Hekimlik halen gerek Türkiye de gerekse de dünyada en saygın mesleklerden birisidir.

Transkript

1 ARAfiTIRMA Hacettepe T p Dergisi 2005; 36: Dönem VI ö rencilerinin intörnlük e itimi sonundaki mesleki beceri düzeylerinin saptanmas Tahsin Gökhan Telatar 1, Hüsne Özs rk nt 2, Taylan Temel 2, Selçuk Arslan 2, Halil Polat 2, Zeliha Yafla 2, Orhan Odabafl 3, Melih Elçin 3, Dilek Aslan 4, Songül Acar Vaizo lu 4, Ça atay Güler 5 1 Araştırma Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara 2 İntörn Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara 3 Öğretim Görevlisi, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi ve Bilişimi Anabilim Dalı, Ankara 4 Doç. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara 5 Prof. Dr., Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Ankara Hekimlik halen gerek Türkiye de gerekse de dünyada en saygın mesleklerden birisidir. Diğer pek çok mesleğin ilgi alanı cansız nesnelerken, hekimler insan vücudu ile ilgilenmektedir. Bu kadar saygın ve önemli bir mesleğin diğer mesleklerden farklı olarak bazı sorumluluk ve mesleksel beceri gereksinimlerinin olması kaçınılmazdır. Dünya Tabipler Birliği, tıp eğitiminin amacını hastalar ve toplum için nitelikli koruyucu ve tedavi edici hizmet vermeyi sağlayan bilgi, beceri ve davranış biçimlerine sahip yetenekli ve yeterli hekimler yetiştirmek olarak belirlemiştir [1]. Türkiye de her yıl 45 tıp fakültesinden 4500 civarında doktor mezun olmaktadır [2]. Bu fakültelerde aktif, klasik ve karma sistemlerle eğitim verme yüzdeleri sırasıyla; 12, 42 ve 46 dır yılında İskoçya nın başkenti Edinburg da düzenlenen tıp eğitimi konferansından sonra açıklanan Edinburg Bildirgesi tıp eğitiminin amacını; tıp eğitiminin amacı tüm insanların sağlık düzeylerini yükseltecek hekimler yetiştirmektir olarak tanımlamıştır [1]. Bu bilginin ışığında Türk Tabipler Birliği 2004 yılında hazırladığı Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu 2004 isimli raporunda tıp eğitimini tamamlayan hekimlerin sahip olması gereken temel nitelikleri şöyle sıralamıştır [1]. a. Toplumda sık görülen, önemli iş ve güç kaybı yapan ve en çok öldüren hastalıklarla, bunlara ilişkin güncel tanı ve tedavi yöntemlerini bilmelidir. b. Birinci basamakta hastalıklardan ve kazalardan korunma, sağlığı ve güvenliği geliştirme, tedavi ve esenlendirme ile ilgili hekimlik uygulamalarını yapabilmelidir. c. Ekip çalışmasının önemini bilmeli ve beraber çalıştığı sağlık ekibini yönetebilecek ve yönlendirebilecek bir bilgiye sahip olmalıdır. İş birliğine açık olmalı, farklı sağlık disiplinleri ve farklı sektörlerle beraber çalışabilmelidir. d. Sağlıkla ilgili olaylara toplumsal bir bakış açısı ile yaklaşabilmeli, ülkemizin sağlık sorunlarını bilmeli ve bunlara çözümler aramalıdır. e. Toplumla ve hastalarla iletişim kurabilmeli ve toplumun katılımını sağlayabilmelidir. f. Sürekli tıp eğitiminin önemini bilmeli, bilimsel araştırmalar planlayıp yapabilmeli ve bilimsel yöntemlerle doğruları aramalıdır. 239

2 Telatar, Özs rk nt, Temel, Arslan, Polat, Yafla, Odabafl, Elçin, Aslan, Acar Vaizo lu ve Güler Çağımızda bilim ve teknolojideki gelişmeler, tıp eğitiminin insancıllaşmasının önemi, eğitim bilimlerindeki gelişmeler ve öğrenme psikolojisinde artan araştırmalarla ortaya çıkan gelişmeler, ölçme ve değerlendirme alanındaki gelişmelerin yanı sıra klasik tıp eğitiminin yarattığı sorunlar, sağlık hizmetlerinin sunumunun değişmesi, sosyodemografik değişiklikler, toplumun sağlık gereksinimlerinin değişmesi ve toplumsal sorumluluklar, tıp eğitimindeki değişimi zorunlu kılmaktadır [3] öğretim yılının başında Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (HÜTF) dönem IV öğrencilerinin Çekirdek Eğitim Programı (ÇEP) nda tanımlanmış beceri ve tutumlara sahip olma durumlarının belirlenmesi amacıyla yapılan çalışma, aynı eğitim yılının sonunda tekrarlanarak intörnlük eğitiminin doktorların beceri ve tutumlarını nasıl etkilediği araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Tanımlayıcı tipteki epidemiyolojik araştırmanın evrenini eğitim yılında HÜTF son sınıfta okuyan 285 öğrenci oluşturmaktadır. Sene kaybı olan ve intörnlük eğitiminin sonunda olmayan 31 öğrenci ile araştırmanın yürütülmesinde aktif görev alan beş öğrenci araştırmaya dahil edilmemiştir. Araştırmanın verileri HÜTF Tıp Eğitimi Anabilim Dalı tarafından hazırlanan 166 soruluk bir anket formu aracılığıyla gözlem altında toplanmıştır. İntörnlerin becerileri 12 grupta incelenmiştir. Bunlar; 1. Öykü alma-tedavi planı-kayıt-rapor, 2. Genel ve soruna yönelik fizik muayene, 3. Laboratuvar testleri ile ilgili diğer işlemler, 4. Girişimler grup 1 (intörnler tarafından birden fazla yapılmış ve ustalaşılmış olması gereken uygulamalar), 5. İlkyardım ve acil müdahale için gerekli girişimler, 6. Bilginin değerlendirilmesi grup 1 (intörnler tarafından birden fazla yapılmış ve ustalaşmış olması gereken uygulamalar), 7. Koruyucu hekimlik uygulamaları, 8. İletişim becerileri, 9. Bilgiye erişme becerileri, 10. İzlem ve denetim, 11. Girişimler grup 2 (intörnler tarafından en az bir kez izlenmiş olması gereken uygulamalar), 12. Bilginin değerlendirilmesi grup 2 (intörnler tarafından en az bir kez izlenmiş olması gereken uygulamalar). Yukarıda belirtilen 12 bölüm, toplam 162 maddeden oluşan bir beceri listesi ile değerlendirilmiştir (Tablo 1). Aynı anket formunun kullanıldığı benzer bir araştırma, Vaizoğlu ve arkadaşları tarafından dönem başında aynı son sınıf öğrencilerine uygulanmıştır [3]. Bu araştırma, intörnlük eğitiminin, mesleki becerilere olan katkısını karşılaştırmalı olarak ortaya koyma olanağı sağlamaktadır. Yazının kalan bölümünde dönem başında yapılmış olan araştırmadan ilk test, dönem sonunda yapılmış araştırmadan ise son test olarak söz edilecektir. HÜTF dekanlığından yazılı, katılımcılardan sözlü izin alınmıştır. BULGULAR Araştırmada halen HÜTF son sınıfta okuyan, sene kaybı olmayan ve araştırmaya katılmayı kabul eden toplam 285 öğrencinin 218 (%76.5) ine ulaşılmıştır. Araştırma grubunun yaş ortalaması 23.4 ± 0.86 olarak hesaplanmıştır. Katılımcıların %59.2 si erkeklerden, %55.5 i Türkçe Tıp bölümünde okuyan son sınıf öğrencilerinden oluşmaktadır. Araştırmaya katılan öğrencilerin son sene öğrenimleri boyunca en az bir kez uygulamış ve ustalaşmış olmaları gereken uygulamalar değerlendirildiğinde 93 (%67.9) beceri son testte, ilk teste göre istatistiksel olarak anlamlı derecede artış göstermiştir (Tablo 2). En az bir kez uygulanmış ve ustalaşmış olunması gereken becerilerin uygulanmış olma durumunun %8 i son testte %25 in altında kalmıştır (Şekil 1,2). Bu rakam ilk testte %27 dir. İlk test ve son testteki uygulanmış olma yüzdelerindeki değişim ortalama 17 olmuştur. İntörnlerin son sene öğrenimleri süresince en az bir kez izlemiş olmaları gereken uygulamalarda 17 (%68) becerinin ilk testteki ve son testteki izlenmiş olma durumları arasındaki artış, istatistiksel olarak önemli bulunmuştur (Tablo 3). En az bir kez izlenmiş olması gereken becerilerin izlenmiş olma durumunun %8 i son testte %25 in altında kalmıştır (Şekil 3). Bu rakam ilk testte %12 dir. İlk test ve son testteki izlemiş olma yüzdelerindeki değişim ortalama 8.8 olmuştur. TARTIfiMA Araştırmada HÜTF son sınıf öğrencilerinin intörnlük öğrenimi sonundaki mesleki beceri durumları saptanmış ve Vaizoğlu ve arkadaşlarının aynı grup için dönem başında aynı anket formunu kullanarak yaptıkları araştırmanın sonuçları ile karşılaştırılmıştır [4]. Yapılan araştırmanın sonuçları, hekimlik mesleği için olmazsa olmaz uygulamalarla ilgili becerilerin büyük çoğunluğunun, intörnlük olarak adlandırılan son senede edinildiğini göstermektedir. Tıp doktorluğunda 240 H ACETTEPE T IP D ERG S

3 Dönem VI ö rencilerinin intörnlük e itimi sonundaki mesleki beceri düzeylerinin saptanmas Tablo 1. Becerilerin değerlendirildiği 12 bölüm ve 162 maddelik beceri listesi I. Öykü alma-tedavi planı-kayıt-rapor 1. Genel öykü alabilme 2. Psikiyatrik öykü 3. Hasta dosyası 4. Doğru kayıt tutma 5. Reçete düzenleme 6. Epikriz 7. Uygun sevk 8. Adli rapor II. Genel ve soruna yönelik FM 9. Deri 10. Baş-boyun-KBB 11. Göz-göz dibi 12. Solunum sistemi 13. Vücut sıcaklığı 14. Kan basıncı 15. KVS 16. Karın 17. Nörolojik 18. Kas-iskelet 19. Psikiyatrik 20. Meme-aksiller bölge 21. Rektal 22. Ürolojik 23. Jinekolojik 24. Gebe 25. Çocuk-yenidoğan 26. Adli ölü muayenesi III. Lab. testleri ile ilgili diğer işlemler 27. Biyolojik materyal ile çalışma 28. Preparat hazırlama 29. Laboratuvar örneği ulaştırma 30. İstek formu doldurma 31. Mikroskop kullanımı 32. CBC-periferik yayma 33. Sedim ölçümü 34. Kanama-pıhtılaşma zamanı 35. TİT 36. Dışkı yayması 37. Vajinal akıntı örneği inceleme 38. Kan şekeri ölçümü 39. Peak flow ile solunum ölçümü 40. EKG çekimi 41. Antisepsi sağlayabilme 42. Transport-inokülasyon 43. Su-gıda numunesi 44. Su dezenfeksiyonu 45. Suda klor düzeyi tayini IV. Girişimler Grup Damar yolu açabilme 47. Venöz kapiller kan örneği 48. İdrar sondası takabilme 49. Kan transfüzyonu 50. Lokal sistemik ilaç-aşı-ppd 51. Doğru ilaç hazırlama 52. İnsülin enjeksiyonu 53. Kültür örneği alabilme 54. Lavman yapabilme 55. Nazogastrik sonda 56. Kulak yıkayabilme 57. Mide yıkayabilme 58. Doğum sonrası anne bakımı 59. Yara-yanık bakımı 60. Basit temel cerrahi girişim 61. Normal spontan doğum 62. Yenidoğanın oda bakımı 63. Antropometrik ölçüm 64. Vajinal servikal örnek V. İlkyardım ve acil müdahale için gerekli girişimler 65. Airway yerleştirme 66. Heimlich manevrası 67. Kalp masajı-yapay solunum 68. Dış kanamayı durduracak önlemler 69. Burun tamponu 70. Atel yapabilme 71. Bandaj, soğuk-sıcak kompres 72. Kas-iskelet sistemi ilkyardım 73. Hasta taşınması 74. Oksijen ve nebülizasyon tedavisi 75. Sıvı-elektrolit dengesi 76. Göz ilkyardım 77. Zehirlenmeler, ısırık-sokmalarda ilkyardım 78. Acil psikiyatrik hasta stabilizasyonu VI. Bilginin değerlendirilmesi Grup Klinik tablonun aciliyeti 80. Öykü-FM-vital bulgu 81. Normal-patolojik EKG 82. Radyolojik film 83. Akciğer grafisi 84. İskelet sistemi grafisi 85. Direkt karın grafisi 86. Uygun laboratuvar testi seçme 87. Laboratuvar sonucu değerlendirme 88. Ayırıcı tanı 89. Büyüme-gelişme 90. Malnütrisyon-dehidratasyon tanısı 91. Tedavi gerekliliğini değerlendirme 92. İlaç dışı tedavi 93. Akılcı ilaç tedavisi 94. Özel durumda ilaç kullanımı 95. İlaç dozları hesabı 96. Uygulanacak ilaç dozu 97. Ölüm nedeni belirleme 98. Yüksek riskli gebelikleri belirleyebilme VII. Koruyucu hekimlik uygulamaları 99. Kişi-çevre değerlendirmesi 100. Risk grupları tanımı 101. Doğurganlık danışmanlığı 102. Kontrasepsiyon 103. Gebe izlemi 104. Teratojen danışmanlığı 105. Doğum sonrası bakım 106. Tarama yöntemleri 107. Anne sütü eğitimi 108. Sağlam çocuk izlemi 109. Yaşa göre beslenme 110. Bağışıklama 111. Kazalardan korunma 112. Bulaşıcı hastalıklardan korunma 113. İlaçla korunma 114. Meme-serviks tarama 115. Menopoz takibi 116. Meslek hastalıklarından korunma 117. Kronik hastalık izlemi 118. Sağlıklı yaşam bilgisi 119. Risk gruplarına uygun sağlık eğitimi 120. İnfeksiyon önleme 121. Salgın-afet yönetimi 122. Epidemiyolojik saptama-çözüm yolları VIII. İletişim becerileri 123. Çalışma ekibi ile iletişim 124. Hasta-hasta yakını ile iletişim 125. Hastanın sosyoekonomik durumunu göz önüne alabilme 241

4 Telatar, Özs rk nt, Temel, Arslan, Polat, Yafla, Odabafl, Elçin, Aslan, Acar Vaizo lu ve Güler Tablo 1. Becerilerin değerlendirildiği 12 bölüm ve 162 maddelik beceri listesi (devamı) 157. Glasgow koma skoru 158. Eklem stabilitesi değerlendirme 159. Soyağacı çıkarabilme 160. Psikiyatrik semptomları ayırt edebilme 161. Kan bankası işleyişi 162. Risk gruplarına sağlık eğitimi 146. Entübasyon 147. Kardiyoversiyon-defibrilasyon 148. Cerrahi hastanın premedikasyonu 149. Cut-down 150. Nöroşirurjik hastada temel bakım 151. Epizyotomi 152. Tırnak çekebilme 153. Pulse oksimetre uygulama 154. Fototerapi uygulama X. İzlem ve denetim 135. Yatan hasta izlemi, order verebilme 136. NST yapabilme, değerlendirebilme 137. Gayrısıhhi müessese denetimi 126. Hasta-hasta yakınından doğru bilgi alabilme 127. Hasta-hasta yakınını bilgilendirebilme 128. Tedavi onayı alınması 129. Özel durumlarda iletişim 130. Eğitici ile iletişim XII. Bilginin değerlendirilmesi Grup Solunum fonksiyon testlerini değerlendirme 156. İleri tetkiklerin yorumu XI. Girişimler Grup Görme alanı muayenesi 139. LP yapabilme 140. Paterji testi 141. Rinne-Weber testleri 142. Torasentez-parasentez-perikardiyosentez 143. Arteryel kan örneği alabilme 144. Hava kirliliği ölçümü 145. Gürültü ölçme IX. Bilgiye erişme becerileri 131. Gözlemci-sorgulayıcı-araştırıcı olabilme 132. Hekimlik bilgilerini artırabilme 133. Makale yazabilme 134. Bilgi kaynaklarını kullanabilme-yorumlayabilme beceri kazanmada, uygulamaya dayalı öğrenimin üstünlüğü, gelişmiş ülkelerde de kabul edilmiş ve uygulanmakta olan yöntemdir; Kanada da yapılan bir çalışma, tıp fakültelerinde topluma dayalı ve uygulamaya yönelik öğrenimlere ağırlık verilen, probleme dayalı bir öğrenim sistemine geçilmesiyle, tıp fakültelerinden mezun olan öğrencilerin koruyucu hekimlik hizmetlerindeki performanslarının istatistiksel olarak önemli derecede arttığını göstermektedir. Aynı çalışmanın sonuçlarına göre, uygulama ağırlıklı sistemden mezun olan doktorların tanı koyma ve uygun reçete yazma becerileri de olumlu yönde dört kat artış göstermektedir [5]. İntörnlük dönemi boyunca çeşitli klinik dallarda farklı sürelerde sürdürülen rotasyonlar çerçevesinde kazanılan beceriler olabildiğince standart hale getirilmeye çalışılmaktadır [6]. Bu beceriler büyük oranda öğrenim dönemi sonunda kazanılmakta, ancak bazı becerilerle ilgili eksiklikler devam etmektedir. Bu konuda adli tıp uygulamaları, normal vajinal spontan doğum uygulaması ve çevre sağlığı uygulamaları özellikle dikkat çekmektedir. Yeni uygulamalarla çevre sağlığı hizmetlerinin büyük bölümünün birinci basamak sağlık hizmeti veren kuruluşlardan alınması, intörnlerin bu becerileri kazanmasını engellemektedir. Araştırmanın yapıldığı HÜTF nin üçüncü basamak ve referans hastane konumunda olması, burada yapılan doğumların genellik riskli gebelikler ve sezaryen gerektiren doğumlar olması sonucunu doğurmaktadır. Bu durum da intörnlerin mezun olmadan önce doğum yaptırma pratiklerinin gelişmesini zorlaştırmaktadır. Normal doğum uygulamasının sıklıkla yapıldığı çeşitli devlet hastaneleriyle protokoller hazırlanarak, intörnlerin Kadın Hastalıkları ve Doğum rotasyonlarını buralarda yapmalarının sağlanması, bu soruna bir çözüm olabilir. Bunlarla birlikte Adli Tıp Anabilim Dalı nın yeni kurulmuş olması, adli tıp uygulamalarıyla ilgili becerilerin, ileri dönemlerde daha yüksek yüzdelerle kazanılmış olacağını düşündürmektedir. ÖNER LER İntörnlük dönemi, tıp öğrencilerinin mesleki becerilerinin büyük çoğunluğunu edindikleri bir süreçtir. Bu nedenle mevcut uygulamaların devam etmesi, eksiklik saptanan uygulamalara daha fazla ağırlık verilmesi, mezun olacak doktorların mesleki becerilerinin gelişmesinde önem taşımaktadır. Normal yolla vajinal doğum ya da adli rapor yazılması gibi uygulamalarda gözlenen uygulama eksiklikleri, çevre hastanelere düzenlenecek rotasyon programlarıyla giderilebilir. İntörnlerin öğrenimleri boyunca, ilgili kliniklerde mesleki uygulamaları rahatlıkla öğrenebilecekleri ve bol uygulama imkanı bulabilecekleri gece nöbetlerine kalmaları özendirme yoluyla teşvik edilebilir. 242 H ACETTEPE T IP D ERG S

5 Dönem VI ö rencilerinin intörnlük e itimi sonundaki mesleki beceri düzeylerinin saptanmas Tablo 2. İntörnlerin son sene eğitimleri boyunca en az bir kez uygulamış ve ustalaşmış olmaları gereken uygulamaların dönem başındaki ve dönem sonundaki uygulamış olma durumlarının yüzde dağılımları (Ankara, 2005) Bölüm I Bölüm II Bölüm III Bölüm IV Bölüm V Bölüm VI

6 Telatar, Özs rk nt, Temel, Arslan, Polat, Yafla, Odabafl, Elçin, Aslan, Acar Vaizo lu ve Güler Tablo 2. İntörnlerin son sene eğitimleri boyunca en az bir kez uygulamış ve ustalaşmış olmaları gereken uygulamaların dönem başındaki ve dönem sonundaki uygulamış olma durumlarının yüzde dağılımları (Ankara, 2005) (devamı) Bölüm VII Bölüm VIII Bölüm IX Bölüm X Tablo 3. İntörnlerin son sene eğitimleri boyunca en az bir kez izlemiş olmaları gereken uygulamaların dönem başındaki ve dönem sonundaki izleme durumlarının yüzde dağılımları (Ankara, 2005) Bölüm XI Bölüm XII H ACETTEPE T IP D ERG S

7 Dönem VI ö rencilerinin intörnlük e itimi sonundaki mesleki beceri düzeylerinin saptanmas Şekil 1. Araştırmaya katılan intörnlerin ilk beş grupta yer alan 78 mesleki beceriyi uygulamış olma durumlarının ilk test ve son testteki yüzdelerinin dağılımı (Ankara, 2005). 245

8 Telatar, Özs rk nt, Temel, Arslan, Polat, Yafla, Odabafl, Elçin, Aslan, Acar Vaizo lu ve Güler Şekil 2. Araştırmaya katılan intörnlerin gruplarda yer alan 59 mesleki beceriyi uygulamış olma durumlarının ilk test ve son testteki yüzdelerinin dağılımı (Ankara, 2005). 246 H ACETTEPE T IP D ERG S

9 Dönem VI ö rencilerinin intörnlük e itimi sonundaki mesleki beceri düzeylerinin saptanmas Şekil 3. Araştırmaya katılan intörnlerin son iki grupta yer alan 25 mesleki beceriyi izlemiş olma durumlarının ilk test ve son testteki yüzdelerinin dağılımı (Ankara, 2005). Son olarak, ileri dönemlerde intörnlerin mesleki becerilerini değerlendirmek için yapılacak benzer araştırmalarda kullanılacak veri toplama formunun soru sayısının azaltılması katılımı kolaylaştıracak ve intörnlerden isim alınması dönem sonundaki kişisel gelişimlerinin belirlenmesini sağlayacaktır. Kaynaklar 1. Sayek İ, Kiper N, Kılıç B. Türk Tabipleri Birliği Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimi Raporu-2004, Türk Tabipleri Birliği Yayınları, Erişim tarihi: Temmuz Özvarış ŞB, Sayek İ. Hacettepe Tıp Dergisi 2005; 36: Vaizoğlu S ve ark. Dönem IV Öğrencilerinin İntörnlük Eğitimi Başındaki Mesleki Becerilerinin Saptanması, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Yayınlanmamış İntörn Araştırması, Ankara, Temmuz-Ağustos Tamblyn R, et al. Effect of a community oriented problem based learning curriculum on quality of primary care delivered by graduates: historical cohort comparison study, BMJ 2005; 331: Erişim tarihi: Temmuz