Cushing Sendromu: İki Olgu. Prof. Dr. Ayşe Çıkım Sertkaya İnönü Üniversitesi İç Hastalıkları AD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD

Transkript

1 Cushing Sendromu: İki Olgu Prof. Dr. Ayşe Çıkım Sertkaya İnönü Üniversitesi İç Hastalıkları AD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2 Plazma ACTH Plazma ACTH <10 ACTH pg/ml ise tekrar ölç ya da Plazma >20 ise ACTH bağımsız CS Pik ACTH 20 CRH testi Pik ACTH >20 ACTH bağımlı CS Adrenal CT/MRI Hipofiz MRI + CRH testi + Yüksek doz Dxm supr. Negatif ya da uyumsuz sonuç varsa IPSS+CRH S/P>3 ise Cushing Hastalığı Morris GM. Cushing s syndrome. Endocrinology, Adult and Pediatric, 6th ed. Jameson LJ, DeGroot LJ, 2010

3 CH da Birinci Tercih: Transsfenoidal Cerrahi Mikroadenomda Remisyon %65-90 Rekürrens ilk 5 yılda %5-10, 10 yılda %10-20 Makroadenomda Remisyon < %65 Rekürrens ay içinde Re-operasyonda remisyon %50-70 Atkinson AB. Clin Endocrinol 2005, Hammer GD. J Clin Endocrinol Metab 2004, Hofmann BM. Neurosurgery 2006

4 Transsfenoidal cerrahi ERİŞKİNDE %75-90 başlangıçta kür ÇOCUKTA %70-90 başlangıçta kür ERİŞKİNDE %5-20 rekürrens %60-70 nihai kür ÇOCUKTA %20-40 rekürrens %45-50 nihai kür Total bilateral adrenalektomi ile %100 kür Biller BM, et al. Treatment of adrenocorticotropin-dependent Cushing's syndrome: a consensus statement. JCEM, 2008

5 İ.K 42 yaşında kadın hasta Evli, 3 çocuğu var (9,16,18 yaşlarında) Yıllık kontrole gelen hasta Sık sık ağlama nöbetleri ve iç sıkıntısı Sinirlilik Halsizlik, yorgunluk Yaygın vücut ağrısı

6 Hikayesi: 8 yıl önce Cushing hastalığı nedeniyle opere edildi (sağda 1,3 cm lik adenomu vardı, TNTS cerrahi yapıldı). Hasta postoperatif remisyonda ve hipofiz fonksiyonları normal olarak izlendi. Bu süreçte anksiyete bozukluğu ve depresyon tanılarıyla mükerrer tedaviler aldı. FM: özellik yok Özgeçmişinde özellik yok.

7 AKŞ mg/dl Kreatinin mg/dl 1,0 0,8 0,67 AST I/U ALT I/U Kolesterol mg/dl HDL mg/dl LDL mg/dl VLDL mg/dl Trigliserit mg/dl Hb 14 14,7 15,2 Hct 42 41,6 44,9 Lökosit Nötrofil Lenfosit Eozinofil

8 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 2,0 3,26 2,00 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 1,88 1,05 0,92 TSH (0,4-4) µiu/ml 2,03 2,83 1,04 FSH miu/ml 3,45 1,19 30,1 LH miu/ml 2,01 0,558 10,4 E2 pg/ml ,2 Prolaktin ng/ml 14 2,39 13,6 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl IGF-1 (94-267) ng/ml Kortizol (5-25)µg/dl 8,2 11,2 17,05 ACTH (0-46) pg/ml 15 12,5 35,1 1 mg DXM süpresyonu 0,3 1 6,7

9 Hipofiz MRI: Adenohipfiz sağ posteriorde operasyona sekonder milimetrik defektif görünüm ve parankimde kontrast tutmayan alan

10

11

12 Hipofiz MRI: Adenohipofiz sağ posteriorda kontrast tutulumu göstermeyen alan (mikroadenom?)

13 Bazal kortizol µg/dl Kortizol µg/dl Bazal 26-1 mg DXM gün 2 mg DXM gün 8 mg DXM DXA: BMD g/cm 2 T skoru Femur total 0,9 0,2 L1-L4 total 1 0,1

14 Hipofiz MRI: adenohipofiz sağ posteriorda 3 mm lik kontrast tutulumu göstermeyen nodüler alan

15

16 IPSS: Dakika Perifer ACTH pg/ml Sol İPS ACTH pg/ml Sağ İPS ACTH pg/ml

17 Batın MRI: KC sol lob segment 3 lokalizasonunda subkapsüler alanda yaklaşık 2,5 cm lik lobule konturlu hiperekoik ve segment 8 lokalizasyonunda benzer özellikte 3,5 cm lik hemanjiom ile uyumlu lezyon izlendi Meme USG : Her iki meme dokusu dens, fibrokistik patern sergilemektedir.

18 : endoskopik endonazal transsfenoidal adenomektomi Patoloji raporu: Total hipofizektomi

19 Postoperatif (6. hafta) AKŞ mg/dl 66 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 0,26 Kreatinin mg/dl 0,9 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 0,05 AST U/L 15 TSH (0,4-4) µiu/ml 1,83 ALT U/L 19 FSH miu/ml 1,19 Kolesterol mg/dl 200 LH miu/ml 0,558 HDL mg/dl 50 E2 pg/ml 27 LDL mg/dl 110 Prolaktin ng/ml 22,39 VLDL mg/dl 40 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 42 Trigliserit mg/dl 124 IGF-1 (94-267) ng/ml 38 Hb 12,5 Kortizol (5-25)µg/dl 2,2 Hct 40 ACTH (0-46) pg/ml 7,1 Lökosit 7200 Nötrofil 3500 Lenfosit 3000 Eozinofil 610

20 KC de hemanjiom ve östrojen replasmanı? Östrojen bağımlı değiller Nadir vaka sunumlarında olmakla birlikte gebelikte kanama veya büyüme bildirilmiş Hemanjiom varlığında uzun süre HRT verilecek ise belki USG takibi önerilebilir Perarnau JM, semin Liver Dis, 2008

21 Hangi KC lezyonlarında HRT verilmemeli? Hemanjiomatozis Fokal nodüler hiperplazi Hepatoselüler adenom Hepatoselüler karsinom Schwartz, Surgery, 2009

22 Kadın olmak Yaş (>35) Meme kanseri risk faktörleri Aile öyküsü (sporadik, ailevi, herediter: Cowden send, LiFraumeni send, BRCA1, BRCA2...) Erken menarş (<12), Geç menopoz (>55), İlk doğum yaşı (>30) Hiç doğum yapmamış olmak, Emzirmemek Yakın zamanda OKS kullanımı, Yakın zamanda ve uzun süreli HRT Meme, endometrium, over, kolon kanseri olması Atipik hiperplazi, lobüler karsinoma insitu yaş arasında RT almış olmak Artmış meme dokusu yoğunluğu Obezite, fizik inaktivite, alkol Yüksek sosyoekonomik düzey

23 Histolojik olarak benign meme lezyonları ve meme kanseri riski Non-proliferatif lezyonlar (risk artışı yok) Atipi olmayan proliferatif lezyonlar (x1.5-2 kat risk) Atipi olan proliferatif lezyonlar (x8-10 kat risk) Kistler ve apokrin metaplazi Duktal ektazi Kalsifikasyon Fibroadenom ve ilişkili lezyonlar Sklerozan adenozis Radial ve kompleks sklerozan lezyonlar Duktal epitelyal hiperplazi İntraduktal papillom Atipik lobüler hiperplazi (ALH) Atipik duktal hiperplazi (ADH) Bland and Copeland, The Breast, 2009

24 Meme kanseri riski TAHBSO yapılmış premenopozal kadınlarda 45 yaşından sonra HRT için dikkat. Nicols HB, Obs Gyn, 2012

25 Meme kanseri riski Premenopozal kadınlarda kullanım süresi uzadıkça risk artıyor: HRT için 1.81 OKS için 1.37 Her ikisini de kullananlarda 2.59 Uzun süre HRT için 3.93 E+Prog için 3.51 >65 yaş üstü kullananlarda risk artışı yok Shantakumar S, Am J Epidemiology, 2006

26 15, Nisan 3013 Akromegali günü

27 D. S 29 yaşında kadın hasta Öğretmen, evli, 4 yaşında çocuğu var 1,5 yıldır şikayetleri var ve giderek artmış Yüzünde şişlik, kızarıklık ve sivilceler çıkması Kıllanmada artış ve saç dökülmesi Son 4 aydır adet görememe Kol ve bacaklarında ağrı Halsizlik Kilo artışı ve diyete rağmen kilo verememe

28 Öz geçmişinde ve soy geçmişinde özellik yok Alışkanlıkları: özellik yok FM: Cilt yağlı, yüz hiperemik, sivilceler var TA:145/95 mmhg Boy: 160 cm, kilo: 80 kg, BMI: 31 kg/m 2 Bufallo hörgücü +, ay dede yüz + Karında ve kollarda erguvani strialar +

29 AKŞ mg/dl 78 Kreatinin mg/dl 0,61 AST U/L 16 ALT U/L 35 Kolesterol mg/dl 220 HDL mg/dl 64 LDL mg/dl 129 VLDL mg/dl 27 Trigliserit mg/dl 136 Hb g/dl 11,7 Hct % 35,9 Lökosit Nötrofil 9400 Lenfosit 1900 Eozinofil 300

30 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 0,98 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 0,67 TSH (0,4-4) µiu/ml 0,8 FSH miu/ml 6,04 LH miu/ml 3,49 E2 pg/ml <20 Prolaktin ng/ml 20,9 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 235 IGF-1 (94-267) ng/ml 46,3 Kortizol (5-25) µg/dl 27,3 ACTH (0-46) pg/ml 50,4 Hipotiroid Hipogonad GH eksik Bazal kortizol µg/dl Kortizol µg/dl 1 mg DXM 33 2 gün 2 mg DXM 22 2 gün 8 mg DXM 40 18

31 Hipofiz MRI: Hipofiz üst kontürü konveks yüksekliği yaklaşık 8,5 mm. Adenom yok.

32

33

34

35 MRI: Adenohipofiz içinde 4,5x5 mm lik kontrast tutulumu göstermeyen şüpheli adenom

36

37 Dakika Perifer ACTH pg/ml Sol İPS ACTH pg/ml Sağ İPS ACTH pg/ml 0. 22,5 48,3 51, ,3 69,7 3. <5 50, ,2 63,5 71, ,8 60,8 78,6 Hastaya trans nazal mikroskopik sağ hemihipofizektomi yapıldı Patoloji kortikotrop adenom ile uyumlu.

38 Surenal MRI: Bilateral sürrenal glandlar normal. KC sol lob hipertrofik olup segment 2 de 1,4 x 1 cm boyutlarında hemanjiom. Meme USG: Fibrokistik patern, yoğun meme dokusu.

39 Post-op ne yapmalıyım? Post-op 3. günden (steroid tedavisi kesilince) 24 saat sonra 3 gün boyunca sabah 09:00 da kortizolü ölç < 1.8 μg/dl ise kuvvetle ihtimal remisyon 2-5 μg/dl ise muhtemelen remisyon 6. haftadan sonra hala > 5 μg/dl ise persistan hastalık 2 gün -6 hafta arasında >1.8 μg/dl persistan hastalık Biller BM, et al. J Clin Endocrinel Metab 2008 Arnaldi G, Boscaro M. Medicine Reports 2009 Morris GM. Cushing s syndrome. Endocrinology, Adult and Pediatric, 6th ed. Jameson LJ, DeGroot LJ, 2010

40 Postoperatif 3. hafta: AKŞ mg/dl 96 ST3 (1,8-4,2) pg/ml 3,6 Kreatinin mg/dl 0,9 ST4 (0,8-1,9) ng/dl 1,4 AST U/L 14 TSH (0,4-4) µiu/ml 2,0 ALT U/L 15 FSH miu/ml 12 Kolesterol mg/dl 200 LH miu/ml 11 HDL mg/dl 50 E2 pg/ml 56 LDL mg/dl 110 Prolaktin ng/ml 25 VLDL mg/dl 40 DHEA-SO4 (35-430) µg/dl 226 Trigliserit mg/dl 124 IGF-1 (94-267) ng/ml 89 Hb 12,5 Kortizol (5-25)µg/dl 9,5 Hct 40 ACTH (0-46) pg/ml 29 Lökosit 7400 Nötrofil 3800 Lenfosit 3000 Eozinofil 560