ŞİZOFRENİ Psikopatoloji-II Bahar Dönemi

Transkript

1 ŞİZOFRENİ Psikopatoloji-II Bahar Dönemi

2 Kavramın Tarihçesi Kraepelin Dementia Praecox: Genel zihinsel zayıflık Bleuler Mutlaka erken başlangıçlı değildir Zorunlu olarak bunamayla sonlanmaz İlk şizofreni kavramını kullanma (aklın yarılması) Çağrışımsal bağların kopması

3 Başlangıç Psikolojik bir zorlanmanın ardından başlayabilir Birden sanrı, varsanı, acayip davranışlarla başlangıç. Ya da sinsi ve yavaş başlangıç. Obsesyonlar, dinsel uğraşılar, korkular, kompülsiyonlar, yorgunluk, halsizlik, somatik şikayetler.. İlgi azalması, dikkat dağınıklığı, kendi bedeni ve düşünceleri ile aşırı uğraşma..

4 Pozitif Belirtiler KONUŞMADA DÜZENSİZLİK Dezorganize Konuşma & Biçimsel Düşünce Bozukluğu T - Ayaklarının kesilmesini mi istiyorsun? H Olabilir, biliyorsun. T- Niye bunu istiyorsun? H Başlangıçta bacaklarım yoktu, böylece, eğer çok hızlı bir koşucu olsaydım evli kadın olmaktan korkardım. çünkü marul kafamın içinde kıymık olurdu.. Düşünce hızında, amaca uygunluğunda, çağrışımların düzeninde bozukluklar. Uydurma sözcükler kullanma Enkoherans (Konuşma Dağınıklığı)

5 Beni dinleyen kişiler benden de fazla ipin ucunu kaçırıyorlar. Benim sorunum düşüncelerin çok fazla olması. Bir şeyi düşünebilirsin, diyelim ki tabla. Bir düşün tabla sigara içindir. Ama onu düşünürüm ve sonunda onunla ilgili olarak bir düzine başka şeyler de düşünürüm Çağrışımlarda Gevşeklik ya da Düşüncenin Rayından Çıkması Konuşmada düzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, konuşma yankılaması (ekolali), çocuksuluk, çok konuşma, hiç konuşmama (mutizm)..

6 Pozitif Belirtiler SANRILAR (Hezeyanlar) Düşünce içeriğindeki anormallikler (%97) İçgörü yokluğu (Kişi hastalığının farkında değildir) Kötülük görme sanrıları (perseküsyon) Kurt Schneider in sanrı gruplaması

7 Paranoid Bzk. Ve Sanrısal bozukluk Kötülük Görme Sanrısal Kıskançlık Takip Edilme Erotomanik Somatik

8 Pozitif Belirtiler VARSANILAR (Halüsinasyonlar) En dramatik algısal çarpıtmalar Çevreden uyarıcı gelmediği halde duyusal yaşantılar İşitsel & Görsel & Kokusal Düşünceleri başkaları tarafından seslendirilmesi Tartışan seslerin duyulması Kendi davranışları hakkında sesler duyulması

9 Negatif Belirtiler Avolisyon Enerjinin azalması & günlük işlevlerde isteksizlik Özbakımın azalması Hiçbir şey yapmadan geçen zamanlar

10 Negatif Belirtiler Alogi Düşünce ve konuşma fakirliği Miktar yeterli Ancak çok az bilgi içerir Belirsiz Tekrarlayıcı

11 Negatif Belirtiler Anhedoni Haz alamama İlgi azlığı Başkalarıyla yakın ilişki kuramama Cinselliğe ilgi duymama

12 Negatif Belirtiler Duygulanım Küntlüğü Boş boş bakma Yüz kaslarında sarkma Gözlerde cansızlık Düz ve tonlaması olmayan bir ses tonu Acayip, yersiz görünen gülme, ağlama, taşkınlık ve duygulanımda uygunsuzluk.. İçsel yaşantıları farklı olabilir Psikoz nöbeti sonrası post-psikotik depresyon görülebilir.

13 Negatif Belirtiler Asosyallik Kişilerarası ilişkilerde ciddi sorunlar yaşama Sosyal becerilerde zayıflık Başkalarıyla vakit geçirmede ilgisizlik

14 Diğer Belirtiler Olağandışı hareketlilik Katatonik Hareketsizlik Mum Esnekliği Uygunsuz Duygulanım Diğer tuhaf davranışlar

15 Şizofreninin Alt Tipleri Dezorganize Şizofreni Konuşmada dağınıklık Tutarsız konuşma Duygulanım düz ya da çok değişken Düzensiz davranışlar Görünüşü tamamen ihmal etme Gidiş özellikleri bakımından en ağır tür.

16 Şizofreninin Alt Tipleri Katatonik Şizofreni Motor belirtiler ön planda Belli bir pozisyonda uzun süre kıpırdamadan kalma. İlişki kurma girişimlerine tepkisiz Yemez, içmez, uyumaz, konuşmaz.. Bazen yatakta, komada gibi yatma. Katatonik hareketsizlik ve aşırı hareketlilik (excitation) arasında gitme Çevrede olup bitenlerden haberdar olabilir Nadir görülme

17 Şizofreninin Alt Tipleri Paranoid Şizofreni Düşünce içeriğinde bozulma Belirgin kötülük görme sanrıları Grandiyöz sanrılar Sanrısal kıskançlık İşitsel varsanılar Referans fikirleri Alınganlık Kuşkuculuk

18 Sabahın erken saatinde Cumhurbaşkanlığı Köşkünün polis noktasına giderek görevi teslim almaya geldiğini söyleyen bir hasta, bir başka gün sokaktaki bir asfalt dökme aracının değişik vites kollarını ve düğmelerini oynatarak Türkiye nin düzenini değiştirebileceğine inanıyordu (Öztürk ve Uluşahin, 2011)

19 Tanısal güvenirlik & (tanısal binişiklik) Yordama geçerliği düşük. Ayrışmamış Şizofreni: tanı ölçütlerini karşılar ve bahsedilen tiplere girmez. Rezidüel Şizofreni: Şizofreni ölçütlerine artık uymaz ama belirtiler gösterir. Daha çok negatif belirtiler baskındır. Hastalık neredeyse bir yaşam biçimine dönüşür.

20 Şizofreninin Etiyolojisi Kalıtsal Veriler Aile Çalışmaları Şizofrenleni tanısı almış bireylerin akrabaları daha yüksek risk taşır. Risk akrabalık ilişkisi arttıkça artar. Sadece genler değil; yaşantılar da paylaşılır.

21 Şizofreninin Etiyolojisi Kalıtsal Veriler İkiz Çalışmaları Tek yumurta ikizlerinde (%44.3) Çift yumurta ikizlerinde (%12.1) Tek yumurta ikizlerinde şiddet arttıkça diğer ikizin şizofreni tanısı alma olasılığı artar. Fisher: Bu oranlar kalıtsal bir geçişi yansıtıyorlarsa ikizi şizofreni tanısı aldığı halde kendisi tanı almayan tek yumurta ikizlerinin çocukları da yüksek tanı alma riski taşır. (şizofreni genotipi) anlamlı bir fark yok Negatif belirtilerin aktarımı

22 Şizofreninin Etiyolojisi Kalıtsal Veriler Evlat Edinme Çalışmaları Heston un çalışması Kalıtsal faktörlere açık destek

23 Kalıtsal verilerin büyük önemi Yatkınlık-Stres Modeli *** Şizofreniye dair yatkınlık nasıl aktarılıyor? Şizofreni geni hangi kromozomda 6 numaralı kromozom Kalıtsal yatkınlığın doğası nedir?

24 Şizofreninin Etiyolojisi Biyokimyasal Faktörler Dopamin İlaçların etki yolu üzerindeki bilgilere dayanan veriler.. Dopamin yollarındaki aşırı aktivasyon Amfetamin Psikozu Dopamin miktrında fazlalık mı söz konusu? ***Aşırı duyarlı dopamin reseptörleri & hiperaktif hale gelmesi ***Pozitif belirtilerle ilişkisi Serotonin ve GABA

25 Şizofreninin Dopamin Kuramı Prefrontal Kortekste Beyin Hasarı Prefrontal Kortekste Dopamin Aktivitesinde Azalma Şizofreninin Negatif Belirtileri Baskılayıcı Kontrol Mekanizmasından Mezolimbik Dopamin Nöronu Salgısı Şizofreninin Pozitif Belirtileri

26 Beyin omurilik sıvısında glutamat düzeyinde düşüklük Ayrıca glutamat üretiminde gerekli protein enzimlerinin düşük olması söz konusu. Tek başına DOPAMİN, kapsamlı bir kuram değil. Çok belirtili ve karmaşık tablodan tek nörotransmitterin sorumlu olması?

27 Şizofreninin Etiyolojisi Beyin ve Şizofreni Ölüm sonrası incelemeler Çok çeşitli bilgiler En tutarlı olarak; Temporal-limbik alanlar (Amigdala, Hipokampus) & Prefrotal korteks üzerinde durulmuştur. PET, CT : ventriküllerde genişleme & limbik yapılarda hacim azalması. Prefrontal kortekste düşük metabolik oranlar

28 Şizofreninin Etiyolojisi Beyin ve Şizofreni Doğum öncesi ve sonrası etkiler (genetik mutasyon riski) Annenin genotipi fetal ortam olumsuzlukları Şizofreniye yatkınlaştırıcı genlerin gebelik & doğum komplikasyonlarına yol açabilmesi Hamileliğin ikinci üç ayında virüse maruz kalma Düşük kiloda doğma Kafa travmaları Hücre göçünün engellenmesi (frontal ve prefrontal bölgelerde korteksin dış katmanlarında daha az hücre) Dendrit ve akson kaybına bağlı korteks incelmesi Peki erken dönemde hasar varsa neden bozukluk ilerleyen yaşlarda ortaya çıkmakta?

29 Şizofreninin Etiyolojisi Psikolojik Stres Sosyal Sınıf En düşük SED de belirgin bir fark. (2 kat daha fazla) Nedensel yorumlama? Sosyojenik Hipotez: aşağılayıcı muamele görme, düşük eğitim düzeyi, fırsat ve ödül yoksunluğu gibi faktörler yoğun strese yol açar. Biyolojik etmenler de eklenir mi? Zayıf beslenme gibi.

30 Sosyal Eleme Kuramı: Psikoz süreci boyunca şehrin fakir bölgelerine kayma. Giderek aşağı inen bir profil.. Ailenin SED durumuna bakılarak bu hipotez test edilebilir mi? ***Hem sosyojenik hipotezi, hem de sosyal eleme kuramını destekler veriler söz konusu.

31 Aile ve Şizofreni: Şizofrejenik Anne: Soğuk, baskıcı, çatışma yaratıcı, reddedici, aşırı koruyucu, fedakar, duyarsız, cinselliğe karşı katı, yakınlıktan korkan kişiler.. Kesin ve destekleyici kanıtlar yok. Ancak; diğer ailelerden önemli farklara sahipler. (tutarsız örüntüler, yüksek çatışma). Nedensel çıkarım yapmak imkansız. Şizofreni tanısı almak+ sağlıksız aile ortamı ***** YATKINLIK + STRES

32 Brown ve ark. (1966) Yüksek Duygu Dışa Vurumu Düşük Duygu Dışa Vurumu Tekrar hastaneye yatırılmayı yordayan önemli bir değişken. DDV: Sert cümleler, öfke ifadeleri ya da yoğun duygu gösterimi. Nedensel mi? Karşıt tepki mi?

33 Eleştirel İfadeler Tuhaf Düşünceler

34 Risk Faktörleri Erkeklerde erken başlangıç Düşük IQ düzeyi Suça yönelik olma İçe kapanıklık Zayıf motor beceriler Olumsuz duygulanım Kişilerarası sorunlar Zayıf nöro-davranışsal örüntüler

35 Negatif Belirtilerde; Hamilelik, doğum komplikasyonları, deri iletkenliği farklılıkları Pozitif Belirtilerde; Aileden ayrılma, kuruma yerleştirilme, aile çatışmaları ve düzensizlikler

36 Etiketleme Kuramı: Scheff (1966) Şizofrenideki ana etken kişiye tanı etiketini yapıştırmaktır. Böylece kişi akıl hastalığı kalıp yargılarında dayalı olarak yaşar. Sosyal rol, etiketleme yoluyla hastalığın kendisi olur. Tanı koymanın yanlışlığına vurgu.. Erken başlangıçlı türde kişiyi izleyerek, bekleyerek tanı koyma!!!

37 Şizofreni Tedavileri Tekrar yatış olasılığı oldukça fazla İçgörünün olmaması ve tedaviyi reddetme Özellikle paranoid şizofreni grubunda

38 Biyolojik Tedaviler Şok ve Psikocerrahi Yüksek doz insülin Koma EKT Düşük Etki Prefrontal Lobotomi Zihinsel becerilerde düşüş

39 İlaç Tedavileri Antipsikotik ilaçların (nöroleptiklerin*) keşfi (1950 ler) Fenotiazin & Klorpromazin (dopamin reseptörlerine blokaj) Bütirofenon (Haleperidol & Haldol) ve Thioxanthenes Pozitif belirtiler üzerinde etki.. İyileşmeden çok hastaneden çıkışı mümkün kılma Antidepresanlar

40 Yoğun yan etkiler (-) Ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, yorgunluk, cinsel işlevlerde bozulma, ekstrapiramidal yan etkiler (Parkinson belirtileri titreme, kaslarda katılaşma gibi; diskinezi istemli ve istemsiz kaslarda anormal hareketler; Akatizi yerinde duramama; tardiv diskinezi istemsiz emme, çene oynatma hareketleri) İlaç kullanımını bir süre sonra bırakma İlaç dozunun ayarlanması için sürekli takip Negatif belirtilere etki pek olmadığından sosyal hayatı sürdürmede zorluk

41 İlaç tedavisi azaltılırsa Devam edilirse Hastalığın nüksetme olasılığı Geri dönüşü olmayan ciddi yan etkiler

42 Klozapin & Risperidon daha az motor yan etkiler & negatif belirtileri azaltmada daha etkili.. Dopamin ve Seratonin Sist. TEDAVİNİN VAZGEÇİLMEZ PARÇASI BİRİNCİL TEDAVİ YÖNTEMİ

43 Psikolojik Tedaviler Psikodinamik Tedavi Freud daha çok psikonevrozlarla çalışma Doğuştan bir yatkınlık + ego zayıflığı + birincil narsisistik duruma kolayca gerileyebilme Carl Jung: Düş gören kişi uyanıkken düşü sürdürse

44 Sullivian: Aile içi iletişim + anne&baba özellikleri Şizofreni erken dönemdeki iletişime bir dönüşü yansıtır. Kişilerarası ilişkiler stres vericidir ve bununla baş edemeyen ego geriler. Terapide yetişkin iletişimi ve geçmiş hakkında içgörü kazanımı hedeflenir. GÜVEN İLİŞKİSİ önemlidir. Fromm-Reichmann: Çocuklukta yoğun bir red ile karşılaşan çocuk, uzaklaşır. Sabır ve iyimserlikle yaklaşan bir terapist, kendisini dünyasına kabul etmesi için çalışmalıdır. ***Gerçekten bu yöntemle içgörü kazanılabiliyor mu? ***İyileşenler gerçekten şizofreni tanısı alan bireyler mi?

45 Psikolojik Tedaviler Aile Tedavisi ve Duygu Dışavurumu Amaç; eve dönen bireylerin bilişsel ve davranışsal yolları kullanarak ortamda maruz kaldıkları duygusal azaltmak. yoğunluğu Yapıcı ve empatik iletişimin öğretilmesi. Eleştirel yaklaşımın azaltılması. Hastalık hakkında psikoeğitim verilmesi. ***Çalışmalarda, aile tedavisi alan grup, kontrol grubuna göre daha iyi durumda. ***İlaca uyum sağlama olasılıkları daha yüksek.

46 Psikolojik Tedaviler Davranış Tedavisi *Plastik marka ile ödüllendirme uygulamaları (token economy) (Edimsel Koşullama) Amaç; İlaca uyumu arttırmak. *Rol yapma ve uygun davranışı pekiştirme

47 Tedavide Temel İlkeler Hedef sadece belirtileri azaltmak değil; toplumsal uyumu maksimum hale getirmek Kolay ve tek tip tedavi yok! Terapötik ilişki en önemli değişkenlerden biri. Tedavi sırasında sabırlı, sakin ve umutlu olması önemli. Aileye hastalık hakkında detaylı bilgilendirme mutlaka yapılmalı. Hastaneye yatılı tedavi kararı önemli Akut dönem dışında da tedavinin devamı gerekli Aile ile çalışmak ve işbirliği kurmak

48 Farmakolojik ve psikososyal müdahaleler Ömür boyu süren bir hastalık.. İlaç tedavisi gerekli.. Aile ortamını düzenlemek süreci kolaylaştırır.. Sosyal beceri eğitimi en önemli parçalardan biri.. Önyargı ve izolasyonu azaltmak çok önemli..