Polimiyaljia Romatika ve Dev Hücreli Arterit: Bir Olgu Sunumu ve Literatür Özeti

Transkript

1 Olgu Sunumu / Case Report 45 Polimiyaljia Romatika ve Dev Hücreli Arterit: Bir Olgu Sunumu ve Literatür Özeti Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Case Report and Review of Literature Hasan ULUSOY, Nebahat SARICA, fiule ARSLAN Gaziosmanpafla Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Tokat, Türkiye Özet Dev hücreli arterit (DHA) orta ve büyük çapl arterleri tutan, ileri yafllarda daha s k görülen sistemik bir vaskülittir. Romatizmal flikayetlerle gelen yafll bir hastada yeni bafllam fl bir bafl a r s DHA y düflündürmelidir. Yüksek dozda bafllanan kortikosteroidler tedavinin temelidir. Fakat uzun dönem tedavide s kl kla kortikosteroidlere ba l ciddi yan etkiler görülmektedir. Metotreksat gibi immünosüpresiflerin etkinli i ile ilgili kesin bir kan t yoktur. Di er taraftan tedaviye dirençli olgular n tümör nekroz faktörü antagonistleriyle baflar yla tedavi edildikleri yönünde veriler giderek artmaktad r. Bu makalede polimiyaljia romatikay takiben geliflen bir DHA olgusu ve konu ile ilgili literatür özeti sunulmufltur. Türk Fiz T p Rehab Derg 2009;55:45-9. Anahtar Kelimeler: Vaskülit, dev hücreli arterit, temporal arterit, polimiyaljia romatika Summary Giant cell arteritis (GCA) is a systemic medium to large arterial vasculitis that predominantly affects the elderly population. When an elderly patient with rheumatismal complaints has new onset headache, GCA should be considered. High dose corticosteroids are the cornerstone of treatment. However, long-term treatment with corticosteroids frequently leads to serious side effects. There is no conclusive evidence about the role of immunosuppressive agents such as methotrexate. On the other hand, knowledge which is related to treatment resistant GCA patients succesfully treated with tumor necrosis factor inhibitors have been increasing. In this article, we presented a patient who developed GCA succeeding polymyalgia rheumatica and a review of the literature related to GCA.. Key Words: Vasculitis, Giant cell arteritis, temporal arteritis, polymyalgia rheumatica Girifl Dev hücreli arterit (DHA) tipik olarak karotid arterin ekstrakraniyal dallar n tutan sistemik bir vaskülittir. Temporal arter tutulumu s k oldu undan temporal arterit ya da kraniyal arterit olarak da isimlendirilir. Karotid arter dallar n n tutulumu sonucu bafl a r s, temporal arter ve kafa derisinde duyarl l k, çene ve dilde kladikasyon, geçici ya da kal c görme kayb oluflabilir. Atefl, ifltahs zl k, kilo kayb, halsizlik ve yorgunluk gibi sistemik semptomlar görülebilir. Hastalar n yaklafl k yar s nda DHA ya polimiyaljia romatika (PMR) klini i efllik etmektedir. Nadiren nöropati, geçici iskemik atak, inme, aort anevrizmas, ekstremitelerde kladikasyon görülebilir (1,2). Vaka Sunumu Altm fl befl yafl nda bayan hasta 2 hafta önce bafllayan sa dizde a r ve flifllik flikayeti ile klini imize müracaat etti. Son haftalarda giderek artan ifltahs zl k, kilo kayb, halsizlik ve yorgunluktan yak n yordu. Hasta son bir ayd r bafl n n sol yar s ndaki a r nedeniyle migren tedavisi görüyordu. Öyküde Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hasan Ulusoy, Gaziosmanpafla Üniversitesi T p Fakültesi, Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, Tokat, Türkiye Tel: E-posta: ulusoyh@mynet.com Gelifl Tarihi/Received: Kas m/november 2007 Kabul Tarihi/Accepted: Ocak/January 2008 Türkiye Fiziksel T p ve Rehabilitasyon Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. / Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, Published by Galenos Publishing. All rights reserved.

2 46 Dev Hücreli Arterit Türk Fiz T p Rehab Derg 2009;55:45-9 bir y ld r kötüleflen boyun, her iki omuz ve kalça kufla nda a r ve ö leye kadar süren sabah tutuklu u mevcuttu. Sistemlerin gözden geçirilmesinde kardiyopulmoner, gastrointestinal ve genitoüriner sistemlere ait bir semptom yoktu. Fizik muayenede sa dizde artritle uyumlu flifllik, effüzyon ve s art fl bulundu. Di er eklemlerde artrit bulgular yoktu. Sol temporal arterde sa a göre belirgin kal nlaflma, flifllik ve hassasiyet mevcuttu (Resim 1). Sol temporal bölge kafa derisi palpasyonda a r l yd. Nörolojik muayene, kalp, akci er ve bat n muayenesi normaldi. Fundoskopik muayenede bilateral senil maküler atrofi d fl nda bir bulgu yoktu. Hastan n kabulünde eritrosit sedimentasyon h z (ESH): 109 mm/st, C-reaktif protein (CRP) düzeyi: 152 mg/l, lökosit: 6100/mm 3, hemoglobin: 9,5 g/dl, trombosit: /mm 3 olarak bulundu. Romatoid faktör (RF), antinükleer antikor (ANA), antinötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) negatifti. mmünglobülin düzeyleri, protein elektroforezi, karaci er ve böbrek fonksiyon testleri normal s n rlardayd. drar tetkikinde hematüri, proteinüri ya da silendir görülmedi. Torakal ve abdominal bilgisayarl tomografide hafif hepatomegali d fl nda bir patoloji yoktu. Bir y ld r olan proksimal a r ve tutukluk, yeni bafllayan temporal bafl a r s, temporal arterde belirgin flifllik ve hassasiyet olmas PMR zemininde geliflen DHA y akla getirmifltir. Benzer flikayetlere yol açabilecek hastal klar klinik, laboratuar ve radyolojik de erlendirmelerle d fllanarak, hastaya 40 mg/gün prednizolon, 10 mg/hafta metotreksat, 10 mg/hafta folik asit ve 300 mg/gün asetil salisilik asit baflland. Hastan n temporal arter biyopsisini kabul etmemesi nedeniyle tan histopatolojik olarak do rulanamad. Birinci hafta sonunda sistemik semptomlar, bafl a r s ve dizdeki flifllikte dramatik azalma sa land. ESH:39 mm/st, CRP: 29 mg/l olarak bulundu. Bir ay sonraki kontrolde ise hasta tamamen asemptomatik, ESH ve CRP normal s n rlardayd (s ras yla 22 mm/st ve 2,3 mg/l). Sol temporal arterdeki flifllik ve kal nlaflman n kayboldu u görüldü (Resim 2). Bunun üzerine prednizolon dozu 15 günde bir 5 mg azalt lmaya baflland. Prednizolon dozu 10 mg a inildi inde semptomlar tekrarlayan hastan n steroid dozu 15 mg a yükseltildi. Hasta 6 ayd r 15 mg/gün prednizolon ve 10 mg/hafta metotreksat tedavisiyle asemptomatik olarak izlenmektedir. Tart flma Dev hücreli arterit büyük ve orta çapl elastik arterleri tutan sistemik bir vaskülittir. Kad nlarda ve 50 yafl üzerinde daha s k görülmektedir (1,3). Klinik belirtiler 2 farkl mekanizma ile oluflmaktad r. Atefl, ifltahs zl k, kilo kayb ve yorgunluk gibi sistemik semptomlar inflamasyon ve akut faz yan t na ba l - d r. Buna paralel olarak damar duvar nda T lenfositlerce aktive edilen granülomatöz inflamasyon sonucu arteriyal t kanma ve iskemik semptomlar oluflmaktad r. skemik semptomlardan en tipik olanlar çene ve dilde kladikasyon, ani görme kayb, diplopi, temporal ve oksipital bafl a r s d r. Hastalar n üçte ikisinde bafllang ç semptomu olarak bafl a r s görülür. DHA hastalar n n yaklafl k yar s nda PMR semptomlar (proksimal a r ve tutukluk) mevcuttur. PMR vaskülitten önce, birlikte veya sonra ortaya ç kabilir. PMR tan s ile izlenen hastalar n üçte birinde daha sonra DHA geliflebilir. PMR n n asl nda DHA n n hafif bir formu oldu unu savunanlar da vard r (4). DHA da genellikle yavafl bir bafllang ç vard r, nadiren akut bafllang ç görülebilir. Hastalar n ço u progresif bir seyir gösterir. Ancak Hamilton ve ark. (5,6) DHA ve PMR seyrinde tedavisiz spontan remisyon olabilece ini bildirmifllerdir. Hastal n alevlenme ve remisyonlarla seyredebildi i yönünde veriler giderek artmaktad r. Bu nedenle hekim spontan düzelen hastalarda DHA ve PMR tan s n d fllamamal d r. Hastal n niçin 50 yafl üzerinde artt henüz bilinmemektedir. leri yafllarda arterlerde ortaya ç kan dejeneratif de ifliklikler hastal - tetikleyebilir. Bu da ateroskleroz ile DHA n n ortak yönlere sahip olabilece i anlam na gelmektedir. Ateroskleroz patogenezinde otoimmün mekanizmalar n rol ald na dair kan tlar da giderek artmaktad r (7-9). Hastal n en korkulan komplikasyonu görme kayb d r ve %15 s kl kta bildirilmifltir (3). Görme kayb iskemik retinopatiye ba l d r. A r s z ve ani geliflmektedir. Ancak bazen geçici ataklar halinde görme kay plar (amaurosis fugax) kal c körlük öncesinde uyar c olabilir. Görme kayb oluflan hastalarda yüksek doz kortikosteroid (1 mg/kg/gün) tedavisinin acilen bafllat lmas gereklidir (2,3,10). DHA tipik olarak karotid arterin ekstrakraniyal dallar n tutsa da %15-17 olguda aort ve Resim 1. Tedavi öncesi temporal arterdeki belirgin flifllik görülüyor (ok). Resim 2. Tedavi sonras temporal arterdeki fliflli in kayboldu u görülüyor.

3 Türk Fiz T p Rehab Derg 2009;55:45-9 Dev Hücreli Arterit 47 ana dallar n tutulumu bildirilmifltir. Subklavian ve aksiller arterlerin etkilenmesi ile üst ekstremite, iliak ve femoral arterlerin etkilenmesi ile alt ekstremite klaudikasyonlar görülebilir. Ekstremiteler aras nab z bas nc nda fark (>10 mmhg) oluflabilir (11). Aort anevrizmas %10 olguda hastal n geç bir komplikasyonu olabilmektedir (12). Koroner arter tutulumu ve miyokard infarktüsü nadir fakat ciddi tablolard r (13). Serebrovasküler iskemik olaylar %3-4 s kl kla bildirilmektedir. Bulgular intrakraniyal vaskülitten ziyade ekstradural vertebral ve karotid arter tutulumuna ba l ileri derece daralma veya t kan kl a iflaret etmektedir. Bazen bu ana damarlardaki daralman n yol açt azalm fl perfüzyon, bazen de stenotik bölgeden kopan bir emboli serebral iskemik hasara neden olmaktad r (14,15). Mezenterik arter nadir tutulur. Bu durumda DHA klini ine abdominal semptomlar (ba rsak iskemisi ve buna ba l kar n a r s, atefl, lökositoz, parsiyel ya da tam ba- rsak obstruksiyonu) efllik eder (16). DHA ve PMR da artrit nadir bir bulgudur. Bahlas ve ark. (3,17) artrit s kl n %17 olarak bildirmifltir. Tan da standardizasyonu sa lamak için 1990 y l nda ACR taraf ndan s n fland rma kriterleri yay nlanm flt r (18). Bu kriterler: 1. Hastal k bafllang c nda yafl Yeni bafllayan bafl a r s 3. Muayenede temporal arter anomalisi (azalm fl pulsasyon, nodülarite, kal nlaflma, flifllik veya palpasyonla hassasiyet) 4. Eritrosit sedimentasyon h z 50 mm/h 5. Pozitif temporal arter biyopsisi (mononükleer hücrelerin hakim oldu u infiltrasyon ya da granülomatöz inflamasyon, multinükleer dev hücreler olabilir ya da olmayabilir) Tan için pozitif temporal arter biyopsisi yeterlidir. Biyopsinin negatif oldu u ya da yap lamad olgularda di er 4 kriterin pozitif olmas ve steroid tedavisine dramatik yan t tan koydurucudur. Hastam z ilk 4 kriteri karfl lamaktad r ve steroid tedavisine dramatik yan t al nm flt r. Tan da ve hastal k aktivitesini belirlemede ESH ve CRP yüksekli i önemlidir. ESH 100 mm/sa n n üzerine ç kabilir. Ancak vakalar n %8-22,5 inde akut faz yan t normal olarak bildirilmektedir. Kronik hastal k anemisi ve trombositoz yayg n bir bulgudur. RF, ANA ve ANCA gibi otoantikorlarla anlaml bir iliflki gösterilememifltir (12,19). Karaci er fonksiyon testlerinde özellikle de alkalen fosfataz düzeyinde yükselme görülebilir. Steroid tedavisiyle enzimler k sa sürede normale dönmektedir ve ilave bir tedavi gerektirmez (3). Temporal arter biyopsisi tan y do rulamada önemlidir. Ancak DHA düflünülen hastalarda biyopsi ve sonucunu beklemeden steroid tedavisine bafllanmal d r. Tedavinin gecikmesi görme kayb ve inme riskini artt r r (20,21). Tedavisi bafllanan hastaya bir hafta içinde biyopsi yap lmal d r. Daha geç yap lan biyopsilerde pozitiflik flans giderek azalmaktad r. Biyopsi tüm olgularda pozitif olmayabilir. Ço u serilerde duyarl l k %40-50 ler düzeyindedir. Burada inflamasyonun tüm damar boyunca olmay p segmental tutulum oluflu, yeterince uzun biyopsi örne i al nmamas veya örne in tümünün incelenmemesi rol oynamaktad r (22). DHA hastalar nda mg/gün prednizolon tedavisine dramatik yan t al nmaktad r. Ancak steroid dozunun azalt lmas relapslara neden olabilir. Bildirilen ortalama tedavi süresi 1-5 y ld r. DHA hastalar n n %80 inde steroid kullan m na ba l istenmeyen etkiler görülür (23). Yüksek doz intravenöz ( V) metilprednizolon görme kayb ya da serebrovasküler iskemik atak durumunda uygulanmal d r (24, 25). Steroid doz ve kullan m süresini azaltmak için adjuvan tedaviler denenmifltir. Bu amaçla günümüzde steroidlerle birlikte s kl kla metotreksat tercih edilmektedir. Metotreksat n relapslar önlemede ve steroid dozunu azaltmada etkili oldu u yönünde yay nlar oldu u gibi ek bir fayda sa lamad n bildirenler de vard r (26,27). DHA tedavisinde TNF inhibitörlerinin kullan m ile ilgili veriler giderek artmaktad r. nfliximab, etanercept ve adalimumab ile baflar yla tedavi edilmifl vakalar bildirilmifltir (28-31). Ancak DHA ve PMR hastalar nda yap lan randomize plasebo kontrollü çal flmalardan elde edilen sonuçlar beklenenin aksi yöndedir. nfliximab, DHA ve PMR hastalar nda remisyon süresini uzatmada ve steroid dozunu azaltmada etkili bulunmam flt r (32,33). Ateroskleroz ve DHA n n benzerlikler göstermesinden hareketle statinlerin etkisi araflt r lm flt r. Statinler kolesterol sentezini inhibe edici etkilerinden ba ms z olarak IL1,6,8, TNF ve adezyon molekülü sentezini inhibe ederler. Ancak yap lan ön çal flmalar statin tedavisinin hastal k seyrini etkilemedi i yönündedir (8,34). Ay r c tan da romatoid artit, kollajen doku hastal klar, vaskülitler, enfeksiyonlar, maligniteler, ateroskleroz ve amiloidoz düflünülmelidir. Di er vaskülitlerden farkl olarak DHA da cilt, böbrek ve akci er tutulumu son derece nadir görülür. Hastam zda cilt, böbrek ve akci er tutulumuna ait klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgular yoktu. Takayasu arteriti, Wegener granülomatozu (WG) ve poliarteritis nodosa (PAN) ay - r c tan da yer alan sistemik vaskülitlerdir. Ancak bu vaskülitlerde temporal arter tutulumu ola an de ildir. Takayasu arteriti genç bayanlar n hastal d r. Tipik olarak aort ve ana damarlar etkilenmektedir. Bifurkasyon sonras karotid arter dallar n tutmaz. Ekstremitelerde arteriyel yetmezli e ba l kladikasyon, kollar aras sistolik kan bas nc fark (>10 mmhg), büyük damarlar üzerinde üfürüm ve renovasküler hipertansiyon tipik klinik bulgulard r (35). Hastam z yafl n n ileri olmas ve klini i itibar ile Takayasu arteritini düflündürmemektedir. PAN cilt, böbrek, gastrointestinal sistem ve periferik sinir tutulumunun ön planda olmas ile DHA dan ay rt edilebilir. PAN s kl kla ilerleyici ve ölümcül bir hastal kt r. Hastalar n yar s na yak n nda HBs antijeni pozitiftir (36). Hastam zda cilt, böbrek, gastrointestinal tutulum ve periferik nöropati klini i yoktu. HBs antijeni negatifti. WG üst solunum yolu, alt solunum yolu ve böbrek tutulumu yapan granülomatöz bir vaskülittir. Genellikle kronik iyileflmeyen rinit, sinüzit, pürülan-kanl ak nt, hemoptizi klini i hakimdir. Renal tutulum kendini hematüri, eritrosit silendirleri ve proteinüri ile belli eder. Cilt tutulumu olan vakalarda nodül, purpura ve ülserasyonlar görülebilir. Akci er grafisinde nodül, infiltrasyon ve kavitasyon görülebilir. Olgular n %80 inde c-anca pozitiftir (37). Hastam zda kanl -pürülan burun ak nt s, balgam ve hemoptizi gibi solunum sistemi tutulum belirtileri yoktu. Akci er grafisinde ve

4 48 Dev Hücreli Arterit Türk Fiz T p Rehab Derg 2009;55:45-9 tomografisinde nodül, infiltrasyon veya kavitasyona rastlanmam flt r. drar tetkikinde hematüri, eritrosit silendirleri ve proteinüri olmamas böbrek tutulumunun olmad n göstermektedir. Ayr ca ANCA negatif bulunmufltur. Bu nedenle hastam z WG yi düflündürmemektedir. Aterosklerotik karotis plaklar nda da serebral iskemik hadiseler, bafl a r s ve görme kay plar olabilir. Ancak akut faz reaksiyonu ve sistemik semptomlar yoktur. Ay r c tan da karotis doppler ultrasonografi faydal d r. DHA da eklem tutulumu romatoid artritten erozyon ve periartiküler osteopeni olmamas, asimetrik tutulum olmas, daha çok diz ve el bile i gibi büyük eklemlerin tutulmas ve RF negatifli i ile ayr lmaktad r (3,17). Hastam z yaln z sa dizde tutulum olmas, simetrik artrit olmamas, küçük eklemlerin tutulmamas, erozyon görülmemesi ve RF negatif olmas nedeniyle tipik RA klini i sergilememektedir. Yafll bir hastada halsizlik, kilo kayb, atefl, yayg n a r gibi sistemik semptomlar varl nda malignensiler ve özellikle multipl miyelom ak lda bulundurulmal d r. Hastam z n torakal ve abdominal bilgisayarl tomografilerinde malignite yönünde bir bulguya rastlanmam flt r. Ayr ca protein elektroforezinde monoklonal band ve periferik yaymada atipik hücre görülmemifltir. Primer sistemik amiloidozda DHA benzeri vasküler yetmezlik bulgular, ekstremite ve çenede kladikasyon görülebilir. Ancak yavafl geliflen bir tablo olmas, akut faz yan t n n olmamas, steroidlere dramatik cevap vermemesi ve protein elektroforezinde monoklonal band olmas ile ay r c tan yap labilir. Kesin tan biyopside amiloidin gösterilmesi ile konulur (38). Elli yafl n üzerinde romatolojik flikayetlerle gelen bir hastada yeni bafllayan ve özellikle temporal ve oksipital bölgelerde yo unlaflan bafl a r s nda DHA akla gelmelidir. Ancak nedeni bilinmeyen atefl, kilo kayb, miyalji, ESH yüksekli i ve anemi gibi özgün olmayan bulgu ve semptomlarla da karfl m - za ç kabilir. ESH ve CRP in normal düzeylerde olmas tan y d fllatmaz, vakalar n bir k sm nda akut faz reaktanlar normal bulunabilir. Kaynaklar 1. Salvarini C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Medical progress: polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. N Engl J Med 2002;347: Spiera R, Spiera H. Inflammatory disease in older adults. Cranial arteritis. Geriatrics 2004;59: Evans JM, Hunder GG. Geriatric rheumatology: polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Rheum Dis Clin Nort Am 2000:26; Weyand CM, Goronzy J. Mechanisms of disease: medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349: Purvin V, Kawasaki A. Giant cell arteritis with spontaneous remission.clinical and Experimental Ophthalmology 2007;35: Hamilton C, Shelley W, Tumulty P. Giant cell arteritis: including temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. Medicine 1971;50: Gonzalez-Gay MA, Pineiro A, Gomez-Gigirey A, Garcia-Porrua C, Pego-Reigosa R, Dierssen-Sotos T, et al. Influence of traditional risk factors of atherosclerosis in the development of severe ischemic complications in giant cell arteritis. Medicine 2004;83: Narvaez J, Bernard B, Nolla JM, Valverde J. Statin therapy does not seem to benefit giant cell arteritis. Semin Arthritis Rheum 2007;36: Weyand CM, Goronyz JJ, Liuzzo G, Kopecky SL, Holmes DR Jr, Frye RL. T-cell immunity in acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc 2001;76: Torrente SV, Güerri RC, Garcia-Perez C, Benito P, Carbonell J. Amaurosis in patients with giant cell arteritis: treatment with anti-tumor necrosos factor a. Intern Med J 2007;37: Evans JM, Hunder GG. The implications of recognizing large vessel involvement in elderly patients with giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol 1997;9: Raja MK, Proulx AA, Allen LH. Giant cell arteritis presenting with aortic aneurysm, normal erythrocyte sedimentation rate, and normal C-reactive protein. Can J Ophthalmol 2007;42: Lin LW, Wang SS, Shun CT. Myocardial infarction due to giant cell arteritis: a case report and literature review. Kaohsiung J Med Sci 2007;23: Salvarani C, Giannini C, Miller DV, Hunder G. Giant cell arteritis: involvement of intracranial arteries. Arthritis Rheum 2006;55: Wilkinson IM, Russell RW. Arteries of head and neck in giant cell arteritis: a pathological study to show the pattern of arterial involvement. Arch Neurol 1972;27: Annamalai A, Francis ML, Ranatunga SK, Resch David. Giant cell arteritis presenting as small bowel infarction. J Gen Intern Med 2007;22: Bahlas S, Ramos RC, Davis P. Clinical outcome of 149 patients with polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. J Rheumatol 1998;25: Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH, et al. The American College or Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990;33: Salvarini C, Hunder GG. Giant cell arteritis with low erythrocyte sedimentation rate: frequency of occurrence in a populationbased study. Arthritis Rheum 2001;45: Ward TN, Levin M, Wrong RL. Headache caused by giant cell arteritis. Curr Treat Options Neurol 2004;6: Levin M, Ward TN. Horton s disease: Past and present. Curr Pain Rep 2005;4: Harris BT. Discussion of the pathology of giant cell arteritis. Headache 2007;47: Proven A, Gabriel S, Orces C, O Fallon WM, Hunder GG. Glucocorticoid therapy in giant cell arteritis: duration and adverse outcomes. Arthritis Rheum 2003;49: Mazlumzadeh M, Hunder GG, Easley KA, Calamia KT, Matteson EL, Griffing WL, et al. Treatment of giant cell arteritis using induction therapy with high-dose glucocorticoids: a doubleblind, placebo-controlled, randomized prospective clinical trial. Arthritis Rheum 2006;54: Chevalet P, Barrier JH, Pottier P, Magadur-Joly G, Pottier MA, Hamidou M, et al. A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple forms of giant cell arteritis: a one year follow up stody of 164 patients. J Rheumatol 2000;27: Jover JA, Hernandez-Garcia C, Morado IC, Vargas E, Banares A, Fernandez B. Combined treatment of giant-cell arteritis with methotrexate and prednisone. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001;134: International Network for the Study of Systemic Vasculitides. A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of adjuvant methotrexate treatment for giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2002;46: Uthman I, Kanj N, Atweh S. Infliximab as monotherapy in giant cell arteritis. Clin Rheumatol 2006;25:

5 Türk Fiz T p Rehab Derg 2009;55:45-9 Dev Hücreli Arterit Tan AL, Holdsworth J, Pease C, Emery P, McGonagle D. Successful treatment of resistant giant cell arteritis with etanercept. Ann Rheum Dis 2004;63: Ahmed MM, Mubashir E, Hayat S, Fowler M, Berney SM. Treatment of refractory temporal arteritis with adalimumab. Clin Rheumatol 2007;26: Cantini F, Niccoli L, Salvarini C, Padula A, Olivieri I. Treatment of long-standing active giant cell arteritis with infliximab: report of four cases. Arthritis Rheum 2001;44: Salvarani C, Macchioni P, Manzini C, Paolazzi G, Trotta A, Manganelli P, et al. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, Merkel PA, Weyand CM, Stone JH, et al. Infliximab for maintenance of glucocorticosteroidinduced remission of giant cell arteritis. A randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: Garcia-Martinez A, Hernandez-Rodriguez J, Grau JM, Cic MC. Treatment with statins does not exhibit a clinically relevant corticosteroid-sparing effect in patients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004;51: Lupi-Herrera E, Sanchez-Torres G, Marcushamer J, Mispireta J, Horwitz S, Vela JE. Takayasu s arteritis. Clinical study of 107 cases. Am Heart 1977;93: Lhote F, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: clinical aspects and treatment. Rheum Dis Clin North Am 1995;21: Hoffman GS, Kerr GS, Leavitt RY, Hallahan CW, Lebovics RS, Travis WD, et al. Wegener granulomatosis: an analysis of 158 patients. Ann Intern Med 1992;116: Buxbaum J: The amyloidosis. Klippel JH, Dieppe PA (ed): Rheumatology. 2nd edition. Vol 2, Mosby, Philadelphia, 1998, S:8: