BİRİNCİ BASAMAKTA AĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAŞIM. Yrd. Doç.Dr. Gülsen Ceyhun Peker AÜTF Aile Hekimliği AD

Transkript

1 BİRİNCİ BASAMAKTA AĞRILI HASTAYA TANISAL YAKLAŞIM Yrd. Doç.Dr. Gülsen Ceyhun Peker AÜTF Aile Hekimliği AD

2 BİRİNCİ BASAMAK VE AĞRI

3 Aile Hekimliğinin Özellikleri Biyopsikososyal yaklaşım Ayrışmamış hasta Başvuru sıklığı ve safhası Poliklinik yükü Kaynaklar ve kullanım farkları Kılavuzlara uyum

4 Ağrıda Kapsamlı Bakım Aile hekimi, hastanın geniş bir dağılım gösteren tüm bakım ihtiyaçlarını karşılayabilecek bir demet sunar. 4

5 Tanıda önemli ayraçlar HASTAYI TANIMAK

6 Ana şikayeti AĞRI olarak başvuranlar polikliniğinizin % kaçını oluşturuyor? 1. % % % % %50-60

7 Buzdağı nın Adı = AĞRI % 50 Hekime Giden % 2 5 ikinci basamağa sevk edilirler % birinci basamakta muayene olur % 50 Hekime gitmeyen Toplumda prevalansı : % *Prevalence of pain in general practice European Journal of Pain (2002) 6: Jan Hasselstr om,a Jenny Liu-Palmgrenb and G orel Rasj o- Wraakc

8 Ağrı Şikayet Sıklığı Ağrı şikayetleri olanlarin yaklaşık % 40 ı aile hekimine başvurmaktadır*. Geri kalan büyük kısmı eczaneye ve yakınlarına!!! Güney Avrupa birinci basamağında Ağrı prevalansı 78%* civarında Türkiye de ağrı prevelansı %63.7 civarı (%60-70)*** Avrupada ve İsrail de gerçekleştirilen 46,937 kişinin katıldığı anket çalışmasında 5 ve daha şiddetli seviyede 6 aydan fazla süren ağrının prevelansının %19 olduğunu Breivik ve arkadaşları ortaya koymuştur**** Genelde Kronik Ağrı prevelansı % arasındadır *How Does the General Population Treat Their Pain? A Survey in Catalonia, Spain Antònia Bassols, MD, Fèlix Bosch, MD and Josep-Eladi Baños, MD Department of Pharmacology, Therapeutics and Toxicology, Autonomous University of Barcelona, Bellaterra, Spain **Prevalence of pain in general practice European Journal of Pain (2002) 6: Jan Hasselstr om,a Jenny Liu-Palmgrenb and G orel Rasj o-wraakc ***Prevalence of pain among adults in Turkey, Hamzaoglu O,The Pain Clinic, Vol. 18, No. 2, pp (2006) ****Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10(4):

9 AĞRI TANIMI* Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan Organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili Sensoryal Emosyonel Nahoş bir duygu. *Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre

10 Palyatif bakım şartlarında ise en anlamlı tanım; Ağrı hasta ne tarif ediyorsa odur

11 Ağrıyla Başa Çıkmanın Vazgeçilmez İLKELERİ (The Family Practice Pain Education Project * ) 1. Hastayı bakımın merkezine koyarak plan yap 2. Ağrıyı değerlendir ve mutlaka ölçerek kantite et 3. Tedavi et, gerçekleştirebilir hedefler koy 4. Fonksiyonlarını olabileceği kadar arttır 5. Cinsiyet ve Kültür Farklılıklarını hesaba kat Bope ET et al;pain Management by the Family Physician:The Family Practice Pain Education Project; (J Am Board Fam Pract 2004;17:S1 12)

12 Ağrıyla Başa Çıkmanın Vazgeçilmez İLKELERİ (The Family Practice Pain Education Project * ) 6. Kırmızı ve Sarı uyarı bayraklarını erken ayırt et 7. Tolerans, Fiziksel Bağımlılık ve Bağımlılık ayrımını anla ve yap 8. Yan etkileri minimalize et 9. Tamamlayıcı ve Alternatif Terapilerle (TAT) tanış, ve etkinliğinin olduğuna dair iyi bir kanıt olduğu yerlerde kullan 10. Ağrının Psikolojik yönlerini tanı ve tedavi et

13 İLKE 1. Ağrı Bakım Planının Merkezine Hasta Konumlandırılmalıdır Hastalığa özel tedavi Ġş terapisi ve Fizik Tedavi Hasta Eğitimi HASTA UZMANA SEVK Psikoloji Semptomların azalması

14 İLKE 2. Ağrıyı, Değerlendir ve Mutlaka ÖLÇ Ağrının yer ve niteliğinin belirle Basit Ağrı Diyagramı

15 Ağrı Şiddetini Ölçmek Verbal Pain Intensity Scale Visual Analog Scale No Mild Moderate Severe Very Worst pain pain pain pain severe possible pain pain No pain Worst possible pain 0 10 Numeric Pain Intensity Scale Faces Scale No Moderate Worst pain pain possible pain McCaffery M, Pasero C. Pain: Clinical Manual. Mosby, Inc. 1999:16. Portenoy RK, Kanner RM, eds. Pain Management: Theory and Practice. 1996:8-10. Wong DL. Waley and Wong s Essentials of Pediatric Nursing 5th ed. 1997:

16 KRONİK AĞRI McGILL AĞRI SKORU 50 AKUT AĞRI Post-herpetik nöralji Fibromyalji Atipik fasial ağrı Kozalji Kanser ağrısı Fantom ağrısı Artrit Parmak amputasyonu Doğum ağrısı Postoperatif ağrı Akut başağrısı Kesi, laserasyon Mukozit 0 Sorkin LS, Wallace MS. Acute pain mechanisms. In Sandler AN, ed. The Surgical Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunders, 1999;

17 İLKE 3. TEDAVİ Hastayla bir tür pazarlık la anlaşmadır

18 Sizce Hastanızın ağrısını daha fazla önemsemenizde hangileri önemlidir? Hastanızla tanışıklığınızın süresi Hastanızın cinsiyeti Hastanızın Yaşı Hastanızın Etnik yapısı Hastanızın ilgi çekici olması Hastanızın ifade ettiği ağrı seviyesi

19 Hastanın ağrısının anlaşılmasını etkileyen faktörler Hasta-hekim ilişkisinin süresi Hastanın cinsiyeti Yaş Etnik yapı İlgi çekicilik Ağrının ifade edilen seviyesi HEPSĠ DOĞRU Doktorların da hastalarının ağrı yoğunluğunu yeteri kadar önemsemedikleri yönünde bulgular da vardır

20 İLKE 4. Fonksiyonu Maksimuma çıkart Biyopsikososyal Yaklaşım! Sadece ağrılı organ ya da kısma odaklanmayın Bütüncül yaklaşım Hastaların ağrılarında ölçülebilir azalma Hastaların fonksiyonalitesini maksimumda tutma

21 İLKE 5- Kültür ve Cinsiyet Farklılıkları Hastanın ifadesi Doktorun algısı Dil farklılıkları, beden dili Ağrı yok, kazanç yok kültürü

22 İLKE 5- Kültür ve Cinsiyet Farklılıkları- Bilgiyi tam alamama Doktor Saplantı düzeyinde yanılgı(örn; erkekleri metin kadınları histerik görme) Deneyimlerinin az olduğu ve tarafsız hareket edemedikleri durumlar Farklılıklar not edilmeli- yaklaşım modelleri geliştirilmeli

23 İLKE 6. Kırmızı ve Sarı uyarı bayraklarını erken ayırt et

24 KIRMIZI BAYRAK Gece terlemeleri, uyandıran ağrı Ateş Kilo kaybı İdrar ya da gaita inkontinansı Malignite öyküsü ( 5 yıl içinde olan meme, akciğer,prostat, tiroid, böbrek ca) Hastanın ağrıdan dolayı oturamaması/ ayakta duramaması

25 SARI BAYRAK Daha kompleks yönetim Daha yoğun tedavi Erken uzmana sevk gereksinimi

26 SARI BAYRAK Semptomların şiddeti İleri yaş Tam zamanlı çalışmıyor olmak Subjektif başlangıç Kamu davası olan, davalı olan, ya da uzlaşma dönemi benzeri yasal süreçlerle artan ağrısı olan kişiler

27 Atlamak istemeyeceğimiz tanılar Tümör (kemik ya da doku) Enfeksiyon Kırık Eklemleri tutan sistemik hastalıklar

28 İLKE 7: Tolerans, Yoksunluk, and Bağımlılık gibi kavramları bil ve ayırt et

29 İLKE 8: Yan etkilerini minimalize et NSAİİ: Geleneksel NSAİİ ilaçlar yaygın kullanılmakta ancak kullanımları GIS yan etkileri nedeni ile sınırlı olabilmektedir. Yemeklerle Alınması önerisi: Gaitada hala gizli kan tespit edilmektedir, yani çok da geçerli değil Mide koruyucu tedaviler ekle

30 İLKE 9: Tamamlayıcı ve Alternatif Terapilerle (TAT) tanış, ve etkinliğinin olduğuna dair iyi bir kanıt olduğu yerlerde kullan

31 İLKE 10- Ağrının psikolojik yönlerini tanı ve tedavi et Akut ağrı dayanma ya da savaşma veya kaçma yanıtı olabilir Akut ağrı bazı belirli uyarılarla tekrar tetiklenebilirse de zaman içerisinde genellikle unutulur Kronik ağrı sürekli sabit bir stres yapıcı olarak yaşanır Ağrını psikolojik tarafını yönetebilmek için : Hastaya destek, aile danışmanı, ve gerektiğinde ilaç tedavisi kullanılabilir. Antidepresanlar hem depresyona hem de nöropatik ağrıya yararlı olmaktadırlar

32 Ağrıyı tedavi etmek kolaydır??? Ağrıyı ölçün Tedavi edin Sorun çözüldü mü?

33 Ağrı soruları Hastaya doğrudan ağrısı ile ilgili soru sorun Yeri, şiddeti,süresi Başlatan bir neden var mı? Duruş, hareket ya da gün içinde değişim var mı? Fonksiyon- günlük aktiviteyi etkileme İlaçların ağrıya etkisi İlaç dışı tedaviler

34 Psikososyal Ağrı Soruları Ağrıyı azaltan psikososyal faktörler Ağrı ile ilişkili duygusal sorunlar İlişki ya da cinsel aktivitenin etkilenmesi Öncesinde yaşanan duygusal sorunlar Ağrı yönetiminde aldığı sorumluluk İlaçlar, aşırı ilaç kullanımı

35 Çaresizlik Istırap Ölüm Korkusu İrritabilite AĞRI Anksiete Öfke Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Depresyon Umutsuzluk

36 Sosyal Ağrı Soruları Ev yaşantısı, sosyal aktivitelere olan etki Finansal sorunlar Kişisel alışkanlıklara etkisi Alkol Sigara Madde kötüye kullanımı

37 Fizik muayene-1 Hastanın ağrı şikayetini doğru kabul edin Gözlem yapın Görüşme- fizik muayene arasında farklılık var mı? Hasta soyunurken hareketlerini gözlemleyin Yakın bir akraba, arkadaş ile durumu görüşün.

38 Fizik muayene-2 Hasta hangi grupta: Ağrı için fiziksel nedeni olan Fiziksel sorunu ile bağdaşmayacak ölçüde ağrı ve sıkıntısı olan Somatik yakınmaları olan İkincil kazanç peşinde olan

39 Semptomların kalıcılığı Altta yatan faktörlere bağlı Yüksek psikolojik stres Düşük öz- sağlık değerlendirmesi Düşük fiziksel aktivite Sigara İşinden memnuniyetsizlik

40 Aile Hekiminin Görevi Ağrıyı kesmek Araştırmak Gerekirse sevk Aktivite için motive etmek

41 Tedavi Medikal Psikiyatrik Ek hastalığın tedavisi Uyku bozukluğunun giderilmesi BİYOPSİKOSOSYAL YAKLAŞIM EKİP ÇALIŞMASI

42 Ağrı ile ilgili algılar H.Breivik et al. Europ.J.of Pain 2006

43 Ağrıda Kullanılan İlaçlar

44 Ağrı ve Yaşama Etkisi

45 Ağrıda başvurulan sağlık profesyonelleri

46 Çevre ve doktor hakkındaki algılar

47 Engelliliği ölçmek Anahtar soru bu olmamalı: Bu hareket ağrılı mı? Anahtar soru? Bu hareketiniz kısıtlandı mı, böyleyse ne kadar?

48 AĞRI YANLIġ ĠNANÇLAR Ġnanç: Yaşla birlikte ağrı artar Gerçek: Yaşlanma ile ağrı normal değildir.

49 Ağrı hakkındaki yanlış inançlar İnanç: Şikayet etmiyorlarsa ağrıları yoktur Gerçek: Ağrı fonksiyonlarını ve duygu durumlarını ciddi şekilde etkilese de hastaların şikayetçi olmamaları için bir çok neden vardır

50 Yanlış İnançlar Kötü günler için saklanmalı Bağımlılık yapar Tedavi ağrıdan daha kötü Ağrım olursa ilaç alıyorum

51 Hastamızı duyalım Torunumu kucağıma alamıyorum Çalışma günümü tamamlayamıyorum Oturarak uyuyorum, eşim yalnız kalıyor

52 Hastaların ağrıyı bildirmeme nedenleri Tanısal testlerden korkma İlaçtan korkma Ağrının anlamından korkma Doktor ve hemşireleri çok meşgul olarak algılama Şikayet ederse bakım kalitesi etkilenir endişesi Hiçbir şey yapılamayacağına/ yapılmayacağına olan inanç

53 Anahtar Mesajlar- Değerlendirme Ağrının karakteristik özelliklerini tespit et ve dökümante et ki bu yolla o ağrıyı kişiselleştirerek tedavinin etkinliğini izleyebilesin (akut ve kronik ağrı için aynı). Hastanın beklentilerini yönetin Tedavi planına hastayı katın Diğer hastalıkları göz önüne getirin Psikolojik hususlar, örn; özgüven, depresyon Sosyal etki, örn; aile içi ilişkileri Engellilik; örn; ev işlerini yapamamak, bahçeye bakamamak, vs

54 Özet Anahtar mesajlar Farmakolojik olmayan Fiziksel ve psikolojik tedaviler Sarı ve kırmızı bayraklar Sevk ne zaman?

55 TEŞEKKÜRLER