BİPOLAR BOZUKLUKTA AİLE ODAKLI TERAPİ: TÜRKİYE DENEYİMİ

Transkript

1 BİPOLAR BOZUKLUKTA AİLE ODAKLI TERAPİ: TÜRKİYE DENEYİMİ Prof. Dr. AYŞEGÜL ÖZERDEM DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ & SİNİRBİLİMLER AD BEYİN DİNAMİĞİ ARAŞTIRMALARI MERKEZİ 19. ANADOLU PSİKİYATRİ GÜNLERİ ESKİŞEHİR-2010

2 Açıklama Araştırmacı: AstraZeneca, Eli- Lilly Danışman: AstraZeneca, Janssen-Cilag, Eli- Lilly BMS, EGIS, GSK, Shering Plaugh, TEVA Konuşmacı: Astra Zeneca, BMS, Janssen-Cilag, EGIS, Eli- Lilly, Sanofi-Aventis, GSK

3 Family Focused Treatment for Patients with Bipolar Disorder in Turkey: A Case Series AYSEGUL OZERDEM,M.D.,PH.D. MERAL OGUZ DAVID MIKLOWITZ,PH.D. CAN CIMILLI

4 BİPOLAR BOZUKLUKTA GİDİŞ-SAĞALTIM İLİŞKİSİ Bipolar bozukluğun akut ve sürdürüm tedavisinde ilk seçenek farmakoterapidir 1,2 Hastaların çoğunda uygun doz ve süre ilaç tedavisine rağmen hastalık yineler, ya da eşik altı belirtiler sürer 3,4,5,6,7,8 İşlevsellikte ciddi bozulma görülür; 1. McElroy & Keck, 2000; 2. Thase & Sachs, Coryell ve ark., 1993; 4. Gitlin ve ark. 1995; 5. Goldberg ve ark. 1995; 6. Hammen ve ark., 2000; 7. Perlis ve ark., 2006; 8. Suppes ve ark., 2000.

5 BİPOLAR BOZUKLUK VE AİLE Aile içi ilşkilerde sorun ve evlilik sorunları büyük ölçüde hastalığa eşlik eder 3,9. Aileyi temel alan terapi yaklaşımları farmakoterapiye ek olarak kullanıldıklarında hastayı dengede tutma, yineleme hızını azaltma işlevsellikte artış sağlama açısından yararlı olmaktadırlar 10,11, Coryell ve ark., 1993; 9. Simoneau ve ark., 1998; 10. Miklowitz, ve ark., 2003; 11. Miklowitz ve ark., 2007a; b.

6 BİPOLAR BOZUKLUK VE AİLE Akut hastalık döneminde aile bireylerince sergilenen yüksek düzey duygu dışa vurumunun 9-12 aylık izleyen süre içinde daha fazla hastalanma ya da daha şiddetli belirtiler gelişmesiyle ilişkili olduğu gösterilmiştir 13,14,15,16. Bipolar hastaların aile içi sorunları hastalık dönemlerinin bir sonucu olabileceği gibi, ilerideki episodlara yol açabiliyor olma açısından prognostik bir önem de taşır 17, Miklowitz ve ark., 1988; 14. O Connell ve ark.,1991; 15. Priebe ve ark., 1989; 16. Yan, ve ark., 2004; 17. Miklowitz, 2004; 18. Moltz, 1993

7 OLUMLU PORGNOZLA İLİŞKİLENDİRİLEN ETKENLER Aile desteğinin varlığı, Yüksek eğitim düzeyi Süregen klinik hizmet alabilme 10,19. Psikososyal girişimleri ilaç tedavisi ile kombine etme 20, 21, 22, 23, 11, Miklowitz ve ark., 2003; 19. Özerdem ve ark., 2001; 20. Bauer, 2002; 21. Craighead & Miklowitz,2000; 22. Huxley ve ark., 2000;23.Miklowitz & Craighead, 2001;11.Miklowitz ve ark., 2007a, b.

8 AİLE GİRİŞİMLERİ VE KÜLTÜR Psikososyal girişimlerin kültürlere göre uyumlandırılmasıyla ilgili araştırma gerekli 26. Kültürel farklılıklar özellikle aile yönelimli tedavie modellerinde önem kazanıyor. Aile terapilerinde odak bireyden, aile bireyleriyle olan etkileşim biçimlerine doğru genişler. Bu da en çok kültürel değişkenlerden etkilenir. 26. Bernal, 2006;

9 AİLE GİRİŞİMLERİ VE KÜLTÜR Doğulu toplumlarda: aile üyelerinin birbirlerine bağımlı bireyin hastalıkla ilgili sorunlarını çözmede geniş bir ortam var; sorunların aile içinde kalabiliyor 27. Kırsal/ tarım toplumları grup-yönelimlidir, geniş ailelerde yaşarlar, ekonomik işlevler özelleşmemiştir, aile içindeki sosyal statü bireysel başarılarla değil, yaşla doğrudan ilişkilidir Toukmanian & Brouwers,1998; 28. Leff, 1981

10 TÜRKİYE DE İZMİR DE AİLE Türkiye de özellikle İzmir de aileler hem Batılı, hem de geleneksel özellikleri taşıyor: Tarımsaldan endüstriyel olmaya geçiş Anadolu nun doğu-batı arasında uzanıyor olması İzmir in tarihi ve coğrafi özellikleri kişi / yıl kırsaldan İzmir e göç ediyor

11 TÜRKİYE DE AİLE-HASTA İLİŞKİSİ Türkiye de aile içinde akıl hastası olması hüzün verici bir durumdur. Kırsal/kentsel kesimlerde geleneksel yardım arayışı var ama Psikiyatristten yardım alma giderek yaygınlaşıyor/yaygınlaştı. Aile üyeleri: hastanın tıbbi tedavisinde ve bakımında aktif rol alırlar. hastanın ilaçlarını almasında, kontrollere gelmesinde önayak olurlar; hastalarına nasıl davranmaları gerektiği konusunda hekime danışırlar; Bekar (evli) hastalar ailelerinin yanında yaşarlar. Aileler hastaya ekonomik destek sağlar;

12 AİLE ODAKLI TERAPİ (AOT) Bipolar bozuklukta etkililiği iyi çalışılmış bir psikososyal girişimidir ay süreli, 21 oturumdan oluşan bir psikoeğitim progamıdır; İlaç tedavisinin yanısıra uygulanır; Hasta ve bir ya da daha fazla yakını terapiye birlikte alınır (ebeveyn, eş, kardeş ya da bakım veren başka akraba varsa o kişi/ler); Hasta bir hastalık döneminden iyileşmeye başlayınca uygulanmaya başlanır. Üç modül içerir: Psikoeğitim, İletişim becerilerini arttırma eğitimi, Problem çözme becerilerini arttırma eğitimi. 24. Miklowitz & Goldstein, 1997.

13 SÜRDÜRME TEDAVİSİNDE AOT Diğer iki randomize kontrollü çalışmada: -akut depresif episoddan çıkışı hızlandırmada -yeniden hastalanmayı (rekürens)önlemede AOT > kısa/yoğun psikoeğitim 11,12, Miklowitz ve ark., 2007a, b; 25. Rea ve ark., 2003

14 ÇALIŞMANIN AMACI AOT nin Türkiye de uygulanabilirliğini araştırmak, yapılandırılmış terapide yapılması gereken bir değişiklik olup olmadığını anlamak.

15 DESEN Olgu dizisi Kullanmakta oldukları ilaç tedavisine ek olarak AOT ye katılan ilk 10 olgu. DSM IV bipolar I (s:8) or bipolar II (s:2) bozukluk; 5 kadın,5 erkek; Ortalama yaş SS: ; 9 bekar, 1 evli; AOT ye katılmak için gönüllü; 1 hasta eşiyle, diğerleri en az bir ebeveynle katıldı Üç olguda kardeşler de eşlik etti.

16 DESEN Hastaların tümü ya psikoterapi arayışı içindeydi / psikiyatristi tarafından bu amaçla yönlendirilmişlerdi. PT için gerekçeler: - aile içi ilişki sorunları (s:3), - hastalığa yönelik içgörü yoksunluğu, tedaviye uyumsuzluk (s:4), - her iki sorun birarada (s:1), - yaşam olaylarıyla baş etme güçlüğü (s:1), - evlilik sorunları (s:1).

17 DESEN Hastaların AOT ye alınma zamanları: 4 hasta depresif episod sonrası iyileşirken (Ortalama iyileşme süresi SS: hafta), 5 hasta hipomanik/manik episode sonrası iyileşirken (Ortalama iyileşme süresi SS: hafta), 1 hasta 2 yıl süreli ötimi sonrası.

18 DESEN 9 aylık AOT ve sonraki izleme süresince hastalar aylık/iki aylık kontrollerine geldiler. İlaç tedavileri ve klinik değerlendirmeleri izleyen hekimleri tarafındna gerçekleştirildi. Bu hekim hastanın AOT aldığını biliyordu fakat süreçte hiçbir rol almıyordu. Klinik kontrollerde belirtiler tarandı, İGD 29 ve GKİ 30 ölçekleri uygulandı. Üç dönemde veri toplandı: AOT başlanırken AOT sonunda (9 ay sonunda) Belli bir izleme süresi sonunda (ort hafta) 29. Endicott ve ark., 1976; 30. Guy & Bonato, 1970

19 AOT UYGULAMASI Terapist önce Miklowitz & Goldstein (1997) tedavi kılavuzunu çalıştı. Ardından Dr. Miklowitz tarafından verilen 3 günlük bir kursu tamamladı. Tedavi uygulama kılavuzu Türkçeye çevrildi. Terapi oturumları yazılı özete dönüştürülerek e posta aracılığıyla süpervizyon için Dr. Miklowitz e gönderildi.

20 AOT UYGULAMASI AOT nin üç modülü de her hastada uygulandı: Psikoeğitim (7 oturum) İletişim becerilerini arttırma (7 10 oturum) Problem çözme becerilerini arttırma (5 oturum)

21 AOT UYGULAMASI-PSİKOEĞİTİM (7 oturum) Hasta ve aile bireyleri (1) Yeni mani ya da depresyon episodlarının erken belirtilerini tanmlayıp bunlarıı öğrendiler ve tırmanışı önleme stratejileri geliştirip provalarını yaptılar; (2) Yeniden hastalanmada stres ve yatkınlığın karşılıklı nasıl etkileştiğini öğrendiler; (3) Düzenli ilaç kullanımı ve yaşam biçimini düzenleme stratejilerinin (örn. uyku saatlerinin düzenlenmesi) stabiliteyi sürdürmedeki önemli rolü hakkında bilgi edindiler.

22 AOT UYGULAMASI- İLETİŞİM BECERİLERİ (7 10 oturum) Hasta ve aile bireyleri Etkili konuşma ve dinleme yetilerini geliştirme çalışmaları yaptılar: Yapıcı olumlu ve olumsuz geribildirim verme stratejileri sözel çatışmaların önlenmesi

23 AOT UYGULAMASI- PROBLEM ÇÖZME BECERİLERİ (5 oturum) Aileler uzlaşamadıkları alanları belirleyip olası çözümler listesi hazırladılar; Her bir çözüm önerisinin olumlu ve olumsuz yanlarını tartıştılar; Bunlardan en iyisi olarak karar verdikleri birini (ya da birden fazlasını birarada) seçtiler; Bir uygulama planı geliştirdiler.

24 HASTALIK GİDİŞİYLE İLGİLİ VERİLER Geçmişteki manik ve depresif episodlar hasta kayıtlarından ve alınan öykü ile belirlendi. Episod sıklığı AOT başlanmadan önceki ve sonraki dönemler için hesaplandı. (AOT öncesi = 9 aylık AOT süresi + izlem süresi :ort yıl).

25 VERİ ANALİZİ AOT öncesi, sonrası KGİ ve İGD verileri değerlendiriirken eksik veriler için LOCF tekniği kullanıldı. AOT sonrası ve izleme sonrası episod sıklığı ve KGİ ile İGD puanlarındaki değişimi değerlendirmek için Reziduel değişim puanları 30, 31 hesaplandı. Başlangıç ve tedavi sonrası KGİ ve İGD puanları arasındaki ilişki nonparametrik korelasyon testleri ile değerlendirildi. Tedavi öncesi ve sonrası KGİ, İGD puanları ve episod sıklığındaki değişikliklerde etki büyüklüğü için Cohen in d puanı 32 hesaplandı. 30. Williams ve ark., 1984; 31. Rich & Williams, 1990; 32. Cohen, 1977

26 SONUÇLAR 9 hasta 9 -ay, 21-oturum tedaviyi tamladı; 1 hasta 4. oturumdan sonra ayrıldı. AOT tamamlandıktan sonraki izleme süresi: hafta (30 92 hafta; s:9). Biri hariç tüm hastalar kombinasyon tedavisi (DD + YKAP + / AD) alıyordu. Kullanılan ilaç sayısı (ort.) : (1 4). Hastalık başlangıç yaşı (ort.) Geçirilmiş episod sayısı ort.: (1 25). Eğitim süresi (ort.): yıl. Erkek ve kadın aile bireyleri oturumlara eşit ölçüde katıldılar.

27 SÜREÇ- psikoeğitim Aileler aktif katılım gösterdiler (1-5 aile bireyi / oturum) Aile bireyleri hastadaki irritabilite ve depresif içe çekilmeye negatif tepki veriyorlar, bunu hastalıktan çok kişilik /mizaç özellikleriyle ilişkilendiriyorlardı. (e.g., tembellik or sorumsuzluk). Modülün sonunda aileler belirtileri kişilik özelliklerinden ayırt edebilir duruma gelmişlerdi. Birçok aile belirtilerin tırmanmasını önleyici beceriler geliştirdiler. (ilaç dozlarına acil değişiklikler için psikiyatristi aramak vb) Katılımcılar bu modülden çok memnun kaldıklarını ifade ettiler.

28 SÜREÇ- iletişim becerileri Ebeveyn ya da eşin eleştirel ve damgalayıcı tutumunu değiştirmede çok etkili oldu. Kurallara bağlı görev uygulaması: değişiklik yapmak için olumlu bir ricada bulun ya da belli davanışlar için olumsuz duygularını ifade et Başlangıçta katılımcılar olumlu duyguları dile getirmekte özel bir güçlük yaşadılar. seçici utangaçlık

29 SÜREÇ- iletişim becerileri Oturumlarda olumlu duyguların dile getirilmesi aile üyelerinin yakınlaşmasını ve ailede gerilimin azalmasını sağladı. Bazı aileler bu uygulamaları günlük yaşamlarında da uygulamaya başlamışlardı bile. İlk birkaç oturumda çoğu aile iletişim stratejileri için rol oynama tekniğini kullanmada sıkıntı yaşadı, ama 1-2 oturum sonrasında çoğu rahatlıkla uygulayabildi.

30 SÜREÇ- sorun çözme becerileri Yazılı form: Aileler özgül problemleri, çözüm önerilerini ve uygulama planlarını listelerler. Aileler haftalık sorun tartışma ve çözüm üretme toplantılarını evde yapmalarına rağmen, çoğu bu formları doldurmaya direnç gösterdi. Çok ender olarak yazılı ev ödevleri tamamlanımış olarak geri döndü. Oturumlar sırasında da aile bireyleri kayıt tutma konusunda gönüllü olmadılar. Yazılı ödev ve görevleri daha fazla sözel egzersiz ve ev ödevi ile yer değiiştirmek zorunda kaldı.

31 SONUÇLAR Batılı toplumlardan farklı özellikler gösterse de Türk toplumunda AOT ye yanıt bu toplumlardaki ailelerinkine benzerlikler gösterdi. Psikoeğitim katılımcıların en fazla yararlandıkları ve hoşnut kaldıkları modüldü. Yapılandırılmış iletişim becerileri ve sorun çozme modülleri genelde iyi kabul gördü. Olumlu duyguların dillendirilmesinde geleneksel yapı nedeniyle güçlük olan ailelerde bile iletişim becerilerinin terapi sonrası geliştiği gözlendi.

32 SONUÇLAR Sorunu tanımlama, beyin fırtınası yaparak çözüm bulma ve bu çözümü uygulama becerilerinin gelişmesi ailelerin birarada çalışabilme geleneğinin oluşmasına yardımcı oldu. Katılımcılar terapistin kullandığı dili anlamada hiçbir güçlük yaşamadılar (orijnal kılavuzun dilinin sadeliği ve doğrudanlığı). Yazılı ev ödevlerinin sözelleriyle yer değiştirmesi uygulamayı kolaylaştırdı. Bizimkine benzer özellikteki toplumlarda benzer uygulama terapi yönteminin kullanılabilirliğini arttıracaktır.

33 SONUÇLAR Kontrollü etkililik çalışmaları AOT ya da başka kılavuz temelli psikososyal tedavilerin batılı olmayan toplumlarda da farmakoterapiye ek olarak uygulandılarında etkili olup olmadıklarını anlamak için gerekli.