha çok yeni olan Femi Scan Home Trainer evde egzersiz tedavisinin hastaların ürodinami parametrelerinde yaptığı kısa dönem değişikliklerin incelenmesi amaçlanmıştır. 2

6 GENEL BİLGİLER Bu bölümde, alt üriner sistem ve pelvik taban embriyolojisi, anatomisi, idrar kaçırmanın fizyopatolojisi, kontinansın mekanizması, inkontinans tipleri ve üriner sistem disfonksiyonunda tetkik ve tedavi yöntemlerine değinilecektir. I.Embriyoloji Fertilizasyon sonrası 12. günde embriyo, bir hücre topu şeklinden, bilaminar bir yapıya (ektoderm ve endoderm) dönüşür. Bu yapılar 17. günde mezoderm tarafından ayrılır (Şekil 1A). Endoderm başlangıçta yolk kesesini döşer. Bunun bir kısmı invajine olarak 4. haftada önbarsak, ortabarsak ve sonbarsağı oluşturur. Sonbarsaktan gelişen bir divertikül allantois adını alır. Sonbarsağın allantoise bağlı kısmına cloaca denir (Şekil 1B, Şekil 2A). Şekil 1: A, 17. gün transvers sefalik bölüm embriyo kesiti; B, 4. hafta, ürorektal septumun allantois ile son barsak arasına invajinasyonu Cloacanın mezenkimal doku ile bölünmesiyle ilkel mesane (ön kısım) ve anorektal kanal (arka kısım) oluşur. Mezonefrik kanallar ilkel mesaneyi iki kısma böler: Üstte vezikoüretral kanal ve altta ürogenital sinüs (Şekil 2B). Vezikoüretral kanalın üst kısmı genişleyerek mesaneyi oluştururken, kaudal kısmı dar kalarak üretra üst kısmını oluşturur. Distal üretra ise ürogenital sinüsten gelişir. 3

7 Mezonefrik kanalın kaudal kısmı absorbe olur. Mesanenin, mezonefrik kanallar tarafından oluşturulan kısmına trigon adı verilir. Yani mesanenin üst kısmı yolk kesesinden geliştiği için endoderm ile döşeli iken, trigon ise mezonefrik kanaldan geliştiği için mezodermal kökenlidir (12). Şekil 2: A, 5. hafta allantois ve barsak segmentleri; B, 6. hafta mezonefrik kanal, vezikoüretral kanal, ürogenital sinüs ve anorektal kanalı beraberliği II. Anatomi Kemik pelvis, pelvik yapılara destek sağlayan çatıdır. Pelvik taban ise bu yapı iskelesine yapışarak abdominal ve pelvik organlara destek oluşturur (Şekil 3). A-Pelvis duvarı Pelvis tabanı yapıları direkt olarak pubik kemik, spina ischiadika, sakrum ve koksikse tutunurken; indirekt olarak da fasyalarla tutunurlar. Pelvis yan duvarında, arkus tendineus levator ani (ATLA) ve arkus tendineus fasya pelvis (ATFP) adında iki fasya vardır (Şekil 3). Bunlar levator ani fasyası ve obturator fasyanın yoğunlaşması ile meydana gelirler. İkisi de iyi organize olmuş kollajenden oluşur ve histolojik olarak kas ve iskelet sisteminin distal ekstremitelerdeki ligament ve tendonlarının yapısını andırır. ATLA nın ön kısmı ramus pubise bilateral olarak tutunurken arka kısmı spina ischiadikanın üzerine veya yakınına tutunur. ATFP nin ön kısmı ATLA nın medialindedir ve ramus pubisin önüne tutunur, arka 4

8 kısmı ise ATLA ile birleşerek spina ischiadikaya veya hemen üzerine tutunur. ATLA, levator ani kaslarının aktif desteği için tutunma alanları oluştururken, ATFP ise vajinanın ön duvarı için lateral tutunma alanı oluşturur. Şekil 3: Retzius aralığı, Pubovezikal kas (PVK), mesane boynu (MB), arkus tendineus faysa pelvis (ATFP), arkus tendineus levator ani (ATLA), paraüretral vasküler pleksus (PVP), mesane (M), spina ischiadika (Sİ), levator ani (LA), obturator internus kası ve fasyası (OIK&F), simfizis pubis (SP), üretra (U) PELVİS TABANI Pelvik organlar, pubik kemikler, kaslar ve bağ dokusu ile yaptıkları bağlar ile destek alırlar ve santral, periferik sinirlerle kontrol edilirler. Pelvik taban terimi, sadece levator kaslarını değil, pelvik kavitede desteğe katılan tüm yapıları içermektedir (13). Pelvis tabanı, abdominopelvik kaviteyle birlikte vajina, rektum ve üretranın dışa açıldığı noktaları destekleyen kas ve fasya tabakalarından oluşur. Pelvis tabanı, pelvik organlara musküler kasılma ile aktif, fasya ve ligamentler ile pasif destek sağlar. Pelvis tabanının işlevleri arasında prolapsusu önlemek, kontinansı sağlamak, miksiyon ve defekasyonu kolaylaştırmak, seksüel fonksiyon, doğum kanalının bir parçası olmak vardır. Direkt ve indirekt olarak pelvise tutunan pelvis tabanının yukarıdan aşağı doğru katları, endopelvik fasya, pelvik diyafram, perineal membran (ürogenital diyafram) ve süperfisyal tabaka (transvers superfisyal perinei kası, bulbospongios ve ischiokavernöz kasları) dır. 5

9 1. ENDOPELVİK FASYA İç organ ve vasküler yapıları çevreler, pelvik organları dinamik olarak destekler.. a) Kardinal ve uterosakral ligament; Machendrodt bağı olarak da isimlendirilir. Uterusun her iki yanında isthmus ve serviks hizasından başlayarak pelvis yan duvarlarına uzanan pelvik fasyanın yoğunlaşması ile oluşan bağdır. Uterus ve vaginanın apeksine destek görevi gören en önemli bağdır (14). b) Puboservikal Fasya; Mesane duvarı ile vagina ön duvar fasyalarının birleşmesinden meydana gelmiştir. Mesane tabanında, ön vaginal duvarın derin kısmına uzanır. Distale doğru periüretral fasya olarak devam eder. Proksimal tarafta serviks ve kardinal ligament kompleksi ile birleşir. Yan tarafta vesikopelvik ligament ile birleşir. Vesikopelvik bağ yanlarda arcus tendineusa bağlanır. Mesane tabanı, serviks ve vagina ön duvarına destek sağlar (14,15). c) Puboüretral Ligament; Puboüretral ligament üretrayı simfızis pubisin inferior ramusuna bağlayan levator fasyasının yoğunlaşmış parçasıdır. Puboüretral ligament üretraya bağlanma noktasına göre üretrayı proksimal, mid ve distal olmak üzere üç fonksiyonel bölgeye ayırır. Mid üretra tüm üretranın %40 ını oluşturur. Burası yalnızca puboüretral ligament değil, çizgili üretral sfinkter kası ve üretropelvik ligamenti içerir (16). Eksternal üretral sfinkterin çizgili kas lifleri bu ligamentlerin hemen distalinde yerleştiği için bu midüretral alan aktif veya istemli kontinansdan sorumludur. Distal üretra esas olarak bir kanal fonksiyonu görür, üretranın distal l/3 lük kısmının hasarı veya rezeksiyonu genellikle kontinansda önemli bir değişiklik yapmaz. Daha önce bahsedilen puboüretral ligamentlere ek olarak, üretranın orta kısmındaki fasyal destek lateral olarak her tarafta pubise tutunum yerlerinin hemen altında levator fasya segmentlerince sağlanır. Levator fasyanın bu alanları daha proksimal üretropelvik ligamentlerle devamlıdır. Puboüretral ligamentler ve midüretranın lateral levator fasya desteğine birlikte midüretral kompleks adı verilir (17). d) Arcus Tendineus Fasya Pelvis (ATFP); pubik kemikten spina ischiadikuma kadar uzanan fibröz bir banttır. Anterior kısmı musculus levator aninin iç yüzüne doğru uzanır. Vaginal epitel kaldırıldığında, yukarıda anlatılan ve vagina ön duvarı ve mesane tabanına destek görevi gören yapıların bir dikdörtgen şeklini aldığı görülür (14). 6

10 2. PELVİK DİYAFRAM: Levator ani kası ve koksigeus kasından meydana gelmektedir ve pelvik organlara aktif destek sağlamaktadır (Şekil 4,5). M. Koksigeus; Spina ischiadika ile sakrokoksigeal bölge arasında uzanır. Origo ve insersiosu hareketsizdir. Fonksiyonu arka pelvik segmente destek sağlamaktır (14,15). Koksigeus kası levator ani kasının bir parçası değildir ve orijini ve fonksiyonu farklıdır; sakral 3. ve 4. sinirler tarafından innerve edilir. M. Levator Ani; Pelvis içinde yer alan fasya ve ligamentlerin sürekli olan abdominal basınç karşısında esnemelerini engelleyen faktör, pelvik taban kaslarının sürekli tonik kontraksiyonu ile pelvik tabanı kapatması ve pelvik organların ağırlığını taşıması yoluyla bağ dokusunun gerilmesini engellemesidir (18). Pelvik organ desteğinde en önemli role sahip olan kas m.levator anidir. Ürogenital açıklık kalacak şekilde pelvis tabanını hamak gibi saran, pubisten koksikse kadar pelvik kaviteyi boydan boya geçen bir diaframdır. Levator ani kasları fasyal tabakanın altında yer alır. Üst ve alt kısımlarını örten fasyal tabakalara levator aninin superior ve inferior fasyası adı verilir. Bu kas ve fasya tabakalarına da bir bütün olarak pelvik diyafram denir. Levator ani kasları arasında bulunan ve üretra, vagina ve rektumun geçtiği (ve prolapsusların da oluştuğu) boşluğa ürogenital hiatus adı verilir. Ürogenital hiatus önde pubik kemikler ve levator ani kasları, arkada ise perineal cisim ve eksternal anal sfinkter ile desteklenir. Levator ani kasının normal baz aktivitesi ürogenital hiatusu kapalı tutarak üretra, vagina ve rektumu komprese eder ve pelvik taban ile organları sefalik yöne doğru çeker. Fonksiyonu intrabdominal basıncı mesane ve üretraya eşit olarak yansıtmak ve böylelikle istemli ve istemsiz idrar kaçırılmasına engel olmaktır (1,14). Levator ani üç bölümden oluşmaktadır: Pubokoksigeus, pubovisseralis ve ileokoksigeus. Levator ani kasının innervasyonu esasen sakral 2., 3. ve 4. sinirler tarafından pudendal sinir aracılığıyla sağlanır. a) M.Pubokoksigeus; Kalın bir kas olup pubis kemiğinin iç kısmından başlayarak vagina ve rektumun yan duvarlarına bağlanır. Anüs içinde internal ve eksternal sfinkterler arasında sonlanır. Fonksiyonu horizontal planda rektum, vagina ve üretrayı desteklemek ve mesaneye destek sağlamaktır. Bu kasın kontraksiyonu ile fekal ve üriner kontrol sağlanır (1). 7

11 b) M. Pubovisseralis ; Ürogenital hiatus etrafında U şeklinde bir sling oluşturur. Pubovisseralis kas grubu puborektalis olarak da adlandırılmıştır. Puborektalis bu slingin ana kasıdır ve anorektum etrafından anokoksigeal ligamente uzanır. Puboanalis, medialde yerleşir ve anal sfinkterin longitudinal kas tabakası ile ilişkilidir. Pubovajinal kas, vajina boyunca perineal cisme uzanan kastır ve lateral vajinal duvara tutunur. Pubovisseralis, rektuma direkt destek sağlarken vajina, mesane ve üretraya indirekt destek sağlar ve aynı zamanda direkt vajinal duvara tutunarak anterior vajinal duvar ve mesane boynunun kaldırılmasını sağlar. Kasın kontraksiyonu ürogenital hiatusu kaldırır ve kapatır. c) M. İleokoksigeus; M.Pubokoksigeus a göre daha ince ve kas yaprağı şeklindedir. Pelvik yan duvar ve ATFP nin arka kısmında M.Obturator İnternus un iç yüzeyi üzerindeki membrandan başlar, alt sakral vertebra ve koksiksin lateral kenarı boyunca uzanır ve sacrococsygeal bölgede sonlanır (1). İliokoksigeus kasının büyük bölümü aponörotiktir. Şekil 4: Pubovisseralis (PV), iliokoksigeus (IK), koksigeus (K), obturator internus (OI) kasları ve arkus tendineus (AT) 8

12 Şekil 5: Pelvik taban ve kasları Üretra, vajina ve rektum levator aninin ortasındaki aperturalardan geçerler, hepsine birden levator hiatusu adı verilir. Levatorların fasyal tutulumları, bu pelvik yapılara onlar pelvisi terkedene kadar destek verir. Normalde levator kasları pelvik visserayı bir hamak gibi tutar, pelvik desteğin horizontal tabanını sağlar. Mesane, proksimal vajina ve intrapelvik rektum levator zemini üzerinde yatar ve bu levator zemin artmış karın içi basıncına karşı gelir, böylece stabiliteyi sağlar ve üriner-fekal kontinansa yardımcı olur (17). Levator kasının hamak şeklindeki anterior parçası olan pubokoksigeus kası vajen, rektum ve üretranın levator hiatustan pelvis dışına çıkmasını önler (16). Pubovisseral kas kontrakte olduğu zaman rektum, vajina ve üretrayı öne doğru çekerek pelvik organların lümeninde daralma oluşturur. Kontinansın sağlanmasında ve genital organlara destek olunmasındaki kasın oluşturduğu esas mekanizma bu kontraktil özelliktir. Pubovisseral kasın hızlı kasılan lifleri, intra abdominal basınç artışına (öksürme vb.) hızlı cevap vererek üretral kapanmayı sağlamaktadır (16,19). 9

13 3. PERİNEAL MEMBRAN ( ÜROGENİTAL DİYAFRAM ): Levator ani kasının altında, pelvisin ön tarafında perineal membran adı verilen yoğun bir üçgen bölge bulunur. Perineal membran terimi, üretrayı çevreleyen bağ dokusu katmanını tanımlamak amacıyla, ürogenital diyafram yerine kullanılmaktadır ( diyafram : iki taraflı olarak fasya ile kaplanmış tek bir kas tabakası ). Kasın hemen altında yer alan tek bir bağ dokusu membranıdır. Hymen hizasında bulunur ve üretra, vagina ve perineal cismi pubik kemiğe bağlar. Kompresor üretra ve üretrovaginal sfinkter kasları perineal membranın üst yüzeyi ile ilgilidirler. Bu anatomik ilişki, öksürükten hemen önce kompresor üretra ve üretrovaginal sfinkter kaslarının kasılmasıyla, distal üretrada öksürük anındaki basıncın neden yükseldiğini açıklar (Şekil 6). Şekil 6: Perineal membran, kompresör üretra ve üretrovajinal sfinkter 4. ÇIKIŞTAKİ YÜZEYEL KASLAR; a) Anterior; Bulbospongiousus, İschiavernosusu, Superfisyal transvers perineal b) Posterior; Eksternal anal sfinkter Süperfisiyal transvers perinei kası destek oluştururken, diğerleri cinsel fonksiyondan sorumludur. 10

14 Pelvik Ligamentler 1) Vajen Ön Duvar Desteği Üretropelvik ligamentler (Şekil 7): Mesane boynu ve üretranın arkus tendineusa bağlanmasını ve desteğini sağlayan levator fasyasının kenarından oluşan üretropelvik ligamentlerdir. Üretropelvik ligamentler iki tabakalı levator fasya yoğunlaşmasıdır (16). Tabakalardan biri periüretral fasya olarak adlandırılmakta olup üretranın vajinal kenarını saran parlak beyaz bir tabakadır ve hemen vajen epitelinin altında yer alır. Proksimale doğru mesanenin vajinal kenarının altında puboservikal fasya ile devamlıdır. Üretropelvik ligamentin ikinci tabakası üretranın abdominal kenarını saran levator fasyadan oluşur. Fasya, lateralde periüretral fasya ile birleşir ve her kenarda pelvik yan duvar boyunca obturator fasyanın arkus tendineusuna bir birim olarak tutunur. Mesane boynu ve proksimal üretra bölgesinde periüretral ve levator fasyanın bu lateral birleşmeleri (her kenarda bir tane) mesane çıkışına kritik elastik müskülofasyal destek sağlar. Bu yapılar böylece kısmen artmış karın içi basınç periyodları sırasında, kadınlarda pasif kontinansı sürdürmede önemlidir. Ek olarak, levator veya obturator kas yapısının istemli veya refleks kasılmaları bu ligamantöz alanların gerim kuvvetini artırır, çıkış direncini ve kontinansı geliştirir (17). Üretropelvik ligamentlerin majör rolü mesane boynu ve proksimal üretra desteğidir. Bu nedenle anatomik stres inkontinansı olan hastalarda üretropelvik ligamentlerde zayıflık görülmektedir (16). Şekil 7; Üretropelvik ligament ve puboüretral ligament. Pubovezikal veya puboüretral ligamentler üretranın 2/3 proksimal kısmını intraabdominal pozisyonda tutarlar. 11

15 Vezikopelvik Fasya Mesane tabanını arkus tendineus ve pelvis yan duvarına bağlayan ve destekleyen levator fasyanın bir bölümü olan vezikopelvik fasyadır. Üretropelvik ligamentle benzer olan vezikopelvik fasya iki kısma ayrılır; biri abdominal (endopelvik fasya) diğeri, vajinal kısım (perivezikal fasya) olup bunlar ikisi birlikte arkus tendineusa birleşir. Vezikopelvik fasyanın santral ve lateral defektleri ile sistosel gelişir (17). Puboservikal fasyanın pelvik duvara tutulum yerinde mesane desteğinin zayıflaması lateral sistosel defektiyle sonuçlanır. Kardinal sakrouterin ligament kompleksinin anterior kısmı, distal ve periüretral fasya ile devam eden puboservikal fasyanın orta kısmıyla birleşir. Böylece epitel kaldırılıp, vajinal prospektiften bakıldığında bu yapılar birlikte mesane tabanının yanında anterior vajinal fasyal defekt dörtgenini oluşturur (18). Bu fasyal dörtgende, orta çizgideki defektten mesanenin herniasyonu santral sistosel defektiyle sonuçlanır (20) (Şekil 8). Şekil 8: Periüretral ligament, puboservikal ve kardinal ligament Uterovaginal Destek Kardinal ve uterosakral ligamentler (parametrium) serviks ve uterusu pelvik duvarlara bağlar. Bu doku aşağıya doğru ilerleyerek vaginanın üst kısmını pelvik duvarlara bağlar ve burada parakolpium ismini alır. Bu dokular histerektomi sonrası vaginal apeks için destek sağlar (Şekil 9). Pelvik girimden pelvik çıkıma doğru inildiğinde parakolpiumun iki kısmı olduğu izlenir. Parakolpiumun en yukarıda kalan kısmı, göreceli olarak daha uzun bir dokudur ve vaginanın üst kısmını pelvik duvarlarla birleştirir (Düzey I). Vaginanın Düzey I desteği için serviksin varlığı gerekli değildir. Vaginanın orta lateral kısmı, parakolpium yoluyla pelvik 12

16 duvarlara direkt olarak bağlanır (Düzey II). Bu bağlantı vaginayı mesane ve rektum arasında gerer ve fonksiyonel önemi vardır. Mesaneyi destekleyen yapısal doku (puboservikal fasya), vaginadan ayrı bir tabaka olarak gözlenmez, genellikle zor seçilir ve daha çok vaginanın ön duvarı ve onun endopelvik fasya yoluyla pelvis yan duvarlarına yaptığı bağlantıdan meydana gelir (Şekil 10). Aynı şekilde, vaginanın arka duvarı ve endopelvik fasya (rektovaginal fasya), beraberce, rektumun öne doğru fıtıklaşarak posterior prolapsus oluşumunu engelleyen bir tabaka meydana getirirler. Distal vagina çevresindeki pelvik dokulara arada herhangi bir parakolpium olmadan direkt olarak tutunur (Düzey III) ve önde üretra, arkada perineal cisim ve yanda levator ani kasları ile kaynaşır. Şekil 9. Şekil 10. Uterus veya Vaginal Apeksin Prolapsusu Düzey I pelvik desteğin zarar görmesi ile uterin veya vaginal prolapsus meydana gelebilir. Vaginanın düzey II ve düzey III pelvik destek bozuklukları ise anterior ve posterior prolapsusa neden olabilir. Bu defektlerin farklı kombinasyonları, klinik olarak karşımıza çıkan problemlerin çeşitliliğinin nedenidir. Anterior Vaginal ve Üretral Destek Anterior vagina, mesane ve üretranın pozisyon ve mobiliteleri üriner inkontinans ve prolapsus açısından önemlidir. Floroskopik incelemelerde üretra ve mesane boynunun normalde mobil yapılar olduğu, distal üretranın ise fikse bir pozisyonda kaldığı görülmüştür (21). Üretranın desteğini pelvik kaslar ve fasyalar belirler. Bu sistemin hasarı ile vaginanın ön duvarı aşağıya sarkar. Vaginanın ön duvarının desteğini belirleyen üretranın kendisinin komşu dokulara olan 13

17 bağlantıları değil, vagina ve periüretral dokuların pelvik duvarın kas ve fasyalarına bağlantılardır (Şekil 11). Pelvisin her iki tarafında, pubik kemiğin arkasının alt 1/ 6 kısmında, orta hattan 1cm lateralden spina iskiadikanın hemen üzerinde iskiyuma yapışan bir bağ dokusu bandı bulunur ve arcus tendineus fascia pelvis (ATFP) adını alır (Şekil12).Üretral desteği sağlayan doku tabakasının fasyal ve muskuler olmak üzere iki lateral tutunma yeri vardır. Üretral desteğin fasyal tutunma yerleri periüretral dokuları ve vagina ön duvarını ATFP e yapıştırır ve paravaginal fasyal bağlantılar adını alır. Paravaginal dokuların pelvik duvardan lateral ayrılmaları stres inkontinans ve anterior prolapsus ile ilişkilidir. Muskuler bağlantılar ise aynı periüretral dokuları levator ani kasının mediyal kenarına bağlarlar. Bu muskuler bağlantılar, levator ani kasının normal istirahat tonusu ile, fasyal bağlantılarla desteklenen mesane boynu pozisyonunun korunmasını sağlarlar. İşemenin başında kas gevşediği zaman, mesane boynu fasyal bağlantılarının elastisitesinin izin verdiği kadar aşağıya doğru rotasyon yapar, işemenin sonunda ise kasılarak mesane boynunu normal pozisyonuna getirir. Şekil 11. Levator ani, Arcus tendineus fascia pelvis ve anterior vaginal duvar 14

18 Şekil 12. Rektovaginal ve Puboservikal fasya, Arcus tendineus facia pelvis ve Levator ani Anterior prolapsusun iki şekli vardır. Pelvik yan duvarlardan lateral ayrılması sonucu ayrılma sistoseli, vaginal duvarın kendisinde olan bir defekt yüzünden ise gerilme sistoseli ortaya çıkar. Anterior vaginal prolapsus için çeşitli derecelendirme şemaları ortaya atılmış olsa da, bu şemalar desensusa yol açan anatomik bozukluktan ziyade, prolapsusun derecesi ile ilgilenmişlerdir. Bu nedenle anterior prolapsusu tarif ederken anatomik yetmezliğin olduğu bölgeyi tanımlayacak bir terminolojinin (lateral ayrılma veya santral yetmezlik gibi) kullanılması gerekir (22). Stres inkontinansın üretranın ne kadar aşağıda veya yukarıda olduğuna değil, nasıl desteklendiğine bağlı olduğu fikri öne sürülmüştür. Üretra, ATFP ve levator kası ile olan bağlantılarla desteklenen anterior vaginanın üzerinde bulunmaktadır. Abdominal basınç artışı üretrayı destekleyici bir hamak görevi gören vaginal duvara doğru bastırır (23) (Şekil 13). Stres inkontinansa neden olan faktör üretranın pozisyonu değil bu desteğin gevşemesidir. Sert bir destek tabakası varlığında, ve tıpkı bir bahçe hortumunun üzerine sert bir zeminde basılması ile komprese olması gibi, üretra da abdominal basınç ile pelvik fasya arasında sıkışmaktadır. Bunun aksine, üretranın altındaki tabaka stabilitesini kaybeder ve abdominal basınç artışında sıkı bir karşı destek olma görevini yitirirse, kapanmayı sağlayan zıt kuvvet kaybolur ve okluzif etki azalır. Bu durum, yumuşak bir toprak üzerinde yer alan bir bahçe hortumundaki su akımını üzerine basarak kesmeye çalışmaya benzer (22). 15

19 Şekil 13:Abdominal basınç artışı, üretrayı destekleyici bir hamak görevi gören vaginal duvara doğru bastırır. Posterior Destek Posterior vagina, kemik pelvis ve levator ani arasındaki bağlantılarla desteklenir. Vaginanın alt 1/3 kısmı, her iki tarafta perineal membrana katılan perineal cisim ile kaynaşır (düzey III). Bu bağlantı bu bölgede rektumun aşağıya doğru hareketini engeller. Bu bağların liflerinin birbirlerinden ayrılması ile bağırsağın protrüzyonu ve posterior vaginal prolapsus oluşur. Posterior vaginanın orta kısmı (düzey II) levator ani kasının iç kısmına endopelvik fasya tabakaları ile yapışır. Bu bağlantılar abdominal basınç artışı esnasında vaginanın aşağıya doğru inmesini engellerler. Bu tabakaların en medialinde bulunan kısma rektal pililer adı verilir. Posterior vagina üst 1/3 kısmında parakolpiuma bağlıdır (düzey I). Bu bölgede vaginanın anterior ve posterior desteğinde farklı sistemler yoktur. PERİNE Pelvik desteğin ikinci bir seviyesi perinede ortaya çıkar. Anüs ile vestibül arasında uzanan tendinöz yapıdaki perineal cisim müskülofasyal yapıların insersiyonunda santral görevi üstlenmektedir. Tuber iskiadikalar arasından çizilen bir çizgi ile perineyi önde ürogenital ve arkada anal olmak üzere iki üçgene ayırır. Kadınlarda ürogenital üçgen klitoris, üretra ve vajinal açıklık ile ikiye bölünür. Subkutan fasyanın yanında yüzeyel bir kas tabakasına ve membranöz dokuya rastlanır. Bu bölgede, her iki krus klitoris ile iskial kollar arasına uzanan iskiokavernöz kas, labiumların altında klitoris ile perineal cisim arasında 16

20 vajinal vestibulumu saran bulbokavernöz kas ve perineal cisim ile tuber iskiadikalar arasında yer alan iki çift yüzeyel transvers perineal kaslar bulunur (17). Perinenin anal üçgeninin merkezinde anal kanal vardır. Yüzeyel anal sfınkterin kas lifleri anokoksigeal ligament ve perineal cisim arasında ilerlediği için anüsü kapatırlar. Derin anal sfınkter lifleri anal kanalı tamamen çevrelerler ve superiorda levator ani nin inferomedial lifleri (pubokoksigeuspuborektalis) ile birleşirler. Levatorların alt kısmında yüzeyel kompartmanının daha derininde müskülofasyal bir tabaka (ürogenital diyafram) yer alır. Bu seviyede çizgili kas lifleri istemli üriner sfınkterik fonksiyonu sağlamak amacıyla vajina ve üretrayı çevreler. Arkaya doğru ise yüzeyel kompartmanda olduğu gibi perineal cisim ile tuber iskiadikalar arasında iki çift derin transvers perineal kas yer alır (17). ALT ÜRİNER SİSTEMİN ANATOMİSİ Üriner kontinans, alt üriner sistemin nörofizyolojisi ve yapısal desteği arasındaki karmaşık ilişki sayesinde sağlanır. Alt üriner sistem, mesane boynunda birleşen mesane ve üretra olmak üzere iki kısma ayrılabilir. MESANE Normal erişkin kadında kapasitesi ml, kontrakte olabilen, endopelvik fasya tarafından örtülü, düz kas ile çevrilmiş bir epitel tabakadan oluşan, içi boş, ekstraperitoneal bir organdır. Üst yüzü ve arka yüzeyinin üst 1-2 cm lik kısmı peritonla örtülüdür. Pubik kemik ile sıkı komşuluğu vardır. Pubik kemik ile mesane duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament, pubovezikal kas ve venöz pleksus bulunur. Mesanenin alt kısmı, alt uterin segment ve anterior vaginaya sıkıca bağlıdır (4,5,24). Mesane duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, musküler tabaka ve seröz tabakadan oluşur. İç yüzü epitel doku ile kaplıdır. Musküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından meydana gelir. Detrusor iç içe geçmiş düz kas demetlerinden oluşur. Bu demetlerin oluşturduğu örgünün kasılması, mesanenin, bütün boyutlarının aynı anda küçülmesine neden olur. Boş mesanenin tepesi (apex vezika), üst, arka-alt (fundus vezika) ve yan-alt yüzleri vardır.üst yüzü boş mesanede tepesi önde, tabanı arkada üçgen şeklindedir. 17

21 Periton ile örtülü olan bu yüz her iki cinste de colon sigmoideum ve ince bağırsak kıvrımları ile komşudur. Mesane boşalınca, uterus üst yüze oturur. Arka-alt yüz (fundus vezika) tabanıdır. Arkaya, aşağıya bakar. Fundus vezika nın alt kısmına serviks vezika (kollum vezika) adı verilir. Burası erkekte glandula prostatika üzerine, kadında ise fascia pelvis ile sarılı, pelvis döşemesine oturur (25). Yan-alt yüzlerinin ön kısmı simfisis pubika nın arka yüzüne bakar. İkisi arasında spatium prevezikale (retzius aralığı) ile bu aralıkta yağ, bağ dokusu içinde damarlar, inirler, santorini ven plexusu, erkekte lig. puboprostatikum ve içerisinde m. puboprostatikus denilen düz kas lifleri ile kadında lig. pubovezikalis ve içerisinde m. pubovezikalis denilen düz kas lifleri vardır. Bu ligamentler ve içerisinde yer alan düz kas lifleri ostium üretra internum un açılmasına yardım eder (25,26). Fundus vezika ile apex arasında kalan kısım korpus vezikadır. Mesaneyi korpus ve trigon olarak iki kısımda incelemek gerekir. Mesanenin korpusu idrarın depolanması ve işeme sırasında etkili detrusor kas kontraksiyonundan sorumludur. Trigon ise mesane tabanında üçgen şekline benzer bir bölgedir. TRİGON Üst arka köşelerinde üreterlerin açıldığı kısım, ön alt köşesinde üretranın açıldığı ostium üretra internum bulunan üçgen şekline benzer bir bölgedir (Şekil 14). Trigonumun düz kasları üreter düz kaslarının uzantısıdır. Önde üretranın düz kaslarıyla devam etmektedir. Yapı ve fonksiyon olarak mesaneyi oluşturan detrusor kasından farklılık göstermektedir (27). Şekil 14: Trigon Trigonun başlıca fonksiyonları; 1. İdrar depolama fazında idrar çıkışını engellemek, 2. İşeme esnasında huni şeklini alarak mesanenin boşaltımını kolaylaştırmak, 3. İşeme esnasında vesiko üretral reflüye engel olmaktır. Mesanenin inervasyonunu otonom sinir sistemi sağlar. Post ganglionik sempatik liflerden gelen beta-adrenerjik reseptörler mesanenin korpusunda, sempatik liflerden gelen alfa-adrenerjik reseptörler ise trigon ve proksimal üretrada ağırlıklı olarak bulunur (27). 18

22 Mesane Boynu Mesane boynu tanımı hem anatomik hem de fonksiyonel olarak önemlidir. Mesane tabanında üretral lümenin trigon ve üretral meatusu çevreleyen kalınlaşmış detrusor kasının içinden geçtiği bölgeyi tanımlar. Üretra Kadın üretrası ortalama 4 cm uzunluğunda ve 6 mm çapındadır. 2/3 lük kısmı mesane epiteli, 1/3 lük kısmı ise yassı epitel ile örtülmüştür. Yassı epitel ile örtülü olan kısmı östrojenin etkisi altındadır. Üretral mukoza altında zengin ven ağları ve elastik lifler bulunmaktadır (17). Mesane boynunda anatomik sfinkter bulunmaz. Üretral sfinkter De Lancey tarafından ikiye ayrılmıştır. Mesane boynundan ve posterior üretranın bir bölümünden oluşan fizyolojik iç sfinkter bulunur. Buraya fizyolojik sfinkter denmesinin sebebi mesane dolumu sırasında bu bölge tonusunun giderek artmasıdır. Böylelikle üretral basınç intravezikal basınçtan daha yükseğe çıkarak idrar kontinansını sağlanmaktadır. İnternal sfinkter üretrovezikal bileşkede bulunur. Burada kapanma detrusor tarafından sağlanır (28). Eksternal üretral sfinkter çizgili kas liflerinden oluşur, üretrayı orta kısmında çevreler. Eksternal üretral sfinkter kontinansın sağlanmasında ve istemli işemede fonksiyon gösterir. Distal kısmında, pubik kemiğin arkusunun altında lifleri vagina ve perineal membran ile kaynaşır ( kompresor üretra ve vaginal sfinkter kasları ). Bu kaslar gerektiğinde üretral basıncı arttırmakla görevlidirler ve üretranın istirahat tonusunun üçte birinden sorumludurlar. Çoğunlukla yavaş tetikli olan lifleri sürekli aktif ve yorgunluğa dirençlidirler (28). Eksternal sfinkter üç farklı elementin birleşmesiyle oluşmuştur: 1-) Sirküler bant- proksimal bölümdür. 2-) Üretrovajinal sfinkter- üretranın distalindedir. 3-) Kompresör üretra- üretranın distalinde perineal membrandan kaynaklanır (Şekil 15). 19

23 Şekil 15. İnternal ve eksternal sfinkter mekanizmaları Üretranın proksimal ve orta kısmında bulunan sfinkter üretra kasları pelvik sinirle inerve edilir. Bu kaslar tip I liflerden oluşmuştur ve istirahat sırasında üretra tonusundan sorumludur. Kompressor üretra ve üretrovaginal sfinkter kasları pudendal sinirle inerve edilir. Bu kaslar tip II liflerden oluşmuştur. Bu kaslar abdominal basınç artışı esnasında kontrakte olarak üretral basınç artışını güçlendirir. Kadın üretrasında kontinansı sağlayan kas mekanizmalarına ek olarak üretrovesikal açı da önemlidir. Üretranın, mesane posterioruyla oluşturduğu açı üretrovesikal açı olarak adlandırılır. Normalde dir. Bu açının azalması veya tesine dönmesi ile stres üriner inkontinans (SUİ) gelişebilir. Ayrıca vücudun vertikal ekseniyle oluşturduğu 30 lik inklinasyon açısının artması sonucunda anatomik destekte zayıflık veya kayıp görülmektedir (29). 20

24 III. ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ İnsanlar, idrar kontrolünü bilmeden doğar ve topluma uyum sağlayabilmek için idrar yollarını kontrol etmeyi öğrenir (30). Alt üriner sistemin iki fonksiyonu vardır; birincisi mesanede idrarın biriktirilmesi, ikincisi ise idrarın üretradan zamanında atılmasıdır. İdrarın biriktirilmesi ve miksiyon yapılması periferik, somatik ve otonom sinir sistemini de içine alan lokal innervasyon ile meydana gelir. Bu sistem, otonom sinir sistemi tarafından innerve edilmesine karşın, merkezi sinir siteminin kontrolü altında çalışan nadir sistemlerden biridir (31). Şekil 16: Alt üriner sistemin innervasyonu Merkezi Sinir Sistemi Beyin ve Medulla Spinalis olarak iki bölümde inceleyebiliriz. Serebral Korteks Superior frontal lob ve parasantral lobül mesane fonksiyonlarında görev alır. Bu bölgeler detrusor kas üzerinde inhibitör etki gösterir. Serebellum Merkezi sinir sisteminin diğer bölgelerinden gelen uyarılara modulatör etki yapar. Mesane ve pelvik tabandan gelen uyarıları alır. Buradan çıkan efferent impulslar pelvik taban tonusunun sürdürülmesinde, detrusor ve ürogenital sfinkterin koordinasyonunda önemlidir. 21

25 Pons (Beyin Sapı) Ön bölgesinde pontine işeme merkezi olarak adlandırılan bölge mesaneye giden impulsların çıkış bölgesidir. Pons, işemeyi uyarıcı etkiye sahiptir. Zarar görmesi kalıcı idrar zorluklarına neden olur (1,15, 31). Medulla Spinalis Spinal kord, normal mesane fonksiyonlarında temel oluşturur. Mesane ile beyin arasında iletişimi sağlar. Spinal sinirler, periferik sinir sistemindeki afferent ve efferent liflerle temas eden parçalara sahiptir. Spinal işeme merkezi, S2-4 segmentinde bulunur. Mesanenin motor innervasyonu bu bölgeden yapılır. Pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonu da bu bölgeden olmaktadır. Detrusor ve ürogenital sfinkterden çıkan uyarılar sakral segmente ve oradan da ponstaki işeme merkezine ulaşır. Pudental refleks organizasyonu spinal düzeyde gerçekleşir. Pelvik tabandan kalkan uyarılar, sakral bölgeden spinal korda girerken ikiye ayrılır. Bir bölümü pudendal sinir nöronları ile sinaps yaparken diğer bölümü pons aracılığı ile serebelluma çıkar (31). Periferik sinir sistemi Bu sistem alt üriner sistem açısından değerlendirildiğinde; Otonom Sinir Sistemi (O.S.S) Somatik refleks yoldan oluştuğu görülür. Otonom sinir sistemi Birbirine karşıt fonksiyon gösteren sempatik ve parasempatik bölümlerden oluşur (31) (Şekil 17). 22

26 Şekil 17: Otonom sinir sistemi ve üriner sistem 1. Sempatik Sinir Sistemi (Şekil 18) Sempatik sinir lifleri Th10-L2 segmentlerindeki gri cevherin intermediolateral kolonundaki hücrelerinden orijin alır. Spinal korda yakın olarak yerleşmiş lomber paravertebral sempatik ganglionda sinaps yaptıktan sonra hipogastrik sinir yoluyla mesane ve üretradaki reseptörlerle sinaps yapar. Sempatik sinir sisteme ait nörotransmitter (noradrenalin), alfa ve beta olmak üzere iki tip reseptör üzerine etki eder. Alfa adrenerjik reseptörleri, üretra ve mesane tabanı düz kaslarında kontraksiyon yapar. Mesanenin dolumu sağlanır. Beta adrenerjik reseptörler ise mesanenin dolumu sırasında detrusor kasında relaksasyona neden olur. Mesane beta adrenarjik, üretra ise alfa adrenarjik organdır (31,32) Şekil 18. Sempatik Sinir Sistem Fonksiyonu 23

27 2. Parasempatik Sinir Sistemi (Şekil 19 ) Mesaneye gelen parasempatik sinir lifleri S2-3-4 segmentlerindeki kolumna intermediomedialisten çıkar ve pelvik sinir ile mesaneye gelir, mesane duvarında sinaps yapar. Buradan çıkan postganglionik lifler detrusor kasına ulaşır. Parasempatik sistem mesanenin motor kontrolünü (kontraksiyon ve boşalma) sağlar. Parasempatik sinirlerin stimülasyonu ile sinir uçlarından asetil kolin salgılanır ve mesanedeki kolinerjik reseptörler uyarılır. Bu uyarılma ile detrusor kas kasılır, internal sfinkter gevşer ve mesanenin boşaltım fonksiyonu gerçekleşir. İnternal sfinkterin gevşemesi parasempatik stimülasyonun norepinefrin salınımını inhibe etmesiyle oluşur (31,32). Şekil 19: Parasempatik Sinir Sistem Fonksiyonu 3. Somatik Sinir Sistemi Eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının bir kısmı sakral spinal segmentlerden çoğu N. Pudendalis yoluyla gelen somatik sinir lifleriyle innerve olur. Somatik uyarı, üretra çevresindeki çizgili kaslar dahil pelvik taban kaslarında tonusu korumaya çalışır. 24

28 Şekil 20. Adrenerjik ve kolinerjik reseptörlerin dağılımı Mesanenin fizyolojik doluşu sırasında vezika içi basınçta artış olmaz veya çok az artış olur. Dolum sırasında mesane düz kaslarının boyu dört kat kadar uzayabilmektedir. Sempatik sinir sistemi mesane dolumuna üç mekanizma ile katkıda bulunur. İlk olarak β reseptör aktivasyonu ile detrusor kasının gevşemesi sağlanmakta, ikinci olarak α reseptör aktivasyonu ile mesane boynundaki düz kas aktivitesi ve üretra basıncı artmaktadır. Son olarak da vezikal gangliondan mesaneye gelen parasempatik ileti inhibe edilerek mesane dolumuna katkıda bulunulmaktadır (Şekil 20). Miksiyon, mesanenin kasılması ile beraber üretranın gevşediği kompleks refleksler ile düzenlenen istemli bir olaydır. Sağlıklı insanlarda miksiyon sakral segment refleksi ve pontin miksiyon merkezi tarafından modüle edilir. Miksiyonun istemli kontrolü frontal serebral korteks, pons ve sakral spinal kord (S2-4) tarafından sağlanmaktadır. Mesanenin dolmasıyla afferent uyarılar, mesaneden pelvik sinir ile omuriliğe oradan da supraspinal miksiyon merkezine ulaşır. Miksiyon ya istemli olarak başlar veya mesanenin aşırı dolarak miksiyonun artık engellenememesi durumunda başlamaktadır. Miksiyonun başlangıcında somatik motor nöronlar yolu ile eksternal üretral sfinkter istemli olarak gevşemekte, pontin miksiyon merkezinden gelen uyarılar ve S 2-4 den gelen parasempatik uyarılar ile detrusor kasılmaktadır. Miksiyon esnasında sempatik efferent uyarılar inhibe edilmekte, böylece vezikal gangliondan çıkan parasempatik uyarılar ile mesane boynu açılmaktadır. Miksiyonun istemli olarak kesilmesi sırasında üretradaki çizgili kaslar ve pelvik taban kasılmakta, mesane boynu yükselmekte, detrusor refleks olarak inhibe edilmekte ve mesane basıncı normale dönmektedir (31). 25

29 IV. ALT ÜRİNER SİSTEM VE KONTİNANS PATOFİZYOLOJİSİ Kontinans, istemli olarak işemenin gerçekleştirildiği dönemler arasında idrarı mesanede tutabilme yeteneğidir. Üriner kontinansın sağlanabilmesi için, intraüretral basıncın işeme dışındaki bütün zamanlarda intravezikal basınçtan yüksek olması gerekir. Mesanenin fizyolojik dolma fazında, mesane hacmindeki büyük artışlara rağmen intravezikal basınçta çok az artma olmaktadır. Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi kontrolü, mesane duvarı, detrusor kas ve bağ doku gibi anatomik yapıların normal olması gerekir. Birçok nöral refleksin etkileşmesine bağlı kompleks süreçte bu yapıların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan depolama ve boşaltım aşamasında aksamalara neden olur (14). Mesane duvarının yüksek viskoelastik özelliklerinin yanısıra mesane dolum fazında aktive olan inhibitör nöronal mekanizmalar önemlidir. Bu nörolojik mekanizmalar arasında; mesanedeki beta reseptörlerini aktive eden ve mesane gangliyonları düzeyinde mesanenin parasempatik motor aktivitesini inhibe eden sempatik bir spinal refleks vardır. Bu refleks yolaklar pelvik sinir ve pudendal sinir afferentleri ile başlatılabilirler. Normal mesane dolumu sırasında detrusorun istemsiz kontraktil aktivitesi olmamaktadır. Kontinansın sağlanmasında üretranın pasif özelliklerinin de önemi vardır. Üretranın elastik ve kollajenöz bileşenleri yumuşak submukoza üzerine basınç uygulayarak su sızdırmaz bir bariyer oluşturmaktadır. Stres sırasında artan intraabdominal basıncın mesane boynu ve proksimal üretraya iletilmesi ile idrar kaçışı önlenmektedir (33). Bunun başarılabilmesi, normal mesane boynunun abdominal kavite içinde yerleşmiş olması; puboüretral ligamentler, puboservikal fasya ve levator ani kasları desteği ile mümkün olmaktadır. Stres sırasında üretral kapanma basıncındaki artışın intraabdominal basınçtaki artışa göre daha fazla olmasında, üretral sfinkterin çizgili veya düz kas komponentlerinin aktif kapanmasının da etkili olabileceği öne sürülmüştür (34). Müsküler elemanlara ek olarak üretra çevresindeki vasküler pleksus özellikle belirgindir ve üretrayı komprese eder. Stres sırasında bu venlerde angorjman vardır ve üretrayı daha da komprese etmektedir. Submukozal venöz pleksusun kontinansın sağlanmasında önemli olduğu öne sürülmüştür (35). Epitelyal döşemenin sızdırmaz sımsıkı bir yapısı vardır. Üriner kontinansın sağlanmasında, üretranın yumuşaklığı ve mukoza 26

30 özellikleri son derecede önemlidir. Üretra o kadar yumuşak olmalıdır ki dıştan bası ile lümeninin tamamen tıkanması mümkün olabilmelidir. Üretranın sfinkter işlevini yitirdiği ve istirahat halinde bile idrar kaçağını tamamen önleyemediği durumlarda internal sfinkter yetmezliği nden söz edilir. Bu durumlarda üretra hipermobil olabilir, nonmobil hatta fikse olabilir. Burada da etiyopatogenezde nöromüsküler hasar (yaş, vajinal doğumlar, mesane boynu operasyonları) söz konusudur. Mesane boynu bağ dokusu destekleri ile desteklenir ve normal pozisyonda tutulur. Bunlar, pubovezikal veya puboüretral ligamentler olarak bilinirler. Bazı yazarlar bu ligamentlere sadece statik bir rol yüklerken, diğerleri miksiyon başlangıcında mesane boynunun aktif olarak açıldığını göstermişler ve ligamentin sadece destek görevi görmediğini öne sürmüşlerdir (36,37). Bu yapılar kısmen düz kastan oluşmuştur ve üretranın 2/3 proksimal kısmını intraabdominal pozisyonda tutarlar. Bu teoriye göre hareket sırasında kontinansın sağlanması proksimal üretranın doğru pozisyonda tutulmasına, ekstrensek üretral sfinkter mekanizmasının intakt olmasına ve üretral mukozanın durumuna bağlıdır. Uygun işeme üretral sfinkterin istemli gevşemesiyle mümkün olmaktadır (Şekil 21). Şekil 21: İşeme fazı Yeni teoriye göre ise kontinansın sağlanmasında 3 faktör vardır: üretra ve mesane boynunun yeterli şekilde desteklenmesi, internal sfinkter ve eksternal sfinkter. Eğer bir mekanizma çalışmazsa diğerleri bunu kompanse edebilir. Yani üç sistem birlikte çalışır. De Lancey e göre intraabdominal basınç artışı hem üretraya hem de vajina ön duvarına basınç uygular. Vajina ön duvarı herhangi bir düzeyde desteklendiği sürece, üretra üzerine aşağıya doğru uygulanan basınç üretranın kompresyonunu ve kontinansı sağlayacaktır. Yani önemli 27

31 anatomik destekler üretraya değil, vajina ön duvarına olmalıdır. Kolposüspansiyon ameliyatları da üretrayı değil, paravajinal dokuları sabit bir pozisyonda tutmaktadır. Birkaç kez yapılan operasyon denemelerinin başarısız olmasının nedeni de üretranın skatrize olması ve komprese olamamasıdır. Destek yapıları arkus tendineus fasya pelvis (ATFP), levator ani kasları ve üretra ve vajina etrafındaki endopelvik fasyadan oluşur (Şekil 3). Endopelvik fasya ATFP ve proksimal üretra civarında vajina ön duvarına yapışır. Pelvik taban, kontinans mekanizmasında çok önemli role sahiptir ve yetmezliğinde hem inkontinans hem de pelvik relaksasyon komponentleri ortaya çıkar. Üriner kontinansta m. levator ani ve periüretral çizgili kaslar iki farklı görev üstlenmişlerdir; istirahat anındaki üretranın tonüs ve desteğine katkıda bulunurlar ve karın içi basınç artışı durumunda hızla kontrakte olurlar. Levator aninin ATFP ile beyaz çizgi arasında kontrakte olması beyaz çizgiyi yukarı doğru çekerek vajina ön duvarına mesane boynu yöresinde bir destek oluşturur. Bu sayede proksimal üretra doğru pozisyonda tutulmuş olur. Levator ani kası ile endopelvik fasya arasında muskuler bağlanma mesane boynu pozisyonunun istemli kontrolünün sağlanmasından sorumludur. Bu kasların mesane boynunun aşağı inmesiyle birlikte relaksasyonu idrar yapmanın başlamasında, kontraksiyonu ise idrar yaparken idrarın yapılabilmesinde rol oynar. Mesane boynunun aşağı yönlü hareketliliğinin sınırı arkus tendineus fasya pelvise bağlanan konnektif doku elastikiyeti ile belirlenir. Üretra, endopelvik fasya ve vaginal ön duvarın hamak benzeri yapıda oluşturduğu destek doku üzerinde uzanmaktadır. Bu destek yapısı levator ani kasının iç medial kısmı ile arkus tendineusların lateraline bağlanarak işlevini sürdürmektedir. İntraabdominal basıncın artışında aşağı yönlü itme gücü etkisi ile üretra hamak benzeri destek dokusu tarafından desteklenmesi sonucunda komprese olarak kapanır. Bu fasyal tabakanın stabilitesi intraabdominal basınç artışı karşısında üretra lümeninin kapanma mekanizmasının etkinliğini belirlemektedir. Burada fasyanın arkus tendineusa ve levator aniye bağlanmasının yetersizliği stres inkontinans mekanizmasının oluşumunda çok önemli bir etkendir. İntraabdominal basınç artışı ile levator ani kontraksiyonu olmakta, bu kontraksiyonla hem hamak benzeri yapıdaki fasyal dokunun desteğini sağlamakta hem de üretral kapanmanın gerçekleşmesi için gerekli kuvvetlerin etkinliğini artırmaktadır. Üretranın etrafında yer alan pelvik tabanın çeşitli yapıları ile bunları çevreleyen kemik yapıları ve aktif kontraksiyonları ile adeleler üretra ve mesane boynunun çevresindeki ortamı oluştururlar. Bunlar abdominal kavitenin alt kısmı ile pasif bağlantı kuran sistem olmaktan öte, kontinans gelişiminde rol oynayan fonksiyonel ünite olarak görev yapmaktadırlar. Eğer 28

32 intraabdominal basıncın üretraya pasif olarak transmisyonu inkontinans gelişiminde tek faktör olsa idi öksürme esnasındaki basınç proksimal üretrada maksimum olurdu. Oysa bu durumda en yüksek basınç artışı distal üretrada olur (38). Bu bölge kompresör üretra ve üretrovezikal sfinkterin bulunduğu üretranın %60-80 uzunluğunu içeren üretra bölgesi olup; bu kasların öksürme sırasındaki kontraksiyonunun üretral basıncın bu şekilde intraabdominal basınçtan daha çok artmasından sorumlu olduğu kabul edilmektedir. Ek olarak bu basınç artışının öksürme ile oluşan intraabdominal basınç artışından daha önce olmaya başlaması öksürmeye hazırlık sırasında pelvik taban kaslarının kontrakte olduğunu gösterir (39). Öksürme gibi batın içi basıncın aniden arttığı durumlarda pelvik taban da birlikte kasılır. Böylece mesane boynu, levator ani tarafından desteklenen vajina ön duvarına doğru basınca uğrar ve böylece üretra komprese olur. Pelvis tabanının; miksiyon, defekasyon, koitus ve doğum gibi çok önemli işlevleri vardır. Pelvis tabanın işlevlerinin bozulması, pelvik taban yetmezliği adını alır. Pelvis tabanının anatomisi ve üriner inkontinans konusunda yapılan çalışmalar, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın sağlanması için mesane boynu ve proksimal üretranın destek sistemi ile retropubik pozisyonda olması gerektiğini vurgulamaktadır (Şekil 22) (23). Bunun için ürogenital diaframın anatomik sağlamlığının yanında stres anında kasılıp bu diaframı gererek mesane boynu ile proksimal üretrayı eleve eden levator ani kasınında fonksiyonel olması gerekir. İki yanda pelvik diyaframa tutunan ön vajina duvarı, mesane boynu ve proksimal üretraya bir askı oluşturmakta, bu kısımların yaslandığı stabil bir taban oluşturmaktadır. Stres ile artan karın içi basıncı, bu şekilde mesane ve proksimal üretraya da eşit düzeyde aktarılmakta ve kontinans sağlanmaktadır. Üretranın etkin bir şekilde kapanmasına, üretranın pelvisteki pozisyonundan ziyade subüretral tabakanın stabilitesinin daha önemli olduğu vurgulanmaktadır (23). Şekil 22: A. Stres esnasında normal mesane boynu; B. Subüretral destek doku azaldığında stres esnasında mesane boynu; C. Sistosel varlığında stres esnasında mesane boynu 29