Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Grup Terapisi Süreci Group Therapy in Patients with Chronic Renal Disease

Transkript

1 Kısa Araştırma Raporu / Brief Report 63 Doi: /npa.y5990 Group Therapy in Patients with Chronic Renal Disease Pelin ÖZTAŞ, Nildan ŞEKER, Nilgün TAŞKINTUNA* Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesi, Psikiyatri Bölümü, İstanbul, Türkiye *Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi, Psikiyatri Bölümü, Ankara, Türkiye ÖZET Amaç: Çalışmamızda hemodiyaliz tedavisi gören hastaların hastalıklarına eşlik eden ruhsal problemlerini grup psikoterapisi yöntemiyle ele almayı amaçladık. Yön tem: Çalışmaya hemodiyaliz hastaları arasından ruhsal problemler belirten, eğitim ve yaş seviyeleri benzer 5 kişi alınmıştır. Grup terapisi transaksiyonel grup imgeleme terapisi yöntemiyle haftada 1, yaklaşık 1.5 saat olmak üzere, toplam 11 oturum yapılarak yürütülmüştür. Bul gu lar: Grup terapisinde hastaların yadsıma, öfke, pazarlık, depresyon, kabullenme gibi ruhsal süreçlerden birinde veya birkaçında oldukları gözlendi. Bu süreçler ele alındı ve hastalar grup içerisinde duygularını çalışıp, hastalıklarını konuşabildiler. Hastalıkları nedeniyle yaşamlarında olan zorlukla daha kolay baş edebildikleri, tedaviye uyumlarının arttığı, yaşam kalitelerinin yükseldiği gözlendi. Sonuçta, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda grup psikoterapisinin ruhsal problemlerini çözmede etkin olduğu görülmüştür. Son u ç: Bu grup hastalarda grup terapisinin daha yaygınlaşmasının ve sürecin daha uzun olmasının hastaların hastalıklarıyla baş etmesini kolaylaştıracağı düşünüldü. İleride yapılacak çalışmalarda bu etkinliğin yapılandırılmış bir ölçekle de ortaya koyulmasının faydalı olacağı düşünülmektedir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2012;49: 63-7) Anah tar ke li m e ler : Grup psikoterapisi, transaksiyonel grup imgeleme terapisi, kronik böbrek yetmezliği ABSTRACT Ob jec ti ve: The aim of this study was the management of emotional problems associated with chronic renal disease by using group psychotherapy in hemodialysis patients. Met hods: 5 age- and education-matched subjects with emotional problems associated with their disease were included in the study. Group therapy has been conducted as transactional group image therapy, for 1.5 hours, once a week, for a total of 11 sessions. Results: It was observed that the patients in the group therapy were going through either one or more stages of denial, anger, bargaining, depression, acceptance. The stages were taken into consideration and the patients examined their own feelings and were able to talk about their disease. It was observed that the patients started to be able to cope with difficulties faced in daily life due to the disease, and that the compliance with treatment and their quality of life increased. As a result, it can be concluded that group psychotherapy was effective for patients with chronic renal disease in solving their emotional problems. C o n c lu si o n : It should be considered that enabling the widespread use of group therapy and conducting the therapy process with a longer duration would help these patients to cope with their disease easier. We assume that a structured scale would be a helpful tool in future studies on the effectiveness of group psychotherapy. (Archives xx Neuropsychiatry 2012;49: 63-7) Key words: Group psychotherapy, transactional group image therapy, chronic renal disease Giriş Psikiyatrik hastalıkların kronik hastalıklarla ilişkisini araştıran çalışmalar, kronik hastalığı olan kişilerde ruhsal sorunların gelişme riskinin yüksek olduğunu göstermiştir (1,4,5). Kronik böbrek yetmezliği hastalarında, diyaliz işleminin fiziksel güçlüğü, fiziksel güç kaybı, aile ve iş ortamlarındaki rol değişiklikleri, hastalığın sınırlılıkları ruhsal sorunlara yol açabilmektedir. Yaşanan ruhsal sorunlar tedaviye uyumda zorluğa, komplikasyonların gelişmesine, morbidite ve mortalite oranlarında artışlara neden olabilmektedir (5,6). Araştırmalar kronik hastalığa eşlik eden ruhsal sorunların ele alınmasının hastalıkla baş etmeyi kolaylaştırdığını, tedaviye uyumu arttırdığını göstermiştir (7-13). Kronik hastalığa bağlı Ya z fl ma Ad re si/ad dress for Cor res pon den ce: Dr. Pelin Öztaş, Başkent Üniversitesi İstanbul Hastanesi, Psikiyatri Bölümü, İstanbul, Türkiye Gsm: E-pos ta: psypelin@gmail.com Ge liş ta ri hi/re cei ved: K a bul ta ri hi/ac cep ted: Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf ndan bas lm flt r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.

2 64 Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 63-7 yaşanan ruhsal sorunların grup psikoterapisi süreciyle de ele alındığı ve sorunlarla baş etmede etkili bir yöntem olduğu görülmektedir (8-15). Grup psikoterapisi kendilik değerinin, sosyal iletişimsizliğin, bastırılmış duyguların, dirençlerin ele alınmasında önemli rol oynamaktadır (16-18). Ayrıca hastaların grup terapisiyle duygularını paylaşma becerilerini öğrenebildiği ve tedavilerine yönelik içgörülerinin arttığı gösterilmiştir (19,20). Hastalık, kişilere yaşam dengelerinin tehdit altında olduğunu düşündürerek kendi ölümleriyle ilgili düşünme sürecini başlatır (21,22). Kübler Ross a göre ölmekte olan hastalar yadsıma, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme süreçlerinden geçerler (23). Bu evreler bireylerde farklı şekillerde yaşanabilir. Ancak ümit hastalığın tüm evrelerinde bulunur ve tedavi sürecinde yaşamlarına devam edebilmelerinde en önemli unsurdur (22,24). Kübler-Ross ümit kavramını Eğer dikenli teller arasında çiçekler açabiliyorsa, neden ben de çiçeklenmeyeyim? dizeleriyle vurgulamıştır. Çalışmamızda kronik böbrek yetmezliği bulunan hastaların ruhsal süreçlerinin anlaşılmasını, gelecekle ilgili kaygılarının ele alınmasını, ruhsal belirtilerin azalmasını, tedaviye uyumsuzluklarının giderilmesini, destek ortamları oluşturmalarını ve yaşam kalitesinin arttırılmasını amaçladık. Yöntem Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi nde hemodiyaliz tedavisi gören, doktorlarının tarafından tedaviye uyum sıkıntısı yaşadığı gözlenen ve ruhsal sıkıntılar dile getiren hastalar arasından yaş ve eğitim düzeyleri yakın altı hastadan bir grup oluşturuldu. Psikolog, hastalarla ön görüşme yaptı. Bu görüşmede psikolog tarafından hazırlanan içeriğinde açık uçlu sorular (geçmiş yaşam öyküsü, psikiyatrik öykü, hastalık öyküsü vb) olan bir form kullanıldı. Hastalardan sürecinin bilimsel bir yazıya dönüştürülebileceği ile ilgili onay alındı. Grup sürecinin ilk haftasında bir grup üyesi, hastalığının ağırlaşması nedeniyle süreci devam ettiremedi. Grup süreci on bir hafta, haftada bir, 1.5 saat olmak üzere Transaksiyonel grup imgeleme terapisi- Transactional group image therapy yöntemiyle psikolog tarafından yürütüldü, haftada bir kez Psikanalist-Prof. Dr. Leyla Zileli den denetim alındı. Transaksiyonel grup imgeleme terapisi uygulaması: 8 kişiye kadar olan gruplarda uygulanır, dakika sürer. Hastanın başkalarının varlığından etkilenmeden kuralsız resim yapması sağlanır. Her oturumda çoğunluğun seçtiği resim üzerinde çalışılır. Terapist resmin sahibinden resmin kendisine ne anlattığını, çağrışımlarını, simgesel öykülerini anlatmasını ister. Oturuma diğer grup üyelerinin resimle ilgili çağrışım, yansıtma ve duygularını sorularak devam edilir. Seçilen resimlerin sırası grup sürecinin gelişimini ortaya koyar (25). Grup Üyelerinin Özellikleri Bayan A, emekli. Evliliği hastalığı sebebiyle son bulmuş. 20 yıl önce böbrek yetmezliği tanısı konulmuş ve aynı yıl kadavradan böbrek nakli yapılmış, böbrek reddi olmuş. Bay B, emekli, evli ve çocuğu var. 15 yıl önce böbrek yetmezliği tanısı konulmuş ve bir yıl sonra kadavradan böbrek nakli yapılmış fakat böbrek reddi olmuş. Kortizona bağlı oluşan kalça eklemlerindeki problem nedeniyle desteksiz yürüyemiyordu. Bay C, çalışıyor, boşanmış ve çocuklarıyla yaşıyordu. On beş yıl önce böbrek yetmezliği tanısı konulmuş, annesinden böbrek nakli yapılmış, sonrasında böbrek reddi gerçekleşmiş. Bay D, çalışıyor, evli. Üç yıl önce böbrek yetmezliği tanısı konulmuş. Bayan E, bekar. Yirmi yıl önce böbrek yetmezliği tanısı konulmuş. İki defa kadavradan böbrek nakli olmuş fakat böbrek reddi gerçekleşmiş. Grup Terapisi Süreci İlk oturuma tanışmanın ardından hastalara hastalıkları konusunda bilgilendirme yapılarak başlandı. Hastaların gruba katılma nedenleri sorulduğunda, kader ortaklarıyla bir arada olmak, sıkıntılarıyla nasıl başa çıkabildiklerini anlamak için gruba katıldıklarını söylediler. Bayan A ise, aynı hastalığa sahip kişilerle bir arada olmaktan huzursuz olduğunu ve terapist ile bir arada bulunabilmek için katıldığını belirtti. Seansa her bir grup üyesinden istedikleri şekilde bir resim çizmeleri ve bir tanesini seçmelerinin isteneceği belirtilerek devam edildi. İlk oturumda Bayan A nın resmi seçildi. Resimde hastalıktan önce yaşamlarında kısıtlanmamış şeyleri (su, meyve ) gördüklerini dile getirdiler. Resmin sahibi de resmin kendisine özgürlüğü temsil ettiğini söyledi. Oturumun başında kendisini grubun dışında gören Bayan A ya resmi çalışılarak grubun bir parçası olduğu mesajı verilmiş oldu. İkinci oturumda Bay D nin kendini diyalizde çizdiği resim seçildi. Grup üyeleri diyaliz hakkında konuşmak istemediklerini söylediler. Bay C Niye böyle bir resim yaptı anlamadım? Bana bin resim yaptırsanız yine de diyalizi yapmam. diyerek duygularını ifade etti. Resmin sahibi, bir önceki diyalizinde ağrıları ve krampları olduğunu, bugünkü diyaliz seansı için endişeler yaşadığını belirtti. Terapist grup üyelerine, diyalizi konuşmanın rahatsızlık verdiğini söylemelerine rağmen diyaliz ile ilgili bir resmi seçtiklerini üzerinde konuşabildiklerini belirtti. Sonraki oturumlarda grup üyeleri diyaliz durumlarıyla ilgili resimler çizebildiler düşünce ve duygularını konuşabildiler. Üçüncü oturumda da Bay B nin çizmiş olduğu bir diyaliz resmi seçildi (Ek 1). Bir grup üyesi, çığlık atarak resimde acı çeken birisini gördüğünü belirtti. Terapist, diğer grup üyelerine de duygularını sordu. Grup üyelerinden birisi de resmin hastalığın kabul edilmemesiyle ilgili olabileceğini açıkladı. Üyelerden diğeri ise zor geçirdiği bir hemodiyaliz seansını hatırladığını aktardı. Resmin sahibi ise çektiği acıları çizdiğini, bundan kaçamayacağını düşündüğü belirtti. Ayrıca, hastalar hemşirenin de olduğu bu resimde hemşirenin kendilerine ne EK 1.

3 Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: halin varsa gör diyerek güldüğünü düşündüklerini ve kendisinde böyle bir şey yok ya arkasını dönmüş gülerek gidiyor diyerek sağlık personeline yönelik öfkelerini dile getirdiler. Seanslarda hastalığa dair öfkelerinin ortak bir duygu olduğunu anladılar. Bunu dile getirebilmek diyaliz tedavilerine uyumlarını kolaylaştırmaya başladı. Bu oturuma Bay D gelmemişti, sonraki oturumda grup üyeleri Bay D ile bu durumu konuştular. Bay D hastalığıyla ilgili resim yapmasına rağmen konuşmakta zorlandığını fark ettiği için gelmediğini belirtti. Dördüncü oturumda Bayan A nın resmi seçildi. Bayan A, şimdiki hayatında huzursuz olduğunu, bu nedenle resminde huzuru ve özgürlüğü çizmek istediğini belirtti. Bu oturumda üyeler hastalığın yaşamlarına getirdikleri engelleri aktararak kayıplarını konuşabildiler. Beşinci oturumda Bay B nin resmi seçildi (Ek 2). Üyeler resimde piknik ortamı gördüklerini, resmin mutluluğu yansıtan bir tablo olduğunu düşündüklerini söylediler. Bayan A ise, etrafında insanların olmasından rahatsızlık duyduğunu, kendisine acınarak bakıldığını, hastalığı kendisine yakıştırmadığını paylaştı. Bay B, kalça kemiğindeki problem nedeniyle desteksiz yürüyemediği için kendisine de acıyanların olduğunu söyledi. Resmiyle ilgili olarak komşularının kendisini kabul etmiş olmasından mutlu olduğunu ve resminin kurtuluşu temsil ettiğini söyledi. Terapist, ilk defa bir grup üyesinin hastalığın getirmiş olduğu kayıplarının yanı sıra ilişki ve desteklerden bahsettiğine dikkati çekti. Altıncı oturumda Bay C nin resmi seçildi (Ek 3). Bayan A, resimde güneşi ve bulutları gördüğünü, bulutların engelleri (özgürce su içmek) çağrıştırdığını söyledi. Bay D, resimde deniz gördüğünü, özgürce içemediği suyu hatırladığını belirtti. Bay B, resimde gördüğü kendisine yasak olan meyvelere ve gitmek isteyip de gidemediği yerlere özlem duyduğunu belirtti. Resmin sahibi ise, hasret kaldığı şeyleri resmettiğini dile getirdi. Bu oturumda üyeler hastalıkları nedeniyle kısıtlanan hayatları üzerine konuşabildiler ve Bay D de resimle ilgili diğer grup üyeleri kadar yorum yaparak duygularını dile getirebildi. Bayan A nın resminin seçildiği yedinci oturumda hastalar ölümle ilgili düşüncelerini dile getirebildiler (Ek 4). Bayan E resimde inişe hazırlanan bir uçak ve uzun çıkmaz sokaklar gördü. Resmin sahibi uçağın inişe geçiyormuş gibi görünmesiyle ilgili gülerek her şeyin bir sonu var, uçak belki de yere çakılacak diyerek ümitsizliğini dile getirdi. Hastalar gülerek tepki verdiler. Çizdiği resimdeki tek yönlü yolun kendi çaresizliklerini temsil ettiğini söyledi. Bayan E, resimdeki uçağın böbrek taşıyor olabileceğini düşündüğünü söyleyerek ümit duygusunu belirtti. Seans sonunda Bay C, gruba umarım haftaya bir şey olmaz, hepimiz sağ kalırız ve burada oluruz diyerek ölümle ilgili kaygısını aynı zamanda ümidini dile getirebildi. Bay B nin resminin ele alındığı sekizinci oturumda hastalar yalnızlık hislerini dile getirdiler. Bay D resimde televizyon izleyen bir adam gördüğünü, evde yalnız olmayı tuhaf bulduğunu söyledi. Bayan A, yalnızlığın olağan olduğunu söylediğinde Bay D Olur mu öyle şey, insan yalnız kalınca kafayı yer şeklinde sesini yükselterek öfkesini ifade etti. Resmin sahibi aslında çektiği sıkıntıyı çizdiğini açıkladı. Bacaklarındaki problemlerden ötürü yıllardır sosyal hayatının kalmadığını anlattı. Seansta daha önce duygularını ifade edemediğini söyleyen Bay D nin de öfke, kızgınlık gibi duygularını artık grupla paylaşabildiği gözlendi. Dokuzuncu oturumda Bay B nin resmi seçildi (Ek 5). Bay B, aile ilişkisindeki problemiyle ilgili gruptan yardım istediğini söyledi. Terapistin yönlendirmesiyle grup üyeleri kendi yaşam EK 2. EK 4. EK 3. EK 5.

4 66 Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: 63-7 deneyimlerini paylaşarak soruna çözüm bulmaya çalıştılar. İlerleyen seanslarda da yaşantılarına ait konuları gündeme getirmeye başladılar. Onuncu oturumda Bay C kendi ailesiyle ilgili probleminin konuşulması için resminin seçilmesini istedi. Önceki oturumlarda sessiz kalan Bay D nin bu kez soruna çözüm bulmak için gayret ettiği gözlendi. Son seansta grup üyeleri ortak kararla resim çizmedi, boş kağıtlarına kendi isimleri verildi ve konuşmak üzere Bay D nin kağıdı seçildi. Bay D, resmine ak sayfa adını verdi. Terapist grup üyelerinden ak sayfayla ilgili duygu ve düşüncelerini söylemelerini istedi. Bay D, yakın zamanda gazetelerden aldığı böbrek nakliyle ilgili olumlu gelişmeleri içeren haber üzerine bu çizimine ak sayfa adını verdiğini ve resmin bir umudu temsil ettiğini belirtti. Bu açıklamanın üzerine hastalar hastalıklarıyla ilgili umutları üzerine konuşabildiler. Süreç sonlandırılırken terapist ilk seans ve son seans arasında grup üyelerinin yaşadıkları ruhsal süreçlerin bir değerlendirmesini yaptı. Grup üyeleri de süreçteki kendi ruhsal durumlarını değerlendirdiler, birbirlerine süreçte yaşanılanlarla ilgili geri bildirim verdiler, sürecin bitimine yönelik üzüntülerini ve bu yönde daha çok desteğe ihtiyaç duyduklarını dile getirdiler. Her bir grup üyesinin grupta diğer üye ve terapist ile vedalaşmalarından sonra grup terapisi süreci sonlandırıldı. Tartışma Benzer sorunları olan bireylerin ruhsal tedavisinde geniş potansiyele ulaşmak için grup psikoterapisinin avantaj sağladığı görülmektedir (13,27,28). Süreçte ortak yaşantıların ele alınması hastaların tedavilerindeki gelişmeleri gözlemeleriyle ümitlerini korumalarına, diğer üyelere yardımcı olabildikleri duygusunun oluşmasına, kendilerine güvenlerinin gelişmesine katkıda bulunmaktadır (16,18,27-29). Bu nedenlerle biz de kronik böbrek yetmezliği hastalarının ruhsal tedavisinde grup psikoterapisini uygulamayı tercih ettik. Lewinson un çalışmasında (17) belirttiği gibi bizim de grup psikoterapisi sürecimizde grup üyelerinin hastalıkları nedeniyle içinde bulundukları duygu ve çatışmalar ele alındı. Bununla birlikte Shatin ve Kymisisis in çalışmasını destekler biçimde bizim çalışmamızda da terapistin müdahaleleri ve grup üyelerinin yaşantılarını paylaşabilmeleriyle yadsıma ele alınabildi (20). Hastalığı kabullenme süreçleri hızlandı. Sürecin başında diyaliz hastalarıyla bir arada olmaktan rahatsızlık duyduğunu belirten Bayan A, son haftada bir grup üyesine senin sorunun bizim sorunumuz artık diyerek kendisini reddettiği gruba dahil ettiği görüldü. Hastalığa bağlı olarak yaşanan sorunlar kişinin yaşam kalitesini bozmaktadır (30). Grup üyelerimiz de kendi yaşam kalitelerinde olan bozulmaları sık sık dile getiriyorlardı. Örneğin, grup üyelerimizden Bayan A öz bakımına dikkat etmiyor, diyaliz günlerinde yıllardır aynı siyah kıyafeti giydiğini söylüyordu. Bu hastanın ilerleyen seanslarda ruj, allık sürdüğü, renkli kıyafetler giydiği gözlendi ve hasta kendisindeki farklılığı konuşabildi. Bu hastanın öz bakımındaki değişiklik grup terapisi sonucunda hastanın yaşam kalitesinde oluşan olumlu gelişmenin bir parçası olarak değerlendirildi. Olumsuz yaşam olayları, sosyal destek azlığı hastalarda ümitsizliğe yol açmaktadır (31). Kübler-Ross 1969 yılındaki çalışmasında kronik hastaların tedavi ümitleri olmasa bile ümitlerini korumaya ihtiyaçları olduğunu ortaya koymuştur (22). Ümidin motivasyonunu arttırdığı, hastalık durumunda çaresizlik duygularını önlediği belirtilmektedir (32). Yapılan çalışmalarda hastaların ümidinin arttırılmasının hastanın baş etme becerilerini de arttırdığı belirtilmektedir (31,33). Grup sürecimizin ilk haftalarında grup üyelerinin umutsuzlukları ön plandaydı. Yedinci seansta ise bir grup üyesinin çizilmiş olan uçakla ilgili uçağın böbrek taşıyor olabileceği yorumuyla ümit duygusunun oluşmaya başladığını gördük. Grup sürecinin son seansında da grup üyeleri seçtikleri kağıda ak sayfa adını verip, böbrek nakliyle ilgili ve ileriye dönük olumlu beklentilerini belirtip üzerinde konuşabildiler. Harz ve Thicke ve Kymissis in çalışmalarında grup terapisinin sosyal iletişim üzerine etkili olduğu, problemlerini tartışmayı ve çözebilmeyi öğrenebildiklerini vurgulamıştır (16,19). Bizim grup çalışmamızda da grup üyelerinden ikisi, çocuğu ve eşiyle yaşadığı iletişim problemlerini tartışabildiler. İlerleyen haftalarda gruptan aldıkları geribildirimlerle ilişkilerindeki problemi değerlendirip, olumlu gelişmeler yaşadıklarını belirttiler. Grup süreci öncesi yapılan ön görüşmede hastalar hastalıklarını ve tedaviye uymakta zorlandıklarını, aile yaşantılarında bozulmalar olduğunu, sosyal kayıplarını, umutsuzluklarını dile getirmişlerdi. Sonuç olarak, grup terapisi süreci hastaların ruhsal süreçlerini anlamalarını, paylaşmalarını sağladı. Ortak yaşantıların varlığının fark edilmesi terapist ve grup üyelerinden yardım almalarını ve yaşadıkları zorlukları çalışabilmelerini kolaylaştırdı. Grup süreci sonunda da psikolojik desteğin hastaların tedaviye uyumunu ve yaşam kalitesini arttırdığını belirten çalışmalarda vurgulandığı gibi (7-13,34,35), biz de grup sürecinden, hastaların ve tedavi ekibinin geribildirimlerinden hastaların tedavi uyumlarının arttığını ve yaşam kalitelerinin yükselmiş olduğunu gördük. Literatürde de belirtildiği gibi (8-15), kronik hastalarda grup terapisinin sorunlarla baş etmede etkili bir yöntem olduğunu biz de grup sürecimizde gördük. Grup öncesi ve grup sonrasının testlerle değerlendirilmiş olmaması çalışmanın önemli bir sınırlılığıdır. Sonraki çalışmalarda yapılandırılmış değerlendirme araçlarının kullanılması sürecin sağladığı faydaları somut bir şekilde görmemizi sağlayacaktır. Sonuçta, kronik hastalığı olan hastalarda grup terapisinin önemli olduğunu, tüm hastalara yaygınlaştırılmasının ve uzun sürelerle yapılmasının yararlı olabileceğini düşünmekteyiz. Teşekkür *24 Haziran 2008 de aramızdan ayrılan sevgili hocamız Prof. Dr. Leyla Zileli yi sevgi ve şükranla anıyoruz. Kaynaklar 1. Joynt KE, Whellan DJ, O'Connor CM. Depression and cardiovascular disease: Mechanisms of interaction. Biological Psychiatry 2003; 54: Spiegel D, Giese-Davis J. Depression and Cancer: Mechanisms and Disease Progression. Biological Psychiatry 2003; 54: Musselman DL, Betan E, Larsen H et al. Relationship of depression to diabetes type 1 and 2: Epidemiology, biology and treatment. Biological Psychiatry 2003; 54: Katon W, Ciechanowski P. Impact of major depression on chronic medical illness. J Psychosom Res 2002; 53: Özkan S. Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon -Liyezon Psikiyatrisi. İstanbul, Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG. Depression. Rundell JR, Wise MG, editörler. The Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry içinde. 2. Baskı. American Psychiatric Press; Washington 1996; s

5 Nöropsikiyatri Arflivi 2012; 49: Keefe FJ. Can cognitive behavioral therapies succeed where medical therapies fail? Devor M, Rowbotham M.C. Wiesenfeld -Hallin Z, editörler. Proceedings of the 9th World Congress on Pain. Progress in Pain Reseach on Management. IASP Pres; 2000; s Herschbach P, Berg P, Waadt S et al. Group Psychotherapy of Disfonctional Fear of Progression in Patients with Chronic Arthritis or Cancer. Psychother Psychosom 2010; 79: Herschbach P, Book K, Dinkel A et al. Evaluation of two group therapies to reduce fear of progression in cancer patients. Support Care Cancer 2009; 18: Miziara ID, Filho BCA, Oliveira R et al. Group psychotherapy: An additional approach to burning mouth syndrome. J Psychosom Res 2009; 67: Seng TK, Nee TS. Group therapy: a useful and supportive treatment for psoriasis patients. Int J Dermatol 1997; 36: Duarte PS, Miyazaki MC, Blay SL et al. Cognitive-behavioral group therapy is an effective treatment for major depression in hemodialysis patients. Kidney Int 2009; 76: Lii YC, Tsay SL, Wang TJ. Group intervention to improve quality of life in haemodialysis patients. J Clin Nurs 2007; 16: Stangier U, Ehlers A, Gieler U. Predicting long-term outcome in group treatment of atopic dermatitis. Psychother Psychosom 2004; 73: Bonet Serra B, Quintanar Rioja A, Sentchordi Montané et al. Group therapy for the treatment of obesity in children and adolecents. An pediatr (Barc) 2007; 67: Hartz L, Thicke L. Art therapy strategies to raise self-esteem in female juvenile offenders: A comparison of art psychotherapy and art as therapy approaches. Art Therapy: Journal of the American Art Therapy Association 2005; 22: Levinson CP. Patient drawings and growth toward mature object relations: Observations of an art therapy group in a psychiatric ward. The Arts in Psychotherapy 1986; 13: Jones DL, Rush K. Treatment of psychotic patients with preoccupations of demon possession. Art Psychotherapy 1979; 6: Kymissis P. Observations on the use of the synallactic group image technique in an after care group. Art Psychotherapy 1976; 3: Shatin L, Kymissis P. A study of transactional group image therapy. American Journal of Art Therapy 1975; 15: Yalom, I. Güneşe Bakmak Ölümle Yüzleşmek. Babayiğit Z, çeviri editörü. İstanbul: Kabalcı Yayınları; Okyayuz, U. Ölüm ve Ölümcül Hastalık. Kriz Dergisi 1995; 3: Kübler-Ross, E. Ölüm ve Ölmek Üzerine. Büyükkal B, çeviri editörü. İstanbul: Boyner Holding Yayınları; Kübler-Ross E. Sorular ve Cevaplarla Yaşamın Son Günleri. Terakye G, çeviri editörü. Ankara: Hürbilek Matbaacılık; Vassiliou G. Certain Basic Aspects of Transactional Group Image Therapy. Group Analysis 1968; 9: Muroff J, Steketee G, Rasmussen J et al. Group cognitive and behavioral treatment for compulsive hoarding: a preliminary trial. Depress Anxiety 2009; 26: Ray RD, Webster R. Group interpersonal psychotherapy for veterans with posttraumatic stress disorder: a pilot study. 28. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD et al. An Emprical Examination of the Stage Theory of Grief. JAMA 2007; 297: Kumbasar H. Kronik Böbrek Yetmezliği, Diyaliz ve Psikososyal Sorunlar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları 1997; 2: Sezer MT. Psikiyatrik Sorunlar. Hemodiyaliz Hekimi El Kitabı. Akpolat T, Utaş C, editörler. 2. Baskı. Kayseri: Anadolu Yayıncılık; 2001; Öz F. Sağlık Alanında Temel Kavramlar. İmaj İç ve Dış Ticaret A.Ş. Ankara, 2004; Loscalzo M. Psychological approaches to the management of pain in patients with advanced cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10: Sezgin U. Travma yaşantısı olan kadınlarda grup psikoterapisinin etkinliği. Nöropsikiyatri Arşivi 2003; 40: Çetinkaya S, Nur N, Ayvaz A ve ark. Bir üniversite hastanesinde hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarında depresyon, anksiyete düzeyleri ve stresle başa çıkma tutumları. Nöropsikiyatri Arşivi 2008; 45:78-84.