CRT cephesinde yeni bir şey var mı? 2014

Transkript

1 CRT cephesinde yeni bir şey var mı? 2014 Özgr Aslan DEÜ Tıp Fak. Kardiyoloji A.D

2 CRT cephesinde yeni bir şey var mı? 2014 En çok kim yararlanır? Kimin yararlanacağını önceden belirleyebilsek. ESC 2013 Cihazla Tedavi Kılavuzu Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak hiç yakınma yoksa.? EF dşmş ancak QRS genişlememişse.? EF çok azalmadan QRS genişlemişse.? Pil gereksinimi olan herkese CRT mi uygulasak? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi?

3 Kalp Yetersizliğinde CRT ile amaçlanan... Mekanik atriyoventrikler senkronizasyonun sağlanması AV geçişteki mekanik gecikmenin dzeltilmesi Mitral regrjitasyonun azaltılması (LV lat. duvardan uyarıyla papiller kasın erken kasılması) Doluş zamanını uzatarak her iki ventrikln atriyumdan doluşunun iyileştirilmesi Ventrikler koordinasyon sağlanması Ventrikller arası iletim gecikmesinin dzeltilmesi Global kontraktilitenin artırılması Bölgesel duvar stresinin azaltılması

4 CRT - En çok kim yararlanır? Auricchio A, Prinzen FW. Non-responders to cardiac resynchronization therapy: the magnitude of the problem and the issues. Circ J. 2011;75:521e7.

5 CRT En çok kim yararlanır? Auricchio A, Prinzen FW. Non-responders to cardiac resynchronization therapy: the magnitude of the problem and the issues. Circ J. 2011;75:521e7.

6 CRT - En çok kim yararlanır?

7 CRT - En çok kim yararlanır? Kimin yararlanacağını önceden belirleyebilsek. «Responder» 1 yıllık izlem sonunda LVESV >= %17 azalma CRT-D olgularının %88 i CRT-D + LBBB olan olguların %91 i

8 CRT - En çok kim yararlanır? Kimin yararlanacağını önceden belirleyebilsek.

9 CRT - En çok kim yararlanır? Kimin yararlanacağını önceden belirleyebilsek. Kardiyak MR Dissenkroni için ölçt «displacement encoding with stimulated echoes (DENSE)» «circumferential uniformity ratio estimate [CURE]» Optimal LV lead yeri için CMR DENSE «late gadolinium enhancement» «electrical timing» QRS başından LV lead yerindeki EGM e kadar «Responder» tanımı LVESV de %15 azalma

10 CRT - En çok kim yararlanır? Kimin yararlanacağını önceden belirleyebilsek. Bilchick KC et al. Impact of Mechanical Activation, Scar, and Electrical Timing on Cardiac Resynchronization Therapy Response and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014;63:

11 CRT - En çok kim yararlanır? Kimin yararlanacağını önceden belirleyebilsek. Bilchick KC et al. Impact of Mechanical Activation, Scar, and Electrical Timing on Cardiac Resynchronization Therapy Response and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014;63:

12 CRT ESC 2013 Kılavuzu

13 CRT ESC 2013 Kılavuzu Atriyal Fibrilasyon

14 CRT ESC 2013 Kılavuzu

15 CRT ESC 2013 Kılavuzu

16 CRT - Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak QRS genişlememişse.? «Sist KY + QRS<130 ms» olanlarda CRT EKO nun rol? (RETHINQ)» Kçk çalışmalarda CRT ile «iyileşme» «Resynchronisation Therapy in Normal QRS Semptom, efor kapasitesi, «revers remodelling» Pik O2 tketimi yönnden bir fark yok! «Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy (ECHO-CRT)» RKÇ Ölm ve KY için yatış Doku Doppler / «speckle tracking strain» görntleme

17 CRT - Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak QRS genişlememişse.?

18 CRT - Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak QRS genişlememişse.?

19 CRT - Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak QRS genişlememişse.?

20 CRT - Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak QRS genişlememişse.? «Sist KY + QRS<130 ms» olanlarda CRT KY ne bağlı mortaliteye etkisi yoktur! Hastaneye yatışlara etkisi yoktur! CRT-D ile daha yksek «tm nedenlere bağlı mortalite» söz konusudur!

21 CRT - Merak ettiklerimiz? EF dşmş ancak hiç yakınma yoksa.? Hafif KY (NYHA I) + QRS 150 ms? Sonlanım? LV sistolik fonksiyonları? LV «reverse remodelling»? MADIT-CRT ve REVERSE çalışmalarında çok kçk bir grup(%15 ve %18) Mortalite ve KY olaylarında azalma yok! REVERSE Avrupa kolunda KY klinik sonuçlarında kötleşme eğilimi! Yanıt???

22 CRT - Merak ettiklerimiz? EF çok azalmadan QRS genişlemişse.? EF % Geniş QRS ( 150 ms)? «KY olgularında QRS genişliği EF den bağımsız biçimde dissenkroni derecesini yansıtır» Am J Cardiol 2008;102:602 5) EF %35-50 arasında prevalans %55 EF %20-35 arasında prevalans %62 EF <%20 olanlarda prevalans %65 PROSPECT LVEF ve LVESV yararı EF < %35 olanlarla aynı RKÇ yok! (Chan CP et al. PROSPECT (Predictors of Response to CRT ) Study End points LVEF<35 (%) LVEF>35 (%) Improved Unchanged Worsened >15% decrease Unchanged >15% increase Clinical composite score response LVESV response All differences between LVEF groups NS LVESV=left ventricular end-systolic volume

23 CRT - Merak ettiklerimiz? Gasparini M, Galimberti P. Device Therapy in Heart Failure Has CRT Changed the Sickest Benefit the Most to the Healthiest Benefit the Most? * JACC 2013; 61: 945 7

24 CRT - Merak ettiklerimiz? Pil gereksinimi olan herkese CRT mi uygulasak?

25 CRT - Merak ettiklerimiz? Pil gereksinimi olan herkese CRT mi uygulasak? EF Normal + Bradikardi için Kalp Pili?? «RV apikal uyarıma bağlı LV sistolik dissenkroninin önlenmesi» AV blok nedeniyle pile bağımlı olgular «Pacing to Avoid Cardiac Enlargement» (PACE) RV apikal uyarımla EF de %7 azalma; sistol sonu volmde 8.1 ml artış 2 yılın sonunda EF dşş %9.9, volm artışı 13 ml EF de %5 dşme için 4 kat fazla risk!

26 CRT - Merak ettiklerimiz? Pil gereksinimi olan herkese CRT mi uygulasak? «Prevention of Heart Failure Events with Impedance Cardiography Testing (PREVENT-HF)» LV volmlerinde fark saptanmadı! «Efficacy of the Presence of Right Ventricular Apical Pacing Induced Ventricular Dyssynchrony as a Guiding Parameter for Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction (ENHANCE)» «Biventricular Pacing for Atrioventricular Block to Prevent Cardiac Desynchronization (BIOSPACE)» Henz yanıt yok!!!

27 CRT cephesinde yeni bir şey var mı? 2014 EF dşmş ancak hiç yakınma yoksa.? LV performans ölçtlerinde iyileşme ICD takılmayacaksa mortalite azalması net değil? QRS > 150 ms ise belki! Yanıt henz yok! EF dşmş ancak QRS genişlememişse.? LVEF ve LVESV yararı EF < %35 olanlarla aynı Hastalığın ilerlemesinde azalma? (uzun dönemde, öz. İskemik olmayan olgularda belki) EF çok azalmadan QRS genişlemişse.? RKÇ gereksinimi var! Pil gereksinimi olan herkese CRT mi uygulasak? KY olanlarda evet! (BLOCK-HF) EF normal olanlarda henz değil! KY ne bağlı mortaliteye etkisi yok! Hastaneye yatışlara etkisi yok! CRT-D ile daha yksek «tm PROSPECT çalışması LV volmlerinde fark belirgin değil! / Hastaneye yatışlara etkisi yok (PACE ve PREVENT-HF) ENHANCE ve BIOSPACE ile belki yanıtlanacaktır?

28 CRT - Merak ettiklerimiz? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi? KY de CRT sonrası «Sub-optimal yanıtın belirleyicileri

29 CRT - Merak ettiklerimiz? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi?

30 CRT - Merak ettiklerimiz? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi? Birincil sonlanım EF!

31 CRT - Merak ettiklerimiz? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi?

32 CRT - Merak ettiklerimiz? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi? Optimizasyonun EF zerine etkisi VV + AV optimizasyon ile!!

33 CRT - Merak ettiklerimiz? Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi? Optimizasyonun «6MWD» ve «yaşam kalitesi» zerine etkisi YOK!

34 CRT cephesinde yeni bir şey var mı? 2014 Yanıt vermeyenlere optimizasyon yapsak durum değişir mi? AV ve VV optimizasyonu birlikte yapılırsa «LV lead»i mid-bazal kesime yer değiştirilirse LV RV leadleri arası mmkn olan en uzak mesafede olursa. LV ye ek bir lead konulursa. belki!

35 Yu C-M, et al. Expanding the indications for cardiac resynchronisation therapy Heart March 2014 Vol 100 No 6 Shah RM et al. Cardiac-resynchronization therapyinpatientswith systolic heart failure andqrs interval 130ms: insights from ameta-analysis. Europace 2014 doi: /europace/euu214 Garikipati NV et al. Heart Failure/Transvenous Versus Epicardial Leads for CRT. Am J Cardiol 2014;113: Chinits JS et al. Cardiac Resynchronization Therapy: Who Benefits? Annals of Global Health 2014;80:61-68 Ge Y et al. A Metric for Evaluating the Cardiac Response to Resynchronization Therapy. Am J Cardiol 2014;113:1371e1377 Kosmala W et al. Meta-Analysis of Effects of Optimization of Cardiac Resynchronization Therapy on Left Ventricular Function, Exercise Capacity, and Quality of Life in Patients With Heart Failure. Am J Cardiol 2014;113:988e994 Bilchick KC et al. Impact of Mechanical Activation, Scar, and Electrical Timing on Cardiac Resynchronization Therapy Response and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014;63: Gasparini M, Galimberti P. Device Therapy in Heart Failure Has CRT Changed the Sickest Benefit the Most to the Healthiest Benefit the Most? * JACC 2013; 61:

36 Teşekkrler!...