Hemodiyaliz Hastalarında Kateterler ve Sorunlar

Transkript

1 Hemodiyaliz Hastalarında Kateterler ve Sorunlar Dr. Dilek TORUN Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 19/05/2011

2 Kateter Kullanımı 1. Geçici vasküler giriş yolu Akut böbrek hasarı Calıdan renal tx veya PD hazırlık aşaması Kalıcı vasküler giriş yolu disfonksiyonu Kalıcı vasküler giriş yolu olgunlaşması için geçen sürede 2. Kalıcı vasküler giriş yolu Periferik arter hastalığı Ciddi kalp yetmezliği Beklenen yaşam süresi kısa vakalarda Yetersiz anatomi

3 Kateter Avantajları Her yerde uygulanabilir Bir çok anatomik bölgeye yerleştirilebilir Matürasyon zamanı gereksiz hemen kullanılabilir Uygulaması kolay ve ucuz Aylarca kullanılabilir Trombotik komplikasyonları düzeltilmesi kolay

4 Kateter Dezavantajları Artmış tromboz ve enfeksiyon Kalıcı santral venöz darlık veya tıkanma Survi kısa Akım hızı düşük, uzun diyaliz süresi Rahatsızlık ve kozmetik sorunlar

5 Damar Yolu Erişiminin Mortalite Üzerine Etkisi AV fistül AV greft Kalıcı kateter 2,5 2 1,5 1 0, AV fistül AV greft Kalıcı kateter Dhingra et al. Kidney Int 2001; 60:

6 HD başlangıcında mevcut AVF insidansı %50 üstü AVF prevalansı en az % 40 Kateter prevalansı %10 dan düşük olmalı NKF DOQI Guidelines 2006

7 Santral Kateterler Kısa süreli geçici (Tünelsiz kafsız kateterler) Uzun süreli (Tünelli kaflı kateterler) Dakron keçe Vene giriş yeri ile deriye girim yeri arasında deri altında yaklaşık 10 cm lik bir tünel bulunur 3 HAFTADAN UZUN DAMAR YOLU İHTİYACI VARLIĞINDA TÜNELLİ KATETER TERCİH EDİLMELİ NF KDOQI 2006 ERBP

8 Santral Kateterler Kateterlere bağlı tromboz, enfeksiyon, santral venöz darlık gibi komplikasyonları en aza indirmek için Kateter dizaynı Kateter yerleşim bölgesi Kateterin uygulama yöntemi önemlidir

9 Optimal Kateter Dizaynı Kateter yapımında kullanılan madde elastik yapıda ( silikon/poliüretan) Mevcut en büyük çapta Yerleşim yerine uygun en kısa uzunlukta Kateter ucu split/step özellikte olmalı

10 Bölge Seçimi 1. Sağ internal juguler ven Sağ atriuma direkt yol, daha az tromboz,enfeksiyon 2. Sağ external juguler ven 3. Sol internel juguler Yüksek stenoz ve tromboz riski Düşük kan akımı riski 4. Sol external juguler 5. Femoral ven Enfeksiyon riski yüksek 6. Inferior vena kava Transhepatik Translomber 7. Subklavian ven Satral vönöz steroz riski yüksek AVF şansı yoksa kabul edilebilir

11 Optimal Kateter Ucu Nerede Olmalı Yeterli kan akımı için Geçici kateter superior vena kava ile sağ atrium bileşkesinde Tünelli kateter sağ atrium ortasında

12 Kanülasyon Komplikasyonları Kör Kanülasyon Kateterler USG kılavuzluğunda takılmalı İşlem sonrası kateterin ucu ve pozisyonu radyolojik olarak teyit edilmeli (fluroskopi, PA) Toplam komplikasyon oranı ( göğüs tüpü gereken pnx, hava embolisi, hemotoraks vs) % 1 den düşük olmalı NKF DOQI Guidelines 2006

13 Kateter İlişkili Enfeksiyonlar Lokal enfeksiyon Çıkış yeri enfeksiyonu Tünel enfeksiyonu Sistemik enfeksiyon Kateter ilişkili bakteriyemi

14 Kateter İlişkili Enfeksiyonlar Gram + mikroarganizmalar S epidermitis ( KNS) S aureus Gram çomak ( e coli, pseudomonas, acinetobakter, klebsiella, enterobakter vs Enterecoc Fungal %40 80

15 Kateter İlişkili Bakteriyemi Sıklığı %20 30 Septik artrit Endokardit Epidural apse Ölüm % 6 18 Ateş üşüme titreme ( %60 80 kültür +) Çıkış yerinden pürülan akıntı, kızarıklık Mental durumda değişiklik Kateter disfonksiyonu Sepsis bulguları (hipotansiyon, asidoz, hipotermi)

16 Kateter İlişkili Bakteriyemi Bakteriyemi semptom ve bulguları varlığında kateteri olan her hastada mutlaka kateter ilişkili bakteriyemi düşünülmeli 2 vasat kan kültürü Periferik venden Kateterden

17 Kateter İlişkili Bakteriyemi Eş zamanlı kateterden ve periferden alınan kan kültüründe aynı m.o + olması Kateterden alınan örnekte koloni sayısı 5 kat daha fazla olmalı Kateterden alınan kültür periferden alınan kültürden en az 2 saat önce pozitif olmalı dk arayla kateter içinden alınan 2 kültürde aynı m.o üremesi (diğer olası enfeksiyon kaynakları dışlandıktan sonra)

18 Kafsız Geçici Kateter Enfeksiyonları 1. Çıkış yeri enfeksiyonu Bakteriyemi gelişmesi kaçınılmazdır Kültür alınarak kateterin çekilmesi 1 haftalık oral antibiyotik tedavisi yeterlidir 2. Kateterle ilişkili bakteriyemi Kateter derhal çekilmeli 2 3 hafta IV antibiyotik

19 TÜNELLİ KATETER İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLAR Tünel enfeksiyonu Kateter çekilmeli 2 3 hafta IV antibiyotik Çıkış yeri enfeksiyonu Kateterin çekilmesi gerekmez Lokal bakım ve topikal antibiyotik (mupirosin) IV antibiyotik BAKTERİYEMİ Kateterin çıkartılması, 2 3 günlük ateşsiz dönemde/ bakteriyemi ( ) olduğunda yenisinin takılması Kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi Antibiyotik kapama solüsyonu kullanılması Yerinde bırakılarak antibiyotik başlanması

20 TÜNELLİ KATETER İLİŞKİLİ BAKTERİYEMİ Ciddi sepsis Hemodinamik insitabilite Metastatik enfeksiyon Eşlik eden tünel veya çıkış yeri enfeksiyonu saat sonra ateş bakteriyemi + Kandida, S aureus pnödomonas veya dirençli mo varlığında Antibiyotik başlandıktan sonraki saatte ateş yok Tünel enfeksiyonu yok Klinik stabilse Kateterin hemen çekilmesini gerektiren endikasyonlar yoksa Sistemik antibiyotiğe ek olarak kateter lümeninin antibiyotik solüsyonlarla kapatılması Kateterin çıkartılması, 2 3 günlük ateşsiz dönemde/ bakteriyemi ( ) olduğunda yenisinin takılması Kılavuz tel üzerinden değiştirilmesi Antibiyotik kapama solüsyonu kullanılması

21 Antibiyotik Kapama Solüsyonları Solüsyon volümü ml Vancomycine Ceftazidime Cefazolin Heparin Vancomycin/ Ceftazidime 10mg/ml 0.5mg/ml 5000 U/ml Vancomycin 10mg/ml 5000 U/ml Ceftazidime 10mg/ml 5000 U/ml Cefazolin 10mg/ml 5000 U/ml Vercaigne LM, Pharmacotherapy 20: , 2000

22 Kateter İlişkili Bakteriyemi Antibiyotik Kullanımı Ampirik Antibiyotik Geniş spektrumlu antibiyotik Vancomycin + Gentamycin veya Ceftazidime Kültür sonucuna göre antibiyotik değişikliği Komplike olmayan enfeksiyonlarda tedavi 3 hafta Endokardit, osteomyelit gibi metastatik enfeksiyonlarda 6 hafta Relaps açısından tedavinin bitiminden 1 hafta sonra kan kültürü tekrarlanmalı

23 Antibiyotik Seçimi Sistemik antibiyotikler Vancomycin MRSA Gentamycin Gr ( ) Ceftazidime Gr ( ) Cefazolin MSSA Daptomycin Enterecoc Fluconazole veya Amphotericin HD son saatinde 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında her HD seansının son 30 dk 500 mg 1 mg/kg her HD seansı sonrasında ( max 100 mg) 1 g IV her HD seansı sonrası 20mg/kg IV her HD sonrası 6 mg/kg her hd sonrası

24 Santral Venöz Kateter Enfeksiyonlarının Önlenmesi

25 Çıkış Yerine Topikal Mikrobiyal Povidone iodine Polimiksin Neomisin Basitrasin Mupirocine FUNGAL KOLONİZASYONU ARTIRIR S AUREUS DİRENÇ?? Optimal kateter bakım programı uygulanmasına rağmen bakteriyemi riski yüksek olan hastalarda önerilmekte 1. Farr, BM.. N Engl J Med 2002; 346: Rabindranath, et al. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: James MT et al. Ann Intern Med Apr 15;148(8):

26 Intraluminal Antiseptik Kapama Tekniği İnterdiyalitik dönemde kateter lümeninde lokal antibiyotik bırakılması luminal kolonizasyonu azaltmada etkili olabilir Vankomisin + Heparin: Minosiklin/EDTA solüsyonu Gentamisin + Sodium sitrat karışımı Taurolin + Sitrat Optimal Kateter bakım programı uygulanmasına rağmen bakteriyemi riski yüksek olan hastalarda önerilmekte Jaffer Y,et al.am J Kidney Dis. 2008;51(2):233 41

27 Antimikrobiyal ile Kaplanmış Kateterler Klorhexidin/Gümüş sulfadiazine Minosiklin/Rifampisin Bizmut kaplı Pahalı Maksimal bariyer önlemleri ve enfeksiyon kontrol önlemleri alınmazsa başarısız Direnç Anaflaksi RUTİN KULLANIMI ÖNERİLMEZ Yahav D. Clin Infect Dis Jul 1;47(1):83 93.

28 Nazal Staf Aureus Taşıyıcılığının Tedavisi Nazal taşıyıcılık oranı yüksektir (% 50 60) Taşıyıcılarda bakteriyemi riski X3 yüksek Nazal mupirosin kullanımı (2 hafta 3x1) Yu VL, N Engl J Med, 10;315(2): 91 96, 1986

29 Kateter Disfonksiyonu Erişkinde extrakorporal kan akımı 300 ml/dk üstüne çıkılamıyorsa kateter disfonsiyonu olarak tanımlanır Kateter kayıpları %17 33 disfonksiyon

30 Kateter Akım İlişkili Komplikasyonlar (Kateter Disfonksiyonu) Erken Dönem: Malpozisyon Bükülme (kink) Hatalı sutur Kateterin yer değiştirmesi Hasta pozisyonu İlaç artıkları Kırık ve çatlaklar Kateter bütünlüğünün bozulması Geç Dönem: Tromboz ( intraluminal, ekstrensek, parsiyel veya tam) Fibrin Kılıf

31 Geç Dönem Kateter Disfonksiyonu Tedavisi Trombolitik tedavi Endovasküler kement aracılıklı sıyırma (Stripping) İyi bir teknik değil Embolizasyon Maaliyet yüksekliği Avantajı yok Tekrarlama riski var Kılavuz telle kateterin değiştirilmesi

32 Uygulama yöntemi Trombolitik Uygulama Kateter lümeninin litik ajanla kapatılıp bekletilmesi Katetere lümeninden litik ajanın infüzyonu Trombolitik olarak tpa en az 1 saat kateter lümeninde bekletilmeli 1 mg/lümen tpa uygulamasında patency oranı %73, ikinci uygulamada %83

33 Sonuç Kateter ilişkili komplikasyonlar önemli mortalite, morbidite ve artmış maliyetle ilişkilidir Yeni diyaliz hastaları arasında AVF den diyalize alınma oranı en az %50 olmalı Kronik hemodiyaliz hastalarının %10 undan daha azı kalıcı kateterle HD e alınmalıdır Üç haftadan uzun süreli damar yolu gerektiğinde kalıcı kateter kullanılmalı HD hastalarına kateter kullanımının riskleri anlatılmalı ve hastalar fistül açılmasına teşvik edilmelidir Kateter yerleştirilmesi ve kateterin kullanımı sırasında el hijyeni ve asepsi konusunda evrensel kurallara uyulması bakteriyemi insidansını azaltmada esastır

34