Dirençli Takayasu arteriti tedavisi

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Dirençli Takayasu arteriti tedavisi"

Transkript

1 Derleme / Review RAED Dergisi 2011;3(1-2):20-28 doi: /raed Gelifl tarihi / Received: Kas m / November 17, 2010 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011 Dirençli Takayasu arteriti tedavisi Management of resistant Takayasu arteritis Gökhan Keser, Kenan Aksu Ege Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, zmir Özet Takayasu arteriti (TA) daha çok gençlerde geliflen, aorta ve ondan ayr lan primer dallar n öncelikli tutuldu u, görece nadir bir sistemik vaskülittir. TA tedavisiyle ilgili plasebo kontrollü randomize çal flma olmad için, elimizdeki veriler genelde az say daki aç k çal flma ve olgu serisine ait olup, kan t düzeyleri düflüktür. TA tedavisinde s kl kla kortikosteroid (KS) ler ve metotreksat, azatioprin gibi geleneksel immünsupresif ilaçlar kullan lmaktad r. Bu ilaçlar n yetersiz kald veya yan etkiler nedeniyle tolere edilemedi i olgularda, tümör nekrozis faktör inhibitörü ajanlar umut vermektedir. Endovasküler veya cerrahi giriflimler de, kritik düzeydeki damar oklüzyonlar n n tedavisinde kullan labilir. Ancak, bu tip giriflimlerin özellikle inflamasyonun bask lanmas sonras nda yap lmas önerilmektedir. Anahtar sözcükler: Takayasu arteriti, Takayasu vasküliti, büyük damar vasküliti, tedavi Summary Takayasu arterititis (TA) is a relatively rare systemic vasculitis, mostly occuring in young patients, and involving mainly aorta and its primary branches. Since there are no placebo controlled, randomized clinical trials performed in TA, level of evidence of the data presented here for TA is low, generally reflecting the results of open studies and case series. The most commonly used agents for treatment of TA include corticosteroids and conventional immunsupressive agents, such as methotrexate and azathioprine. In patients who remain resistant and/or intolerant to these agents, due to adverse effects, tumour necrosis factor inhibitors seem to be promising. In selected cases, endovascular interventions or surgery may also be useful for the treatment of critical arterial occlusions. However, these interventions should be performed only after the supression of inflammation with systemic immunsupressive agents. Key words: Management, Takayasu arteritis, Takayasu vasculitis, large vessel vasculitis Takayasu arteriti (TA), etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen ve damar duvar nda granulomatöz inflamasyonla seyreden, kronik seyirli bir büyük damar vaskülitidir. Bafll ca arkus aorta ve buradan ç kan büyük arterler tutulmakla birlikte, ç kan aorta, torasik inen aorta, pulmoner arterler, abdominal aorta ve abdominal aortadan ç kan arterler ve ekstremite arterleri de tutulabilir. Damar inflamasyonu sonucunda, etkilenen damarlarda segmental stenoz, okluzyon, dilatasyon ve/veya anevrizma geliflebilir. TA, daha çok genç kad nlarda görülür ve yafllar nda bafllar. Hastal n erken döneminde konstitüsyonel semptom ve bulgular tabloya hakimdir; hastal k ilerledikçe tutulan damarlar n lokalizasyonuna göre farkl semptomlar ortaya ç kar. TA prevalans n n ülkeden ülkeye de iflmekle birlikte, milyonda 2-3 oldu u düflünülmektedir. [1-3] TA tan s nda konvansiyonel anjiyografi çok önemli bir yer tutmaktad r. Arteriyel tutulumun yayg nl esas al narak TA hastal çeflitli tiplere ayr labilir. TA tiplendirmesi için kullan lan anjiyografik s n fland rmalar içinde, 1994 te tan mlanan ve Türk Takayasu Çal flma Grubu taraf ndan da kullan lan s n fland rma genel kabul görmektedir. [4] fiekil 1 de gösterilen bu anjiyografik s - n fland rmaya göre TA olgular tip-i den tip-v e kadar de iflen farkl gruplara ayr labilir. Tip-I de arkus aorta ve bu bölgeden ç kan büyük arterler, tip-iia da ek olarak ç - kan aorta ve tip-iib de bunlara ek olarak torasik inen aorta tutulur. Tip-III te torasik inen aorta, abdominal aorta letiflim / Correspondence: Dr. Gökhan Keser. Ege Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, zmir Tel: e-posta: gokhan.keser@ege.edu.tr Ç kar çak flmas / Conflicts of interest: Ç kar çak flmas bulunmad belirtilmifltir. / No conflicts declared.

2 Tip I II-a II-b III IV V fiekil 1. Takayasu arteritinin anjiyografik s n fland r lmas. [4] ve renal arterlerde tutulufl olurken, tip-iv te sadece abdominal aorta ve renal arterler tutulur. Tip-V ise, kabaca tip-ii-b ile tip-iv ün toplam d r. Yani ç kan aorta, arkus aorta ve dallar, torasik inen ve abdominal aorta ve renal arterler tutulur. Bu s n fland rmada pulmoner arterler yoktur. Çok merkezli Türk Takayasu Çal flma Grubu verilerine göre, ülkemizde en yayg n tutulufl tip-v olup (%51), bunu tip-i tutulufl (%32) izlemektedir. [3] Asl nda bu veride, hastal n tan s n n geç konulmas n n da etkili oldu unu düflünmekteyiz. Bir di er ifadeyle, hastal n geç tan nmas, damar lezyonlar n n daha fazla say da ve daha a r flekilde ortaya ç kmas na neden olmaktad r. Ülkemizde de tan n n ortalama 3 y l gecikti i, hatta, tan n n hastal k bafllang c ndan y l sonra konulabildi i olgular vard r. [3] Sistemik vaskülitlerde tedaviye direnç kavram, belirli bir sistemik vaskülit için geçerli olan standart indüksiyon tedavisiyle remisyona girmeyen olgular ifade etmektedir. [5] Do al olarak vaskülit olgusunda tedaviye direncin tan mlanmas, çeflitli vaskülitler için farkl l klar gösterir. Hangi immünsupresif ( S) ajan n hangi (kümülatif) doz ve sürede verildi i önemlidir. Do al olarak, S dozu artt kça ve tedavisi süresi uzad kça remisyona ulaflma flans artacakt r. Belirli bir süre sonunda günlük kortikosteroid (KS) dozunun, hedeflenen de erin alt na inip inemedi i de önemlidir. Tedavinin hedefinin ve remisyon tan m n n ne oldu u da bilinmelidir. [5] EULAR özellikle klinik araflt rmalarda kullan lmak üzere, anti-nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) pozitif sistemik vaskülitler için, tedaviye direnç kriterleri tan mlam flt r. Bu tan ma göre, klasik standart oral veya puls siklofosfamid + KS kombinasyonu tedavisi ile dört haftal k dönem sonras nda hastal k aktivitesinin de iflmemesi veya artmas durumunda, tedaviye direnç söz konusudur. [6] TA için EULAR taraf ndan yap lm fl benzer bir tan mlama yoktur. Fakat Türk Takayasu Çal flma Grubu taraf ndan benimsenen, Tedaviye Dirençli Takayasu Arteriti tan mlamas vard r. Buna göre, afla daki koflullardan en az birisinin olmas durumunda tedaviye direnç söz konusudur: 1. En az alt ay süreyle metotreksat, leflunomid, azatiyopirin, siklofosfamid, mikofenolat mofetil, siklosporin A veya benzeri herhangi bir klasik S ajan n kullan lmas na ra men, günlük prednizolon dozunda alt ay sonunda günlük 7.5 mg n alt na inilememesi 2. En az alt ay süreli S tedaviye ra men, anjiyografik veya klinik progresyon (yeni anlaml darl k, yeni invaziv radyolojik veya cerrahi giriflim gereksinimi) geliflmesi 3. Y lda üçten fazla hastal k ata 4. Hastal k aktivitesine ba l mortalite Bu derlemede, önce TA tedavisinde genel prensipler ve destek tedavisi tart fl lacakt r. Ard ndan TA tedavisinde KS ve klasik S ajanlarla ilgili veriler özetlenecektir. Daha sonra, standart tedavi olarak kabul edebilece imiz KS ve klasik S ajanlarla kontrol alt na al namayan tedaviye dirençli TA olgular nda baflvurulabilecek ek tedavi seçenekleri, invaziv radyoloji ve cerrahi giriflimler üzerin- RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 3 Say / Issue 1-2 Haziran / June

3 de durulacakt r. En sonunda ise TA tedavisi ile ilgili pratik noktalar vurgulanacakt r. fiimdiye kadar TA deki ilaç tedavisindeki en önemli eksikliklerden biri; bir ilac n bir hastal kta etkinli ini göstermenin en iyi bilimsel çal flma flekli olan randomize, plasebo kontrollü çal flman n TA de henüz yap lmam fl olmas d r. Bu nedenle, TA deki mevcut ilaç çal flmalar ; olgu serileri, aç k veya retrospektif çal flmalar fleklindedir. Takayasu Arteriti Tedavisinde Genel Prensipler Birçok hastal n tedavisinde oldu u gibi, TA tedavisinde de hasta e itimi ve hasta-doktor iflbirli i oldukça önemlidir. Hastal n do as ve kronik seyri hastaya anlat lmal d r. TA görece nadir görülen bir vaskülit oldu u için, bu hastal kla ilgili yap lm fl plasebo kontrollü, randomize bir çal flma yoktur. Az say daki mevcut çal flmalar n ço u, k s tl say da hasta üzerinde yap lm fl aç k çal flmalard r. Bu nedenle, TA tedavisi ile ilgili elimizdeki verilerin, kan t düzeyleri düflük, aç k çal flma ve olgu serisi verileri oldu u ak lda tutulmal d r. Standart tedavide ilk akla gelen KS ler ve konvansiyonel S ajanlard r. Yüksek doz KS tedavisine yan t genelde iyidir; ancak KS dozunun azalt lma sürecinde genelde hastal k aktivitesi nüks eder. Gerçekten de, TA olgular n n yaln zca %20 sinde monofazik hastal k söz konusudur; ço- u olguda özellikle KS dozunun azalt ld dönemlerde relapslar gözlenir ve kronik bir seyir gözlenir. Toksisite korkusu nedeniyle, KS dozunu daha kolay düflebilmek için genellikle, KS yan na s kl kla metotreksat olmak üzere, bir S ajan eklenmek zorunda kal nmaktad r. [6,7] Öte yandan, TA tedavisinde zaman zaman baflvurulmak zorunda kal nan endovasküler ve/veya cerrahi giriflimlerin hastal n aktif döneminde yap lmamas gereklidir. Bu tür giriflimlerin, iyi bir t bbi tedaviyle damar duvar nda inflamasyon bask land ktan sonra yap lmas giriflimin baflar flans n art racakt r. [2,6,7] Asl nda TA tedavisinde en önemli sorunlardan birisi, hastal k aktivitesini de erlendirmede güvenilir bir ölçü olmamas, yani aktif hastan n hangi ölçüte göre aktif oldu- unun net bir flekilde ortaya konulamamas d r. Hastal k aktivitesini belirlemede genellikle klinik ve laboratuar bulgular esas al n r. Hastada konstitusyonel ve/veya vasküler iskemi bulgular n n olmas, eritrosit sedimentasyon h z (ESH) ve serum C reaktif protein gibi akut faz yan tlar - n n yüksek bulunmas, hemoglobin de erinin düflük olmas durumunda hastal n aktif oldu u düflünülür. Fakat bunlar n hiçbirisi yeterince güvenilir de ildir. Özellikle sistemik akut faz yan t ile hastal k aktivitesi her zaman paralel gitmez. TA olgular nda aktif hastal tan mlamak için kullan lan tan mlanm fl NIH (National Institute of Health) ve DEI.Tak (Disease Extent Index-Takayasu) kriterleri vard r. [8,9] Çok daha eski olan ve 1994 te Kerr ve ark. taraf ndan tan mlanan NIH kriterlerine göre, afla da listelenen dört tan mdan en az ikisinin yeni ortaya ç kmas veya kötüleflmesi aktif hastal ifade eder: [8] Baflka nedenlerle aç klanamayan atefl ve artralji gibi sistemik özellikler Eritrosit sedimantasyon h z nda art fl Vasküler iskemi ve inflamasyon bulgular (kladikasyo, azalm fl veya al namayan nab z, üfürüm, karotis a r s, kan bas nc farkl l klar ) Tipik anjiyografi bulgular DEI.Tak ise daha yak n zamanda tan mlanm flt r ve en önemli özelli i hiç görüntüleme yöntemi kullanmaks z n, sadece klinik bulgular de erlendirmeye almas d r. [9,10] Klasik anjiyografi d fl ndaki görüntüleme yöntemlerine göz at ld nda, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve F-18 floro-florodeoksiguloz pozisyon emisyon tomografi (F-18 FDG PET-BT) umut vermektedir. [11] MRG ile damar duvar nda kontrast tutulumunda art fl saptanmas, ilgili damarda aktif inflamasyon oldu unu gösterebilir ve klinisyene hastal k aktivitesi konusunda ek fikir verebilir. [1,2,6,7,11] Daha yeni bir teknik olan F-18 FDG PET-BT nin TA aktivitesiyle ilgili yap lm fl çok az say da çal flma vard r. TA hastal k aktivitesinin klinik, biyokimyasal ve anjiyografik bulgular n kombinasyonuyla saptand bir çal flmada, PET-BT bulgular n n duyarl l n n %92, özgüllü ünün %100 oldu u gösterilmifltir. [12] Di er bir çal flmada da, PET-BT bulgular, TA NIH aktivite kriterleri ile karfl - laflt r lm fl ve duyarl l n n %78, özgüllü ünün %87 oldu u bulunmufltur. [13] TA tedavisinde kan bas nc kontrolü önemlidir. Renal arter tutulufluna ba l renovasküler hipertansiyon olas l atlanmamal d r. Kan bas nc izlemi, arter daralmas olmayan bir ekstremiteden yap lmal d r; aksi takdirde yan lt c sonuçlar ortaya ç kabilir. TA tedavisi s ras nda hastal n tedavisinde yayg n kullan lan KS lerin yol açabildi i hiperglisemi, hiperlipidemi, ateroskleroz, osteoporoz ve benzeri yan etkilere karfl da önlem al nmal, bunlara yönelik uygun tedaviler verilmelidir. [1,2,7] Bunlar aras nda ateroskleroz özellikle önemlidir, çünkü sistemik lupus eritematozus (SLE) a benzer flekilde, TA nde de ateroskleroz risk ve e ilimi vard r. Seyahi ve ark. taraf ndan yap lan bir çal flmada TA grubunda karotis intima-media kal nl klar, hem sa l kl kontrollerden, hem de SLE grubundan anlaml yüksek bulunmufltur. Ayn çal flmada, TA olgular ndaki aterosklerotik plak s kl n n da, en az SLE olgular kadar yüksek oldu u bildirilmifltir. [14] 22 Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi

4 TA Tedavisinde Kortikosteroidler ve Klasik mmünosupresiv Ajanlar Standart TA tedavisinde, özellikle aktif hastal k düflünüldü ünde ilk seçilmesi gereken ajan yüksek doz (1 mg/kg/gün) prednizolon veya eflde eridir. Günlük dozun üçte ikisinin sabah ve üçte birinin akflam verilmesi önerilir. Yüksek doz KS tedavisine yan t genellikle iyidir, fakat KS dozunun yavaflça azalt lmas sürecinde hastal k yeniden alevlenebilir. Di er yandan, klasik yan etkiler nedeniyle KS tedavisinin uzun süre yüksek dozda verilmesi sorun yarat r. Bu nedenle, birçok klinisyen KS dozunun daha kolay düflürülebilmesi için, KS tedavisi ile birlikte veya KS dozunun azalt lma aflamas nda metotreksat veya azatioprin gibi bir S ajan devreye sokmaktad r. Gerçekten de, S ajanlar kullan lmad ve sadece KS tedavisi ile gidildi inde, günlük KS dozu mg n alt na inildi- inde yaklafl k %50 olguda hastal k yeniden aktifleflir ve yeni damar lezyonlar ortaya ç kmaya bafllar. [1,2,6,7] Bu nedenle, KS tedavisi ile efl zamanl olarak bir S ajan n da bafllanmas, kan m zca da do ru bir yaklafl md r. Böylece KS doz azalt m sürecinde ortaya ç kabilecek relaps olas - l azalt lm fl olur. TA tedavisinde kullan lan S ilaçlar n prototipi metotreksat (MTX) d r. S n rl toksisitesi ve ço u hastada remisyon sa lamas nedeniyle birçok hekim taraf ndan ilk seçenek olarak görülmektedir. Bununla birlikte, literatürde TA tedavisinde MTX kullan m ile ilgili veriler s n rl d r ve genelde olgu sunumlar fleklindedir. [15-18] Bunun d fl nda, Hoffman ve ark. n n yapt bir aç k çal flma vard r. [19] Bu çal flmaya 16 TA li olgu al nm fl ve ortalama 17.1 mg/hafta dozunda MTX kullan lm flt r. KS+MTX kombinasyonuyla 13 olgu (%81) remisyona girmifl ve 8 olgu (%50) ortalama 1.5 y l remisyonda kalm flt r. Ülkemizde yap lm fl bir aç k çal flmada ise yafllar 12 ile 17 y l aras nda de iflen 6 TA olgusunda (K/E:4/2), KS tedavisine ek olarak verilen MTX veya siklofosfamid in etkinli ine bak lm flt r. [20] Bu merkezin belirledi i protokole göre, damar tutuluflunun diyafram n sadece bir k sm na s n rl oldu u ve pulmoner tutuluflun olmad hastalar daha hafif kabul edilmifl ve bu gruba KS+MTX (12.5 mg/m 2 /hafta) verilmifltir. Hastal n daha yayg n oldu u 4 hastaya ise, protokol gere ince KS tedavisine ek olarak, MTX yerine 12 hafta boyunca oral siklofosfamid ( mg/kg/gün) verilmifl ve sonra oral MTX ile idame edilmifltir. Bu ikinci gruptan bir olgu pulmoner vaskülit nedeniyle kaybedilmifl; bunun d fl nda, her iki gruptaki toplam 5 hasta da remisyona girmifltir. Her iki gruptan ikifler olgu olmak üzere, toplam 4 hastaya aortik by-pass operasyonu yap lm flt r. Bu çal flmada olgu say s çok az olmakla birlikte, çocukluk ça nda hafif seyirli TA olgular nda do rudan MTX kullanman n, daha a r seyirli TA olgular nda ise siklofosfamid ile 12 haftal k indüksiyon tedavisi sonras da MTX ile idame etmenin etkin ve güvenli oldu u bildirilmifltir. [20] Sonuç olarak, TA tedavisinde MTX n etkinli ini göstermeye yönelik çal flmalar güç bak m ndan yeterli de- ildir; fakat göreceli olarak güvenli, ucuz ve kolay ulafl labilen bir ilaç olmas nedeniyle TA tedavisinde MTX yayg n olarak kullan lmaktad r. TA tedavisinde yayg n kullan lan di er bir S ajan azatioprin (AZA) olup, olgu sunumlar d fl nda, [21-23] bu konuda yap lm fl sadece tek bir aç k çal flma vard r. [24] Daha önce hiç S tedavi almam fl 65 Hintli olgunun al nd bu çal flmada, hastalara bir y l boyunca 2 mg/kg/gün dozunda AZA ile birlikte KS tedavisi verilmifl ve tedavi öncesi ve sonras akut faz yan tlar ve anjiyografi bulgular karfl laflt r lm flt r. [24] Tedavi sonras nda akut faz yan tlar nda istatistiksel anlaml düflme saptanm fl ve anjiyografik olarak yeni damar lezyonu saptanmam flt r. Bu çal flmada S tedavi iyi tolere edilmifl ve herhangi bir yan etkiyle karfl lafl lmam flt r. Ancak say ca oldukça iyi bir populasyonda yap lan bu çal flmada hastalar n uzun dönemde durumlar n n ne oldu unun bilinmemesi önemli bir eksikliktir. TA tedavisinde kullan lan di er bir S ajan, yukar da da k saca tart fl lan siklofosfamid (CYP) tir. CYP asl nda yaflamsal organ tutuluflu varl nda bir çok sistemik vaskülitin tedavisinde baflar yla kullan lan, fakat oldukça toksik bir S ajand r. Literatürde sunulan ve CYP verilmifl TA olgu sunumlar na göz at ld nda, daha çok anevrizma gelifltirmifl, retinal arter ya da miyokardiyal tutulufl saptanm fl, a r seyirli TA hastalar nda kullan ld görülmektedir. [25-27] Bu olgu sunumlar d fl nda, TA de CYP kullan m yla ilgili olarak Shelhamer ve ark. taraf ndan 1985 y l nda yap lm fl bir prospektif çal flma vard r. [28] Bu çal flmada, ortalama izlem süresi 4.6 y l olan 20 TA li olgu, klinik ve laboratuar bulgular esas al narak aktif ve inaktif olarak ikiye ayr lm flt r. Aktif TA oldu una karar verilen 16 olguya öncelikle 1 mg/kg/gün dozunda KS verilmifltir. KS tedavisine ra men klinik ve radyolojik progresyon gösteren 7 olguya, 2 mg/kg/gün dozunda oral CYP bafllanm fl ve ortalama 27.5 ayl k izlemde klinik ve radyolojik progresyon olmad gözlenmifltir. CYP verilen grupta 2 hastada hemorajik sistit, 1 hastada herpes zoster ve 7 hastada oligomenore geliflmifltir. Di er bir aç k çal flmada ise, TA tan s yla izlenen ve endomiyokardiyal biyopsi ile myokardiyal tutulufl saptanan 18 olguya KS+CYP kombinasyonu verilmifl ve olumlu sonuç al nd bildirilmifltir. [29] Literatürde otolog kök hücre nakli yap lan, tedaviye dirençli bir TA olgusu da bildirilmifltir; bu olguda kemik ili i ablasyonu aflamas nda CYP kullan lm fl ve sonucun baflar l oldu u bildirilmifltir. [30] TA tedavisinde CYP kullan m ile ilgili literatür verileri özetlenirse, genelde a r ve komplikasyonlu seyreden TA olgular nda CYP in kullan ld sonucuna ulafl l r. RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 3 Say / Issue 1-2 Haziran / June

5 Gerçekten de, CYP verilen TA olgular nda genellikle retinal, pulmoner arter tutuluflu, kardiyomiyopati, fliddetli hipertansiyon, ileri düzey (3. veya 4. derece) aort yetmezli i veya anevrizma gibi bulgulardan en az birisi vard r. Özellikle sistemik lupus eritematozus ve lupus nefriti olgular nda baflar yla kullan lan mikofenolat mofetil (MMF) de TA tedavisinde kullan lm flt r. TA de MMF ile ilgili üç olguluk bir seri [31] ve iki tane aç k çal flma vard r. [32,33] KS ve MTX kullan m na karfl n aktif seyreden 3 hastal k TA olgu serisinde, hastalara en az 1 y l süreyle 2 gr/gün MMF verilmifl ve klinik ve radyolojik progresyon durdurulmufltur. [31] lk MMF aç k çal flmas nda, en az 1 y l süre ile kullan lan di er S ajanlara direnç gösteren toplam 10 TA olgusuna, ortalama 23 ay süreyle, 2 gr/gün dozunda MMF verilmifl ve akut faz yan tlar nda anlaml düflme gözlenmifltir. [32] K sa bir süre önce yay nlanan Hindistan kökenli di er çal flmada ise MMF tedavisi verilen 21 ard fl k Hintli TA olgusunun verileri tart fl lm flt r. [33] Hastal k aktivitesinin ITAS olarak bilinen Hindistan Takayasu Arteritis Aktivite Skoru ve klinisyenin global de erlendirmesi ile saptand bu çal flmada, MMF öncesinde 11 hasta KS tedavisi ve 10 hasta AZA tedavisi al yormufl. Ortalama MMF kullan m süresinin 9.6 (+/- 6.4) ay olarak bildirildi i bu çal flmada, 19 hastaya aktif hastal k nedeniyle, 2 hastaya ise KS dozunu azaltabilmek için MMF verilmifl. Sadece 1 hastada deri döküntüsü nedeniyle MMF kesilmek zorunda kal nm fl. Kalan 20 hastada ise hiç sorun ç kmad gibi, hem ITAS skorlar, hem de ESH ve CRP gibi akut faz göstergeleri düflmüfl. Günlük KS dozu gereksiniminde de anlaml bir azalma olmufl. Özetle, literatürdeki en genifl MMF deneyimini yans tan bu çal flmada, MMF in TA tedavisinde etkili ve güvenli oldu u ve KS dozunun düflülmesine olanak sa lad vurgulanm flt r. [33] Özetle, TA tedavisinde MMF ile ilgili deneyim az olmakla birlikte, tedaviye dirençli olgularda kullan labilecek bir S ajan olarak ak lda tutulmal d r. Transplant hastalar nda genifl bir kullan m alan bulan siklosporin A (CSA) n n TA tedavisindeki etkinli i ile ilgili deneyim olgu sunumlar yla s n rl olup, özellikle TA seyri s ras nda geliflebilen piyoderma gangrenozum tedavisinde CSA n n faydal oldu u vurgulanmaktad r. [24-37] Transplant olgular nda yayg n kullan lan takrolimus un ve romatoid artrit (RA) tedavisinde yayg n kullan lan leflunomid (LEF) in TA tedavisindeki yeri de olgu sunumlar yla s n rl d r. [38,39] LEF ile ilgili olgu sunumunda, MTX a dirençli bir TA li olguda 30 mg/gün dozunda kullan lan LEF in hastal k aktivitesini bask lad ifade edilmifltir. [39] Buraya kadar tart fl lan verilerden görüldü ü gibi, TA tedavisinde kullan lan klasik S ajanlarla ilgili olarak, olgu sunumlar bir kenara b rak l rsa, etkinli in klinik çal flmalarla araflt r ld S ajanlar sadece MTX, AZA, CYP ve MMF ile s n rl d r. Tedaviye Dirençli Takayasu Arteriti Tedavisi Literatürde tan mlanm fl bir uzlafl olmamakla birlikte genellikle KS dozu azalt ld nda hastal aktive olan ve/veya en az bir klasik S ajana yan ts z olgular tedaviye dirençli olarak kabul edilmifltir. Yukar da ayr nt lar verilen, Türk Takayasu Grubu nun dirençli TA tan mlamas da, asl nda bu e ilimle uyumludur. KS dozunun azalt lamad ve bir veya birkaç S ajan n etkisiz kald olgularda kullanmak üzere ilk akla gelen ilaç grubu tümör nekroz faktör-α bloke edici (anti-tnf) ajanlard r. Çünkü, TNF-α TA tedavisinde mant kl bir hedef olarak görünmektedir; TA granulomatöz bir hastal kt r ve TNF-α granulom oluflumu ve idamesinde önemli bir sitokindir. [40] Buna ek olarak TA olgular nda periferik kan mononükleer hücrelerinde TNF-α sunumunda ve serumda TNF-α düzeyinde, sa l kl kontrollere göre art fl oldu u gösterilmifltir. [41,42] Benzer flekilde hastal aktif olan TA olgular - n n CD3+ T hücreleri, inaktif hastalara ve sa l kl kontrollere göre daha fazla TNF üretir. [43] Anti-TNF tedavisinin de, KS ve klasik S ajanlarla yap lan standart tedaviye yan ts z ve/veya KS dozunu azalt lamad hastalarda kullan lmas mant kl görünmektedir. Sonuç olarak RA, ankilozan spondilit, PsA gibi hastal klarda baflar yla kulland m z anti-tnf ajanlar, özellikle KS ve klasik S ajanlara ra men aktif seyreden TA li hastalarda da kullan lmaktad r. Literatürde TA tedavisinde infliksimab, etanersept ve adalimumab kullan m ile ilgili deneyimleri yans tan çok say da olgu sunumu veya olgu serisi vard r. [44-52] Örne in, hastal n bilateral uveit fleklinde bafllad 22 yafl daki bir kad n hastada, yüksek doz KS ve MTX tedavisine ra men, tekrarlayan uveit ve arterit ataklar n n sürdü ü, ancak tedaviye infliksimab eklenmesiyle klini in kontrol alt na al nabildi i, 1 y l içinde MTX n kesilebildi i ve KS dozunun azalt labildi i bildirilmifltir. [45] TA tedavisinde adalimumab n etkinli ini gösteren di er bir olgu sunumunda ise, ciddi serebrovasküler ve aortik tutuluflu olan, yüksek doz KS, MTX ve CYP tedavilerine karfl n hastal - ilerleyen TA tan l genç bir kad n hastada adalimumab tedavisine çok iyi yan t al nd, birkaç ay içinde klinik remisyon geliflti i ve KS dozunun azalt labildi i belirtilmifltir. [46] Dört olguluk bir pediatrik TA olgu serisinde de, konvansiyonel tedavi ile hastal kta alevlenme oldu u için veya ilk basamak tedavi olarak anti-tnf ajanlar verilmifl ve çok iyi yan t al nd rapor edilmifltir. [47] Bu ve benzeri olgu sunumlar ve küçük seriler d fl nda, literatürde TA tedavisinde anti-tnf ajanlar n etkinli i ile ilgili iki tane de aç k çal flma vard r. [53,54] lk aç k çal flma 2004 y l nda Hoffman ve ark. taraf ndan Amerika Birleflik Devletleri nden yap lm flt r. Bu çal flmaya üç merkezden, hastal aktif seyreden ve nüksler yapan toplam 24 Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi

6 15 TA olgusu al nm flt r. Medyan hastal k süresi 6 y l olan bu TA olgular n n 2 tanesinde sadece KS tedavisi, kalan 13 tanesinde ise KS tedavisine ek olarak çeflitli S ajanlar (13 olguda MTX, 6 olguda CYP, 3 olguda MMF, 3 olguda AZA, 2 olguda CSA, 2 olguda takrolimus) verilmifltir. Olgular n 8 tanesi en az iki farkl S ajan kullanm flt r. Bu olgularda anti-tnf tedavisi öncesinde remisyonu sürdürmek amac yla verilmek zorunda kal nan medyan günlük prednison dozu 20 mg olarak bildirilmifltir. ki olgu yan etkiler nedeniyle, tedaviye KS ile devam etmeyi kabul etmemifltir. Aç k çal flmaya al nan bu 15 hastan n 7 tanesine etanersept (haftada 2 kez 25 mg cilt alt ) ve 8 tanesine infliksimab klasik flemayla ve 3-5 mg/kg dozunda verilmifltir. Etanersept grubunda olan 3 olguda tedaviye yeterli yan t al namad için, sonradan infliksimab a geçilmifltir. Hastalar akut faz yan tlar ve görüntüleme yöntemleri ile de erlendirilmifltir. 15 olgunun 10 tanesinde anti-tnf tedavisi ile tam remisyona ulafl lm fl ve KS tedavi olmaks z n bu remisyon y l sürmüfltür. Dört olguda k smi remisyon geliflmifl ve KS gereksinimi %50 azalm flt r. Sadece 1 olguda anti-tnf tedaviye ra men yeni damar lezyonlar geliflmifltir. Tedaviye yan t veren 14 olgunun 9 tanesinde remisyonun sürdürülmesi için anti-tnf dozu yükseltilmifltir. Etanersept alan iki hastada tedaviye ara verildi inde hastal k alevlenmifl, fakat yeniden bafllan nca tekrar remisyon sa lanm flt r. Anti- TNF yan etkileri olarak 1 olguda infüzyon reaksiyonu, 1 olguda dissemine histoplazmoz ve 1 olguda herpes zoster görülmüfltür. Özetle bu pilot çal flmada anti-tnf verilen 15 olgunun 14 ünde iyi yan t al nm fl ve 10 olguda KS tedavisi kesilerek remisyon sürdürülebilmifltir. [53] Ayn grubun 2008 y l nda yay nlad ikinci aç k çal flmada ise, tek bir merkezden izlenen, di er S ajanlar n kullan m na ra men aktif seyreden ve bu nedenle anti- TNF tedavisi verilen 25 TA olgusunun verileri retrospektif olarak de erlendirilmifltir. [54] Bu 25 olgunun dökümünde; 16 olgunun sürekli infliksimab, 4 olgunun sürekli etanersept kulland ve 5 olguda tedaviye etanersept ile bafllan p, sonra infliksimab a geçildi i belirtilmifltir. nfliksimab kullanan toplam 21 olguda ortalama doz 5 mg/kg (4-10 mg/kg) ve ortalama tedavi süresi 28 ay (2-84 ay); etanersept kullanan 9 olguda ortalama tedavi süresi 28 ay (4-82 ay) olarak ifade edilmifltir. Anti-TNF sonras nda: 15/25 (%60) olguda prednizolon tamamen kesilebilmifl; 7/25 (%28) olguda 10 mg/gün dozunun alt na inilebilmifl ve 9/18 (%50) olguda S ajan kesilmifl veya azalt lm flt r. Anti-TNF tedavisi s ras nda relapslar incelendi- inde etanersept ile remisyona giren 3/6 olguda relaps geliflti i; 2 olguda etanersept dozunun art r ld ve 1 olguda ek olarak prednizolon verildi i belirtilmifl. Benzer flekilde infliksimab ile remisyona giren 12/18 olguda relaps geliflti i; 6 minör relapsta infliksimab dozunun art - r ld veya doz aral n n k salt ld, 4 minör relapsta ek olarak prednizolon verildi i ve 2 majör relapsta 1 olguda infliksimab dozunun art r ld belirtilmifl. Anti-TNF tedavisine ba l olarak 4 olguda yan etki görülmüfl ve bu yan etkiler aras nda birer olguda primer histoplasmozis ve meme kanseri de görüldü ü belirtilmifltir. Sonuç olarak bu aç k çal flman n verilerine göre, di er S ajanlarla kontrol alt na al nmakta zorlan lan TA tedavisinde baflta infliksimab olmak üzere anti-tnf ajanlar n oldukça etkin görünmektedir. [54] TA tedavisinde rituksimab ile ilgili henüz yeterli ver yoktur. Tedaviye diençli TA olgular nda abatasept kullan - m na yönelik bir çal flma da henüz bafllang ç aflamas ndad r. Takayasu Arteritinde Endovasküler Giriflimsel Tedavi TA de balon anjiyoplasti veya stent uygulamas fleklinde endovasküler tedavi, giderek daha yüksek oranda baflvurulan bir giriflimdir. Bu tip giriflimler; cerrahi giriflimin uygun olmad, semptomatik, distal organ iskemisinin bulundu u, özellikle k sa segmenti tutan, kritik damar oklüzyonlar nda uygundur. Ancak endovasküler giriflimler, inflamasyonun aktif oldu u dönemde de il, inflamasyonun t bbi tedaviyle bask lanmas sonras nda yap lmal - d r. Benzer flekilde, inme geliflen hastalarda da, inmenin akut döneminde bu giriflimler yap lmamal d r. [55-59] Min P-K ve ark. taraf ndan bildirilen TA nde endovasküler giriflim serisinde, [56] okluziv arteriyel hastal n tedavisinde uygulanan endovasküler giriflimin, ancak hastal k aktivitesi S tedavi ile ciddi olarak kontrol alt na al nd nda güvenli ve etkili olabildi i bildirilmifltir. Bu çal flmaya dahil olan tüm TA hastalar nda, öncelikle eritrosit sedimantasyon h z gibi inflamasyon parametreleri etkin bir S tedaviyle düflürülmüfl ve endovasküler giriflim ancak bundan sonra uygulanm flt r. Toplam 25 hastada 58 arteriyel darl k bölgesine (7 aortik, 9 karotid, 3 vertebral, 11 subklavyan, 2 superior mezenterik, 18 renal, 4 iliyak, ve 4 koroner arter) endovasküler giriflim (19 lezyona sadece anjiyoplasti; 39 lezyona stent) uygulanm flt r. Giriflimlerde baflar %90 (52/58) s kl nda olmufl ve ortalama 23.7±18.4 ayl k izlem sonras nda toplam 9 (%17) giriflimde re-stenoz geliflmifl ve bunlar n 4 tanesine anjiyoplasti tekrar yap lm flt r. Kümülatif primer klinik baflar %82.6 ve sekonder klinik baflar %90 s kl nda bildirilmifltir. [56] Balon anjiyoplastisi, do al olarak k sa segment ve fokal lezyonlarda çok etkili ve mükemmele varan sonuçlar do- uran bir yöntemdir. Sonuçlar damar lezyonunun yerine, lezyonunun yafl na ba l olarak de iflmekle birlikte, uzun segmenti tutmufl, fibrozis geliflmifl ve neredeyse tamamen oklüde olmufl arteriyel lezyonlarda bu tedavi seçene i baflar l olmayabilir. Bu tip lezyonlarda ortalama 11 ay sonra tekrar stenoz geliflmektedir. S tedavi d fl nda, giriflim ön- RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 3 Say / Issue 1-2 Haziran / June

7 cesi hastan n ald antiagregan/antikoagülan tedavi ve bu tedavinin süresi de, endovasküler giriflimin baflar s n do rudan etkileyecektir. TA olgular nda endovasküler giriflimlerin sonuçlar n toparlayan bir derlemede, farkl izlem süreleri olmas na ra men, ifllem sonras elde edilen arteriyel aç kl n %29 ile 100 aras nda de iflkenlik gösterdi i bildirilmifltir. Bu kadar genifl de iflkenli in en önemli nedeni muhtemelen lezyonlar n yafl ile ilgilidir. Kronik sürece girmifl, uzun, fibrotik arteriyel lezyonlarda endovasküler tedavinin baflar flans fazla olmayacakt r. [55-59] Özetle, etkin bir immünsupresif ve antiagregan tedavi ile remisyona girmifl hastalardaki sonuçlar, aktif hastalarda yap lmak zorunda kal nan endovasküler giriflim sonuçlar ndan çok daha iyidir. [56,58] Bu nedenle, ideal olarak endovasküler giriflim öncesinde, vasküler inflamasyonun bask lanmas esast r. Kan t olmamakla birlikte, giriflim sonras elde edilen aç kl koruyabilmek için, bir süre düflük molekül a rl kl heparin kullanan merkezler vard r. Takayasu Arteriti ve Cerrahi TA de cerrahi revaskülarizasyon operasyonlar giderek azalmaktad r. Bunun nedenleri aras nda; TA de 2000 y l ndan önce arteriyel darl k ya da anevrizmalara yap lan cerrahi müdahalelerin baflar s n n çok yüksek olmamas, [59] günümüzde t bbi tedavinin daha iyi uygulan yor olmas ve endovasküler tedavinin teknolojinin de yard m yla giderek artan oranda ve daha baflar yla kullan l yor olmas gelmektedir. Fakat uzun dönemde cerrahi tedaviler ile elde edilmifl arteriyel sonuçlar, anjiyoplasti ile elde edilmifl sonuçlara göre daha iyidir. [57,59,60] Darl geçmek için bypass baflta olmak üzere yap lan revaskülarizasyon operasyonlar nda %8-35 oran nda re-stenoz/oklüzyon olas l vard r. [55] Endovasküler tedavide oldu u gibi, cerrahi öncesinde de, ideal olarak hastan n S tedavi alm fl ve inflamasyonun bask lanm fl olmas gereklidir. Bugün için TA inde cerrahi tedavi; medikal ve endovasküler tedavi ile giderilemeyen kritik organ iskemilerinde, ciddi aort yetmezli i (evre 3-4), anevrizma oluflumu ve barsak nekrozuna yol açan mezenter arter oklüzyonu gibi seçilmifl a r olgularda yap labilir. Takayasu Arteriti Tedavisinde Antiagregan ve Antikoagülan Tedavi Büyük damar vaskülitlerinde, KS ler ve klasik S ajanlara ek olarak kullan labilecek farkl bir tedavi seçene i de antiagregan ilaçlard r ve günlük uygulamada bir çok hekim TA olgular nda antiagregan tedavi vermektedir. Fakat büyük damar vaskülitlerinde antiagregan kullan m yla ilgili veriler genelde dev hücreli arterit ile s n rl d r. [61,62] Hatta EULAR n büyük damar vasküliti tedavisi ile ilgili gelifltirdi i önerilerde bile, sadece dev hücreli arterit için antiagregan tedavisinin önemi vurgulanm flt r. [63] Ne yaz k ki, TA için antiagregan tedavi ile ilgili veri yoktur. Bununla birlikte, TA ve dev hücreli vaskülit patogenezlerinin benzer oldu u ve TA nde de endotel hasar ve disfonksiyonu geliflebildi i için, antiagregan tedavisi verilmesi ak lc olabilir. Benzer flekilde, günlük uygulamada damar lümeninde ciddi darl k olan baz hastalarda, ve özellikle balon anjiyoplasti geçiren veya stent uygulamas yap lan hastalarda S tedaviye ek olarak antikogulan tedavi de verilebilmesine karfl l k, TA tedavisinde antikoagülan kullan m ile ilgili bir çal flma yoktur. Takayasu Arteriti Tedavisinde Pratik Öneriler 1. TA t bbi tedavisinin temeli KS ve uygun S ajanlar n kullan lmas yla, vasküler inflamasyonun bask lanmas - d r. Uygun hastalarda endovasküler giriflimsel yöntemler ve özel baz durumlarda cerrahi giriflim de gerekebilir. Hastada endovasküler giriflim veya cerrahi müdahele düflünülüyorsa bile, öncelikle t bbi tedavi ile inflamasyon bask lanmal d r. 2. Aktif hastalarda yüksek doz KS ile inflamasyonu bask lamak d fl nda, TA de standart say labilecek bir t bbi tedavi yoktur. 3. Konvansiyonel S ajanlar, hastan n bireysel özelliklerine, mevcut organ fonksiyon bozukluklar na, son organ iskemik de iflikliklerinin varl na, vasküler lezyonlar n lokalizasyonuna ve a rl na göre seçilmelidir. S ajanlar n en önemli faydalar ndan birisi de, KS dozunun daha kolay azalt lmas na olanak sa lamalar d r. 4. En s k kullan lan hastal k seyrini etkileyen ilaç olan MTX en az 15 mg/gün dozunda kullan lmal d r. Tedaviye oral MTX ile bafllanmal, ancak hastan n oral tedaviyi tolere edememesi veya etkisizlik durumunda parenteral MTX tedavisine geçilmelidir. RA olgular nda parenteral MTX tedavisinin daha etkili oldu u ve oral formdan parenteral forma geçilmesinin tedavi etkinli- ini art rd gösterilmifltir. [64-66] TA olgular nda benzer bir çal flma olmamakla birlikte, bizim klinik deneyimlerimiz de, TA tedavisinde parenteral MTX tedavisinin, oral MTX tedavisinden daha etkin oldu u fleklindedir. 5. En az 4 ayl k KS+MTX tedavisine ra men klinik, laboratuar bulgular ve görüntüleme yöntemlerine göre hastal k aktivitesi devam eden olgularda AZA, CYP, CSA veya benzeri di er S ajanlar kullan labilir. CSA, hipertansiyon olmayan olgularda seçilmeli ve mümkünse MTX ile birlikte kullan lmal d r. 6. Kan t olmamakla birlikte, kardiomyopati, a r vasküler tutulufl, retinopati, anevrizma, ciddi aort yetmezli- i ve/veya pulmoner arter tutuluflu gösteren olgularda bafllang çta ilk seçilecek S ajan CYP olabilir. 26 Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi

8 7. MTX, CYP, AZA ve di er konvansiyonel S ajanlara dirençli olan ve KS dozunun azalt lamad olgularda, anti-tnf tedavisi (infliksimab) seçilmelidir. Ancak bu tedaviler için, Sa l k Bakanl na Endikasyon D fl laç Kullan m için baflvurmak ve izin almak gerekmektedir. 8. TA li olgularda hipertansiyon mortalite ve morbiditeyi direkt olarak etkiler. En s k hipertansiyon nedeni renovasküler hipertansiyon olup, genelde renal arter tutulufluna ba l stenozun sonucudur. Bu olgularda S tedavi yan s ra endovasküler tedavi veya cerrahi by-pass ile renal arter stenozunun giderilmesine çal fl lmal d r. 9. Endovasküler giriflimden yarar görebilecek olgulara bu seçenek mutlaka sunulmal d r. Giriflim öncesinde mutlaka t bbi tedavi ile inflamasyon bask lanm fl olmal ve herhangi bir kontrendikasyon yoksa endovasküler tedavi öncesi ve sonras nda antiagregan/antikoagülan tedavi verilmeye çal fl lmal d r. 10.Cerrahi tedavi; ciddi aort yetmezli i ve anevrizma geliflimi varl nda ve endovasküler giriflime ve t bbi tedaviye ra men ciddi organ iskemisinin devam etti i olgularda seçilmelidir. Kaynaklar 1. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120: Brunner J, Feldman BM, Pascal N, et al. Takayasu arteritis in children and adolescents. Rheumatology 2010;49: B çakç gil M, Aksu K, Kamal S, et al. Takayasu s arteritis in Turkey-clinical and angiographic features of 248 patients. Clin Exp Rheumatol 2009;27:S59-S Hata A, Noda M, Moriwaki R, et al. Angiographic findings of Takayasu arteritis: new classification. Int J Cardiol 1996;54: Hellmich B, Flossmann O, Gross WL, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66: Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS. Limitations of therapy and a guarded prognosis in an American cohort of Takayasu arteritis patients. Arthritis Rheum 2007;56: Hoffman GS. Treatment of resistant Takayasu's arteritis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21: Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994;120: Sivakumar MR, Misra RN, Bacon PA. The Indian perspective of Takayasu arteritis and development of a disease extent index (DEI.Tak) to assess Takayasu arteritis. Rheumatology 2005; 44: Ayd n SZ, Y lmaz N, Akar S, et al: Assessment of disease activity and progression in Takayasu s arteritis with Disease Extent Index-Takayasu. Rheumatology 2010;49: Andrews J, Al-Nahhas A, Pennell DJ, et al. Non-invasive imaging in the diagnosis and management of Takayasu s arteritis. Ann Rheum Dis 2004;63: Webb M, Chambers A, AL-Nahhas A, et al. The role of F-18 FDG PET in characterising disease activity in Takayasu arteritis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31: Lee SG, Ryu J-S, Kim HO, et al. Evaluation of disease activity using F-18 FDG PET-CT in patients with Takayasu arteritis. Clin Nucl Med 2009;34: Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, et al. Atherosclerosis in Takayasu arteritis. Ann Rheum Dis 2006;65: Mevorach D, Leibowitz G, Brezis M, et al. Induction of remission in a patient with Takayasu's arteritis by low dose pulses of methotrexate. Ann Rheum Dis 1992;51: Shetty AK, Stopa AR, Gedalia A. Low-dose methotrexate as a steroid-sparing agent in a child with Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16: Nakamura S, Morishita M, Yang CL, et al. An elderly female who survived more than 30 years following a diagnosis of Takayasu's arteritis, complicated by fatal intestinal amyloidosis. Clin Rheumatol 2006;25: Liang GC, Nemickas R, Madayag M. Multiple percutaneous transluminal angioplasties and low dose pulse methotrexate for Takayasu's arteritis. J Rheumatol 1989;16: Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, et al. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum 1994;37: Ozen S, Duzova A, Bakkaloglu A, et al. Takayasu arteritis in children: preliminary experience with cyclophosphamide induction and corticosteroids followed by methotrexate. J Pediatr 2007;150: Kohrman MH, Huttenlocher PR. Takayasu arteritis: a treatable cause of stroke in infancy. Pediatr Neurol 1986;2: Brunette MG, Bonny Y, Spigelblatt L, et al. Long-term immunosuppressive treatment of a child with Takayasu's arteritis and high IgE immunoglobulins. Pediatr Nephrol 1996;10: Baumgartner D, Sailer-Höck M, Baumgartner C, et al. Reduced aortic elastic properties in a child with Takayasu arteritis: case report and literature review. Eur J Pediatr 2005; 164: Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, et al. Role of immunosuppressive therapy on clinical, immunological, and angiographic outcome in active Takayasu's arteritis. J Rheumatol 2003;30: Edwards KK, Lindsley HB, Lai CW, et al. Takayasu arteritis presenting as retinal and vertebrobasilar ischemia. J Rheumatol 1989;16: Cash JM, Engelbrecht JA. Takayasu's arteritis in western South Dakota. S D J Med 1990;43: Rodríguez-Hurtado FJ, Sabio JM, Lucena J, et al. Ocular involvement in Takayasu's arteritis: response to cyclophosphamide therapy. Eur J Med Res 2002;7: Shelhamer JH, Volkman DJ, Parrillo JE, et al. Takayasu's arteritis and its therapy. Ann Intern Med 1985;103: Talwar KK, Chopra P, Narula J, et al. Myocardial involvement and its response to immunosuppressive therapy in nonspecific aortoarteritis (Takayasu's disease)-a study by endomyocardial biopsy. Int J Cardiol 1988;21: Kötter I, Daikeler T, Amberger C, et al. Autologous stem cell transplantation of treatment-resistant systemic vasculitis-a sin- RAED Dergisi / RAED Journal Cilt / Volume 3 Say / Issue 1-2 Haziran / June

9 gle center experience and review of the literature. Clin Nephrol 2005;64: Daina E, Schieppati A, Remuzzi G. Mycophenolate mofetil for the treatment of Takayasu arteritis: report of three cases. Ann Intern Med 1999;130: Shinjo SK, Pereira RM, Tizziani VA, et al. Mycophenolate mofetil reduces disease activity and steroid dosage in Takayasu arteritis. Clin Rheumatol 2007;26: Goel R, Danda D, Mathew J, et al. Mycophenolate mofetil in Takayasu's arteritis. Clin Rheumatol 2010;29: Fullerton SH, Abel EA, Getz K, et al. Cyclosporine treatment of severe recalcitrant pyoderma gangrenosum in a patient with Takayasu's arteritis. Arch Dermatol 1991;127: Pérez García C, Sánchez Alvarez J, Herreros González J, et al. [The long-term treatment of Takayasu's disease with cyclosporine] Rev Clin Esp 1992;190: Fearfield LA, Ross JR, Farrell AM, et al. Pyoderma gangrenosum associated with Takayasu's arteritis responding to cyclosporine. Br J Dermatol 1999;141: Horigome H, Kamoda T, Matsui A. Treatment of glucocorticoid-dependent Takayasu's arteritis with cyclosporine. Med J Aust 1999;170: Yokoe I, Haraoka H, Harashima H. A patient with Takayasu's arteritis and rheumatoid arthritis who responded to tacrolimus hydrate. Intern Med 2007;46: Haberhauer G, Kittl EM, Dunky A, et al. Beneficial effects of leflunomide in glucocorticoid- and methotrexate-resistant Takayasu's arteritis. Clin Exp Rheumatol 2001;19: Wallis RS, Ehlers S. Tumor necrosis factor and granuloma biology: explaining the differential infection risk of etanercept and infliximab. Semin Arthritis Rheum 2005;34: Tripathy NK, Chauhan SK, Nityanand S. Cytokine mrna repertoire of peripheral blood mononuclear cells in Takayasu s arteritis. Clin Exp Immunol 2004;138: Park MC, Lee SW, Park YB, et al. Serum cytokine profiles and their correlations with disease activity in Takayasu s arteritis. Rheumatology (Oxford) 2006;45: Tripathy NK, Gupta PC, Nityanand S. High TNF-a and low IL-2 producing T cells characterize active disease in Takayasu s arteritis. Clin Immunol 2006;118: Della Rossa A, Tavoni A, Merlini G, et al. Two Takayasu arteritis patients successfully treated with infliximab: a potential disease modifying agent? Rheumatology (Oxford) 2005;44: Jolly M, Curan JJ. Infliximab responsive uveitis and vasculitis in a patient with Takayasu Arteritis. J Clin Rheumatol 2005;11: Tato F, Rieger J, Hoffmann U. Refractory Takayasu s arteritis successfully treated with the human, monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody adalimumab. Int Angiol 2005;24: Filocamo G, Buoncompagni A, Viola S, et al. Treatment of Takayasu's arteritis with tumor necrosis factor antagonists. J Pediatr 2008;153: Karageorgaki ZT, Mavragani CP, Papathanasiou MA, et al. Infliximab in Takayasu arteritis: a safe alternative? Clin Rheumatol 2007;26: Tanaka F, Kawakami A, Iwanaga N, et al. Infliximab is effective for Takayasu arteritis refractory to glucocorticoid and methotrexate. Intern Med 2006;45: Maffei S, Di Renzo M, Santoro S, et al. Refractory Takayasu arteritis successfully treated with infliximab. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009;13: Calderon R, Estrada S, Ramírez de la Piscina P, et al. Infliximab therapy in a patient with refractory ileocolic Crohn s disease and Takayasu Arteritis. Rev Esp Enferm Dig 2010;102: Buonuomo PS, Bracaglia C, Campana A, et al. Infliximab therapy in pediatric Takayasu's arteritis: report of two cases. Rheumatol Int 2011;31: Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 2004;50: Molloy ES, Langford CA, Clark TM, et al. Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu's arteritis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis 2008;67: Bali HK, Jam S, Jain A, Sharma BK. Stent supported percutaneous transluminal angioplasty in Takayasu s arteritis. Int J Cardiol 1998;66:S Min P-K, Park S, Jung J-H, et al. Endovascular therapy combined with immunosuppressive treatment for occlusive arterial disease in patients with Takayasu s arteritis. J Endovasc Ther 2005;12: Liang P, Hoffman GS. Advances in the medical and surgical treatment of Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Fava MP, Foradori GB, Garcia CB, et al. Percutaneous transluminal angioplasty in patients with Takayasu arteritis: fiveyear experience. J Vasc Interv Radiol 1993;4: Liang P, Tan-Ong M, Hoffman GS. Takayasu's arteritis: vascular interventions and outcomes. J Rheumatol 2004;31: Maksimowicz-McKinnon K, Hoffman GS. Takayasu arteritis: what is the long-term prognosis? Rheum Dis Clin North Am 2007;33: Weyand CM, Kaiser M, Yang H, et al. Therapeutic effects of acetylsalicylic acid in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002; 46: Nesher G, Berkun Y, Mates M, et al. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004;50: Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68: Hoekstra M, Haagsma C, Neef C, et al. Bioavailability of higher dose methotrexate comparing oral and subcutaneous administration in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004;31: Todd DJ, Weinblatt ME. Oral versus parenteral administration of methotrexate for the treatment of active RA. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4: Braun J, Kästner P, Flaxenberg P, et al. Comparison of the clinical efficacy and safety of subcutaneous versus oral administration of methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: results of a six-month, multicenter, randomized, double-blind, controlled, phase IV trial. Arthritis Rheum 2008;58: Keser G, Aksu K. Dirençli Takayasu arteriti tedavisi

Behçet Hastalığı Son II Yıl Damar Tutulumu ve Tedavisi

Behçet Hastalığı Son II Yıl Damar Tutulumu ve Tedavisi Behçet Hastalığı Son II Yıl Damar Tutulumu ve Tedavisi Dr. Kenan Aksu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çıkar Çatışması Çıkar Çatışması Yoktur. Vasküler tutuluş (% 25-62) Venöz lezyonlar arteriyel lezyonlardan

Detaylı

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)

fiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6) over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda

Detaylı

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.

LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,

Detaylı

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?

CO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz? CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.

Detaylı

T bbi Makale Yaz m Kurallar

T bbi Makale Yaz m Kurallar .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE

Detaylı

Romatoid Artrit Tedavisinde MAP Kinaz İnhibitörleri MAP Kinase Inhibitors in Rheumatoid Arthritis Prof Dr Salih Pay 12 Mart 2011

Romatoid Artrit Tedavisinde MAP Kinaz İnhibitörleri MAP Kinase Inhibitors in Rheumatoid Arthritis Prof Dr Salih Pay 12 Mart 2011 Romatoid Artrit Tedavisinde MAP Kinaz İnhibitörleri MAP Kinase Inhibitors in Rheumatoid Arthritis Prof Dr Salih Pay 12 Mart 2011 Cell growth differentiation Inflamation Cytokine production Extracellular-regulated

Detaylı

İlaç ve Vaskülit. Propiltiourasil. PTU sonrası vaskülit. birkaç hafta yıllar sonrasında gelişebilir doza bağımlı değil ilaç kesildikten sonra düzelir.

İlaç ve Vaskülit. Propiltiourasil. PTU sonrası vaskülit. birkaç hafta yıllar sonrasında gelişebilir doza bağımlı değil ilaç kesildikten sonra düzelir. PTU sonrası vaskülit İlaç ve Vaskülit Propiltiourasil birkaç hafta yıllar sonrasında gelişebilir doza bağımlı değil ilaç kesildikten sonra düzelir. Propiltiourasil Daha çok P-ANCA pozitifliği PTU ile tedavi

Detaylı

Romatoid Artrit Tedavisinde Kinaz I nhibitörleri Klinik Çalıs malar

Romatoid Artrit Tedavisinde Kinaz I nhibitörleri Klinik Çalıs malar Romatoid Artrit Tedavisinde Kinaz I nhibitörleri Klinik Çalıs malar Ahmet Gül İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi RA Tedavisi Biyolojik I laçlar van Vollenhoven RF. Nat Rev Rheumatol 2009;5:531

Detaylı

Vaskülit nedir? Dr Figen Yargucu Zihni Ege Üniversitesi İç Hastalıkları-Romatoloji 07.03.2015

Vaskülit nedir? Dr Figen Yargucu Zihni Ege Üniversitesi İç Hastalıkları-Romatoloji 07.03.2015 Vaskülit nedir? Dr Figen Yargucu Zihni Ege Üniversitesi İç Hastalıkları-Romatoloji 07.03.2015 Sunum akışı Tanım Sınıflama Klinik bulgular Tedavi Vaskülit Kan damarlarının nekroz ve inflamasyonu ile seyreden

Detaylı

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA

EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)

Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma) .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil

Detaylı

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu

Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

Pnömokokal hastal klar

Pnömokokal hastal klar Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar

Detaylı

SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?

SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan

Detaylı

TAKAYASU ARTERİTİ. Fatma Beşiroğlu Çetin, Soner Sazak, Nuh Yılmaz, Hasan Dursun, Ozan Özkaya

TAKAYASU ARTERİTİ. Fatma Beşiroğlu Çetin, Soner Sazak, Nuh Yılmaz, Hasan Dursun, Ozan Özkaya TAKAYASU ARTERİTİ Fatma Beşiroğlu Çetin, Soner Sazak, Nuh Yılmaz, Hasan Dursun, Ozan Özkaya Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstinye Üniversite Hastanesi Liv Hospital Ulus 8 yaşında kız hasta,

Detaylı

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2012.

Deomed Yay nc l k. Birinci bask Deomed, 2012. Deomed Yay nc l k Kartalo lu / Okutan (Ed.) Sarkoidoz / Güncel Tan ve Tedavi Yaklafl mlar 16.5 x 24 cm, X + 170 Sayfa 44 Resim, 25 Tablo, 5 fiekil 32 Yazar Kat l m yla ISBN 978-975-8882-41-0 Birinci bask

Detaylı

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI

4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI 4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli

Detaylı

AORTA ve VASKÜLİTLER. Dr. Tuncay Hazırolan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D.

AORTA ve VASKÜLİTLER. Dr. Tuncay Hazırolan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D. AORTA ve VASKÜLİTLER Dr. Tuncay Hazırolan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D. VASKÜLİT Etiyolojiden bağımsız olarak damar duvarında inflamasyon olması Tuttukları damar boyutuna göre sınıflandırılırlar

Detaylı

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON

Tarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri

Tablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri 2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim

Detaylı

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER

ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER ROMATİZMAL HASTALIKLARDA SİTOKİN HEDEFLİ TEDAVİLER H. Direskeneli Marmara Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı İnflamasyon Doku Yanıtı (McInnes, Nature Clin Prac Rheumatol 2005; 31) RA da Sitokin Ağı (Firestein,

Detaylı

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle

B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu

Detaylı

Lupus Nefriti İdame Tedavisi. Dr. Kübra KAYNAR

Lupus Nefriti İdame Tedavisi. Dr. Kübra KAYNAR Lupus Nefriti İdame Tedavisi Dr. Kübra KAYNAR Dünya Lupus Günü ü 10 Mayıs Birmingham Üniversitesi, Romatoloji Kliniği Klinik Hastalığın ğ İlerleyicilik y Risk Faktörleri-1 Başlangıç serum kreatinin düzeyinin

Detaylı

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL

2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL 2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU

Detaylı

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)

BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği

Detaylı

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON

Tarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON 1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

Romatoid Artritte TNF-Alfa Blokerleri İle tedavi

Romatoid Artritte TNF-Alfa Blokerleri İle tedavi Romatoid Artritte TNF-Alfa Blokerleri İle tedavi Dr. Fatih Sarıtaş Sağlık Bilimleri Üniversitesi İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma Hastanesi Romatoid Artrit Primer olarak eklemleri etkileyen,

Detaylı

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL

GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 7 GENÇ YET fik NLERDE BÜYÜME HORMONU EKS KL Orta kolayl kta okunabilir rehber Genç Yetiflkinlerde Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 7 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading

Detaylı

Takayasu Arterit inde Pulmoner Arter Tutulumu. Dr. Müge Bıçakçıgil Kalaycı

Takayasu Arterit inde Pulmoner Arter Tutulumu. Dr. Müge Bıçakçıgil Kalaycı Takayasu Arterit inde Pulmoner Arter Tutulumu Dr. Müge Bıçakçıgil Kalaycı Takayasu arteriti Aorta ve ana damarlarını tutan kronik non-spesifik vasküler inflamatuar bir hastalıktır. Asya ve güney Amerika

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Ağustos 2016 Salı

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı. Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Ağustos 2016 Salı Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 9 Ağustos 2016 Salı Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:

ORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER: YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete

Detaylı

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm)

Tablo 3.3. TAKV YES Z KANAL SAC KALINLIKLARI (mm) 3. KANAL KONSTRÜKS YONU Türk Standart ve fiartnamelerinde kanal konstrüksiyonu üzerinde fazla durulmam flt r. Bay nd rl k Bakanl fiartnamesine göre, bas nç s - n fland rmas na ve takviye durumuna bak lmaks

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ

YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin

Detaylı

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;

Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu

Detaylı

Kronik ürtikerde güncel tedaviler

Kronik ürtikerde güncel tedaviler Kronik ürtikerde güncel tedaviler Dr. Emek Kocatürk Göncü İstanbul Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Sunum akışı EAACI/GALEN/EDF/WAO Ürtiker Kılavuzu Amerikan Allerji İmmunoloji Akademisi Ürtiker Kılavuzu

Detaylı

Dr Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Dr Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Dr Talip Asil Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Karotis Arter Hastalığı İskemik İnmelerin yaklaşık %20-25 inde karotis arter darlığı Populasyonda yaklaşık %2-8 oranında

Detaylı

KURUMSAL SOSYAL SORUMLULUK VE ÖNEMİ ÇEVRE VE İŞ SAĞLIĞI GÜVENLİĞİ İLE İLİŞKİSİ. Gürbüz YILMAZ Makina Mühendisi A Sınıfı İş Güvenliği Uzmanı

KURUMSAL SOSYAL SORUMLULUK VE ÖNEMİ ÇEVRE VE İŞ SAĞLIĞI GÜVENLİĞİ İLE İLİŞKİSİ. Gürbüz YILMAZ Makina Mühendisi A Sınıfı İş Güvenliği Uzmanı KURUMSAL SOSYAL SORUMLULUK VE ÖNEMİ ÇEVRE VE İŞ SAĞLIĞI GÜVENLİĞİ İLE İLİŞKİSİ Gürbüz YILMAZ Makina Mühendisi A Sınıfı İş Güvenliği Uzmanı Kurumsal Sosyal Sorumluluk (KSS) Çevre İş Sağlığı Güvenliği ŞİRKETLER

Detaylı

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.

SİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır. SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması

Detaylı

RADYASYONDAN KORUNMA UZMANLARI DERNEĞİ (RADKOR) NİN

RADYASYONDAN KORUNMA UZMANLARI DERNEĞİ (RADKOR) NİN RADYASYONDAN KORUNMA UZMANLARI DERNEĞİ (RADKOR) NİN Taslak Yönetmelik Hakkındaki Görüşleri Taslağın geneli üzerindeki görüş ve Teklif Yönetmelik Başlığında ; test, kontrol ve kalibrasyon ifadeleri kullanılmıştır.

Detaylı

ENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK

ENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK ENDOJEN POSTERİOR ÜVEİTLERDE MEDİKAL TEDAVİ YÖNTEMLERİ DR ŞENGÜL ÖZDEK Uveitler - Prognoz %22 sinde en az bir gözde kanuni körlükle sonuçlanmakta Morbidite İMMÜN MEKANİZMA Ön Üveit: MHC class I/CD8+ sitotoksik

Detaylı

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

Bir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı Bir ARB Olarak Olmesartan Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension

Detaylı

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.

KULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır. ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen

Detaylı

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU

APAH: konjenital kalp hastalığı. Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU APAH: konjenital kalp hastalığı Prof. Dr. Sanem Nalbantgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD 2015 ADHAD 2. PAH OKULU Klinik Sınıflama 2009 Eisenmenger Sendromu ve sistemik komplikasyonlar European

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ

EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar

Detaylı

GAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g)

GAZLAR ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) ÖRNEK 16: ÖRNEK 17: X (g) Y (g) Z (g) Sürtünmesiz piston H (g) He Yukar daki üç özdefl elastik balon ayn koflullarda bulunmaktad r. Balonlar n hacimleri eflit oldu una göre;. Gazlar n özkütleleri. Gazlar

Detaylı

Yetmifldört yafl nda, 60 paket/y l sigara içme

Yetmifldört yafl nda, 60 paket/y l sigara içme Plevral Görüntüleme: Tan n z Nedir? Yetmifldört Yafl nda Nefes Darl Nedeniyle Baflvuran Erkek Olgu Doç. Dr. Öner D KENSOY Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Gaziantep

Detaylı

Klinik araflt rmalarda örneklem say s n n belirlenmesi ve güç (power) analizi

Klinik araflt rmalarda örneklem say s n n belirlenmesi ve güç (power) analizi Derleme / Review RAED Dergisi 2011;3(1-2):29-33 doi:10.2399/raed.11.005 Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 18, 2011 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011 Klinik araflt rmalarda örneklem

Detaylı

BALIK YAĞI MI BALIK MI?

BALIK YAĞI MI BALIK MI? BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda

Detaylı

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi

RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi RENAL ARTER DARLIĞI VE HİPERTANSİYON TEDAVİSİ Medikal tedavi daha iyi Dr. Halil Yazıcı İstanbul Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı Renal arter stenozu Anatomik bir tanı Asemptomatik Renovasküler hipertansiyon

Detaylı

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D

08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem

Detaylı

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit

Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Romatizmal Ateş ve Streptokok Enfeksiyonu Sonrası Gelişen Reaktif Artrit 2016 un türevi 1. ROMATİZMAL ATEŞ NEDİR? 1.1 Nedir? Romatizmal ateş, streptokok adı

Detaylı

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.

Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden

Detaylı

TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ

TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ TDS 220 İŞÇİ SAĞLIĞI ve İŞ GÜVENLİĞİ Yrd.Doç.Dr. Soner METE Ders Hakkında Çalışanların sağlık ve güvenliklerini tehdit eden etmenleri, bu etmenlerin önlenmesine ilişkin yürütülen politikalar, işverenlerin

Detaylı

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları

Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Deprem Yönetmeliklerindeki Burulma Düzensizliği Koşulları Prof. Dr. Günay Özmen İTÜ İnşaat Fakültesi (Emekli), İstanbul gunayozmen@hotmail.com 1. Giriş Çağdaş deprem yönetmeliklerinde, en çok göz önüne

Detaylı

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri

Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri Aksiyal SpA da Güncellenmiş ASAS anti-tnf Tedavi Önerileri ve Hedefe Yönelik Tedavi Stratejileri Prof.Dr. M.Pamir ATAGÜNDÜZ Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı 11 Nisan 2014 Ana Başlıklar

Detaylı

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ

KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Orta kolayl kta okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyon ile Gelen Takayasu Arteritli Bir Olgu

Renovasküler Hipertansiyon ile Gelen Takayasu Arteritli Bir Olgu OLGU SUNUMU Renovasküler Hipertansiyon ile Gelen Takayasu Arteritli Bir Olgu Fatih BATTAL, a Şule YILDIRIM, a Gürhan ADAM, b Nilüfer AYLANÇ, b Fatih Köksal BİNNETOĞLU, c Özgür KASAPÇOPUR d a Çocuk Sağlığı

Detaylı

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman

GÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar

Detaylı

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ

KORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi

Detaylı

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler

ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen

Detaylı

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr

Türk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi

Detaylı

BEHÇET SENDROMU NDA GÖZ TUTULUMU VE TEDAVİSİ

BEHÇET SENDROMU NDA GÖZ TUTULUMU VE TEDAVİSİ BEHÇET SENDROMU NDA GÖZ TUTULUMU VE TEDAVİSİ Y. Doç. Dr. Şengül Özdek GÜTF Göz Hastalıkları Anabilim Dalı BEHÇET SENDROMU Tıkayıcı tipte vaskülit Hulusi Behçet, 1937 Üveit, retinal vaskülit, Oral ve genital

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi

Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n

Detaylı

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR

HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri

Detaylı

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi

Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları. Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Tromboz ve tromboz tedavisi komplikasyonları Prof. Dr. Özcan Bör Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Trombozun komplikasyonları Trombozun kliniği; tromboembolik olayın yerine,

Detaylı

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 :

CO RAFYA. DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : CO RAFYA DÜNYA NIN fiekl N N VE HAREKETLER N N SONUÇLARI ÖRNEK 1 : K rk nc paralel üzerindeki bir noktan n hangi yar mkürede yer ald afla dakilerin hangisine bak larak saptanamaz? A) Gece-gündüz süresinin

Detaylı

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme

Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,

Detaylı

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI

2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI 06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler

Detaylı

ARKUS AORTANIN BÜTÜN DALLARININ TIKALI OLDU U TAKAYASU ARTER TL HASTA; OLGU SUNUMU VE L TERATÜR DERLEMES

ARKUS AORTANIN BÜTÜN DALLARININ TIKALI OLDU U TAKAYASU ARTER TL HASTA; OLGU SUNUMU VE L TERATÜR DERLEMES ARKUS AORTANIN BÜTÜN DALLARININ TIKALI OLDU U TAKAYASU ARTER TL HASTA; OLGU SUNUMU VE L TERATÜR DERLEMES OCCLUSION OF ALL BRANCHES OF THE ARCUS AORTA IN A PATIENT WITH TAKAYASU ARTERITIS; CASE REPORT AND

Detaylı

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler:

D- BU AMELİYATIN RİSKLERİ Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/ komplikasyonlar vardır. Ameliyattaki riskler: Mikro TESE Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi, Mikroskopik TESE ameliyatı genel, veya bolgesel anestezi altında yapılabilir. Skrotum (torba) orta hattan 4 cm lik bir kesi yapılırak testislere ulaşılır ve testisler

Detaylı

Biyolojik İmmünojenitesi

Biyolojik İmmünojenitesi Biyolojik İmmünojenitesi Doç.Dr.Savaş Yaylı Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar AD, Trabzon III.Dermatoonkoloji Günleri, Bakü, 05.09.2014 İmmünojenite: Sunu planı &

Detaylı

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com

Selülit ile mücadelede son nokta. Cellulaze. www.ortadoguas.com Be Selülit ile mücadelede son nokta Cellulaze www.ortadoguas.com Cellulite Laser Workstation Sadece tek bir uygulamadan sonra etkinli i kan tlanm fl, baflar l sonuçlar Cellulaze minimal invaziv bir selülit

Detaylı

DÜNYADAN HABERLER NİSAN

DÜNYADAN HABERLER NİSAN DÜNYADAN HABERLER NİSAN 2012 Türk Eczacıları Birliği tarafından hazırlanmıştır. WillyBrandt Sok. no:9 06690 Çankaya Ankara İçindekiler: İspanya da Artık Emekliler de Katılım Payı Ödeyecek İrlanda da Jenerik

Detaylı

Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II

Hastane nfeksiyonlar n n Sürveyans ve Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2002; 6: 107-124 Hastane İnfeksiyonları Amerika Ulusal Nozokomiyal nfeksiyon Sürveyans Sistemi: II [National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS)] Dr. Gül Ruhsar

Detaylı

Romatoid artritte güncel tedavi yaklaşımları, değişen kriterler ve biyolojik ajanlar

Romatoid artritte güncel tedavi yaklaşımları, değişen kriterler ve biyolojik ajanlar Romatoid artritte güncel tedavi yaklaşımları, değişen kriterler ve biyolojik ajanlar Prof. Vedat Hamuryudan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD-Romatoloji BD Romatoid artrit

Detaylı

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari

4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari 4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm

Detaylı

TORASiK RADYOTERAPi UYGULANAN AKCİĞER KANSERi TANILI HASTALARDA FARKLI SET-UP POZiSYONLARINDAKi TEDAVi ALAN DEViASYONLARININ incelenmesi

TORASiK RADYOTERAPi UYGULANAN AKCİĞER KANSERi TANILI HASTALARDA FARKLI SET-UP POZiSYONLARINDAKi TEDAVi ALAN DEViASYONLARININ incelenmesi TORASiK RADYOTERAPi UYGULANAN AKCİĞER KANSERi TANILI HASTALARDA FARKLI SET-UP POZiSYONLARINDAKi TEDAVi ALAN DEViASYONLARININ incelenmesi Dr. Zeliha Güzelöz Çapar Dokuz Eylül Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi

Detaylı

Yeni Biyolojik Ajanlar İle Yürüyen Çalışmalar. Prof. Dr. Nurhan Seyahi TND Yan Dal Okulu

Yeni Biyolojik Ajanlar İle Yürüyen Çalışmalar. Prof. Dr. Nurhan Seyahi TND Yan Dal Okulu Yeni Biyolojik Ajanlar İle Yürüyen Çalışmalar Prof. Dr. Nurhan Seyahi TND Yan Dal Okulu 4-6-2016 Yeni Biyolojik Ajanlar Belimumab Fresolimumab Milatuzumab Abatacept Monoklonal antikorlar isimlendirme Be

Detaylı

Juvenil Dermatomiyozit

Juvenil Dermatomiyozit www.printo.it/pediatric-rheumatology/tr/intro Juvenil Dermatomiyozit 2016 un türevi 2. TEŞHİS VE TEDAVİ 2.1 Çocuklarda, erişkinlere göre farklı mıdır? Yetişkin kişilerde dermatomiyozit altta yatan kanserlere

Detaylı

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul

KISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a

Detaylı

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)

Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON

Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE YÖNELİK BİR FORMÜLASYON 1 Tarifname BCL2 BASKILAMA İŞLEVİYLE ANTİ-KARSİNOJENİK ETKİ GÖSTERMEYE Teknik Alan YÖNELİK BİR FORMÜLASYON Buluş, bcl2 baskılama işleviyle anti-karsinojenik etki göstermeye yönelik oluşturulmuş bir formülasyon

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Araştırma Notu 15/177

Araştırma Notu 15/177 Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon

Detaylı

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM

ÜN TE V SOSYAL TUR ZM ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ

Detaylı

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas

Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi. 4. Bas 1 Prof. Dr. Yunus Kishal Kocaeli Üniversitesi ktisadi ve dari Bilimler Fakültesi Ö retim Üyesi Tekdüzen Hesap Sistemi ve Çözümlü Muhasebe Problemleri 4. Bas Tekdüzen Muhasebe Sistemi Uygulama Tebli leri

Detaylı

TNF İNHİBİTÖRLERİ:ROMATOİD ARTRİTTE ETKİNLİKLERİ (GÜNCEL ÇALIŞMALAR) Dr. Vedat Hamuryudan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

TNF İNHİBİTÖRLERİ:ROMATOİD ARTRİTTE ETKİNLİKLERİ (GÜNCEL ÇALIŞMALAR) Dr. Vedat Hamuryudan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi TNF İNHİBİTÖRLERİ:ROMATOİD ARTRİTTE ETKİNLİKLERİ (GÜNCEL ÇALIŞMALAR) Dr. Vedat Hamuryudan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Bahsedilmeyecek çalışmalar Doğrudan karşılaştırma çalışmaları: Tofacitinib

Detaylı

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US

Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Renovasküler Hipertansiyonda Doppler US Dr. Süha Süreyya Özbek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Öğrenim Hedefleri Renovasküler Hastalık Doppler teknik, püf noktası ve tuzaklar

Detaylı

Resim 1: Kongre katılımı (erken kayıt + 4 günlük kongre oteli konaklaması) için gereken miktarın yıllar içerisindeki seyri.

Resim 1: Kongre katılımı (erken kayıt + 4 günlük kongre oteli konaklaması) için gereken miktarın yıllar içerisindeki seyri. Patoloji Dernekleri Federasyonu Başkanlığına, Son yıllarda patoloji kongrelerinin katılım ücretlerinin çok yüksek olduğu yakınmaları arttı. Bu nedenle kongrelerimizi daha ucuza yapmaya çalıştık. Hemen

Detaylı