METASTATİK SPİNAL TÜMÖRLERDE İNSTABİLİTE ve CERRAHİ TEDAVİSİ

Transkript

1 T.C Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Nöroşirürji Kliniği Şef : Op.Dr.Işık Gürel METASTATİK SPİNAL TÜMÖRLERDE İNSTABİLİTE ve CERRAHİ TEDAVİSİ Dr..Mahmut GÖKDAĞ (Uzmanlık Tezi) İSTANBUL 2005

2 Önsöz 5 yıllık nöroşirürji eğitimine başladığım tarihten bu yana bize desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, her konuda yardımcı olan, bilgisinden ve engin tecrübelerinden ders aldığımız, hekimlik mesleğinin onur ve gururunu, nöroşirürjiyen olmanın özelliğini öğreten, hayat boyu hep örnek alacağımız sayın hocam Op.Dr.Işık GÜREL e, her zaman her konuda yardımlarını esirgemeyen şef yardımcılarım Op.Dr.Kamil DİRİKER e ve Op.Dr.Haluk ÖZSARAÇ a, çalışkanlığı, bilgisi, dürüstlüğü ve yardımseverliği ile eğitimimize büyük katkısı olan başasistanım Op.Dr.Sedat DALBAYRAK a, asistanlık eğitimim boyunca her türlü yardım ve desteğini esirgemeyen Op.Dr.Mesut YILMAZ a ve beraber çalıştığım diğer asistan arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Dr.Mahmut Gökdağ

3 İÇİNDEKİLER a- Metastatik spinal tümörlerin patolojik özellikleri b- Metastatik spinal tümörlerin radyolojik 11 c- Klinik ve laboratuar bulgular d- Biyomekanik ve instabilite kavramı e- Klinik karar, evreleme ve skorlamalar f- Medikal tedavi g- Cerrahi tedavi Giriş ve amaç Tarihçe Genel Bilgiler özellikleri Materyal ve metod Bulgular Olgu Örnekleri Tartışma Sonuç Kaynaklar

4 Giriş ve Amaç Spinal metastatik hastalıkların tedavisi halen yoğun tartışmalara neden olmakta ve ortak bir görüş birliği sağlanamamaktadır. Son yıllarda spinal tümörlere cerrahi yaklaşım büyük ölçüde değişmiştir. Önceleri cerrahinin yeri biyopsi alarak histopatolojik tanı sağlama, laminektomi ile dekompresyon yapma ve ağrıya yönelik palyatif girişimlerle sınırlı iken; gelişen cerrahi teknikler omurgaya her düzeyde girişimi olanaklı hale getirmiş, biyomekanik bilgimizin ve enstrüman olanaklarımızın artışı stabilizasyon sorununa etkili bir şekilde yaklaşabilmemizi sağlamış, gelişen nöroradyolojik incelemeler lezyonları gerçek boyutlarıyla bir bütün halinde görmemizi olanaklı kılmıştır. Tüm bu gelişmelerin sonucu olarak birçok olguda radikal girişimlerle total tümör rezeksiyonu olası hale gelmiş ve omurga tümörlerinde cerrahinin ağırlığı artmıştır. Omurga tümörlü her hasta multidisipliner yaklaşımın uygulandığı bir ekip çalışması halinde ele alınmalıdır. Yaklaşım radyolojik olarak tanının konulması ve bir cerrahi uygulamasından ibaret değildir. Multidisipliner çalışma grubunda spinal cerrah, radyolog, patolog, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğu bulunmalıdır. Omurga tümörlü hastalar tüm bu uzmanların ve gerekli donanımın sağlanmış olduğu merkezlerde ele alınması gereken belirlenmiş protokollerin ve uzun dönem izlemin gerekli olduğu olgulardır. Cerrahinin dokunun tanınmasında veya palyasyon için nöral dekompresyonda yardımcı olacağı görüşü bırakılmalı ve yerini kanser tedavisi ve stabilizasyonu gibi daha büyük hedeflere bırakmalıdır. Ancak sadece sınırlı bir palyasyonun mümkün olduğu yaygın kanserli birçok hastaya bu hedeflerin uygulanmayacağı kabul edilmelidir. Tedavi olasılığını arttırmak için bilinen ve gizli metastazları yok etmek amacıyla adjuvan tedaviler (lokal radyoterapi) veya sistemik kemoterapi gerekebilir. Değişik modaliteleri karşılaştırmak için bazı çabalar gösterilmiş ise de, iyi kontrollü prospektif çalışmaların olmaması belki de açık yol göstericilerin olmamasının sorumlusu olmuştur. Birçok hastada tedavi hala büyük oranda kişisel koşullara göre ayarlanmaktadır. Spinal metastatik hastalıklar sıklıkla ilerlemiş kanserin bir göstergesi olmakta ise de tedaviyle ilgili genellemeler yapmayı zorlaştıran çok geniş bir sendrom yelpazesi bulunmaktadır. Kanserin çoğu zaman sistemik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Sınırlı yaşam süresi bulunan bu hastalık grubunda uygulanacak her türlü girişimin hastanın son döneminde rahat ve konforlu yaşamasına izin verecek şekilde planlanması gerektiğine inanmaktadayız.

5 Bunun da multidisipliner bir ekip çalışması ile aşılması gerektiğini savunuyoruz. Ayrıca hasta konforunun omurganın stabilitesi ile sağlanabileceği ve bu nedenle omurga biyomekaniğinin ve özellikle tümöre bağlı instabilite kavramının iyi bilinmesi görüşündeyiz. Biz onkoloji, radyoloji ve patoloji klinikleri ortak görüş belirtilerek ele aldığımız spinal metastazlı hasta grubunda; konforlu yaşamın omurganın stabilitesi ile mümkün olacağı ve bunun da sadece nöral dekompresyonla yeterli olmadığını instabilitesi bulunan hastalara stabilizasyon yapılması gerektiğine inanarak retrospektif bir çalışma yaparak dökümante ettik.

6 Tarihçe Sterilizasyon koşullarının ve anestezinin gelişimi ile birlikte 19. yüzyıl ortalarında omurga ve omurilik cerrahisi önemli aşamalar kaydetmiştir. İlk amaç nöral dokunun dekompresyonu olmuş bu da posterior yoldan laminektomi yöntemi ile sağlanmıştır. Egeli Paulus laminektomi ile dekompresyon fikrini ilk ortaya atan kişidir. Ancak kayıtlara geçen ilk girişim 1814 yılında H.J.Cline Jr. tarafından gerçekleştirilmiştir. Torakal bölgedeki fraktür dislokasyon nedeniyle kord basısı gelişen bir hastayı laminektomi yolu ile dekomprese etmiş olup bu operasyon omurga cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edilmiştir. Üçüncü gün olgu septik komplikasyonlar ile kaybedilmiştir. Bunu Tyrell ve Rogers ın yayınladıkları seriler izlemiş ise de bu serilerde mortalite yüzde yüz olarak bildirilmiştir. Olumlu sonuç elde edilebilen ilk olgu ise 1828 de Alban Smith in posttravmatik medulla basısı için yaptığı çok seviyeli laminektomidir. Hastada parsiyel nörolojik kazanımlar ortaya çıkmıştır yılında Victor Horsley ektramedüller tümör basısına yönelik cerrahi girişim gerçekleştirmiş ve paraplejik durumdaki olguda şifa elde edildiği söylenmiştir. Sırt ağrısı ve bacaklarında ilerleyici yakınmaları ile dönemin ünlü nöroloğu William Gowers a başvuran hasta klinik muayene ile lokalize edilen medulla basısını tanısını takiben hastasını Horsley e göndermiş ve iki saat sonra sabaha karşı ameliyata alınan hastada üst torakal yerleşimli epidural fibromiksoma total eksize edilmiştir. Ameliyat sonrası bir yıl nekahat döneminin sonunda kaptan olan hasta işine dönebilmiştir. Gowers ve Horsley in yayınladıkları çalışmada bu olguya değin geçen süre içerisinde cerrahi girişim ile tedavi edilmiş 58 olgu mevcut olmasına rağmen bütün olgular değişik komplikasyonlar ile kaybedilmişlerdir yılında Harvey Cushing iki olguda tümör çıkarmayı denemiş fakat ameliyatı myelotomi aşamasında sonlandırmıştır. Fakat postoperatif dönemde olguların nörolojik tablosunun düzelmesi daha sonra Elsberg tarafından uygulanacak kademeli tümör çıkartılması ameliyatına esin kaynağı olmuştur. Yayınlanmış olan ilk başarılı intramedüller tümör eksizyonu ise 1907 yılında von Eiselsberg e aittir. Daha sonra uzun yıllar uygulanacak olan kademeli tümör çıkartılması ameliyatı ya da Charles Elsberg in tanımıyla tümör ekstrüzyonu 1911 yılında ameliyat ettiği iki olgusunu yayınlaması ile başlamıştır. Elsberg 1916 da Diagnosis and treatment of surgical diseases of the spinal cord and its membranes adlı kitabı yayınlamıştır. Elsberg bu kitapta spinal AVM ler,sirengomyeli ve enfeksiyonlardan da söz etmiştir. Elsberg spinal tümör, AVM cerrahisindeki katkılarından dolayı belki de spinal cerrahinin babasıdır.

7 Vertebral kolonun ve medullanın lateral ve ventral bölümüne ulaşmayı amaçlayan yöntem arayışları bu sıralarda sürmekteymiş. Bu girişimlerin ilk örneği 1894 yılında Menard ın tanımladığı kostotransversektomi olmuştur. Bu girişim 1933 yılında Capener tarafından modifiye edilerek lateral rachotomy olarak adlandırılmıştır. Lateral rachotomy 1976 yılında Sanford Larson tarafından modifiye edilerek lateral ekstrakaviter yaklaşım biçimine dönüştürülünceye değin kısıtlı sayıda uygulanmıştır. Ventral yaklaşımla ilgili ilk başarılı sonuç W. Müller in bildirdiği 1906 yılına ait olgudur. Müller lumbosakral lokalizasyonlu bir sarkoma transperitoneal olarak ulaşmış fakat lezyonun tümör değil tüberküloz absesi olduğunu görerek drenaj ve debridman yaparak başarılı sonuç elde etmiştir. Burns 1933 yılında transperitoneal yaklaşımla spondilolistezisi olan olgusuna L5-S1 düzeyinde anterior füzyon uygulamıştır. Torakal vertebranın ventral bölümüne yapılan ilk girişim ise 1956 yılında Hodgson ve Stock ikilisine aittir. Ventral yaklaşımı enstrümanlı füzyon ile desteklemek için yapılan girişim ise 1969 yılında A.F.Dwyer a aittir.32 Özellikle posterior yaklaşımların yarattığı destabilizan etkinin kompanse edilmesi amacı ile posterior füzyon uygulaması fikri yüzyılın başından beri mevcut ise de ilk posterior füzyon 1911 yılında Hibbs ve Albee tarafından ayrı ayrı uygulanmıştır. Psödoartroz oranının yüksek olması daha sonra entrümanlı füzyonların tercih edilmesine neden olmuştur. İlk enstrüman 1891 de Hadra nın servikal bölgede uyguladığı interspinöz tel uygulaması ise de gerçek anlamda entrümanlı füzyonlar Paul Harrington un 1960 larda başladığı skolyoz ameliyatlarını takiben gerçekleştirilmiştir. Ülkemizde nöroşirürji serüveni 1920 li yıllarda başlar. Dr.Abdülkadir Cahit Tuner Türkiye de ilk spinal tümör vakalarını 1924 te opere eden cerrahtır. İlk operasyonunu T9 seviyesinde intradural ektramedüller fibrom nedeniyle yapmış hasta tam olarak iyileşmiştir. Dr. Tuner aynı yıllarda 5 seviye laminektomi yaparak bir intradural psammom u da eksize etmiştir.110 Ülkemizde doğrudan Sağlık Bakanlığı ndan uzmanlık belgesi olan resmi ilk nöroşirürjiyen Dr. Dilek ilk spinal tümörünü 1943 te eksize etmiş 1955 yılında ise opere ettiği 30 medulla tümörü vakasını bildirmiştir. Dr.Nurhan Avman 1960 lı yıllarda omurilik tümörlerinde ciddi çalışmalara imza atmıştır. Dr.Avman ve arkadaşları yılları arasında opere ettikleri 184 kord tümörü vakasının analizini yaparak, mikroteknikle opere edilen 7 vakada mikroşirürjinin etkinliğini gösterdiler.6

8 Genel Bilgiler a-) Metastatik spinal tümörlerin patolojik özellikleri Omurganın kemik tümörleri iskeletin diğer bölgelerine göre bazı ayrıcalıklar taşır. Bu ayrıcalıkların bir bölümü tümörlerin, bir bölümü de omurganın gelişimsel ve anatomik özelliklerinden kaynaklanır. Omurlar dışındaki kemikler mezenkimal hücrelerin doğrudan doğruya osteoblastlara diferansiye olması ile (membranöz tipte kemikleşme) veya önce kemiğin kıkırdaktan bir modelinin yapımı ile ve daha sonra bu modelin kemik yapan hücrelerin istilası ile yerini kemik dokusuna bırakması sonucu (enkondral tipte kemikleşme) oluşmaktadır. Omurganın gelişimi ise, insan embriyosunun yaşamının üçüncü haftasında ortaya çıkan notokord ile başlar. İlkel bir dokudan oluşan ve Rathke kesesinden, son kaudal segmente kadar kesintisiz bir çubuk halinde uzanan bu oluşum kısa süre sonra bölümler halinde önce kıkırdak ve daha sonra kemik dokusunun istilası ile yerini omurlara bırakır.86 Myelomlarla birlikte ele alındığında primer kemik tümörlerinin 1/4'ü vertebralarda lokalize olur. Myelomlar malign kemik tümörlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. İkinci sıklıkta görülen tümör hemanjiomlardır. Bunların büyük bir bölümü belirti vermediği için rastlantısal olarak yakalanmaktadır. Sinüsoidal damar ağı nedeniyle kırmızı ilik içeren kemikler özellikle metastatik yayılımlar için uygundur.76 İskelet vasküler sisteminin vücut damar ağının zengin bir kısmını oluşturması ve vertebral venöz pleksusun valv içermemesi nedeni ile retrograd akışın olabilmesi metastazı kolaylaştırır. Kaval sistemi bypass eden retrograd akım kolaylıkla vertebral kemiklere ulaşır. Metastatik hastalık mekanizması, tümör hücrelerinin primer bölgeden ayrılmaya başlamasıyla oluşur. Tümör bölgesindeki endotelyum ve bazal membrandaki artmış gözeneklilik nedeniyle, bu hücrelerin vasküler ve lenfatik sisteme geçmesi zor değildir. Bu gözeneklilik, tümörden ve çevre inflamatuar hücrelerden salınan enzimler nedeniyle oluşmuştur. Sirkulatuar tümör hücrelerinin fibrin ve platelet ile kaplı olmaları, onları korumakla birlikte dolaşım sırasında endotele tutunmaları ve endotel yatağa yapışmasına neden olur. Endotelyal tutulum ve sonrasında damar duvarı bazal membranı geçerek, tümör hücreleri ikinci bölge oluştururlar. Bu bölgede vasküler destek olmazsa, metastaz klinik olarak belirgin hale gelmez. Tümör anjiogenesis faktör, vasküler destek için uyarıcıdır ve bu yolla tümör beslenmesi ve dolayısıyla tümör büyümesi metastatik bölgede oluşur. Sirkülatuar tümör hücrelerinin %0.1 inden azı vasküler transport sırasında canlıdır ve %0.01 i ise yaşamlarını sürdürüp klinik metastaz oluştururlar. Moleküler seviyede ise, hücre

9 endotelyal yüzeyinde değişik adezyon molekülleri bulunmaktadır. Normal hücrelerde, moleküler düzeyde büyüme kontrol altında bulundurulmaktadır. Fakat, adezyon moleküllerindeki disregulasyon, metastaz oluşumu ile ilgili olabilmektedir. Spinal metastazlar, tümör hücrelerinin hematolojik yolla ekimi veya paraspinal bir tümörün direk yayılımı ile olabilir da Paget ve 1928 de Ewing, vasküler ve lenfatik dolaşımın metastaz üzerine olan etkisini tarif etmişlerdir da ise Batson, metastaz mekanizmasında vertebral ven sisteminin metastatik hastalığın yayılımı üzerine olan etkisini vurgulamıştır. Batson, ince duvarlı spinal venöz sistemin tüm spinal kolon boyunca segmental seyri sırasında akciğer, meme, böbrek, prostat ve tiroid gibi major organlarla birbirine bağlayıcı bir ağ halinde uzandığını ifade etmiştir. Torakolomber kavite dışında olan bu sistemin valvsiz ve düşük intraluminar basınca sahip olması nedeniyle, intraabdominal basınç artımı durumunda torakal, abdominal ve pelvik organ venöz dönüşünün bu yolla olacağı Codman ve Delong tarafından gösterilmiştir. Bu görüş, meme kanserinin torakal omurgaya ve prostat kanserinin ise lomber vertebraya yaptığı metastazı açıklamaktadır.86 Batson tarafından açıklanan ven sistemiyle tümör hücreleri vertebradaki basivertebral venlere gelirler. Buraya yerleşen tümör vertebra cismi ve pedikülleri harap ederek büyür. Vertebral metastazın karakteristik özelliği, vertebradaki destrüksiyonun büyüklüğüne karşın intervertebral diskin korunmuş olmasıdır. Ayrıca, metastatik vertebra lezyonunda, dura mater ve posterior longitudinal ligament de korunmuştur. Vertebrada korpus tutulumu öncelikli olup, lomber seviye, torakal servikal ve sakral bölgelere göre daha sık tutulur.111 Metastatik karsinom, makraskobik olarak diagnostik özellikler taşımaz. Desmoplastik reaksiyona bağlı olarak fibrotik görülebilir. Metastazlar osteoblastik reaksiyon oluşturarak tipik sklerotik ya da litik etki yaparlar.111 Osteoblastik metastazlarda prostatik karsinom oldukça serttir. Nadiren osteosarkomu andıracak kadar reaktif kemik yapımı olabilir. Soliter kemik metastazı her tip karsinomda görülebilir. Ancak en sık böbrek, akciğer, meme, pankreas, tiroid ve kolon kaynaklı karsinomlarda rastlanır.102 İskelet metastazlarında yaşla artan görüme sıklığı, yaşlılardaki tümör artış hızı ile uyumludur. Elli yaşını geçmiş hastalar metastaz bakımından en büyük risk grubunu meydana getirir. Kadın/erkek oranı her kanser tipine göre değişir. Fakat metastaz yapma gücü bulunan bütün tümörler birlikte irdelendiği zaman, kadın ve erkeklerin, metastaz gelişme riski bakımından eşit oldukları görülür. Her tümörün kemiklere metastaz yapma eğilimi farklıdır ve herbirinin iskeletteki gerçek metastaz yüzdelerini belirlemek zordur. Otopsi materyallerinden

10 elde edilen bilgilere göre, kanserli bir hastanın torakolomber vertebra korpuslarında metastaz bulgularının ortaya çıkma olasılığı %70 kadardır.38 Metastatik karsinom primer kaynağındaki tanıtıcı morfolojileri ile saptanır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi metastatik karsinomu belirlemede yeterli bir yöntemdir.111 Primer malign tümörü bilinen bir hastada ortaya çıkan bel ağrısı ve omur destrüksiyonu çoğu zaman primer olayla bağlantılıdır. Bu gibi durumlarda tanı için biyopsi yapmak bile gereksiz olabilir. Asıl sorun primeri bilinmeyen ve omurgasında destrüktif lezyonu bulunan hastalardır. Bu gibi hastalarda tanı için biyopsi yapılması ve primer odağın bulunması için eldeki tüm olanakların kullanılması gereklidir. Ayırıcı tanıda rutin tekniklerle gözlenen mikroskobik özelliklere ek olarak prostat spesifik antijen, tiroglobulin, alfa fetoprotein, müsin boyası gibi immunohistokimyasal belirleyicilerle tanı yelpazesi daraltılmaya çalışılır. Bazen prostat kaynaklı metastazlarda olduğu gibi, sklerotik reaksiyon oluşturan osteoblastik aktivite o kadar baskın olur ki tanı koydurucu kanser hücrelerini gizleyebilir. Bu durumda klinik bulgularla değerlendirilip, keratin boyası uygulanarak metastatik epitelyal hücreler saptanmaya çalışılır, gerekirse verifikasyon için biyopsi tekrarı önerilir.46,102 Tiroid, hepatosellüler karsinom, renal hücreli karsinom gibi metastazlarda patolog kolaylıkla primeri söyleyebilir. Ancak, az diferansiye adenokarsinom veya skuamöz hücreli karsinomlarda patolog primeri ancak varsayabilir. 27 Nadiren metastatik karsinom hücreleri iğsileşerek psödosarkomatöz görüntü ile sarkomu andırabilir. Klinik, yaş ve radyoloji tanıda yönlendiricidir. Şüphe halinde epitelyal belirleyiciler uygulanarak olasılık aydınlığa kavuşturulmalıdır. Bu özellikle böbrek karsinomu metastazında beklenen bir bulgudur.106 Ancak, epitelyal belirleyicilerin bazen sarkomatoid karsinomda negatif olabileceği unutulmamalı, aynı şekilde bazı sarkomlarda saptanabilecek keratin pozitifliği nedeniyle kesin tanının klinik bulgular ışığında desteklenerek yön verici olması sağlanmalıdır. Bazı metastatik karsinomlar reaktif osteoklastik dev hücrelerden zengin bir görünümle dev hücreli kemik tümörü ile karışabilir.27 Meme kanseri metastazı: Doğal öyküsü son derece değişkendir. Bir izole spinal metastaz ile hasta yıllarca yaşarken, bir diğer hasta çok yaygın metastazlarla birkaç ay içinde kaybedilebilir. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin ölçülen değerleri memenin primer tümöründe ve metastatik tümöründe farklı miktarlarda olabilir. Bu yüzden metastatik lezyonun antiöstrojenik ve antiprogestasyonel tedaviye yanıtı zayıf olabilir.28 Meme kanseri metastazları servikal ve üst torakal bölgede biraz daha sık görülürler.5 Bu lezyonlar genellikle radyoduyarlıdır. Hem hormon tedavisine hem de kemoterapiye iyi yanıt verirler. Bu hastalar genellikle cerraha daha önce uygulanmış radyoterapi sonrası tekrarlayan tümör veya tedaviye

11 yanıt vermeyen ağrıyla gelir. Tümör çoğunlukla vertebra cismindedir. Lezyon ilk vertebra cisminden başladığı için vertebral kollaps ve kifoz ile hastalar başvurur. Spinal kolonda birbirine komşu birden fazla segment tutulumu sıktır. Bu olgularda ancak belirgin instabilite veya subluksasyon varsa, tedaviye rağmen nörolojik defisit varsa, izole bir lezyona rağmen dayanılmaz ağrı varsa ve hastanın yaşam süresi kabul edilebilir sınırlarda ise cerrahi yaklaşım düşünülmelidir.22 Akciğer kanseri metastazı: Omurgaya ya göğüs duvarından invazyon yaparlar ya da gerçek bir metastaz yaparlar. Metastaz yoluyla gelenler vertebra anterior bölümünde yerleşir, invazyon ile yayılanlar ise unilateraldir ve vertebra orta bölümünü, kostakondral eklemi tutarlar. Akciğer metastazları çoğunlukla multipldir. Sıklıkla hastalığın geç döneminde görülürler. Beyin ve visseral metastazlar daha erken oluşurlar. Akciğer kanserinin omurga metastazları, cerrahi serilerde meme metastazlarından daha seyrektir. Oysa akciğer kanseri, meme kanserinden daha sık görülür. Akciğer kanseri metastazları diğer meme ve prostat orjinli metastazlara nazaran daha agresif seyreder. Genellikle torakal bölge yerleşimlidir.95 Değişik akciğer karsinomları arasında küçük hücreli tümörler nadiren cerrahiye gelirler. Küçük hücreli tümörler hem radyoduyarlıdır, hem de çok nadiren masif kemik destrüksiyonu ve instabiliteye yol açarlar. Konvansiyonel radyoterapi ile kolayca küçülürler. Küçük hücreli tümörler sistemik bir hastalık olarak kabul edilebilirler.86 Skuamöz hücreli tümörler masif destrüksiyon ve kollaps yapma eğilimindedir. Pediküllerden posterior elemanlara yayılırlar. Çoğunlukla da ardışık olarak birkaç vertebrayı invaze ederler. Bunlar ayrıca daha radyodirençlidirler. Agresif radyoterapiye rağmen ilerlerler. Cerrahi girişim ancak fonksiyonu korumak için ve başka yol kalmayınca yapılmalıdır. Nörolojik fonksiyonu korumak için cerrahi önerilse bile hastaların yaşam süreleri kısadır. Eğer yaşam süresi 6 ay ile sınırlı ise ve hastada ilerleyici nörolojik gerileme varsa, laminopedikülotomi, posterolateral dekompresyon ve posterior enstrümantasyon ile hastlar ambulatuar durumda kalabilir.99 Primer akciğer karsinomları arasında adenokarsinom daha seyrektir. Ancak bunlar daha sık olarak vertebra metastazlarına yol açarlar. Radyasyon tedavisi tipik olarak başlangıçta tatmin edici, fakat yetersiz bir yanıt verir. Bunu geç dönemde rekürrens izler. Lezyon cerrah tarafından genellikle bir rekürrensten sonra görülür. Bir rekürren geniş doku kitlesi, vertebra cismini ve ventral epidural mesafeyi doldurur. Vertebra kollaps olmaktan çok ekspanse olmuştur. Posterior elemanlar da sıklıkla salimdir. Radyoterapi sonrası progresif nörolojik defisit olduğunda ve sistemik tümör yayılım olmadığı sürece bu tümörün de aynı agresif yöntemle tedavi edilmesi için tereddüt edilmemelidir.

12 . Prostat kanseri metastazı: Genellikle yaşlı hastalarda görülür. Olguların çoğu 70 yaşından sonra farkedilir. Sıklıkla lumbosakral bölgede rastlanır. Prostat tümörleri antiandrojenik tedaviye iyi yanıt verirler. Spinal metastazda bile antiandrojenlere iyi yanıt alınabilir. Hem iyi hem de kötü diferansiye tümörler radyoterapiye en azından birkez iyi yanıt verirler. Vertebra metastazı ile beraber olan iyi diferansiye (low grade) prostat kanserlerinin yaşam süreleri uzundur ki, daha malign prostat kanseri metastazlarında bile yaşam süresi 3 yıl civarındadır. Radyolojik görüntüsü, prognoz, büyüme hızı ve tıbbi tedaviye yanıtıyla korele değildir. Prostat kanseri metastazları nadiren spinal instabilite yaparlar.63 Fakat sıklıkla izole radiks ve kauda basısı ile bulgu verirler. Genellikle sklerotik metastaz yaparlar. Grafilerde blastik veya litik lezyonun prognozla bir ilişkisi yoktur. Maksimum radyoterapi ve hormonal manipulasyon olmadan prostat spinal metastazlı bir hastanın spinal cerrah tarafından görülmesi enderdir.102 Lezyonlar başlangıçta vertebra cisminde iken, tanı konduğunda genellikle pedikülü invaze etmişlerdir. İyi diferansiye primer tümörleri olanlarda veya hastalığı bir veya iki komşu vertebraya yayılmış olanlarda agresif bir cerrahi yaklaşım önerilir. Çünkü uzun bir yaşam süresi olabilir.86 Böbrek kanseri metastazı: Diğer tip metastazlara karşın daha nadirdir. Ancak böbrek kanserinin ilk tanısı anında sıklıkla vertebra metastazı vardır. Genellikle radyorezistandır ve radyoterapiye cevabı zayıftır. Biyolojik tavrı değişkendir. Çok kısa süreli yaşam şansı verdiği hastalar dışında uzun süreli yaşam da vardır. Sunderasan101, bu tip metastazlara uygulanacak olan anterior rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun, radyoterapi ve laminektomiye karşın üstün olduğunu göstermiştir. Diğer metastazlardan ayıran özelliği ise bu tümörün vaskülaritesinin çok olmasıdır. Cerrahi öncesi anjiografi ve embolizasyon yardımcı olur. İntradural intramedüller metastatik tümörler: Santral sinir sisteminde serebrospinal sıvının akışkanlığının düşük olması metastatik karsinomların ve lenfomaların intrakranyal ve intarspinal kolayca yerleşmesine ve dolaşmasına neden olur. Santral sinir sistemine metastatik tümörler mortaliteleri ve morbiditeleri son derece yüksek tümörlerdir. İntrakranyal metastazlarda lokalizasyon en sık intraparankimal, ikinci sırada leptomeningial metastaz gelirken intraspinal olanlarda her ikisi de eşit sıklıkta görülebilmektedir.65 Hatta bazı serilerde en sık metastazın epidural mesafeye olduğunu, bunların bir kısmının vertebral kemik metastazlarının direkt olarak korda invazyonu şeklinde olduğu belirtilmektedir.81 Ayrıca epidural mesafeye direkt metastaz da görülebilir. Santral sinir sistemi metastatik olgulara bakıldığında %50-70 inde bir ya da iki metastatik odak mevcuttur. Santral sinir sistemine metastaz nedeniyle kaybedilen hastaların ise %65-80 inde multiple metastaz saptanır.65 Santral sinir sistemine dolayısıyla medulla spinalise en sık metastaz yapan karsinomlar akciğer,

13 meme, mide-kolon ve renal hücreli karsinomdur. En sık metastaz yapan maligniteler içinde karsinom dışında malign melanom ön plana çıkarken, over karsinomu, prostat karsinomu ve Hodgkin Lenfomanın santral sinir sistemine metastazı son derece nadirdir.65 Klinik olarak ise eğer hastada hem intrakranyal hem de intraspinal metastaz varsa intrakranyalin klinik verileri intraspinal olanı gölgeleyecektir. Lenforetiküler sistem tümörleri: Kemik kökenli olmadığı halde myeloma ve lenfoma gibi lenforetiküler sistem tümörleri omurganın primer tümörleri olarak ele alınır. Çünkü sistemik form olan multiple myelomun lokal form olan plazmasitomdan farklı davrandığını ve bu hastaların yaygın metastazlar nedeniyle kaybedildiği bilinmektedir. Bilindiği gibi myelom tanısı genellikle hematoloji onkoloji kliniklerinde kemik iliği aspirasyonu ile konmakta ve hastaların sağaltımı da buralarda medikal olarak yapılmaktadır. En sık görüldüğü yaş grubu yaşlarıdır. Multiple myelom kemik ve omurganın en sık görülen malign tümörlerinden biridir. Hastalık, monoklonal immunglobulin veya hafif zincirlerin idrar ve serumda artışı ile karakterize, malign plazma hücre tümörü olarak tanımlanabilir.59 Normalde immunglobulin ve antikor üreten plazma hücreleri kemik iliği içerisinde yaygın biçimde bulunur. Bu nedenle neoplastik nitelik kazandıkları zaman iskelet kemiklerini yaygın olarak tutan kemik kaybı, kemik ağrı ve kırıkları gibi değişikliklere neden olur. Lenfoproliferatif hastalıklar arasında kemik dokuya en fazla affinitesi olan tümör multiple myelomdur. Multiple myelomda omurga tutulumu her zaman vardır, ancak semptomatik olmayabilir. Hastalık önce kemik iliğinden başlar. Kemik iliği hücreleri hızla neoplastik myeloma içeren noduller tarafından istila edilir. Bu nodüller çoğu alanda normal ilik ile karışmış durumdadır. Mikroskobik olarak nodüller göreceli uniform boyutlarda olan plazma hücrelerinden ibarettir. Tümör hücrelerinin sitoplazmaları bazofilik, çekirdekleri tipik olarak araba tekerleği görünümündedir. Arada yer yer iri, birden fazla çekirdeği olan, garip görünüşlü hücrelerin varlığı dikkati çeker. Tümör bu aşamadan sonra çevre kemik dokusuna, diğer kemik yapılara ve yumuşak dokulara yayılır. Tümör özellikle hemapoetik açıdan aktif kemiklerde, başlıca kostalar, pelvis, kranyum kemikleri, sternum ve vertebralarda fokal rezorpsiyon ve destrüktif lezyonlar oluşturur. Kemik rezorpsiyonunda, osteoklastik aktivitenin, tümör invazyonundan daha önemli bir rol oynadığı ve myeloma hücrelerinden osteoklastik aktiviteyi arttıran osteoklast aktive edici faktör salgılandığı gösterilmiştir.78 Soliter plazmositomlar veya myelomlar omurga kompresyonuna yol açtığından serum protein ve immun elektroforezi omurgada patolojik kompresyon fraktürü bulunan ve primer malignitesi bilinmeyen tüm hastalarda yapılmalıdır. Tedavide kemoterapi ve radyoterapi ilk seçilecek yöntemlerdir. Bu hastalar cerrahi açıdan problemli olgulardır. Hastalığın anemi,

14 trombositopeni, böbrek yetmezliği, enfeksiyon eğilimi, osteoporoz gibi sistemik etkileri nedeniyle cerrahi riskler oldukça yüksektir. %50 den az kompresyonlarda konservatif tedavi ve korse ile izlem önerilirken; nörolojik kayıplara sebep olan daha ciddi omurga kırıklarında cerrahi önerilmelidir. Eğer mümkünse komplet tümör rezeksiyonuna çalışılmalı ve omurga stabilize edilmelidir. Ameliyat sonrası çoğu onkolog lokal kontrolu sağlamak amacıyla postoperatif radyoterapi yapmayı tercih eder. Ancak eğer stabilizasyon için kemik greftler kulanılmışsa erken radyasyon nonuniona yol açabilir. Bu nedenle solid kemik füzyona izin vermesi için radyoterapi geciktirilmelidir. Klinik olarak aşikar myelomlu hastaların önemli bir kısmında segmental instabilite ve radyasyona bağlı olarak progresif ağrı ve sakatlık gelişir.bu nedenle dikkatli bir radyolojik inceleme yapılmalı, instabilite tanısı konarak omurgada stabilizasyon sağlanmalıdır. Fraktür gelişen hastalarda da profilaktik stabilizasyon endikasyonu vardır.101 b-) Metastatik spinal tümörlerin radyolojik özellikleri Omurga tümörlü hastaların çoğu nörolojik defisit gelişmekte iken değerlendirmeye alınırlar. Etkilenen spinal segmentlerin doğru sayısını anlamak, sistemik metastazların yaygınlığını bularak evrelendirme yapmak birkaç gün alabilir. Radyolojik değerlendirme aşaması ve bunun tamamlanması tedavinin aciliyetine göre yapılmalıdır. Son beş yıl içinde omurganın görüntülenmesi konusunda büyük ilerleme kaydedilmiştir. Günümüzde çoğu hastada düz grafiler, radyonüklid çalışmalar, bilgisayarlı tomografi, myelografi, MRG gibi değişik incelemelerden gelen verilerin entegre edilmesine gerek duyulmaktadır. Radyolojik değerlendirmede ne çeşit bir anormallik olduğu, ilk radyolojik değerlendirme negatif ise hangi ilave çalışmalar yapılması gerekliliği, ayırıcı tanının ne olduğu, lokal ve sistemik tutuluşun yaygınlığı araştırılır. Yeterli bir radyolojik değerlendirme için teknik olarak yeterli görüntülere gereksinim vardır. Çoğu omurga tümörü kemiğin medüler aralıklarından köken alır ve kemik yoğunluğundaki küçük oynamaları saptamak zor olabilir.vertebra cisminde yaklaşık %95 trabeküler kemik ve %5 kortikal kemik vardır. Oysa posterior elemanlar daha çok kortikal kemikten oluşur. Deneysel çalışmalar radyografik değişiklikler görülebilir olmadan önce medüller aralığın %30-50 sinin destrükte edilmesi gerektiğini göstermiştir. Hatta osteopenik hastalarda daha fazla trabeküler destrüksiyon gerekli olabilir. Tümöral tutuluşun belirtileri olarak fokal litik destrüksiyon veya osteopeni, vertebral çökme, pedikülün destrüksiyonu(göz kırpan baykuş belirtisi) ve omurganın dizilim bozukluğu görülebilir.57

15 Kemik ve tümör arasındaki sınıra da dikkat edilmelidir. Yavaş büyüyen bir lezyon genellikle iyi sınırlı bir marjinal skleroz kenarına sahiptir. Bir nöral foramende genişleme veya vertebra korpusunun arka kenarında oyuklaşma vardır. Daha yüksek büyüme hızı olan lezyonlarda bu kenar daha belirsizdir ve kenarda reaksiyon yoktur (zımba ile delinmiş). Daha da hızlı büyüyen yüksek gradeli tümörlerde çok sayıda kemik erimesi alanları ile araya giren rezidüel kemik alanları görülebilir. Kenarları düzensiz çok sayıda yarık şeklinde minik kemik destrüksiyonu alanları vardır.17 Omurga ekseni boyunca lokalizasyon yapmak ayırıcı tanı için önemlidir. Örneğin; sakrum, kordomanın ve dev hücreli tümör ve Ewing sarkomu gibi diğer tümörlerin en sık görüldüğü yerdir. Lezyonun köken aldığı vertebra kısmı da önemlidir. Osteoblastoma, osteoid osteoma ve anevrizmal kemik kisti başlıca arka elemanlarda yerleşir. Oysa metastatik lezyonlar pedikülden veya pedikülle korpusun birleşme yerinden köken alır. Tersine malign primer tümörlerin çoğu örneğin osteosarkoma, dev hücreli tümör ve lenfoma vertebra korpusunun içinden köken alır.76 Vertebra metastazlarında direkt grafi %60 olguda pozitiftir. %20 olguda multiple tutulum olduğundan tüm vertebral kolonun grafilerinin alınmasında fayda vardır. Metastazların çoğu litik karekterdedir. Prostat ve meme metastazlarında osteoblastik ya da sklerotik lezyonlar görülebilir. Pedikül destrüksiyonu en sık görülen direkt grafi bulgusudur. Diğer bulgular multifokal litik korpus lezyonları, patolojik kompresyon fraktürü ve paraspinöz yumuşak doku kitlesidir. Epidural metastatik yayılım açısından kesin olmayan ama yararlı direkt grafi bulgusu korpus posterior çizgisinin silinmesidir.83 Metastazlar nedeniyle iskelette bir yeniden modellenme oluşur ve bu da kemikte bölgesel olarak bir metabolizma değişikliği yaratır. Kemik sintigrafisi bu metabolik değişikliği saptamada son derece hassastır ve normal kemik alanındaki %5-10 luk bir değişiklik sintigrafide saptanmak için yeterlidir.57 Oysa lezyonun direk grafide görülebilmesi için kemiğin trabeküler yapısının %40-50 oranında tutulmuş olması gerekir. Bu sebepten, teknesyum kemik sintigrafileri vertebra tümörlerinin tanısında çok yararlıdır. Teknesyum sintigrafisi osteoid formasyonundaki artışa duyarlıdır. 2mm kadar küçük lezyonlar saptanabilir. Ancak bunlar spesifik değildir. Sıcak lezyonlar varsa lezyonun ya yeni kemik ürettiği ya kemiği destrükte ettiği, ya da yerleştiği kemikten osteoblastik bir yanıt geldiği düşünülür. Eğer multiple sıcak lezyonlar varsa metastaz en büyük olasılıktır. Oysa multiple myelomda sıklıkla soğuk (düşük tutuluş) veya negatif (normal tutuluş) görülür. Bir malignitesi olduğundan kuşkulanılan ancak henüz saptanamamış olgularda kemik sintigrafisi biyopsi için uygun yeri gösterebilir. Öte yandan bir metabolik değişiklik durumunu gösterdiğinden

16 sintigrafinin nonspesifik olduğu travma, infeksiyon ve dejeneratif hastalıklarda da pozitif olabileceği unutulmamalıdır.57 Ayrıca, çok agresif seyreden yaygın metastatik kanserde yanlış negatif sintigrafi sonucunun görülebildiği de bildirilmiştir.4 MRG nin gelişmesi ile kemik tümörlerinin gelişmesinde bir devrim olmuştur. MRG nin en büyük avantajları mükemmel kontrast rezolusyonu ve her düzlemde görüntü verme yeteneğidir. MRG hidrojen yoğunluğunun bir göstergesidir. Mobil hidrojen protonlarının değişik radyofrekans sekanslarına yanıtını gösterir. Bu yanıt değişik doku yoğunluklarında değişir ve protonların biyofizik çevreleri ile ve T1 ve T2 relaksasyon zaman sabiteleri ile etkilenir. Sinyal yoğunluğu yalnız hidrojen yoğunluğuna değil, ayrıca kullanılan puls sekansına da bağlıdır. Kortikal kemik, ligamanlar, tendonlar ve fibrokartilaj çok düşük sinyale (siyah) sahiptir. Yumuşak dokular, yağ ve kemik iliği kuvvetli sinyal yoğunluğuna sahiptir. Omurga tümörlerinin MRG si T1 ve T2 ağırlıklı sekanslara sahip olmalıdır. Çoğu tümörde T1 ağırlıklı görüntülerde düşük bir sinyal vardır. Bu kemik iliği ve yağın yüksek sinyalleri ile iyi bir kontrast sağlar. T2 ağırlıklı görüntüler tümörün yüksek sinyali ile kortikal kemik, kas ve fibroz yapıların düşük sinyali arasında en iyi kontrast sağlarlar. MRG omurga metastazlarının saptanmasında kemik sintigrafisinden bile hassastır. MRG ayrıca noninvazif olarak epidural ve spinal metastaz yayılımını gösterir. Kord kompresyonu net olarak belirlenebilir. Vertebral metastatik hastalıkta dört farklı MRG paterni görülmektedir.4 1- Fokal litik 2- Fokal sklerotik 3- Diffüz homojen 4- Diffüz heterojen En sık karşılaşılan lezyonlar multifokal litik lezyonlardır. Tüm yaygın lezyonlar gibi T1 ağırlıklı incelemelerde hipointens, T2 de hiperintens görünüm verirler. Sklerotik lezyonlar ise hem T1, hem de T2 de hipointens görünürler. Diffüz homojen ve heterojen lezyonlar T1 de hipointens, T2 de hiperintens görüntü verirler. Metastatik lezyon yayılımını değerlendirmek amacıyla sıklıkla kontrast verilmektedir. Kontrast tutulumu lezyondan lezyona farklılık gösterir. Benign (osteoporotik) ve patolojik (tümöral) kompresyon fraktürlerinin ayırımı MRG ile olasıdır. Osteoporoza bağlı kronik benign bir fraktüre uğrayan vertebra, normal vertebralar ile aynı intensitededir ve uniform bir görünümü vardır. Oysa patolojik çökmeye uğrayan bir vertebranın intensitesi diğer vertebralardan farklıdır. Genellikle T1 de hipointens, T2 de hiperintens görünür. Heterojen bir sinyal verir. Multiple olabilir ve pedikül tutulumu da sıktır.

17 Bilgisayarlı tomografi (BT) kemik yapıyı incelemek ve paraspinal dokulara ve epidural aralığa yayılan yumuşak dokuları saptamak gereken tüm hastalarda endikedir.17 BT nin en büyük avantajı her zaman temin edilebilmesi ve MRG ye göre düşük maliyetidir. Yeterli görüntü elde etmek için uygun pencere ve düzeylerde görüntü manipulasyonu gerekir. BT ayrıca kemiğin kortikal sınırlarını ve kalsifikasyonunu göstermede MRG ye göre daha anlamlıdır. Son olarak BT iğne biyopsisi sırasında iğnenin uygun yere sokulması için en iyi değerlendirmenin yapılamasını da sağlar.76 Yumuşak doku komponentleri olan hastalarda tümör yayılmasını iyi görmek için intravenöz kontrast kullanmak gerekebilir. İntravenöz kontrast, tümörü rezidüel fibrozisten ayırtetmekte ve büyük damarları göstermekte yararlıdır. Omurga cerrahisine gidecek hastalarda kemik pencerede alınan preoperatif BT lerin değerlendirilmesi pedikül genişliğini, vertebra korpusu çapını ve diğer ölçümleri verecek ve spinal implantların uygun şekilde seçimine yardım edecektir. Enstrümantasyon uygulanmış hastalarda tümör rekürrensi için periyodik değerlendirme BT miyelografiyi gerektirebilir. Enstrümantasyondan kaynaklanan artefaktları en aza indirgemek için titanyumdan yapılmış BT ve MRG uyumlu implantların kullanılması önerilir. Miyelografi günümüzde çok daha seyrek uygulanmakta ise de değerini yitirmemiştir.124 Tam blok varsa üst sınırını bilmek gerekir. Çünkü multipl tümörler olabilir. Bunu anlamak için üç farklı yöntem kullanılabilir. 1. Başaşağı yatarken 1-2 ml hava vermek. Bu durumda intratekal basınç artıp bir miktar kontrast blok yerini geçer. 2. IV mannitol verip tümör ve omuriliği rahatlatmak. Böylece kontrast madde yukarı geçer. 3. Lateral C1-2 veya sisterna magna ponksiyonu ile rostral subaraknoid mesafeye kontrast madde vermek. Kanser hastasında yağda eriyen kontrast kullanmak, tüm spinal kanalı incelemeyi ve ileride kontrol myelografileri yapmayı kolaylaştıracağından tercih edilebilir. Myelografide total blok saptanır ve hasta myelografi sonrası kötüleşirse omurilik herniasyonundan kuşkulanılmalıdır. Bu durumda hemen steroid başlanıp acil dekompresif operasyon yapmak gerekir. Hipervasküler tümörlü hastalarda tümör vaskülaritesini azaltmak için spinal anjiografi ile preoperatif embolizasyon uygulanabilir.101 Ayrıca anjiografi Adam-Kiewicz arteri gibi kritik arterlerin yerleşimini ve bir servikal tümörde vertebral arter tutulumunu değerlendirmek için faydalıdır. Embolizasyon için bir dizi terapotik ajan kullanılmaktadır. Bunların en popüler olanı polyvinyl alkol köpüğü olup mikron çapında partiküllerden oluşmaktadır. Etkili bir embolizasyon için en küçük partiküller kullanılmalıdır. Bir sklerozan ajan olarak ve ameliyat öncesi kalıcı tümör nekrozu yapmak için absolu alkol de kullanılabilir. Böbrek, tiroid ve sarkoma metastazlı hastalar preoperatif embolize edilmelidir. İntraoperatif

18 kan kaybını azaltmak amacıyla morbiditeyi etkilemekle kalmaz, aynı zamanda tümör rezeksiyonunun sınırlarının geniş tutulmasını da sağlar. Tümöre bağlı radyografik kemik değişiklikleri osteolitik, osteoblastik veya bunların karışımı şeklinde olabilir.4 Omur gövdesi veya posterior elemanları tutmuş olan osteolitik lezyonlar akciğer, böbrek, meme veya tiroid kanserlerinin birinin metastazı olabilir. Prostat, kolon ve bazı meme kanserleri daha çok osteoblastik lezyonlara yol açar. Tek bir omurun gövdesinden ortaya çıkan osteoblastik lezyon prostat karsinomu metastazı olabilir. Fakat lenfoma veya paget hastalığı olma olasılığı daha fazladır. Meme, akciğer, prostat veya mesane kanserlerinin metastazlarında litik ve blastik değişiklikler bir arada bulunabilir. Tiroid ve böbrek kanserlerinin metastazları, yerleştikleri kemik bölgesini periostu aşmadan şişirebilir. Omur gövdesinin çökme kırıkları osteolitik tümörlerde sık görülür. İntervertebral diskler sağlam kalır. Bu nedenle omur gövdesi destrüksiyonuna intervertebral disk aralığının daralması da eşlik ettiği zaman, tümörden çok enfeksiyon düşünülmelidir. Multiple myelomda vertebra en sık tutulan bölgedir ve epidural yayılım sıktır. Lezyon çoğunlukla korpus yerleşimlidir. Hem fokal hem de diffüz lezyonlar olabilir. Direk grafiler ile BT de fokal ya da diffüz litik defektler görülür. MRG sinyali değişkendir. T1 ağırlıklı görüntülerde lezyonların çoğu komşu kemik iliğine göre düşük, kasa göre eş ya da yüksek sinyal intensitisindedir. T2 ağırlıklı serilerde lezyon sinyal intensitesi yüksektir. Yağ baskılayıcı ve T2 ağırlıklı sekanslar lezyon yayılımını göstermek açısından yararlıdır. c-) Klinik ve laboratuar bulgular Omurga tümöründen kuşkulanılan hastalarda en sık görülen başlangıç semptomlarından birisi ağrıdır.54,61,68 Daha önce primer malign tümörü olan veya 50 yaşın üzerinde bulunan kişilerde, travma öyküsü olmaksızın ortaya çıkan omurga ağrılarında, metastaz olasılığından kuşkulanılmalıdır. Ne yazık ki, ilk aşamadaki ağrı semptomları daha nonspesifiktir ve disk hastalığından kolayca ayrılmaz. Dikkatli bir sorgulama ile disk hastalığı ve spondiloartrit gibi mekanik nedenleri tümöre bağlı ağrıdan ayırdetmek mümkün olabilir. Mekanik ağrı genel olarak aktivite ile şiddetlenir ve yatak istirahati ile geçer. Oysa mekanik olmayan ağrı süreklidir, azalmaz, istirahatle geçmez, geceleri artar. Omurga tümörlerinde sürekli fokal, radiküler veya yansıyan ağrı olur. Fokal ağrı, vertebra korpusunun korteksinde ekspansiyona ve üstündeki periosteumun gerilmesine yol açan lokal tümör büyümesi ile olur. Bunun sonucunda omurda çökme ile lokal ağrıda yoğunlaşma olabilir. Spesifik segmental ağrı, tutulan bölge üzerine basınç veya perküzyon ile yaratılabilir. Radiküler ağrı dural kese ve/veya radikslerin irritasyon veya kompresyonundan olur. Radiküler ağrı tümör kitlesinin

19 paravertebral ekstansiyon veya ödem ile ekstrensek kompresyonunu gösterir. Radiküler ağrı servikal veya lomber segmentlerdeki lezyonlarda sıktır. Torakal bölgede radiküler ağrı kuşak şeklinde dizestezi veya parestezi bandı ile kendini gösterir. Son olarak omurun kollapsı veya kifoskolyozu sonucunda gelişen spinal deformite paraspinal kas spazmı ve ağrıya yol açar. Spinal kord kompresyon patogenezinde iki faktör; direkt kompresyon ve vasküler yetmezliktir.36 Vertebra cismine yerleşmiş olan kitlenin ekspansiyonu direkt kompresyona neden olur. Ayrıca patolojik fraktür kemik fragmanların veya tümör dokusunun kanal içine yer değiştirmesine neden olur. Vertebra cismi kollapsı, kifotik deformite veya spinal instabiliteye neden olabilir. Metastatik lezyonun intradural ekilmesi, kemik tutulum olmadan spinal kord basısı yapabilir. Bu tip direk basının yanında vasküler yetmezlik de spinal kord fonksiyon bozukluğuna yol açar. Vertebral venöz pleksusa olan tümör basısı başlangıçta spinal kordda vazojenik ödem yapar. Tümör büyümesi veya instabilitenin artması ile oluşan mekanik bası, spinal kordun etkilenen bölgesinde spinal kan akımının daha da azalmasına ve sonuçta kord fonksiyonun da kaybına neden olur. İskemik zeminde gelişebilecek bu hızlı tabloda, erken cerrahi veya medikal müdahale hastada irreversible nörolojik fonksiyon kaybının olmasını engeleyecektir. Hastanın tıbbi öyküsünün dikkatlice alınması gerekir. Ayrıntılı bir nörolojik muayene omurga tutuluşunun anatomik bölgesini gösterebilir. Omuriliğin kompresif lezyonu olan hastalar genellikle paraparezi, spastisite, gayta ve idrar inkontinansı, hiperrefleksi ve refleks anormalliği, düzey veren ağrı ve duyu bozukluğu, patolojik plantar yanıt ile gelirler. Konus medüllaris tümörleri sık idrara çıkma, konstipasyon ve empotans ile gelirler. Genelde otonom sistem disfonksiyonu omurilik basısının bir geç göstergesidir. Eğer doğru tanı bu geç dönemde konmadı ise, klinik sendrom çoğunlukla irreversibl olan tam paraliziye dek ilerleyecektir.124 Omurga tümörlü bir hastada bazı spinal deformite belirtileri bulunabilir.63 Servikal malignitelerde tortikolis sık görülen başlangıç bulgusudur. Sinir kökü irritasyonu veya kas spazmından kaynaklanan ağrılı skolyoz olabilir. Bu olgularda tümör genellikle skolyotik kurvaturun konkavitesi içinde yer alır. Bir kifotik deformite vertebral kollapsın belirtisi olabilir. Özellikle lumbosakral ağrısı olan hastalarda presakral bir tümörü veya prostat malignitesini ayırdetmek için ayrıntılı bir fizik muayeneye rektal muayene de ilave edilmelidir. Metastatik spinal tümörlerde sistemik maliginite bulguları görülür. Omurilik basısı ile gelen kanserli hastaların %50 sinde primer odağın henüz bulgu vermediği bilinmelidir. Bunlarda iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemeleri olabilir. Hafif iştahsızlık ve uyku

20 alışkanlığında değişme gibi belli belirsiz bulgular kanserin en erken bulguları olabilir. Kemik metastazları yüzünden kemikten serbestleşen kalsiyumun kandaki düzeyi artabilir. Bu da iştahsızlık, bulantı kusma, susama, yorgunluk, güçsüzlük, bitkinlik ve dinlenememe hissi, hatta konfüzyona neden olabilir.99 Metastazın erken döneminde laboratuar bulguları anlamlı değildir. Daha sonra, nonspesifik olmakla birlikte, anemi, artmış eritrosit sedimantasyon hızı, idrar ve kan kimyası bozuklukları gibi bir dizi değişiklik bulunabilir. İlave olarak prostat spesifik antijen (PSA), karsinoembriyojenik antijen (CEA), serum laktik dehidrogenazı (LDH), CA 125 düzeyleri sayılabilir. Bu testler değişik malignitelerde yükselen tümör işaretleyicileridir. Multiple myelomda olguların %20 si ilk başvuru nedeni genellikle bir travma öyküsüne bağlanan omurga kırığıdır.59 Paraplejiye daha çok soliter plazmositomda rastlanır. Yaygın torasik vertebra, sternum ve kosta tutuluşu olan hastalarda boy kaybı ve kifoz gelişebilir. Yoğun kemik kaybı, anormal immunglobulin yapımı ve kemik iliği infiltrasyonu gibi farklı bozukluklar nedeniyle multiple myelomda geniş bir yelpazede klinik semptomlar ortaya çıkar. Yoğun kemik yıkımına bağlı hiperkalsemi hastalarda halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, mental bozukluklar ve böbrek taşları gibi olaylara yol açar. Anormal immunglobulin artışı ise ilerleyici böbrek yetmezliği, infeksiyonlara karşı duyarlılık ve amiloidozise neden olabilir. Hastalığın erken dönemlerinde fizik bulgular belirgin olmayabilir. Fakat hastalık ilerleyip, kemik tutuluşu arttıkça yaygın kemik ağrıları, ateş, solukluk ve purpura sabit bulgular haline gelir. Vertebral kollapsın ileri boyutlara ulaştığı durumlarda, nörolojik muayenede, omurilik ve kök basısına ait bulgular ortaya konabilir.60 Multiple myelomda laboratuar incelemeleri birçok önemli bozukluğu ortaya koyarak tanıya yardımcı olur. Tam bir kan sayımı ile genellikle normokrom normositik anemi saptanır. Sıklıkla eritrosit otoaglutinasyonu görülür. Kemik iliği aspirasyonu veya biyopsisi materyalinde multiple myelom için tanısal olan karekteristik değişiklikler vardır. Kemik iliği yaymalarında %30 un üzerinde plazma hücresi bulunur. Biyokimyasal profilde artmış globulin fraksiyonu ve hiperkalsemi (başlangıçta hastaların %30 unda, daha sonraları %70 i) ile karşılaşılır.13 Böbrek yetmezliği gelişmiş ise üre, kreatinin yüksekliği vardır.87 Alkalen fosfataz genellikle normaldir. Serum protein değişiklikleri oldukça karekteristiktir. En çok, IgG salgılayan myelom ile karşılaşılır ve bu tip hastaların hepsinde monoklonal paraprotein salgılanması vardır. Diğer immunglobulin tiplerinin görüldüğü myelom olguları da vardır. Multiple myelomda hafif ve ağır zincirlerden oluşan tek bir antikorun yüksekliği karekteristiktir. Aşırı hafif zincir yapımı idrarda Bence Jones proteinürisine, yoğun ağır zincir salgısı ise ağır zincir hastalığı tablosuna yol açar.

21 d-) Biyomekanik ve instabilite kavramı Omurgaya yerleşen tümörlerde cerrahi yaklaşım tümörü çıkarmak ve omurgada instabilite varsa stabiliteyi sağlamaktır. Dura içinde gelişen tümörler instabiliteye neden olmazlar ama omurgada kemikten veya çevre dokusundan gelişen primer tümörler veya kanserin omurga metastazları omurga devamlılığını bozan en önemli nedenlerden birini oluştururlar. Omurga devamlılığının bozulması, myeloradikülopati gelişmesine neden olacak ve yaşam kalitesini önemli ölçüde kötü yönde etkileyecektir. Aynı zamanda primer hastalığın tedavisinin yapılması güçleşecek, hastanın yaşam süresinin kısalmasına neden olacaktır. Tümörde oluşan instabilite, travmada oluşan instabiliteye göre farklılık gösterir. Yavaş yavaş gelişirken, myelopati oluşma riski de buna paralel olarak tedricen artar. Bu nedenle gelişmekte olan bir instabilitede spinal mekanik, cerrahi endikasyonlar ve cerrahi olarak neler yapılabileceğinin gözden geçirilmesi gerekir. 85 Tüm radyolojik ve kadavra çalışmalarına bugün için instabilitenin tam doğru bir tanımı yoktur. Buna bağlı olarak da hangi durumda ne yapılacağına dair bir algoritm yoktur. Spinal kinematiğin iyi bilinmesi, spinal anatomi ve kinematik ilişkisinin ortaya konması ile omurgaya olan patolojik yüklenmenin ne gibi sonuçlar doğurduğunun öğrenilmesi bize ancak en iyi kurulabilecek cerrahi konstruksiyonun ne olabileceğini gösteren rehber olacaktır. Omurga fonksiyonel anatomisinin ve onun hareket özelliğinin ortaya konması ancak mekanik mühendisliğinin tanımlamaları ve prensiplerine uygun bir formasyona taşınması ile olur. Biyomekanik, biyolojik dokulara güçlerin etkisini ortaya koyarken, kinematik ise herhangi bir gücün yüklenmesi olmaksızın, yalnızca oluşan hareketin kendisini inceler.63 Omurgada oluşan bu hareketleri daha iyi anlamak için omurga bir standart kartezyen koordinat sistemine alınmıştır. Kartezyen koordinat sistemi, sagital frontal ve horizontal düzlemlerden geçen eksenler etrafındaki omurga hareketlerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamak için yerleştirilmiştir. Bu sistemde x,y,z eksenleri üzerinde, omurgada rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri oluşur. Böylece her bir eksende iki tane olmak üzere altı serbest hareket meydana gelir ki, eksenlerin aksi yönlerine doğru da aynı hareketler yapılabileceğinden bu üçlü koordinat sisteminde toplam 12 hareket vardır. Sonuçta anlık rotasyon ekseni etrafında ikişerden toplam altı temel hareketle 12 yöne hareket sağlanmaktadır. Fleksiyon ve ekstansiyon; sagital plan rotasyonu yaparken, sagital plan translasyonu ile eş zamanlı hareket eder.56,57 Tüm bu hareketler aynı planda birtakım yapılar tarafından engellenir. Fleksiyon ve ekstansiyonda anlık rotasyon ekseni posterior longitidunal ligamentin önünde ve vertebra cisminin içindedir.11 Anterior longitudinal ligament ve anterior

22 annulus, ekstansiyona rezistans göstererek hareketin yapılmasına engel olurken, posterior annulus, kapsüler ve flaval ligamentler, interspinöz ve supraspinöz ligamentler ise fleksiyona direnç gösterirler.7,71,77 Sagital planda anlık rotasyon ekseninden daha uzakta olan ligamentler, uzun momentarm (kaldıraç kolu) yoluyla rezistansı daha güçlendirir ancak ana rezistansı oluşturan yapı ise bütünlüğü bozulmamış sağlıklı olan anulustur.79,91 Aşırı ekstansiyon: unkovertebral eklemlerin birbirine değmesi, fasetlerin, spinöz çıkıntı ve laminaların birbirine yüklenmesi ile engellenir. Aşırı fleksiyon ise bu kadar fazla engelleme ile karşılaşamaz ve subluksasyonla sonuçlanır.10,56,79 Parsiyel bir fleksiyonda, fizyolojik lordoz düzleşir. Bu durumda olan bir aksiyel kompresyon, omurgada yumuşak dokunun engellemesini minumuma indirir. Ancak kemik yüklenmenin maksimum olduğu bir durum yaratır. Bu nedenle omurga yaralanmaları en fazla fleksiyon kompresyonda olurken, omurganın en fazla kemik hasarı da fleksiyon kompresyon yüklenmelerinde olur. Yana eğilme, frontal planda rotasyona neden olurken, omurganın eğilme yönünde konkav tarafa doğru aksiyel rotasyona neden olan eş zamanlı hareketin yapmasına neden olur.10,56,57 Hem primer hem eş zamanlı gelişen rotasyon eksenleri vertebra cisminin ön kısmından geçer. Böylece lateral bending eğilme tarafının aksi tarafındaki annulus, kapsüler ligamentlerin gerilmesi ve aynı taraftaki faset eklemlerinin birbirine değmesiyle durdurulur.56 Servikal fasetlerin transvers planla yaptıkları 45 derecelik açı nedeniyle aksiyel rotasyonu kolaylaştırırken, lomber fasetlerin sagital planda vertikal yerleşmeleri aksiyel rotasyona direnç gösterir. Üst servikal bölge ve torasik bölgeyi ise anatomik özellikleri nedeniyle ayrı ayrı irdelemek gerekir. Üst servikal bölgede atlanto oksipital ve atlanto aksiyel eklemler vardır. Atlanto oksipital eklem sagital planda belirgin ölçüde rotasyona olanak sağlar ve posterior longitudinal ligamentin foramen magnumdaki uzantısı olan tektorial membran tarafından aşırı rotasyon engellenir.30 Atlantoaksiyel eklemler ise aşırı aksiyel rotasyona olanak sağlarken, alar ligament tarfından durdurulur. Bu eklemin yaptığı bir miktar sagital rotasyon ve translasyon ise transvers ligament tarafından engellenir.31,35 Torakal bölge omurganın en hareketsiz kısmıdır.56 T10 a kadar olan torakal omurgadaki hareket ayrıca sternum, kosta ve kostatransvers eklemlerle engellenir. Bu bölgede kanal çapı, spinal kord çapına yakın olduğundan, spinal kanalın bütününü doldurur. Bu nedenle kanal içine giren bir tümör veya gelişen torakal bir instabilite çok çabuk nörolojik bulguların ortaya çıkmasına neden olur. White ve Panjabi ye118 göre klinik instabilite, fizyolojik yüklenmeler karşısında omurganın, omurilik ve sinir köklerinde harabiyet, irritasyon veya şiddetli ağrıya neden olacak